Marco RAFFAELLI Sleeve Gastrectomy con Bipartizione del Transito

Sì, pronto, sono Paganini, mi sentite?

Sì, buongiorno, dalla sala operatoria G9 del Gemelli, buongiorno.

Buongiorno, ok, quindi state per incominciare mi pare?

Sì, sì, sì.

Ok.

Per quanto riguarda questo caso clinico che vi presenteremo, si tratta di una sleeve gastrectomy con una bifarzione del transito.

L'operatore sarà il professor Marco Raffaelli.

Perfetto, poi parlerete anche dell'indicazione, immagino, del perché fate la bipartizione del transito.

Si tratta di una donna di 56 anni che ha avuto un peso massimo 121 kg, un BMI massimo di circa 43.

Ha effettuato anche una terapia con analoghi del GLP-1 per circa due anni con un calo ponderale di circa 10 kg

con successivo weight regain e sino al peso attuale di 116,2 kg con un BMI di 41.

Agli esami preoperatori e ecografici vediamo una steatosi con una colecisti alitiasica, alla gastroscopia invece non ci sono segni di esofagite, tuttavia vi è un cardia sbeante, un'ernia iatale che in realtà non è quantificata e segnaliamo dei polipi fundici che alla biopsia sono risultati essere flogosi con elicobacter negativo.

La paziente è una paziente con reflusso, tuttavia ha dei polipi fundici.

Come altre comorbidità ha delle osas lievi, ipertesa e ha un insulino resistenza.

Altri interventi chirurgici effettuati in precedenza, a livello addominale solamente un taglio cesareo,

ha effettuato inoltre una tiroidectomia totale per un gozzo multinodulare,

ha impiantato una protesi al ginocchio sinistro, una sapenectomia alla gamba destra, ha negato una familiarità per cappa gastrico, nega anche fumo e è allergica al delta cortene.

In questo caso la bipartizione ha anche lo scopo di far restare esplorabile la porzione gastrica residua proprio a causa dei polipi fundici.

Quindi il bypass in questo caso non era indicato e tuttavia è una paziente con reflusso, motivo per cui si effettua questo intervento.

Ok, grazie. I polipifondici probabilmente sono legati al fatto che la paziente per anni ha fatto uso di inibitori di pompa protonica?

Probabilmente sì, ma in realtà è una paziente che ne ha fatto anche un uso abbastanza saltuario.

Ah, ok. Grazie.

Grazie a lei.

Ciao.

Buongiorno Alessandro.

Ciao Marco.

Prima vi presento l'equipe, con me al tavolo ci sono Luigi Ciccorritti e Francesco Greco

che poi faranno altri due interventi di chirurgia bariatrica su questa sala che cercheremo di

trasmettere, l'anestesista è il dottor Fresta.

Ciao Marco, sono Marco Lodin.

Ciao Marco.

Come stai?

Bene, bene.

Tu tutto bene?

Stavo presentando la cosa migliore della giornata che è Francesca Quaglia che è la nostra strumentista che poi vi raguarderà su quello di cui utilizziamo.

Fuori sala uso il nome perché il cognome per me è troppo difficile, è Vlad, Vladimiro.

La paziente è in posizione francese, come vedete, decubito supino, gambe divaricate.

Questi sono i quattro trocar che metteremo, contrariamente a quanto facciamo d'abitudine,

in cui utilizziamo tre trocar da 5 e un trocar da 10 per la suturatrice,

qui trocar da 10 saranno due che sono i due che utilizza appunto l'operatore perché la

bipartizione comporta due anastomosi che hanno una direzione differente quindi diventa un pochino

complesso gestirla con un solo trocar da 10 allora non so se vedete la posizione dei trocar qui

abbiamo l'ottica sull'emiclaveare sinistra diciamo io l'ho segnata sovra umbilicale ma vedremo adesso

quando entreremo dentro dove mettere il trocar da 10 per la mano sinistra

dell'operatore e in ascellare anteriore sottocostale il trocar da 10 mm per la

mano destra. Allora noi facciamo sempre un anestetico locale sui tramiti di

incisione, non facciamo il tap, diciamo questo ci consente di evitare la

cascata del dolore no dammi non faccio come ciccoritti allora dammi il troca da 5 entriamo

non utilizziamo il verres insufflazione insufflazione è settata a 12 mm di mercurio ci

dai un po' di antiperfumo anzi no lasciala così perché andiamo subito a contare non abbiamo fatto

danni mi sembra un po' scura sta telecamera perché modalità 2 e non 1 Marco possiamo fare una domanda

Possiamo svuotare lo stomaco? Vediamo bene, entri sempre così in chirurgia bariatrica? Entri sempre così col trocar senza VRS in chirurgia bariatrica?

assolutamente sì allora fammi vedere che dici qua un velicale lo mettiamo no lui che dici penso di

sì no ok dammi il trocar da 10 tanto abbiamo la sudoratrice lunga trocar da 10 ok vai attacchiamo

il collegamento gas qua fammi vedere potrei avere sì spazio dammi l'altro trocar da 10

qua mettiamo l'aspiratore dei fumi

tieni Francesca

non ci sei

allora

penso che convenga mettere un trocar

per la retrazione epatica perché

il fegato non è piccolissimo

ok e ci serve anche come trocar assistente

no Giuseppe devi svuotare lo stomaco

eh certo

dammi un ferro, no guarda che sei spinto là

ok fermo così

aspetta che ti aiuto

Ok, bravo, aspira adesso. Sta venendo, no? Non è che ha fatto colazione questa paziente stamattina. Adesso io mi sposto alla sinistra della palata per andare a fare la conta. Contiamo tre metri dalla valvola eliocecale.

Mi mettete il monitor? Non c'è la scritta Francesca. Aspetta c'è la scritta Brown e sta su quest'altro. Ok quindi il monitor sei a fuoco lui? Metti a fuoco. Ok perfetto.

allora la scritta mi serve per vedere la scritta brown è a 5 centimetri quindi l'hanno fatta apposta

per evitare di farci comprare le pinze di scopinaro e per farci risparmiare questa è no

la matita termografica

mi devi dare

allora la metto

sul prossimale

va bene

quindi abbiamo

lanza biliare di qua

lanza alimentare dall'altra parte

adesso mi risposto

penso di Sivlad

ok

mi dai un pochino di antitendere

adesso incominciamo la sleeve

non so se siete ancora collegati

o vi siete già annoiati

ti stiamo seguendo Marco

ti stiamo seguendo

no non serve, non serve Francesco

allora puoi andare indietro

con il sondone

mi dai il caiman per favore

anche qui mettiamo il plus

che rallenta un pochino

l'aspiratore di fumo è collegato

no non è collegato manco lo strumento

quindi si sono distratti

tutti quanti qua

ragazzi l'aspiratore di fumo è collegato

Allora ci metto un pochino di più, ma siamo più sicuri della sintesi e soprattutto nel paziente obeso.

Marco, ci senti? Allora la tua collaboratrice che ci ha parlato di un'ernia iatale,

ha intenzione di verificare l'entità, se è presente l'entità di quest'ernia ed eventualmente...

Sì, adesso andiamo su e sicuramente la valutiamo, se necessario la ripariamo. Abbiamo scelto questa tipologia di intervento proprio per questo motivo. Adesso non lo facciamo come primo step, andiamo su e ci comportiamo in relazione a quello che troviamo.

ok ma si è ancora dentro con il sondone giuseppe no lo devi proprio in bocca deve stare se no non

fuori dai un altro ferro francesca cosa perché l'interoffato vabbè non fa niente tanto andiamo

avanti così, Michele riusciamo, Daniele sì scusami, riusciamo ad aumentare un po' l'aspirazione

dei fumi, ce la fai a metterti qua Francesco, sotto, ok perfetto, allora come vedete qua

già abbiamo il pilastro, però sicuramente questa è la posteriore, io preferisco sempre

questo approccio posteriore, non so se vedete, riuscite a vedere? Sì, sì, sì, questo è

già pilastro non mi sembra che ci sia niente rignato ma poi lo vedremo dal davanti questo

spazio che ho fatto il telefonino dovremmo switch off pensavo il telefonino oggi l'ho spento pure

motivo per il quale preferisco questo approccio abbiamo tenuto a distanza il

comunque vedremo anche da davanti fatto questo vaso qua

D'accordo?

Sì.

Bene, bene.

Ok, lascia pure, Francesco.

Sì, sì, tanto c'è più a Paolo.

Allora, vai su, vai su.

Facciamo la manovra di Greco, Francesco.

Vieni qua, dai.

Quel bottone di grasso pericardiale, glielo togli di solito?

Adesso lo vediamo.

Direi basta, che dite?

Ok, fammi vedere sopra, Francesco.

Vai.

Ma devi mollare un po' Giuseppe, ci metteremo un po' di più oggi.

L'abbiamo tolto, allora andiamo a vedere qua sotto, qua mi sembra sia pulito, dobbiamo prepararci un po' qua dove andremo a fare l'anastomosi.

All'anastomosi sarà di 4,5 cm, cioè una 45 blu sparata completamente, una viola sparata completamente, ma non adesso, prima dobbiamo fare la sliva e quindi avremo tutte 60 viola.

No, perché ho detto blu, ma giustamente mi correggono la suturatrice Merrill, ha la possibilità, come vedremo, di intercambiare i colori e questo ci offre dei grossi vantaggi.

Marco, fino a che distanza arrivi dal piloro con la scheletrizia?

È a modo di avere 4 cm di anastomo, se adesso mi fermo e lo misuriamo.

C'hai paura che mi portassi avanti per fare una satis?

è un bellissimo intervento

come sai ne sono convinto

però ognuno ha le sue indicazioni

non bisogna essere talebani

una paziente che ha storia di reflusso

anche se come abbiamo visto non c'è granché

a volte, abbiamo parlato dell'ernia natale di questa paziente

a volte se facciamo solamente con la gastroscopia

rischiamo di sovrastimare e sottostimare

Ieri ci hanno sottostimato una cosa che era l'altro ieri Luigi, c'era praticamente quasi tutto lo stomaco rigirato su se stesso in torace, assenza di sintomatologia da parte del paziente e la gastroscopia non l'aveva vista.

quindi il povero Luigi ha avuto il suo grande affare per... Allora fammi vedere dove sta il piloro francese, siamo a tre centimetri dal piloro, vediamo come ci cade il sondone, togliamo quell'aderenza che ci rompe un po' le scatole, mi sembra che l'abbiamo liberato, tendenzialmente dovremmo far cadere la sezione qua,

Qua, avendo quindi abbastanza spazio per fare l'anastomosi gastroileale, dammi un po' un ferro, vai avanti con il sondone, non abbiamo gaze dentro, vero?

Vogliamo andare su che ci marchiamo, dammi un attimo la matita.

Questo sondone è un 36 French?

è un 36 French, sì, è l'unico che abbiamo a disposizione, come penso molti di noi, ci dai poi un altro pochino più di anche, vai, che direi qua, no?

sì

perfetto, ok, allora spingi un pochino, vai, perfetto, fermo così, fammi vedere se ho spazio per fare la nostromosi, dammi l'altro perro, sì, sono 4 cm, perfetto, dai, dammi, vedite?

ok

Va un po' indietro, va un po' indietro. Io direi di sì perché se no non ci abbiamo. Sì, va bene, direi che va bene. Lo vesto meglio, spingi un po', direi che va bene. Per voi va bene?

Sì.

Dopo tre ore, dopo tre ore.

Non ho sentito.

Va bene anche per noi, Marco.

Eh, va bene.

Allora, questa è ancora meccanica, è appena uscita quella motorizzata, solo che non ha ancora il marchio CE, ma credo che nei prossimi pochi mesi dovrebbe arrivare.

Allora, quanto è passato? 30? Come vedete ha il vantaggio di essere maneggevole e al tempo stesso di tenere il morso.

Marco, che cosa pensi del materiale di rinforzo per ridurre il rischio di sanguinamenti?

Io, il materiale di rinforzo, devo essere sincero, ho quasi un'idrosincrasia,

perché è vero che riduce il rischio di sanguinamenti, ovviamente non di fistole, questo lo sappiamo tutti.

Sì, certo.

Però devo anche dirti, Alessandro, che se poi ci devi rimettere mano,

A me è capitato una volta di dover andare a rimettere mano su un paziente che aveva avuto, vedi un po' se ti muovi, utilizzato il materiale di rinforzo perché si era fatto una fistola, è stato un dramma umano.

Ok.

Quindi.

Ma a che distanza dal primo intervento hai fatto il reintervento?

E dopo poco, perché la paziente era settica, ci è arrivata qua, trasferita da un altro ospedale e ti posso assicurare che non è stato piacevole.

È preferibile fare il sopraggitto o mettere dei punti comunque, perché il sopraggitto a volte se non è dritto può stenotizzare o creare delle cose elicoidali.

Allora mi dicono che 30 secondi sono passati, quindi posso sparare.

Come vedete il principio è leggermente differente da quello della quasi gemella, che ha un aspetto molto simile al quale è ovvio che questa è stata copiata, lo possiamo dire senza tema di smentita, però il morso, la chiusura è decisamente più attenuta rispetto all'altro.

Ok, vediamo un po' se abbiamo...

Mettiti qua, Francesco, così mi vedo.

C'è il suo fegato che è addirittura ripiegato su se stesso.

Questa è la terza, giusto?

Articolo leggermente che a me mi sembra più consono al punto che ci eravamo dati.

Mi sembra che ci possiamo stare, che dite?

Sì.

Vedi un po' se ti muovi con il sondone, ti muovi bene, perfetto.

Francesco, in cardiochirurgia questi minuti corrono proprio lentamente, dovete sapere che la nostra strumentista di oggi ci ha abbandonato perché ha preferito la cardiochirurgia, però è venuta qua solo per il Palazzini, dice che senza lei non saremmo stati in grado di portare a termine e c'ha ragione, dammi una 60 comunque.

l'estrumentista ha sempre ragione

ma questa in particolare

brutta razza

mi ruoti Francesco

dietro

come vedete ci siamo congiunti

al segno che ci eravamo fatti

a mezzo centimetro

si

per voi può andare o qua si accartoccia un po'

fa vedere Francesco

Luigi scusami

forse ne serve un'altra

Adesso una 45. Ti muovi con il sondone per favore? Ti muovi bene? No, non lo spingi. Adesso poi ci torniamo.

La pressione com'è Giuseppe? La sua? Un po' di più? Non abbiamo gazze dentro, vero? Dammi la 45 e poi prepara un'altra 45.

Come vedete non c'è rimasto fondo e abbiamo un leggero cool. Io andrei qua, che dite voi? O è troppo?

Io andrei così, che dite?

Sì, perfetto. Cioè distanza rispetto all'angolo di...

Sì, quel centimetro che serve ad evitare problemi.

Nonostante gli operatori, per il momento mi sembra che la trancia vada bene.

Però aspettiamo.

La scelta dell'altezza del punto rimane sempre la stessa lungo tutta la linea?

che è l'azzurra quindi è 3,5

no è la viola questa

vai un pochino indietro con il sondone adesso

allora

questo è lo shape della sleeve

mi sembra buono

ok portati avanti con il sondone

spingi spingi spingi

spingi spingi

la

l'anastomosi la andremo a fare qua

quindi dovremo fare una gastrotomia

in questo punto

spingi Giuseppe

potremmo fare una domanda in caso di sleeve e quindi non di bipartizione avresti fatto lo

stesso tipo di sutura o avresti lasciato un pochino meno di antro no no avrei fatto lo

stesso tipo ok pingi giuseppe ok ci siamo ma indietro dammi ferro come andava il dissettore

mi serviva ok come vedete ci siamo dentro no sì sì perfetto adesso andiamo a recuperare la

nostra ansa eccola qua adesso mi dovresti aiutare francesco dammi forbici no dai prendi l'intero

l'ho stato tu Francesco, dammi un altro ferro, dammi un altro ferro, un ferro a me e poi l'ho

introdotto da lui, o meglio anche il dissettore a lui perché se mi riesce questo, gli possiamo

dare tranquillamente il dissettore, questo è il motivo per il quale ho lasciato il filo

un altro ferro

un altro ferro

quello che c'è

Giovanni va bene

non tira troppo

si

tranquillo

si si

e vabbè vai

non è ancora finito

sudoratrice

è la 45

ok

lascia pure Francesco

si si

aperto via il filo

il sondone dove ce l'hai

no portalo

e dite ci possiamo stare

si si assolutamente

la scelta di fare una ostomosi di 45

E' classica, è classica.

Ok, cioè che vada più verso l'ileo che non verso il duodeno.

Teniamo un altro po' a lungo.

Adesso mi dai un PDS.

Mi l'hai dato all'incontrato.

Ok, punto.

Piedevo di ferro.

Marco, ci puoi dire cosa e quanto cambia in questi pazienti

rispetto a uno AGB in termini di malassorbimento, questo per l'intervento per certi versi può

sembrare simile? Non è assolutamente simile, infatti intendevo per certi versi, sto parlando

della lunghezza, è fondamentale e poi questo non si finisce qua, anche perché adesso andremo

ma completare un'anastomosi a piedi dell'ansia, perché io mai e poi mai lascerei la bile entrare nello stomaco a così ampio,

soprattutto in una paziente che ha reflusso.

Quindi rispetto all'OAGB cambia tutto, questo non è un intervento malassorbitivo, è come l'OAGB un intervento metabolico,

come tale è stato descritto. Allora vi faccio prima una nota di tecnica, dice Santoro che sul

versante gastrico, e io l'ho preso come oro colato perché sono 30 anni che la fa, no 30 anni no ma

20 sì, se noi lasciamo la mucosa a spasso rischiamo parzialmente di chiudere il lume e questo invece

deve essere l'anastomosi diciamo la via principale di deflusso del cibo ed è il

motivo per il quale sul versante gastrico prendiamo un po' di più. Un po' di

sanguetto qua ma adesso devo dire mi sono messo anche un pochino scomodo con

i crocker quindi questa è colpa mia e non me la posso prendere con nessuno

perché ho messo quello sottocostale un pochino troppo alto, ma torno a dire, fammi vedere lì, va bene adesso, dammi da aspirare, quindi diciamo la GB è un altro principio, è quello di fare un intervento in cui non portiamo via niente, variante del bypass, quindi è principalmente restrittivo,

c'è una componente malassorbitiva che non conosciamo perché non sappiamo se non contiamo

tutto quanto l'intestino, quanto intestino abbiamo per l'assorbimento, invece qui ci

possiamo tranquillamente disinteressare di quanto intestino abbiamo sul versante biliare

perché conosciamo che il paziente ha 3 metri di ansa con la quale può assorbire. Adesso

faremo un'anastomosi a piedi dell'anza ma giusto per evitare quello che dicevo prima cioè del

flusso biliare che sarà 50-70 centimetri da questa anastomosi. In più qui il transito prende anche

se poco anche l'altra direzione quindi non esclude completamente il duodeno e questo ha il vantaggio

di rendere fattibile eventuali procedure sulla via biliare nonché esplorare il duodeno, quindi

fare endoscopie che altrimenti se facciamo un bypass non sono fattibili, quindi 1 soprattutto

perché c'è una doppia anastomosi non è lo stesso intervento di un AGB, 2 il principio è completamente

differente. Devo dire che nella nostra casistica in cui ancora il Bypasser

UNY la fa da padrone, questa tipologia di intervento viene lasciata ai pazienti

nei quali dobbiamo mantenere uno stomaco esplorabile e però abbiamo necessità di

qualcosa in più rispetto alla Sleep Cast Rectum. Questo qualcosa in più si

Si riferisce alle abitudini alimentari del paziente o a che cosa?

No, alle sue caratteristiche metaboliche.

Questa è una paziente che comunque sia una paziente metabolica nel senso vero.

C'ha insulino resistenza, c'ha steatosi.

Quindi è chiaro.

Poi uno può scegliere di farlo in uno o due tempi in relazione a quelle che sono le aspettative della paziente.

cioè voler tornare

o non voler tornare

all'intervento chirurgico

e direi che va bene così

forbici

questo filo era un V-lock

no questo filo è uno strato

lo lasciamo un po' più lungo

perché poi per fare una soma

poi lo ritagliamo dopo

ci servirà per fare un po' di trazione

allora

ho messo i drogar male

comunque

dammi un ferro

allora

dammi un attimo un ferro scusami

ok

andiamo qua così

avrei voluto anche addirittura

sezionare

passo di là Luigi perché

probabilmente

interromperemo qua

ma vogliamo interrompere subito

interrompiamo qua

allora sono in dubbio se interrompere subito

cosa che faccio abitualmente oppure no. Penso che interromperò subito come faccio abitualmente

perché come si dice chi lascia la strada vecchia per la nuova sa quello che lascia. Dammi una carica

diversamente bella così perché dobbiamo passare sotto. In questo momento vorrei essere mancino

qua giusto facciamo 60 mi dicono che preferiscono 60 fammi vedere la scritta e ci mettiamo il 5 di

mezzo e siamo a 65 quindi così mi dai un ferro per luigi per favore dammi un puntino questo è

come ci cade perché ho messo idrotarmale, quindi fai così, perfetto, non tirar tanto lui, fammi vedere qua come ci viene, la spariamo così no,

poi abbiamo poco spazio, o la spariamo così, aspetta fammi vedere qui, passala sopra, dammi un attimo la sudoratrice,

siccome ho messo il trocar un pochino

troppo alti

e questo l'errore l'ho fatto per la

per il problema legato

la devo sparare da lì, perfetto

vabbè poi lo molliamo il punto

ok dammi un cino

mi trovo comunque scomodo

da entrambe le posizioni

torno a dire perché l'ho messo troppo alto

ma questo è il bello della diretta

e quindi il settore

dammi un cino

poi mi dai la suturatrice

se mi vuoi comunque aiutare

tieni un attimo

si si va bene

è stato un po' indaginoso per colpa mia

torno a dire però

alla fine penso che ci siamo

indietro indietro

ho già partito

ho già preso la via

senza ritorno scusa

comunque alla fine cade bene

si

dammi un altro bike

si ma

così metti il punto lì

perché avevo messo il punto

più prossimale

perché pensavo di spararla

dall'ombelico

ma come avete visto non c'era spazio

per

adesso con questo punto

rinforzo

la sutura

c'è Luigi

che conosce l'intervento

quindi capisce

nelle difficoltà

un po' lungo Francesca

per fortuna che abbiamo il portaghi nuovo

come avete visto non aggancia assolutamente il filo

ma lo lascia automaticamente quando deve essere lasciato

e lo prende automaticamente quando deve essere stretto

se non fossimo stati facilitati dal portaghe

saremmo stati in difficoltà

ok vai lui

prendi prendi prendi

Prendi così, me lo tiri su.

Lo fai? Perfetto.

No, è perso da...

Ho detto che è scrocchiato.

Si è emozionato anche lui perché si è tornato qua da noi, capito?

Dai lo stratapix per favore.

Senza emozioni.

Questo punto di Vachry l'hai messo per verticalizzare l'anastomosi?

Sì, l'ho messo per verticalizzare l'anastomosi perché, ti ripeto,

purtroppo era l'equivalente del punto messo dall'altra parte,

Mezzogiorno meno è un quarto.

Ma c'è gente lì da voi, sì?

Sì, è pieno.

La mattina Giorgio mi ha mandato un messaggio alle quattro che c'era paura dello sciopero di domani, che non ci fosse abbastanza gente.

Eh sì, perché ormai il venerdì è diventato un classico di fare lo sciopero.

Però ho scoperto che c'è qualcuno che si sveglia come me all'alba, o meglio, la notte, perché...

Beh, dipende dell'ora a cui vai a dormire.

aspirare l'antichia

per tornare alla questione di prima

quel punto lì all'angolo

anche il

diciamo il compito

io direi basta, torno indietro

di rafforzare

diciamo l'anastomosi

dove cade

di togliere tensione

ho fatto un nodo

ho fatto un casino

ho preso il punto

ok, è andato

avevo preso il punto, avete visto

questo paziente farà un transito prima della dimissione

domani a venerdì lei farà il transito

Beh, è giusto fare il test per le mosse.

hai fatto blu? Non si è visto niente, forse hai lasciato il buco aperto, bello mio.

no, non hai fatto nulla

vai indietro e torna indietro

vai indietro e torna avanti

avanza, avanza

ok, fermi da lì, dai, facciamo sto blu

dai, si è bevuto il blu

se l'hai portato a casa per fare il risotto blu

vai con l'aria

ti era inginocchiato il sondone

vai, ok

vediamo un attimo se riusciamo

vai ancora con l'aria

vediamo un po' se riusciamo a farla passare giù

ma avendo interrotto non penso

fammi vedere, fammi vedere

No, va bene, come se l'avessimo fatta è stata anche la seconda anastomosi.

Allora controlliamo, sembra pulita, quindi puoi rimuovere il sondone.

Non so, ci sono domande?

Sì, Marco, una domanda la vorrei fare io.

Rispetto a una sadis, questo intervento lo fai più per un paziente che ha un 42 di BMI, come in questo caso, oppure...

Assolutamente sì, assolutamente sì.

Se invece avessi avuto 50 o più di 50 avresti fatto una sadis?

Assolutamente sì.

Sì, e soprattutto nel paziente reflussore perché qua la pressione, diciamo, il piloro è comunque bypassato dalla presenza di questa anastomosi che scarica preferenzialmente, come avete visto, è andato quasi tutto là.

Qualcosa è passato, ma molto poco.

Sì, la direzione prevalente è verso l'ileo.

esattamente

vediamo un attimo

cosa si può fare

chiudiamo il meso

francese

non mi deve da questa

altra parte

però così

mi viene l'ansa su

questi due qua

che dici?

ok perfetto

dammi un bike

scusa un pts

hai ragione, ho capito, mi sono rimbambito

pure io

perché ci sei tu e quindi mi sono

rimbambito, comodissimo

devo dire perché siamo in diretta

se no non l'avrei chiuso

perché come facciamo d'abitudine

perché rischiamo di

essendo l'Ansa così corta

rischiamo di fare più danni che altro

certo

va bene, perché

non c'è spazio

quindi

quindi assumerebbe una posizione strana

io quindi metterei il drenaggio

e chiuderei qua

bisogna togliere lo stomaco resegato

dammi il ferro

per tirare fuori

chiudiamo anche i buchi

del clincio

metti l'insufflazione

perché sta solo lì

dammi un

un cocker per favore

mi dai poi il reverden

allora vogliamo far vedere

lo stomaco vedete la linea è giusta e soprattutto c'è questa ridondanza del fondo posteriormente

il che vuol dire che l'asportazione fundica è completa si soprattutto sulla pelle posteriore

sempre un po esattamente fammi dai un drenaggio che non tagli che mettiamo da qua dopo che abbiamo

Io ringrazio tutta l'equipe, abbandono questa sala bariatrica a Ciccio.

Ti ringraziamo anche noi e complimenti per l'intervento.

Grazie, se ci sono domande ringrazio l'equipe che ci ha supportato, un po' di meno l'anestesista.

Grazie Marco, complimenti per l'intervento e per tutta l'equipe, anche la strumentista.

La strumentista soprattutto, da fissare.

Strumentista, ora non ci emozioniamo.

Ciao a tutti, a dopo.

A dopo, grazie.