Dr. R. LORUSSO, Dr. P. MILLO Emicolectomia dx LPS per neoplasia del colon ascendente

ripulare a ossa mi sentite buongiorno buongiorno buongiorno paolo e porto

porto le scuse di paolo millo mi chiamo riccardo lo russo sono la loro sono

lavorato bene prof e uguale va benissimo quando volete cominciare state in onda

vediamo la slide ok se vuoi presentare il caso di certo a buongiorno a tutti io

Io sono Federico Assanti, sono uno specializzante di chirurgia al terzo anno dell'Università degli Studi di Torino

per un anno qui ad Aosta e adesso vado a presentarvi il caso in questione.

Il caso è quello di una neoplasia del colon ascendente in paziente candidato, quindi è microlettomia destra laparoscopica.

Si tratta di una paziente di stessa femminia di 85 anni in anamnesi remota a una malattia linfoproliferativa

notale 2017, un episodio di TIA, un'erme diatale, fistulettomia, asprotezione di cisti e cataratta bilaterale.

La terapia che fa la paziente è la seguente, quindi oncocarbide, cardiospirina e l'arcadivipina

e dal mese di luglio 2023 ha iniziato a manifestare dolori in fossa elica sinistra

e peggioramento di una stipsi cronica.

Ha fatto un sangue occulto nelle feci che è risultato positivo

con un contestuale e progressivo aumento del CEA fino a 158.

la colonoscopia fatta ad ottobre vede una voluminosa formazione vegetante a manicotto

caratterizzata istologicamente come una dinocarcinoma

è stata eseguita successivamente una tacto-raciadome con mezzo di contrasto

per stadiare anche la malattia

ed è stata rivenuta una possibile formazione secondaria

a livello del lobo polmonare superiore destro

e ovviamente è stata riconosciuta anche qui la neoformazione a livello del colono ascendente

con dei linfonodi tondeggianti sul versante sinistro del viscere.

Questa qui è un'immagine per far capire la massa a livello addominale.

È stata quindi eseguita una PET a novembre di quest'anno

che vede un elevato metabolismo glucidico a livello della formazione del colon ascendente

mentre invece il piccolo nodulo polmonare destro non era un nodulo captante.

È stata data l'indicazione semplicemente con il coraggio TAC

ed è quindi stata confermata l'indicazione all'intervento di microittomia destra laparoscopica.

Questa qua è la PET.

Grazie mille, adesso vi lascio all'intervento chirurgico.

Buongiorno a tutti, mi chiamo Riccardo Lorusso, sostituisco il dottor Millo, il mio capo,

che per motivi di salute in questo momento non riesce ad essere presente.

Io lo ringrazio molto per avermi dato l'opportunità di partecipare a questo evento.

Ringrazio ovviamente l'organizzazione di questo congresso che è sempre un'occasione di grande prestigio per un chirurgo che si deve trovare qui a lavorare.

Ovviamente per l'uditorio col quale mi scuso vedere operare me non sarà la stessa cosa che vedere operare il dottor Millo ma cercheremo comunque di fare l'intervento più corretto per il paziente che in questo caso sarà un'emicolettomia destra.

il programma è quello di fare un'emicolettomia destra laparoscopica, chiamiamola standard, intendendo come standard un'emicolettomia destra senza una central vascular ligation e senza una CME completa.

Questo non perché si è contrario in modo assoluto a quel tipo di approccio chirurgico, ma perché le caratteristiche della paziente probabilmente non richiedono un gesto di quel tipo lì che può essere considerato in termini di morbidità e mortalità precoce più importante.

Ovviamente noi cominciamo a lavorare, in questo momento stiamo riducendo un laparocele in esiti di annessettomia laparoscopica invederata, fortunatamente non ci sono dentro delle anze, quindi lo riduciamo con abbastanza tranquillità.

Utilizziamo questo presidio di dissezione per poter procedere al posizionamento dei trocar che nel nostro caso prevede due trocar nel fianco di sinistra da 10-12 mm ed uno da 5 mm che verrà messo sul fianco di destra.

Se riusciamo utilizziamo il sacco della parocele per mettere poi quello che sarà il trocar perium belicale che servirà per l'ottica e sarà sede di una chiusura diretta al termine dell'intervento.

Pronto? Aosta mi sentite? Sì. Ok. Sono il tecnico qui. Adesso le passo un commentatore. Pronto Aosta?

si alzate un pochino la testa della paziente per favore la girate verso di me altra joan

se certo ancora ancora ancora gira gira con un trasverso questa qui non è la cremagliera mi

cambi la mia joan la mia joanna di di destra per favore marco questa non funziona ne apre

un'altra giovane poi quando ce l'hai per favore che se no se però con questa sembra che sta

Stavo operando in 3D.

Ok, di verticolozzo, cieco, ultima ansa, tumore.

Mi sentite?

Sì, piano ma sentiamo.

Girate la paziente ancora di più verso di me, per favore.

Ok, buongiorno, mi sentite?

Ancora un pizzico.

Ok, mettiamo un 5 qui.

Buongiorno, dicevo prima, sono Riccardo Lorusso, sostituisco il dottor Millo, il mio capo.

di cui io sono un collaboratore perché per problemi di salute in questo momento non riesce ad essere al tavolo operatorio.

La speranza ovviamente è che si rimetta il prima possibile, anzi che riesca a raggiungerci in diretta.

Avete ascoltato la descrizione del caso clinico?

Sì, si tratta di una signora di 85 anni con comorbidità anche ematologiche.

con un adenocarcinoma del colon destro localmente avanzato, come vedete è una malattia di verticolare, antecedenti chirurgici, un'annestetomia laparoscopica per una cisti dell'ovaio, nei cui esiti c'era un laparocele ipogastrico, Federico va di là e viene a tenere questo ferro,

un laparocele ipogastrico che abbiamo ridotto

abbiamo leggermente lisato

aspetta ti posiziono io

tieni qua così

il programma operatorio per questa signora

non è quello di fare una CME con central vascular ligation

ma alla luce delle comorbidità

dell'avanzamento della malattia e dell'età di 85 anni

quello di fare un'emicolettomia destra

chiamiamola standard, nel senso con la legatura dei peduncoli leocolici, il peduncolo colico medio

se non presente una colica destra oppure il ramo destro del peduncolo colico medio

in base anche al reperto intraoperatorio di eventuali adenopatie macroscopiche obiettivabili.

Fa vedere Federico, molla qui. Il tumore si tratta di una, adesso ve lo segnalo, è una neoplasia del colon ascendente, è qui. Non è tatuata, però il reperto palpatorio è evidente. Vedete l'infossamento? La zona è questa?

Questo qui, ok, vediamo il mesocolon trasverso, eccolo qua, ok, riuscite a farmi vedere il duodeno?

Eccolo qua, ok, certo poi fare l'anastomosi su questo colon trasverso così di verticolare sarà diciamo a priori un pochino indaginoso,

No, no, no, guardate, vi posso dire che... Allora, adesso mettete la paziente in piano per favore che così proviamo a tirare un pochino su sto colon. La paziente in questo momento è in anti-trendelenburg, mettiamola un po' in trendelenburg per favore.

ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora ok stop girate la paziente verso di

me ok ma diciamo vediamo un attimo poi quale sarà l'origine l'origine dei codici medi se

riusciamo se riusciamo ad identificarla più o meno questa zona qui a un trasverso molto lungo

e questo questo un pochino un pochino tra l'altro ci agevola un po ci baseremo anche un po sulla

sulla vascolarizzazione in questo caso. Adesso in teoria l'approccio è quello di… Federico

tu stai tirando su? Non stai tirando niente. Ok, dammi la giovane. Ok, tieni così. L'idea

è quella di capire l'origine dell'iliocolica trazionando l'ultima anseleale che ci fa

da repere, proiettivamente indicheremo questa zona qui, la mesenterica proiettivamente dovrebbe

essere in questa zona qui, si vede una leggera trasparenza e l'idea è quella di fare una

resezione preparando i vasi in questa zona qui e indicativamente in questa zona qui,

Vi ripeto, senza fare una CME. Questo è il programma operatorio di oggi.

Ok, datemi un crochet e facciamo una traccia. Pedali per favore.

Faccio conflitto con qualcosa, probabilmente con me stesso.

Che pedale sto premendo? Mi mettete per favore?

Sì, diciamo mi faccio prima la strada.

Ti avvicini poco a poco a mano.

Girate un pochino di più la paziente verso di me per favore.

Mi da donna Joanne che allontaniamo un pochino queste ansie.

Sì, gli items del post-operatorio praticamente tutti.

I pazienti vengono stimolati ad alzarsi in modo molto precoce, possono già cominciare a bere dalla prima giornata post-operatoria.

Se possiamo non utilizziamo il drenaggio.

Adesso, alla luce delle ultime evidenze scientifiche, stiamo anche ricominciando a ragionare,

ed è stato questo anche un tema dell'ultimo congresso triregionale della COI che abbiamo fatto qui a San Ben San

sul tema della preparazione all'intervento chirurgico dal punto di vista sia antibiotico

quindi come profilassi sia dal punto di vista del microbiota come preparazione della flora batterica intestinale

che come proprio preparazione meccanica all'intervento chirurgico, per capire un attimo quali saranno i cambiamenti che ci saranno dal punto di vista della preparazione al paziente e quali saranno poi gli approcci futuri.

Mi controllate i pedali per favore che mi si spostano in continuazione? Mi controllate i pedali per favore?

Ecco, indicativamente la strada che ho intenzione di seguire, poi sarà questa che la verificheremo dopo e questa qui, con il peduncolo vascolare che dovrebbe essere proiettivamente qui dentro e adesso lo andiamo a verificare.

Ovviamente se avete qualche consiglio le orecchie sono assolutamente aperte per poter condividere anche insieme l'approccio che andiamo a fare.

Mi dai la bipolare per favore e una calzina. La bipolare me l'avevi preparata un'altra? E poi che è successo? Ok perfetto.

Tu Federico tieni sempre come stai tenendo, mi metti il pedale della bipolare per favore?

Sì, sì, sì, sì, sì, allora la massa in staging clinico sembra assolutamente clivabile tra i piani posteriori, non c'erano grossi dubbi nemmeno per quanto riguarda il piano del gerota e il piano dell'uretere.

L'altra cosa importante è che sembrava che ci fosse un clivaggio anche abbastanza netto col piano duodenale e quindi il programma operatorio nasce su questi reperti qui essenzialmente.

Ok, io direi che abbiamo un attimo un quadro vascolare diciamo abbastanza identificato del tipo vena elocolica, arteria elocolica.

Tieni, ti do un disettore per favore.

Prepari sia l'emolock Marco che la clippatrice quella con le mani, riesci a metterti un pochino più orizzontale, così sei un po' verticale.

Ok, per il tipo di intervento che dobbiamo fare questa mattina, se voi siete d'accordo, io clipperei a questo livello qui.

Un emolock?

Un emolock.

No, no, no, l'approccio, come mi ha insegnato Paolo Millo, è esclusivamente medial to lateral in laparoscopia, a meno che non ci sia da verificare l'operabilità a priori.

E allora il discorso cambia, perché probabilmente serve un approccio prima di conferma della statiazione clinica.

Mi dai la clippatrice con la bomboletta?

come punto di repere

meglio scusate

una clip in più perché se poi c'è un reflusso

sulla vena mi sporca tutto

e non mi piace

ok

mi repi il favore bipolare

adesso lo usiamo, fammi vedere

questa funziona di bipo, è brutta ma funziona

ok direi che lo spazio

per clippare ce l'abbiamo

l'arteria non è pulitissima

ma dal punto di vista

prognostico ci interessa relativamente in questo momento. Mi dai le clip quelle con la bomboletta

per favore? Scusate se ho un atteggiamento prudenziale ma deriva anche dal punto della

learning curve in cui mi trovo. Non c'è la clip, non mi piace. Altrimenti mi dai un altro

troviamolo, ok? Sorbice? Ma perché? Mi si può dire ma quante clip mette questo? Ecco,

adesso diciamo il peduncolo ileocolico l'abbiamo fatto e in questo momento andiamo a cercare

con la speranza che il capno peritoneo ci aiuti il piano di told e quello di scollarlo

completamente poi in medio laterale. Mi dai per favore adesso il caiman? Sento malissimo

fa vedere duodeno per favore mano diciamo che che quello che ci aiuta e anche che la signora

non è molto grande ecco non ha un bmi di quelli estremi qui c'è questo che bisognerà farcelo

Adesso lo troviamo, cioè non troviamo veramente, Marco mio, questo secondo me è il piano dei beduncoli gonadici, vedi qua.

Allora, fammi vedere Federico, ok, fammi vedere il cieco, ok, boh, probabilmente nel piano nella nostra dissezione questo beduncolo orale qui dovremmo sacrificarlo, questo qui.

allora faccio cambiare un attimo la presa all'aiuto modifichiamo un attimo il campo

operatorio vedere qua mano che gli tiro sugli tiro sui vasi questi me li metto così federico

tienimi questi così per favore ok datemi un'altra joanna invertiamo anche le mie mani cambiamo un

pochino punto di vista per fare quel tipo di ragionamento lì è sul sul

secondo terzo duodeno ok fatemi vedere il piano duodenale ok

ma a questo punto c'è una clip persa qui ok mi verificate che se la tiro fuori è

a posto ok bene allora fare vedere duodeno ok qui è abbastanza diciamo

rispetto rispetto alla situazione di normalità in questo momento abbastanza

duro. Fa vedere da sinistra verso destra Manu? Ok. Mi chiedevate questo? Di verificare questo?

Non ce n'è un'altra Giovanna per aiutarmi a lavorare? Eh? Avvicinati Manu per favore?

Ok. Allontanati poco poco. Non importa? Non la voglio lunga. Cambio solo uno strumento

ecco per favore, grazie

Fede, adesso prendi qui

ora lì, ok

prendi qui e tienimi tirato su

ti aiuto io

lascia, lascia, ti aiuto io

ok, va

con noi c'è anche un bravissimo specializzando

Federico

che vi saluta

ok, altra città

questa che cos'è Marco, che mi hai dato?

tutta molla sta donna

Visto? Prendete nota anche delle cose che avete voi, degli appunti che avete da fare.

Grazie, grazie davvero.

Allora Fede, adesso ritorniamo a fare quello che stavamo facendo prima.

Molla lì.

Facciamo il hold standard.

Riprendi qui.

Ok.

Lascia a me, lascia a me.

Lascia, lascia, lascia pure.

Ok, boh.

Proseguiamo qui a staccare sto hold.

Ok.

Ok, sì, bipolare, anzi dammi il caiman, dammi il caiman.

Adesso facciamo tutte le prove che ti pare.

Tatuata, tatuata.

E che si vede tutto dietro e non si vede da davanti.

Esistono dei peduncoli che fanno quella parte lì, eh.

Sono peduncoli distali che praticamente

arcate di connessione che vanno dall'iliocolica

a poi alla mesenterica superiore

e che non comportano una devascularizzazione, però bisogna giustamente verificare in modo molto, molto, molto, molto, molto, molto attento.

Eh, magra non è, non è obesissima, ok.

Ok, Fede, riprendi qui, tienimi questo tirato su, prova, Manu l'aiuti, dai, ok, bravissimo, tienilo tirato verticalmente, ok, ma adesso ci mettiamo, volevo mettermi ancora meglio io, questo è più di un colo vascolare, qua c'è tutto da aprirci qua, vedere sotto, questo in teoria non dovrei coagularlo, eh?

Sì, rispetto a quando ci siamo lasciati non è cambiato granché, nel senso che abbiamo continuato con la preparazione del piano di TOLD, l'angolo duodenale ce lo siamo abbassato, qui si vede la faccia anteriore del pancreas, in questa zona.

L'idea è quella di riuscire ad arrivare nella zona della flessura colica destra da dietro in modo tale che quando poi ce l'andremo a preparare dopo che abbiamo aperto il collo epiploico dovremo ritrovarci poi una garzina in faccia che avremmo lasciato qua posteriormente.

Adesso quello che volevo verificare era quel vaso, ti pulisci per favore, perché dal mio punto di vista andrà a finire che bisognerà sacrificarlo, diciamo che in generale vasi di interconnessione tra l'iliocolica e la mesenterica superiore non sarebbe la prima volta che ci sono in questa sede qua.

Boh, Fede, riprenditi qui. Fai vedere Federico, Manu, dagli una mano. Aiutalo. Ecco, bravissimo. Ok, tieni tirato verso l'alto. Voilà, perfetto. Ok. Dammi un altro Joan, per favore.

Dunque il riocolico, eccoci qua, perché l'idea era quella di prepararsi il told per andare poi a sezionare l'ultima ansa leale a questo livello e quindi praticamente si richiede di aprire qui e anche questo.

Fa vedere sotto? Ok. Sì, diciamo che dal punto di vista della dissezione qui siamo anche abbastanza messi bene. Fammelo fare in questo modo qui, se riesco. La vedo dura senza sacrificare quel vaso.

senza sacrificare quello lì la vedo dura

però vediamo

ecco qua, vediamo

allora Federico

tu dovresti infilarti qui sotto

Manu lo aiuti

molla, molla

dovresti infilarti qui sotto

e tenermi questo qui

su, dai

no, più

cerchiamo di dare una visione più

una visione migliore

ci sei? ok

Ok, allora probabilmente questo è il residuo del tatuaggio, questo colore qui.

Manu ti dovresti mettere da destra verso sinistra, tutta da destra verso sinistra e se entriamo qui dentro, ok, faccio vedere qua.

Qui in trasparenza comincia a vedersi, spero parete, qui mi fate abbassare questo, ok, merci, vai ritira su, vedi, merci, ok, voilà.

Me l'aspettavo un po' più gentile questa manovra.

eccoci, qui dovremmo stare

sulla parete, no voglio recuperare

questa garzina

alla fede, oh voilà, cercando di

essere un po' più

atraumatico, ok

il peduncolo gonadico

e l'uretere

dovrebbero essere proiettivamente qua sotto

questa zona qui

vedere, cambio mano

capire quanto effettivamente dovremmo

poi lavorare sul mese intero e leale per sezionarlo qui. Allora fatemi capire qua sotto, non lo so

nemmeno io, io buchi non ne vedo, però voglio capire qui cosa mi sta tirando su, vedi? Dammi

già eccolo qui c'è una fessura sono già questa credo sia la parete già va bene ok fatemi vedere

la garzina che non la perda ok fatemi vedere il duodeno eccolo qua ma il duodeno è abbastanza

preparato può essere sufficiente saliamo qui poi sul mesocolon trasverso e ci prepariamo i

i pollici medi. Ok, adesso l'unica cosa che volevo capire prima di andare avanti era quel vaso lì sul

mese intero. Fatemi vedere qua sotto. Allora, cerchiamo di capire qua. Questo qui. Ma io direi

che siamo arrivati al punto in cui si può decidere di sacrificarlo questo, perché non vedo spazio per

per favore. Fatemi fare una presa migliore qui, che non mi piace. Ecco, questa è già un po' meglio.

Ok, sto lavorando senza vedere, non mi piace. Ecco, il piano di told è qua dietro, avete visto?

Eccolo qua, eccolo qua, questo è il told. Questo tocca farlo, non c'è un cazzo da fare, non c'è

niente da fare. Tieni Marco che mi devo sistemare. Ok Federico dove sei tu? Ecco molla qua. In questo

momento non mi serve. Riprendi qua. Ok e tieni su così. Perfetto. Dammi Marco. Sempre da lavorare

Quello che volevo fare era un attimo la mobilizzazione del ceco in latero mediale, quindi una cosa buona, tanto per capire dietro come siamo messi qui sotto.

Allora adesso Federico ti sistemo io. Molla. Ok. Prendi qui e fai così. Ok. Dammi l'attrezzo per favore. Marci. Ok. Questo ce l'avevamo già cominciato a dissecare. Stiamo facendo un po' di cinema. Facciamolo. Giusto?

Giusto. Ecco, abbiamo recuperato il piano di dissezione che avevamo fatto medio-lateralmente.

Allora, qui è un pochino duro, ma direi che infiltrazione neoplastica non sembra esserci.

Ok, eh? Stiamo a posto, no? Vedi?

Ma sto coso vibra da solo. Vibra.

Federico, aspetta che ti aiuto io

Manu, l'aiuti?

Oh, bravissimo

Ok, lì dietro c'è il fegato

Già abbiamo raggiunto la garzina

Direi che dobbiamo poi passare da sopra

Ok, poi dobbiamo lavorare qui

Adesso, molla Fede

Ok, fa vedere

Molla, molla pure

Ok, scusa

Allora, qui ci dobbiamo preparare

Questo

E raggiungere

vedere il piano che c'eravamo fatti qui. Allora Federico, prendi qui, prendi qui, lo aiutate per

favore, voilà, ok, tira su, bravissimo, fermo eh, allora ci dobbiamo aprire questo, mi dai per favore

niente, allora vediamo adesso come siamo messi qua, l'ultima anseleale dovremmo averla peduncolizzata

tutta molla ti scivola sempre un posto che scivola sempre un posto ciò ok

tieni qua così ok dai a me boh vedere dietro ok io direi che io direi che qui

questo qui a sto punto bisognerà farlo vedere sopra mano fa vedere qua sopra

danza vedere federico in realtà avevamo calibrato qui è giusto che mo di

lì. Scusa Manu, sto facendo una presa che non va bene. Adesso mi metto bene. Fede tu mi dovresti

aiutare. Ti faccio vedere. Molla, molla. Ok, mi dovresti aiutare in questo modo qui. Ok, dammi.

Allora Federico devi, Manu aiutalo per favore, ok, aspetta, va bene anche così, guarda, va bene anche così.

Allora, ok, perpendicolarizziamo, bene, ok, per chiudere verso il basso, ok, rincula da sola, mollo, qua dava tutto verde, ok.

Posso riaprire? No. Quindi? Ok. Avevamo roticolata poco poco. Fatemi vedere se devo fare lo zero. Sì. E adesso? Perfetto. È andata. Ok.

Ok, merci. Ringraziamo comunque anche chi c'è oggi in sala con noi perché ci aiuta anche dal punto di vista di gestione dei presidi, che alcuni sono veramente sotto certi aspetti delle novità che ci aiutano veramente tanto.

Allora direi che l'ultima anseleale l'abbiamo preparata, dopo verificheremo la vascularizzazione con il verde d'indocianina, lo faremo dopo che avremo preparato anche il moncone colico.

Io passerei alla parte del colon trasverso e dovremo sacrificare per forza questo vaso qui, questo qua, dovremo sacrificare questo qui.

Allora, mi dai il Cayman per favore? Federico, prendi qua, qua dove c'ho io, non importa, tanto questo va via. Ok, l'ultimo anseleale va qui, dammi il Cayman.

adesso per favore Marco

mi dai una garzina pulita, la sostituiamo

eh Manu?

siamo asciutti no?

dedichiamoci al colon trasverso

avevamo detto

testa del pancreas

duodeno, c-duodenale

mi ritirate per favore

il trocar quello lì

grazie

allora adesso per favore

No, no, ma va anche bene così.

C'è questo allegamento rotondo che ci dà fastidio.

Federico, mi tieni questo?

Manu, mi prendi qui?

Ok, facciamo un bilancio.

Questo è il peduncolo dell'ilio colica che deve rimanere.

Il peduncolo colico medio proiettivamente dovrebbe essere questo.

C'è anche un linfonodo qui, sì.

Io qua porterei tutto via questa parte.

e sezionerei l'intestino qui e cercherei di fare un progetto di anastomosi più o meno in questa zona qui

che mi sembra anche tutto sommato abbastanza anche pulita dai diverticoli

ok, allora mi date per favore il crochet

Manu riesci a fare una presa un po' meglio?

tipo sull'intestino?

esatto

Esatto. Ecco. Vi mettete il pedale della coagulazione sotto il piede?

No, è mollato Manu. Eh sì, però...

Passiamo di là. Fai vedere qua.

Mi date per favore il caiman. Però così sto lavorando di merda, quindi devo fare una cosa diversa.

Riusciamo a drizzare il campo?

Fai vedere qua. Ok. Ti avvicini sulla colica media per favore.

Qua sotto ci stanno i fonodi colorati. Quello ok.

Qui ci sono due vasi di sfioccamento, c'è un peduncolo destro, con questo linfonodo, e un peduncolo sinistro.

In una paziente come questa io sarei per preservarlo questo qui, per un discorso di vascularizzazione,

cioè estendendo la linfettomia in questa zona qui, portando via questi e salendo in questo senso, perché ho paura che sacrificare questo qui mi possa compromettere un pochino, 85 anni mi possa compromettere un pochino la vascularizzazione dell'anastomosi, se siete d'accordo io sezionerei questo peduncolo qui, invece che andare qui alla base del peduncolo colico medio.

Allora diciamo che qui un pezzetto di flessura ce lo siamo guadagnato, diciamo che nel colon destro robotico che Paolo non fa bottom up ma fa ancora medial to lateral,

che per ragioni di opportunità utilizza sempre questo tempo come primo

e fa tutto l'approccio ovviamente alla mesenterica, all'origine della colica media

in modo tale che poi si dedica all'altra parte.

In laparoscopia facciamo un po' più, se vogliamo, meno ordinati.

Mi fate solo vedere queste mostre qui per favore?

Ok, esatto.

Ok. Allora, adesso dedichiamoci a questo peduncolo. Allora, Shashna, avevamo detto che questo lo conservavamo

Garzina, che c'ho dentro, giusto? Bipolare. Questa bipolare è anche quella lunga, Marco.

Sai che dopo... Non ti dico grazie per questa bipolare qui, eh. Vicina di qua, per favore.

non mi date i colpi per favore

ok

mi dai forbice

guarda si è aperto tutto solo

adesso

grazie mille

ok mi dai il caiman

dammi il caiman prima

no marco dammelo

si non mi spostare a roba

Per quello che stavo facendo, questo è enorme, è grosso per quello che devo fare qua, vedi, è grosso, dai dammi, mettiamoci bene, vedi qua, fammi rivedere questo peduncolo qua, uno che sale, uno che scende, dietro non è preparato, anche qui è un po' fibrotico, vedi, eh direi.

allora io in questo momento sinceramente non so se in questo peduncolo c'è

arterie e vena che che vanno insieme però lo clipperei così

delle piplon e vediamo un attimo qui, il piano dovrebbe essere questo, questo qui, eccolo

sì, ok, mi dai per favore anche la bipolare, vabbè vedi questo, ok, prendiamo zona tronco

di L, ok, direi che siamo sul buono, eh, ok, ok, boh, andiamo, questa la mettiamo qui,

allora abbiamo detto, mi date un'altra Joan, grazie, abbiamo detto, già tutto nero, vabbè,

vedere qua sotto, vedere qua sotto, boh, allora quello che va di qua l'abbiamo resecato, questo

peduncolo qua l'abbiamo conservato, abbiamo una buona vascolarizzazione fino a questo

questo punto, la nostromosi la faremo qui e ci andiamo a preparare tutto quello che

c'è di qua verso di là, ok, abbassa questo colon per favore Federico, qua, adesso ti

dovresti prendere l'aumento qua, molla, aiutalo Manu per favore, ok, adesso per favore mi

alzate un pochino la testa della paziente, si si, ecco qua, bello duro, alza alza la

testa, abbassa tutto il letto e alza la mia testa, non ho la garza, adesso mi serve un

un secondo, qua te la ridò, non te la rubo, giuro, ok, vai, abbassatemi il colon giù, no, va bene,

no, non mi mollate, non mi mollate, non mi, non mi mollate, però quella, quella Joanna non va bene,

Questo, vedi? Questo mi piace. Ecco, questo è lui. Allora, purtroppo il piano si è un po'

sfrangiato. Il paziente è un po' fragile. Avrei voluto fare una cosa un po' più, come dire,

Allora, vediamo qui se stiamo facendo una cosa corretta.

qua. Adesso, l'altra cosa che volevo fare è recuperarmi la gazzina di Marco. Tieni

questo colon, molla, molla Fede, molla l'aumento, per favore, molla, l'aiuti Manu per favore,

ok, voilà, allora mi prendi per favore qua, questo colon qua, ecco qua, perfetto, allora

andiamo a vedere, facciamo un bilancio, facciamo un bilancio di vascolarizzazione, ok, allora

Allora, fatemi vedere qua il peduncolo.

Sì, non tirare troppo verso di te, Fede, per favore.

Mi dai campo sul collo, Manu?

Ok, ok.

Alla fine è rimasto molto di più di quello che è bipolare, per favore.

Di quello che sembrava, sì.

No, voglio fare mostrasi qua.

Fai vedere qua.

Perché qua, vedi, c'è la colecista attaccata.

Molla giù, che qua non siamo pronti.

Molla giù.

Ok.

Ok, purtroppo ancora non siamo pronti, nel senso che la retrocapità non è aperta abbastanza, il colon non è abbastanza mobilizzato qui, quindi praticamente non ho la camera poi per sezionare il colon.

Avevo fatto una valutazione forse un po' troppo approssimativa.

Brava, prendimi lì.

Ok.

Mi dai il Cayman?

Manu, ti allontani per favore.

Ok.

Ci sei?

Te la posso dire?

Sì.

Sto di malata.

Troppo difficile.

Fatemi vedere perché qua non voglio sezionare anche la gastrofibroica.

Siamo un pochino storti con la visuale. Si capisce, ma perché qua ci stanno delle aderenze con la colecisti, perché secondo me qui è tutto appiccicato. Qui andiamo sull'elle, qua sotto, e se io riesco a trovare uno spazio qua dietro per poi sezionarmi il collo a sicurezza, sarei più contento.

vedi questo, quello che dicevo prima

che era attaccato

vedi

altra Giovanna, li facciamo un'altra volta a bilancio da capo

molla Fede

c'è l'aculicistica è tutta attaccata

il peduncolo

io ho fatto il peduncolo colico destro

e ho lasciato il peduncolo colico medio all'origine

sulla testa del pancreas

adesso devo fare un bilancio

sul colon trasverso

perché volevo

vedere qui

di portarmelo via

e capire dove era sganciato

pancreas, l'odeno

vedi, qua attaccato

questi li ho conservati, capito?

allora, io

aprirei qui

esatto, esatto, questo era il linfonodo

che avevamo preparato, individuato, che sarà tatuato

aprirei qui

e sezionerei il colon qui

ok? bene

allora, chi mi tiene questo per favore?

avat, tieni qua

per favore, dove c'è la mia mano destra

Il colon, perfetto. Allora, io ringrazio tantissimo il mio capo Paolo Millo che, diciamo, sono molto contento del fatto che è riuscito a raggiungerci e quindi questa cosa io la accolgo con entusiasmo, ecco, scusate ma per me è una cosa che mi fa molto piacere, ecco.

Sì, certo.

per cui alzatevi la sella per favore

mi spiace di avervi

così improvvisamente stamattina

ma fa parte

dell'attività normale di ogni giorno

che se uno può avere

anche qualche defaiato

di questo valore

è la collecca media che sta scendendo

sulle leggi

e va bene

questa è una nuova roba

adesso ci vediamo meglio, quindi questa è colica media, la parte da dietro, il trocco l'avevo preservato, quindi va bene che li possiamo andare così, per investigarlo lì, perché tanto è un cerco qui, c'è una grande avanza, no?

è una scendente sovraccecale. E la cosa l'hai già dissecata? L'ultima anza? Sì, sì. Allora, io sfrutterei questa arcata qua, vedi qua la vediamo meglio che dall'altra parte, beh comunque direi che non posso che essere orgoglioso della mia equipa perché se uno non c'è le cose vanno avanti, è un'ottima cosa.

Non posso che complimentarmi tutti questi ragazzi che si dedicano tutti i giorni a questa chirurgia difficile, impegnativa, che richiede anche tanto impegno di studio, non solo di tecnica.

vogliamo vedere l'altra parte del suono

allora qui c'è il nostro

il nostro

ruolo

qui abbiamo un aspetto

riprendiamo un po' la anatomia normale

qua così

eh?

qui siamo

adesso

per piacere prendi un attimino qua

e la tiri su

si si

si sento, si sento

Ciao Salvatore, come stai?

Sì, sto meglio, ho avuto un po' di defianza, non so cosa successe.

Quei informati si sono colorati e li volevo portare via tutti.

Questi qua?

Quelli là li avevo dissecati tutti per portarli via.

Allora, manufilatelo un po' qua.

Sì, stamattina non so cosa mi è successo, a un certo punto ho avuto nausea, non so se cuoco qualche cosa.

Adesso sembra andare un po' meglio.

Sono contento che Riccardo e Emanuela hanno potuto comunque fare quello che hanno fatto fino adesso,

che hanno fatto molto bene, quindi qui abbiamo detto che conserviamo questa parte qua

e ce ne andiamo qua sopra praticamente.

Siete d'accordo?

Sì.

Guarda, il vantaggio è quello anche di cercare di standardizzare la tecnica che vada bene per tutte le kit, no?

Perché poi è questo che sono le varianti.

Quindi qua possiamo salire e incrociarci questo produttore qua.

La mia opinione è sempre stata che siamo tutti utili, ma noi siamo indispensabili.

Ho sempre pensato che ci deve essere anche qualcuno che fa saltare una generazione.

nel senso che penso che questi ragazzi meritino di lavorare, lavorare bene se sono capaci e farà bene

quindi penso che sia proprio a loro vantaggio perché poi noi siamo un po'

bene

il verde lo vuoi fare dopo che hai tirato fuori il pazzo o lo vuoi fare prima?

adesso vediamo

abbiamo avuto un problema

perché l'azienda

non ha pagato la bolletta

dell'Enel

e quindi

allora sai com'è

noi dipendiamo da Civuacqua

che è la compagnia valdostana delle acque

per cui mi date una pizza per favore

per cui probabilmente

siccome è tutto idroelettrico

Allora, adesso che c'è un po' di siccità ogni tanto la corrente si vede che va e viene, sai com'è?

Allora, qua intanto abbiamo staccato tutto, ok?

Quindi, vedi? Adesso ci vedi e ci senti, scavatore?

Abbiamo staccato tutto, abbiamo fatto la linfadenectomia che era già stata fatta da...

Questa parte qua è la parte della colica media che abbiamo lasciato, che non ci interessa perché il tumore è molto distale,

e questo è il moncone su cui faremo poi l'anastomosi ok adesso ci facciamo ci

porti ci mettiamo in un endo bag tutto questo nostro amico mi date l'endobag

Per favore, quello da 1500, per favore, va bene?

Eh?

E lui?

19

Se lì?

Buon

Datemi un attimo il coso che lo mettiamo dentro

Allora, sì grazie, perfetto, perché più che altro perché pesa

Fammi vedere un po' dove siamo, qua, sì, ok

Qui dietro, qui giù, qui sotto, grazie

Grazie

Non c'è nulla, non fa canestra

la signora non ha una

grossa camera Paolo

è proprio piccolino

ragazzi

dammi

chi è?

ci lasciamo con l'altro

bene, datemi una pinza per favore

proviamo a vedere se

spostandolo

in pelvi

tiraci un po' con la farina

e a vedere se non c'è

la pastiglia, stai in ottica

Adesso noi dedichiamoci all'anastomosi, prima mettiamo insieme le anse, cerchiamoci l'ansa

che hai fatto tu, che hai tagliato, che sarà questa, segui il meso, segui il meso, segui

il meso, mettiamo la paziente un po' più in piano per favore, ok grazie, voglio vedere

Quello lì è un peduncolo di connessione tra l'ileocanica e la mesenterica superiore che ho dovuto sacrificare.

Va bene, hai fatto bene. Allora, vediamo un attimino. Mi date un mic per piacere?

Preparate il verde di indocianina per te, Tizia.

Adesso vi dico quando farlo. Mic, grazie.

Sei sempre salvatore. In questo momento ha la testa leggermente sollevata rispetto al piano, ma ben poco.

Ed è girata verso l'operatore, quindi sulla sinistra della paziente.

Allora adesso a occhio sembrerebbe ben vascularizzato questo intestino, però gli facciamo anche un piccolo controllo.

Quindi intanto ci disponiamo nella posizione che ci serve per fare l'anastomosi e quindi noi normalmente questa anastomosi l'abbiamo immediata un po' dalla chirurgia bariatrica, l'abbiamo standardizzata in questo modo, cioè cominciamo a mettere il clip, grazie.

bravo a mano prendi, fagli vedere, ok ce l'hai, mi trovo molto comodo con questo punto di avvicinamento

poi ne metto anche un altro di qua che mi permette di far entrare la strutturatrice all'interno senza troppo manipolare l'intestino

e in effetti alcuni dicono che questa poi diventa la lastomosi un pochettino più, diciamo così, challenge

ma in realtà se la standardizzi in una certa maniera poi a un certo punto rimane abbastanza, diciamo così, facile da fare

quello che è stato un po' importante anche è stato quello di cercare di creare un sistema che sia accessibile a tutti

che non dipenda dalla manualità del singolo nel fare equilibrismi perché poi ti scappa l'intestino

e quindi a quel punto con questo sistema ci pare che un po' tutti nell'equipo possono essere, diciamo così, allenati.

Allora, prima di fare altro, adesso per favore mi fate il verde e così vediamo se è tutto ben vascularizzato.

Innanzitutto, iniettate pure il verde in vena, grazie.

Partiamo con l'indocianina, partiamo con il 10G, sì, grazie, perfetto.

La usiamo tutta, una fiala di verde la tiriamo a 20 con l'acqua iniettabile

e la usiamo tutta con un lavaggio dietro.

Tu fai diverso?

Tu fai diverso?

Ah, beh, sì, sì, sì.

allora ma sai allora guarda intanto si vede bene il colon che aveva

scolarizzato e direi anche lui di una parte si tenta un po potremmo anche fargli una

piccola recup ma in effetti è questa parte qua che viene un po perché poi la

paroscopia c'è queste due dimensioni che non ti permettono tante volte di vedere tanto bene

io gli farei un recupero qua

da essere tranquilli

tolgo il verde

dammi un attimo il caiman

come si chiama?

il caiman

ridatemi un colpo di suturatrice per favore

segna

facciamo giusto questo angolo

che gli regolarizziamo un po' la

la cosa, poi non solo in pressione

perché visto che in effetti la vascularizzazione era buona, però vi darò un po' un colpo.

In effetti va bene, non rischiamo niente, ci allineiamo un po' di più.

Che ne dici?

Diciamo che forse poteva andare anche bene, però il modo con cui ha diffuso verso la fine

mi ha indotto a fargli questa piccola recup che dal punto di vista dell'intervento non ci cambia niente

ma che ci può cambiare chiaramente, siamo perpendicolari, ci può cambiare magari l'esito dell'intervento

per cui chiusa e chiusa, verde verde, sicura, sparo

non lampeggia però?

non lampeggia, sicura

si, la devo vedere perché non era ancora mia amica

ok

B-dip

questo è il nostro corpo

vieni, visto l'oggetto

aspetta che dobbiamo chiuderla

se la tiriamo verso giù si mette dritta la sola

sì, premendo sopra

premendo due secondi verso l'alto

esatto, si raggiunge

perfetto

bello strumento questo

bella roba

bene, allora ecco

adesso mi piace già un po' di più

perché in effetti anche il colore iniziale era quello che mi aveva un po' insospettito

per cui mi piace, è chiaro che adesso l'abbiamo un po' accorciato

magari ci allunghiamo un po', lasciate un po' lassù in cima per favore

grazie, ci allunghiamo magari leggermente

forbici, togli il verde che così vediamo qui, togliamo questo verde da mezzo

ci troviamo il piegato verdeggiante, sembra di essere un prato

per favore

qui ce l'avevo

per il figlio

per darmi il mic per piacere

poi non so se

abbiamo la sala

a parte il personale

che adesso si è avvicendato

per l'ora del pomeriggio

e a parte la nostra

equip solita abbiamo anche

una specialista

che viene da Creta

che ha scelto di fare

una fellowship da noi

per un paio d'anni soprattutto per la chirurgia robotica per cui fa piacere che anche dall'estero

scelgano di venire a condividere con noi l'esperienza perché poi si impara da tutti

quindi è bello questi scambi non commerciali ma scientifico turistico scientifici per cui

era già stata qua quando era specialista

Zanda con il professor Stino

e quello ha portato

un po' di

è ritornata un po' da noi

ad approfittare

un po' del clima

non solo del clima esteriore

ma anche del clima

diciamo così tra di noi

della montagna

poi pensava di andare a sciare

ma non ci riuscirà molto

perché c'è tanto da fare, da operare

Se mi fai vedere a Emanuela, che ha delle doti terapeutiche innumerevoli, ma...

Allora, adesso ci siamo, questa parte qua mi piace già di più, anche come bordo,

che non mi piaceva tanto neanche come si era espresso un po' il bordo senza il verde.

Poi quelle lì sono sensazioni, però...

Allora, adesso mi date quel filo lungo 120, che era un problema, due zeri, mi pare lungo 120 per l'anastomosi.

Come facciamo nel bypass? Non ce l'avete?

Allora qui normalmente noi usiamo appunto la parte verso l'atenia, ok, lato antimesenterico, direi che siamo ben messi.

Questo è un articolo in assoluto polo, è tutto diverso tra l'articolo e l'articolo degli altri, potremmo fare un'anastomia tra l'articolo e l'intestino.

Bene, vai, adesso praticamente, si, algo singolo ma non è importante perché c'è anche l'altro lato, questo è singolo, toglilo, e prepara una 60 parpol.

Sempre signa? Sempre signa, eh sì. Mettete un clemerino alla fondo di questo filo per piacere.

Allora questo è un filo che è lungo 120, che noi utilizziamo fondamentalmente per esporre l'intestino.

Fai una signa 45, ci portiamo davanti a questo diverticolo, non mi piace, lì almeno non ce l'è, lì 45 dovrebbe bastare,

allora qua

e poi ci mettiamo

anche qua

tanto lì è liquido

anche 45 gradi

quindi adesso praticamente cosa succede

che questo filo ci serve

per

solo per creazionare

quindi

così così così

e praticamente

creiamo una trazione

poi sull'intestino che te lo ha

che te lo regolarizza. Adesso mi serve il crochet ragazzi. Grazie, grazie, ok uno,

prepara il disettore, prepara il disettore. Erika? Grazie, mi date il disettore per favore,

la signa è pronta

45 è parpol

qui da posto

questa verifica la riteniamo

molto importante

per evitare di fare

delle anastomosi extra

aia, cacchina, via, tieni, pulisci

delle anastomosi extra

estramucose

che una volta

mi ricordo Parini fece

e da quel momento lì in poi

ci insegnò a fare questa cosa qua

e quindi la facciamo sempre

Grazie.

45 anni.

Ti faccio vedere i fili con lo scudo.

Adesso vedo che non ci sono fili nel mezzo.

Adesso abbiamo un po' di fili lì dentro, ma non fa niente.

Lo facciamo lo stesso.

Ok, allora.

Adesso dobbiamo

ruotare la signa.

Aprire la signa.

Cominciamo a entrare qua.

Prima bisogna centrare la parte del colon.

Scusate.

Allora.

Mettete la roticola in antichia verso su, ma non tirate, tirate ancora, non tirate, non tirate, lasciate la linea a me, ok, poi molliamo un po' il filo, leggermente, ok.

Quanti tira questo filo?

Datemi, fammi vedere un po', fammi vedere il crocker, fammi vedere il crocker, fammi vedere il crocker, ok, forbici, quindi qua.

C'è una variante che abbiamo aggiunto e che è quella che ci dà fastidio, è questo filo del sacchetto che adesso ho tagliato,

che non fa scorrere la sottolatrice dentro il crocker.

questa variante che normalmente non c'è vedete adesso come scorre ha causato questa decidere

che poi adesso correggeremo per carità non c'è niente però abbiamo meno ma per meno

possibilità di tocchero contro meno possibilità di praticamente si erano incastrati strutturatrice

c'è i fili all'interno

qua

e adesso ci siamo

molate pure la sincima

e cominciamo a chiuderla

ok, bene

perché praticamente quello che abbiamo cambiato

si si va bene

quello che abbiamo cambiato rispetto alla tecnica

che usiamo tutti i giorni

è il fatto di

adesso è chiusa

si

è chiusa

ok, praticamente

cosa era successo che lasciando quel filo lì non dava spazio alla strutturatrice di muoversi

all'interno e tirava anche l'altro filo poi praticamente e come al solito quando perché

normalmente il sacchetto lo estraiamo in questa fase lo estraiamo e poi facciamo l'anastomosi

ora per ragioni di diretta e non farvi aspettare l'estrazione del pezzo eccetera eccetera abbiamo

Abbiamo, grazie, pinza, aspiratore, aspiratore 2, abbiamo scelto così sul momento di fare questa,

guardiamo un attimo la la stovolta per favore, non sanguina, niente, tutto a posto, adesso questa la chiudiamo,

è venuta un po' grossa ma non ha importanza, tutto si è, nel caso, un pochettino appena appena, va bene, adesso la coraggiamo.

mi date un

V-Lock riassorbibile

per provare

capite per favore che stiamo in sala

grazie

allora

partiamo dalla dietro

si

si

in realtà

guarda noi siamo passati dal

PDS che usavamo

quello di prima

ma l'Absolok MIG-55 al V-Lock solo essenzialmente per ciò che è uscito recentemente in letteratura

che aveva dimostrato come queste strutture fossero quelle più...

il doppio strato di questi fili autobloccanti fossero vantaggiosi.

Allora, quello che... Mi date da pulire sto tropper, per favore?

Sì, quello che cerchiamo di fare è questo.

e diciamo che c'è anche un motivo pratico quando tu passi un filo che non è auto diciamo così

bloccante succede che qua dietro è la parte più bisogna che mi prenda qualcuno mi prenderà su

cima se mi prenda qua sollevato prendilo pure un po' così e lo sollevi un po' di là perfetto allora

Questa parte qua dietro è la parte più delicata come tutti sapete, ora è ancora più delicata perché si è un pochettino slantata per cui adesso la ricostruiamo ed è la parte più particolare perché con i fili non attenuta ed è quella che poi facendo praticamente tutto il giro rimane con meno tensione, può rimanere con meno tensione.

Tant'è vero che alcune volte, e noi lo facciamo quasi sempre con i figli che non si...

Quanto è lungo il suo filo, scusate?

Doveva essere 15, eh?

Ah, certo, ma anche 45 potrebbe andare bene, eh?

Corbici, grazie.

Quello lungo 15, grazie.

Proprio lungo questo.

Devi consegnare a Marco.

No, l'ho fuori.

Non c'è neanche questo di lì.

Grazie, Marco.

Fa più di lato.

adesso lo tagliamo, lascialo lì

ma noi la possiamo prendere qua in un momento?

ok, perfetto

lascialo lì

punto dai, quello più corto

perché quello è troppo lungo

un 15

solo lungo 15 centimetri

riassorbibile lungo 15

se ne fa di pistilla

quindi dicevo

quando si fa questo giro qua

questa parte di qua rimane

quella sempre che devi fare attenzione sulla tensione

e con le clip

tirando le clip e ulteriormente si tira questo filo quindi abbiamo grazie abbiamo vista la

letteratura che diceva che con questi figli siano meno fissoli doppio stato eccetera e

diciamo così ci siamo convertiti all'utilizzo di questo figlio vero è anche che questo filo

è anche molto utilizzata i robotici per cui perché non hai la necessità di doverlo diciamo

così tirare, quindi però non bisogna mai fidarsi, per cui adesso noi facciamo questo

lo russo all'ottica che è della scuola, è di una scuola particolare di pensiero in

in cui praticamente

l'ottica guarda da un'altra parte

con la scopolamina

perché bisogna prendere un po' di scopolamina

forse perché preferisce operare

piuttosto che tenere l'ottica

però bisogna passare a tutto

zitto

già me l'aveva cazziata

osai dietro di te

prima che tu parlassi

ci ha pensato lei

ah si si

facciamo sempre

Sempre il passaggio extra mucoso, sì sì, beh i principi dell'anastomosi sono ben questi, ciò che tiene nell'anastomosi è la sottomucosa, lo dico per gli specializzanti che sono presenti ovviamente, mai mi permetterei di dirlo ai nostri maestri che ci ascoltano, che ci seguono.

di fare questo passaggio qui e poi adesso quando c'è questi slapramenti qua la difficoltà è quella di recuperare un po' di tessuto

però abbiamo già il vantaggio che questo filo si blocca e quindi qua dietro ogni tanto quando tu vai avanti

quegli altri fili intracettibilmente si mollano e devi andare poi a ricercare, a rifare, a ritirare

Poi non è che sia una fizzina anastomosi, perché questa è una fizzina anastomosi fatta da una zona che c'è di più di un passaggio.

Allora, qui adesso abbiamo... ma non è neanche tanto... nonostante la premessa che non fosse delle migliori...

Aspetta che tiriamo via questo filo da qua dentro.

L'hai preso con la ciotola?

Quello tagliamo, tanto è riassorbibile.

Non bisogna lasciare neanche tanto lunghi per colpi, causano delle occlusioni, queste riassorbibili no.

Abbiamo avuto delle occlusioni con dei figli autobloccanti non riassorbibili, lascia pure.

Si vede che ogni tanto creano dei corpi estranei questi figli.

Allora, vediamo un pochettino qua com'è la storia.

Sì, lo vedi lì? Abbiamo anche la punta sorda che gioca contro di noi, oltre allo russo, la vicina.

Non sai che chi disprezza compra e chi odia ama.

Se ti vai a leggere la storia della chirurgia, vedrai che hanno provato a fare delle siero-siero, delle mucomucose, che non tendevano alla fine.

di non tagliare fuori l'angolo, ok?

Ho un cavigliato.

Hai un cavigliato?

Non ancora, è uscito dall'altra parte qui.

e poi lo stesso di là

per dare l'angolo di qua

voglio dare un'aspiratina qua sopra

sì, diamo un'aspiratina, un aspiratore

lo vola

perché c'è la cacca

allora lo faccio in giro

ok

pinza, grazie

Allora, è proprio troppo che è sporco

Dammi un po' di esotrope

Portando dentro la strutturatrice

Ci siamo portati dentro un po' di rischio

Allora, siamo arrivati a

Stiamo arrivati qui

Ancora un punto di sicuro

Dammi una garzina col tetadine

Va per favore

allora siamo arrivati qua ancora bisogna andare oltre

impulite bene questi strumenti per favore

apri le bracche

ok

è spimo di betadine

e qua dobbiamo andare oltre

sull'altra

vedete un altro filo

dammi pure adesso

un passaggio misto

aspiratore

direi che è chiuso e chiuso

la nostra modalità è questa

quindi non è che facciamo delle stelle così

non ti piace quell'angolino lì?

non ti piace?

ma questo è chiuso e chiuso

adesso gli faccio

prima

adesso facciamo un passaggio da incavigliamento

qua per chiudere

il filo

e poi gli facciamo un secondo passaggio

sopra in modo che

come vedere

qua l'abbiamo

incavigliato e chiuso

no poteva venire meglio

ma quell'angolo lì

però tanto è chiuso

adesso lo copriamo

non succede niente

allora questo via

ago fuori

la risposta è

sì

o sì o no

mic 55

mic 55

ho preso la struttura

ma perché è lì

che lo appoggio ad un altro

poi lo faccio più superficiale

solo per bloccargli

Ma non provo a prendere un pochettino il colon fa, tirandolo in là, verso l'anastomosi e non tirandolo, aspetta, aspetta, ci stiamo incrociando sopra.

Un po' così.

Ok, così, così, bravissima, sì.

Stai lì, stai lì, non ti muovi.

Ne bugi fa, ne respiri fa.

Sì, va bene.

Possiamo anche fermare adesso qua.

Lei ci ha già messo due bullock.

Sì, due bullock.

E' ottimo, faccio solo quest'ultimo pezzo e poi mi sembra che tutto sia a posto.

Ecco, questo è il primo.

Era il primo, questo è il mio concino.

Intanto l'avevamo ripreso con l'altro.

Mentre muoio la derriere.

Ok, apriamo un po', così.

Direi che tutto è a posto.

Dammi la clip per piacere, ok?

Ok, tisù, merci, ago via, eccolo qua, togliamo anche l'altro ago da sopra, l'abbiamo lasciato

attaccato vero?

Sì.

Ma lo ragione male.

Ago fuori?

Sì.

Sì, bene, adesso aspiratore.

Ha fatto tutto lo russo, io non ho fatto niente, sono venuto solo a dargli una mano alla fine

ma tanto per essere corretti verso di voi e salutarvi e essere partecipi insieme con

tutti.

in modo che ce lo facciamo dire specificamente

poi io gli scrivo

lo metto a parte

se lo dico

se lo dico lo faccio

grazie

grazie

grazie di tutto

ci date un bullock da 15 per favore

da 15

non riassorbibile

non riassorbibile

ma grazie a te, grazie a te davvero, quando ti ho visto sei arrivata alla luce

allora, fagli vedere, fagli vedere, adesso la luce, un po' la su in cima, così, appena appena, sai da tenermi tutto, esatto, così, tutto da tenermi risposto

il, ok, perché questo è il mese che hai tagliato

quindi se attacchiamo

questo qua così

potresti farlo anche te

questa roba qua

vieni Manu

preferisci stare là

la diretta è chiusa Francesco

ok