M. CAPUTO La mappatura dei rischi del percorso chirurgico

Buongiorno a tutti, io vi parlerò di quelli che sono le criticità di questo percorso chirurgico, ovviamente come avete visto siamo partiti da quello che è il grande problema che è quello della clinical governance, il secondo passaggio è stato quello della qualità, esposto dall'amico Giordano,

Io vi parlerò quali sono le criticità di questo percorso ovviamente in ambito chirurgico ma che comunque vedrete che alcuni passaggi sono comuni anche ad altre unità di degenza.

Perché dovremmo occuparci di errori in ambito sanitario? Perché in ambito sanitario lavorano delle persone umane e come tale l'errore è umano e quindi gli attori coinvolti, in questo caso gli infermieri, anche essi sono coinvolti in questa gestione.

Una definizione semplicissima di errore, ci nascondiamo spesso dietro grandi parole, frasi fatte, ma praticamente è un'azione che non ha raggiunto i risultati prefissati.

In fondo vediamo questa parola come una macchia che può danneggiare la nostra carriera professionale, il nostro lavoro, il nostro essere professionisti, ma effettivamente comunque era un'azione che avevamo innescato, che noi speravamo andasse a buon fine, ma che invece così non si è rivelato.

Malpractice, altro termine che quando si parla di errore o comunque si parla di mappe di rischio

spesso incontriamo quando un operatore sanitario diciamo che ammette un grave errore

non ha certo la comprensione o il conforto dei colleghi, dei parenti del paziente

Quindi perché? Perché pensiamo che il luogo di cura sia un luogo sicuro, un luogo fatto di tecnologia ma spesso dimentichiamo che questa tecnologia viene usata, viene utilizzata da persone umane.

Quindi l'importanza dei sistemi organizzativi è che tutto va per il verso giusto, questa è la convinzione che accompagna se sono ben pianificate e gli sbagli invece succedono quando le cose sono lasciate andare per se stesse.

Quindi diciamo che l'85% dei problemi sono derivati da difetti appunto nei sistemi organizzativi e non dai competenza degli operatori.

Dopo di me il relatore che seguirà vi parlerà che addirittura lo stesso clima organizzativo, l'aria che si respira all'interno di un'equipe lavorativa può, ed è diventato ormai oggetto di discussione, può diventare effettivamente un grande scoglio e un grande impedimento affinché questi errori anziché essere ridotti o abbattersi, un clima sfavorevole può invece facilitarli ed incentivarli.

Chi sbaglia quando e perché? Una ricerca americana ha evidenziato che il 20% di errori ad esempio deriva da orari di lavoro innaturali, quindi sarebbe importante che un'organizzazione che vuole effettivamente investire,

vuole abbattere al massimo gli errori e possa venire realmente concentrandosi per esempio su questo dato che è fondamentale.

Credo che sia luogo comune, la pezza, la garza non si trova, guarda caso, al cambio dello strumentista o degli infermieri di sala.

Quindi evidentemente ad esempio l'orario di lavoro e determinate procedure si innescano proprio in determinati momenti.

Il 55% delle segnalazioni di errore relativo al trattamento dei pazienti da parte del personale infermieristico, è ovvio noi cominciamo a parlare dei nostri errori, in questa sede a noi non interessa conoscere quali sono gli errori di una tecnica chirurgica piuttosto che un'altra, cominciamo a guardarci dentro e a capire quali sono i nostri errori.

61% dei casi ancora in questo percorso chirurgico è data dalla trascrizione errata della terapia, il 15% una preparazione non corretta del paziente per gli esami diagnostici, non ci dimentichiamo spesso al paziente facciamo bere quantità di acqua o di selg che magari non era necessario per quell'esame solo perché magari in quel reparto c'è quella convinzione

Oppure non siamo stati attenti alla prescrizione fatta. 13% caduti accidentali, 6% prelievi ematici non eseguiti, 5% smarrimento delle provette.

Il Ministero della Salute si sta spendendo molto da questo punto di vista anche chiamando organizzazioni e associazioni tra cui anche l'AICO per quanto riguarda tutto il lavoro infermieristico per la sala operatoria

e sono stati identificati degli eventi sentinella dove il principio su cui si basano è che questi eventi non dovrebbero verificarsi e che invece loro verificarsi è un indice di per sé di una qualità insufficiente che richiede immediate indagini e a cui conseguono interventi migliorativi.

ancora la lista degli eventi sentinella credo che ormai ogni operatore è a conoscenza di questo

ma è importante dircelo, confrontarci su questi temi

procedure in un paziente sbagliato, procedure in una parte del corpo sbagliato, lato organo parte

suicidio in paziente ospedalizzato, di questo per esempio si parla poco

ma quando succede vi assicuro che non è una situazione simpatica

spesso capita che il luogo di cura diventa un momento tragico per la vita del paziente, strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure, le reazioni trasfusionali conseguente ad incompatibilità AB0.

Ancora, decesso, coma o gravi alterazioni funzionali che sono derivati da errori da terapia associati all'uso di farmaci, decesso materno o malattia grave che è correlata a un momento importante come quella del travaglio o parto,

infatti le nostre colleghe ostetrico e infermiere che lavorano all'interno hanno tutto un contenzioso o una problematica di interpretazione di tracciato alla donna in sede di travaglio e abuso su pazienti ospedalizzati,

A me anche questo succede, mortalità in neonato sano di peso inferiore a 2500 grammi entro 48 ore dalla nascita, altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicato appunto malfunzionamento di sistema.

Ma il funzionamento di sistema quando noi appunto da tutto quello che vi è stato detto fino ad ora non abbiamo tratto nessun tipo di indicazione cominciando dai nostri amministratori, dai nostri direttori generali e poi a scendere fino ad arrivare a noi.

Errore di terapia. Questo è un errore che col rischio clinico da farmaco effettivamente guardate questi sono dati in cui si intende un avvenimento prevedibile che può portare ad un uso inappropriato del farmaco.

La casistica ci dice che su 8 milioni di persone ricoverate ogni anno 340.000 quindi il 4% sono dimesse dall'ospedale con danni dovuti ad errore di terapia.

Ancora, questi sono i 4 eventi più importanti, prescrizione, trascrizione, interpretazione, preparazione, somministrazione.

Quando parliamo di preparazione è un grave problema quello delle diluizioni ad esempio nell'errore in pediatria quando non abbiamo il farmaco pronto per essere utilizzato per il peso e la quantità così come anche in geriatria quando ad esempio non siamo attenti a come questa terapia dall'anziano comunque viene utilizzata.

Come garantire una terapia sicura al paziente? Innanzitutto invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema informatizzato, l'introduzione di codici a barre nei processi di utilizzo del farmaco, sviluppo dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse,

Anche questo a volte è un campo che noi tralasciamo perché ci dedichiamo la fretta, la tempistica è importante, l'adozione della dose unitaria e miscelazione che deve essere centralizzata per quanto riguarda i farmaci endovena, la collaborazione diretta del farmacista con i medici e con gli infermieri.

Per quanto riguarda, tornando al percorso chirurgico e anche di sala operatoria, è ovvio che la segnalazione degli errori trasfusionali è importante.

Una breve esperienza, tempo fa, qualche anno fa nella sala operatoria dove io lavoro a Bari, la sala operatoria del centro trapianti di Fega Torrene, praticamente abbiamo provato un sistema con un barcode, una scheda magnetica per come doveva essere somministrata la sacca del sangue dall'ingresso della sacca fino alla somministrazione al paziente.

C'è stata tutta un'organizzazione, una preparazione ovviamente per un sistema che il nosocomio non comprerà mai, questo giusto per farvi capire quanta importanza hanno dato al rischio clinico da trasfusione.

Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile, è sempre giusto che questo controllo sia fatto da parte di due operatori.

Da noi viene fatto dall'anestesista e dall'infermiere di sala. Nome e cognome del paziente riportati sull'unità di componente che devono corrispondere all'identità del paziente da trasfondere come da cartella clinica con senso informato e richiesta.

Ovviamente il gruppo sanguigno del ricevente deve essere riportato nella documentazione che è stata rilasciata, deve corrispondere e deve essere indicata sull'etichetta dell'emocomponente da trasfondere.

Lì dove appunto le condizioni del paziente lo consentono, è opportuno anche chiedere al paziente il nome e il cognome immediatamente prima di infondere la trasfusione se siamo ovviamente in reparto, questo non può accadere ovviamente se siamo in sala operatoria.

Della comunicazione solo un accenno per dire che è un'altra pietra miliare per abbattere l'errore in sanità per quello che ci compete ma di questo altri relatori più esperti di me vi parleranno.

Una delle raccomandazioni importanti che il ministero ha consigliato caldamente e ha suggerito è quella degli errori più frequentemente si associano all'uso improprio del cloruro di sodio e sono lo scambio di fiala, di potassio, la mancata diluizione, la non corretta preparazione del prodotto da infondere, l'errata identificazione del paziente.

Ancora la conservazione di questa soluzione, la prescrizione e il controllo. Quindi altra raccomandazione consigliata è quella delle garze,

del materiale che più frequentemente può essere lasciato all'interno del sito chirurgico e vorrei dire che il tasso di mortalità dovuto a questo errore va dall'11% al 35%, quindi voglio dire è un tasso fondamentale.

Per quanto riguarda le procedure, il lato e la parte del corpo da operare, credo che conosciamo tutti quelle che sono state le indicazioni del Ministero, addirittura ora attraverso anche un video che è stato organizzato anche grazie alla collaborazione dell'AICO e che sicuramente in questo congresso vi sarà fatto visionare per chi non l'avesse ancora visto.

Quindi le caratteristiche strutturali dell'ospedale e i processi organizzativi. Abbiamo sentito parlare quanto sono importanti questi processi e quanto l'infermiere non deve pensare che sono processi che devono passare sulla sua testa ma in questi processi lì dove c'è una direzione generale che vuole realmente investire sul suo personale deve poterli far diventare protagonisti.

In questi processi è opportuno che l'ospedale innanzitutto metta al centro la dignità del paziente e ahimè questo non succede in tutti gli ospedali.

Per quanto riguarda dispositivi di sicurezza, ora parliamo anche da un punto di vista strutturale, ormai in ospedale si viene violentati, si viene derubati e allora il rischio anche di questo tratta.

Quindi dispositivi di sicurezza, serrature, video a circuito chiuso, allarmi ringhiere. Basti pensare ai colleghi che lavorano al pronto soccorso o in quei servizi dove l'utenza arriva direttamente.

Le azioni concrete, una rapida adozione di un sistema di registrazione degli errori, quasi errori. Abbiamo sentito parlare che ormai le aziende si stanno organizzando, ormai tutte le aziende dovrebbero avere l'unità del rischio.

del rischio, peccato che di questa commissione spesso non ne conosciamo neanche l'esistenza,

non sappiamo che cosa fa, dove è collocato, ovviamente parlo per casa mia.

Quindi una responsabile, ma che cosa dovrebbe fare questa unità di rischio?

Innanzitutto è composta da un responsabile delle unità che deve avere una posizione di autorità, così dice la norma, un dirigente sanitario come vedete definito a part time proveniente da ciascuno dei dipartimenti, un dirigente infermieristico, devo ancora capire come è stato scelto il nostro dirigente infermieristico,

Un dirigente del settore amministrativo, due amministrativi con funzioni di segreteria, gestione e archivio informatico. Ecco in questa diapositiva è costituita l'unità di rischio e come questa dovrebbe essere composta.

Far crescere tutti. Tutti gli operatori sanitari ovviamente possono chiedere di partecipare alle riunioni, quindi informatevi se non l'avete ancora fatto, se presso la vostra struttura questa commissione cosa sta facendo, cosa vi sta proponendo per affrontare la problematica rischio clinico.

Essere concreti. È ovvio che per essere concreti e incisivi un modello del funzionamento delle unità quando queste appunto segnalano l'evento avverso.

Quindi noi non possiamo cambiare una gran quantità di cose o piuttosto la quasi totalità di cose, però possiamo cambiare il nostro modo di comportarci di fronte a queste cose.

Quindi un'applicazione per scendere così e per lasciarvi uno spunto per la discussione è innanzitutto ottenere una maffatura dei rischi delle sale operatorie, identificare quali tra questi rischi è quello che più si può verificare in sala, progettare l'ipotesi per ridurre i rischi da questo punto di vista.

questa costituzione di un team di lavoro multidisciplinare, l'identificazione delle fasi e delle attività che caratterizzano il processo di sala operatoria e poi la condivisione ed utilizzo ovviamente di FMEA e FMECA che sono i due sistemi per cui analizzare e preventivare i rischi assistenziali.

Quindi la strategia, la prima è quella della riduzione della complessità, la complessità ovviamente può essere definita dal numero dei passaggi che sono previsti, dall'operazione da eseguire, dal numero delle scelte e dalla durata.

Le possibili strategie di prevenzione sono l'ottimizzazione dei processi informativi e l'automazione delle funzioni. Possibili strategie, esempi di azioni possibili, appunto modifica dei protocolli clinici organizzativi, se io dopo aver esaminato quali sono i processi che più mi espongono a rischio nell'ambito del mio reparto di chirurgia o della sala operatoria

è ovvio che poi devo poter modificare i protocolli che riguardano questa procedura, gli audit specifici, dei case clinici successi, la formazione, lo sviluppo delle checklist per quelle procedure che sono complesse,

Il tutoring sui giovani operatori sanitari, purtroppo da me l'infermiere che arriva in sala operatoria non ha né un tutor, i tutor sono tutti gli infermieri che lavorano con lui e che piano piano ma quotidianamente svolge il suo lavoro.

Non esistono, ahimè, mi piaceva quel bellissimo programma che ha messo in evidenza il mio amico Giordano, ma per me una settimana, tre settimane, quattro settimane no. Quando apre la porta non so se deve ritenersi fortunato o sfortunato.

Quindi come vedete le realtà sono tante e la mia è una provocazione a sentire le vostre realtà.

Le possibili strategie di prevenzione, innanzitutto è importante la creazione di barriere quali il sistema di sicura efficacia per prevenire gli errori, possono essere barriere fisiche o procedurali, ovviamente in questo caso c'è l'introduzione di una password per l'accesso al sistema informativo.

Questa è una scheda che ha identificato i processi che sono i più importanti per l'attività di tutti i giorni, identificare nell'ambito di questi processi quali sono i possibili errori

e poi scegliere quale nella nostra attività è quello più rilevante e adottare le soluzioni preventive.

Quindi nella prima parte dell'intervento i possibili errori, qui vengono elencati quelli più importanti, più rappresentati,

scambio paziente, non corretta preparazione preoperatoria, identificazione del lato sbagliato, la caduta della barella o letto operatorio, scambio farmaci preanestesia, la mancata rilevazione di allergie, scambio esami.

Le azioni preventive, dialogo con il paziente, controllo incrociato, lista operatoria, cartella clinica, bracciale per chi ce l'ha, documentazione clinica standardizzata, utilizzo lette e barelle con sponde di sicurezza, utilizzo procedure farmacologiche standardizzate, etichette, codice colore, segnalazioni sulle liste operatorie di eventuali allergie.

Ancora il controllo delle apparecchiature, i possibili errori, se c'è prolungamento di tempi intervento, danni da elettroshock, danni da compressione, iper e ipo ventilazioni.

Le azioni preventive, formazione del personale ad utilizzare correttamente queste apparecchiature, schede plastificate di sintesi uso e manutenzione apparecchiature, spesso le schede si bagnano e non si riesce più a leggere come deve essere utilizzata, gli archivi o schede manutentive, disponibilità di manuale d'uso.

Ancora, altro problema durante il trasporto paziente dal reparto in sala operatoria,

dove può avvenire non tanto l'errore che cade, ma è maggiore lo scambio di paziente.

Immaginate un blocco operatorio fatto di 15 sale che cominciano la loro attività contemporaneamente.

Quindi le azioni preventive, sempre dialogo con il paziente, bracciale identificativo,

Sempre il famoso controllo incrociato, lista operatoria, cartella clinica, utilizzo di computer a campi predefiniti, porta cartelle diverse per colore se abbiamo diverse specialità nell'ambito dello stesso blocco.

paziente deve essere posizionato, anche qui cattura accidentale, stiramento, lussazione,

sindrome da compressione e quant'altro, le azioni preventive, utilizzo di presigli,

formazione personale, controllo e protocolli operativi. Campo sterile, possibile errore

quando la rottura della filiera della sterilità è conseguenza infettiva, le azioni preventive

sono sempre formazione personale, procedure, controlli, abbigliamento idoneo. Processo

intervento chirurgico e qui ci siamo, ritenzione corpi estrani, intervento lato sbagliato,

ipo, ipertermia, malfunzionamento, scambio, indisponibilità farmaci. Le azioni preventive

Ovviamente utilizzo di garze varitate, specifica procedura per la conta garze, conta ferri, predisposizione, manutenzione, apparecchiature, sistemi di controllo della temperatura.

Vado veloce, chiedo scusa. Ancora i possibili errori per il mancato riconoscimento parametri vitali, mancato trasferimento dati e la verifica attrezzature, barelle consponde, manutenzione.

Queste sono analisi del processo di cura per attività, ovviamente sono delle schede che potrete consultare se volete conoscere maggiormente.

Laddove non è possibile modificare gli aspetti cognitivi che inducono la persona a commettere degli errori, però si possono costruire dei sistemi che riducono gli errori.

Quindi organizzazioni, servizi, come vedete queste pietre miliari possono stare insieme, come? Costruire le reti della sicurezza, vi hanno detto come? Attraverso la direzione sanitaria aziendale, attraverso il personale medico infermieristico,

Ancora diffondere la cultura della sicurezza come attraverso la formazione, avete visto quanto è importante dare il giusto peso anche nella preparazione del professionista tenendo conto che deve fare i conti con i problemi che riguardano il rischio.

sviluppo modalità assistenziali che siano soltanto basate su evidenza scientifica

quindi non serve mettere in uso una metodica, una procedura che non abbia evidenza scientifica

per abbattere quell'errore, ancora conoscere i principali rischi.

Quindi concludo e questo procuratore generale afferma che è quasi una nozione di senso comune

la consapevolezza che l'errore umano quasi mai costituisce la causa finale dell'evento dannoso e che semmai è la classica goccia che fa traboccare il vaso e la giurisprudenza appunto negli ultimi tempi ha messo in evidenza che per colpa non può più intendersi solo l'atteggiamento soggettivo dell'autore del reato ma che diversamente nel delitto doloso non vuole l'evento nel delitto colposo

Ma deve ormai intendersi come un atteggiamento, cioè una predisposizione a chi vuole violare una norma che è destinata a prevenire l'evento dannoso. Quindi non occuparsi di rischio clinico significa che noi non vogliamo assolutamente prevenire l'evento dannoso.

Quindi in questo modo la colpa finisce per coincidere con la violazione stessa della norma di prudenza posta dall'ordinamento per prevenire un evento dannoso.

Quindi prestiamo attenzione, gli errori nell'attività di sale operatorio e di reparto chirurgico sono relativamente frequenti e potenzialmente fatali, la genesi è complessa come avete potuto vedere perché è complesso il sistema organizzativo di un quartiere operatorio o di un dipartimento chirurgico.

adottando strategie di analisi dei rischi

molti errori comuni possono essere evitati

con accorgimenti semplici

quali possono essere le azioni preventive

quindi dobbiamo tornare alla cosiddetta

pedagogia dell'errore

cioè noi dobbiamo

la casistica documentabile ed opponibile

deve realmente farci riflettere

e farci svegliare

siamo ormai sui giornali

ogni giorno, il telegiornale riempie i casi, riempie i minuti ma la qualità assistenziale si definisce anche per l'attenzione, la sensibilità che pone affinché l'evento avverso possa essere ridotto. Grazie.