005_LS20_DI BARTOLOMEO_RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO.mp4

presenti da Città Sant'Angelo. Abbiamo un nuovo caso, una paziente che dovrà essere

sottoposta a una resezione anteriore del retto, c'è il dottor Passeri, sempre lui

che vi presenta questo nuovo caso. Grazie dottore, buongiorno a tutti.

Presentiamo una paziente di 78 anni, giunta alla nostra osservazione per

carcinoma del retto, senza particolari patologie pregresse in anamnesi.

segnaliamo che la paziente ha presentato difficoltà nell'evacuazione

motivo per cui si è sottoposta a rettoscopia e colonoscopia

nel contesto nella quale è stata individuata una neoformazione vegetante ulcerata

a livello del tratto medio-inferiore del retto

le dimensioni erano comprese intorno ai 3,5 cm

e sono state effettuate biopsie multiple sulla lesione

Nel contesto l'esame istologico ha individuato un adenocarcinoma scarsamente differenziato con infiltrazione focale della sottomucosa.

Nel contesto si è sottoposta a risonanza magnetica che ha individuato al di sopra del canale anale la neoformazione nodulare aggettante nel lume, senza però segni di linfoadenopatie mesenteriali.

Sì, città Sant'Angelo, buongiorno, sono il tecnico della regia, mi sentite?

Un attimo che non vi sento io.

Eccoci qua, mi sentite?

Sì, si sente.

Perfetto.

Allora, voi siete pronti?

Abbiamo già iniziato la presentazione.

Benissimo, siete in onda sul canale 16 String.

Grazie.

Buon lavoro.

In conclusione dicevamo che nell'ambito della stadiazione oncologica si è sottoposta in ultimo a TAC toraco-addominale, che ha escluso la presenza di secondarismi a livello epatico e a livello polmonare.

Pertanto è stata candidata all'intervento chirurgico e il nostro obiettivo è quello di trattare il quadro clinico mediante un approccio laparoscopico per rassicurare la resezione anteriore del retto.

Prego.

Devo riposizionare il primo troger che si è sgonfiato il palloncino.

Posso avere divaricatori, un po' di luce, ci pensi tu Franco?

Dammi cocker, forbici.

Si è bucato il palloncino.

Aspetta.

Possiamo reggere.

Non si è bucato.

Mi dai per favore...

Possiamo rimettere questo?

Scusate.

Forbici.

Ok.

Togliere i divaricatori.

Mi datemi da gonfiare il palloncino, togliere questa coker, ok, vai Franco, grazie, molto bene, allora mettiamo il trogar per la mano destra, da 12, un altro trogar da 5, diciamo posizionati come, puliamo bene l'ottica, senza fretta, grazie, un altro trogar, ok,

mi date per favore due pinze se possiamo dare un po' di Trendelenburg e lateralità verso di me

allora la paziente all'inizio la posizioniamo con un leggero Trendelenburg e una lateralità verso

un po' di meno di Trendelenburg e lateralità verso destra verso di me per favore ok

ok iniziamo come nel caso precedente con lo scollamento colo epiproico indietro franco

delle aderenze tra le appendici epiproiche e il grande epiplon

andiamo indietro franco sarà poi ok così grazie

forse ci siamo

Pronto, liberto Romeo?

Sì, ciao.

Mi sentite? Ciao, sono Marco Rigamonti.

Sì, ciao, ti sento bene.

Scusami, c'è stato un po' di problemi con i collegamenti.

Sì, sì, ma da ieri però.

Sì, sì, questa mattina poi ti ho perso quasi a metà dell'intervento, comunque adesso so che dovrebbe esserci un retto?

sì, io ho già cominciato con lo scollamento

con l'epiproico

con l'epiproico, sì

ci sono

un po' di aderenze

tra epiplone e appendici

epiproico che rendono

con dei piani non sempre chiari

però piano piano riusciamo

a trovare la strada giusta

sì, vedo, vedo

bisogna solo essere un po' cauti

cauti

in queste occasioni quando c'è

Quando ci sono queste aderenze tra aumento e appendici pubblici, non trovi più comodo iniziare la dissezione del castro conico proprio centralmente, in modo da evitare tutti questi passaggi?

Eh ma ho cominciato centralmente, però le aderenze con le appendici piploiche già dal centro, se vedi già qua ci sono tutte le aderenze con le appendici piploiche, guarda qua, queste sono le appendici piploiche che erano aderenti, però se uno va piano piano, strato a strato, alla fine arriva tranquillamente alla retrocapità,

può fare un po' più di fatica

si si

si intravede un bar

si, è ancora chiarissimo

non lo so se è questo

non c'è una retrocapità bella

libera come capita spesso

no, purtroppo no

vabbè comunque

non è molto, non è libera

dimmi se sbaglio

c'è la possibilità di

sbagliare il piano e arrivare a sezionare il mese con un trasverso se ritrovarsi sopra

giusto può capitare però se uno va piano piano certo non lo dico solo per se si può

no sicuramente può capitare per fare un po di scuola certo se la cosa che la cosa che si vede

che a un certo punto compare un'ansia ideale

si

e a quel punto sei sicuro

di aver sezionato una parte

nel mio mezzo

basta accorgersene

l'importante è non tagliare i vasi e devascularizzare il viscere

esatto

Francesco scusa

spostiamo un attimo la tua Joanna

anche qua

proviamo a cambiare presa

così, grazie, forza così vediamo meglio

aspetta un attimo

di fibrillare, non dire di troppo, c'è una piccola spiritualizzazione esplenica.

Alla vento?

Sì, probabilmente qualche aderenza sul polo inferiore.

Adesso mettiamo una pezza, ok?

Questa a me, adesso spostiamo questo colon e cerchiamo di, così, grazie.

vieni qua abbassiamo un po ancora il colon allora mi dovresti dare una joanne elettrificata e dopo

mi devi dare fra voglio abbattere ancora un po la flessura vieni qua possiamo per favore togliere

un po il trend edinburgh se no questo mi cade sulla milza ok e anche mi fai vedere qua tieni

un pedale franco se mi fai vedere viene vicino per favore vicino avete messo spray facciamo

uscire i gas per cortesia e vieni avanti franco non c'ho la camera ma farai da vicino all'ottica

bene, fibrillare per favore, piega in due, ok, no, mi fai vedere il colon, vieni avanti, vieni avanti

sempre che vada bene sì perfetto questo lasciamo qua ricordiamoci di questa garza

e dopo andiamo a controllare più tardi ok? tieni così, buoyant per favore vieni pure qua franco

quindi la flessura a questo punto è abbattuta anche secondo le difficoltà delle minime

difficoltà siamo riusciti nel nostro intento. Certo, certo, e ci avremmo guadagnato tranquillamente il piano di scuolamento corretto.

Sì, però di fatto una retrocavità degli epipion non l'abbiamo trovata, era piena di aderenze,

cioè quelle che io penso che a questo punto possiamo dedicarci ai vasi riportiamo il con

ma qua sembra decisamente più più semplice quasi sta questa dobbiamo aprirci un po qua

ok, vieni così

ecco qua

qua vediamo bene la vena

finalmente

andiamo a ricercare

il nostro piano

prendiamo qua

che forse è meglio

vieni un po' avanti

indietro Franco

i nervi del passivo gastrico

ok

seguimi qua

qua vediamo i vasi gonadici

spostiamo un po'

ok

li dobbiamo

tenere in basso

qua

qua

sta in comunicazione con

diciamo

anche

seguimi

grazie

per dire se

se il piano è corretto

non abbiamo particolari problemi

Questi strumenti di energia ti hanno pure la possibilità di cavolare, sono molto comodi.

passiamo al livello della fessura del sigma puliamo l'ottica adesso prima di dare il trend

parietocolica sinistra dal basso verso l'alto quindi dal sigma fino alla fessura splenica

un dolico colon scusa franco fammi vedere un attimo qua io penso che questo sia più che

sufficiente posso avere una pinza andiamo sulla milza perfetto non c'è una goccia di sangue meno

edenburg togliamo via anche questa pezza qua, indietro Franco. Allora se possiamo

Al momento sono un po' sgranate, però un attimo fa erano buone, ma adesso vanno bene, si vede molto bene.

dopo probabilmente sarà ci vorrà un agoretto per fare questo lavoro ok

grazie

rispetto all'intervento presente cambia poco bisogna andare più giù con la dissezione però

a che livello è? Questo sta a 8 centimetri circa, però è stato tatuato, si è stato

marcato, si vede? Abbiamo visto pure sulla orta, sull'arteria mesanderica inferiore un

linfonode che era colorato. I linfonodi neri? Si, ma finora questa mobilizzazione del retto

sembra sicuramente più semplice della flessura asplenica adesso un agoretto posso avere portagli

bellico profondo, quindi il retto extraperitoneale non credo che sia molto

lungo. Il ricompenso ha dei piani confacenti? Sì, adesso si vuole far operare, prima no.

Franco, riesci a girare l'ottica un po' verso Francesco, ok? Se non vedo la lama.

ok passiamo da quest'altro lato e dovresti prendere qua sotto

Qua, molto bene, perfetto.

Potete girare un po' il monitor verso di me, che è storto? Bravo. Vieni un po' giù. No, no,

si vedo ma pure prima lo stesso dappertutto si vabbè comunque così siamo sicuri di non sbagliare

se ne sia rimasto un pochino stupretto si si no comunque loro iniettano sempre subito al di sotto

della lesione certo e quindi qua abbiamo visto l'arteria emorroidaria media beh si media la

La superiore viene dalla messa in derica inferiore.

L'altro lato.

Dovresti raddrezzare un po', Franco.

Franci, togli questa pinza.

Ok.

Sì, stiamo un po' in conflitto con le mani tutte quante.

Cerchiamo di capire...

Qua ci sta ancora l'inchiostro.

Se ne ha un problema di riuscire a capire dove c'è il margine inferiore,

l'effetto è tutto nero

è abbastanza colorato

però insomma

la mia idea è che bisognava arrivare al piano degli elevatori

certo, sì

l'inchiosto di china conferma il mio pensiero

scusa Franco, sono io

e qua ci siamo quasi

non ci riesci a sollevare questo?

e qua comincia a essere chiaro praticamente

già comincia a diminuire la colorazione nera andiamo da quest'altro lato vieni franco ho

Il mio aiuto franco mi dice che forse hanno usato una botte di nero di china.

vieni avanti. Anche questo non aiuta. Ma nei casi dubbi quando non sai di preciso dove

sia la sedia della lesione fai anche un'endoscopia, una retroscopia? Io non sento, non si sentiva

niente. Allora, un attimo, Francesco scusa, aiutami, Francesco reggi per cortesia così,

Mi fai vedere lì sotto, Franco?

Ok.

Angelo, le ho qua?

Ok, questa è parete.

Allora, io sono sicuro di essere al di sotto,

perché, diciamo, la maggior parte del nero si trova in alto.

e siccome loro colorano al di sotto la lesione, diciamo che questo è, dopo pure l'esame endoscopico e l'esplorazione rettale che abbiamo fatto, insomma deve stare per forza sopra.

Vediamo un po', aspettate un guanto, voglio sentire se la sento.

Nei casi dubbi di sede fai anche un'endoscopia, una rettoscopia.

ma nei casi dubbi si però siccome questo io la lesione l'apprezzavo prima se adesso

si si ok allora la punta del mio dito arriva qua e lì già si vede qua non si sente niente

lì già si vede quindi quando la taglio adesso tranquillo giro tutto intorno perfetto si si si

così vada bene cosa ne pensi va bene penso di sì è il trocar sovracubico no no lo faccio col trocar

si dalla fosseria a destra si si va benissimo mi sembra molto verticale no perché ho inclinato

lo strumento franco fai vedere bene ok aspettiamo i soliti 15 secondi volevo sapere se ci sono pezzi

grazie

mesoretto completo

mesoretto già abbiamo tolto tutto

si

ok adesso possiamo

fare il tempo

aperto

solleviamo un po'

se si può ruotare un po' verso il dottor Caldaralo

e togliere un po' di

Trendelenburg

qualcuno che sistema la luce

togliamo un po' di Trendelenburg

bisturi allora io in questi casi di incisione la faccio chiaramente in questa paziente farò

l'iliostomia di protezione la faccio sempre la faccio praticamente sempre quando arrivo così

così in basso la faccio sempre la mia laparotomia la faccio nella sede dove andrò a fare l'iliostomia

una pinza a me per favore

per di più è l'ultimo sospeso

che ti serve anche dopo

e quindi non puoi fare la milifamistica

si

tra l'altro

tra l'altro

vabbè

e l'elostomia in che tempi

l'accondi?

non sento bene

la richiudo dopo un paio di mesi

dopo un mese e mezzo o due

Perché qualcuno dei nostri colleghi prova, nel momento in cui siamo sicuri che non ci siano problemi di anastomosi, la fonda precocemente, ancora prima della dimissione, cioè il sesto, settimo, ottavo giornata.

Sì, sì, so che qualcuno lo fa, però a volte noi facciamo delle cose anche per abitudine, no?

Sì, sì.

Sanguina, Francesco?

Non è sbagliato, non è scorretto

Sì

Ok

Adesso mettiamo

L'Alexis

Penso che sia proprio utile

Va bene

Posso avere le forbici? Grazie

Crail

L'arteglio dov'è?

No questo è l'arteglio

Crail, forbici

Dammi subito un laccio per questo vaso che tira

Forbici

C'è disponibilità del verbo di vocianina?

Sì, ce l'ho, ce l'ho tutto, però onestamente la uso poco, forse per una questione di pigrizia mentale, però io insomma credo che sia una metodica utile.

Voi la utilizzate?

Sì, nel giro di 10 minuti, 15 minuti dall'iniezione si riesce a vedere tutto.

Sì, e vi è capitato di dover riresecare?

Sì, riresecare, certo, sì sì.

E da quanto tempo utilizzate l'indocianina in maniera sistematica?

Sarà poco, sei mesi.

Noi abbiamo l'attrezzatura da settembre.

Da quando è?

dal primo settembre

l'abbiamo provato un paio di volte

però non siamo ancora mentalmente

abituati a usarla sempre

però credo che sia

il passo successivo

che dovremmo fare tutti quanti

si è molto utile

anche dal punto di vista della tranquillità personale

anche se a volte i vecchi chirurghi

aprivano la crail

e vedevano se usciva il sangue arterioso

Un altro piccolo accorgimento che uso da parecchio tempo è questo, durante il tempo laparoscopico

faccio la sezione del mesocolon, scheletrizzo il colon nel punto in cui dovrebbe esserci

l'anastomosi, in modo che quando estrago il pezzo ho già una linea ischemica di demarcazione

molto evidente

questo potrebbe essere

penso che sia una grande idea

ecco

il tempo che stai facendo

adesso

lo faccio

laparoscopico

ho capito

in modo che quel segmento

di colon da proprio la linea

di demarcazione ischemica

molto nitida

si si

e penso che sia veramente una buona idea

e perdi tanto tempo

a farlo per via laparoscopica

tanto quanto

stai perdendo tu a farlo

in aperto

perché con gli strumenti che abbiamo a disposizione

adesso è proprio un attimo

perché tutti questi basi

li fai con

gli strumenti ad alta energia

certo

e forse questo credo che sia ancora più efficace

dell'indocianina

ma sì forse sì perché comunque l'indogenina ti dà anche la possibilità di vedere la

vascolarizzazione del mongone rettale a certo che in altri modi non vedi però in base alla

mia esperienza diciamo che forse ha avuto più decenze da necrosi del mongone prossimale

piuttosto che da quello di stale sì è chiaro che io non ho fatto un'analisi

si precisa, capito? Perché fortunatamente capita di rado. Eh sì, lo so. Però le decenze

anastomotiche quando capitano, capitano proprio su questo tipo di intervento, cioè sulla

resezione del retto. Eh sì, certo. Sulle altre anastomosi sono rarissime. Cambiamo

ruotare leggermente verso di me il tavolo due pinze dove sta il mancone prossimale qua francia

mi fai vedere il mancone prossimale piano e questo ok un aspiratore puoi togliere un po di

prenderlo se troppo inizia per te no vai là per favore eh si si è entrato no perché te ne vai

eh deve uscire quella cosa ok vieni fuori così franco si si spinge un po' con la

su curatrice. Ancora. È una 31. Una 29. 29? Sì, perché ho paura che mi si rovini il moncone

la mobilizzazione è perfetta quindi l'anastomosi diventerà molto morbida

ok penso che vada bene diciamo che possiamo sparare indietro Francesco

una prova col blu di metilene come prima

mi fai vedere il troco?

il retto lo treni sempre?

il retto?

lo treni sempre

se lo treni sempre

ah il drenaggio qua si

per uno o due giorni

e dopo quando faccio la chirurgia del retto

faccio la preparazione intestinale

con l'isocolan

perché se ci dovesse essere una fistola

prima che si svuoti

ci vuole tanto quel tempo

ok hai messo posso togliere franco tolgo è pulita ma penso che non serva più franco

gli anelli erano interiore il blu di metilene dentro si apposta adesso dobbiamo ci rimane solo

Ok, questo è fatto, dobbiamo togliere il punto sull'utero, forbici, accendiamo le luci di sala, possiamo togliere il trendelenburg almeno in parte, due divaricatori di matier, una seringa per togliere, basta così.

ecco l'ilio terminale a posto posso avere una crail datemi un pezzo di drenaggio qua

punto 2.0 lascia pure cadere

Grande

Due uguali, due divaricatori

Che c'è?

Pinzo di Durante

Ma queste sono scaccate

sento allora fermi tutti fatemi controllare ci dobbiamo mettere un

altro punto vi dobbiamo dare il punto per qua pinza per favore

credo che

mi dicano che il collegamento

si può

interrompere perché credo che

ormai non si tratti di far

altro che finire la confezione

dell'inverso via e nient'altro

grazie

è stato molto bello

molto rapido

e praticamente scolastico

quindi assolutamente

da condividere

ti ringrazio

dimostra non solo

la capacità e l'esperienza degli operatori

a mio parere ma anche

l'affiatamento di tutta l'equipe

che è una cosa fondamentale

e questa è la fortuna di lavorare in pochi

eh sì

è vero

quindi grazie e complimenti a tutti

grazie a te è stato un piacere

e complimenti

anche agli occhi di Sara

ah ecco

sono contento che hai notato le cose

buone di città Sant'Angelo

eh certo

grazie

grazie mille a tutti

grazie

ok Francesco finisci per favore