M. MORINO achalasia (type II) Laparoscopic Heller myotomy + For fundoplication

Ok, perfetto, perfetto. Allora chiedo a Marco, a lei, di presentare il caso.

Allora, si tratta di un signore di 42 anni che in anamnesi non ha comorbidità, non prende terapia medica, non ha allergie note.

In seguito a un progressivo incremento della disfagia, soprattutto per i cibi solidi, un regurgito posprandiale,

un perdita di peso di circa 5 kg e per un dolore retrosternale che soprattutto al momento dell'alimentazione

tutto il quadro dava un Eccar score di 9, si è sottoposto dapprima a un transito con il bario

che ha evidenziato un quadro radiologico tipico di una calasie esofagea,

confermata poi prima di tutto da una endoscopia che ha escluso patologie neoplastiche

e ha confermato un cardias che si apriva soltanto allo scatto,

senza esofagite di nessun tipo e la manometria esofagea ad alta risoluzione ha confermato

che si trattasse di una calasia di tipo 2 secondo la classificazione di Chicago, per

cui in considerazione del quadro clinico è stata data indicazione a una miotomia secondo

Heller laparoscopica a una fundoplicazio parziale anteriore secondo DOR.

Allora se passiamo un secondo alle immagini esterne, facciamo vedere un secondo l'addome, la posizione dei trocar è quella abituale per questi interventi, questa è la linea mediana dove c'è il trocar dell'ottica più o meno a metà strada tra xifoide e ombelico

E sulla stessa linea si ritrova un trocar per la mano sinistra dell'operatore nell'ipocondrio destro, il trocar operativo nell'ipocondrio sinistro e lateralmente un trocar per esporre. Possiamo andare all'immagine interna.

usi quasi tutti i trocar

riutilizzabili

si cerchiamo di

risparmiare

questi sono interventi a costo quasi zero

perché in effetti

non c'è particolare tecnologia

perché poi facciamo

con crochet

abbiamo soltanto inciso, avevo iniziato un briciolino

ma poi mi sono fermato perché stavamo per andare in onda

ho soltanto fatto un inizio

di incisione qua del Bertelli

si ripeto

Tranne il trocar operativo dove passano gli aghi, gli altri usiamo trocar riutilizzabili e per questo tipo di interventi dove la dissezione è minima non usiamo mezzi sofisticati di emostasi tipo l'ultra-cision che poi useremo nel colon successivo.

Nemmeno per fare la miotomia usi il crochet anche per la miotomia?

Sì, usano il crochet piano piano per la miotomia, anche perché l'ultra-cision, siccome è attivo su tutta la sua lama, ha un lato di lama contro la mucosa.

Mi dai la bifolare? Allora, prima abbiamo fatto un aneagliatele gigante, rispetto all'aneagliatele gigante la dissezione è, se possibile, solo della parte anteriore, in modo da mantenere gli elementi che impediscono poi un reflusso.

Siccome non si vede, hai messo una joan sullo stomaco per tirarlo verso il basso?

Si è vista dall'esterno, ma non all'interno.

Questa qua, che è qua e tira verso il basso, ok, qui abbiamo il pilastro di sinistra.

Sì, sì, l'ho visto con un occhio mentre commentavo un altro intervento con la hernia tale, è venuta molto bene.

Grazie. Allora, ci puliamo qua davanti, ci sono un po' di venuzze.

Usi anche quella spatolina che...

Sì, qui un po' meno che in altre cose, però sì, o il crochet o la spatola a seconda un po' dei momenti.

Mi ricordo che quella spatola la usava Gaillet per fare tutto.

Eh sì, la usano moltissimo gli orientali.

Questo paziente non ha fatto dilatazioni, tentativi con botulino o qualcosa di questo genere?

No, questo paziente non ha fatto altri trattamenti, è una buona domanda perché in effetti si è visto ormai abbastanza chiaramente che gli altri trattamenti rendono un briciolino più delicato.

poi la miotomia sia le dilatazioni che il botulino tende a esserci poi una

mucosa un po fusa con la mucosa un po fusa con la muscolare quindi la

miotomia un po più delicata ecco piano piano ci esponiamo la parete anteriore

dell'esofago questo potrebbe essere il vago che incrocia sempre l'area della

miotomia e quindi cerchiamo di rispettarlo devi tirare meglio lo

stomaco deve essere teso aspetta che andiamo a prenderlo un po più su

voilà guarda come cambia tieni ben teso ok mi dai questo non è niente il crochet

qualche aderenza in più qualche aderenza e qualche po di grasso più

del solito cominciano a vedersi le fibre longitudinali il vago direi che questo

Questo che teniamo di là, sei fin troppo vicino, se ti allontani un briciolo, ok, così è meglio, ok, forse è questo qua invece il vago perché sta più contro, ok, comunque qui abbiamo un buon accesso alla parete anteriore.

Le fibre arciformi le fai anche saltare. Scusa? Le fibre arciformi sullo stomaco. Sì, poi le sezioneremo. Assolutamente bisogna scendere un paio di centimetri sullo stomaco. Vai col crochet.

Allora di solito cerco di partire anteriormente centrale un po' sopra per l'appunto al cardias perché poi sul cardias le fibre sono un po' più adese, il piano è un po' meno agevole.

Quindi adesso dopo aver scoperto la faccia anteriore dell'esofago dobbiamo con prudenza sezionare prima lo strato longitudinale e poi quello circolare e trovare, ecco, forse già lì sotto il piano che almeno verso l'alto è solitamente un piano agevole. Mi dai un batuffolo?

Ci sono un po' di adere, non è bellissimo quell'esofago?

si ha tutte queste infiammate aderenze qua eccolo qua se mi dai la bipolare

dunque molto importante che tu trazioni esatto appena molli la trazione si

accartoccia tutto e non vai col crochet una cosa che ho sempre trovato un po

strana è che non c'è la minima correlazione tra la malattia e la

presenza e lo spessore della muscolare qualche volta sono spessi qualche volta

sono sottili in questo caso è sottile vedete ecco queste sono le fibre circolari cerco di applicare

la corrente solo quando sono bene lontano dalla mucosa perché ovviamente uno dei potenziali

problemi è un'escara che cada per seconda intenzione e crei poi un problema proteggi

con la dorma

mi dai di nuovo la

bipolare

ok, siamo quasi pronti

vediamo se adesso possiamo andare a prendere

resta sopra con l'ottica

Antonio

così, piano piano

si comincia

a comparire

verso l'alto la mucosa si stacca

molto bene, poi dovremo vedere verso il basso

dove spesso

bipolare di nuovo è un pochino più difficile

gruppo di cose qua non sta così tanto vicino sta in bricello più lontano se no perdo l'immagine

così qua là vedete che si vede meglio se state così si vede meglio tutto devo fare attenzione

a trazionare dritto lo stomaco e l'esofago altrimenti si chiude questo spazio restano

sono delle piccole fibre che poi possono essere causa di recidiva.

Di nuovo la bipolare, ha un fegato molto, un lobo sinistro molto sviluppato,

per cui ho messo una garza a proteggere il lobo sinistro, perché sennò poi si mette a sanguinare.

Sul fegato cosa hai messo? Una joan?

Stavo dicendo quello che ho messo una garza con la joan, perché...

Con la joan, non con un altro...

no no vedete che c'è un lobo enorme che fa il giro completamente dall'altra e

l'alto abbiamo fatto abbastanza e si quasi all'alto siamo dentro i pilastri

proviamo a rilasciare un attimo che stiamo tirando fortemente in giù e

vedete che sale tutto su quindi in alto abbiamo fatto parecchio

adesso facciamo la parte bassa

tieni così in asse e teso

inquadri meglio qua Antonio

basta così perfetto

questo è solo grasso

vai vicino adesso qui

questo punto qua

ecco verso il basso le fibre sono più adese a mucosa

è un po' più delicato riuscire a non fare danni alla mucosa.

Dammi un attimo una Joanne, qualche volta faccio così una trazione anziché...

Ok, vai di nuovo con il crochet.

Sì, così appaiono le fibre, poi le prendo una a una.

Tanto possiamo prepararci per l'endoscopia.

Vedo qua il dottor Verra che ringrazio perché sono solito controllare con l'endoscopia intraoperatoria

di avere superato la linea Z e che l'endoscopia non incontri più resistenze

e nel frattempo serve anche un batuffolo per verificare l'integrità della mucosa.

Mentre hai l'endoscopista ti faccio una domanda, perché ho letto da qualche parte

che stanno cercando di fare

la miotomia endoscopica

cosa che

è stata proposta

un po' di anni fa

da Inoue

un giapponese

va sotto il nome di Poem

che sta per

per ora

endoscopic

no esofagia

maiotomi

e c'è stato un momento

di entusiasmo tra gli endoscopisti diciamo tre o quattro anni fa è un intervento molto complesso

in italia ci sono solo un paio di persone che la fanno il problema è che ha una buona efficacia

va comunque fatto in anestesia insomma è praticamente invasivo come l'intervento il

problema è che ci sono percentuali veramente altissime di reflusso da un lato a dimostrazione

dell'efficacia della tecnica

dall'altro però

attualmente il problema

sembra questo e quindi

non hai una valvola antireflusso

e quindi

è come se tu facessi una miotomia

e poi la lasci senza

nulla di protezione

però mi chiede, non hanno problemi

di perforazione?

si infilano nello stesso spazio

e sì

ci sono delle complicanze come in tutto

Innanzitutto, Inoue ormai ha superato credo i 2000 casi e come tutti gli orientali secondo me è un pochino prudente nel presentare le sue complicanze, tendono ad avere dei risultati spettacolari.

Non riproducibili, diciamo, o difficilmente riproducibili.

almeno in questo settore

e quindi Mauro se scendi guardiamo

mi sembra che sia bella lunga

e vediamo se abbiamo superato

la linea Z

ovviamente venite giù prudenti

e noi abbassiamo un briciolino la luce

devo dire che a Torino

con Alberto Arezzo avevamo organizzato

per iniziare l'esperienza della Poem

poi

doveva venire

mi pare si chiami Roche il tedesco

che gira per l'Europa

a fare da tutor

Luthor, ma poi, sì sì sì, il sondino non serve, pensavo non ci fosse più, date un

bricciolino di luce che è un'immagine orribile così, poi la abbassiamo dopo, ecco così.

Però poi alla fine non siamo partiti, credo che i risultati dell'intervento laparoscopico

siano veramente ottimi, non vedo motivi per cercare alternative che effettivamente sono

un po'...

Sì sì, ma era una curiosità perché l'ho letto da recente...

No, no, no, hai fatto bene a parlarne perché è una delle discussioni principali attualmente.

Allora ritenevo che i rischi di una...

Per esempio un uso che sembra molto interessante pur sembrando strano

e ovviamente devi aver imparato a farlo in prevenzione e nelle recidive dopo chirurgia

perché entri da un'altra parte, fai una miotomia su un altro versante

e per esempio sembra una buona indicazione nelle recidive dopo miotomia.

ovviamente devi andare da uno molto esperto

che l'ha fatto

in altri casi

ok l'endoscopia sta scendendo

si vede bene

può avere un senso perché tu sei protetto

dalla DOR

mi abbassi un pochino la luce

ok

si ti vediamo

di nuovo se mi dici dove è la linea Z

ok

adesso se avete l'immagine endoscopica

il dottor Ver

è sulla linea Z

Vedete che siamo scesi abbondantemente di un paio di centimetri. Adesso ti chiedo di entrare in stomaco piano piano. Mi dici se hai sentito scatto o altro? Ok, non abbiamo avuto sensazioni particolari, quindi sgonfiamo lo stomaco e veniamo via con l'endoscopio e diamo la luce normale.

Dicevo che nelle recidive chirurgiche potrebbe avere un senso perché l'eventuale miotomia è protetta dall'adoro, quindi i rischi diminuiscono un pochettino.

assolutamente

ok allora l'endoscopia

ci ha fatto vedere un quadro completo

ci prepariamo

per la grazie

miglioro un po' la mobilità

anche se faremo solo una dor

però miglioro un po' la mobilità della grande curva

perché

avrei dovuto farlo prima

mi sono un po' distratto

è meglio farlo prima perché adesso c'è la mucosa esposta

vediamo come viene

che in realtà per la dor si usa la parete anteriore

quindi se mantiene una trazione in linea così c'è questo grasso che rompe un po no voglio una

joanne ok quindi adesso aumentiamo l'angolo di is e poi adesso non tirare più e poi ribaltiamo

davanti lo stomaco tira di nuovo sarà mi tolgo mi tolgo magari questo cicciolo qua che rompe un

po' le scatole, che forse è quello che si sovrapponeva all'inizio, no se mi dai la

po' meno, lascia proprio andare per un attimo, molti anni fa abbiamo fatto uno

studio randomizzato, poi pubblicato su analo surgery comparando la

la Nissen alla DOR, confermando che per la calasia la DOR è più che sufficiente

e che con la Nissen c'era qualche recidiva di disfagia.

Non tante, ma qualche recidiva di disfagia sufficienti per non prendere il filo.

Lì, devi prenderlo più lontano, perché se lo prendi vicino al lago,

prendilo un po' più lontano dal lago.

Mi devi tirar giù lo stomaco qua?

di solito solo il primo punto in alto sia da una parte che dall'altra scusa ma solo i primi destra

e sinistra in alto di solito e gli altri faccio stomaco e miotomia io ho mantenuto l'abitudine

usando il prolene del nodo cosiddetto di roeder che scivola che poi fisso con un con un nodo

interno effettivamente si può anche. Lo si può dire per chi sta guardando il tuo intervento

che il fatto di prendere la miotomia serve anche per tenerla allargata e che non ci sia

la possibilità che si richiuda anche se è remota. Esatto, la DOR è una plastica ideale

sia per quello che ha detto Guido

sia perché ribaltandosi poi

su un tratto un po' più lungo

che la nissana anteriormente

protegge un po' di più

la mucosa che viene coperta

dalla parete gastrica

questo lo fai perché non ti fidi

del punto esterno

preferisci forzare

sì, sì, sì

perché non mi fido al cento

forbice

non mi fido al 100% del punto esterno

è più caldo perché è prolene

si scivola più facilmente

ma si è una vecchia abitudine

perché in realtà è una tecnica mista

che forse ha i difetti di tutte e due le cose

se no tipo col mersilene

o con un altro filo riassorbibile

si fanno benissimi i nodi interni

ma quando abbiamo iniziato tanti anni fa

i nodi erano complicati da fare

adesso quindi di solito

do tre punti da un lato e tre punti dall'altra

Nella nostra esperienza è avvenuto in pochi casi, mi sembra tre casi o quattro,

ed è avvenuto essenzialmente in due situazioni, che sono i malati che hanno avuto prima delle dilatazioni

e i malati che hanno una grave candidosi, per cui il fatto che non è raro nella calasia perché il cibo stagna e quindi abbiamo preso l'abitudine adesso di fare la settimana precedente una endoscopia e verificare che non ci sia una candidosi, se c'è una candidosi trattarli e rinviare l'intervento.

Quindi questo è un consiglio che darei a chi inizia a seguire questi pazienti. Adesso facciamo, ribaltiamo la parete anteriore dello stomaco nella sua parte alta.

E quando hai una perforazione come la tratti?

Allora, tre su quattro delle perforazioni che abbiamo avuto le abbiamo diagnosticate in intraoperatorio e in quei casi facciamo una chiusura del buco chirurgicamente.

e poi appunto finora c'è sempre successo nella parte distale

quindi dopo c'è la plastica che ci va sopra eccetera

quindi è abbastanza tranquillo

è un po' più problematico se avviene in mediastino

perché se avviene in mediastino c'è il problema del fatto che la dora ovviamente non va a coprire

se la sutura cede

c'è il rischio di mediastinite

per fortuna non c'è mai successo

comunque se te ne accorgi in intraoperatorio

anche sfruttando l'endoscopia

gonfi lo stomaco, controlli che non ci siano perdite

chiudi bene

ed è per questo che secondo me l'endoscopia intraoperatoria

è utile anche per controllare l'integrità

della plastica

c'è successo in un caso in posto operatorio

e in posto operatorio ovviamente è peggio

soprattutto se avviene in mediastino

il nostro caso si è poi risolto

col digiuno e l'attesa

lì è un po' discusso per esempio

se sia meglio lasciare un sondino

noi tendenzialmente non mettiamo un sondino

perché c'è la miotomia

alla fine inserire un sondino mi sembra inutile

poi sono pazienti che in due giorni vanno a casa

l'altro gruppo italiano che ha molta esperienza

che è quello di Padova

invece lasciava

adesso non so se continua

ma lascia sempre un sondino

proprio sostenendo che se hai la complicanza

poi il sondino ti aiuta

a farla guarire spontaneamente

per fortuna la complicanza è molto rara

quindi lasciare un sondino a tutti

per un evento

che è sicuramente inferiore all'1%

mi sembra forse eccessivo

Adesso quante

accalasi avete in casistica?

Ah bravo che lo sai

Allora

Antonio De Mattesco specializzando

di fianco mi dice 677

ma come mai sai il numero esatto?

Ah ok

Ok

No no no

Sì perché facciamo delle lezioni di specialità

congiunte con i gastroenterologi

e quella della settimana

La settimana scorsa era proprio sulla Calasia, proprio nell'ottica di discutere anche della Poem, sulla quale mi sembra che qui non siano particolarmente scaldati. Cosa dici Antonio? Conferma. Ok, puoi lasciare la presa Sara, magari tieni ancora un attimo così, così non tira tanto mentre do il punto successivo. Mi date il punto successivo? Forse ho dato il primo punto un po' basso, devo andare un po' più in alto, gliene do poi un altro più su.

tu? Non fai mai questo intervento in robotica. Ho fatto tanti anni fa uno studio randomizzato

che abbiamo pubblicato proprio sulla calasia robotica, è stata una delle nostre prime

indicazioni, avevamo trovato che non c'erano differenze, non erano tanti casi, mi pare

pare fossero 20 eventi e alcuni lo sostengono perché sostengono che non ci siano state mai

perforazioni mentre in laparoscopia ci siano, ma è un intervento forse un po' eccessivo per la

robotica, come sai noi abbiamo la robotica da tantissimo, dal 2001 nel tempo abbiamo provato

un po' tutte le indicazioni forse perché l'esperienza di laparoscopia era importante

finora non avevo trovato dei grossi vantaggi invece adesso ho finalmente trovato un grosso

vantaggio che l'Evor Lewis il tempo il tempo toracico in effetti con il robot è fattibile

con la toracoscopia semplice è piuttosto complesso lì c'è il vantaggio che siccome le coste bloccano

la mobilità dei trocar normali avere un braccio mobile è un grosso vantaggio.

Nella Calasiglia Robotica c'era il primo crochet che era fantastico, era di

ceramica ed effettivamente era eccezionale, adesso non lo producono più

credo che costasse troppo, sono passati a un crochet normale forse perché

poco interessante sul robot ecco ho forse coperto poco in alto quindi penso di dare un ancora un

punto qua abbiamo parecchio stomaco ecco un punto a coprire qua se riusciamo a toglierci un po'

meglio l'esofo il fegato darei un punto lassù vai si è già coperto abbastanza bene ma è che

per tradizione do tre punti non so tanto dove dare il terzo a meno di darlo qua in mezzo

forse anche meglio ma guardiamo un po come va se a questo punto prendiamo anche però voglio

tenere fuori quello che dovrebbe essere il vago no mi sa che tira troppo forse no proviamo a darlo

giornata per prudenza è partito ma non era un punto felice credo che sia preferibile dare il

punto qua a rinforzo di quei tre lì

vai dammi un altro ago

credo che sia meglio darlo qui

tirava forse un pochettino

si tirava troppo infatti

il destino me l'ha

fatto cedere credo che fosse

sbagliato

ok quindi credo che il sondino sia

stato tolto vero?

con questo punto l'intervento

è venuto molto bene

si vede tutto bene

direi che

ottimo come sempre

grazie al professor

grazie Guido, grazie professor Gasparri

è sempre un piacere

noi ci stacchiamo

grazie

dovremmo fare ancora

un surrene e un colon destro

adesso chiediamo poi al professor

Palazzini se manteniamo

la schedule o facciamo delle modifiche

grazie a tutti

e alla prossima intervento

grazie a te Mario

ciao Guido