S. NERI Neoplasia colon ascendente: Emicolctomia destra laparoscopica

Sì, pronto, mi sentite? Sì, siamo lì. Siamo lì. Ecco. Sì, pronto. Con chi ho il piacere di parlare? Pronto? Sì.

Io mi chiamo Mario Panzera, sono di Milano. Ciao, buongiorno.

In trasferta temporanea a Roma. Eh beh, sì, questo avevo immaginato. Beato te che sei lì, diciamo.

ecco sono qua io vi presenterò un intervento in relive completo perché il colon destro previsto

per oggi e purtroppo ieri è stato in camera con una persona risultata positiva al covid

asintomatica e quindi insieme agli anestesisti e la direzione sanitaria dell'ospedale abbiamo

deciso di fare come facciamo sempre con i contatti stretti cioè vuol dire aspettare

5 giorni prima di fare un tampone, quindi sono stata costretta ad organizzare questa

relive, è un intervento comunque completo di emicolectomia destra laparoscopica.

Vi presento, fatta da me, sì sì ero in collegamento con la scuola della SIC, ecco praticamente,

quindi l'operatore sono sempre io e vi presento il caso, si tratta di una, sì, si tratta

di una donna di 63 anni con un bmi di 21 in anamnesi una colecistectomia l'ipercolesterolemia

una discopatia l5 s1 e lei giunge fa una colonoscopia perché ha un sangue occulto positivo

e la colonoscopia vede a livello del terzo medio del colon ascendente una neoformazione ulcerata

vegetante di circa 4 centimetri che poi viene biopsiata e marcata che è appunto la biopsia

risulta essere un adenocarcinoma. Micronoduli polmonari all'attac del torace e linfonodi

mediastrinici però infacentrimetrici, ma non viene considerato un tumore metastatico, e un angioma

all'attac dell'addome. Per cui è stata chiesta una risonanza magnetica che conferma trattarsi

appunto di un angioma. Qui come faccio per far partire il video? Quindi facciamo l'indicazione

ne veniva posta l'indicazione chirurgica

ok, perfetto

allora

il video è integrale

non è venuta la prima parte quando abbiamo

posizionato i trocar, è nero

non ho capito perché, però

comunque

noi utilizziamo una tecnica

a 5 trocar

in pratica

il primo viene messo a metà strada

tra l'oxifoide e il pube

gli altri

ecco qui li sto mettendo

e gli altri vengono messi, quello sulla mano sinistra dell'operatore diciamo in ipocondro di sinistra, quello sulla mano sinistra in fossiliac di sinistra a formare un triangolo equilatero circa.

Poi utilizzo le due pinze ad esposizione per gli altri due operatori, una sovra pubica e l'altra sotto xifoidea.

Le pinze ad esposizione nella nostra tecnica sono molto importanti perché ci permettono di esporre il campo sempre in un modo chiaro e stabile,

soprattutto dopo aver legato i vasi, quando il colon diventa sempre più, il segmento sempre più mobile.

utilizziamo l'ottica zero gradi questa per abitudine quando andavo perché adesso con il

covid diciamo che ha agevolato gli interventi fatti dal proprio ospedale con i collegamenti

online diciamo così però quando andavo ad operare negli altri ospedali per vari corsi il problema

della zero gradi era sempre era sempre un problema quindi io utilizzavo in quelle occasioni la 30

E devo dire che non mi sono trovata particolarmente male, è solo una questione di abitudine, diciamo così, quindi noi comunque continuiamo con tutta la chirurgia avanzata ad utilizzare l'ottica 0°. Io questo pezzo pensavo che non fosse venuto, non l'avevo visto, per cui...

è in pochissimi

infatti è vero

mi toccava sempre o portarmela dietro

o utilizzare una colonna vecchia

per cui

a quel punto dico

a questo punto qua preferisco utilizzare la 30

e va bene

ma diciamo che il colon

secondo me è un campo

che è abbastanza frontale

per cui cambia relativamente

forse può cambiare

nella chirurgia del retto

intendo con la totale scissione del mesoretto

o nella chirurgia dello stomaco

dove invece

è una questione di abitudine

quindi questo è

l'ultimo

trocar che mettiamo

nella regione exifoidea

sovrapubica

il paziente ovviamente in decubito supino

con le gambe divaricate

le braccia entrambe lungo il corpo

senza l'archetto

anche questo all'inizio

Ormai sono tantissimi anni che facciamo questa chirurgia, all'inizio è stato un po' più difficile convincere l'anestesista, però adesso diciamo che sono praticamente abituati.

Questo è il trocar sotto xifoideo, ci puliamo, mettiamo il catetere vesicale che poi tiriamo via al giorno successivo l'intervento, mettiamo un sondino nasogastico per evitare che eventuali distensioni di gas dello stomaco possano, con la peristalsi, distendere anche l'ileo che poi viene tolto prima che il paziente si svegli e quindi dopo lui nel post-operatorio non ce l'ha.

Queste sono le aderenze dovute alla colecistectomia che ha fatto. Per quello che riguarda il preoperatorio, noi applichiamo il protocollo FASTRAC, protocollo ERAS, anche se non in tutti i suoi punti.

in particolare assegniamo una dieta nel peroperatorio fatta di integratori

quindi nutrizione del paziente, correzione dell'anemia

counseling, discussione al gruppo multidisciplinare

non facciamo preparazione intestinale

cioè il purgante in sostanza il giorno prima dell'intervento

non glielo diamo nel colon, lo facciamo solo nel retto

e il giorno prima il malato che si mangia, che si beve

anzi in questo caso gli integratori iperproteici per arrivare all'intervento chirurgico piuttosto

nutrito. Qui stacchiamo delle aderenze, li ricoveriamo tutti il giorno prima perché così

si riprende un pochino la modalità dell'intervento, si firmano i consensi con calma, insomma non che

debbano fare delle grandi cose però al momento noi li ricoveriamo il giorno prima.

I giorni in Emilia ve lo paga quel giorno?

Non ho sentito, scusami, in Emilia lo paga?

I giorni in Emilia ve lo paga quel giorno?

Ma la direzione non mi ha mai fatto storie, per cui vuol dire che non è un problema.

Quindi evidentemente non è...

In Lombardia è più severo.

No, ma me l'immagino, me l'immagino perché anche sulle giornate di degenza, noi per esempio,

con le cistectomie laparoscopiche, io lavoro in un ospedale che ha una gestione, è un SPA,

quindi lavora a DRG

c'è una committenza

e lavora a DRG

e la regione ovviamente rimborsa

e quindi le colecistectomie

laparoscopiche che noi mandiamo a casa in prima giornata

paradossalmente l'ospedale

ci guadagnerebbe a tenerle un giorno in più

però

non puoi tenerle più di tanto

no, assolutamente

anche perché

i malati sono così

abituati che chiedono loro stessi

da andare a casa e noi li mandiamo a casa tutti in prima giornata. Comunque la pinza d'esposizione sotto xifoidea tiene sotteso il mesocolon trasverso in modo da vedere bene l'asse mesenterico e la pinza, quelli sono i vasi gliocolici, e la pinza diciamo sovrapubica, e qui si vede bene l'asse mesenterico,

Vi sto spiegando, infatti ero in collegamento con la scuola SIC e la pinza che è sopra al pube prende l'aggiunzione iliocecale per sottendere i vasi iliocolici.

Questo qui è l'intervento di meccanottina destra, con che tipo di linfectomia prevista?

Con una linfectomia normale, cioè noi facciamo una linfectomia, diciamo una totale escissione del mesoretto, scusate il mesoretto, il mesocolon, una totale escissione del mesocolon senza scoprire i vasi mesenterici e senza legare i vasi, diciamo, senza fare la dissezione vascolare.

Va bene, ok. Questo perché? Perché diciamo che l'asportazione è importantissimo ai fini della recidiva, l'asportazione totale del mesocolon, questo è molto importante, come del resto anche lo è per il mesoretto, è lo stesso concetto.

Esatto, quindi tanto che gli studi di Oemberger, che sono quelli che sono, che è stato il primo a parlare di CME, addirittura c'erano dei pezzi operatori laparotomici in cui veniva il limite della sezione cadeva sulla muscolare smucosa, quindi vuol dire che erano delle resezioni coliche fatte non bene, cioè non oncologicamente corretta.

Questa però l'asportazione totale del mesocolon non significa dover fare per forza una dissezione vascolare di tutto l'asse mesenterico e tirare via tutti i linfonodi peripancreatici, gastroepiploici all'origine e quant'altro.

Anche perché non c'è una definizione precisa su che cosa significa fare una CME completa con dissezione vascolare, perché alcuni parlano di scoprire solo i vasi mesenterici, altri dicono per default di fare una linfodendectomia con i peri pancreatici e anche tutti i gastri piploici.

Quindi noi non vorremmo trasformare un intervento, diciamo, ripetibile con un posto operatorio che va benissimo in un interventone che possono fare in pochi. Quindi noi siamo ancora perplessi da questo punto di vista.

E poi c'è la problematica delle recidive che poi alla fine delle gran recidive nel nostro gruppo multidisciplinare non ne abbiamo.

Però l'importanza di seguire i piani diciamo embriologici, questo sì, ha i fini di fare una corretta escissione di tutto il mesocolon.

poi vediamo qui

la prima parte, cerchiamo

lo scollamento della fascia di Told

sotto i vasi ileocolici

fino ad arrivare

praticamente a vedere

la parete posteriore del colon

lateralmente, qui addirittura

siamo già fuori

alla parte del meso dell'ultima ansileale

si vede molto bene

il duodeno è un punto di riferimento

notevole perché in casi

un po' di tumori grossi

che retraggono i mesi alle volte molto facile soprattutto a destra andare sotto la fascia di

gerota invece il duodeno che si trova qui sulla mia destra che in questo momento non vediamo è

un punto di riferimento perché se siamo sopra il duodeno siamo nel piano giusto se siamo sotto

ovviamente no qui vedete che arriviamo fino alla fine continuiamo la nostra dissezione il duodeno

I magri possono avere dei piani di scollamento un pochino più difficili, ma meglio magri che grassi. Anche se nel colon destro l'obeso si opera meglio che il colon sinistro, perché l'ileo sta dove deve stare.

Ecco, se voi vedete qua, comunque siamo all'origine, perché si vede bene la vena mesenterica superiore, per cui è poi importante, ecco qua, adesso non so se riesco a fare vedere questo, ecco, qui è importante togliere anche questo pezzo di mesentere,

In questa paziente è molto esile perché chiaramente lei è magra, però comunque il mesentere viene via tutto anche se i vasi mesenterici non vengono scoperti.

Poi tra l'altro noi facciamo analizzare, abbiamo un anatomo patologo che ci analizza tutti i pezzi a partire proprio dall'origine e si trovano pochissimi linfonodi mano a mano che si va verso chiaramente la vena, cioè lì vedete il pancreas, tu invece nel tuo ospedale fai una dissezione dei vasi legando tutti i rami.

Forse guardavi per l'uretere.

Ma no, forse stavo facendo il discorso sulla CME che ho fatto a te prima.

È possibile perché stavo, perché l'uretere in genere non andiamo a ricercarlo, se siamo sicuri che siamo nel piano giusto.

Sì, esatto, normalmente, anche perché cercarlo alle volte è agevole, alle volte no, non sempre è così facile.

Sì, stavo facendo quel discorso lì, vedi che segni i vasi mesenterici, perché ero in collegamento con la scuola della SIC,

per cui mi hanno chiesto questa domanda della CME e io stavo spiegando quello che ho detto prima.

No, praticamente sei all'origine.

Sì, sì, infatti è quello che proprio, perché bisognerebbe registrare anche l'audio quando si fanno queste cose, così almeno c'è più interazione.

Comunque quelli sono i vasi leocolici che adesso, dopo che ho finito di parlare, mi propincherò a legare.

Utilizziamo l'emolock per legarli.

Li separi o li metti?

No, all'inizio li faccio insieme, cioè all'inizio quando utilizzavo le clip in titanio sì, perché la clip in titanio se non abbraccia bene il vaso non tiene, poi da quando abbiamo l'emolock, allora a quel punto tra l'altro a separarli si fa un po' di fatica, ma poi le clip sono un po' grossine, ecco quindi da quando ho l'emolock invece, che sono almeno dieci anni, li leghiamo insieme.

me poi quando ho visto diversi anni fa la christine dané che anche lei li legami insieme quindi dico

se lo fa lei lo posso di parigi una chirurga bravissima che era lavorava con gaillet insomma

allora ho pensato di questo lo fa lei lo posso fare lo posso fare anch'io dicevo prima che gli

obesi e gli obesi il colon destro in questa posizione l'ileo sta dove deve stare quindi

quindi non c'è neanche male.

Il colon sinistro invece nell'obeso è più difficoltoso,

perché le ansie ileali vengono continuamente nel campo operatorio,

cosa che invece nel colon destro è più facile che stiano dove devono stare.

Ok, ecco, finalmente abbiamo ricominciato,

dopo aver, sì, evidentemente avevo parlato.

Io utilizzo questa bipolare che consente una dissezione delicata,

un'ottima emostasi.

quasi. Non usi device a ultrasuoni? Sì, uso l'ultracision, uso gli ultrasuoni, però quando

siamo quasi. È un peccato legarli insieme dopo che li hai preparati così bene. Però dopo, è un po'

Un po' come quando leghi, si fanno le splenectomie, dipende dai vasi che sono, magari ci sono molte diramazioni dell'ilo splenico e quindi dopo l'emolock danno un po' fastidio quando ce ne sono un po' tante vicine, ecco diciamo così.

Questi sono clip che danno molta sicurezza perché chiaramente con quel gancino lì fanno collegare qualsiasi tipo di vaso.

poi ci sono diverse dimensioni

infatti

fai sempre quelle che vanno bene

sì sì infatti

teoricamente per le potenzialità

di questo strumento uno potrebbe fare

col 7

anche senza mettere le clip

però

l'abitudine è quella lì

anche perché questo è un tipo di strumento

che se ti muovi un pochino prima

magari agevoli il taglio

per cui alla fine

Infine mettiamo sempre l'eclipo ugualmente. Ecco, a questo punto la pinza che sta sopra il pube, diciamo, prende i vasi e si continua lo scollamento fino a visualizzare il bulbo duodenale, praticamente.

C'è un vaso che potrebbe essere una colica per l'angolo destro, vediamo, perché poi la vascolarizzazione del colon destro è molto variabile.

si segue la porzione discendente

del duodeno

e si arriva

fino proprio al bulbo

più si va su, più è agevolata

la parte di sezione

del legamento epatocollico

direi che lì siamo arrivati

adesso mettiamo come marker

dopo mettiamo una garzina

questa cosa qui

quel vaso lì poi andrà fatto dopo

lo faremo dopo

Il rene è favorevole, ma devo dire che ribadisco nel colon destro, secondo me quello che è sfavorevole nel colon destro sono le aderenze,

Alle volte anche se i pazienti non sono molto grassi hanno delle aderenze tra meso e meso che magari rendono un pochino più, non dico difficile, però comunque più indaginoso l'intervento chirurgico, fanno perdere il tempo e magari disorientano anche i più giovani perché quando fanno le emicolectomie i chirurghi più giovani le aderenze fra meso e meso magari non si vedono subito i reperi

e quindi magari si trovano un pochino più in difficoltà e si rischia di sbagliare piano, esatto, più che altro è quello lì.

che in genere è il ramo, sì, è messo diversamente il ramo destro della colica media, ecco, quindi quello lì potrebbe essere una colica intermedia

che non c'è praticamente quasi mai

un rametto

ma quella la puoi bruciare senza pietà

eh, ma infatti

però sotto sotto c'è qualche cosa

ma lo so, lì

non mi ricordo se ho messo una clip

una almeno sotto

che lì un vaso sicuramente c'è

sia arterioso che piccolino

perché poi a parte i vasi leocolici

che sono un pochino più tonici

gli altri sono poi dei vasi

piuttosto

piuttosto piccolini

Sì, sì, è una colica intermedia, o la colica per l'angolo, vedi che lì l'assegno. Poi mettiamo anche tutti i reperi, cioè quelli che mettiamo a monte, che teoricamente non servirebbero, sono tutti i reperi per l'anatomo patologo, perché così lui sa che sono i reperi vascolari.

Ok, adesso partiamo e guardiamo se c'è bisogno o meno di fare lo scolamento colloepiploico, non sempre ce n'è bisogno, dipende dall'attacco mentale, qua mi sa di sì, e a questo punto la pinza che è sotto xifoidea tiene l'omento e la pinza che è sopra il pube mi aiuta a tenere il colon.

Qui ovviamente si va fuori perché chiaramente qui la retrocavità è chiusa, poi vedremo andando più in profondità, ma in genere si dovrebbe vedere la garzina e ci sarà bisogno di fare il legamento epatocolico, perché qui ho tagliato il colon a livello della flessura, quindi non c'è bisogno di andare a visualizzare i gas tipiploici eccetera.

Ecco la ragazza. Ormai noi abbiamo standardizzato la tecnica, cioè le pinze d'esposizione in particolare fanno sempre le stesse cose. Questo ci ha consentito di insegnare anche ai più giovani e attualmente ho almeno due, tre, pardon, chirurghi autonomi nella mia equip che riescono a fare comunque questo tipo di intervento chirurgico con me,

non presente in ospedale

presente magari in un altro ospedale

quindi che per me è un grosso risultato

perché insegnare ai più giovani

in modo da renderli autonomi

non è una cosa così semplice

e così scontata

sono assolutamente d'accordo

ed è anche faticoso

molto infatti

però

la tecnologia

devo dire che a me

è avvenuta in aiuto tantissimo

perché io ho un collegamento

streaming con la sala operatoria

quindi io li posso seguire oltre che da casa

se hanno bisogno, anche proprio dal mio studio

o se sono in un altro ospedale

se hanno bisogno, quindi questo

mi consente magari di non lavarmi

e di dare i consigli

perché poi delle volte basta solo

anche un suggerimento

quindi non c'è bisogno proprio

e magari dopo così loro

e secondo me in questo

per me è un aiuto prezioso

perché se dovessi sempre

E poi l'anastomosi la farei intracorporea?

Intracorporea, sì. A noi l'anastomosi intracorporea ha cambiato proprio la vita, nel senso che noi abbiamo cominciato questa chirurgia nel 2002-2001 e inizialmente facevamo l'extracorporea e abbiamo cambiato la posizione della mini laparotomia almeno 10 volte,

E prima in epigastrio mediana e poi dopo al fianco, ma i mesi tiravano sempre, quindi non eravamo contenti della tecnica. Poi ad un certo punto proprio al Palazzini abbiamo visto l'anastomosi intracorporea e dal giugno del 2006 abbiamo cominciato con questa tecnica e proprio si vede il decorso postoperatorio è cambiato tantissimo.

Ecco, noi abbiamo notato una grande differenza. So che ci sono chirurghi che hanno un'esperienza contraria, che fanno rutinariamente l'extracorporea dopo aver fatto l'intracorporea. Non lo so, la mia esperienza è questa qua.

Ecco, proprio una notevole differenza fra le due anastomosi.

Io non so tu che cosa fai, se la fai extracorporea o…

No, siamo intracorporei anche noi.

Ecco, qui evidentemente, sì, mi hanno fatto una domanda, forse mi hanno chiesto della marcatura,

che poi non abbiamo visto perché comunque trattandosi di un colon ascendente,

se il colon scopista vede la valvula iliocecale, in questo caso l'ha marcato, però…

bisogna fare comunque le mie collezioni a destra

sì sì

però sono ancora aderenze alla colicistectomia

tu stai parlando con me?

scusami

sì

ma secondo me sì in parte sono aderenze

dovute forse

sue del colon in parte

alla colicisti

probabilmente mi avranno fatto una domanda

non so perché mi sono soffermata su

facciamo un po' di emostasi

A questo punto ci mettiamo in posizione per poter tagliare il colon e le due pinze da esposizione lo tengono su in modo da poter avere il mese intero bello dritto in modo da andare in modo perpendicolare al colon.

quello è il vaso che ho tagliato

è importante tagliarlo perpendicolare

anche per la ricostruzione successiva

esatto

un relive

ho pensato a questa soluzione

perché io l'ho già fatto un'altra volta

non l'anno scorso ma due anni fa

ho presentato

una splenectomia per trauma

un trauma isolato

un paziente stabile

un trauma puro addominale

che avevo fatto praticamente il giorno prima e il professore mi invitò a presentarlo in relive, per cui ho visto la difficoltà che ho avuto ieri con questa cosa, ho pensato di presentarlo.

Ecco qui teniamo la branca, quella non attiva, verso il colon e poi tagliamo con l'Ecelon. Noi utilizziamo l'Ecelon 60 con la carica bianca. Anche qui si potrebbe aprire una discussione.

Elettronica, anche quella lì abbiamo cominciato con le circolari, le circolari veramente hanno tutta un'altra macchina, la circolare elettronica piuttosto che quella manuale, perché quando si schiacciava, si sentiva quel crack micidiale, veramente era brutto.

adesso invece e anche questa devo dire

che insomma non si deve più

cioè la sutura sta perfettamente

ferma ecco perché poi

quando si usano queste macchine dopo non si torna mica

più indietro infatti c'è stato un momento

in cui erano in difficoltà

a consegnarci ma se volete ci sono quelle manuali

dico capito ormai

ormai che abbiamo

scoperto queste

mi hai dato un ratto

per dare 500 non va bene

appunto

anche qua l'importante è essere perpendicolari

che sia dritto

aspettare i 15 secondi e poi si spara

ecco

meno male che puliamo l'ottica

sempre piuttosto esuberante

adesso in questo caso

diciamo che

l'endoscopista ha parlato di colonna scendente

vedendo bene la valvula ireocecale

perché altrimenti

se magari avesse parlato di flessura

allora avremmo cercato prima la marcatura, prima di fare qualsiasi tipo di manovra, perché alle volte con magari un colon lungo o un colon corto possono falsare le sedie.

Ecco, non sarebbe la prima volta che magari l'endoscopista segnala una flessura epatica e poi in realtà una flessura splenica o un trasverso medio. Tanto che i nostri endoscopisti alle volte mettono anche delle clip quando fanno le colonoscopie e fanno le rix dell'addome, giusto per avere un'idea se parliamo di un colon destro o un colon sinistro.

e alle volte già ci dà

l'idea perché magari loro pensano di essere

da una parte mentre invece

poi soprattutto per quelle lesioni

che all'attack non si vedono perché se poi

uno va a fare l'attack e vede

la lesione allora lì è chiaro

che la vede anche intraoperatoriamente

ecco però per quelle

che non si vedono

è interessante perché così uno sa già

però come primo tempo chirurgico

sicuramente c'è la ricerca

della marcatura perché

sai che intervento devi fare

almeno sai che intervento devi fare

esatto, perché non vai a fare un intervento

che poi in realtà ne avresti dovuto fare un altro

se invece

segnala la distanza o comunque

vede la valvola, allora direi

che ci possiamo fidare, poi in questo caso

penso che l'attack si vedesse la lesione

per cui

alla fine eravamo tranquilli

di fare lo scollamento dell'ultima ansileale

La pinza che è sopra al pube tiene l'aggiunzione erocecale verso il fegato e quella sotto xifoidea aiuta nel tenere l'ultima ansa più a monte.

Qui bisogna sempre pensare, se noi lì l'abbiamo vista, bisogna tenere sempre presente che ci può essere l'appendice perché alle volte se è un appendice erocecale si può rischiare anche di romperla.

Qui la marcatura, quando sono così, che invece di essere laterali, che sono mediali, danno un po' fastidio, perché qui è laterale, quindi diciamo che l'abbiamo vista all'ultimo, nel retto poi non ne parliamo.

Infatti noi abbiamo vietato la marcatura, almeno che non sia un giunto o un sigma distale, insomma, ma retto, altrimenti si è troppo in difficoltà.

Sì, poi si spande tutto attorno.

Fa tutto scuro e quindi non...

E' parte.

Ecco qui eravamo andati un pelo fuori, andiamo a rientrare perché poi lì c'è l'opsoas ma più medialmente ci sono i vasi gonadici e più medialmente ancora c'è l'uretere.

Adesso ci mettiamo in posizione per tagliare l'ileo, ah no c'è ancora un pezzettino.

Anche qui il meso deve essere pari.

Ecco fatto.

Questo è un pezzo di aderenza tra il meso e il peritoneo, fa parte dello scollamento del meso, dell'ultima ansa.

Adesso qua i colori sono un po' in effetti un pochino sul viola ma non so se da voi si vede bene, da me si vede bene però il colore tende un po' all'azzurro diciamo come colore.

Leggialo, sempre bianca.

Adesso insacchettiamo il pezzo e poi normalmente se non è troppo grande lo mettiamo nello scavo pelvico e facciamo la sutura, altrimenti se è ingombrante lo togliamo.

Adesso mettiamo un punto di appoggio che ci serve per tenere uniti i segmenti. Questo è un punto sempre in cui si cerca di non farla troppo corta, ma neanche troppo lunga perché poi si ha fatica a trazionare quando la si va a sezionare.

perché noi sfruttiamo tutta la strutturatrice meccanica

facciamo una struttura lunga 60

tiene questo repere

guardina sotto nel caso

possa uscire un po' di contenuto

e andiamo a tagliare

prima tagliamo l'ileo e poi tagliamo il colon

sempre con la carica bianca

che è il primo, da prendere bene l'angolo. Questo è un punto fondamentale. Ecco,

Adesso mettiamo dei punti di affondamento di quella sutura lì.

Sì, dimmi pure Andrea.

Allora, mi chiedono dalla chat se ho mai avuto problemi di ritardo di canalizzazione.

Sì, qualche volta può capitare di avere ileoparetico.

Poi anche qui potremo aprire anche lì una discussione sull'ileoparetico perché comunque le cause sono molteplici.

Però qualche ileoparetico l'abbiamo avuto.

E la percentuale di complicanze anastomotiche è veramente molto bassa. Adesso la percentuale precisa non la so, perché non supera il 2%.

Ecco, perché? Perché parliamo di colon di destra, non parliamo di colon sinistro, non parliamo di retto, perché con questo tipo di sutura intracorporea la percentuale di complicanze si è notevolmente ridotta perché non c'è trazione sui mesi.

Se noi dovessimo tirare fuori questo colon per anostomizzarlo avremmo dovuto mobilizzarlo molto molto molto di più e poi in qualche modo anche la discorso della non preparazione intestinale anche questo comunque ha influito perché l'intestino, cioè tutto il discorso della flora batterica intestinale, del microbioma che rimane comunque intatto

e che quindi anche questo influisce sulla percentuale di complicanze di fistole anastomotiche.

Noi siamo contenti di questo tipo di sutura, anche perché la fistola anastomotica purtroppo,

perché magari se è fatta bene, se avessimo la sicurezza che va bene, dipende anche da altri fattori,

Come per esempio il paziente, il tipo di tumore, lo stadio, la nutrizione, il microbioma, cioè ci sono molteplici. Ma chissà lì che giro che c'è venuto. Ecco, in urgenza preferiamo fare, per occlusione o per ritonite da tumore del colon destro, preferiamo fare un'iliostomia terminale e poi ricanalizzare il paziente in un secondo momento.

gardina sotto e andiamo a chiudere i mesi ecco sulla riteniamo che sia importante appunto fare

l'accollamento dei mesi perché almeno due in tutti questi anni occlusioni intestinali le abbiamo

avute per cui in certi mesi un po' ridondanti alle volte mettiamo anche dei punti invece di

quella parte qui dell'ileo è sempre un pochino tirata su ed è lì che ci sono certi momenti in

cui anche se si accollano i mesi con la colla può essere che questo fatto che rimane comunque un

po' sollevato dia eh adito a

qualche ansa di infilarsi di

infilarsi lì in mezzo ciao

scusami sì eccomi qua mi sono

mi sono collegato un pochino

tardi per cui ho visto solo la

fine dell'intervento perché

stavo su un altro canale sì eh

chiedevo ciao ho capito che la

fai sempre praticamente la

chiusura qui a destra ma anche

a sinistra eh dici la chiusura

A sinistra mettiamo comunque sempre la colla, perché a sinistra dopo tu in pratica si mette la colla sotto al meso, poi il traiz lo si mette al di sopra.

Quindi dopo il meso è accollato e il traiz è al di sopra, è difficile che si infili sotto.

sotto qua invece abbiamo avuto almeno due casi nonostante avessimo messo la colla di occlusione

perché alle volte questo monconcino qui del col fatto che facciamo la sutura della breccia e

l'affondamento alle volte questo monconcino si tira un pochino su e allora può essere che magari

qualche ansa si infili si infili lì sotto più facilmente in questo caso c'erano dei mesi un

po ridondanti e quindi ho preferito mettere un punto però se invece vediamo soprattutto nei

malati un pochino più corpulenti il meso che rimane più teso ecco allora magari la colla è

sufficiente e non abbiamo avuto delle occlusioni due nonostante avessimo messo la colla ecco quindi

però sì non è una cosa non è una cosa sistematica a sinistra invece mai sempre solo la colla io

Io sai che ho avuto occlusioni a sinistra e a destra, ho sempre chiuso il meso di scuola.

Ora recentemente mi trovo in un altro centro dove non lo fanno, ho cominciato a non farlo e mi sa che riprenderò a farlo,

perché tu mi racconti che hai avuto delle occlusioni a destra.

A destra sì. A sinistra, abbiamo avuto qualche occlusione anche a sinistra, ma se uno ha l'accortezza,

dopo aver messo la colla

di mettere il traiz

le prime anze digiunali

sopra il colon

dopo secondo me si accolla meglio

ecco

però qui a destra

è capitato

sì perché il traiz governa tutte le anze

chiaramente

esattamente

poi qui mettiamo l'omento

faccio dei commenti finali

ma insomma il pezzo lo levi sempre alla fine

dipende

Dipende, se è una marcatura di una lesione non visibile, allora lo tiro fuori subito per controllare che la lesione sia compresa nel pezzo intanto e che ci siano i margini giusti, perché le marcature a volte marcano la lesione, a volte marcano a valle, a volte marcano a monte,

Per cui se c'è una lesione non visibile lo tiro fuori subito. Se è un pezzo ingombrante, quindi grosso, con una massa grossa, lo tiro fuori subito, altrimenti se sono certa che la neoplasia è compresa nel pezzo e non è ingombrante, allora lo lascio lì e faccio la sutura e poi dopo lo tiro via alla fine, anche così dopo io me ne vado e lascio i miei a tirare via il pezzo operatorio.

Sì, perfetto, stesso atteggiamento. Senti, i trocar come li hai messi?

di sinistra a formare un triangolo equilatero e poi mettiamo due pinze da esposizione, una sotto oxifoidea e l'altra sovra pubica e quelle sono quelle che fanno sempre gli stessi movimenti e servono per tenere stabile il campo operatorio nelle varie fasi dell'intervento chirurgico.

senti è quello diciamo ottico

lo metti sulla linea mediana

oppure un po' spostato a sinistra

no sulla linea mediana

perché poi dopo altrimenti in certe flessure

un pochino alte

e faccio fatica poi a arrivare

a vedere bene la sopra

quindi sulla linea mediana

a metà via tra l'oxifoide e il pube

quindi l'ombelico non è più

diciamo il punto di riferimento

ecco

sì come non deve essere

è molto variabile

concordo

invece no, io non metto

quello sovra pubblico che però si può mettere

tranquillamente perché poi lì fai fan

e stila

ora avrei dovuto vedere come esponevi

però penso che potrebbe essere

se vuoi torno indietro perché siccome è una re live

questa qua se vuoi torno indietro

mi dispiace perché

non ho potuto presentare

questo column, non ho potuto

operare perché l'ho dovuto

rinviare per colpa di un tampone covid quindi ho presentato questo questo video ecco però le

pinze da esposizione ci vuole una per utilizzarle bene una tecnica standardizzata cioè fare sempre

le stesse cose perché possono essere anche pericolose le lesioni degli strumenti fuori

campo esistono purtroppo e sono delle complicanze insomma secondo me molto molto gravi per cui se

se uno sa come metterle, possono essere molto utili, però devono avere delle posizioni precise.

Sì, sì, perfetto, sono d'accordo. Va tutto bene quando si espone tutto bene e correttamente, certo.

Invece ti faccio l'ultima domanda, sempre per terminare un pochino.

La sutura della breccia l'hai fatta in due strati, cioè un andirivieni?

Ho fatto una sutura in PDS 3.0, continua, poi abbiamo affondato con del Vicryl 3.0, qualche punto di affondamento.

per affondare la sutura e per detenderla anche un pochino

quindi non segui un po' il protocollo di Corcione che dice di fare una seconda continua sopra

c'è anche uno studio prospettico randomizzato che dice che c'è un'incidenza inferiore di fistole

sono tutte puttanate scusa

no no no ma no è che secondo me uno fa e noi dal 2006 che facciamo questa sutura

e uno fa i cambiamenti o perché si vuole aggiornare, fa qualcosa di nuovo

o perché ha delle esigenze dovute spesso a delle problematiche.

E allora in quel caso uno cambia la propria tecnica e usa materiali magari anche diversi.

Noi siamo contenti di questa sutura, per cui non abbiamo delle motivazioni

per poterla cambiare, perché significa anche per i più giovani,

perché poi quando ci sono anche più giovani che operano, la tecnica deve essere sempre quella e bisogna cercare di rendere le cose il più semplice possibile.

Allora i miei che hanno imparato questa tecnica qui, che fanno in autonomia, ce ne sono almeno tre che sono autonomi in questo tipo di intervento,

fanno questa sutura senza alcun tipo di problema e ribadisco come in termini di complicanze

problematiche post operatorie noi siamo contenti per cui benvengono gli studi guai se non ci fossero

però se anche noi avessimo avuto delle problematiche allora uno può dire noi non siamo contenti di

questa sutura e allora seguiamo magari un altro tipo di protocollo perché poi alla fine quando

Quando si lavora è anche l'esperienza che ti detta poi dei cambiamenti, dei comportamenti.

No, no, va bene, no, ma era solo per parlare, per animare un po' la conversazione.

No, no, ma io sono d'accordo con te e anzi ti ringrazio molto perché già la Relive non è come operare, diciamo, in diretta.

Ecco, poi se ho la possibilità anche di scambiare delle opinioni, io sono solo contenta, hai capito? Quindi, anzi.

Va bene, ti faccio l'ultima domanda di rito, ma forse ne avete già parlato, non lo so. Cosa ne pensi della CME? Quali indicazioni dai?

Allora, ne ho parlato all'inizio.

Se dai un'indicazione in base al T e all'N, come alcuni dicono, non lo sapevo in questo congresso, ho scoperto che ci sono già delle linee guida.

oppure se dai delle indicazioni in base alla sede del tumore

che a mio parere è forse la cosa più importante

sentiamo cosa ne pensi tu

allora io appartengo a quella categoria dei chirurghi

diciamo che la CME per me si divide

non per me insomma

si divide in due parti

una che è la totale asportazione del mesocolon

seguendo i piani embriologici

e l'altra la legatura centrale dei vasi

Allora noi l'asportazione totale del mesocolon la facciamo sempre cercando di essere precisi ma da seguire i piani embriologici.

Il primo che parlò di CME fu Oinberger e guardando i suoi lavori ci sono dei pezzi operatori in cui il margine di restrizione chirurgica era rappresentato dalla fascia muscolaris propria, per cui vuol dire che erano dei pezzi operatori tolti in modo improprio e non oncologicamente corretto.

Per cui per noi la CME è togliere completamente il mesocolon destro. Poi sulla legatura centrale dei vasi siamo un pochino più perplessi perché noi facciamo una legatura all'origine dei vasi gliocolici o all'origine della colica media a seconda del tipo di intervento chirurgico che andiamo a fare e lì a seconda della posizione del tumore e dell'età del paziente anche perché anche lì la colica media si può risparmiare un po' più.

un vaso se il malato è anziano, vasculopatico, eccetera, e però non scopriamo i vasi mesenterici

superiori, quindi non facciamo una legatura così avanzata scoprendo l'arteria e la vena

mesenterica superiore. Tra l'altro su questo argomento, sono curiosa di andare a guardare

le linee guida di cui tu parli perché sono così da andare a vedere perché non c'è chiarezza neanche

sulla tipologia di legature centrali cioè che cosa dobbiamo fare scoprire tutti i vasi la vena

tirar via tutti i linfonodi per scoprire anche l'arteria tirar via tutti i linfonodi per i

pancreatici i gastri piploici di default quindi anche lì ci sono quelli che dicono di scoprire

semplicemente la vena mesenterica portando via quel grasso che c'è lì sopra ci sono altri invece

invece che sostengono di fare di default l'allegatura dell'asportazione di tutte le stazioni possibili e immaginabili.

Quindi noi delle grandi recidive nei nostri gruppi multidisciplinari non ne abbiamo avute.

Ribadisco, andrò a vedere, perché quando si parla di linee guida bisogna sempre andare a vedere e aggiornarsi.

però bisogna stare molto attenti a non trasformare un intervento chirurgico

che possono fare tranquillamente i tuoi collaboratori anche senza di te

anche senza di me in ospedale in un intervento chirurgico che possono fare in pochi

con delle conseguenze intraoperatorie e postoperatorie non trascurabili

noi medialmente abbiamo un'asportazione molto alta di linfonodi

è vero che abbiamo un anatomo patologo che ci analizza tutti i pezzi

Però non è che tiriamo via, non facendo tutte le stazioni linfonodali che vengono nominate, tiriamo via tre linfonodi in croce, facciamo delle linfodenectomie comunque corrette e le abbiamo sempre fatte. Questo è il mio pensiero sulla legatura centrale dei vasi, sullo scoprire tutti i vasi mesenterici.

D'altronde a sinistra non si fa questa cosa, vabbè che il colon destro si dice che abbia delle dinamiche e un comportamento, il tumore del colon destro è un pochino diverso, però se pensiamo al colon sinistro non andiamo a scoprire la orta pensando per poi avere delle conseguenze sul plesso mesenterico inferiore.

Sono d'accordo, anche perché non è un intervento che esce da complicazioni intraoperatorie e anche postoperatorie, lì c'è anche il tronco di L che non è uno scherzo, ho visto dei grandi casini.

in ogni caso

già l'intervento che facciamo

perché anch'io faccio

l'asportazione completa dei mesi e la legatura

più centrale possibile

poi certo

io anche ho nei miei pezzi

operatori, mi sembra che il numero di linfonodi

sia assolutamente considerevole

quindi, e poi mi domando

anche, ma nel momento in cui poi andiamo a scoprire

che c'è un linfonodo

magari un salto del linfonodo

che sta, non so

Non so, sulla gastroepiploica o sulla testa del pancreas eccetera, ma cosa cambia per il paziente? Non lo so, chiedo.

Concordo, concordo perfettamente. Chissà, forse il verde d'indocianina in questo caso potrà anche aiutarci, perché poi dipende anche dall'età del paziente.

Spesso operiamo dei malati anziani, quindi poi se ha delle metastasi, hanno delle metastasi anche altrove, se sono già tumori metastatici, poi hai ragione tu, non cambia nulla.

Però se dobbiamo operare una persona di 50 anni, cercare di ridurre al minimo la recidiva locale in effetti è un discorso giusto e quindi bisogna fare un intervento adeguato.

Forse in questo caso il verde di endocianina, colorando i linfonodi, quelli che si devono asportare, forse ci potrà anche venire in aiuto.

Perfetto, perfetto. Il verde di endocianina ho capito che l'avete fatto per vedere la vascularizzazione.

No, non ce l'ho, io non ce l'ho perché mi dispiace perché sembra di essere un po' fuori dal coro, diciamo così, però io nel mio ospedale il velo di don Cernina non ce l'ho, perché la vascularizzazione dei segmenti si vede molto bene ad occhio nudo, le volte che ci sono capitate delle demarcazioni si sono viste e poi io mi chiedo sempre,

La parte che va fatta comunque in tutti i malati, mentre invece sento che ci sono chirurghi che lo fanno solo in certe occasioni. Poi dopo, che cosa facciamo? Se abbiamo un dubbio di vascolarizzazione di quella sutura, che cosa facciamo? La rifacciamo? Facciamo un'iliostomia? Non lo so, io non sono molto convinta dell'utilità del verde indocianina nella vascolarizzazione.

Lo facciamo prima di fare l'anastomosi, dopo aver fatto l'anastomosi. Io invece sono molto più affascinata dalla questione dei linfonodi, ecco, quello veramente mi interessa molto di più.

su questo dissento

perché se tu lo fai prima di fare l'anastomia

e ti accorgi che non è ben vascolarizzata

nella mia esperienza

qui dove sono adesso non c'è

però a Roma ce l'avevo

Marco Catacci lo conosci

sì certo per bacco

e ti è stato utile

sì

devo dirti che in alcuni casi

abbiamo modificato

abbiamo riresecato

e siamo andati più giù, insomma, per fare un'anastomosi più sicura.

Ora poi, se questo ha portato veramente un beneficio, non lo so,

perché poi bisogna vedere sempre le statistiche, sai.

Senti, ma tu ti posso chiedere dove stai, che non sento un accento emiliano?

Emiliano, sì. Io lavoro all'ospedale di Sassuolo, in provincia di Modena, sì.

Quindi sono direttore della chirurgia di Sassuolo

e poi ho anche due ospedali più piccoli, che sono Vignole e Pavullo, nei dintorni.

io ti devo fare i complimenti

prima di tutto

perché ho visto una mano chirurgica

pazzesca come spesso

voi donne avete

molto meglio degli uomini

secondo perché ho una sorella chirurgo

e quindi mi fa veramente piacere vedere

un direttore donna

moltissimo, tu non sai quanto

e terza cosa, la cosa forse più importante

perché ho sentito che fai lavorare i giovani

questo è veramente un messaggio

molto importante

assolutamente

ti ringrazio per tutto quello che hai detto

grazie mille

grazie a tutti

vi saluto, grazie

ciao a tutti