L. CASCIOLA fundoplicatio per reflusso esofageo

Pronto Luciano, ci senti? Sono D'Annibale.

Pronto, mi senti?

Ciao Luciano, ti sento, sì.

Con chi parlo?

Sono Annibale.

Annibale D'Annibale?

Presente.

Allora tocca a me seguirti e quindi ti faccio compagnia.

Grazie, sono onorato.

È una giovane paziente con...

Chiama il tecnico che abbiamo il problema del primo intervento.

Non vedo bene.

Identico. Allora, devono sistemare qualcosa nella telecamera, quindi perdonami. Nel frattempo

passiamo dell'intervento, possiamo parlare di qualche cosa.

No, no, intanto spiegaci cosa dobbiamo fare.

Sì, dobbiamo fare una fondoplicazio. Abbiamo già fatto un'altra stamattina. Una giovane

paziente molto asintomatica dorme praticamente seduta per una malattia da reflusso grave

studiata bene, non ha

grandi difetti iatali

ma ha un reflusso vero

con un indice di demister molto elevato

200 credo

e con una manometria

che dimostra

un esofago

non pone vedi diciamo a un

fondoplicazio 360°

ho capito, bene

quindi

come tu mi insegni

abbiamo anche il quarto braccio

che è già fissato lassù per sostenere

un pochettino il fegato

saranno contenti i tuoi collaboratori

perché non lo devono far loro

eh già hanno da fare una cosa di meno

come stai Annibale?

bene bene

dai Luciano

facci vedere

ah sai

ti vediamo la gobba per adesso

sogna di fare la croce?

adesso vedo quasi bene

allora intanto volevo sapere se le tue indicazioni

erano

Si erano allargate con l'approccio della mini-invasiva, se invece sono rimaste le stesse del passato?

Abbiamo finito per drenare tantissimi di questi pazienti, però devo dire che ce ne sono un 25-30% che non hanno reflusso, che confondono i sintomi.

e comunque di quelli che poniamo indicazione operatoria sono tutti studiati

sono pazienti che non cambiano le indicazioni

forse qualcuno ormai ha anche capito che non si può curare a vita senza modificare la propria vita

e quindi recuperiamo qualche paziente in più probabilmente rispetto a qualche anno fa

Ecco, è del tutto evidente che questa chirurgia è passata per epoche in cui era abbastanza demolitiva a epoche in cui lo è di meno e questo un po' di differenza lo fa, pur a parità di indicazioni, comunque il paziente può scegliere meglio di operarsi più serenamente, è lui che si avvia meglio la chirurgia.

Ma non abbiamo modificato nulla. Abbassala.

Hai problemi con il visore?

Dimmi

Che problemi hai?

No, hanno cambiato la telecamera per un problemino che non manteneva il fuoco

Capito

E allora siamo appena al secondo intervento e la stanno tarando per questa vicenda

perché avevo delle immagini non nitide dentro

che non appartenevano però al fuoco

Sì, noi vediamo perfettamente

Quindi questi sono i due strumenti operativi, di qua c'è quello con cui il quarto braccio...

Per fortuna vedo un fegato buono, che non rompe le scatole.

Eh sai, buono ma non buonissimo, ecco.

Non come qualità, ma come dimensione.

Ah sì sì.

Sì, perché spesso c'è un fegato ipertrofico, sono pazienti con steatosi, quindi hanno un fegato che dà veramente un fastidio.

Ecco, tira giù piano, allora approcciamo l'inizio dell'intervento, non funziona il braccio sinistro, abbiate pazienza, piano, prima di tirarlo fuori così ci devi pensare un attimo, sai.

Sì, adesso va bene, l'ottica è pulita, cominciamo, coagulo, ragazzi sembriamo agli esordi, prendi lì, piano, tira giù piano, prendi esattamente qui, senza tirare troppo, qui, tira giù, piano,

piano, cominciamo sempre da sinistra perché ovviamente poi dobbiamo andare a destra, ma

a sinistra per quando facciamo la breccia retroesofagea siamo già pronti, altrimenti

dovresti andare prima a destra, poi a sinistra e poi ritornare a destra.

Ma diciamo che in robotica questo poi diventa più agevole rispetto alla vostra?

Esattamente, sì molto perché questo lato, il lato sinistro è quello un po' più cieco,

più il tallone di Achille, un po' meno comodo, ma con questa gestualità ne sto parlando

con un maestro, letteralmente con un maestro. No, no, io come tale ti ho sempre rispettato

e sono onorato di dialogare con te.

Dici la posizione del trocar che usi, se l'ottica è in ombelicale o a metà strada tra ombelico?

L'ottica è 30 gradi ed è un'ottica che non sta all'ombelico ma sta sopra l'ombelicale almeno quattro dita trasverse, noi la mettiamo sempre sopra l'ombelicale e la distanza dall'ombelico è modulata rispetto alla pancia del paziente, questa è una bella ragazza, longilinea, magra, quindi non ci dovrebbe dare particolarissimi problemi.

Cominciamo già a vedere il pilastro di sinistra

Esattamente

Tu hai praticamente un uncino classico

Sì, un crochet con cui lavoro molto bene

In robotica è uno strumento molto stabile

Facciamo i passi brevi non di principio ma solo di necessità

Credo che qui ci sia uno stomaco che possa ruotare abbastanza bene

bene e quindi non andremo a disturbare presumibilmente i vasi brevi, tranne se non ne avessimo realmente

bisogno.

Esatto, quello che stai facendo adesso in laparoscopia tante volte è un po' difficile.

È la parte più impegnativa per certi aspetti, questo è tutto il pilastro, la vena diaframmatica

che scende giù, tutto il pilastro sinistro e questa fase la possiamo perfezionare anche

dopo.

adesso andiamo qualche piccola domanda stupida se vogliamo anche magari ripetitiva tante volte

ci sono piccole arterie epatiche di sinistra che rompono le scatole che sono alte che che

ne fai siamo sicuri che abbiamo messo bene che quello non è il quarto qual è il quarto

riposizionano che non lo vedo no come vuoi se no lo metto io basta che lo metto io aspettami fermo

porta giù il terzo

fermo così, non toccare niente

quando non servi non fare niente

lascialo così

prendi qui

non tirare esageratamente

adesso apriamo un momentino la paz flaccida

qui sai ci sono molte teorie

su nervi, vasi

io credo che qualche volta

è anche un po' di

poco esagerato

però ci possono stare delle anastomosi

con l'arteria epatica

o un'arteria epatica accessoria

e di qui c'è un circolo venoso molto importante, comunque se c'è una piccola arteria e rompe

le scatole, se la leghi non succede niente, gli dai la benedizione, tiri qua, prendi questo

qui e sposta così, dolcemente, bravo, adesso andiamo dritto al pilastro destro che è quello

Il vago di sinistra, posteriore, adesso lo identifichiamo meglio.

Prendi qui per piacere che mi serve più la parte anteriore, un momentino.

Vediamo la parete posteriore.

La parete posteriore, siamo passati all'altra parte.

Adesso se tu entri qui a branche aperte, a branche aperte, e vieni più indietro, dolcemente, ok, resta così che può andare bene.

Il vago adesso si vede meglio.

Questo è il vago.

Si, si, si vede benissimo.

Due sono le soluzioni a questo livello, o lo tieni verso l'alto, verso l'esofago, o lo lasci verso il pilastro, a secondo di dove è più adeso.

Mi pare che si possa lasciare verso l'alto.

Prepariamo un pochettino di esofago.

Per ridurlo in addome, come al solito.

Sì, abbiamo i due pilastri, questo è il destro e questo è già il sinistro.

Lo vediamo da questa parte, diciamo, dal lato destro.

Adesso noi riprendiamo qui un pochettino, perfezioniamo la dissezione del Bertelli piano che c'è la milza.

Allora tu che hai una grossa esperienza laparoscopica prima della robotica che già è abbondantissima, dove effettivamente per te hai visto dei vantaggi rispetto alla tecnica laparoscopica?

Ma sai, i vantaggi per chi come te lo sa o come me, li vedi quando devi passare per un qualche motivo dalla robotica alla laparoscopica, ti accorgi subito che è un altro mondo, perché qui abbiamo la tridimensionalità, guarda qui adesso la breccia retroesofagea è molto buona, è ampissima,

Qui abbiamo il fondo che è molto soft e quindi dovrebbe passare senza particolari difficoltà.

Qui ci sono delle, come dire, noi siamo pronti praticamente per far retropassare la valva.

Ti faccio una domanda, l'esofago visto che non l'hai poi tirato tanto giù, insomma.

Allora, non ha ernia, io metto solo due punti, per cui, possiamo prepararlo un altro pochino, però guarda, la V è qua giù, per l'addominale c'è tutto, c'è questo fegato che non è così ancorato bene, aspetta un attimo.

io ho visto una grossa differenza

per esempio nelle grandi ernie

con le grandi porte

nelle grandi ernie iatali

fa una differenza sostanziale

ma anche sui risultati

noi abbiamo un monitoraggio a distanza

e abbiamo una percentuale di successo altissima

senza mettere protesi

sai che c'è

no le protesi io non le amo

tu sai che ci sono scuole

ne hai parlato anche stamattina

se danno problemi li danno in maniera seria

voglio dire io non ho nessuna

perché migrano dove vogliono

ritrovarle dentro

l'esofago sta diventando una cosa

molto frequente per cui insomma

ma tu sai, faccio un esempio

eccolo, perdonami

io credo che come esofago ci può anche bastare

assolutamente si

tu sai che Nicola Basso

è una

un sostenitore

delle protesi, lui le protegge con

il peritoneo, quindi di fatto

mette una protesi in polipropilene

Dammi un portachi, lava l'ottica.

Extra peritoneale, no?

Di fatto ha creato una tecnica che ha un suo reazionale.

Però io non l'ho mai messa e in robotica mi sarei aspettato qualche recidiva in più percentualmente,

invece veramente vanno bene.

Io ho avuto un dispiacere da una messa per via open.

Capito.

E quindi...

Non ho nessuna, così nessuna, poi evidentemente chi le mette avrà le sue buone ragioni,

ci saranno casi selezionati per carità, però, allora prima appoggia,

leva quella garza che non serve, tieni così, prima appoggia in qua, dolcemente così, qui,

lascia adesso, aiutami a stare qui, c'ha dei linfonodi anche importanti, reattivi alla sua esofagite,

laparoscopia è un po più difficile riuscire a mettersi l'ago in posizione

soltanto ok non lo abbandonare per un po la hd non è una grande pinza per

tirare il nodo perché lo può strappare però meglio sarebbero due portaghi ma

Per risparmiare, vero?

È proprio così, la tieni ancora un attimo e poi la moduliamo bene.

Comunque è una buona pinzata presa, quindi...

È ottima, secondo me è uno degli strumenti più buoni, più belli, più utili.

Poi probabilmente è anche una bipolare, quindi...

Sì, ormai c'è di tutto, è polivalente.

Lascia.

Questo è il primo punto.

Non so come sono le immagini, io non vedo benissimo, secondo me è da pulire l'ottica.

Sei un po' sfocata, ma comunque sono molto chiaro.

Dammi la forbice con cui tagliamo.

Allora, io sono passato, mi ha durato una casistica importante, prima la paroscopia, poi...

Lo so, conosciamo tutti.

Oh sì, sono passato attraverso diverse fasi, mettevo sempre il punto sull'esofago, trasfisso,

poi non l'ho messo più

perché ho dato retta a Del Genio

e ho detto lasciala modulare come vuole

se è morbida si aggiusta

e va bene, mettevo tre punti

poi ne metto due

perché hanno meno rischio

di mancata eruttazione

di gas blot e sindrome

e

non mi dovevi levare quel portacchi ma mettere l'altro

la cadiera

se no lasciala la cadiera che è uguale

adesso prima di mettere

il punto

Noi andiamo un momentino a verificare. Allora, l'esofago, eccolo, è sufficientemente addominale, un esofago che non tende manco a risalire. La breccia qui è soft, molto soft, così come lo è qui.

qui. Essendo una plastica esofagea, io metterò il secondo punto sopra, così, per renderla

più esofagea che esofagogastrica. Due punti soltanto.

Perfetto. Normalmente la lunghezza della tua plastica è quant'è?

Due centimetri e mezzo. Due e mezzo, secondo me. Lascialo lì, lascialo lì.

sentite, visto che abbiamo pochi minuti

vogliamo lavare l'ottica al piacere

un attimino solo per lavare l'ottica

acqua bollente

se no è peggiorativa

è sempre sporca

forse anche un po' fuori fuoco

si adesso è fuori fuoco

però è ancora un pochettino sporca

però ci possiamo accontentare

ce li hai in follow up

ce li abbiamo tutti

post è sempre un problema

credo di averla rifatta 4-5 volte in tutte

perché per qualche paziente che ancora lamentava

tieni conto che sono malati cronici

che all'inizio pensano subito di aver risolto il reflusso

e l'esofagite, l'esofagite ci vuole farla guarire

capito quindi?

volevo chiederti se nei tuoi pazienti

hai aggiunto anche una valutazione psico

psichiatrica, psicologica

perché io ho visto che quelli che abbiamo avuto un fallimento dal punto di vista del risultato aspettato

sono sempre pazienti che avevano altri problemi ed è stato un errore nostro di valutazione.

Intanto l'importante è dire a Costoro che questo intervento non cura la gastrite,

non riazzera le situazioni, riazzera solo il reflusso

e poi sono pazienti che quasi sempre hanno delle copatologie, in particolare la diverticolosi colica con i cui disturbi, con fiore, difficoltà di transito eccetera, loro confondono e quindi bisogna dirglielo anche prima, tirate indietro un po' il sondino che pigia laggiù in fondo inutilmente.

teniamo il sondino 48 ore

dopodiché facciamo un transito

che non ha mai detto niente

quindi veramente

comincio a pensare

che forse non ha senso farlo

però ancora lo facciamo

noi non facciamo mai

anche noi

il sondino per 24 ore

perché può succedere che magari il paziente

comincia a vomitare

oppure che non erutti

e poi

si comincia subito l'alimentazione

Non siamo a fuoco. Io credo che questa sia una buona plastica. Anche andando piano, cercando senza velleità di essere didattici, visto che ci sono anche giovani chirurghi, credo che abbiamo finito.

Grazie Annibale, ti sono grato, sono stato onorato, credimi lo sai

Se dalla sala ci vuole essere un applauso io mi aggiungo