MAURO LONGONI tapp bilaterale

Mi sentite?

Sì, ti sentiamo.

Ciao, sono Donatella.

Ciao, Mauro Longoni.

Non ti ricordi di me?

Dovrei, perdonami se...

Ah, la mitica Girardello per Vacco.

Adesso sì.

Chi è che te l'ha suggerito?

No, no, è stata la mia memoria, ancora fervida nonostante gli anni trascorsi.

Piacere di ritrovarti e di risentirti.

Anche per me.

Allora, se ci racconti il caso

Innanzitutto vi mando i miei saluti

e ringrazio Giorgio Palazzini

per questo invito che ci onora

Un saluto da tutta l'equipe

di chirurghi e di infermieri

e di anestesisti

e passo la parola a Sara Coppola

nostra collega che vi presenta

il caso clinico

Grazie

Buongiorno a tutti

Vi presento il caso di oggi

Buongiorno da Roma

Buongiorno, vi presento il caso di oggi, si tratta di un paziente di 60 anni che ha sempre goduto di buona salute, che è giunto alla nostra osservazione per il riscontro autopalpatorio di una tumefazione inguinale sinistra.

Quando noi lo vediamo in ambulatorio riscontriamo un evidente ernia inguinale sinistra e un impulso erniario anche a destra di minore dimensioni, quindi di entità clinica minore.

Probabilmente c'è sicuramente l'impulso di un lipoma. L'intervento che ovviamente abbiamo proposto quindi è una TAP bilaterale.

Grazie, possiamo incominciare.

Buongiorno a tutti.

Donatella l'operatore

è un'altra persona

che tu ricorderai sicuramente

con piacere e con affetto

è Giuseppe Failace

pochi si vede

ciao ben rivista

ciao

allora il caso vi è stato presentato

vediamo le immagini esterne

per valutare il posizionamento

dei trocar essendo un'ernia

bilaterale usiamo

tre trocar da 10-12

che vengono posizionati il trocar ottico sulla regione ombelicale e i due trocar laterali su una linea perio-ombelicale alla stessa altezza.

Andiamo all'interno, l'esplorazione e la paroscopica.

Avete le immagini interne? Dovrebbero essere arrivate?

Arrivo adesso.

Perfetto, questa è la regione inguinale sinistra, fai vedere Silvia la destra.

Quella di destra, clinicamente, si sente un impegno del tessuto, ma laparoscopicamente è meno evidente.

Partiamo con la regione inguinale sinistra.

Prima di iniziare l'intervento, ripassiamo l'anatomia,

vasi epigastrici, vasi spermatici, il deferente a questo livello quindi delimita il triangolo del disastro,

l'area del dolore, essendo l'ernia mediale rispetto ai vasi epigastici è un'ernia diretta,

il residuo dell'arteria ombelicale, la vescica che presenta un pochettino di liquido all'interno.

Prima manovra è l'apertura del peritoneo, viene eseguita in prossimità dei vasi epigastici.

Donatella se avete domande fatele pure, io continuo.

vedete che io sfrutto subito la CO2 che entra e mi separa il peritoneo

quindi la prima dissezione l'aiuto ce lo dà proprio il gas

e poi apro il mio peritoneo

mi fermerò medialmente come limite il residuo dell'arterio umbilicale

lateralmente mi fermo un pochettino dopo l'anello inguinale interno

quindi qua c'è l'anello inguinale interno

mi fermo a questo livello

scusate che posiziono un po' più dentro il troca

quindi il repere anatomico

il primo l'abbiamo identificato

i vasi epigastici

il secondo repere anatomico

è il legamento di Cooper

ovviamente noi lo troveremo a questo livello

però in questo caso

prima di poter vedere il legamento di Cooper

devo procedere alla riduzione del sacco erniario

quindi inizio a prendere il mio sacco

e stacco la fascia trasversalis e riduco questo lipoma, ovviamente essendo un'ernia diretta

è molto più facile la riduzione del sacco, vai vicino, inizio a prepararmi un po' anche

la dissezione mediale, distacco la vescica e adesso dovremmo, io l'ho già vista, vedere

vedere il colore perlaccio del legamento di Cooper, questa è la vescica, questo è il legamento di Cooper e il tubercolo pubblico, adesso vi farò vedere.

Ovviamente essendo un'ernia bilaterale mi spingerò molto più mediale, così vado a preparare anche la regione controlaterale nella dissezione.

Finisco di ridurre il sacco.

Sì, adesso ti farò vedere perché dovrò trattare il sacco erniario, adesso finisco di preparare il mio piano,

Poi parleremo qual è la problematica dell'ernia in presenza di un'ernia diretta, perché cambiando la tecnica e non ricostruendo più l'anello inguinale, questa era la tecnica tradizionale che eravamo abituati a utilizzare quando eravamo con il dottor Novellino,

Poi abbiamo messo a punto una tecnica dove invece prevede la parietalizzazione della rete, l'abbandono dell'utilizzo di clip e oggi vi presenterò le due tecniche, l'utilizzo della colla di fibrina per fissare la rete o in alternativa l'utilizzo di una rete particolare dove non prevede il fissaggio della rete stessa con la colla di fibrina.

Adesso sto preparando il piano, c'è un po' il peritoneo, l'ho aperto, un po' debole ma è legato anche all'aderenza, vai vicino, che ha contratto il peritoneo con il sigma, quindi è un po' più delicato, non è un problema per la chiusura, questo è un peritoneo un po' più adeso del normale, però vedo che adesso abbiamo trovato il piano per staccarlo.

Qui noi abbiamo preparato il nostro piano, questi sono i vasi spermatici, a questo livello si dovrebbe intravedere il deferente.

Lo vedete? Questo cordoncino biancastro, quindi questa tenda che unisce il peritoneo al deferente è sempre presente

e per permettere il posizionamento corretto della rete va abbattuta.

Quindi qua abbiamo il deferente, questa tendina fibrosa va abbattuta perché mi permette una miglior parietalizzazione.

Ovviamente in queste manovre bisogna sempre attuarle con un po' di delicatezza in questa zona perché finché noi lavoriamo laterale e superiore al funicolo non incontriamo i grossi vasi.

vediamo se vai giù mentre quando stiamo mediale a questo livello la vedete qua arteria e vena

ovviamente io cerco vedete la vena guardate la qua però io devo dissecare questa struttura se

no la rete non si posiziona in modo corretto donatella mi senti ti sento benissimo intanto

che Giuseppe completa la preparazione dei piani anatomici che come vedranno i colleghi

è di una chiarezza estrema, questa regione la si capisce e la si interpreta a fondo solo

facendo una tecnica laparoscopica di questo tipo. Citavi i grandi cambiamenti di tecnica,

Beh, posso dirti che abbiamo qua vicino Enrico Croce, che per ragioni personali non ha potuto essere a Roma, come forse saprai, e quindi vi anticipo anche il suo saluto.

Un saluto con affetto anch'io, ritorniamo ai vecchi moschettieri.

Infatti mi riferivo proprio a quello, tu ricorderai come se ne fece di ogni parlando di ernia inguino femorale, ricordi i primi tentativi con una protesi non adesiva messa a coprire sostanzialmente la porta erniaria, la cosiddetta IPOM o AIPOM.

Insomma di strada ne è stata fatta, in realtà come diceva Giuseppe la tecnica poi fu standardizzata, nella sostanza è rimasta questa rigorosa preparazione dei piani, è cambiata la tipologia di protesi, è prevalsa la parietalizzazione,

Le protesi sono diventate molto più leggere e molto più efficaci e quindi direi che la differenza veramente sostanziale è nel tipo di protesi che si applica.

Noi abbiamo continuato a credere in questa tecnica perché, innanzitutto perché concettualmente è una tecnica che permette di posizionare la protesi lì dove gli studi fisiopatologici ci hanno insegnato che va posizionata, preperitonealmente.

In secondo luogo mettiamo delle protesi molto ampie che vanno a coprire tutti i possibili orifici erniari. È una tecnica che sta ritrovando attualità, ci risulta che negli Stati Uniti stia scoprendo una seconda primavera, questa volta molto più concreta e numericamente importante.

È una tecnica propedeutica ad altri interventi più complessi. Sono le ragioni per cui noi pur con una selezione di casi continuiamo a farne regolarmente e frequentemente nelle nostre sale operatorie. Mi fermo qui, ti anticipo i saluti di Enrico che poi prenderà la parola sull'intervento successivo e passo ancora la parola a Giuseppe.

Io non ho interrotto Mauro, però avete visto che pur avendo la certezza di avere l'ernia diretta ho esplorato il canale inguinale e va sempre esplorato e ho trovato il lipomino che era intrappolato dentro e l'ho ridotto.

Anche perché se lo si lasciava il paziente rischiava poi di venirci a dire ma io sento ancora l'impulso, sento ancora questo e via dicendo.

Mi dai una garzina?

L'anno ieri sera le prime ernie che sono state fatte e di come c'è stata una grossa resistenza all'inizio da parte di molti chirurghi su questo tipo di intervento, perché all'inizio fissare la protesi era sempre un grosso problema in questa zona, adesso con le protesi che si autofissano è completamente cambiato anche un po' l'invasività dell'intervento.

Sì, ecco, io allora le procedure che userò sono due, non userò una rete che si autofissa ma userò una rete autoconformata in questa regione, scusate ma sto andando a fare l'emostasi del lipomino, vedete perché mi è scappato via e stava sanguinando,

E allora è importante perché poi si formano i sanguinamenti e questo non lo si riesce più a dominare.

Vediamo se gocciola ancora, direi che mi sembra fermo.

Allora il discorso è che col passare degli anni la parietalizzazione che consisteva in che cosa?

La preparazione, la ricostruzione dell'anello, l'obiettivo era di andare a preparare il funicolo spermatico,

passare una branca della rete sotto, una sopra e unirle.

In quelle occasioni noi avevamo una suturatrice che era la EMS che permetteva di fare questo. Con l'avvento di tutte queste nuove reti, delle colle e via dicendo, ovviamente noi abbiamo cambiato il nostro atteggiamento, anche perché la EMS è uscita dal commercio, perché aveva delle vendite molto minime, perché lo si usava solo per l'ernia.

I sistemi di fissaggio che sono validi per la riparazione dei laparoceli, riteniamo noi che sono pericolosi perché vuol dire sparare delle clip sulla parete muscolare e quindi molte volte ci sono delle nevralgie legate, mi dai ancora le due pinze, a intrappolamento sul perimisio oltre che ai nervi.

e quindi abbiamo deciso di intrapendere due diverse preparazioni.

Una, la prima, quella che ci è, che usiamo da tantissimo,

il fissaggio della rete con una colla, una forbice scusami, con la colla

e invece il secondo, di utilizzare una rete autoconformata

che ci permette, non è autofissante, ma garantisce il bloccaggio della sua rete

che per il tempo necessario, perché la risposta infiammatoria

crei le aderenze per bloccare la rete.

Vedete qua sono già sul tubercolo, sono nell'area controlaterale

che devo andare a riparare.

A questo punto mi fermo, vedete il cuper dall'altra parte,

ho fatto un bel piano.

Trattiamo, mi dai il filo, trattiamo il sacco.

Perché trattiamo il sacco?

Con la parietalizzazione dell'ernia, della rete,

è cambiata un po' la mentalità anche nostra,

Un po' perché ci è venuto in aiuto ovviamente la cura dei laparoceli, in secondo perché abbiamo visto che le recidive che noi abbiamo avuto, che sono in confronto alla letteratura molto minori, però ci sono state, erano legate soprattutto a delle ernie dirette.

Quindi se io metto una rete qua e non fisso, non parietalizzo, non faccio niente, il rischio che la rete mi cada dentro è elevato o se non ho questo rischio è il rischio di avere il bulging, cioè la rete si introduce all'interno di questo anello e la sensazione che ha il paziente è quella di immediatamente sentire l'impulso e viene alla nostra attenzione dicendo ma io ho ancora l'ernia.

Ora abbiamo instaurato questa riparazione dell'anello, che non è una vera riparazione,

noi vogliamo ricostruire la parete posteriore in modo tale che la rete trovi un appoggio a questo livello.

Questa manovra la eseguiamo solo per le ernie dirette,

adesso ovviamente in aiuto ci sono venuti questi fili autobloccanti,

che sono favolosi perché ovviamente ci permettono già di tenere la trazione,

Creiamo una parete posteriore di rinforzo e la rete si appoggerà a questa parete.

Va indietro un attimo. Vedete il piano? È chiuso. A questo punto la rete, sono sicuro, che appoggerà a questo livello bipolare. Scusate ma ho strappato il tessuto e, come vedete, subito non vengo perdonato.

Qui c'è la vena, ovviamente i rapporti anatomici devono essere ben chiari.

Scusate che ho controllato un attimo l'emostasi, adesso taglio il filo e asciugo un attimino per verificare l'emostasi perché poi posizionerò la rete.

Allora, io ho riparato quindi la fascia trasversale, ho richiuso il mio buco così sono sicuro che la rete non mi scivolerà a quel livello.

ovviamente questo viene fatto nelle ernie dirette

non in tutte le ernie dirette

ma in quelle che avete visto

che già clinicamente

da garza, da asciugare

una garzina da asciugare

quelle che già clinicamente

io ieri pomeriggio

abbiamo visitato il paziente

effettivamente il difetto

era importante questo di sinistra

quello di destra era minimo

e allora già anche questo

mi ha fatto propendere

per questo tipo di riparazione e per la chiusura del difetto.

Vediamo allora, aspetta che tolgo, andiamo a vedere le mostasi Silvia, andiamo a vedere un attimo qua Silvia,

dammi la bipolare, controllo un attimo, scusate le mostasi, poi puliamo l'ottica.

Siamo un po' pignoli, ma vi assicuro che un sanguinamento di questa regione poi, ok, puliamo l'ottica

così poi vi facciamo vedere di nuovo l'interno, rivediamo l'anatomia e mettiamo la rete.

Allora, vasi epigastrici, il funicolo spermatico composto dai vasi e dal deferente che delimita l'area del disastro che è a questo livello,

Qui vediamo l'avena, l'abbiamo vista prima, la regione crurale che è a questo livello, è una cosa che non si vede mai, la regione otturatoria a questo livello.

Qua c'è la vescica, quindi noi abbiamo esplorato tutte le possibili regioni dove può avvenire e comparire un'ermia.

Torna indietro, prepariamo la rete.

Vediamo di nuovo, dammi la garzina ancora.

Ancora, Silvia che mi sta aiutando mi dice controlliamo l'emostasi, è una prudente, allora visto che gli do ragione andiamo a vedere a questo livello, non mi sembra che, dammi una coagulata, dammi la bipolare anche se non sanguina ma almeno siamo tranquilli, ok, togliamo la garza e mettiamo la rete.

In questo caso, e poi saranno le indicazioni dove c'è un difetto grosso diretto, preferiamo quindi utilizzare queste reti autoconformate che vi faccio vedere.

Non so se avete l'immagine esterna, ce l'avete? Un attimo che adesso vi daranno l'immagine esterna, vedete questa è una rete autoconformata 3D, ovviamente per questo tipo di riparazione c'è la rete che viene messa, che è autoconformata, ha una conformazione per l'ernia sinistra e c'è una rete per la conformazione per l'ernia di destra.

Mentre dall'altra parte, dove l'ernia è molto più piccola e anche il cedimento delle pareti non è così evidente, useremo una rete molto più sottile di spessore che ha la capacità anche di riassorbirsi in modo tale che così vi presentiamo tutte e due le tecniche che sono in nostro possesso.

Non utilizziamo più clip, la rete viene posizionata, ovviamente l'utilizzo di queste reti sia con la colla sia queste autoconformate ha portato a zero il rischio di nevralgie perché noi da quando usiamo queste tecniche non abbiamo più avuto casi di nevralgie

o anche disconforte legate alla stessa rete, sono reti molto sottili, la rete si dispone con la conformazione di questa regione e di conseguenza non la si fissa.

L'esperienza ovviamente non è che siamo partiti subito a non fissarla, ma abbiamo iniziato con pochi cc e poi ad agio ad agio abbiamo deciso di non più fissarla.

Questa è la rete posizionata, adesso mi faccio un po' i piani perché poi dovrò andare dall'altra parte, qui avrò un problema della chiusura del peritoneo, perché vedete qui c'era un'aderenza col colono e questa regione era molto più sottile,

Però sfrutterò anche questo bel sacco e farò una specie di rattoppo, vedrò come puoi ripararla, però questo non mi preoccupa sulla chiusura del peritoneo, chiusura che è fondamentale.

Bene, adesso ci spostiamo dall'altra parte e partiamo con l'altra riparazione. Ci giriamo, un secondo che ci spostiamo, usiamo la cigno e forbici, anche qui procediamo nello stesso modo,

Vasi epigastici sono a questo livello, apriamo il peritoneo a livello dei vasi epigastici, sfruttiamo la CO2 che penetra all'interno del piano, un po' è penetrata perché abbiamo scollato tanto dalla parte opposta.

E adesso completiamo la nostra preparazione. Ripeto le stesse cose, l'apertura del peritoneo va fatta fino a livello del residuo dell'arterio ombelicale, ricordandosi che è un residuo ma frequentemente è ancora pervi e quindi sanguina, bisogna stare attenti.

Vasi epigastrici, in questo caso la riduzione del sacco è veloce perché l'ernia è molto piccola, non si vede così bene la fascia trasversalis e poi comunque dovremo controllare sempre l'anello inguinale interno, il canale inguinale.

Quindi vedete qua il difetto, io ho già ridotto il sacco, ovviamente essendo piccolo è stata molto più veloce la riduzione del sacco rispetto a prima, era meno evidente.

Qua c'è l'avena, qua si vede, adesso sto cercando di riunirmi con la regione dall'altra parte e sto cercando di vedere il nostro legamento di Cooper.

Super, dovrebbe essere qua, lo sento, vedete il biancastro si inizia a vedere. Adesso apro questa tendina che dovrebbe essere la parte finale della nostra apertura, mi dovrei ritrovare dall'altra parte.

Ecco non ho chiuso il peritoneo dall'altra parte per il semplice fatto che queste manovre potrebbero portarmi allo spostamento della rete, quindi prima di procedere alla chiusura devo controllare la rete anche come si è posizionata la fine di queste manovre dall'altra parte.

te vai qua sopra stacco anche qua in altro perché così potrò posizionare la rete qui devo stare

attento mi fai vedere silvia la vescica devi girarla dall'altra parte silvia vai indietro

dai dai pulisci l'ottica allora lo finiamo dopo andiamo avanti a preparare il funicolo così

stacchiamo il peritoneo ci riusciamo a muovere meglio devo vedere un attimo il cooper allora

il cooper è qua qua l'abbiamo preparato questo lo facciamo dopo iniziamo a liberarci qua abbiamo

Qua c'è l'avena, il mio piano è a posto, allora iniziamo a prepararlo di qua.

Mi dai la bipolare e una garzina.

Come vedete sono anche molto attento all'emostasi, soprattutto perché usando da questa parte la colla di fibrina,

se vado a mettere ovviamente la colla tra rete, sangue e parete, non mi attaccherà mai perché c'è il sangue di mezzo.

una garzina quindi ok lasciala giù andiamo a vedere il peritoneo mi girate il letto per

piacere dalla mia parte ovviamente adesso avendo staccato il peritoneo vedete che io riesco a

lavorare anche molto meglio da questa parte perché se per di là si dovrebbe vedere in

travista la mia rete che probabilmente si è già spostata perché nelle mie manovre ma non vedete

Poi la sistemerò. Adesso preparo un attimo il distacco del piano mediale, un attimino a questo livello.

Dammi le forbici per poter poi creare il piano per mettere l'altra rete.

Ti ricordi quando si metteva una rete unica?

Sì, era una...

Una specie di stoppa.

Sì, una specie di stoppa. All'inizio dell'esperienza l'abbiamo fatto, però...

Me lo ricordo benissimo.

Lo so, lo so, come tu sai era una stoppa vera e propria, però era una tecnica molto più difficile e poi alla fine non c'era l'utilizzo perché comunque non avendo un'incisione mediana non dobbiamo andare a proteggere il rischio della parocele.

Vedete, io sono nella regione controlaterale, questo è il tubercolo, adesso dovrò poi sistemare, prima di mettere la rete di qua, la rete controlaterale, no, finiamo il piano, questo è il nostro piano, sto preparando per chiudere il peritoneo, andiamo a esplorare la regione inguinale, che non abbiamo l'obliqua, come vedete penso ci sia il solito lipomino, vedete, quindi questo lo dobbiamo togliere,

perché è quello che

probabilmente era questo che noi sentivamo

più che la diretta, vedete?

La regione inguinale abbiamo imparato

con questa tecnica che anche

se troviamo un'ernia diretta

va esplorata sempre

perché poi alla fine ci troviamo questo

lipomino che fa il gioco

di

entrare e uscire

e dà i problemi

vedete?

è piccolissimo ma questo gli può dare

fare fastidio. Grazie, scusate ho avuto problemi con i pedali e le infermiere che ringrazio anche

per la pazienza e la collaborazione come anche i colleghi anestesisti che stamattina era tutto

pronto e siamo partiti in orario. Ok, questo è il nostro lipomino, lo riduco un pochettino che non

mi dà fastidio lo lascio pure lì a far cadere vai più giù vai più giù allora qui vedete

l'anatomia è ancora pronta dammi qua si vede ancora meglio il piano vascolare dammi una

pinza che così ripetiamo anche qui l'anatomia allora vasi epigastrici vasi epigastrici il

triangolo del disastro dato da lateralmente i vasi spermatici medialmente il deferente

Qua vediamo la vena, l'arteria è qua sotto, la vena iliaca e poi abbiamo Cooper, quindi se noi andiamo a vedere, difetti obliquo, difetto diretto, difetto crurale e qua, quello che piace al professor Croce, il difetto otturatorio che ce lo fa, che anche lui dice che è l'unica tecnica che ci permette, ne abbiamo viste qualcuna di ernie otturatorie.

esiste

cioè noi l'abbiamo

imparato a evidenziarle

con la tecnica la paroscopica

ok

adesso vado a vedere

andiamo a sinistra Silvia, a vedere come è posizionata

la rete che avevamo messo

prima e la distendo un po' meglio

perché vedete le manovre

di dissezione

hanno determinato

lo sposizionamento

ok, basta

Basta, andiamo avanti, vediamo di qua se è a posto, allora la tiro un pochettino più giù per poterla distendere meglio poi lateralmente, fa vedere qua, così è distesa bene, qua siamo a posto, ok?

Rete dall'altra parte, per la rete che useremo dall'altra parte usiamo un ultra pro, quindi una rete parzialmente riassorbibile, una rete leggera, questa è una rete di dimensioni, aspetta che guardo dovrebbe essere, cos'è?

15x15

se adesso la vediamo

normalmente nelle bilaterali

usiamo l'ultra pro

advanced che è una rete

30x30 e la ritagliamo

ovviamente qui abbiamo voluto farvi vedere

le due tecniche

noi ritagliamo la rete

circa

un 12x13

questo ovviamente è una rete

molto leggera

che nell'arco di pochi mesi parte e si riassorbirà

e quindi anche questa come quella di prima

lascia un disconforto

perché quando usavamo le reti in polipropilene grosse

la cosa che notavamo anche era il disconforto del paziente

che molte volte ci diceva

ma io sento qualche cosa come un oggetto estraneo

devo dire che l'utilizzo di queste due reti

ha fatto scomparire anche questo problema.

Ovviamente questa va modellata, quindi noi come scuola utilizziamo delle reti molto grandi

anche perché, a differenza di quando viene fissata, qui dobbiamo ottenere due parametri importanti.

Primo il riassorbimento della rete, lo shrink e lei.

E poi non fissandola preferiamo dare qualche centimetro in più per garantire, ci dà l'immagine dentro, vedete la rete, allora come vedete il posizionamento è similare a quello che abbiamo visto prima, questa però non ha la conformazione, vedete di là la rete, l'avete vista?

Io amo che le due reti quantomeno si incrocino tra di loro. Come avevi detto tu, noi usavamo una rete sola, non la usiamo più perché è molto più difficile, però quando posiziono queste reti, che è gigantesca, il mio direttore dice sempre che metto delle reti gigantesche.

alla domanda di utilizzare le reti autobloccanti

come tu Donatella ci hai detto prima

devo dire che avendo un gruppo di colleghi giovani

che stanno per apprendere questa tecnica

il posizionamento di queste reti

per me è stato facile

ma anche per loro diventa facile

utilizzare le reti autobloccanti

implica che la manualità che deve avere chi la utilizza è importante bipolare.

Secondo me nell'inizio dell'esperienza di chi si intraprende questa procedura deve utilizzare o la colla di fibrina o una rete autoconformata.

perché vi assicuro dopo aver preparato i piani dopo aver fatto tutto andare a posizionare una

rete autobloccante che io ho utilizzato rende l'intervento ancora difficile anche perché

ricordatevi che poi dobbiamo fare una sutura puliamo l'ottica e poi adesso la fissiamo con

che cosa con la colla usiamo levi se le curve di apprendimento che ci sono attualmente sono

Sono ben diverse da quelle che avete avuto voi, quando le reti andavano a parte, informate e poi fissate coi punti.

Certo, la tecnologia ci è venuta in aiuto, però utilizzare queste reti autobloccanti, le ho utilizzate, però in un ragazzo che deve iniziare l'esperienza,

usiamo la colla, vedete, questa è una rete favolosa perché è maglia larga, sottile, la colla passa e non ho nessun problema, noi andiamo a mettere la colla nelle zone dove una volta mettevamo le clip, ma qua non le possiamo mettere, vi ricordo il triangolo, c'è un altro dispenser che si è tappato, un altro tappino, me lo cambi, scusate se è tappato il, cioè qua non vanno messe mai i clip,

Io molte volte vedo colleghi che sono all'inizio della riparazione dell'ernia inguinale e sparano clip a questo livello. Le nevralgie non sono legate solo all'intrappolamento del nervo, ma sono anche legate all'intrappolamento della clip sul perimisio e questo dà nevralgie.

Allora noi usiamo poche gocce per fissare questa rete, io sono dell'idea però ci dovete lasciare il tempo di valutare che fra un po' non la fisseremo più questa rete perché vi assicuro che la colla che abbiamo utilizzato è proprio minima.

L'ultimo goccettino è qua, perché mettendo una rete così, anche Mauro che è qua, si è tappato ancora, ce n'è un altro? Scusate, mi si tappa facilmente il... Adesso devo mettere l'ultima goccia dall'altra parte, poi chiudiamo tutto.

Tutto, vedete che sta gocciolando, lo metto all'ultimo livello qua, non ha senso andare a metterlo sul cooper perché la colla non tiene sul cooper, quindi dovete metterlo su un piano dove c'è il muscolo, qui sta scendendo, si vede gocciolare, si vista gocciolare qua, vedete, già attiva, fissato la rete.

Chiudiamo il peritoneo, l'intervento è concluso, l'intervento si conclude ovviamente con la sutura del peritoneo, quando Donatella avevamo la EMS era una pacchia chiudere il peritoneo con la EMS perché mettevamo clip a tutto andare, si faceva presto, ora dobbiamo chiudere il peritoneo.

Per fortuna ci sono arrivati a nostro aiuto questi fili, questo è un filo lungo, quanto è lungo questo? Adesso vediamo se riesco a giocare come ho fatto l'ultimo corso che con un filo chiudevo tutte e due, vediamo.

Non lo so perché si è rotto il peritoneo giù, quindi non so se riuscirò.

Vediamo, iniziamo a chiudere.

Mi abbassate la CO2 per cortesia del pneumo, mettiamola a 10, così ci dà una mano.

Non so Donatella se ci sono domande, visto che siamo sulla…

Non credo perché sei stato molto didattico, quindi non penso che ci sia molto da domandare,

Tranne forse la solita diatriba, più o meno, ma vale la pena fare la paroscopia oppure mettere le solite due retine in locale, eccetera, che abbiamo ancora gente che lo dice.

Siamo sempre nella diattriba, però sono uscite anche le nuove linee guida e comunque hanno confermato che nella bilaterale, nella recidiva e nel sesso femminile anche, anche se è monolaterale, è indicata la cura la paroscopica.

Quindi secondo me uno spazio c'è. È ovvio, se io devo apprendere una tecnica e mi metto a fare delle ernie recidive, rischio di non imparare la metodica, perché comunque non posso mettermi a fare la mia prima ernia recidiva, magari bilaterale.

scusate sto provando a usare un filo solo non sono impazzito però il mio direttore non è non

è convinto io ci provo il problema sarà chiudere poi mauro il pezzettino che si è rotta adesso

vediamo scusa un attimo togliamo la garza bianca grazie vediamo se riusciamo anche con questo filo

a chiudere tutto

se no ne useremo due

ne useremo un altro

fino a dove possiamo

Donatella mi permetto di inserirmi

nella discussione

sull'indicazione

beh Evi

io ho tirato fuori perché è una cosa

che ho sentito negli anni

per un sacco di tempo

se ne discute ancora

anche se secondo me non ha

più molto valore come discussione

però sai comunque c'è gente

tirarla fuori questa discussione? Indiscutibilmente le tecniche per via anteriore hanno una loro

dimostrata evidente e consolidata validità e quindi la nostra posizione non è certo

quella di dire va fatta sempre solo la via laparoscopica. In un momento in cui i chirurghi

più esperti in chirurgia di parete, che è una chirurgia spesso molto difficile, parlano

di tailored techniques, a dire quindi che ci vuole una tecnica precisa per ogni preciso

paziente. Fatta questa premessa è però possibile dichiarare innanzitutto che questa

Questa tecnica per via laparoscopica transperitoneale è standardizzata al punto che è sempre ripetibile con un rigoroso rispetto dei reperi anatomici, che è particolarmente indicata nei casi più complessi, le recidive, le plurirecidive, le ernie inguinali strozzate, le crurali.

E siccome comunque si parte dal presupposto di posizionare una protesi, fisiopatologicamente questa protesi è messa nella posizione che tutti richiarano essere quella più giusta, la sede preperitoneale.

Poi c'è il problema dei costi, c'è il problema dell'anestesia generale che continua ad essere l'unica vera controindicazione. Se il paziente non può fare un'anestesia generale inutile parlare di ernia laparoscopica, però indiscutibilmente ha una sua validità concettuale e sta ritrovando anche una sua grande applicazione clinica.

Ripasso la parola a Giuseppe per la conclusione.

Sì, no, solo per farvi vedere la chiusura del peritoneo, abbiamo chiuso tutto e quindi abbiamo completato la nostra riparazione e togliamo i trocar.

Grazie Donatella, grazie a te.

E soprattutto congratulazioni e complimenti.

Grazie, un saluto a tutti.

Avete un altro...

Sì, alle 11 ci ricolleghiamo Donatella per un'ernia fiatale.

se ci sei tu ci vediamo dopo

un abbraccio

io ci sono sempre

ciao