PERI - PIETRABISSA sleeve gastrectomy

è una ragazza di 24 anni che ha un 43 di BMI, nessuna comorbidità e nessun precedente chirurgico

però ha un'obesità patologica di terzo grado con una storia fin dalla prima adolescenza

io mi chiamo Andrea Peri, lavoro con il professor Petrabissa sostanzialmente da sempre

come il dottor Pugliese che è qui accanto a me

Poi abbiamo la dottoressa Gallo specializzanda e Patrizia Nuccio ai ferri e la dottoressa Bichisau che fa l'anestesista, in particolare l'anestesista dei pazienti che fanno lo strumento adesso.

La punta, vedete, il puntale in questo momento ha una specie di ago di Veres, che poi viene smontato all'esterno, facendo un rendezvous con il trocar,

che nel paziente normale, l'abbiamo usato anche in chirurgia generale, senza uno spessore di parete importante, questa manovra è più facile,

facile perché qua c'è una flessione che deve fare lo strumento intraparete, è un

pochino più laborioso. È quello che facciamo di solito, altrimenti la prima staplerata

può essere difficoltosa. E il 5, che ora uso per strumenti vari, dopo diventerà il

trocar della mia ottica. Tira più verso il basso. Noi in genere cominciamo sempre dall'angolo di

East liberando un po' il fat pad e preparandoci anche poco ma un minimo questo angolo perché poi

sondone standard penso come più 36 french si intravede attraverso una parete e si preferisce

comunque basta per il momento usare radiofrequenza in questo caso lo strumento articolato articolabile

Diciamo si fa ovviamente bene anche con strumenti non articolabili, ma in qualche situazione mi ha rappresentato un vantaggio poter avere sempre un angolo di 90 gradi, specialmente quando poi se mettiamo i trocar molto avanzati, quando andiamo a fare la parte antrale.

Scusami, che sesso è il padre della pazienza?

Femmina, 24 anni, 43 di BMI.

Ecco perché stavo notando che come come spesso succede voglio dire le dimensioni esterne nella

donna corrispondono a una quantità di grasso ed addominale un po' minore rispetto all'uomo. Eh sì

sembra utilizzare comunque uno strumento da 5. Assolutamente sì. Però lo stelo e la

flessione, il fatto di non avere il trocar non comporta un impaccio di nessun tipo, né

una resistenza particolare. E anche la flessione, sì, forse un minimo flettono, ma io onestamente

e chi le ha usati siamo tutti d'accordo nel dire che non ci se ne accorge, ecco, non rappresenta

rappresenta un fastidio. Stamattina abbiamo fatto l'emicolettomia a destra con questi

strumenti e anche nel sollevare colon, fare trazioni eccetera, uno si dimentica diciamo

di avere uno strumento diverso che non è una Johann Standard in un troker.

Sì, ma poi probabilmente la tecnologia, materiali più leggeri, più rigidi, il tempo aiuterà sicuramente ad avere spessori minori con qualità meccaniche di trazione uguali a quelli di spessori maggiori.

Avete l'immagine come vi arriva?

Ottima, naturalmente non abbiamo più l'immagine esterna, abbiamo solo l'interna di ottima qualità.

anche l'audio è migliorato

sì, sì, assolutamente

ottimo tutto

quasi come se fossimo lì

la grande curva

non ho completo la liberazione

però preferisco farmi questa

aderenza

e arrivare dai gastrici posteriori

e poi arriviamo fino a vedere il pilastro

quindi da dove sei partito

Siamo partiti più o meno dalla metà della grande curva, in genere c'è una zona un pochino più trasparente e si accede meglio da lì alla retrocavità, si va verso l'alto e poi si completa verso il basso.

In genere verso il basso siamo partiti lasciando i 7 cm e poi ci siamo gradualmente spostati verso il piloro.

Hai aperto, sembra di intravedere il pancreas.

Sì, tiralo.

Sì, vediamo benissimo.

Sparcheggiamo la nostra spugnetta quassù, che nel frattempo fa un po' di...

E poi sono piccole manovre scaramantiche a volte.

Sì, emostasi, il fondo sembra ben libero, adesso procediamo verso l'altro.

In questa fase si fa anche con uno strumento retto, ovviamente molto bene, ma per un minimo di articolazione ci fa fare dei morsi più efficaci.

Qui anche troppo, c'è un'aderenza posteriore.

Noi siamo abbastanza, diciamo da poco facciamo, solo da qualche anno facciamo la chirurgia bariatrica, dal 2011 diciamo, siamo forse tra i più giovani come centro perché partiti al San Matteo proprio piano piano dopo un bel po' di training in giro per l'Italia,

in particolare a Pisa che è un po' la nostra patria, da dottor Anselmino che ci ha dato anche un po' di supporto all'inizio venendo a fare i primi casi con noi,

tenete attenti a non danneggiare i vasi della piccola, siamo una chirurgia generale non dedicati alla chirurgia bariatrica come sapete,

Facciamo variatrica però quest'anno riusciamo a chiudere con circa 100 pazienti operati e siamo piuttosto soddisfatti perché siamo riusciti nonostante tutto a fare un numero accettabile nell'ambito di un'istituzione pubblica e di una chirurgia generale che fa anche pronto soccorso, elezione e quant'altro.

Non è stato semplice perché ovviamente il paziente obeso passa sempre in secondo piano nella lista operatoria.

No, non so, ancora un cino.

Vedete, anche questo strumento sta facendo una discreta forza, però non dà problemi particolari.

Vediamo un attimo a quanto siamo dal piloro.

Ecco, fino a che distanza al piloro, scheletrizi e la grande curva?

In genere arrivo fino tra il penultimo e l'ultimo vaso, quindi qua, ancora un pezzettino,

tieni, attenzione qua, andiamo più giù, se no si fa danni, qua c'è il piloro e arriviamo

a questa altezza in genere, perché poi una volta piazzata la sotturatrice, fatta la sezione

anche se apparentemente, almeno per noi anche posteriormente perché altrimenti si solleva

male la prima staplerata e anche la seconda possono venire un po' ruotate perché c'è

trazione posteriore, sembra dritto e poi quando lo molliamo fa un po' di elica, ovviamente

tardi, nella storia della bariatrica e della sleeve abbiamo avuto forse la fortuna di utilizzare

sempre e da sempre materiale di rinforzo, perché cominciando nel 2011 era proprio il

periodo per cui sembrava che se uno non faceva rinforzo era un disastro, insomma c'era molta

molta attenzione ai rinforzi, abbiamo cominciato col pericardio bovino e poi siamo passati

a riassorbibile, perché costa meno e perché un bel po' di letteratura parla a favore

del… allenta leggermente il sondone, che non mi punti così tanto, è così, per quanto

non ci sia evidenza chiara sulle fistole, l'evidenza sui sanguinamenti c'è ma poi

e anche macroscopica

ora magari questa sleeve sanguinerà come

non lo so

però in media

si ritocca

veramente di rado e molto poco

la linea di sutura

afflerate sono quelle ovviamente più

delicate che impostano

la sleeve e poi

provo a muovere

qualche centimetro indietro il sondone

si muove liberamente

allora riavanza

aspettiamo un pochino perché abbiamo imparato ad aspettare che si comprima il tessuto

usiamo una carica nera spesso per tutta la sleeve perché utilizzando rinforzo bisogna scendere di una misura

perché fa spessore per quanto sottile per cui è come se utilizzassimo una verde senza rinforzo

Ovviamente dipende dalla lunghezza del non stop. Mi sentite? Mi sentite? Mi sentite? Mi sentite? Mi sentite? No. Mi sentite? No. Ancora? Ancora non si è pronta.

Sentite? Ok, io ogni tanto provo. C'è più l'antiscipolo queste cose.

il mio braccio sinistro però di solito

va bene anche dal centro

oddio questa è una

con tre trover

ce ne vuole un'altra

dammela verde va

speriamo

allora qua questa è la terza carica

sempre nera

poi ne useremo una verde

perché comunque anche sempre con rinforzo

in genere si impiegano

quattro cariche

a volte cinque

per il famoso

centimetro finale che resta

ecco

siamo ritornati in connessione

mi sentite?

si si c'è stato

un momento

io non so fino a che punto

io stavo parlando

ma no no guarda

si è interrotta quando è iniziato a fare la sezione

della trancia gastrica

io ho sentito che mi aveva chiesto quante cariche

in genere utilizziamo

ma o 4

o cinque e la punta spesso è per il famoso pezzettino finale, centimetro che resta, per

un centimetro o due centimetri al massimo, in questo caso questa era la terza, qua siamo

andati meglio, pur partendo comunque dall'altro distale, caso da diretta.

sì assolutamente anche perché l'operatore bravo e quindi un attimo l'armonica però

cerchiamo di non staplerare sul grasso per quanto possibile sangue da un po ma l'anestesista dopo

che quella più abituata sa che ci deve tenere la pressione molto alta sulla sliver a 150 85

85, ragazza giovane, meglio che testarla diciamo ora, che avere poi 90 su 60, non sanguina niente e poi sanguina dopo, è uscito il fegato,

Non è una dimostrazione della capacità emostatica, però non sappiamo quanto avrebbe sanguinato senza, direi che così può andare, non abbiamo lasciato fondo, un minimo a orecchia finale come mi hanno insegnato, indietro prendo il tampone, togliamo i forbici.

facendo tutto da sinistra

anche se in questo caso è dal centro

all'inizio ero costretto a articolare

aggiustare

ora di nuovo è un caso agevole

però mediamente

anche se la strutturatrice è articolata

così facendo non devo quasi mai

aggiustare

perché la introduco

queste non tagliano molto

così possiamo usare lo strumento sulla mano destra in maniera un po più agevole sul trattamento della

linea sutura ci sono ovviamente infinite punti di vista che anche qua non credo che ci possiamo

mettere a discutere di questo io usando il rinforzo ci troviamo bene e qualche piccola

superficiale coagulatina con questo strumento che fa un aspiratore, che fa un'escara molto

superficiale, in genere è sempre andato tutto liscio, tranne in un caso in cui abbiamo avuto

un sanguinamento, in prima giornata, ma quella era una situazione per cui siamo venuti via

con 90 di sistolica, non per problemi chirurgici, ovviamente è sempre colpa dell'anestesista

che non era la dottoressa Bichisau

però che è qua

ma da lì abbiamo imparato la lezione

se non si alza la pressione

almeno a 120-130

non veniamo via

quando l'abbiamo riesplorata

ovviamente grosso ematoma

probabilmente aspettando

si sarebbe

so che molti aspettano

ma erano centro nuovo

primi casi

e non volevamo correre rischi

per cui l'abbiamo riesplorata nella paroscopia

ha aspirato tutto l'ematoma

a questo livello c'era una piccola arteriolina

che ha tolto il coagulo

e ha cominciato a dare

abbiamo messo due clip

e è finito

però da allora

se non c'è una pressione adeguata

non veniamo via

credo, volevo dire

che in questo tipo di chirurgia

la prudenza

comunque non è mai troppa

perché poi finché parliamo tra di noi è un conto, ma nel comune credere della gente è una complicanza grave per dimagrire così come la gente pensa, è sempre più grave che non per un tumore o per un'altra patologia.

è considerata chirurgia estetica

non lo è

perché è una chirurgia metabolica

in realtà

ma dal credo comune

esatto, allora bisogna

difendersi bene

con molta prudenza

togliamo il sondone e riperifichiamo l'emostasi

dopo aver estratto il pezzo

perché tolto il sondone

a volte rilassandosi i tessuti

comincia a sanguinare anche quello che prima non sanguinava

Ecco, tolto il nome che è stato anche di guida durante l'intervento, Sondino di dimensione più piccola?

Allora ovviamente abbiamo iniziato facendo tutto per bene, tra virgolette, sondino, catetere, drenaggio e quant'altro.

Al momento, diciamo da un anno, quest'anno, quindi gli ultimi 70 casi di sleeve non utilizziamo il sondino, il sondino l'abbiamo smesso già da un paio d'anni, non utilizziamo però neanche il catetere vescicale e il drenaggio, salvo casi particolari di sanguinamento, non lo mettiamo.

Non lo mettiamo ma dopo una riflessione, nel senso che la paziente che ci aveva sanguinato, così come altri pazienti che ci hanno sanguinato dopo una splenetomia o altri interventi in chirurgia generale, sarà il caso ma il drenaggio era sempre bianco.

E quindi, forse perché non usiamo un drenaggio troppo grande, siamo dall'esterno ora, comunque si era sempre tappato.

Chiaro di non aver fatto danni in queste manovre, poi controlliamo il 5.

Mi sentite?

Assolutamente bene.

Dico, in genere non c'è questo traumatismo di parete con questi strumenti.

Qua forzano un pochino di più, però si è lavorato bene, senza rischi, senza problematiche particolari, è come se avessimo cinque porte normali sostanzialmente.

Sì, voglio dire che al di là delle peculiarità di introduzione e di estrazione, per la parte operativa, diciamo, endo-addominale, potevano essere strumenti normali, tra virgolette.

Sì, ok, direi che possiamo venire via, non ci dimentichiamo niente? No, va bene? Bene, grazie e complimenti.