MARCHESA ricanalizzazione exeresi neoformazione epatica S7

Buonasera, Palermo, da Roma, non vediamo bene, l'audio è ancora così così. Che cosa ci presenterete?

Allora, questa è una paziente con una storia oncologica piuttosto complessa, in cui ci sono, diciamo, noi lavoriamo,

la nostra chirurgia lavora nel centro oncologico del Civico di Palermo

che è probabilmente il centro oncologico di riferimento di tutta la Sicilia occidentale

quindi ho pensato di presentare questo caso

che forse non è proprio ottimale dal punto di vista laparoscopico

ma presenta sicuramente molti spunti di discussione

soprattutto dal punto di vista della scelta e della decisione oncologica

Ora vi passo una delle mie collaboratrici che vi illustra il caso, così intanto noi procediamo con l'intervento.

La dottoressa Martolano vi fa la storia clinica della paziente che richiede qualche momento in più di tempo che sia utile ascoltare la storia.

Prego dottore.

Sì, grazie.

Buonasera a tutti, vi presento il secondo caso clinico.

Una donna di 62 anni, trattata presso altro centro, è sottoposta a dicembre del 2016 a demicoleptomia.

Scusate se vi interrompo, ma qui il fotogramma non si vede niente, è molto sfocato, non si legge assolutamente nulla.

La visione laparoscopica da fuori si vedeva bene, ma adesso questa immagine è stata sfocata.

Ora vediamo con i tecnici se riusciamo a risolvere il problema.

Magari poi potete comunque andare avanti con la voce ovviamente.

Non è possibile modificare la visione, mi dicono.

A dicembre del 2016 la paziente veniva sottoposta ad emicolectomia sinistra in urgenza per adenocarcinoma stenosante del sigmarretto.

In quinta giornata postoperatoria a causa di una deiscenza anastomotica veniva ricondotta in saloperatoria e veniva esteriorizzato il colon trasverso e affondato il moncone rettale.

A gennaio 2017 eseguiva un ATAC che evidenziava diverse lesioni epatiche, di cui tre con caratteristiche di secondarismo in S2, S6 ed S7.

Pertanto la paziente iniziava una chemioterapia di prima linea.

Ad aprile 2017 all'ATAC non erano più apprezzabili le lesioni ripetitive in S6 ed S7, mentre rimaneva stabile quella in S2.

Pertanto la paziente continuava la terapia di mantenimento

sino a dicembre 2017, quindi a un anno dal primo intervento

in cui i controlli radiologici risultavano negativi per lesioni ripetitive

La paziente giunge al nostro centro a giugno 2018 per essere ricanalizzata

e all'attack preoperatoria è stata evidenziata la ricomparsa della lesione in S7

Abbiamo discusso il caso in riunione multidisciplinare ed è stato optato per un intervento combinato di ricanalizzazione ed exeresi della neoformazione epatica in S7.

A quattro mesi dall'intervento, quindi lo scorso ottobre, all'ATAC si segnala un nodulo in S2 ipodenso di non univoca interpretazione.

Alla PET tale nodulo è ipercaptante e la risonanza, oltre a segnalare questo nodulo, evidenzia anche in corrispondenza di S6 un'alterazione focale.

Pertanto l'intervento che vi proponiamo è la paroscopia esplorativa con ecografia intraoperatoria ed eventuale metastasectomia delle lesioni in S2 ed S6.

Avete ascoltato la storia?

Sì, sì, mi dicono pure che nella sala grande comunque si vedeva bene l'immagine, qui non è una saletta più piccolina che vedevamo sfocato, però abbiamo ascoltato perfettamente l'anamnesi, grazie.

Qui adesso vedete chiaramente la paziente ha una notevole sindrome aderenziale, come potete notare adesso proviamo a liberarci un po' di aderenze.

chiaramente qui il problema è, diciamo, ho pensato di presentare questo caso perché

soprattutto presenta la problematica di queste lesioni, la malata diciamo era stata operata

in un ospedale periferico quando si comparve la prima lesione, quando si manifestò la

primitiva scusatemi e in occasione di questo primo intervento la malata non era andata

incontro a nessun tipo di valutazione soprattutto da un punto di vista multidisciplinare, tra

l'altro la paziente in qualche maniera andò all'intervento in urgenza per cui tra l'altro

e effettuò anche l'intervento senza aver fatto una diagnostica di immagine adeguata preoperatoria

che invece avrebbe potuto consentire un'eventuale scelta forse diversa dell'intervento chirurgico

perché nella prima tac post operatoria in realtà si evidenziavano delle lesioni

che furono interpretate come lesioni metastatiche, probabilmente tre lesioni

Una, come avete sentito, era segnalata in S6, un'altra in S7 ed un'altra ancora in S2.

Il problema di queste lesioni di piccole dimensioni, in pazienti che poi sono avviati a trattamento di tipo chemioterapico,

presentano la problematica della scomparsa di queste lesioni a livello radiologico.

e quindi questo poi pone la scelta di che cosa fare in queste lesioni che non si vedono più.

Pregherei la dottoressa Martolana, abbiamo fatto una piccola diapositiva riassuntiva

tanto per diciamo così sottolineare l'importanza del problema

in cui si vede che un atteggiamento troppo conservativo nei confronti dei pazienti

che presentano queste lesioni alla fine espone il rischio ad una ricomparsa della malattia.

Magari, dottoressa, può fare vedere la diapositiva che può essere spunto di un'ulteriore discussione.

Adesso nel frattempo incominciamo ad orientarci un po' di più sull'anatomia di questo addome.

Prego.

State proiettando la diapositiva, scusate.

Sì, sì, sì.

Scusate un attimo.

Quindi la risposta radiologica completa dopo la chemioterapia risulta essere tra lo 0 e l'8%,

mentre per quanto riguarda poi i tassi di malattia residua tra microscopica e macroscopica,

allora la macroscopica rimane evidente tra l'11 e il 67%, mentre la microscopica nell'80% dei casi.

Poi è stato visto che a due anni la recidiva locale di metastasi epatiche erano evidenti tra il 19% e il 74%.

Quindi vedete che se in pazienti in cui si pensa che siano scomparse o comunque non sono più evidenti localizzazioni epatiche,

probabilmente mantenere un atteggiamento troppo conservativo non paga perché a distanza di tempo,

come nel caso di questa donna, c'è poi stata una verosimile ricomparsa delle lesioni.

Tra l'altro nel caso specifico di questa donna la difficoltà diagnostica nasce anche dal fatto

che è una malata che presenta anche altre lesioni focali, prevalentemente di tipo cistico,

quindi anche con problemi di difficoltà interpretativa da parte dei radiologi, non solo.

solo, poi la malata a un certo punto sviluppò un ascesso, con il fatto che era stata rioperata

anche per la descenza anastomotica, poi ebbe un laparoccele e c'è stata un'evidenza

di una possibile fistolizzazione enterocutanea da parte del colon trasverso che era appiccicato

alla cicatrice chirurgica, per cui c'è stato anche una scessualizzazione della parete addominale

e che questo è risultato essere in corrispondenza proprio dell'ala sinistra del fegato e quindi

probabilmente questo ha ulteriormente complicato l'interpretazione di una possibile lesione

focale tra metastatica rispetto a un eventuale esito cicatrizzale dell'ascesso.

Ora possiamo anche fare vedere, abbiamo fatto una fotografia dell'addome della paziente

prima di fare il campo, possiamo anche proiettarlo, vedete che una paziente se potete metterla

Se potete proiettarla vedete che è una malata che ha plurime cicatrici, quindi questo spiega perché ci troviamo di fronte a questa importante sindrome delenziale.

Ma intanto per capirci, noi abbiamo adesso un trocar in ragione sottocostale destra, forse lo vedete con la telecamera.

Infatti voglio vedere la posizione esterna anche dei trocar se è possibile.

Adesso in questo momento ho solamente due trocar, un trocar per l'ottica e quest'altro trocar accessorio da 5 mm con cui io sto eseguendo la dissezione.

Sto aspettando a posizionare gli altri trocar per capire come riesco a liberare e come riuscire ad accedere alla regione.

Non so che cosa vi state vedendo in questo momento.

I due trocar dall'esterno, questo vediamo.

Perfetto, esatto, possiamo indicare con il dito l'arcata sottocostale destra, forse deve indicarlo perché stai coprendo la… ecco, questa è l'arcata sottocostale, abbiamo un trofano in sede sottocostale, noi adesso ci troviamo con il fegato di destra attaccato alla parete addominale, questo è il rene di destra,

Ora siamo in regione sottoepatica, quindi quella che era la sede originale del foglietto inferiore del legamento coronarico

che adesso stiamo progressivamente liberando e quindi stiamo cominciando ad orientarci in questo mare di aderenze.

Ora avete fatto vedere anche le immagini della risonanza, dell'ultima risonanza oppure non le

avete ancora viste? Le avete già viste? Allora possiamo fare vedere intanto, qui siamo diciamo

in prossimità del sesto segmento e io credo che la lesione che è segnalata alla risonanza sia nel

nel punto in cui io adesso sto indicando con la punta dello strumento ad ultrasuoni.

Ora vediamo dove possiamo posizionare il secondo.

Ok, le possiamo fare vedere?

Sì, ci indicate esattamente e ci leggete, perché noi qui dall'interno non possiamo leggere.

Nella sala grande penso sì, se ci potete leggere esattamente cosa c'è scritto.

Allora, è evidente l'esito chirurgico al settimo segmento,

quindi del precedente intervento a cui era stata sottoposta la paziente

e poi al ridosso del versante anteriore di S2

una placca di tessuto solido con diametri sul piano assiale

di 1,1 x 0,7 cm circa

compatibili con lesione secondaria

mentre in corrispondenza del sesto segmento

si evidenzia alterazione focale di 1 cm

a contorni irregolari, ipointenza in T1

e di perintenza in T2.

lesione aggiuntiva ora non so se riuscite a vedere per capire come per potere diciamo

approcciare con maggiore precisione il punto in cui posizionare il trocar io cerco di dipungere

la parete addominale ecco si intravede ok mi dai un bisturi un trocar da 5 vedete che incomincia

ok questo dovrebbe aiutarci a liberare un po' meglio la regione forse scusate forse l'immagine

un po' sfocata o l'ottica mi sentite forse l'immagine si forse l'immagine o è un po' sfocata

o è l'ottica un po' appannata?

Proviamo adesso a pulirla, proviamo adesso a pulirla.

In sala grande vedono bene,

nella sala dove lui comincia vedono un pezzo.

Ho capito, mi dicono che, mi stanno dicendo i tecnici

che nella sala principale c'è una buona visione

che invece mi dicono che tu forse sei nella saletta

con un'immagine un po' meno brillante.

Sì, però seguiamo bene.

Mi scuso perché questa è una parte un po' noiosa, però non è che si possono fare vedere sempre nei congressi i casi super ideali, insomma questo penso che sia anche utile fare vedere la vita reale che avviene nelle nostre corsie, nelle nostre sale operatorie.

Ma sono proprio quelli che servono anche per crescere, sono proprio questi.

Allora con un pochino di pazienza logicamente, certo se noi riusciamo a poter diciamo in qualche maniera approcciare il caso tutto per via mininvasiva per la paziente sicuramente con una storia di pluriminterventi sicuramente di grande vantaggio.

Ecco noi abbiamo liberato la punta, a questo punto la punta del fegato e questo adesso ci potrà consentire intanto di fare un'ecografia intraoperatoria del lobo destro.

Qui tra l'altro ci troviamo anche probabilmente dell'esito aderenziale, vedete che sicuramente la peritonite che lei ha avuto in seguito alla Dei Scienza ha giocato in maniera sfavorevole da questo punto di vista, però ora ci stiamo incominciando a capire qualche cosa, il che mi conforta.

adesso abbiamo diciamo la possibilità e devo dire a questo punto la fortuna di avere in sala

una collega radiologa giovane ma molto molto brava molto in gamba che diciamo che la dottoressa

subisco che ringrazio ovviamente diciamo di essere qui ma ringrazio anche perché siamo la

la stiamo trattenendo un po' fuori dall'orario di lavoro

e le stiamo impedendo di fare quello che è il suo lavoro fondamentale,

nel senso che ha una bimba di sei mesi che deve andare ad allattare

e quindi dobbiamo cercare di accelerare non solo per voi,

ma soprattutto per questa bimba che adesso non so come si chiama.

E allora dobbiamo evitare che Ginevra abbia modo di lamentarsi di questo ritardo.

Però direi che a questo punto forse un… ecco qui abbiamo leggermente interrotto la glissoniana, avete visto?

Siamo quasi pronti per… ora dobbiamo introdurre un quarto trocar che deve essere un trocar da Nersil, un quarto trocar per poter inserire la sonda ecografica.

Ecco, qui stiamo ormai quasi tutto il lobo destro è liberato, quasi tutto, però direi che questo secondo me può essere sufficiente per l'esplorazione ecografica.

Io penso che la lesione che noi dobbiamo andare a trattare sia in questa regione e questa sorta di rigonfiamento probabilmente ci dà la sensazione che qui ci sia qualche cosa.

Allora, cerchiamo di vedere dove posizionare un attimo solo.

Allora, mi dai ancora di nuovo una siringa, per favore?

Si può vedere anche come prima, piccioli in piccioli, così vediamo bene sia dall'esterno che dall'interno?

Vediamo.

Se mi puoi dare un attimo, un bengolè, un secondo.

Allora, per questa esplorazione laparoscopica utilizzeremo un ecografo della B&K, di cui

chiaramente ringrazio la casa che ci ha gentilmente dato la possibilità di utilizzare questo

questo ecografo, concedetemi una piccola citazione autobiografica e mi fa particolarmente piacere

utilizzare uno strumento loro perché ormai diversi anni fa, stiamo parlando del 1996

quando io ero impegnato in un training proprio agli esordi della chirurgia laparoscopica

che era la Cleveland Clinic, avevamo pubblicato un lavoro sull'ecografia laparoscopica intraoperatoria

e utilizzando proprio, forse è stato il primo ecografo, la prima sonda dedicata all'ecografia laparoscopica

che era appunto prodotta da questa casa e quindi insomma è una sorta di ritorno alle origini.

ora scusate ancora un secondo che dobbiamo capire dove

ecco, ora ci siamo quasi

cercando di scorrere

questo è il nostro scollamento

ho preferito fare uno scollamento utilizzando

proprio per cercare di non rischiare di lesionare

anche intestinali che possono essere attaccate alla parete addominale

dovremmo quasi esserci

ok, ci siamo

Allora, adesso questo è un trocar del sistema Ersil che ci consentirà magari anche in situazioni di questo genere,

proprio per via della sua tecnologia, di avere una visione magari meno... vai?

Forse ci siamo, possiamo pulire ancora l'ottica e siamo forse in condizioni di poter procedere alla nostra ecografia.

la sonda ecografica per cortesia

devo mettere la copertura

allora

non so se è chiaro

in questo momento abbiamo inquadrato un monitor

la sonda

se volete fare vedere la sonda

allora

sei troppo dentro

eccoci qua

allora siamo pronti per

quello che ci dirà Chiara

allora siamo

Vediamo, ci puoi illustrare Chiara qualcosa?

Sì, allora.

Non so se dovete dare forse un microfono.

Ah, abbiamo il microfono, scusatemi.

Devo spostarmi un po' che non vedo.

Perfetto, qua vediamo le sovraepatiche,

che ecograficamente sono il piano che un po' ci divide i segmenti superiori

un po' dagli inferiori.

Si può avvicinare la telecamera, un po' il monitor dell'ecografo, grazie.

Vediamo se riusciamo a vedere meglio quest'area sospetta alla risonanza.

Sì, c'è da dire che è una lesione un po' particolare, che era molto apprezzabile in risonanza, un po' meno in Tc.

Aveva caratteristiche molto specifiche per lesione secondaria.

Tu riesci a vederci?

Sì, perché qua siamo proprio sulla punta del sesto, dove dovrebbe essere la lesione.

Il paracchino sembra più o meno abbastanza omogeneo.

Eccolo lì, si era forse trovata.

Perdiamo un momento di tempo, scusate.

Sì, perché una lesione di un centimetro e due non...

Sì perché il paracchina è un po' steatosico, il paracchina della signora è un po' iper-ecogeno,

quindi è un po' disomogeneo globalmente. Chiaramente è un po' l'effetto del paziente,

ha fatto l'undi cicli di chemoterapia. Giustamente questo è compatibile. Qui vicino

a questo piccolo ramo portale

sembra che si intravede

quest'area di

iperecogenicità

è vero, lo riuscite a vedere?

in alto a mezzo

dello schermo

non so se è grande ma non chiaramente

se volete io posso fermare l'immagine

fermiamo l'immagine

se non la prendiamo un po' meglio

eccola lì

ora torno un attimo magari vedo se riesco

eccola lì

Eccola, la vedete? Questa si intravede

Sì, sì, d'accordo, grazie

Scusate, magari voglio...

Sì, perché era proprio in punta la lesione

In base anche a quello che tu mi dici, io penso che io procederei con un piano di sezione

secondo questa linea, la rivediamo un attimo meglio, sembrerebbe essere qua.

Sì, sì, eccola lì.

Ok, qua, indicala, indicala con la...

E questa lesione poi per ecogena è piccola, c'è un centimetro, non è grandissima,

ma è anche questi margini irregolari così come si vedeva anche in risonanza,

è quest'area qui che si va vedendo.

D'altra parte questo è il problema di queste lesioni che scompaiono alla radiologia insomma, va bene, ok, va bene, io direi che possiamo pensare di, diciamo di, non so se adesso vedete la, io penso che questa sia la nostra infezione, noi apporteremo questo tratto di parenchima epatico, ok, va bene, allora direi ringraziamo la dottoressa.

Grazie, ringraziamo anche noi di qui da Roma e auguri a Ginevra allora

Grazie, ringrazio il dottore Marchetto per avermi coinvolto

Grazie a te, grazie a te

Allora noi adesso procediamo

Il pedale dell'ultracisano qua, ok

L'aspiratore lì, vai con l'aspiratore se c'è bisogno

Ultracisano a me, una zona di qua

Acqua da sopra, acqua da sopra, ok

Ok, vediamo di più o meno di darci, fammi vedere l'introduzione di questo pro, perché un po' abbiamo perso, dammi l'introduzione, ecco qua, ok, allora ci diamo una, questa è più o meno la nostra linea di sezione,

A che valore metti l'ultrasition in questo momento?

Come dice?

A che valore metti in questo momento l'ultrasition?

A 5, noi adesso cerchiamo di incidere la glissomiana, è difficile trasmettere questa sensazione, però sento il parenchimo empatico piuttosto fragile, molto morbido,

Sicuramente è un parenchima in fredda.

Dà l'impressione infatti di essere piuttosto soffice.

La steatoepatite è sicuramente post-chemioterapia.

Si, sembra piuttosto soffice infatti.

Cerchiamo di andare cautamente a incidere la glissoniana.

diciamo usato un po' con questo sistema è così di con la punta come la oscilliamo ci facilita

una sorta di dissezione insomma perché probabilmente utilizzare strumenti ancora

più specificamente dedicati al parenchiemio epatico magari per delle resezioni di questo

Questo tipo forse ci sembra esagerato, ecco, sinceramente.

Forse noi riusciamo ad ottenere un trattamento

apprettanto adeguato del parenchima epatico

semplicemente con il nostro classico strumento ad ultrasuono.

Ecco, quando ci approfondiamo di più nel parenchima

utilizziamo invece questa funzione che ha invece un maggiore effetto coagulativo.

Allora, secondo me la spiegazione, io non sono sinceramente sicuro che questa lesione in S2 sia realmente una metastasi, io questo temo che sia in realtà un esito di tipo infiammatorio, questo è quello che io penso, però ovviamente questo lo dovremo andare a verificare, ovviamente è un'ipotesi chiaramente che va poi verificata.

Mi chiedo anche se sarebbe stato forse il caso di fare una biopsia TAC guidata, magari?

Come?

Se era il caso, forse, anche di fare una biopsia TAC guidata?

Ma, certo, è una delle possibili ipotesi, però la lesione è piccola e quindi il rischio che la biopsia potesse essere anche, che so, un falso negativo, è abbastanza consistente.

Non saresti stato convinto e quindi procedere in questo senso?

No, sicuramente.

Sì, sono d'accordo.

Ripeto, soprattutto alla luce dei dati che abbiamo in maniera molto superficiale riassunto prima nella diapositiva,

che si arriva fino all'80% della malattia microscopica in lesioni che sono in effetti scomparse.

molto fragile, se non riusciamo a ottenere, aspirare bene, l'emostasi adeguata, probabilmente

posizioneremo un punto di sutura, però dobbiamo andare, aspetta, spostati leggermente, allora

preparare una gardina per favore, mi prepari una gardina, facciamo una piccola compressione

è un salvinamento di minima identità, però ci ostacola un po' il nostro, togli un secondo,

dobbiamo anche pulire l'introduzione del trocar

tagli una pinza

e poi devi tirarlo un po' fuori

una pinza

mi sembra sporco

l'ottica ancora scusate

non mi sembra pulita

asciugala bene con una

ok

tira fuori un po' il trocar

ok

mettiamoci

ok

Non so se vedete che questo sistema diciamo che anche dovete capire che la camera di lavoro

in questo caso è particolarmente piccola e il fatto di sviluppare gas sicuramente ci

ostacola però questo tipo di trocar sicuramente ci viene in aiuto da

questo punto di vista. Si sta svegliando, si sta svegliando, si sta svegliando.

Cerchiamo di migliorare un pochino l'immagine.

Diciamo che siamo abbastanza a buon punto della nostra trancia di sezione.

va bene

il nostro pezzo è asportato

scusami, mi dai un attimo l'aspiratore

aspiriamo un pochino di

facciamo un piccolo

vediamo se

ecco vedete lo sbocco

di questa sovraepatica

io credo che questa noi la dobbiamo

controllare questo sanguinamento con un punto di sutura

allora mi dai

un monocrin per cortesia

se possibile un MH

H, tipo 2-0 o 3-0, questo anche in funzione delle caratteristiche del parenchima.

lasciami venire un attimo il tessuto epatico, ok, no lasciamolo, fammelo cadere un po'.

Ci sentite?

Sì, sì.

Ma scusa, scusa, perché non sentivamo...

No, no, seguiamo attentamente questo momento un po' delicato.

Certo, grazie anzi della comprensione.

Allora, ok, lasciami venire.

Fammi scorrere un pochino il filo, indietro un pochino.

Dobbiamo metterci un pochino più dritti.

Allora, indietro un po'.

A questo punto ci dovrebbe fare dormire un pochino più tranquilli stasera, penso.

Scusa fammi vedere un po' meglio, ok, entra un pochino più dentro, lo raddoppiamo logicamente, ok, va bene, mi dai l'harmonic per favore, mi dai una presoana o qualche cosa, una pinza da presa, la strumentista mi ha guardato con occhio cattivo perché non le aveva ancora restituito l'ago, che cosa che farò prontamente, ecco così la vedo molto più rilassata.

Adesso noi ci sposteremo, ci toglieremo questa garda intrisa di sangue, ne posizioneremo un'altra per diciamo a scopo emostatico, prima di farlo daremo una lavatina, un colpetto con la bipolare,

giustamente

cominciano un po' ad allarmarsi

ma insomma

avranno già chiesto il sangue probabilmente

eh?

certo

hanno

diciamo incatenato

i colleghi della banca del sangue

da ormai 4-5 giorni

per evitare che

potessero diciamo così

non metterci nelle condizioni ideali

dai

ti rimettiamo la garzina

Poi vediamo se è il caso di perfezionare successivamente, intanto ci togliamo il nostro specimen e andiamo a scoprire le carte, insomma, a vedere che cosa c'è in quel pezzetto che abbiamo resecato.

Hai anche un patologo per caso in sala operatoria?

Hai anche un patologo in sala operatoria per capire subito?

Purtroppo no, purtroppo no.

purtroppo no, sarebbe ovviamente tieni con una pinza di qua, un po' schiacciato, ma intanto

vediamo di toglierci il pezzetto, aspetta sistemiamo un po' meglio la garza, ok, tieni

così, allora mi dai, vedi che non stiamo tenendo bene, ok così, non farlo scappare,

Allora il sacchetto per favore, tieni questa pinza per favore, allora io direi prima di procedere all'esplorazione dell'altra io proverei a togliere e così la esaminiamo subito, allora luci un pochino di più per favore, interrompiamo un attimo un secondo l'insufflazione,

mi dai questo

mi dai il divaricatore

un po' di luce vorrei per cortesia

mi dai la pinza

l'elettrico per favore

un secondo solo

devo anche vedere

la pinza

ok

dobbiamo

dammi il bisturi

per favore

a freddo

allarghiamo ancora un pezzettino la nostra breccia

ecco qua che sta partorendo ora lo guardiamo possiamo avere un tavolinetto si tieni cortesemente

poi mi tagli cortesemente poi mi prepari un paio di guanti aggiuntivi una garzina per cortesia qui

a vedere qua centrata su questo ramo probabilmente sovraepatico c'è questo tessuto che è un tessuto

non so se si riesce a vedere abbastanza. Sì sì lo vediamo. Ovviamente dobbiamo attendere poi il

risultato dell'esame istologico questo io credo che sia c'è comunque circa un centimetro dal

nostro margine di sezione e questo direi che potrebbe essere l'esito cicatriziale. Dico

Chiaramente sarà poi l'esame istologico a dirci la verità finale, logicamente.

Va bene? Allora, questo lo mandiamo...

Mi date, mi cambi un attimo, preferisco cambiarmi anche il camice, per favore.

Sì, perché ho toccato...

Che ora è? Che ora è?

Ok, grazie.

Allora, vi dai di nuovo l'introduzione?

Ora vediamo.

Possiamo riattaccare l'air seal.

Abbiamo due ottiche da cinque.

Ora dobbiamo capire come accedere al lobo sinistro, che vedo particolarmente appiccicato.

Comunque, cercheremo pazientemente di scollarcelo.

Intanto, vediamo, spegniamo le sciarifiche per favore.

Lasciamo un attimo questa garzina a scopo emostatico, tieni l'ottica per favore,

mi dai un attimo l'aspiratore di là e ancora un colpetto di bipolare,

Scusate, mi fate funzionare anche la bipolare che non funzionava apparentemente, ok, benissimo.

La dottoressa che mi ha appoggiato giustamente mi ha fatto gocciolare un pochino di acqua,

fisiologica per meglio dire perché questo favorisce l'attivazione della

riusciamo a fare di là sarà semplicissimo spostiamoci un pochino

non riesco a lavorare più di tanto, se c'è bisogno aggiungiamo ancora un trocar che ci

qua, che probabilmente ci favorisce la dissezione. Sì, ci fa vedere dall'esterno dove lo posizioni

o col picciolo in picciolo? Sì, ci inquadrate, ci fate vedere dall'esterno dove lo posizioniamo

proprio in prossimità dell'arcata costale riuscite a fare vedere dov'è si

fegato di sinistra dai una zona ancora lei l'armonia sulla mano sinistra

il fatto di essere dei mancini corretti alla fine qualche volta torna utile

questo qui sotto direi che è il viscere

non riesco sinceramente a capire

se sia colon trasverso in questo momento

o se sia stomaco

Però mi sembra che siamo abbastanza a buon punto.

Vediamo se c'è ancora questa aderenza con la parete addominale anteriore che forse ci favorisce la nostra visione.

Andiamo lassù.

Questo direi è il stomaco, logicamente.

Questo che sto spostando sulla destra.

Mi dai un attimo la jeanne.

Andiamo quassù.

Raddrizziamoci con l'immagine.

Tira sulla lacuna, un po', un po' di più, tieni così per favore, un po' troppo, aspettiamo ancora un po', ok, lo stomaco attaccato alla faccia inferiore del fegato, qua siamo nella zona, secondo me, l'avete fatto vedere l'immagine risonanza di questa zona?

Scusate, qualcuno mi ascolta? Pronto?

Sì, sì, avevano fatto vedere in precedenza.

Mi chiedevo se vi avevano fatto vedere le immagini della risonanza relativa qui al lobo sinistro, dove c'era la lesione segnalata alla risonanza.

Ora vediamo le immagini della risonanza.

Qualcuno le può illustrare all'unitorio?

Mi dicono che sono già segnate con delle frecce

quindi questo è la fine dell'ala sinistra del fegato sinceramente.

Allora, così a sensazione l'area potrebbe essere questa qui.

Adesso faremo anche un controllo ecografico, purtroppo non abbiamo più la possibilità di avere la dottoressa,

perché chiaramente non abbiamo potuto abusare più di tanto della sua presenza,

soprattutto ci saremo sentiti in colpa, dovremo di fare da noi.

di liberarci ancora un po' di qua per avere un pochino di maggiore, un po' una maggiore escursione del fegato, ok?

Qui dobbiamo andare cauti perché potrebbe, siamo in prossimità dell'area dello sbocco delle sovraepatiche,

quindi chiaramente l'anatomia potrebbe essere un po' stravolta, ok?

Ok, allora diamo una lavatina per favore e direi che possiamo intraprendere la nostra ecografia.

Mi dai un'altra garzina per favore che così rende magari il campo un pochino meno propulento.

Intanto diamo uno sguardo alla nostra trancia che mi sembra in ordine.

Purtroppo si è sporcata un po' l'ottica, ripuliamo l'ottica.

Andiamo a vedere di nuovo questa zona, per favore.

Dai, allora, siamo pronti per il controllo.

Lasciami venire un po'.

Spostati, spostati.

Spostati che vedo.

Allora, io devo dire che l'area segnalata alla risonanza

Ok, allora, va su, ok, teniamo così, mi dai di nuovo, ok, questo direi che forse questa immagine vi dà più la sensazione della placca, vedete qua che c'è come se fosse una sorta di scalino.

Dall'immagine ecografica non mi è sembrato di vedere grossi vasi decorrere in profondità quest'area, quindi dovremmo parlare.

Vediamo di asciugare, chiudere un po' l'ottica, chiudere un po' l'ottica, ok, ancora un momentino di pazienza,

cerchiamo di approfondirci

ad una dimensione di circa un centimetro

per stare in margine di sicurezza

come vi dicevo qua

è come se fosse quella sensazione di tipo scalino

non so come spiegarla diversamente

è quasi come se fosse una nucleazione

sì sì certo

se lo tieni in questa direzione

e così si facilita

se lo sposti un po' in su per favore

bene

magari prendetelo come una zona

che forse è più facile sostenderlo

siamo quasi alla fine

pensi poi di mettere uno o due drenaggi?

Sì, vediamo alla fine come sarà, io spero di poter evitare il posizionamento di drenaggi, spero, vediamo però.

chiaramente siamo un po scomodi ma perché in situazioni di questo genere siamo un po

lo mettiamo anche questa nella sede dove abbiamo fatto l'esportazione della regione, vai su famiglia delle medie, lasciamo un attimo la gargina lì, prendiamo un altro sacchetto per favore, viene così, questa regione è decisamente più piccola,

è capsulata, non so dirvi se sia o non sia realmente una metastasi, comunque questa è

lesione, anche in questo caso si vede abbastanza un buon margine con il margine di sezione

e quindi anche questo sarà lavoro per l'anatomo patologo.

Sì, certo, si è visto molto bene, è proprio una nucleazione con un ottimo margine di sezione.

Allora, mi date ancora un paio di guanti, ora perfezioniamo l'emostasi.

però sicuramente per la paziente come avevo detto all'inizio è un grosso vantaggio poter recuperare da un intervento laparoscopico

ora vediamo, la trancia qui sopra, mi sembra sinceramente abbastanza tranquilla, mi date da lavare ancora

non mi sembra che si raccolga nulla, l'acqua di lavaggio mi sembra abbastanza limpida

Allora mi date intanto la bifolare un secondo, do un colpetto qua e poi mi date la levice, per favore.

Adesso ne applicheremo ancora un po' sull'altra trancia di sezione.

andiamo a vedere qua se c'è qualcosa da fare qui mi sembra che forse forse un piccolo puntino

io lo darei qui un sì ma anche più anche più piccolo un 4 0 se possibile sh mi sembra

leggermente spiritualizzato qui l'intestino un punto di sicurezza mi sembra opportuno darlo

Sì, è abbastanza corto.

Lo siamo persi?

E' abbastanza corto, non è un po' lungo.

Non lo so.

Aspetta, aspetta, fammi vedere.

Non mi dicevo di più.

Sì, ancora di più, ancora di più.

Sì, ok.

Così giusto perché filarsi è bene ma non filarsi è meglio.

Ok.

Si, mi sembra effettivamente un po' speritoneizzato, devo dire.

Non so che impressione avete voi.

Sì, sembra di vedere un po' la sierosa lesionata, sì.

Direi che è sicuramente prudente dare questo punto.

Guarda meglio.

La faccenda è scesa, la faccenda è scesa.

Dai, prendere il bordo.

Prendere il bordo.

Grazie, cazzo.

Fammi vedere un attimo meglio.

e dammi un altro punto per favore

che con tutte queste manovre

dammi un 3-0

scusate dobbiamo ridare il punto

ma il problema è che

c'è stato un po' un movimento

non previsto della paziente

e quindi abbiamo dovuto

rimediare sul momento

ma

ci stiamo facendo dare un altro punto

e comunque

mi sembra che problemi di emostasi

no no

ok mi dai via l'applicatore per favore

spargiamo un po' in tutta la cavità

proprio perché è stata

diciamo sede di ampio scollamento

e quindi

questo diciamo può aiutarci

a chiudere le micro

boccucce che si sono create

diamo una controllata finale

scusami presto

io penso che possiamo concludere

l'intervento

si professor Marchesa

Grazie, devo fare i complimenti per questo caso, lo definei intrigante, dove la pazienza sia stata la regina in questo caso.

Sì, bisognava non farsi prendere troppo.

Assolutamente, la calma glaciale ci voleva.

Ora vediamo di... togliamoci questo ultimo trocar.

questo qua. Ovviamente potrebbe essere interessante poi poter fare sapere a tutti

quanto hanno esistito all'intervento la patologia. Ora vedremo se magari tramite il sito del

congresso possiamo in qualche maniera farvelo sapere perché sarebbe sicuramente utile per

tutti capire che cosa realmente diciamo aveva la paziente adesso con questo diciamo con questo

troppo noi facciamo la procedura di desinflazione e così va bene se ovviamente avete domande se

grazie al documento non per il collegamento grazie di tutto complimenti e sicuramente da

da parte del professor Palazzini

e poi sarà interessante

sapere l'esame

istologico definitivo

chiaramente

un ringraziamento anche a tutta l'equipe

che è riuscita a mantenere

la calma

anche la strumentista

nonostante la garzina e l'ago

un grazie particolare ad Anna

che peraltro si raccomanda

che il suo marito è lì a Roma

ti raccomando in maniera specifica di fare il bravo

veramente

è una politica che lavora con noi

e quindi vorrei

fare avere questo messaggio

ma il problema è

trovarlo perché non si è mai visto

ma lui

ma questo non lo facciamo sapere

ad Anna

le avevamo casualmente

tappato le orecchie

grazie anche

a Giovanni Gargano

Angela Mofongelli

Grazie a tutti come al solito e poi un vero grazie ai tecnici della Storz che ci hanno aiutato tantissimo in questa direccia e le ultime loro ritrovate.

Per affrontare un caso del genere direi che utilizzare la tecnologia up-to-date è fondamentale perché con una visione poco chiara, anche in un campo ristretto con salvinamenti, siamo riusciti comunque sempre a poter…

Bene, se permette professore, un grazie personale da me, mi chiamo Pier Maria Maberti.

Senz'altro, grazie tantissimo. Ora noi abbiamo ancora il collegamento aperto fino alle 18.30, cercheremo di fare un cambio rapido perché abbiamo ancora come caso finale una colecistica, può sembrare banale ma vorremmo farvi vedere un paio di device, soprattutto uno che stiamo sperimentando assieme ai nostri colleghi, è stato sviluppato dai colleghi dello Zoprofila.

e a Palermo abbiamo un istituto sperimentale in cui stiamo cercando di sviluppare anche nuovi strumenti per la paroscopia

e se riusciamo a fare un cambio rapido cerchiamo di farvi vedere perlomeno l'interessante.

Va bene, grazie. Non so se serviva il discussion, ma spero di sì.

Va bene, intanto poi gliel'abbiamo fatto sapere all'auditorio.

Sì, sì, grazie e buon lavoro.

Grazie, grazie.

Arrivederci a tutti.