Audit del magazzino di sala operatoria: analisi di un modello organizzativo S. Montemurro (Palermo)

Buonasera e ben ritrovati. Siamo alla terza ed ultima sessione di questa splendida giornata, iniziata bene e che vorremmo anche concludere meglio.

Io inizio subito presentandovi il dottor Santo Montemurro, componente del comitato esecutivo AICO,

che ci parlerà nonché coordinatore nella sala operatoria di neurochirurgia dell'ospedale civico di Palermo

e lui ci parlerà dell'audito del magazzino di sala operatoria, ci farà l'analisi di un modello organizzativo.

Grazie dell'attenzione che porrete in questa mia discussione ad alta voce, ovviamente in un momentino posto di prantiale, ma quindi ve ne chiedo un po' più di impegno.

Grazie davvero, grazie al mio direttore a Palermo che mi concede di essere qui oggi, grazie alla direzione AICO,

anche se ne faccio parte, grazie a Parazzini, grazie ancora a voi, grazie alle presenze

dell'aula multimediale che porranno attenzione, grazie a chi si collega in live, grazie a

tutti. Grazie a me che pure dovrò presentare una relazione che pur essendo in neurochirurgia

Ho vissuto dalle sue fasi primordiali in tutto il suo percorso e oggi ho il piacere di presentare almeno nel metodo e nei meccanismi operativi quelli che sono i risultati, i vantaggi, direi più i pro piuttosto che i contro, anche se qualche cosa ancora si può migliorare, di un sistema di magazzino per le sale operatorie.

E sono qui perché sono infermiere e se sono infermiere diciamo così che la linea guida professionale è il decreto ministeriale

che riconosce una funzione tecnica nel nostro agire professionale, la cui parola tecnica è uso e saper usare le tecnologie applicate alla cura del paziente

che migliora la nostra professionalità ma è anche sviluppo, competenze avanzate così come adesso è altamente in discussione.

Di queste competenze avanzate nel titolo quindi noi usiamo la parola audit nello specifico di non clinico per essere chiari cioè in questo sistema in cui si attiva un miglioramento della qualità finalizzato a migliorare i servizi e la sala operatoria ne è uno

1 tramite la revisione sistematica dei processi di lavoro rispetto a criteri espliciti definiti

standard e l'implementazione del cambiamento. Questo è la linea maestra della teoria di

base su cui ci orienteremo ed è per questo che la nuova filosofia, ma che filosofia non

non è, ma è etica del lavoro nuova, spend to review, efficacia e efficienza, prevedono

un impegno massimo di quelle che sono la potenzialità della risorsa umana, cioè l'etica e la

teontologia applicata al massimo livello, dove tutto gira in funzione del mantenimento

della salute dell'ammalato. In questo caso considerando l'uso di presidi noi ne vogliamo

vedere un po' i diritti dell'assistito e in questo contesto entriamo piano piano nel

cuore della nostra discussione, la responsabilità e la tecnologia proprio di questo convegno

vorrebbe che noi attivassimo per questo principio di professionalità applicata al lavoro una

una cultura organizzativa rispetto a quelli che sono i nostri bisogni professionali,

secondo la complessità che oggi evidenziamo nel lavoro di tutti i giorni,

sino a implementare, non a formare o comunque a mantenere alto il livello delle conoscenze,

delle competenze e delle abilità, quel famoso sapere essere, sapere fare e applicare.

E quindi ancora, noi vorremmo, sogniamo anzi, ma è già storia ed è realtà, un magazzino informatizzato di qualità dove l'efficacia e l'efficienza siano contestuali, palpabili, evidenziabili, misurabili, dove la sicurezza del malato è garantita e la riduzione delle fasi gestionali e il carico di lavoro,

l'aprire meno cartoni, spostare meno cartoni e sentendo altre relazioni dei nostri colleghi ridurre i volumi dei nostri magazzini e la soddisfazione del professionale. Fateci caso se noi avessimo tutto questo avremmo meno elementi stressoggine nel nostro lavoro.

E perché di contro c'è? Oddio il magazzino e quando arriva non ce l'hanno dato, la richiesta si è persa, l'ordine non è arrivato, i fax non è arrivato, le mail non è arrivato, il cartone si è perso, c'era sciopero, è scaduto e adesso che facciamo?

possiamo fare un brainstorming senza fine, la rintracciabilità dell'uso, il riscaduto, l'etichetta, oh mamma, oddio, questo è una paura, oggi questa paura può essere risolta

E quindi le domande retoriche che mi facevo sono l'iceberg di quel processo di lavoro che noi coordinatori o chi per noi facesse un ordine deve seguire tutto il percorso dall'ordine all'arrivo, all'uso, allo scarico, al controllo periodico.

vedete quante attività, quante funzioni, dietro ad ogni funzione c'è una persona, un lavoro, un meccanismo, un documento, un report

e quindi in queste aree noi abbiamo anche un carico di lavoro, una tempistica, uno sforzo, un impegno, paradossalmente possiamo dire stress

E' un impegno professionale che per le esigenze moderne oggi potremmo dire inadeguato e commentare sulla luna con una serie di taxi uno presso l'altro, c'è il razzo perché prendere il taxi, è un banale esempio che faccio.

Quindi questo processo di lavoro che è fatto di un insieme di parti, x minuti, x parti, si azzera o comunque si riduce al minimo possibile, tanto che noi possiamo comunque dire che un processo di magazzino informatizzato è al nostro vantaggio.

Sì, e perché? Perché se la coevoluzione è un fatto vero noi abbiamo pensato alle checklist, abbiamo pensato ai carreri intelligenti, magari tutti non li abbiamo, abbiamo pensato agli armati intelligenti, magari tutti non li abbiamo, possiamo pensare a un magazzino intelligente?

Sì, magari tutti non lo abbiamo ancora, però cominciamo a seminare e quindi questo è possibile, le sette famose G possiamo replicarle ad altre G che vogliamo riguardo a un prodotto,

Quindi giusto prodotto, giusta pratica, giusta disponibilità, ce l'ho sempre in sala, per quali pazienti lo uso, il paziente chi è, la registrazione mi comporta da disimpegno economale o penale verso l'impianto stesso, scade o non scade, quanto ne abbiamo, domani possiamo operare.

Queste sono tutte le fasi della gestione. Entrando ancora più avanti nella fattibilità di questo progetto, la mia azienda, prima fra tutti in Italia, ha sposato questa opportunità e quindi ha buttato giù un progetto d'accordo con una ditta che aveva interesse anche di sviluppo metodologico,

noi ci abbiamo creduto e abbiamo fatto un'architettura di progetto con i relativi metodi di step step, il personale interessato, gli strumenti attivati.

Tra questi strumenti attivati ovviamente loro stessi hanno dato a noi quello che la tecnologia a volte ci mette meglio a disposizione, quindi è necessario un percorso di formazione ma anche di conoscenza, che cosa è successo di tecnologia, cosa abbiamo bisogno?

Un rift, cioè un sistema di radiofrequenza, un tag, cioè un sistema mobile che raccoglie le informazioni che vogliamo mettersi dentro, è un reader che significa un percorso che possiamo rileggere all'incontrario se no la rintracciabilità non la potremmo ottenere.

Nel pratico questo che significa? Che tutti i processi relativi all'approvvigionamento sono sotto controllo, tutto il review sul paziente, sull'intervento e sui prodotti usati sono sotto controllo, in altre parole noi possiamo avere un interscambio continuo sui sistemi gestionali del materiale che entra e che esce dalla sala operatoria.

Non è un racconto, è vero, quindi per attuare tutto questo noi abbiamo individuato una serie di item che comprendono quello che è il processo di lavoro, che interessa l'approvvigionamento, l'arrivo, l'uso, lo stoccaggio e l'impianto dei prodotti, quindi un'area logistica o inventariale, l'area clinica, l'amministrativa e la gestionale.

In questo contesto noi possiamo vedere che nell'area clinica individuiamo alcuni aspetti che tutti conosciamo, che intervento è, cosa serve, quale sarà l'operatoria, io senza questo non posso essere chirurgo perché mi manca la suturatrice o quel filo particolare.

e nella review possiamo fare un'analisi retrospettiva per cui possiamo vedere cosa, quanto, come, chi e fra un po' lo vediamo nello specifico, quindi la planimetria del magazzino ci è continuamente sotto controllo.

L'area amministrativa per la gestione degli ordini e delle fatture facilitando anche i processi amministrativi e l'area gestionale che segue passo passo gemellata all'area amministrativa.

Quindi questo progetto che noi chiamiamo Resolution è ancillare, direi oggi lo possiamo chiamare con un altro nome, alla funzionalità del servizio sala operatoria nel sistema della logistica in quanto ci permette di pianificare gli ordini, la consegna e tutta la rintracciabilità degli ordini.

Nel sistema dell'area amministrativa perché semplifica i processi di acquisto, la riduzione del numero di pratiche e lo vedremo ancora meglio con un riscontro economale fra un po', la verifica stessa del budget a settimana, a mese, a intervento, a trimestre, per come vogliamo.

Nella gestione di controllo, proprio per una valutazione reale e retrospettiva del budget, l'analisi della spesa per tipologia di DRG, il dettaglio dei prodotti impiegati per un riscontro di medico legale, penso alle protesi, penso ad altre cose.

Lo stesso risk management che ci interessa ancora più come partner di un percorso di equip e di lavoro, quindi la tracciabilità dei prodotti e il dettaglio delle scadenze, per cui che respiro, non c'è più quella paura, stiamo meglio.

E nella nostra storia, vi porto un'informazione, noi il 31 ottobre 2011 a cavallo della festa dei morti che abbiamo operato poco abbiamo fatto un cambio generazionale di cultura, di magazzino, di box, di fili e di sistema di inventariare e in quel weekend abbiamo lavorato così tanto e abbiamo attivato questo processo di lavoro nuovo.

Abbiamo pensato che la consegna fosse il giovedì, l'unità operativa pilota era proprio la chirurgia oncologica addominale

e ve ne porto solo un estrapolato, non è indicativo di un cranchè, a noi ora e qui ci interessa il metodo.

Abbiamo individuato a meno come piazza di partenza 132 prodotti, avendo fatto una media dell'anno prima nello storico

per cui dovevamo sapere quanto richiederne, come rifornire allo stato zero i magazzini e quindi abbiamo fatto un po' una valutazione del nostro storico e questo è un esempio già anticipato di cosa può fare il sistema.

Mi interessa nella mia funzione di infermiere cosa può fare di più perché è un co-elemento che riduce poco i nostri lavori, impegni e rischi.

Quindi il coordinatore riceve i prodotti in una prima fase perché è quello che si è magari formato prima ma può farlo pure una persona responsabile e capace, la registrazione del tag, vedete i tempi di impegno per l'operazione che necessita

e la strumentista in quanto è più responsabile nel conteggio dei fili perché conta gli aghi e quant'altro inserisce poi i prodotti col tag all'interno di un sacco che adesso vedremo nello specifico della procedura.

La farmacia è il controllo di verifica e quindi la fatturazione, un po' la fotocopia di quella strada in cui si riducevano tutti i processi di lavoro.

Relativa all'area clinica, e quindi questo l'avevamo già visto, vi dico che possiamo individuare per esempio il numero degli interventi, quante ne facciamo in un mese, con un clic, lì c'è 1,15, cioè il mese di dicembre è segnato due volte.

E' storico ed è il motivo per cui ho scelto questa raffigurazione perché nella geografia italiana ci fu il blocco degli autocarri, la neve, i forconi, vi ricordate quell'anno?

Noi non abbiamo sofferto con le difficoltà di trasporto, anzi abbiamo incrementato l'attività. Ovviamente su un blocco operatore di due sale operatori abbiamo iniziato un po' per paura, un po' per controllare meglio il sistema che era diciamo così pioneristico in una sola sala operatoria che poi abbiamo allargato.

L'area amministrativa il miglior risultato, beneficio direi per l'azienda è che i report si riducono, i dati riguardanti i consumi registrati vengono messi in un box,

se l'informazione è necessaria all'amministrazione per l'inserimento dell'ordine praticamente viene fatto d'amblè con un click

dando l'informazione all'amministrazione, al provveditorato e anche alla farmacia, lo scarico diventa ordine di fatto

in un dialogo informatizzato sia pure nelle prime fasi controllato storicamente dagli uffici competenti.

Un primo obiettivo raggiunto ma non abbiamo finito per favore la relazione ed è così evidente il risultato che il costo medio di un report di fatturazione in questo modo da 88.7 euro per la bibliografia che ne vedete si riduce e si può assemblare quindi il progetto porta dei benefici da questo punto di vista.

In maniera retrospettiva cosa possiamo vedere? La valutazione degli interventi, la qualità, il quantitativo, l'uso strategico della sala operatoria, il budget sempre in maniera relativa e totale in tempo corrente tale che il numero di interventi per esempio ancora una volta o gli interventi per spesa, per budget e quindi l'aggiustamento in corsa e quant'altro come possiamo vedere.

In questo percorso ci sono indicatori e ogni indicatore nel sistema di qualità vuole una misurazione, quindi quali vantaggi?

Imporre uso a un magazzino per DRG quindi la programmazione è ovvio e andare a valutare un costo medio dell'intervento la standardizzazione delle procedure e credetemi già dopo sei mesi il chirurgo che usava anche un filo diverso dalle linee guida o dalle raccomandazioni del chirurgo esperto si avvedeva e si chiedeva un perché.

Quindi si crea una procedura senza volere, la variazione nel tempo dell'attività operatoria, appunto la gestione del budget potrebbe essere determinante.

Altri vantaggi, la tracciabilità, è ovvio ormai, la gestione dei prodotti, la disponibilità dei prodotti, non devo dire oddio domani c'è una collegista e chissà se abbiamo il sacchetto, quel filo, lo si ha.

Quindi viene fuori una sorta di decalogo di vantaggi che la consegna programmata di sala operatoria ha da fare a tu per tu con il responsabile di sala operatoria, l'ottimizzazione dei magazzini per quello che abbiamo visto, l'approvvigionamento automatizzato, non ho paura che devo ritornare in ospedale per fare la richiesta se non si opera, il monitoraggio è automatico, le scadenze sono a carico di un clic della ditta fornitrice,

l'eliminazione delle attività di inventario, i prodotti sempre disponibili, la rintracciabilità dei consumi che nella mia azienda è vincolato a un carico e scarico, quindi l'assenza di scadenza, l'uso delle risorse professionali, si vive in un clima organizzativo tra l'equipe operatoria in maniera più serena, se questo lo dice il coordinatore tanto.

Quindi nello specifico anche aspetti di risk management sì signore perché la proprietà e la tracciabilità ne sono una garanzia, il controllo delle scadenze vi sembra rintontante ma non lo è, la disponibilità, il monitoraggio automatico, noi inventari quanto tempo perdiamo per fare inventari, si arriva lì con la macchinetta, le code barre, si leggono i tag e via.

Quindi efficacia e efficienza sono garantite al 100%.

La nostra storia, che non è stata una passeggiata, ma siamo qua orgogliosi di esserci riusciti.

Abbiamo pensato a questo sistema come un sistema di qualità che ci permettesse di focalizzare,

focus il gruppo e migliorare la parte migliorabile.

Quindi eravamo coscienti che dovevamo cambiare, il cambiamento ci poteva far soffrire un po',

la crisi, il conflitto e i conflitti non sono stati pochi ma li abbiamo gestiti, gli impegni dovevamo mantenerli, l'equip che ne fa parte, la professione migliorerà più che l'entusiasmo, io ho mirato alla motivazione che perdura più nel tempo per ritornare a un ciclo di qualità che ci permette.

Quindi il gruppo di infermieri che vediamo in verde in maniera informale appunto come diceva la collega stamattina in un sabato nell'antesala di sala operatoria ci siamo istruiti e abbiamo cominciato a gestire i prodotti con questo meccanismo in un sistema culturale in cui pur assento la sala operatoria chiusa si dice vai a prendere un virus in sala operatoria, a chi non capita ci serve.

un intervento d'urgenza, il medico arriva prima magari e usa un prodotto e quindi addio

come si fa a mantenere il monitoraggio e ci siamo inventati un bollino blu e non avevamo

difficoltà in questo e quindi tutto nelle prime fasi del progetto, quello che era marcato

con il bollino blu era come per dire attenzione quello che prenderai ha un tag, conservamelo

perché devo scaricarlo se no fallisce tutto il sistema. Così è stato. Adesso è bello dirlo in poche parole ma abbiamo avuto delle serie di difficoltà ma sapevamo sempre che potevamo superarli.

Nella pratica una certa ditta, in questo caso il nostro co-partner Johnson, il cui stente ha una possibilità di evidenziare quanto vi sto illustrando,

ci manda un prodotto di un X ordine, quale quantitativo non ci interessa, ci arriva con la pistola automatica, noi la chiamiamo pistola,

un lettore portatile, ricaricabile, x minuti di autonomia e quant'altro, va a leggere i codici dei lotti all'interno e quindi avremo un certo quantitativo nel riscontro con i codici, i riferimenti del DDT o della fattura.

Quindi una volta letto noi avremmo una comunicazione interfaccia tra l'azienda che le ha inviati, la sala operatoria che le ha ricevuti e il proprietario che ne prende atto o anche la farmacia.

Operativamente che significa questo? Che abbiamo già ricevuto il Biclil 3.0, lo dobbiamo usare per Montemurro che si opera e quindi elaboriamo il tag.

Questo a taboletta bianca è un masterizzatore bianco, al di sopra noi mettiamo il tag, accendiamo il computer, scegliamo la DRG, la diagnosi d'ingresso dell'intervento presunto da farsi e quindi andiamo a marcare un tag con le caratteristiche sala 1, sala 2, lì a scelta, la specialità chirurgica, orologia, masterizzazione a scelta,

l'equipe medica e il numero di cartella che è identificativo del paziente e non oltraggia la violazione della privacy perché è all'interno dell'equipe operatoria e il tutto viene messo all'interno di un sacchetto che raccoglie la busta ormai usata del Vicryl che è stata passata al ferrista e il cui tag viene messo nel sacchetto.

Quindi qui è emblematicamente fatto di tre pezzi, dentro uno, dentro due, dentro tre, il sacco viene chiuso nel percorso sporco anche se si è convinti che lo sporco è chiuso quindi questa differenza sarebbe relativa.

si mette all'interno del box che non è altro, un altro elaboratore con un lettore interno che va a leggere i tag, che viene mandato alla base della direzione del proprietore e della ditta fornitrice con quelle caratteristiche ma con qualcosa in più.

Il coordinatore può stamparlo e vedete noi abbiamo usato due fili quindi in quel processo con quel paziente, con quella diagnosi io posso fare quanto mi è costato due minuti dopo quell'intervento e questi valori qua partono come ordine potenziale per la ditta e quindi per la fattura ospedaliera.

Nella fattispecie la fotografia che abbiamo fatto live, questo è il box, questo ce lo siamo inventati perché nella pratica si perdeva il tag e si piegava e questo ci faceva da ombrello e se lo sistemava meglio, mette all'interno, lo vedremo ancora nel particolare, si attiva e quella mano era di un ausiliario ma un giorno è mio e un altro del collega.

La parte amministrativa della procedura di approvvigionamento, come potete vedere di questa pistola, il lettore automatico, in carica e sempre in carica, come un USB si sincronizza col server della nostra azienda,

l'icona si attiva, si apre il programma, si sincronizza, il verde è online, segnalo il numero del DDT che mi arriva attaccato al box dei prodotti che ho richiesto, mi si interfaccia e gli do ok e quindi online in tre secondi mi dice quello che c'è nel pacco

e se qualcuno vorrà farmi una domanda tra qualche minuto e se il server non funziona

io so che c'è questo, è attivo manualmente perché poi sono costretto in questi casi

una tantum e da aprire il pacco per rievidenziarlo, ma questi problemi non ci sono più

perché anche i server azientali si sono adeguati a queste tecnologie.

Lo riporto nel suo vano originale, lo riattivo, lo sincronizzo, dalla sincronizzazione avvenuta

i dati li trattiamo in tre, sala operatoria e aziente fornitrice e azientale. La bolla si conserva, almeno per memoria e via, ma non sarebbe necessario perché è tutto online.

Quest'operazione inizialmente cominciai a farla in 20 minuti, poi in 2 minuti si faceva ovviamente.

Quindi gli obiettivi raggiunti, una tracciabilità dei consumi, intervento chirurgico, come ci siamo detti poco fa.

Ancora, come vi dicevo, prendendo in esame un intervento di directomia che è un po' più standard rispetto alla chirurgia oncologica,

Quindi possiamo vedere che c'è un uso frequente di un certo prodotto statisticamente e quindi possiamo individuare da questo una standardizzazione che se ne ricava un protocollo anche per il ferrista che deve preparare i ferri, io penso sempre a vantaggio infermeristico un po' egoisticamente, però quello è, però anche il chirurgo neofita che deve fare l'intervento e quant'altro.

Poi cosa possiamo fare? Possiamo fare una panottica degli usi, dei consumi, questa valutazione che abbiamo fatto sulla tiroide la possiamo allargare a tutti i prodotti con un riscontro economale ma qui non è il momento di discutere questo.

Ci interessa il metodo e questo è, vi dico le possibilità del sistema, così come possiamo fare e questo l'abbiamo raggiunto perché a fine anno i coordinatori, magari il primario dice vediamo quanti interventi abbiamo fatto di o di per e quant'altro e vai con un clic in numero di interventi di mese e quanto ho consumato in quel mese di prodotti e per quali prodotti, questo l'abbiamo fatto.

E' così un altro esempio di case mix che è quanto vi sto dicendo, emblematicamente abbiamo riportato un anno senza valori economali perché ci interessa il sistema che ci aiuta nel nostro lavoro.

Il vantaggio di tutte e tre le parti è che i dati registrati in blocco operatorio danno informazione necessaria sia allo scarico che all'ordine, quindi è un percorso di interfaccia che ci aiuta molto.

Quello che accennavo poco fa è molto interessante, lo vedremo meglio nell'altra diapositiva, c'è un vantaggio nello snellire fatture, ordine, delibere e quant'altro.

Di fatti se non vediamo numeri noi non ci accontentiamo, quello dice ma che significa? Significa che se nel sistema tradizionale facevamo un costo annuo di 35 mila euro per dire, è emblematico, noi adesso con questo sistema abbattiamo di 20 mila più euro perché assembliamo o informatizziamo il sistema.

Idem mi sarebbe per le fatture, da 20.000 a 5.000, si potrebbe mettere nel sistema premiante, quello è un altro discorso.

Quindi la domanda posta ci all'inizio, è possibile un giusto magazzino intelligente?

Certo che sì, un sistema informatizzato e la sala operatoria possiamo affermare con moderatezza ma con sicurezza che migliora il clima organizzativo, riduce i conflitti, garantisce una funzione di controllo, evidenzia una funzione di contabilità chiara, precisa e inequivocabile, fornisce un giusto orientamento alla buona pratica professionale, ci orientiamo all'eccellenza in altre parole.

magari poi avremo qualcosa di basso livello

però almeno possiamo dire di avere una cosa di eccellenza

quindi la gestione di un magazzino

ieri poteva usare molto cartaceo

oggi magari le istruzioni per vedere come funziona un progetto

perché là dove cresce la complessità e il pericolo

ne sono veramente convinto

se no non sarei qui

cresce anche ciò che riduce e salva

grazie per l'attenzione

grazie al dottor Montemurro

veramente interessante

Interessante.