Robotic Whipple pancreato-duodenectomy with intracorporeal Wirsung-jejunostomy G. Pernazza, L. Io

Visto che è arrivato il dottor Pernazza, allora riprendiamo con i suoi video.

Li fai tutti e due di seguito?

Robotic, WIP, pancreato, duodectomy, WIT, intracorporare al virsung, digiunostomy,

e robotic splint, preservi, eccetera, eccetera.

Poi ce n'hai un altro di robotic, colectomy?

No, li fai tutti e tre insieme.

Ah, vabbè, come preferite.

Intanto mi scuso per il ritardo.

oggi giornata di sciopero, treni eccetera

quindi venivo da fuori e ho avuto un ritardo di un treno

e allora presento questi tre filmati

il primo è relativo alla tecnica che abbiamo ormai standardizzato

di pancreatico-duodenectomia, di CP robotica

presentando un caso di un paziente di cui vedete qualche dato

qui noi in realtà abbiamo collezionato una casistica

in 9 anni di 21 duodenocefalo-pancasettomia robotica

questo è un paziente di 65 anni

che era stato precedentemente sottoposto a una ampullectomia

endoscopica e aveva un adenocarcinoma in situ che, avendo margini negativi, è stato

deciso di seguire in accordo con gli oncologi in follow-up. Dopo due anni la biopsia sul

sito di XR si è dimostrata una ripresa di malattia e quindi è stata data indicazione

a una resezione chirurgica. Il paziente era stato già trattato dagli endoscopisti con

uno stent perché effettivamente la recidività di malattia era stata anche identificata

dalla presenza di un subittero. All'ingresso abbiamo trovato questa linfadenopatia che abbiamo

inviato soltanto per capire se fosse patologica o meno, in realtà non era patologica come a volte

accade nei pazienti così trattati, probabilmente era reattiva rispetto alla presenza dell'endoprotesi.

Mobilizziamo il duodeno e facciamo un'ampia cocherizzazione, qui non si vede perché il video

Quindi abitualmente noi utilizziamo in questo tipo di interventi di chirurgia pancreatica o di chirurgia epatica fatti con il robot l'ausilio dell'ecografia intraoperatoria e quindi andiamo un po' a mappare quelli che sono i reperi anche di resecabilità.

E avete visto andiamo a sezionare l'antro gastrico dopo aver sezionato i vasi gastrici di destra e andiamo a repertare le strutture che poi per il momento andiamo semplicemente a identificare e caricare su fettuccia e poi andremo effettivamente a sezionare.

Abbiamo isolato l'arteria gastrododenale e qui stiamo andando a preparare lo spazio tra la vena porta e la via biliare che vedete ha fenomeni chiaramente irritativi relativi appunto al posizionamento dell'endoprotesi.

Carichiamo anche la via biliare che vedete qui, un po' con le pareti spessite all'interno dell'endoprotesi, su fettuccia.

A questo punto, dopo aver esplorato il traiz, andiamo a sezionare i vasi gastroepiploici

e ci facciamo strada lungo la vena mesenterica superiore per andare a identificare il tunnel retropancreatico, che è questo.

Non c'è bisogno che sottolinei il vantaggio in questo tipo di chirurgia rispetto alla laparoscopia tradizionale,

che insomma mi sento di poter apprezzare relativamente alla stabilità del campo operatorio, alla visione migliore

e chiaramente a questa articolazione degli strumenti che consente di eseguire manovre dissettive

in maniera sicuramente più simile a quella che è la chirurgia tradizionale che non la chirurgia laparoscopica.

Sezioniamo come vi dicevo l'antrogastrico e andiamo a sezionare appunto a questo punto

Una volta eseguite tutte le manovre dissettive che ci hanno confermato la resegabilità, diciamo che in questo caso non era in dubbio, ma insomma è buona norma sempre procedere in questo modo a mio avviso, andiamo a sezionare l'arteria gastrodenale sulla quale oltre alla clip, che in questo caso è una hemolog, andiamo poi a applicare un punto in prolene per maggiore sicurezza.

E' una cosa che usiamo fare, solidarizzare sul monconcino dell'arteria.

E procediamo a identificare la prima ansa digiunale, a sezionarla appena al di sotto del traiz e poi a farla scrociare al di sotto dell'asse vascolare mesenterico per approcciare poi successivamente la sezione della lamina retroportale.

Questa è la sezione della via biliare di cui vi dicevo le pareti sono piuttosto spessite, un po' infiammate, c'è qualche formazione litiasica all'interno. Ne chiudiamo la porzione distale con un punto trasfisso e ci prepariamo, ci apprestiamo alla sezione della ghiandola pancreatica.

posizioniamo questi due punti in prolene trasfissi anche a scopo emostatico e di

trazione atraumatica sulla ghiandola in modo tale da poter sollevare vedete con una minima

trazione sul punto la ghiandola e non andare a danneggiarla direttamente e con questa tecnica

utilizzando le forbici con una coagulazione minima andiamo a identificare il virsung che

sezioniamo a lama fredda lasciandolo un pochino fuoriuscire dalla ghiandola questo ci sarà

di utilità nel momento in cui, come ho scritto, ma come è riportato nel titolo del filmato,

effettivamente andremo a fare quella che è un po' la caratteristica di questo intervento,

un'anastomosi virsung digiunale. Andiamo a isolare i vasi venosi della lamina e ci presentiamo

la lamina retroportale che, come vedete, viene dissecata con grande precisione utilizzando

in questo caso l'uncino monopolare, in altri casi le forbici,

diciamo che questo è un filmato che si riferisce un pochino a quella che è stata

un'esperienza di qualche tempo fa, ultimamente sempre di più utilizziamo la forbice

per fare questo tipo di dissezione.

Qui stiamo rasenti, come vedete lì sotto, all'arteria mesenterica,

quindi facciamo la linfadenectomia completa, il pancreas è praticamente completamente mobilizzato

e la pancreaticododenale superiore viene sezionata e qui abbiamo terminato la nostra fase demolitiva.

Questo è il confezionamento dell'anastomosi virsum digiunale che utilizziamo tutorare con un tubicino da 6 French,

come vedete in questo caso, questo ci consente anche di manipolare la ghiandola ancora una volta

senza andare a traumatizzare direttamente il parenchima, eseguiamo una sutura posteriore con una continua in prolene 4-0

e poi andremo a confezionare l'atomia sulla ansa digiunale che è stata trasposta.

Come vedete anche qui è un'atomia pontiforme, con questa manovra peschiamo la mucosa che andiamo poi effettivamente a aprire

e così repertata la andiamo ad ancorare con questi punti alla porzione posteriore, alla parete posteriore del virsung.

Questi sono punti in prolene 6.0, non credo che serva ancora una volta sottolineare come, seppur non siano manovre agevoli,

però risultano sicuramente più agevoli con questa tecnologia che non con una tecnica laparoscopica convenzionale.

convenzionale ovviamente quando anche si tratti di chirurghi molto molto esperti in questo tipo

di suture che sono penso insomma l'aspetto più challenging della chirurgia laparoscopica

convenzionale. Una volta posizionati questi punti sul versante posteriore ne mettiamo altri tre sul

versante anteriore, li lasciamo liberi e poi procediamo alla loro legatura e così facendo

ancoriamo effettivamente il dotto di Wirzung che viene ad essere incappucciato e solidarizzato alla mucosa del digiuno.

Questa anastomosi chiaramente si completa con uno strato anteriore, un'altra sutura continua in prolene ancora 5-0

a obliterare completamente la trancia pancreatica.

Si procede quindi successivamente all'anastomosi epatico digiunale, in questo caso il coledoco è piuttosto di piccolo calibro, non viene però messo un tutore, viene prima confezionato lo stato posteriore, eseguita l'atomia ancora una volta sulla versante digiunale

E poi con questi punti staccati, con la stessa tecnica che abbiamo utilizzato per la virsum di giunostomia, vengono lasciati liberi e poi avvicinati.

Non c'è feedback tattile, si è molto parlato di questo aspetto nel robot, ma questa visione molto dettagliata dei sistemi di ultima generazione in associazione al 3D ci consente di eseguire queste suture con una tecnica intracorporea in maniera molto precisa.

Grazie.