Antonio AGRUSA Miotomia Esofagea secondo Heller e Fundoplicatio secondo Dor

Pronto Palermo, ci sentite?

Palermo sente forte e chiaro, dai

Palermo, Palermo, vi sentite Roma?

Sì, ci sentite da Roma?

Pronto Palermo?

Sì, vi sentiamo, vi sentiamo

Palermo sente forte e chiaro

Dai, una Giovanna Giuseppe

Palermo buongiorno

eccoci da Palermo

dammi una lunghetta

buongiorno buongiorno Stefano

buongiorno Stefano

quando siete pronti

chiedecelo perché noi stiamo aspettando voi

grazie

aspetta un attimino

ho chiuso

il professor Testini è già collegato con noi

la bipolare per favore stiamo attenti ragazzi quando mettiamo i trocarli per favore ve lo chiedo

mi date la bipolare per favore per favore stiamo attenti cercate di essere un poco più accorti

ok ci dobbiamo pulire Giuseppe ti metti là sopra Giorgio pulisciti bene mi dai per favore una

gianna ma ben dietro il giorgio tieni roberta ecco questa lasciamo la lunghetta mi dico dammi

un'altra lunghetta ma il sonnino con una gianna dai con la bipolare roberti svegliati dai stessa

cosa ok non ti preoccupare roma per palermo ok mi preparerò uncino pulisci

mi dai l'uncino per favore

mi dai l'uncino

togliete le braccia

non mi date colpi nelle braccia

mai

vabbè aspettiamo

mi qua

Giorgio il braccio per favore

allora Palermo

sente forte e chiaro

ed è pronto per la diretta

tu devi avere la bipolare sempre pronta

e l'aspiratore sempre pronto

questo cavo qua non va bene

ecco, fatelo allungare per favore

pronto?

si?

Giorgio tu sei pronto per

presentare il caso?

Mariana spostati sempre

Marco, dimmi

si

qua se volete mettiamo il cavo

e non me la ricordo

intanto devi controllarmi questo cavo qua

che si sta

Sì, due cose, io sto al congresso a Roma, rientro lunedì, eh, cerchiamo lunedì che te la faccio, vedi che, ciao, ciao, ciao.

Beh, eh sì, sta parlando, è un beccato, è un beccato.

magari in sala

no ma glielo ho detto

chi ha detto?

arrivava?

scuolte che noi non li sentiamo

e non abbiamo proprio il contatto

ok posso un attimo

questo è il canale 3 giusto

ok prendi mano

Giorgio

ok Giorgio

cerca di guardare là

ascolta meno

guarda sempre al centro

Questo è il tuo centro. Basta che ti giri un pizzico e fai così e dai una visione migliore.

regia regia palermitana e regia romana diamo il benvenuto al roberto tosto la palermo

No, adesso anche il Dottore.

da Palermo al Policlinico Universitario di Palermo la possibilità di partecipare ad un congresso così prestigioso, prestigioso per la caratura internazionale,

prestigioso perché certamente diamo la possibilità ai più giovani di tenersi aggiornati

ma soprattutto di vedere quelli che sono gli ultimi e più recenti approcci chirurgici

alle varie patologie dell'apparato digerente.

I ringraziamenti saranno tanti e variegati, ma quello di stamattina non può che essere riservato al principale attore che è appunto il professore Giorgio Palazzini.

detto questo io darei la parola immediatamente al dottore Giorgio Romano che è uno specializzando di quarto anno della nostra scuola di specializzazione, persona assai presente, assai attiva, assai entusiasta del lavoro che quotidianamente condivide con noi

a seguire vorrei sentite sì sì noi sentiamo da palermo però quanto premo si stacca noi

da palermo sentiamo forte e chiaro noi da palermo sentiamo forte e chiaro va indietro

si adesso vi sentiamo si da palermo noi sentiamo forte e chiaro però non abbiamo

un feedback romano pronto palermo sente forte e chiaro ma non ha un feedback

Nel frattempo continuo a portarmi avanti nel ringraziare oltre che il professore Palazzini,

il dottore Romano che ci presenterà il caso clinico, il professore Bonventre che da qui a poco gestirà questa seduta

dedicata al giunto esofago gastrico, al

professore Romano che mi aiuta assieme

al professore Giuseppe Di Buono, a tutta

l'equip composta dalla dottoressa

Sciottino, dal dottore Federico.

Pronto? Pronto? No. Pronto, noi vi sentiamo. Voi ci sentite?

No, non è con noi che parla. Forse non va bene.

Sì, si parla con voi. Buongiorno, sono Anja Pezzolla, qui a commentarvi.

Tu mi senti allora? Sì, io vi sentiamo.

Io vorrei avere un feedback da Roma.

Scusate, ci sentite dalla sala?

Noi vi sentiamo.

Vi sentiamo?

Sì, sì.

Mi prepari per favore la bipolare?

Mi sentite?

No, Giuseppe, ci vuoi mettere bene?

Aspetta, prendila di fronte.

No, ma non abbiamo proprio il ritorno.

pronto pronto mi sentite sentite uscire l'aria abbiamo montato il

ci sentite da palermo sì sì noi vi sentiamo

si pronto

pronto da Palermo

a Grusa pronto

da Palermo

si pronto

per favore

io vorrei avere un feedback

da palermo qui roma ci sentite roma palermo ci sentite professoressa pezzolla io nino agrusa

da palermo io sento forte e chiaro allora anche noi sentiamo a perfetto allora finalmente entriamo

in bloccato ci sono io che vi convengerò perfetto entriamo in però io ho un sottofondo molto

rumoroso e fastidioso troppo rumoroso bipolare per favore prof pezzolla

ok allora io direi di iniziare questa giornata che ci vedrà impegnati per diverse diverse

Diverse patologie, partiremo dalla calasia esofagea con una miotomia secondo Heller-Dorro,

a seguire faremo una surrenalectomia destra per un incidentaloma surrenalico

e poi faremo un carcinoma del colon sinistro e a seguire ancora una splenectomia.

Io sono onorato di avere la professoressa Pezzolla come moderatrice di questa sessione, che ringrazio immediatamente e a cui riconosco da anni l'attenzione verso questo evento di caratura,

dicevo prima, così importante che soprattutto dà la possibilità ai più giovani, anche

prof per il ruolo che noi abbiamo da docenti universitari, di formatori. Avevo prima ringraziato

il principale attore della giornata, cioè il professore Giorgio Palazzini, che per il

il nono anno ci dà la possibilità di partecipare a questo trentaseiesimo evento di caratura internazionale.

Bene, io a questo punto, prof, se lei è d'accordo, da lei la parola al dottore Giorgio Romano

che ci presenta il caso clinico per poi entrare nella discussione che ci riguarderà e che ci consentirà,

spero di affrontare questo intervento in maniera oltre che serena, proficua per chi ci vedrà.

Buongiorno a tutti, vorrei ringraziare intanto il professore Agrusa e il professore Palazzini

per l'opportunità di poter partecipare a questo congresso.

Il primo intervento che seguiremo oggi è una miotomia secondo LR, fondoplicazio secondo DOR.

Il paziente è un maschio di 38 anni con un BMI di 26. In anamnesi patologica remota ha un'infezione dell'icobacter pylori già eradicata e un pregresso politrauma per incidente stradale.

Il paziente riferisce da circa 5 anni comparsa di disfagia, liquidi e solide, epigastralgia e sintomi del reflusso gastroesofageo.

All'ECAD score il paziente ha un punteggio di 8, per cui eseguiamo una EGDS che mostra un esofago dilatato, un passaggio dello strumento dall'esofago allo stomaco con lieve resistenza e per quanto possibile valutare un'assenza di peristalsi esofagea, quindi un quadro endoscopico compatibile con diagnosi di acalassi esofagea.

Eseguiamo una videofluorografia esofagea che mostra in ortostatismo l'esofago dilatato, ipotonico e poi cinetico. Anche qui il quadro è compatibile con un esofago acalasico.

Infine, eseguiamo una manometria esofagea ad alta risoluzione che ci mostra una costante contrattilità caratterizzata dalla pressurizzazione panesofagea e un less ipertonico, quindi un quadro manometrico suggestivo per acalasia di tipo 2.

Di conseguenza, l'intervento proposto è una miotomia secondo Heller e fundoplicazio secondo Dorro con tecnologia 3D 4K. Grazie.

Allora prof non so se avete sentito bene il caso clinico, non so se è riuscito a sentire bene i miei ringraziamenti, soprattutto il piacere e l'onore di essere moderato dalla professoressa Pezzolla che come dicevo prima da anni ha mostrato grande attenzione e partecipazione attiva all'evento di Giorgio Palazzini.

Questo per me è un valore aggiunto e quindi sicuro e conscio del fatto che la professoressa ha sempre dato grande attenzione alla formazione e al coinvolgimento dei più giovani.

Sono ancora di più felice di questa moderazione.

Prof, vorrei che lei dicesse una parola prima di cominciare io il mio intervento.

allora io sono venuta qua con un vagone di giovani

quindi le tue parole sono giuste

a questo evento

io sono dall'inizio alla chiusura

sono una degli ultimi ad andare via

è un evento spettacolare

bellissimo

è una possibilità unica al mondo

quindi vedere voi al lavoro

non commenterò tantissimo

ma preferirei che

diamoci del tu

innanzitutto questo lei mi sembra di invecchiare molto

ancora non lo sono

e quindi io sono Angela

e quindi direi che il commento vostro è meglio

limiterei giusto agli altri le domande

e commenterò io qualcosa senza dare fastidio nella diretta

che è un momento delicato e particolare

voglio dire di sentirti tranquillo e sereno

noi siamo qui, si vede tutto benissimo

e poi commenterò qualche dato più sulla funzionalità

sulla tecnica ma tu puoi continuare a lavorare

Se non puoi rispondere, non ti preoccupare, è pronto. Buon lavoro.

Eccoci. Allora, prima di dare la parola al professore Sebastiano Bonventre,

il professore Sebastiano Bonventre storicamente presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Palermo

si è occupato da chirurgo dello studio dell'approccio al giunto esofago gastrico dal punto di vista funzionale.

Ecco la nostra esperienza nasce, cresce e si espande grazie proprio all'entusiasmo che lui ha sempre mostrato verso questa affezione di tipo funzionale, di tipo benigna al trattamento del giunto esofago gastrico.

Io direi subito che possiamo fare vedere quello che è l'approccio e quindi il posizionamento dei trocar, non finisco mai di dire quotidianamente che l'approccio laparoscopico parte da un corretto posizionamento dei trocar,

senza un'attenzione veramente particolare al posizionamento dei trocar

che inficerebbe un buono intervento

allora io parto con il posizionare un ago di Verres in rispondenza del punto di Palmer

e cioè dell'arcata costale di sinistra

successivamente

seguito l'opneumoperitoneo

attraverso l'ago di Verres

posiziono il primo

trocar ottico

2-3 cm

al di sopra della cicatrice

ombelicale

e poi a seguire

posiziono

il secondo trocar

per la mia mano destra

la mia mano dominante

operatrice

in ipocondrio

di sinistra, la trocar da 5 in ipocondio di destra per la mia mano di sinistra, uno trocar

da 5 mm in posizione xifoidea la cui funzione è quella di cranializzare il fegato di sinistra

verso il diaframma e la mano e il trocar da 5 sulla linea umbilicale trasversa per il mio aiuto

professore Di Buono che mi caudalizza il fondo gastrico verso il basso, verso destra e verso sinistra

a secondo della parte che io approccerò chirurgicamente. Non so se avete visto prima la differenza

rispetto al resto della chirurgia del giunto esofagogastrico dove i trocar grossomodo vengono

posizionati sempre alla stessa maniera sia per patologia funzionale benigna che per patologia

oncologica e la differenza nel caso delle principali affezioni funzionali benigne sta nel

fatto che per la calassie esofagea io mi manterrò nella dissezione solo ed esclusivamente al livello

della faccia anteriore dell'esofago, entrerò aprendo la membrana di Leimer Bertelli in

in mediastino e dissecherò lo spazio mediastinico che diventa spazio nel momento in cui io aprirò appunto la membrana di lame a Bertelli

a differenza del resto delle patologie del giunto esofago gastrico dove invece siamo soliti aprire a 360° e quindi dissecare a 360° attorno all'esofago

Tutto il tessuto sia periesofageo sul versante addominale che mediastinico.

Bene, ho iniziato l'intervento liberando il primo vaso breve del fondo gastrico con l'intento non solo di liberare dai vasi gastrici brevi e quindi di ritrovarsi il fondo libero

per poter eseguire poi una plastica secondo d'orra anteriore a 180° ma per poter avere un fondo floppy in modo appunto da poter agevolarmi e poi ricostruire un buon angolo di IS.

A questo punto darei la parola, mentre mi accingo ad entrare in mediastino, al professore Bonventre che ci spiegherà un attimino cosa faremo e qual è il nostro approccio alla calasia esofagea dal momento dello studio fisiopatologico all'intervento stesso.

Professore Bonventre, a te la parola.

Buongiorno a tutti, buongiorno ai colleghi.

Consiglio anche un saluto agli studenti delle professioni sanitarie e di medicina

che assistono in un'acqua vicina all'intervento chirurgico.

L'intervento, ha già detto Nina Grusa, è un intervento per una calasia di tipo 2.

La calasia è un sovvertimento completo della normale motilità dell'esofago

in cui questa motilità può essere presente ma sicuramente non finalizzata alla propulsione.

cioè può essere o completamente assente, abbiamo la calasia tipo 1, o caratterizzata da contrazioni spastiche non propagate, cosiddetta prestorizzazione panesofagea, abbiamo la calasia di tipo 2,

o una calasia con contrazioni spastiche ad altezza più o meno variabile ma molto forti e abbiamo la calasia di tipo 3.

In questo caso la classica galassia TP2 è quella che risponde meglio alla terapia chirurgica e noi riteniamo che sia utile in questi casi fare sempre, non ricorre a metodiche alternative a fare intervento chirurgico perché consente una classica antireflusso che altre metodologie di intervento non consentono.

qual è il principio, dico per gli studenti dell'intervento per la galassia

perché questo esofago non si muove e quindi non daremo mai più la motilità

non garantiremo più la motilità e purtroppo che lo sfintere esofagio non si apre

siamo costretti a far passare il cibo a rompere questo sfintere esofagio inferiore

e impedire che il cibo ristagni

noi valuteremo la corretta esecuzione, oggi ve lo farò vedere

La corretta esecuzione di questa miotomia è che è stesa in basso a garantire la piena apertura e lo sfintere esofaggio inferiore con una manometria intraoperatoria.

noi da anni facciamo un centro operatorio

e devo dire da quando la facciamo

fin dai tempi non dell'alta risoluzione

ma da prima con l'alta risoluzione le cose erano molto

semplificate, riusciamo

ad avere la certezza

alla fine dell'intervento chirurgico

con la scomparsa dei colori caldi che

virano verso i colori freddi cioè verso i blu

della zona di alta pressione che impedisce

il transito del cibo

e questo quindi ci da la certezza di aver fatto

un intervento completo con bassissima

possibilità che ci sia

più che una recidiva, un incompleto trattamento e quindi una non soddisfazione da parte del paziente

relativamente a quella che è la possibilità di alimentarsi regolarmente.

Intervengo subito sulla materia intraoperatoria per, al solito, le critiche sono

ma i valori assoluti in corso di intervento della pressione sono alterati dall'anestesia, dal gas che mettiamo dentro?

No, noi non ci interessa qui tanto quali sono i valori assoluti.

Noi abbiamo a inizio di intervento, sulla manometria ad alta risoluzione, una zona colorata in rosso che se noi la incidiamo e quindi togliamo la pressione, quel rosso vira verso i colori freddi, cioè verso abbassamento di pressione, e vira verso il blu.

Quindi la scomparsa del colore rosso e la comparsa di un colore blu-verde ci attesta la completa miotomia,

c'è completa esecuzione dell'intervento chirurgico e la certezza che non ci siano aree di perflessione relativa

che potrebbero inficiare all'esito dell'intervento.

A questo seguirà naturalmente la plastica antireflusso che non impedisce del tutto,

ma lo limita a percentuali molto più basse rispetto ad altre tipologie di interventi endoscopici,

la possibilità che ci sia un reflusso gastroesofageo.

Ecco la finalità dell'intervento che noi oggi vediamo e quindi Nino ha già descritto le prime fasi dell'intervento e quindi seguiremo passo passo questo percorso e valuteremo poi alla fine l'effettiva riuscita di tutto questo trattamento.

Prego Nino.

Allora Angela non so se avete ascoltato ebbene condividete il principio secondo cui non ci limitiamo a eseguire l'intervento senza un monitoraggio e quindi una manometria intraoperatoria

che ci consente di avere come dire un valore non assoluto ma relativo ma di fondamentale importanza per essere per dare un grado di buona riuscita e buon trattamento dell'intervento durante.

Bene, detto questo, come vedete io ho già praticamente aperto la membrana, come avevo detto, di lime e vertelli e mi sono portato più in alto possibile sul versante mediastinico a preparare quel tessuto lasso che occupa completamente, oltre all'esofago,

questo spazio che da virtuale sto trasformando in reale e quindi che mi consente di avere una visione completa, ottimale della parete anteriore dell'esofago, molto in alto.

Non so se voi riuscite a percepire dalle immagini il nervo vago anteriore che come sappiamo decorre in maniera obliqua da sinistra verso destra, per intenderci è questo qui, poi si vede qui in basso come si sfiocca in due rami, quello di destra e quello di sinistra.

Abbiamo e sappiamo essere di fondamentale importanza durante questa dissezione il riconoscimento del nervo vago per evitare tutte quelle sequele in considerazione anche che i nostri pazienti a Calasici sono sempre più pazienti giovani e che quindi a loro dobbiamo preservare tutte quelle sequele che sarebbero conseguenziali all'interruzione del nervo vago.

un passaggio di fondamentale importanza

detto questo

io direi che

se avete delle buone immagini

noi dopo aver

aperto il mediastino

vediamo bene

la parete del pericardio

vediamo bene

la orta qui in basso

vediamo bene l'esofago

con il nervo vago

e posteriormente a noi non interessa

andare a dissecare

assolutamente nulla

e lateralmente, medialmente all'esofago manteniamo i nervi di laterge, va indietro Giorgio, manteniamo i nervi di laterge sulla pars condensa del piccolo mento come vedete assolutamente integri anche e soprattutto proprio per il principio di conservazione, per lo stesso principio per cui stiamo veramente attenti a non disturbare, consentitemi questo termine,

il nervo vago anteriore. A questo punto io direi che possiamo e siamo pronti per eseguire la miotomia. Ecco la miotomia è un momento di fondamentale importanza, direi proprio quello più importante come momento

e diciamo che costa di due parti, una parte al di sopra del cardias che si trova grossomodo in questa posizione ma lo vedremo tutto quanto anche attraverso una endoscopia, un esofago gastroscopia che eseguiremo durante l'intervento

E quindi una parte al di sotto del cardias, una parte al di sopra del cardias. Sappiamo che circa 2-3 cm al di sopra del cardias le fibre muscolari che rivestono direttamente la parete anteriore dell'esofago hanno un andamento rispettivamente dall'esterno verso l'interno longitudinale e circolare più internamente.

Adesso chiederò ai miei assistenti di abbassare la corrente da 40 a 30 W in modo da eseguire una miotomia scevra da quelle complicanze che sarebbero conseguenti ad una corrente eccessiva.

La corrente che utilizzerò sarà una corrente monopolare, quindi ho abbandonato da tempo l'utilizzo di ultrasuoni, radiofrequenze o altro tipo di correnti, proprio perché ritengo che la corrente monopolare, nella fattispecie l'utilizzo del crochet o uncino, sia la migliore corrente, il migliore approccio a questa parte dell'esofago.

Allora andiamo qui, per favore, ecco.

Allora, voi avete spiegato tutto, quindi i miei commenti saranno inutili,

siete stati bravissimi, la visione è perfetta,

e ti volevo dire che hai fatto un isolamento di quell'esofago così in alto,

ideale, che secondo me è importante,

perché il risultato, uno degli aspetti,

un risultato può essere quello di non isolare bene l'esofago e andare in basso,

invece vedo che tu hai proprio isolato bene,

Per cui hai un campo bello pronto per sezionare le fibre. Ti faccio solo una domanda sullo strumento che usi. Usi sempre questo uncino o alcune volte usi altro?

Io ho iniziato la mia esperienza provando e approcciando la miotomia anche con l'utilizzo degli ultrasuoni,

però via via andando mi sono reso conto che paradossalmente la temperatura degli ultrasuoni raggiungeva un valore talmente alto che mi preoccupava il fatto di creare delle bruciature, consentitemi questo termine è proprio elegante, direttamente sulla sottomucosa.

Sappiamo e ricordiamolo per i più giovani che l'esofago non presenta una sierosa, presenta gli due strati della muscolatura longitudinale circolare e poi immediatamente al di sotto la sottomucosa.

Allora da lì ho stabilito anche per questa visione ma soprattutto per la modalità che ormai praticamente ho standardizzato e in chirurgia laparoscopica diciamolo sempre bisogna sempre di più stressare l'idea della standardizzazione, della possibilità di poter rendere l'intervento sempre riproducibile alla stessa maniera.

Ecco, io come vedete utilizzo l'uncino, la cui angolatura è a 90°, non in questa maniera rispetto alla miotomia, ma in maniera orizzontale.

E procedo in questa maniera, spero che voi abbiate delle buone immagini, perché le buone immagini vi consentiranno sicuramente di vedere la longitudinale e adesso la circolare.

Io già sono sul piano corretto, Angela come vedi io non posiziono l'uncino in questa maniera ma bensì in quest'altra maniera e sollevo staccando la muscolatura dalla sottomucosa verso l'alto in modo da dissecare in maniera diciamo distante e sicura dalla sottomucosa. Non so se rendo l'idea e se condividi questo approccio.

Allora, io la condivido in pieno, questo tuo movimento sembra niente, ma questo movimento di ruotare l'uncino protegge tantissimo la mucosa esofagea.

Inoltre, giusto perché tu hai detto che io mi dedico ai giovani, quando io ho cominciato questa esperienza, dopo aver fatto una buona esperienza con Alberto Del Genio,

io all'inizio dell'esperienza ho lavorato con un uncino col dorso protetto.

Per i giovani può essere un aiuto, un uncino protetto sul dorso in modo che loro imparano e lavorano meglio, però questo del ruotare l'uncino è un buon metodo per ovviare e proteggere l'esofago.

Ma la cosa più importante è quella che tu stai facendo ora, ruotare l'uncino e sollevare. Quando tu tratti le fibre le sollevi e questo ti dà la sicurezza di allontanarti dall'esofago.

Guarda Angela, scusa se ti interrompo, vedi come in questo momento io senza applicare la corrente riesco a posizionarmi, sollevare, non so se vedete questo tessuto lasso che riesco proprio io, grazie alla mia visione ottimale, devo dire una visione 3D, vedo proprio bene staccarsi dalla sottomucosa e quindi procedo in tutta sicurezza in questa maniera.

E come vedi procedo verso l'alto anche se un'altra discussione che potremmo aprire è quella secondo cui sempre di più sosteniamo, diciamo, tu hai citato il grande professore del genio,

ma tutti quelli che storicamente sono stati dei cultori del trattamento della patologia calasica esofagea, diciamo che non è così indispensabile salire in alto,

ma è indispensabile scendere almeno per tre centimetri al di sotto del cardias e salire in alto quanto basta senza stressarsi più di tanto.

E se volessi dare una distanza tra sotto e sopra, per te quanti centimetri dovrebbero andare?

Aspetta, scusami, perché dobbiamo dare un messaggio ai giovani, come dico io, non sempre.

allora la tua è un'abitudine cioè voglio dire è una modalità frequente ma se un

giovane dice fin dove fin dove certamente la letteratura e i nostri

maestri hanno stabilito che bisogna andare sia sul versante sotto cardiale

che è sul versante sopra cardiale non per più di 6-8 cm, rispettivamente 3 cm al di sotto del cardias e 4-5 cm al di sopra.

Questo è il cut-off che ci dobbiamo dare, ma su questa discussione io mi permetto di essere un po' presuntuoso, cara Angela, perché come vedi l'avere preparato prima, durante l'apertura del mediastino, tutto questo spazio, l'averlo reso da virtuale, reale, mi consente di salire, perché no?

in tutta sicurezza

anche tanto più in alto

come spero tu puoi

vedere

dalle immagini, perché io qui sono salito

veramente tantissimo

verso l'alto, io almeno qui

ho 8 cm al di sopra

del cardias e quindi

sono andato abbondantemente al di sopra

del cardias rispetto

a quella misura, a quel cut off

che ci siamo dati

Angela, sono Sebastiano Bonventre

Quando nel secolo scorso la scuola di Delgenio e quella di Palermo erano gli unici a fare la manometria intraoperatoria, soprattutto in guerra, con Padova e Milano, adesso sembra invece che l'introduzione del flip abbia convinto tutti.

ma sostanzialmente il flip cos'è? Ciò che noi facevamo già nel secolo scorso, il flip altro che non è un sistema elegante di fare una manometria intraoperatoria, il flip probabilmente, noi lo facciamo già con manometria, nelle forme spastiche l'altezza a cui arrivare la manometria per andare a fare la miotomia, che è chiaro in questo caso non importa perché è una calasia di tipo 2 semplice, va benissimo quello che ha detto Nino, ma se fosse una calasia di tipo 3 noi potremmo anche arrivare per evitare una poeme che dà un 45% di reflusso, non ce lo dimentichiamo,

e potemmo anche guidare la miotomia verso l'alto seguendo quando possibile con la manovratura intraoperatoria.

Il FIP sostanzialmente che adesso tutti ritengono indispensabile non fa altro che fare a costi maggiori una manovratura intraoperatoria

né più né meno, fatelo dire che è un'esperienza pluridecennale in questo campo

e quindi tutte e due abbiamo vissuto battaglie che adesso abbiamo convinto anche gli amici di Padova e di Milano a questo punto

che avevamo ragione ora sicuramente ma anche il secolo scorso. Una bella rivincita.

perché molti anni fa la mia tesi di laurea è stata sulla piacometria doppia di lunga durata, quindi pensa come io ho studiato da un punto di vista funzionale.

Quello che ti volevo dire è dettagliare anche i giovani questo, perché sai quando parliamo di tipo 3, di tipo i giovani voglio che vedano oggi,

E lui lo sta facendo vedere e io lo sto facendo vedere benissimo. Allora, ripetendo, questo isolamento dell'esofago non è la parte posteriore, come ha detto lui, che non serve posteriormente isolarlo, ma isolarlo fino all'alto è indispensabile per vedere anche il tipo di fibre come sono messe.

Quando noi diciamo 6-8, quindi puoi essere 6-8, dipende anche dalle fibre che stai trattando. Ho sotto il Cardias 3 importante, quindi dobbiamo dare dei riferimenti e lui lo ha fatto benissimo, ce l'ha fatto vedere. Veramente delle immagini e complimenti si vede benissimo, molto bene.

Vedi Angela, questo è il cardias grossomodo, lo vedremo perché seguiremo tra poco la gastroscopia intraoperatoria. Io sono sceso già abbondantemente al di sotto dei 3 cm, come vedete il mio riferimento è l'apertura massima delle branche della Joanne,

ma perché no, sinché posso e in sicurezza con una buona visione, una buona attenzione procedo quanto posso proprio perché è un intervento secondo me di fondamentale importanza visto che trattasi di un intervento fortemente invalidante per questi giovani che sono costretti a non potersi cibare come tutti quanti

e quindi a dover ricorrere a terapie barra alimentazioni semiliquide

e allora merita come tutte le affezioni chirurgiche

ma a mio avviso in particolare essendo questa una patologia funzionale benigna

merita veramente una dedizione e un'attenzione molto particolare

Non posso non fare riferimento perché se le cercate il professore Bonventre ha l'approccio ormai sempre, ahimè, più rutinario alla patologia calasica attraverso la POEM o la trattamento endoscopico.

Devo dire che per quanto sicuramente grazie alle ultime metodiche endoscopiche sempre più valide, probabilmente arriveremo a quel trattamento in maniera costante.

Ma ad oggi, soprattutto per il fatto che noi con la Poem non riusciamo a garantire una plastica antireflusso adeguata, io continuo a sostenere, barra consigliare a chi si rivolge alla mia attenzione, l'intervento di Hellerdor.

Non so quale sia la tua idea, nel frattempo poi mi taccio, vedete quanto lunga sia questa miotomia, quindi la lice lunga, il fatto che noi abbiamo le due sponde, io le chiamo della muscolatura, quella di destra e quella di sinistra, ben dissecate grazie al posizionamento orizzontale del crochet.

No, vabbè perfetto, condivido tutto, so benissimo qual è la tua esperienza, quindi sono qui a moderarti con grande piacere per questo, sei stato molto chiaro per cui le 3.000 domande che forse avevo da farti sono ovvie, avete parlato molto, avete spiegato molto ai giovani e agli esperti, non solo ai giovani, un momento di commento, per esempio per dirti non tutti fanno più l'endoscopia intraoperatoria e voi la fate sempre?

Io la faccio sempre perché tu conosci bene il nostro caro professore Giorgio Romano. Giorgio è un chirurgo che ha dedicato la sua attività oltre che alla chirurgia nel nostro istituto anche all'endoscopia digestiva.

Quindi noi abbiamo dei chirurghi a trazione endoscopica o viceversa. Per cui io mi ritrovo Giorgio Romano sempre accanto sia nella parte chirurgica che nella parte endoscopica.

Noi nella mia sala operatoria teniamo costantemente una colonna endoscopica perché ormai siamo soliti bagliare, barra, eseguire la gastroscopia intraoperatoria durante la mioptomia,

ma soprattutto per ciò che riguarda il trattamento della patologia del retto, dopo le anastomosi coloprocto, eseguiamo sempre una rettoscopia intraoperatoria.

Allora, io adesso chiederei al professore Bonventre di farci valutare bene e capire bene la manometria intraoperatoria a cui noi facciamo riferimento.

Forza Sebastiano.

ridotto in maniera significativa, quasi azzirato, tra la pressione e lo sfintere inferiore.

Quindi questa zona rossa che vedete è Nino che fa la pressione,

quando Nino lascia diventa blu e quindi nella zona dello sfintere inferiore,

che prima era tutto di colore rosso, non abbiamo più pressione.

Quindi sicuramente la miotomia è venuta in maniera completa, definitiva e utile per il paziente.

Molto bello questo messaggio, io sono recata alla manometria intraoperatoria,

quindi pochi centri in Italia la fanno ormai, perché avere a disposizione qualcuno che te la fa durante l'intervento oggi non è cosa facile,

già avere l'endoscopia non è cosa facile, ma la maturità dell'operatorio ho vissuto i tempi anche di del genio,

che era indispensabile, quindi diciamo è un bel messaggio che state dando oggi.

Angela, purtroppo è un buon messaggio che a me fa piacere condividere con te, ma dobbiamo anche dire che non è accettabile questo messaggio per i tempi che stiamo vivendo e che quindi ci portano a razionalizzare tutto, ad essere razionali e non a poter dire che sempre e quando serve abbiamo tutto a disposizione.

consentimi questo sfogo

che è uno sfogo diciamo

legato alla mia

attività, alla mia esperienza

fatta di chirurgia

quotidiana sul campo

allora non è bello

dover dire che perché non abbiamo

il manometro, perché non abbiamo

l'endoscopista in sala

non procediamo secondo

quello che è la nostra convinzione

però diciamo

sono sicuro che possiamo

Possiamo trasmettere anche l'idea di corretto messaggio dicendo che non è indispensabile quello che noi abbiamo detto fare rutinariamente e che quindi l'importante è che la miotomia venga eseguita per una lunghezza adeguata e in una modalità corretta.

Adesso darei la parola barra l'input a eseguire l'esofago gastroscopia, spero che la facciamo vedere, al dottore Giorgio Romano che ci eseguirà la gastroscopia intraoperatoria.

Regia per favore vediamo il monitor dell'endoscopia e se possibile in cartouche la parte chirurgica.

Vedi bene Angela?

Benissimo.

ok ok giorgio romano sta togliendo la sonda del manometro e sta per entrare con l'endoscopio

ok e da qui a poco vedremo proprio la luce del gastroscopio che in transilluminazione

illuminazione attraverserà l'esofago ecco giorgio è già entrato in esofago a

cosa serve la gastroscopia a due sostanzialmente questioni secondo me di

fondamentale importanza 1 quella di riconoscere micro perforazioni non è

bello dirlo in questa fase noi siamo palermitani non siamo napoletani e

quindi poco scaramantici ma comunque la scaramanzia non deve mai essere non deve

mai mancare ecco vedete il gastroscopio con la sua luce che transillumina la parete vedi angela

quindi la gastroscopia il compito di vedere immediatamente di riconoscere diciamo lesioni

micro lesioni misconosciute 12 valutare la presenza di fibre muscolari soprattutto le

circolari rimaste diciamo in qualche maniera a strozzare parte dell'esofago io direi che qui

non abbiamo né l'una né l'altra vedeteva indietro giorgio vedete bene come il gastroscopio sta

sta entrando, attento Giorgio, Angela vorrei un feedback tuo.

Allora, io ti dico che si vede bene e io dico che è indispensabile la gastroscopia,

perché non ha solo il ruolo di farti vedere il passaggio altro.

La domanda te la faccio, se non ci fosse la calasia e avessi avuto solo una plastica,

fai lo stesso la gastro oppure usi il sondone?

No, no, no, solo nella calasia e per la calasia eseguo la gastroscopia, per il resto della patologia funzionale non eseguo una gastroscopia mai.

Perfetto, questo è un messaggio che può passare.

E utilizzo il sondone ovviamente. Quindi per l'ernia iatale, sia essa secondo Nisse Rossetti, sia essa secondo Tupe, diciamo che non eseguo mai la gastroscopia intraoperatoria.

per la calasia sempre

Giorgia Spira bene

a proposito del ruolo

dell'università cara Angela

e noi siamo universitari convinti

ti dico che in questo momento

la gastroscopia

è stata eseguita

dal dottore Giorgio Romano

quarto anno di scuola di specializzazione

quindi tu sai bene

che la gastroscopia in un esofago

privato dalla propria muscolatura

è un momento che a noi

e ci fa stare abbastanza tesi

e ci fa soffrire

e ci fa alzare

il livello

ma Giorgio ci ha dimostrato che la preparazione

non è tanto l'età quando il percorso

che ha fatto e sicuramente questi anni

che hanno preceduto il quarto anno

ha fatto un bel percorso per essere arrivato

a questo livello

ma devi sapere che ho due Giorgi

Giorgio Romano al quadrato

non sono parenti

non hanno nulla a che fare

ma ho Giorgio Romano Senior

il professore giorgio romano come ti dicevo che il maestro di giorgino piccolo giorgio romano

junior bene adesso eseguita la manometria intraoperatore seguita la miotomia eseguita

la manometria mi accingo ad eseguire la plastica antirreflusso il cui obiettivo intanto di rifissare

un buon angolo di IS e quindi come vedi mantenendomi sulla parte più mediale del fondo gastrico

prendendo questa parte, prendendo il pilastro esofageo di sinistra e prendendo la miotomia

io mi accingo a eseguire la prima parte del confezionamento della plastica antireflusso.

Prepariamo il surrene dall'altro lato.

Per la cronaca la pressione dell'ossintere esofage inferiore prima dell'intervento era 40 mmHg, misurata alla fine era 8 mmHg, quindi è la conferma oggettiva della completa miotomia avvenuta.

Che adesso la pressione aumenterà un po' perché ci sarà plasti antireflusso, secondo Dorma così deve essere.

Perfetto, bel messaggio. Voi dite tutto, non vi posso chiedere più niente.

No, no, no, tu avresti tanto da chiedere che ci risparmi la mortificazione di chiederci.

No, no, no, siete bravi e quindi vi devo far parlare, siete sereni, è una cosa molto bella, stai lavorando con serenità e io non posso disturbarti per cose inutili, per cose utili sì.

Beh ma io dico sempre questo è un momento che deve servire più che a noi, ai specializzanti, ai medici in formazione, ai giovani che devono tornare ad appassionarsi alla chirurgia.

È insopportabile l'idea secondo cui per questioni che non riguardano noi e la chirurgia in senso stretto che i giovani si stiano allontanando dalla chirurgia stessa.

La chirurgia non me ne deve volere nessuno, mia moglie è una geriatra, però continuo a dire rispettando tutte le altre branche che gli stimoli, i feedback, i risultati, le soddisfazioni che dà la chirurgia stento a credere che altre branche riescano a darle.

condivido in tutto

ho dato la mia famiglia per questo

ho tolto la mia famiglia per questo

io ho un marito ortopedico e una figlia senologa

tutti i medici in famiglia

ma le soddisfazioni che ha la chirurgia

sono bellissime

sono incredibili

non rinuncerei, non tornerò indietro

e allora Angela dobbiamo tornare

a essere convincenti

nei confronti dei giovani

e tornare a fare occupare

le nostre scuole di specializzazione

i nostri reparti di chirurgia dai giovani, perché negli ultimi anni, ahimè, è insopportabile proprio la visione di un depauperamento della presenza di questi giovani nelle nostre scuole, nei nostri reparti.

oggi per dire le scuole

dimmi pure

si è interrotta la linea

no no non mi senti più?

si si sento

nella mia scuola a Bari ce ne sono si che hanno accettato

il problema non è solo quello

è che accettano alcune volte

non nel nostro caso

però poi rinunciano dopo alcuni mesi

e le leggi che però

vengono fuori, tu sai una delle ultime

leggi che vorrebbero approvare

sulla responsabilità che non cadrebbe più

più sugli ospedali, ma personalmente questo allontanerà ancora di più, cioè fare il chirurgo oggi è veramente particolare.

E quindi dobbiamo agire a livello centrale e attrarre, non solo noi poveretti che cerchiamo di attrarre i ragazzi,

portarceli con noi, farle vedere tutto, coinvolgere.

Tu hai coinvolto questi ragazzi durante gli anni di specializzazione, ma sono oggi le leggi che li allontanano

e la responsabilità di un chirurgo che è tanta

però al di là di tutte le analisi che tu stai facendo in maniera correttissima

continuo a dire che è un peccato

non insistere nell'incentivare a fronte di tutto quello che tu dici

cioè delle leggi, della questione medico-legale e delle responsabilità, non fare di tutto e continuare a fare di tutto per coinvolgere i più giovani. Ecco, il Palazzini ritengo che sia uno dei momenti più importanti.

Assolutamente sì.

E quindi a Giorgio Palazzini ancora una volta un grazie infinito e un complimento infinito perché veramente lui è grande e lui è uno di quelli che ha sempre puntato, investito su questo evento che anche ha contribuito alla mia personale formazione sin da quando ero più giovane e frequentavo il Palazzini da discente.

Ascolta, quello che voglio dirti è, fate le leggi, io oggi sono qui con me da Bari, tutti i ragazzi che sono con me, tutti, non solo i ragazzi, ci sono dei miei aiuti, perché questo congresso è rivolto soprattutto ai giovani, ma anche a chirurghi che sono in formazione, che sono formati, è un congresso dalle grandi capacità,

Quindi bisogna dire a Giorgio che in questi 36 anni di congresso non c'è nessun altro che ha fatto qualcosa del genere.

Quindi i miei complimenti, la mia assiduità a frequentare questo congresso è data dal fatto che ci credo in questo.

Oggi tu sei là e guardo te sul terzo canale, ma per dare un'informazione a tutti voi,

Noi siamo su 17 monitor e vediamo tutte le patologie possibili, dal pancreas al colon al surrene, vediamo tutto e quindi questo è oggi da tiroide a tutto quanto.

Per cui questa possibilità oggi non esiste nel mondo, il giovane è attratto, vi assicuro che come per te succederà, i giovani e gli aiuti miei si prenoteranno da un anno all'altro.

perché oggi sono importanti sicuramente il momento di relazioni forti e altri congressi, però questo dal vivo, live, è un'emozione diversa.

Assolutamente sì, tu sai, io so quanto tu sia vicina a Giorgio, altrettanto vicino sono a Giorgio e sai quanti momenti di sconforto durante l'anno,

soprattutto Giorgio ci mostra nel dover affrontare tutti gli ostacoli che servono e si mostrano e si presentano per l'organizzazione di un evento così importante dove sembra tutto facile ma in realtà le difficoltà, gli ostacoli sono veramente a volte insormontabili.

Ho sempre chiesto a Giorgio di resistere, di tenere duro e di non abbandonarci in questo obiettivo barra evento che è di fondamentale importanza più che per noi, per i più giovani.

Ora quali sono gli altri tuoi momenti che devi fare? Vuoi dettagliare qualcosa in più?

Dopo essere sceso per quattro punti sul margine mediale del fondo gastrico, il primo punto ha compreso il margine mediale del fondo gastrico, il pilastro esofageo e la miotomia esofagea di sinistra.

Poi sono sceso ancora per tre punti, penso che bastino, lungo questa linea a fissare il margine mediale del fondo gastrico con la miotomia di sinistra eseguita.

A questo punto, finita questa parte, noi ci accingiamo a eseguire la plastica antireflusso a 180° secondo d'orro. Questo è un momento importante. Utilizziamo una sutura intrecciata non assorbibile.

Giuseppe prendimi questo fondo e me lo avvicina al pilastro di destra e come vedi Giuseppe, il professore di Buono, mi aiuta nell'avvicinare la parte laterale del fondo gastrico al pilastro di destra e quindi farò la procedura opposta a quella eseguita prima,

cioè parte laterale del fondo gastrico, miotomia di destra e pilastro di destra, la sutura è un intrecciato detto non assorbibile

E questo è un altro momento fondamentale perché è il momento che ci consente a noi chirurghi di dire Angela, ok, dobbiamo continuare su questa strada rispetto alla strada endoscopica perché solo questa strada chirurgica ci consente di eseguire la plastica antireflusso e non quella endoscopica.

Mi trovo non d'accordo, d'accordissimo, i risultati bisognerebbe, ormai lo stanno facendo, confrontare i risultati e ti assicuro che sono completamente diversi, la novità di una tecnica non deve cambiare il risultato di un paziente, questo è quello che penso io, non so se la pensi anche tu come me.

assolutamente sì

una tecnica nuova

deve essere sicuramente innovativa

ma deve migliorare il risultato

è certo

se con la poema parliamo di un 45 per di media

di reflusso

soprattutto in un soggetto

giovane io non so cosa succederà

da 30 anni in un soggetto con 45%

di reflusso

quindi piedi di piombo con usare certe tecniche

posso capire su una calasia

di tipo 3 anche se ripeto

probabilmente con la manometria

intraoperatoria e col flip

probabilmente si potrà fare tutto

evitare di fare certe poemi

ma poemi a tappeto, calasie tipo 2

io li considero atteggiamento sconsiderato

sono noto diciamo in Italia

per fare la guerra agli endoscopisti

sotto questo aspetto ma comunque

ne accetto le conseguenze

grazie di questo tuo commento

lo hanno credo ricepito

va bene quindi quali saranno ora i momenti successivi

andrei a controllare

questa plastica

no

non la controllerò

mi fermerò a eseguire

la plastica così come sto facendo

e non farò altro

qual è il decorso

di questo paziente dopo

così poi

il decorso

il paziente

come vedrai

in atto non ha posizionato

un catetere vescicale, non posizionerò un drenaggio addominale, tornerà al proprio letto.

Domani mattina comincerà ad assumere una dieta liquida, nel pomeriggio per la sera passeremo dalla dieta libera alla dieta semi liquida

e in terza giornata

verrà dimesso

chiaramente non lo dreni

non fai un gastroga fin dopo?

devo dire

in terza giornata

a secondo dell'intervento

sai non tutti sono

non sempre sono interventi

complianti

decido di fare

un transito

con

una RX

X. Ce lo fai quando se una

sintomatologia è tranquilla non

c'è disfagia non lo fai? Dacci

qualche dettaglio. No più che

più che dalla dal disturbo che

si che si presenta alla ripresa

dell'alimentazione lo faccio in

considerazione dell'intervento

stesso cioè del tipo di

intervento di come si è svolto

per intenderci questo intervento

che abbiamo eseguito

in maniera serena, tranquilla

senza grandi difficoltà

quindi ritengo di non dover fare

se

tutto questo sarà supportato

dalle buone condizioni del paziente

di non dover fare nulla e di dimetterlo

direttamente in terza giornata

va bene, grazie

dico che veramente sei stato

didattico, bravo

hai trasmesso tutto e poi sei stato rapidissimo

quando hai detto non metto il catetere

I tempi sono stati quelli proprio di un intervento base, invece voglio sottolineare che sembra facile perché hai dimostrato la tua esperienza, sei stato didattico, ma acalasia e plastica non è un intervento di chirurgia base, è un'avanzata.

Questo lo voglio dire perché come avete visto lui ha trattato quelle fibre con tanta manualità, gestualità, ma lì sotto c'è una mucosa e le lesioni esofagie non sono delle belle complicanze, possono esserci, trattarle è una cosa importante, bisogna saperle trattare e quindi nel centro adeguato,

però non è una chirurgia facile come può sembrare a una semplice diretta di oggi

solo perché nelle sue mani è esperta

questo messaggio mi sento di darlo ai giovani

perché nelle tue mani è sembrato così un intervento facile ma non è sempre così

poi le fibre che si sollevano così facilmente dall'esofago non è sempre così

quindi io inizio a ringraziare te, i tuoi colleghi, tutta la tua equip

tip dai più giovani ai meno giovani e poi i personali anestesisti e tutto il personale

infermieristico che è la nostra vita e fa parte della squadra perché come dico sempre

è la squadra che vince, oggi la vostra squadra ha vinto.

Sei troppo gentile, condivido assolutamente tutto il tuo pensiero, hai fatto ciò che

avrei dovuto fare io, cioè passare i ringraziamenti del personale infermieristico che da stamattina

alle sei ha condiviso con noi

questa esperienza non badando ad

orari non badando a salari non

badando a fatiche ma già da ieri

eh direi tutto il gruppo della

regia tutto il gruppo del

complesso operatorio tutto il

gruppo dei medici degli

infermieri degli anestesisti si

Si è prodigato per poter oggi eseguire tutto quello che eseguiremo in maniera serena.

Spero di poter continuare la giornata per gli altri interventi in questa maniera, ma così facendo, grazie alla collaborazione di tutti quanti,

certamente una parte delle difficoltà viene superata in maniera chiara.

Che altri interventi hai in giornata?

Adesso passerò in seconda sala dove farò una surrenalettomia destra per una denoma del surrene di destra non funzionante, un incidentaloma di 4,5 centimetri.

vedremo adesso il caso

è inutile dirti che sarei onorato

di continuare ad averti

ma so bene che

la tua caratura

chiaramente

veramente mi farebbe piacere

se riesco, perché il sorrido è una cosa che mi piace

molto e mi farebbe molto

piacere, ora vediamo, ci stiamo organizzando

e chiediamo un po' al

presidente che cosa ne pensa

io continuerò praticamente in tempo

reale, cioè adesso passo

in seconda sala

quindi continuerò in tempo reale

con il Surrene, guarda

grazie, buon lavoro

spero di vederci a Surrine

grazie a te, a presto

ciao a tutti

dammi una Giovanna per favore

una lunghetta per favore

ci siamo dall'altro lato ragazzi