NINO AGRUSA miotomia extramucosa sec. Heller con plastica antireflusso sec. Dor

Buongiorno a tutti, mi sentite? Buongiorno a tutti, sono Vincenzo D'Amo da Alba.

Vincenzo, buongiorno, sono Nino Grusa da Palermo.

Buongiorno Nino.

Lieto di sentirti, è un piacere averti, immagino come moderatore.

Sì, sì, sì, mi sono sfidato questo compito, spero di essere all'altezza, insomma, quindi so di poter avere un buon gruppo.

Dall'estremo nord all'estremo sud, buongiorno a tutti.

Buongiorno, allora Nino, intanto saluto tutto il gruppo, che so di essere un gruppo molto vivace, molto legato, guidato insomma anche da persone del terzo livello come te, quello che appunto credo che sarebbe importante se fosse possibile presentare il caso così lo esponiamo un po' a tutti e capiamo di cosa stiamo parlando.

Allora Vincenzo, nel ribadire il buongiorno a tutti quanti coloro i quali si adoperano e partecipano a questo evento veramente ormai ambito, importante, che ci onora.

Ora mi devi consentire di ringraziare certamente il professor Palazzini, è un mito nella storia delle organizzazioni di congressi così importanti ormai di calatura internazionale.

e a lui va un abbraccio e un saluto affettuoso che mi sento di portare anche da un'altra persona che intendo ringraziare

che è qui con me chiaramente, cioè colui il quale ha voluto fortemente portare Palermo al Palazzini, il professore Gulotta

Il maestro della nostra scuola, colui il quale ci sostiene, ci porta avanti, colui il quale ci ha trasmesso tutto quello che noi, tutto quello che il suo gruppo oggi porta avanti e che presenta anche al Palazzini.

Detto questo io inizierò la giornata con un intervento di miotomia secondo l'Erdol

per una galassia esofagea.

Do quindi la parola alla dottoressa Brenda per la presentazione del caso clinico.

Prego.

Molto bene, grazie.

Allora, datemi il vero.

Fumatrice di circa 20 sigarette.

La sua storia inizia circa un anno fa quando inizia a comparire con un calo ponderale complessivo di circa 15 grammi.

A febbraio 2019 inizia a comparire anche la disfagia aprile.

A questo punto la paziente segue una gastroscopia.

L'esofago appare dilatato con l'assenza di distassi, il cardia si regge a una serrata con il tipico passaggio a scatto,

segni di esofagite, così il quadro appare fortemente suggestivo per acalasia e esofagea.

Il paziente a questo punto segue una malottria esofagea da risoluzione che mostra un quadro tipico di acalasia di tipo 2 con un IRP di 21.8.

Facciamo eseguire alla paziente anche una videofotografia che mostra un esofago pervio con aspetto distonico e tratto iuxacardiale che risulta stenotipo valle con dilatazione stasi transitoriamente.

il quadro appare anche qui

fortemente suggestivo di ecalassie

a questo punto

confermata dal quadro clinico, radiologico

endoscopico e manometrico

eseguiamo quindi l'intervento chirurgico

di miotomia extra mucosa

secondo Heller con plastica antireflusso

secondo Dorper via laparoscopica

con l'utilizzo di tecnologie

molto bene, molto bene, grazie

intervento stesso

mentre io procedo

come vedrete probabilmente

dalle immagini esterne con il posizionamento dei trocar, vorrei dare la parola anche al

professore Bonventre che ci parlerà, il nostro è un gruppo multidisciplinare a cui abbiamo

dedicato storicamente una competenza multidisciplinare nel trattamento di questa affezione che ormai

veramente ci vede quotidianamente interessati della problematica e il professore Bonvento

è colui quale nell'ambito, pur da chirurgo, si preoccupa e gestisce lo studio fisiopatologico

delle affezioni del giunto gastroesofageo. A lui la parola per un attimino farvi capire

qual è il nostro atteggiamento dalla fase iniziale diagnostica fino a quella, passando

per la fase intraoperatoria, fino a quella successiva.

A tosse del momento la parola.

Benissimo, grazie.

Per favore, Antitrendelenburg.

Noi oggi accompagneremo l'intervento chirurgico con una manometria intraoperatoria.

La manometria intraoperatoria ci consente di determinare un intervento su misura secondo quelle che sono le esigenze, il quadro motorio che noi già abbiamo identificato precedentemente in questo paziente.

Noi abbiamo già fatto prima di mettere il paziente sul letto operatorio la manometria stamattina stesso, abbiamo fissato la sonda, la sonda è già dentro e abbiamo già identificato sullo schermo, che non so se riuscite a vedere, quale sono le zone che vanno trattate con miotomia.

Questo per determinare una thylorendomiotomy che è legata a quelle che sono effettive esigenze del paziente con la certezza successiva che non esistano all'intervento zone di alta pressione residua che possono implicare la validità dell'intervento stesso.

Quindi la manometria intraoperatoria garantisce, anche dai dati della nostra esperienza, una sicura garanzia dell'effettiva riuscita dell'intervento e dell'esclusione di zone di ipertrofesia.

Questa è una galassia di tipo 2, quindi sostanzialmente noi concentriamo la nostra attenzione sulla miotomia bassa, che è quella dove spesso esistono fibre residue che possono determinare la recidiva successiva.

In altri tipi di agalasia, per esempio in agalasia tipo 3, la malattia intraoperatoria ci consente di individuare facilmente il limite superiore della miotomia a cui va estesa la miotomia.

E questo consente, a mio parere, di sottrarre alla poema alcuni aspetti manometrici perché credo che una riflessione noi dovremmo farla, perché io non sono di principio contro la poema, non sono neanche per poema di principio.

principio, perché finché noi avremo dopo gli interventi di Poem una persistenza di

reflusso del 45% dei pazienti a fronte di un 7-8% dei pazienti che fanno interventi diversi

con confezionamento di classi antireflusso, io credo che una riflessione noi dovremmo

farla. La manometria intraoperatoria in questi casi certamente ci consente quindi in alcuni

casi di sottrarre alcuni pazienti a un rischio poi di avere per 20 anni un'esposizione significativa

per il refusso gastroesofagico. Credo che questo sia il senso e il significato che noi

diamo alla manometria intraoperatoria. Bisogna sempre dimenticarsi quando si fanno questi

interventi che non esiste soltanto lo score di Eckhardt per la disfagia nel dire che l'intervento

è riuscito, esiste anche lo score del mister per il refusso gastroesofagico. Ad oggi bisogna

cercare di ammegliare i due score e non rivolgere soltanto ad uno piuttosto che ad un altro.

Quindi il nostro senso è questo, poi valuteremo, vedremo alla fine dell'intervento come si

si sarà modificato il profilo pressore dall'inizio alla fine e avremo la ragionevole certezza

di non aver dimenticato alcuna zona di alta pressione al residuo che può inficiare l'esito

funzionale dell'intervento stesso. Grazie per l'attenzione.

Grazie a Professor Bambente che saluto cordialmente, il suo intervento conferma il livello raggiunto

dal gruppo del professor Gulotta in particolare riguardo a questo tipo di patologia che essendo

una patologia funzionale chiaramente credo che abbia bisogno di un accurato studio preoperatorio

e quando possibile come nel caso dell'organizzazione del gruppo del professor Gulotta è importante

importante la valutazione interoperatoria che garantisce l'efficacia della miotomia.

Nino se ci vuoi parlare del posizionamento dei trocar, se è interessante.

Ecco, come ormai più che assodato in laparoscopia il momento del posizionamento dei trocar

è un momento fondamentale, sappiamo quanti studi, quanto c'è in letteratura per qualche

cosa che probabilmente viene considerato di secondo piano e che in realtà sono convinto

non esserlo affatto, e cioè il posizionamento dei trocars. Io sono dell'idea che un errato

posizionamento dei trocars in qualunque tipo di intervento laparoscopico possa veramente

inficiare l'intervento stesso a 360°. Come per tutta la patologia dell'upper GI,

quindi sovra mesocolica, noi siamo soliti posizionare i trocar nella seguente maniera,

mi pare le immagini esterne, cioè un primo trocar, quello ottico, circa 2 cm al di sopra

della cicatrice ombelicale, il secondo trocar viene posizionato, grosso modo che sarebbe

il trocar della mia mano destra, quindi il trocar operatore, grosso modo in corrispondenza

del punto in cui eseguiamo la puntura attraverso l'albo di Verres per l'induzione dell'operitoneo

e cioè il punto di Palmer, in quel punto allargando l'incisione precedentemente eseguita

per l'acquistamento del lago di Verres, allargando la stessa incisione introduciamo il secondo

trocar della mia mano destra da 10-12 mm e il terzo trocar viene posizionato speculare

a quello di destra in ipocondrio di sinistra da 5 mm, un quarto trocar xifoideo per introdurre

la pinza che palmerà, cranializzerà l'emifegato di sinistro verso il diaframma e che eventualmente

servirà anche nella fase della bisonia ad allargarmi quella che è l'apertura che mi

che dà accesso al mediastino della membrana di Lyme e Bertelli.

Un quinto trocar viene posizionato sulla linea ombelicale trasversa molto laterale a sinistra

E' il trocar da cui si introduce la Joanne che mi aiuterà nell'esposizione dell'esofago e dello stomaco verso il basso.

A questo punto se sono chiare le immagini esterne, non ci sono domande sul posizionamento del trocar, io passerei alle immagini interne.

Quindi caro Vincenzo è chiara il posizionamento dei trocas, è il concetto che ribadisco sull'importanza, per cui se non hai domande possiamo procedere alle immagini interne.

Vedete già nelle immagini interne che noi come sempre siamo soliti anche per questioni scaramanti in chirurgia, introduciamo sempre una garzina che probabilmente non utilizzeremo,

ma che comunque per il nostro consuetudine il dottore Di Buono ci dal trocar impara umbilicale ha già provveduto ad esporre l'esofago distale e lo stomaco,

Quindi sull'aggiunzione esofagogastrica e io con il trocar dal parombelicale, il trocar xifoideo serve come vedete, come ho detto prima, a cranializzare il fegato verso l'alto.

Questo strumento, il crochet o uncino nella mia mano destra e la pinza di Joan nella mia mano sinistra ci consentiranno appunto questi due strumenti di iniziare l'intervento partendo da sinistra verso destra nell'individuare la riflessione peritoneale della membrana di Leimer-Bertelli o freno esofagea.

Quindi disconnettiamo queste prime lacinie peritoneali fino ad identificare, ma senza assolutamente deludare, il pilastro di sinistra fino al pilastro di destra.

Chiaramente a quel punto apriremo la membrana di Limer Bertelli in modo da poter avere accesso letteralmente al diaframma posteriore.

Tra poco, una volta dissecato queste piccole lacine di tessuto grasso, vedremo proprio letteralmente altra cosa che mi piace ribadire, noi stiamo lavorando in questo momento con una tecnologia visiva 3D,

che io non finisco mai di dire essere una tecnologia per quanto mi riguarda assai utile, assai vantaggiosa e di grande supporto, vedete come, non so se a voi le immagini arrivano come arrivano a me,

e cioè veramente ottimali, si comincia ad individuare letteralmente la riflessione del Bertelli

che sarebbe questa e attraverso questa manovra di presa io da un lato identifico il pilastro di sinistra

dall'altro sospetto di flessione peritonale, in maniera facile riesco ad entrare dentro il mediaftino posteriore

individuato appunto anche dalla presenza che lo contraddistingue del tessuto areolare lasso.

Quindi credo che un messaggio che inchiughi la paroscopica deve passare costantemente, con un'accurata attenzione che è legata anche all'esperienza del posizionamento dei troca.

Volevo chiederti, i pazienti che in genere hanno uno stato di malnutrizione, nella vostra esperienza prevedete una nutrizione preoperatoria, parenterale o di qualsiasi tipo?

Diciamo che negli anni, e adesso sono veramente tanti, gli anni dedicati a questa, chiamiamola più che patologia, affezione funzionale, come tu bene hai detto, abbiamo modificato quello che è stato il comportamento sia preoperatorio che intra che posto, in tal senso.

Sono ormai pazienti grazie alla sensibilizzazione fatta dei medici di famiglia, grazie al fatto che se ne parla molto di più, grazie ai media e alle associazioni che si sono create, la diagnosi ormai è più precoce rispetto a qualche anno addietro.

Questo è un dato che mi sento di dire perché vedevamo spesso pazienti arrivare alla nostra osservazione dopo lunghi periodi di passaggi da medici di famiglia, da gastroenterologi fino addirittura a psichiatri, senza mai riuscire ad arrivare ad una diagnosi certa, sicura.

Tutto questo oggi è abbondantemente superato proprio perché, ripeto, se ne parla a mio avviso molto di più e questi pazienti arrivano alla nostra osservazione molto prima rispetto a qualche anno addietro e quindi noi abbiamo la possibilità di intervenire veramente in tempi precoci.

E allora sì, vero, pazienti spesso veramente con quadri di dimagramento importanti a cui dedicavamo anche supporto oltre che psicologico anche dalla parte dei nostri nutrizionisti.

Ho detto e ribadisco che il nostro è un gruppo multidisciplinare che quindi va appunto dallo psichiatra al chirurgo, al fisiopatologo, passando per l'endoscopista come vedremo tra poco e dal nutrizionista.

Oggi non facciamo niente di tutto questo, previa studio e diagnosi portiamo il paziente al tavolo operatorio senza nessuna precauzione nutrizionale.

Il paziente 15 giorni prima dell'intervento previsto esegue una gastroscopia di controllo al fine di escludere eventuali problematiche quali per esempio micosi, esofagie che eventualmente ci portano a spostare l'intervento in avanti,

previo trattamento con antimicotici. Questo è il nostro comportamento nel preoperatorio,

il paziente viene portato in sala operatoria, non posizioniamo più sondino nasogastrico

né prima né dopo, il paziente fila il giorno prima, lo lasciamo con una dieta assolutamente

libera per quanto libera possa essere in funzione della diagnosi a calasia che proprio a questi

pazienti non consente di poter assumere un'alimentazione libera per definizione, scusate il gioco di

parole. Questo sostanzialmente è quello che facciamo prima dell'intervento. Non posizioniamo

Abbiamo un catetere vescicale in accordo con gli anestesisti, abbiamo in sala il dottore Mariscalco che è il responsabile del nostro servizio di anestesia e che veramente con lui abbiamo ormai raggiunto livelli di intesa inimmaginabili considerando che lui è un anestesista e noi siamo dei chirurghi.

e quindi lui ci consente di procedere senza il posizionamento di un sondino nasogastrico, senza il posizionamento di un catetere vescicale, a questo punto come vedete sono serenamente entrato in quello che è il mediastino posteriore,

ho dissecato il tessuto areolare lasso, che è un tessuto per definizione molto poco vascolarizzato, riesco a salire quanto voglio stabilendo grazie alla visione il punto in cui salire verso l'alto.

Non so se avete delle buone immagini, se riuscite a percepire proprio, io riesco a vedere l'andamento delle fibre muscolari longitudinali, sono salito veramente in alto.

Il rottore di buono mi caudalizza l'aggiunzione esofagogastrica e sono solito nella fase preparatoria provvedere a rimuovere questo lipoma che non è solo tipico delle ernie in generale,

ma che anche riscontriamo ormai praticamente sempre in questo punto dell'esofago distale e che a me piace sempre dissecare per avere appunto una visione e quindi la possibilità di un trattamento ideale sull'aggiunto gastroesofageo o esofago gastrico.

A questo punto se vedete bene le immagini e vediamo bene che siamo ampiamente saliti in mediastino, provvediamo ad abbassare la corrente che abbiamo fino ad adesso utilizzato, è una corrente monopolare, partivamo nella nostra esperienza anche con l'utilizzo di strumenti, di device ad ultrasuoni,

ma piano piano e in maniera convinta siamo arrivati, siamo approdati all'utilizzo esclusivo di una corrente monopolare senza appunto neanche provvedere a portare sul tavolo altri device con altri tipi di corrente se non la bipolare.

Quindi noi andiamo con una corrente monopolare per la dissecazione e per la miotomia e poi come sempre in tutti gli interventi teniamo al tavolo una pinza bipolare con una corrente bipolare che anche in questo caso,

essendo il Palazzini un congresso dove bisogna trasmettere secondo me messaggi ai giovani, a chi vuole capire, la corrente bipolare appunto è a nostro avviso una corrente veramente magnifica e indispensabile per la nostra attività.

Riduco quindi, passiamo da 60 a 40 Watt in monopolare e grossomodo nel punto in cui io intravedo l'aggiunzione esofagogattrica inizio la miotomia.

Se mi date conferma dell'abbassamento del vattaggio, Vincenzo tu quando vuoi interrompimi, io sono assolutamente a tua disposizione, anzi, gradisco tanto le domande e qualsiasi tipo di dubbi.

Non è la prima volta che ti vedo lavorare sull'esofago e ho potuto personalmente constatare che è una buona metodica anche questa.

Allora, certamente sì e certamente in chirurgia, io dico sempre, non esistono regole assolute, se non quella di cercare di standardizzare in modo da poter rendere tutto ciò che facciamo noi e i nostri allievi ripetibile, riproducibile.

Allora, sì, tutto ciò che è a freddo è certamente più sicuro, ma a fronte di un compromesso che magari è quello di lavorare con un campo un po' più sforco.

Voi vedete come io ho messo a punto, non so se posso essere così presuntuoso da poter sostenere di farlo ormai in maniera standardizzata, standardizzabile, riproducibile, io provvedo nella seguente maniera.

Noi sappiamo che abbiamo dei muscoli longitudinali più superficialmente e dei muscoli circolari più profondamente sotto. Noi sappiamo che in corrispondenza dell'esofago distale le fibre muscolari sono un po' più spessite rispetto alle fibre muscolari della porzione più gastrica.

E questo è il motivo per cui iniziamo in questo punto qui.

precauzione che ho messo a punto è quella di procedere attraverso un vattaggio abbastanza

basso, individuando le filtre longitudinali e le circolari strato su strato, grazie anche

alla visione tridimensionale e lo ribadisco, posizionando il mio crochet non in questa

questa posizione, ma sempre vedrete da questo momento con una posizione orizzontale, questo

a me serve per due motivazioni, uno per evitare che nella dissecazione utilizzando la corrente

il gomito della parte più protetta dell'uccino possa creare delle bruciature della sottomucosa

che chiaramente potrebbero anche rimanere misconosciute e poi dare problematiche successive di perforazione.

Due, sono convinto e adesso ne parleremo anche durante la manometria post-miotomia, che il posizionamento di questo strumento in posizione orizzontale mi consenta, procedendo verso l'alto, di eseguire una miotomia più larga e meno puntiforme.

Sono chiaro nel concetto? Quindi questo è quello che faccio, guarda, procedo così, ho benissimo individuato il piano sotto un coso e chiaramente in questa maniera procedo finché posso.

A un certo punto invito il dottor Di Buona a lasciare la posizione più caudale e ad iniziare a prendere quella che io chiamo la sponda di questo fiume in modo da divaricare e contrastendere alla mia destra e sinistra e abbassare verso il basso.

Vedete come abbiamo una visione veramente ottimale con un campo largo, con un campo ampio. Adesso inviterei il dottore Di Cuore a lasciare il fegato e con il suo strumento entrare mediante in modo da distendermi anche ancora di più la membrana o diciamo l'arco dato dal pilastro di sinistra,

la membrana di Laiber Bertelli

è il pilastro di destra

non so se avete delle buone immagini

a crederci

sono delle immagini meravigliose

questo mi consente

di stabilire veramente

i centimetri

fai vedere Giorgio

da seguire

da dissecare

verso l'alto

in maniera serena

con una visione ottimale. Vedete come all'apertura della miotomia bipolare, all'apertura della miotomia protrude letteralmente, si ha questa sensazione di protrusione della sottomucosa rispetto alla, non va la bipolare cortesemente, la protrusione della sottomucosa rispetto alla miotomia eseguita.

Ecco, dal punto di vista didattico c'è un'estensione minima della miotonia che fai sull'esofago, sul versante esofageo?

Beh, io ripeto forse un po' in controtendenza, ma i dati di letteratura oggi sono un po' in evoluzione, mi rifaccio anche a parte ad un concetto, diciamo, squisitamente di principio e di conoscenza,

ad un concetto un po' più dimostrabile che è quello dell'esecuzione della manometria intraoperatoria post-miotomia, pulitemi per favore l'uncino,

A tal proposito ti dico che per quanto discutibile, e potremmo aprire una discussione che non si chiuderebbe a mio avviso mai, perché tutto quanto ormai porta a pensare che la miotomia intraoperatoria non è opportuna per il fatto che il paziente è trattato con i curari.

per il fatto che lo pneumoperitoneo non consente di valutare una pressione in maniera obiettiva.

A tal proposito possiamo parlarne perché noi eseguiamo la manometria intraoperatoria dopo la miotomia

proprio per avere un'indicazione chiara e lo vedremo da qui a pochi secondi dal manometro ad alta risoluzione

provvedendo a due precauzioni, la prima abbassiamo, anzi durante la miotomia eliminiamo, spegniamo l'insufflazione di CO2.

Vedete come io sto salendo veramente tanto, sappiamo che salire tanto non ha neanche più senso, ma io qui almeno ho eseguito 7 cm di biotomia.

Non so se vedete bene, adesso invito Giuseppe a lasciare la parte craniale, a passare a vedere la parte più caudale, che in realtà è quella che ci dà maggiore pensiero nella fase dell'esecuzione della miotomia,

perché sappiamo essere quella parte a cavallo con il cardias, a cavaliere con il cardias, dove le fibre muscolari si assottigliano, dove l'andamento delle fibre muscolari non è più longitudinale e circolare, bensì di tipo obliquo.

Le famose fibre arciformi e questo è il punto in cui cambiamo anche in maniera meno ergonomica l'andamento dello strumento che al contrario di come abbiamo fatto fino ad ora dal basso verso l'alto, quindi con una visione frontale,

Fai vedere queste fibrette cortesemente. Al contrario di come abbiamo fatto fino adesso, l'andamento di questo strumento non va più dal basso verso l'alto, ma dall'alto verso il basso in un punto in cui le fibre sono molto assottigliate.

E allora anche qui ribadisco la possibilità di vedere bene, oltre che l'esperienza e la conoscenza delle problematiche in tal senso, data dalla pratica del gesto stesso,

Questo consente di evitare ciò che io in questo momento non nomino per questioni scaramantiche, ma che successivamente ci porterà a dimostrare che la miotomia è una miotomia buona, valida, adeguata e senza problematiche.

fatemelo dire in questa maniera

non so se vedete

bene

stiamo procedendo

veramente

e adesso mi sono ricongiunto

col punto in cui

avevo iniziato

l'amiotomia

sulla giunzione

esofago-gastrica

vedi bene Vincenzo?

si vediamo bene

un po' spara l'immagine

c'è un po' trattato

cerchiamo di abbassare la luminosità

della

questa fase qua

però si vede bene

con questa fase si spara un po' tanto il bianco

vediamo un po' poco

salutiamo il professore Giorgio Romano

che è al mio fianco

alla mia sinistra

diciamo che gestisce

appunto

questa magnifica visione

che è garantita anche

da un'intesa

Stessa storica fondamentale appunto nella nostra quotidianità. Ecco, questi sono messaggi che forse a volte vengono sottovalutati, Vincenzo, non solo a tua idea, ma che in realtà io penso essere veramente di fondamentale importanza a ribadire.

E cioè il posizionamento dei trocar, l'affiatamento dell'equip. Oggi sapete e sappiamo benissimo che i nostri giovani hanno molta più dimestichezza per tanti motivi rispetto a quella che è stata la nostra crescita visiva, manuale eccetera.

Ma l'affiatamento e quindi la possibilità di non ribadire continuamente, fammi vedere, mettiti bene, ricordi Vincenzo qualche tempo addietro, fai vedere, mettiti bene, non vedo niente, tutto questo è superato, è superabile, ripeto, dall'affiatamento dell'equip.

Sì, sono perfettamente d'accordo. Anch'io nelle mie esperienze ho potuto constatare cosa vuol dire, come tutti del resto, lavorare con una persona con la quale ormai ci sono dei meccanismi di automatismo che non richiedono neanche di parlare.

quindi è un messaggio molto importante

assolutamente sì

non so se voi state vedendo addirittura

quanto io sto scendendo

su quella che è quella parte

che sempre in questa fase ci rende più pensierosi

in quanto di più difficile dissegazione

di più difficile individuazione delle fibre muscolari

proprio per quello che ci siamo detti, cioè per l'assottigliamento delle fibre e per la diversa andatura delle fibre stesse, ma io qui sono sceso veramente tanto, grosso modo mi aspetto di trovarmi il Cardiast in questo punto qui e quindi grosso modo, non so se vedete bene, io penso di aver eseguito una miotonia al di sotto del Cardiast di almeno 3-4 cm,

Ma a tal proposito anticipiamo quello che succederà tra qualche secondo, cioè una volta che io stabilisco di avere finito grosso modo la mia miotomia,

vedendo anche

guardando eventualmente

bene quindi

capendo se ci sono dei fibri

delle fibre

muscolari che in qualche modo a cavaliere

determinano dei

restringimenti

procedo invitando

il professore Bonventre

ad eseguire

adesso la miotomia

intraoperatoria

la manometria

intraoperatoria post-miotomia e dopo la manometria inviterò il professore Darpa,

appunto sempre ribadendo il concetto della multidisciplinarietà, che è il nostro endoscopista

che ci eseguirà la gastroscopia, l'esofagogastroscopia intraoperatoria di controllo

che ha due obiettivi fondamentalmente, e cioè quello di evidenziare la lunghezza, l'estensione della miotomia anche al di sotto e soprattutto al di sotto del cardias, uno.

Uno. Due, quello di evidenziare eventuali micro perforazioni che potrebbero rimanere misconosciute.

Tre, allora sono tre i concetti che lui ci chiarirà.

Il terzo concetto è legato al fatto che grazie alla distensione attraverso l'insufflazione di aria dentro il lume esofageo

noi possiamo ancora meglio vedere la presenza di ponti di fibre muscolari che in qualche modo inficerebbero il nostro intervento.

Allora prego il professore Bonventra, io penso di avere concluso la fase, il tempo della miotomia, se tu hai domande Vincenzo dall'aula io sono a tua disposizione, ripeto per me questa è una miotomia abbastanza estesa, anzi parecchio estesa sia sul versante craniale che su quello caudale e quindi procederei con la manometria intraoperatoria.

Grazie Nino.

Abbassiamo quindi, scusa Sebastiano, a questo punto voi vedrete come eliminiamo letteralmente, abbassiamo, anzi spegniamo l'insufflazione di CO2 e quindi la camera di lavoro la abbattiamo eliminando la CO2 dalla cavità peritoneale.

Prego, professor Bonventra.

In realtà la manometria non si è mai interrotta durante tutto l'intervento, noi l'abbiamo seguita a schermo. Nino faceva riferimento a delle perplessità che hanno sulla manometria intraoperatoria relative agli artefatti che si instaurano con la CO2, con il movimento dei ferri.

in realtà a noi non interessa assolutamente

quale sia il valore assoluto

a noi interessa valutare le zone di alta pressione

la manometria di alta risoluzione

ci vuole vedere molto chiaramente

se che c'erano prima non ci siano dopo

e quindi prego il dottore Barletta

che mi ha coadiuvato in questa

in questa manometria

innanzitutto di far vedere

qual è il quadro precedente

se è riuscito a vedere il quadro precedente

quando noi abbiamo fatto la manometria stamattina

quando abbiamo cominciato

ecco prego Gabriele Barletta

di farlo vedere, ecco vedete come esistono

il gioco dei colori a manometria

ad alta risoluzione è molto semplice, dal blu

verso il marrone

tanto si va verso il blu

tanto la pressione

tanto si va

verso il blu, tanto la pressione è minore

tanto si va verso il marrone, tanto la pressione è maggiore

qui vediamo verso il basso

la pressione relativa

allo sfintere esofageo inferiore

prima dell'intervento di miotomia

ripeto, questa è una calasia di tipo 2

quindi il limite superiore alto

non ce lo poniamo come una galassia

di tipo spastico e tipo 3

ma adesso verificheremo fino a che punto è stata fatta

la miotomia, quindi se adesso andiamo

successivamente alla miotomia

dopo è stata tolta

lo primo peritoneo, ecco vedete

nettissima la modifica, come si è passati

dal giallo al blu e non abbiamo

più zone di alta pressione perché la pressione

è in maniera

significativamente ridotta, ma vogliamo dare

anche adesso che non ci sono artefatti di alcun genere

i valori di pressione

se possiamo dare con lo smart mouse, abbiamo un valore di pressione che adesso è 17 e invece precedentemente era circa 40.

Quindi abbiamo avuto un abbattimento della pressione di stalle di circa due terzi.

Ecco quindi il dato oggettivo che in basso non esiste più una zona che può determinare un ostacolo allo svuotamento del viscere.

Bene Vincenzo, quindi un valore intanto valutato attraverso una manometria ad alta risoluzione, certamente un valore non assoluto, lo ribadiamo il principio e il concetto, non assoluto ma relativo.

E in considerazione del fatto che, induciamo per favore nuovamente per cortesia lo pneumoperitoneo, in relazione al fatto che abbiamo, come avete visto, annullato la pressione dello pneumoperitoneo e abbiamo quindi eseguito questo esame dinamico, a mio avviso veramente utile.

A questo punto il professore Darpa è già pronto, diamo le immagini della gastroscopia per eseguire la gastroscopia intraoperatoria. Per favore le immagini del professore Darpa e la parola al professore Darpa. Forza ragazzi!

Buongiorno a tutti, stiamo eseguendo una esofagoscopia intraoperatoria nel corso di questo intervento per una miotomia.

La fase conclusiva dell'intervento prevede questa che è stata eseguita, sono già con la punta dello strumento all'interno del lume dell'esofago

e vedete in basso a destra ancora presente la sonda che è servita al professore Bonventre per eseguire la manometria preliminare,

la manometria di controllo che attesta la bontà dell'intervento eseguito. In questo momento adesso

procederemo verso il basso, vedete ancora un po' di schiuma, questa probabilmente è saliva che è

residuata nel lume dell'esofago come conseguenza del problema fisiopatologico che è alla base

della malattia. Il ristagno di questa quantità di liquido non è particolarmente problematico,

stiamo scendendo verso il basso

il lume dell'esofago è sempre discretamente dilatato

e ovviamente questo è purtroppo

la conseguenza della malattia in quanto tale

solitamente come sappiamo tutti

è veramente difficile che l'esofago

possa riprendere un suo tono

e possa riacquistare un calibro normale

anatomicamente parlando

però non è questo quello che ci deve preoccupare

sappiamo tutti che dal punto di vista fisiopatologico

la procedura qualunque essa sia

sia che si tratti di un intervento chirurgico

sia che si tratti di un intervento di altro tipo

e cioè io pigio in due punti

il primo punto è quello in alto

e al manometro cioè questo qui

e al manometro noi possiamo letteralmente vedere

il punto in cui io pigio

piggio giù in basso

e al manometro

io posso veramente

bene capire il punto

in cui io piggio rispetto

al repere che è appunto

quello del cardias

mi segui Vincenzo?

e quindi tutte le volte

che dopo la miotomia

oggi

forse bene, forse

ahimè, ai fini didattici

meno bene, non ho

riscontrato alcun punto

dove ritoccare la miotomia

ma la manovra

è stata eseguita

come sempre e il manometro

mi ha dato conferma

per quanto con valore

relativo e non assoluto

che la miotomia sia per la lunghezza

che per la qualità

è stata una miotomia

adeguata

quindi così è dei riferimenti

precisi anche dal punto di vista funzionale

Adesso dopo esserci rilassati perché è un intervento che costa di due momenti a mio avviso,

il momento che ci impensierisce, che ci rende un po' più attenti e che è il momento certamente della miotomia,

chiaramente, lungi dal dirvi che nel corso degli anni non abbiamo avuto delle complicanze

durante la miotomia che sono state sempre trattate sino ad oggi, seppur poche, ma con

la posizione di punti di sutura diretti, il primo momento è quindi quello della miotomia,

Il secondo momento è quello del confezionamento della valva antirreflusso a 180°, appunto secondo DOR tutta anteriore, che oltre ad essere, anticipiamo, una valva antirreflusso, è una valva di fondamentale importanza a supporto di tutto ciò che abbiamo fatto fino ad ora e di tutti i mezzi di precauzione che abbiamo messo in pratica

per proteggere questa protrusione della sottomucosa per eventuali problematiche di microperforazioni misconosciute. Sono chiaro?

Chiarissimo, intanto che filo stai usando e se puoi descrivere i passaggi che fai nel dare il punto per cortesia.

Allora è un poliestere intrecciato, io per questa patologia sono ormai veramente appassionato del poliestere intrecciato per due motivi, per la maggiore possibilità di maneggiarlo diciamo così,

Due, perché è un punto morbido che mi evita, come invece di solito avviene per i punti monofilamento, gli insulti legati agli spuntoni, chiamiamoli così, sezionati dopo il nodo.

Certo, certo.

Quindi un punto che serve a solidificare l'angolo di Is e che è un punto che prevede il passaggio dalla porzione mediale del fondo gastrico attraverso il pilastro di sinistra e anche passando per la miotomia di sinistra eseguita.

Da questo momento sappiamo che, a differenza che nelle ernie iatali, il trattamento dell'acalasia non è un trattamento che riguarda la preparazione dei pilastri, anzi affatto, bensì dell'esofago.

A questo punto scendiamo per circa 4 cm giù in basso sul versante mediale del fondo gastrico a proprio letteralmente solidificare la parete gastrica con la miotomia.

Lo diciamo, certamente sì, è rimasto probabilmente lo stomaco un po' dilatato, un po' gonfio e forse le immagini quindi non sono ottimali, ma ritengo che comunque Vincenzo Dammi conferma.

Ecco, sono tre punti, tre barra quattro punti a distanza di un centimetro l'uno dall'altro.

Trofe, vedete Giorgio?

Io l'avete provato per un attimo.

Vedete bene, Vincenzo?

Sì, si vedeva molto bene.

Quanti punti prevedi di apporre? Non so se l'hai detto parlando.

Sì, l'ho detto.

Grosso modo eseguo un fissaggio della parete, della porzione mediale del fondo gastrico

con la miotomia di sinistra eseguita per una distanza di circa 3-4 cm, considerate che sono 4 punti disposti a 1 cm l'uno dall'altro, per cui diciamo che grosso modo sono 4 cm.

Sono ancora Sebastiano Bonventa, giusto per spiegare i dati della manometria.

Alla fine della procedura, quando abbiamo determinato, eliminato tutte le interferenze possibili,

tolto la compensazione termica, questo non vuol essere eccessivamente tecnico,

abbiamo i dati reali in valore assoluto di quanto era la pressione in fase diagnostica,

intorno ai 30 mmHg, e adesso dopo la miotomia fatta, prima ancora della plastica antireflusso,

è tra 9 e 10 mmHg.

Abbiamo visto in valori non attendibili precedentemente una riduzione superiore ai due terzi della pressione precedentemente all'intervento. Non ci sono zone di alta pressione residua e questo ci dà una certa tranquillità nel dire che non esistono ipotesi di un non soddisfacente esito dell'intervento chirurgico in questo momento.

Se vogliamo possiamo farlo vedere, do la parola a Gabriele Barletta che ha fatto tecnicamente la manometria e la indicherà a lui.

Come è possibile vedere dal tracciato, infatti, alla fine della miotomia, una volta effettuata una compensazione termica, visto che la sonda è sensibile sia per pressioni che per temperatura, quindi eliminando possibili artefatti dovuti alla differenza di temperatura tra ambiente esterno e ambiente interno, il software ci fornisce quello che è il valore effettivo della pressione a livello dell'aggiunzione sofogastrica,

che come appunto ha detto il professore Bonventre si attestra a valori tra 9 e 10 mm di mercurio.

Bene, Vincenzo torniamo di nuovo a noi, abbiamo anche dedicato parecchio tempo alla fisiopatologia ma Palazzini è anche tecnica chirurgica.

Bene, a questo punto, ripeto, è la fase più rilassante, è la fase in cui anche la visione, anche l'avere già eseguito una miotomia adeguata senza problemi, ci porta a poter ancora discutere come volete e quanto volete.

Cosa faccio adesso? Mi allontano dal versante mediale, vado sul versante laterale del fondo gastrico e eseguo questo passaggio che comprende quindi porzione laterale del fondo gastrico, miotomia di destra e pilastro di destra.

Ok, Giuseppe se adesso invito il dottore Di Buono ad agevolare questo passaggio, accompagnando in maniera delicata il fondo gastrico dal lato di sinistra verso destra,

ribadiamo perché no

seppur inutile e superfluo

il fatto che

nella

nella patologia

calasica non procediamo

con la dissezione, fermo Giuseppe

con la

interruzione dei

vasi gastrici brevi

come invece facciamo

in maniera rutinaria

nel trattamento delle patologie

del giunto gastroesofageo

e quindi tranquillamente senza problematica alcuna vedete che il fondo gastrico si sposta da sinistra verso destra in maniera floppy senza alcun problema

problema con due obiettivi, quello di

evitare il reflusso gastroesofageo e qui

Vincenzo potresti tu stimolare la

discussione affrontando la problematica

del trattamento più attuale della

patologia calasica attraverso una

endoscopia, mi riferisco alla Poem, uno,

Uno, due, ha il confezionamento di questa valva il compito di proteggere letteralmente la sottomucosa esofagea precedentemente esposta dopo la miotomia.

Vincenzo, ci sei dall'aula?

Sì, sì, sì, ci sono.

Sei in pausa caffè?

No, no, che pausa caffè?

Qua c'è 30 schermi, c'è veramente da...

Ci sono un sacco di colleghi che stanno commentando accanto, quindi c'è un po' di rumore.

Dunque, una cosa che volevo chiedere era, in questi pazienti, intanto è interessante sapere anche nel postoperatorio come vengono gestiti, dal punto di vista dell'alimentazione.

E poi se fate un follow up per valutare un po' l'andamento della plastica che è stata fatta, volevo chiedere questa domanda.

Il paziente torna a letto senza un sondino nasogastrico, senza un catetere vescicale, senza un drenaggio addominale.

In prima giornata viene post-operatoria, viene invitato ad assumere una dieta liquida, quindi con del tè, dell'acqua chiaramente, e in seconda giornata viene invitato ad assumere una dieta semi-liquida,

e quindi con l'intervenzione di semolino e omogenizzati o cose del genere e successivamente in terza giornata prima della dimissione, la stessa giornata della dimissione, il paziente esegue un transito di controllo.

Se il transito è negativo, ribadisco, il paziente torna a casa invitato ad assumere per qualche settimana una dieta controllata.

A quel punto lo invitiamo a comportarsi in maniera libera pur dovendo tenere conto della sua storia e a sei mesi dall'intervento tutti i pazienti vengono ricontattati e sottoposti ad una videoflorografia.

chiaro?

chiarissimo

e quindi

non scoppio a dirvi a proposito di

multidisciplinarietà

il gruppo dei radiologi

abbiamo detto il gruppo degli psicologi

abbiamo detto gli endoscopisti

abbiamo detto i fisiopatologi

abbiamo detto gli anestesisti

è una

affezione come penso ormai quasi

tutto in chirurgia

va ad affrontato attraverso

Questo è un concetto fondamentale che non è più il concetto dell'io, io faccio, io provvedo, ma noi facciamo, noi provvediamo.

Credo che questo sia ormai un concetto di tanti ambiti della chirurgia addominale per quanto mi riguarda e ci riguarda, non solo la chirurgia oncologica ma anche la chirurgia funzionale che ha bisogno di un approccio multidisciplinare, quindi ciascuno dà il suo contributo con uno scopo, cioè quello di migliorare il risultato.

Bene, bene. Possiamo stimolare, io praticamente tra due minuti ho finito e mi dispiace tanto perché resterei infinitamente con voi, ma i tempi chiaramente dedicati ci portano a dover interrompere la nostra discussione e faccio un'analisi.

Uno, la laparoscopia veramente ancora ritengo che si dedica a un ruolo fondamentale, non trascurabile, soprattutto nei tipo 1, tipo 2 e se vogliamo ancora o perché no,

No, se vogliamo discutere su quello che è il momento attuale del trattamento endoscopico,

io sono dell'idea che laddove si vuole sposare il concetto dell'ulteriore mini-invasività,

che è il concetto che tutti quanti sposiamo quotidianamente in maniera filosofica, in maniera concreta,

che vada destinato alle acalassie di tipo 3 e alle recidive soprattutto. Per le acalassie di tipo 3 io sono ancora molto ditubante, sappiamo non avere dati di letteratura veramente utili e concreti,

ma sappiamo anche che dobbiamo sempre più confrontarci e quindi i gastroenterologi, altro gruppo con cui collaboriamo, gli endoscopisti, stanno facendo una campagna verso il trattamento endoscopico non indifferente.

Ribadisco il concetto che sicuramente la mininvasività la deve fare da padrone ma non possiamo dimenticare che sono pazienti giovani, che sono pazienti con problematiche veramente importanti perché sono pazienti che per giovani e che per lunghi periodi non riescono più ad introdurre il cibo, a poter mangiare in maniera spensierata.

Diciamo così, l'idea di eseguire una manometria, una miotomia endoscopica, seppur valida e concettualmente meravigliosa e sicura, assieme al fatto che a questi pazienti non dobbiamo e non possiamo ad oggi confezionare una valvola antireflusso,

mi porta a fare una considerazione secondo cui ancora non sono convinto nel consigliare a un paziente con una calasia di tipo 2 e di tipo 3 di farsi sottoporre ad una miotomia endoscopica.

Altra cosa per i pazienti con una recidiva posto ellerdorro, sappiamo che lì il trattamento può essere assolutamente ideale, cioè quello endoscopico per il fatto che la valva antireflusso è già stata confezionata nel primo intervento seppur andato male,

Ma soprattutto sappiamo che la miotomia eseguita attraverso la POM è una miotomia tutta posteriore e quindi l'analisi l'ho concettualmente espressa, non so se in maniera chiara.

A questo punto faccio un'analisi, è poi la parola a te caro Vincenzo, questa è la garzina che io ho introdotto e che vi ho detto, introduco sempre in ogni intervento la paroscopica, questa garzina rimane assolutamente, come dire, candida.

Io a questo punto invito Giuseppe a mollare il fegato di sinistra che cade nella sua posizione naturale, ancora a protezione di quella parte che è stata da noi dissecata, aperta,

e poi procedo con l'ispezione, usciamo la gardina fuori e che dirvi, in genere lo scorso

anno abbiamo eseguito anche per completare il giunto gastroesofageo dopo una calasia

al trattamento di un'ernia iatale, quest'anno abbiamo optato per altri interventi che ci

ci avrebbero portato a discutere su altre problematiche come per esempio il rispetto

dei nervi di la tergè, il rispetto del nervo vago, il rispetto dell'anatomia e soprattutto

la sicurezza di un intervento ancora a mio avviso veramente delicato e da destinare a

a gruppi multidisciplinari.

Molto bene, molto bene, grazie.

E volevo fare una considerazione.

Dito, dito per favore.

Ok, uno, tieni, tieni.

Sì, prego, prego.

Allora, una domanda dall'Aula.

Mi chiedono se i pilastri diaframmatici li lasci sempre aperti

oppure qualche volta ti capita di affrontarli.

In genere assolutamente li lascio aperti, considerazione del fatto che chiaramente l'apertura è determinata dal chirurgo, quindi non è un'ernia acquisita dal paziente,

ma è un'ernia determinata dalla dissecazione dei pilastri stessi, quindi eseguita da noi stessi.

E ritengo nella mia esperienza e dopo, ribadito il fatto che eseguiamo una videofonografia a sei mesi, un transito subito dopo, non abbiamo mai avuto problematiche riguardanti un reflusso, vengono risottoposte ad una manometria successivamente, ad un reflusso che mi porti a convincermi del fatto che i pelasti, seppur anteriormente, ribadiamolo, dissecati da me,

non danno problematiche di alcun tipo da essere destinate ad una sutura successivamente.

Grazie, volevo fare solo una considerazione riguardo al confronto tra la POEM,

cioè la tecnica endoscopica e quella mini-invasiva chirurgica.

Credo che intanto la tecnica endoscopica sia una tecnica non molto diffusa,

almeno in Italia, perché comunque richiede un'importante skill dal punto di vista dell'endoscopista

e poi non dimentichiamo che non è una tecnica scevra da rischi, per cui credo che adesso

al di là di essere anch'io un chirurgo, credo che il messaggio che mi sento di stimolare

Non so se sei d'accordo, però credo che l'approccio laparoscopico con un controllo costante di quello che stai facendo, anche dal punto di vista endoscopico, di eventuali micro perforazioni e la possibilità anche di poterle affrontare intraoperativamente sia un'ulteriore garanzia di quanto la tecnica mininvasiva laparoscopica sia in questo momento il gold standard.

Il mio parere a mio avviso è troppo di parte, l'ho ribadito durante l'intervento, lo ribadisco adesso il mio parere, ripeto sono portato ormai per tanti motivi a parlare di gruppo e non di persona.

A tal proposito abbiamo ancora qui in sede, in sala operatoria, il professore Darpa, ripeto che come endoscopista invito a dire la sua. Il mio concetto è stato chiaro immagino, io destinerei ad oggi la poema alle recidive per i motivi che ho appena detto, che ho prima detto e stoppo.

Questa è la mia idea, so che dobbiamo tenere conto dei gruppi che tanto si stanno spendendo in tal senso che siamo nella fase in cui raccogliamo le prime revisioni, le prime meta-analisi, vediamo cosa ne esce fuori da tutto questo.

Ad oggi ribadisco il mio concetto, il mio principio, la mia analisi, secondo cui due e tre in laparoscopia sempre, recidive in endoscopia, quindi attraverso la poema.

Franco D'Acqua se vuoi dire la tua, abbiamo mi pare qualche minuto a disposizione, con siazione del fatto che l'intervento tutto sommato non si è prolungato così tanto. Prego Franco.

Il parere dell'endoscopista non può che essere conforme soprattutto sul concetto di fondo che la Poem purtroppo ha un grosso bias di fondo che è quello del non poter gestire adeguatamente quelle che sono le manifestazioni del reflusso gastroesofageo.

E questo sappiamo che è un problema che sta avvenendo fuori in tutta la sua cruda realtà. Anche i centri che hanno già collezionato un'esperienza fondamentale, qui in Italia soprattutto il gruppo di Roma della Cattolica, presenta una certa quantità di criticità che si incentrano essenzialmente su questa problematica.

Quindi io sono d'accordo con quanto ha detto il professor Agrusa, la Poem è ancora abbastanza lontana dalla possibilità di essere una soluzione ideale a quelle che sono le problematiche di pazienti del genere.

Di conseguenza anche io ritengo che al Poem debba essere destinato uno spazio che è ancora tutto da verificare in realtà. Attualmente lo spazio è relativamente limitato, soprattutto a situazioni che non siano quelle che ci convincono che ancora una volta la laparoscopia sia in grado di risolvere al meglio questo tipo di problematiche.

Però endoscopia non è soltanto poem, almeno da questo punto di vista dobbiamo essere sinceri. Avete visto poco fa che io ho eseguito una esofagoscopia intraoperatoria che serve, come amo dire io, sia in plus che in minus.

I due target dell'esofagoscopia sono in primis quello di verificare la corretta sezione delle fibre che endoscopicamente si rivela essere come una zona di maggior opacità, di minor trasparenza rispetto a quello che è il tessuto circostante dove invece la sezione è stata eseguita al meglio.

Quindi questo ci consente di poter identificare delle zone che possono essere ancora trattate con la sezione delle fibre residue e poi il minus, cioè quello che può essere l'identificazione di una zona in cui invece la struttura è stata trattata in eccesso, ovviamente indipendentemente dalla volontà dell'operatore e quindi può aver dato luogo alla microperforazione della mucosa e della sottomucosa.

A questo punto, identificata la lesione, non resta da fare altro che trattarla e si può trattare con due modalità, una che è strettamente laparoscopica, in questo caso l'operatore stesso appone dei punti di sutura a chiusura della mucosa e della sottomucosa, oppure l'alternativa, che ancora può essere ritenuta valida, è quella di posizionare delle clip endoscopiche esattamente come si fa al momento della chiusura della breccia che viene utilizzata durante la POEM.

vengono utilizzate delle clip che sono quanto più piccole possibili

oggi come oggi sono in circolazione delle clip che sono monouso

e che però hanno il difetto di essere molto ingombranti

che sporgono molto nel lume esofageo

queste non possono essere agevolmente utilizzate

solitamente non le si utilizza più

si utilizzano delle clip a bassa sporgenza sul lume

che consentono di avere un impegno

dal punto di vista del volume

occupato all'interno del lume il più piccolo

possibile. Solitamente si riesce

ad avere nettamente la sensazione

di aver chiuso la breccia sia chirurgicamente

che endoscopicamente perché

anche durante la chiusura chirurgica

la paroscopica della breccia

avere la certezza sul

versante endoluminale che la breccia

sia veramente chiusa è senz'altro fondamentale

credo di avere detto

tutto quello che si può dire. Bene, chiarissimo

Grazie Franco

Anche un saluto vorrei concedere al professore Bonventre che veramente anche lui gioca un ruolo di fondamentale importanza, lo abbiamo ribadito, il gruppo, questo è il gruppo della nostra scuola, chiaramente tanti mancano per questo tipo di patologia, questo è il gruppo direttamente interessato, tutti gli altri da contorno stanno a collaborare con noi.

Io vi ringrazio per l'attenzione che avete avuto, so benissimo per esperienza pluridecennale in cui noi facciamo questa tipologia di manometria in corso di intervento delle perplessità che ci sono tra i colleghi su questa metodica.

Ma io credo che se noi, con le spiegazioni date oggi, se noi ci tiriamo fuori dal considerare i valori assoluti in corso di manometria e ci limitiamo a valutare la persistenza o meno in termini proprio reali di zone di alta pressione, io credo che questa aiuta sia chiaro, molto chiaro che questa aiuta in maniera significativa a valutare l'esito dell'intervento.

Se in zone di alta pressione non ce ne sono più, e questo a manometria ci dice in maniera molto chiara, a prescindere dal valore che noi abbiamo in corso di manometria, quello è chiaro che sarà predittivo di un esito favorevole dell'intervento.

E poi è molto importante che si faccia una buona classificazione della calasia prima ancora di andare in salto operatorio.

L'alta risoluzione più che la manometria classica consente un'induzione chiara nei tre tipi diversi della calasia e ognuna ha prognosi diversa.

Poco fa in sala con altri colleghi si ricordava come la calasia sostanzialmente è un'attia incurabile, quindi bisogna capire sulla base dell'intervento fatto quale può essere il grado di soddisfazione del paziente.

La calasia tipo 2 è quella che certamente risponde meglio a tutti i tipi di trattamento, a maggior ragione per la chirurgia che consente di eseguire una plastica antireflusso e non è cosa da poco.

poco, la calasia di tipo 1 per i stalsi non ce n'è e quindi qualsiasi trattamento si

faccia in realtà lì è solo la gravità, non abbiamo nessuna spinta a parte dell'esofago,

risponde in maniera so-so, come direbbero gli inglesi, gli anglosassoni, a tutti i tipi

di trattamento, la calasia di tipo 3 se raggiungibile, come diciamo noi, con manometria intraoperatoria,

con chirurgia addominale, il limite superiore della spasticità, è certamente preferibile

la chirurgia perché consente la plastica antireflusso. In alternativa, quando è troppo

alta la spasticità e convento l'esofago, la POEM probabilmente dà livelli di soddisfazione

in termini di risoluzione di sfaggia certamente superiori. Però il problema del reflusso

va considerato. Sono la gran parte di pazienti che sono della terza o quarta decada di vita

e se noi esponiamo a un reflusso che nella nostra esperienza è 10 volte superiore alla

norma dopo POEM e lo esponiamo per 20-30 anni ad un reflusso di questo genere, che una riflessione

vada comunque fatta

fermo restando che io ho detto e sono convinto

bisogna cercare il giusto equilibrio

tra risoluzione della disfagia

quindi scuola di Eckhart

e presenza del flusso gastroesofagico

scuola di De Mister

dare la preferenza solo all'una e solo all'altra

botta una soluzione migliore

bisogna come dire

si parla adesso di Tyler Surgery

cioè la chirurgia su misura

è importante

e sul singolo paziente

va voltato di volta in volta

qual è la scelta migliore

credo che uno studio fisiopatologico è importante

a maggior ragione se fa in solo operatoria, possa significativamente aiutare a raggiungere i risultati migliori.

Bene, bene, io ritengo che veramente possiamo per una volta e definitivamente sostenere che il chirurgo in senso stretto non è e non può più essere una prima donna,

I fatti dimostrano dopo l'intervento che a vantaggio di questa discussione è durato veramente poco, abbiamo dato la possibilità di disquisire a 360 gradi, quindi non solo dal punto di vista chirurgico tecnico ma anche dal punto di vista fisiopatologico e funzionale.

abbiamo avuto quindi la possibilità di, a mio avviso, spero, chiarirci bene le idee

su quella che è la patologia kalasica. Io a questo punto se non ci sono domande

intendo ancora una volta ringraziare il professore Palazzini, intendo ringraziare Vincenzo Albano

Adamo, scusa caro Vincenzo, il professore Gulotta in questo momento si trova accanto a noi in presenza del magnifico rettore della nostra università che per l'evento ha voluto essere presente,

insieme al direttore generale della nostra azienda e del direttore sanitario della nostra azienda e quindi i vertici della nostra università e della nostra azienda in questo momento sono qui accanto a noi e sono sicuro che nella giornata troveranno il tempo, visto il loro ruolo autorevole, di salutare tutti quanti voi a Roma.

Vi anticipo che per le 12 avremo il secondo slot che dovrebbe prevedere un intervento per una massa surrenalica di 7 cm, nella fattispecie dovrebbe essere un surrene sinistro e poi quindi successivamente, sperando di continuare ad avere a te caro Vincenzo ancora come moderatore,

Avremo modo anche in quell'occasione, spero, di poterci chiarire tanti concetti più che fondamentali per noi, per chi ha bisogno di avere, di conoscere, di avere trasmesso i concetti fondamentali non della chirurgia ma della medicina in senso lato.

Un abbraccio a tutti quanti, buon lavoro e buona giornata.

Grazie a voi, volevo complimentarmi con tutto il gruppo, credo che il messaggio che ha dato il professor Bombente sia anche molto importante, volevo solo sottolinearlo nel senso che è una chirurgia a Taylor ed anche questa, c'è un trattamento su misura che non può prescindere da una accurata selezione del paziente che è la base per avere poi i migliori risultati.

insomma, quindi per scegliere il trattamento migliore per ogni singolo paziente.

Complimenti per il livello raggiunto dal gruppo, complimenti al professore Gulotta, a Nino

Agrusa, al professore Bonventre e al professore Darpa, a tutto il gruppo che lavora con una

sinergia invidiabile, complimenti ancora a tutta la sala, a tutti i tecnici che vi permettono

di fare questo tipo di lavoro

grazie

bene, buona giornata a tutti

a più tardi

a dopo, grazie