LEAN Management L. Canale (Rovigo)

Chiamerei la dottoressa Canale, da Rovigo.

Buongiorno a tutti, grazie per l'invito, grazie alla dottoressa Caputo e al professor Palazzini.

Questo è sempre un incontro piacevole per tutti.

Io mi sposto dall'argomento, abbiamo parlato di tecnologia, parliamo un po' di organizzazione.

L'e-management è la nuova filosofia di gestione del processo e a elaborare e ottimizzare questo modello organizzativo è stata la società giapponese che dopo la disastrosa situazione economica del dopoguerra ha saputo rialzarsi e soprattutto ha fatto scuola alla Toyota

che, elaborando tutta una serie di logiche di lavoro antisprechi e ispirandosi al Kaizen giapponese, ha saputo diventare un'azienda leader nel mercato.

La parola Lean in italiano si traduce con snello, quindi parliamo di produzione snella.

La parola giapponese kai, zen invece è composta da due parti, kai che significa cambiamento e zen invece è un miglioramento verso il meglio, quindi parliamo di un miglioramento continuo.

Questa è la definizione giapponese kai, cambiamento, zen, verso il meglio.

meglio. Il pensiero Lean non è un programma di riduzione di costi, non è legato alla

spending review, ma è una strategia di gestione legata al miglioramento continuo dei processi.

Quindi tutte le attività che generano valore per i pazienti devono essere implementate,

standardizzate ed applicate il meglio. Come vediamo in questa slide, l'obiettivo che concentra l'attenzione massima del pensiero lean è il miglioramento dei processi,

Però questo non è possibile se non c'è una visione strategica, se non c'è una struttura ben progettata e se non c'è soprattutto una cultura partecipativa.

Quindi se noi riusciamo a integrare questi tre elementi riusciamo ad avere un miglioramento continuo.

Penso che in questa slide sia proprio l'essenza del pensiero Lean

perché per arrivare ad un miglioramento continuo

focalizza l'attenzione su due valori

che sono il rispetto per le persone e il miglioramento continuo

Questi due valori attraverso i principi e un processo continuo che sia ben strutturato su principi e azioni può coinvolgere tutti gli operatori di una sala operatoria, di un servizio e quindi determinare un miglioramento.

Una delle parole chiave del Kaizen è la caccia agli sprechi, sprechi intesi non come riduzioni di costi,

ma come attività che non vanno a generare valore per i pazienti.

Quindi per procedere a questo bisogna stabilire priorità, standardizzare, effettuare misurazioni e migliorare.

Non si fa altro che ripercorrere quindi il ciclo di Deming che sappiamo ha focalizzato la sua attenzione che è stata poi la nascita proprio del pensiero Lean e proprio parte da questo e focalizza l'attenzione soprattutto su un miglioramento continuo e sulla qualità totale.

Cinque sono i principi dell'e-management, quindi sappiamo che è la massimizzazione del valore in assoluto per il cliente e i principi sono cinque.

Il primo è l'identificazione dei valori. Cosa significa? Noi dobbiamo andare a identificare all'interno di un processo tutte quelle attività che sono importanti per il paziente, che hanno un valore per il paziente e dobbiamo implementarle.

Mentre dobbiamo eliminare tutto ciò che è spreco. All'interno di un secondo principio è identificare il flusso, quindi all'interno il flusso è dato da un insieme di azioni, di attività che devono partire da una progettazione iniziale per arrivare ad un prodotto finito.

Fare scorrere il flusso è il terzo principio, quindi mettere in atto tutte quelle attività che sono importanti per i pazienti e fare in modo che queste procedano senza intoppi.

Produzione tirata, il quattro punto. Cosa vuol dire? Vuol dire che noi dobbiamo orientare la nostra produzione non su quello che decide l'azienda, ma su quello che richiede il cliente.

Quindi se il cliente è paziente, se in una determinata situazione, in una determinata azienda c'è più necessità di implementare quelle che sono le sedute operatorie di ortopedia rispetto a quelle di neurochirurgia, dobbiamo orientare la produzione verso la richiesta del paziente.

E infine il quinto punto è la ricerca della perfezione e in questo è il concetto del miglioramento continuo.

A differenza di altre teorie, vediamo che focalizza l'attenzione sulla riduzione degli sprechi, che vengono detti muda. Quali sono gli sprechi? I difetti, la sovrapproduzione, i trasporti, i movimenti, le attese, le troppe scorte, i processi complicati.

Vediamo qua in paragone quali sono gli sprechi che possiamo trovare nella Toyota oppure verificare anche all'interno delle sale operatorie, quindi la sovrapproduzione che sono i test preoperatori da loro inutili,

le beni in attesa di utilizzo quando ci sono apparecchiature che non sono utilizzate

o sale operatorie non utilizzate, operatori spostamento e beni informazioni

quindi operatori che si muovono continuamente, attese del personale

quindi mancanza di sincronismo tra gli operatori, scorte, tutto ciò che è già senza

e attesa di essere utilizzato.

Il movimento del personale, il movimento sappiamo che non genera lavoro

lavoro, il non rispetto dei tempi e della privacy, punto 7, oppure le grave carenze

di progettazione. L'organizzazione secondo il modello Lean si basa sulle 5S, 5S sono

soltanto 5 parole che praticamente sono molto rigide come principi ma sono estremamente

logici. Quindi il primo è la separazione. Separazione cosa vuol dire? Noi dobbiamo tenere

all'interno delle sale operatorie tutto quello che serve per l'intervento che dobbiamo eseguire

mentre dobbiamo tenere in un altro luogo ciò che non si usa oppure che si usa con minor

frequenza infatti mi raccontavano ho seguito un corso di aggiornamento e raccontavano che

il giappone c'è l'abitudine di porre quando fanno dei controlli pongono dei dei posti colorati rossi

sul materiale che vedono che non viene utilizzato. Il capo passa, mette questo segnale, se dopo un determinato periodo quel materiale continua ad essere sempre in quel posto viene eliminato, quindi vuol dire che non viene utilizzato.

Tante volte dovremmo anche noi farlo all'interno delle sale operatorie oppure con i carrelli dove abbiamo tanto materiale e cercare di eliminare le cose che non servono.

Ordine. In sala operatoria l'ordine è la parola che segue tutti quanti i processi.

Quindi gli strumenti devono essere posti all'interno dei container oppure all'interno di un carrello di emergenza, devono essere soprattutto ben standardizzati per velocizzare la ricerca in caso di necessità.

In caso di necessità dobbiamo essere sicuri di trovare il materiale giusto e che il materiale sia sempre nello stesso posto.

La pulizia, questo non mi dilungo perché sappiamo quanto è importante in sala operatoria, standardizzare e quindi utilizzare standard con l'obiettivo di ridurre tutte quante quelle che sono le variabili all'interno di un processo e la disciplina.

Sappiamo che all'interno di un gruppo di lavoro il non rispetto delle regole informali sono causa di profondi conflitti.

Spaghetti chart, questo è un altro strumento e serve soprattutto, è uno strumento che mi va a definire i percorsi all'interno di un processo.

Quindi eliminare e semplificare quelli che sono i percorsi perché sappiamo che il movimento non genera lavoro. Il 30-50% del tempo lavoro viene utilizzato alla ricerca di persone, oggetti, documenti, chiamare persone.

Quindi l'importante è semplificare i percorsi per ridurre i tempi e per fare in maniera che si riesca anche a ottimizzare i tempi.

Come possiamo trasferire questa produzione snella all'interno delle sale operatorie?

Io vi porto la piccola esperienza che abbiamo fatto a Rovigo. Siamo partiti da una piastra operatoria nuova nel 2011, quindi abbiamo cercato di concentrare questi concetti sulla nuova organizzazione.

Avevamo una piastra in verticale e abbiamo trasferito tutte le sale operatorie su una piastra orizzontale.

Quindi, come vi dicevo, gestione della progettazione, gestione della produzione e gestione della qualità.

Bisogna ridisegnare tutta l'organizzazione, quindi attraverso processi efficaci, pratiche efficaci e team efficaci.

sappiamo che la sala operatoria è un luogo dalle decisioni edificie

è un'organizzazione costituita da persone, regole, obiettivi

obiettivi specifici definiti dall'azienda che sono la mission e il budget

quindi per arrivare a determinare una trasformazione all'interno di un gruppo di lavoro

Unità operativa. Bisogna innanzitutto definire e fare un'analisi quantitativa, quindi vedere e misurare quali sono i processi che noi vogliamo migliorare, verificare l'entità del problema, osservare i processi e quindi ripensarli, vedere come si possono cambiarli.

L'analisi qualitativa non sta altro che poi applicare le decisioni e cercare di ottimizzare il processo.

Quindi il management nelle sale operatorie si articola in sette punti che sono l'architettura, l'eye-out delle sale operatorie, la programmazione, la preparazione e flusso dei pazienti, la composizione professionale e qualitativa del team, gestione delle forniture, la comunicazione e il controllo.

E' importante l'architettura e l'eye-out delle sale operatorie per definire i percorsi e vedere qual è la situazione, come migliorare, quali sono i processi all'interno delle sale operatorie.

questa è la disposizione dell'area del lavoro della nostra piastra operatoria, da una parte abbiamo messo, ci sono tutte le sale operatorie dette specialistiche, sono l'ottorino, la neurochirurgia, il maxilofaciale, l'ortopedia, dall'altra invece abbiamo la ginecologia, l'urologia, chirurgia generale e vascolare.

I pazienti entrano dalla parte dove c'è il recovery room, ci sono due accessi, mentre dall'altra parte c'è la zona fito, l'entrata degli operatori.

C'è un magazzino centrale che è trasversale a tutte le sale operatorie e la parte centrale è il preoperatorio, mentre verso l'uscita abbiamo il recovery room.

Queste sono le nostre sale operatorie, ho messo alcune foto per vedere anche come hanno cercato da noi quando hanno fatto proprio il capitolato delle sale operatorie, hanno cercato proprio di umanizzare, umanizzare non è una parola da utilizzare per una struttura,

Però dicono che il colore influisce positivamente sulla situazione psicofisica degli operatori e anche dei pazienti, perché quando arrivano in sala operatoria trovano un ambiente caloroso.

Quindi questa è l'entrata della sala operatoria della neurochirurgia, ogni sala operatoria viene distinta da un fiore, questa è la sala operatoria della neurochirurgia, ci sono i tulipani, maxilofaciale, ortopedia.

Ortopedia, anche nelle porte ci sono i fiori che sono sempre riferimento della specialità e vi dico che è più piacevole trovarsi in un ambiente caloroso che non un ambiente freddo con i soliti colori azzurrini o bianchini o verdini.

Questa è la sala operatoria di ortopedia, la zona di risveglio. I magazzini come vi dicevo abbiamo un magazzino unico che è trasversale a tutte le sale operatorie, in fondo abbiamo tutto il materiale per l'anestesia,

mentre in questa parte abbiamo tutto il materiale che serve comune a tutte le sale operatorie come suture, medicazioni, gaze, drenaggi, mentre ci sono dei piccoli magazzini legati a ogni sala operatoria dove si tengono i propri materiali specifici per quella specialità, quindi dispositivi particolari, sono piccoli magazzini legati alla sala operatoria.

Come ho detto il primo punto è il layout delle sale operatorie, il secondo punto è la programmazione delle sale operatorie. Le sedute vengono assegnate proporzionalmente ai volumi di attività e in base alle liste di attesa.

Il programma viene condiviso in sedi di negoziazione del budget e coinvolgono tutte le unità operative.

È importante avere un programma per definire bene anche la preparazione del materiale e quello che serve per ogni intervento chirurgico.

Il terzo punto riguarda la formulazione della lista operatoria.

La lista operatoria sappiamo quanto è importante all'interno di un gruppo operatorio. Prima di tutto viene definita dal direttore o dal responsabile seguendo la normativa riguardo alla criticità dell'intervento, tipologia dell'intervento e tempi di utilizzo.

Questa è la lista operatoria. Sappiamo che il non rispetto della corretta programmazione è una delle cause maggiore di errori in sala operatoria e inoltre crea soprattutto grandi conflitti all'interno della sala operatoria,

specialmente quando vi è un'aggiunta degli interventi alla lista operatoria non programmati oppure quando c'è un cambiamento improvviso della lista operatoria e magari lo strumentista ha preparato tutto il tavolo operatorio e arriva il chirurgo e si cambia tutta la programmazione.

Questo è uno dei motivi dei conflitti che possono generarsi in sala operatoria.

Il quarto punto per me è molto importante e dove abbiamo lavorato molto è la composizione professionale e quantitativa del team.

Abbiamo tutti infermieri supportati da OSS come ormai in tutte le sale operatorie. Tutti sono coinvolti nel processo assistenziale che comincia dalla presa in carico del paziente e quindi dall'accoglimento del paziente.

E questo, come dicevano ieri, il momento dell'accoglienza è il momento più importante di relazione anche con il paziente, quindi noi dobbiamo valorizzare quel momento e cercare di far diventare il paziente il centro della nostra attenzione, quindi le nostre attenzioni quando il paziente viene accolto devono essere per lui.

cercare di tranquillizzarlo, di farlo parlare, di porgli domande

e solo in questo modo il paziente si sente importante, si sente valorizzato

tutto il processo assistenziale quindi prosegue dal momento dell'accoglienza del paziente

quindi dalla presa in carico del paziente fino alla gestione della dimissione a recovery room

Quanto è importante il team all'interno e quanto viene, come vi ho fatto vedere nella prima slide, il rispetto delle persone, il mettere al centro la persona, ma non soltanto l'infermiere, tutti quelli che lavorano perché possono contribuire in un processo di cambiamento.

E' importante ascoltare tutti quanti, non soltanto il direttore o il tal chirurgo o il coordinatore e non coinvolgere tutto il gruppo di lavoro.

I veri manager dei processi sono tutti gli operatori che lavorano all'interno di una sala operatoria, quindi è importante rendere omogeneo l'apprendimento, ascoltare le proposte, condividere e cercare anche di promuovere la multifunzionalità che significa interscambiabilità tra gli operatori.

Quindi è importante che i professionisti sviluppino al meglio le proprie competenze, dobbiamo cercare di documentare le competenze prima attraverso una mappatura dettagliata e dare valore alle competenze.

Valutare le competenze non vuol dire dare un punteggio, vuol dire soprattutto dare valore, valenza a quello che è la nostra professione. Quindi benvenga la valutazione, benvenga quello che è il libretto delle competenze in una sala operatoria perché lì è tutta la storia professionale di un infermiere.

Noi abbiamo iniziato questo processo ancora prima del 2011, abbiamo cercato di integrare gli infermieri nelle varie sale operatorie e questa è la situazione, il punto zero nel 2011.

Abbiamo visto poi dei notevoli attraverso tutto un processo di formazione iniziale e quindi di addestramento per i nuovi arrivati oppure di supporto per quelli che dovevano completare le competenze.

abbiamo cercato di fare in modo di avere più persone, più infermieri con competenze avanzate, quindi un livello di competenza che va a un livello 3-4, che è segnato in verde,

non competente quando in rosso, sono soprattutto quelli che si approcciano a una nuova specialità,

e in giallo competenze da completare, quindi livello 2.

Come vi dicevo prima, la pesatura l'abbiamo tarata su questi quattro punteggi,

che è livello 1 quando c'è bisogno di un training continuo per effettuare il compito specifico,

fino a arrivare nel livello 3-4, quando è completamente autonomo, oppure livello 4, quando può formare altri infermieri.

Ricordiamoci che in sala operatoria tutti siamo discenti, tutti siamo docenti, tutti dobbiamo insegnare, tutti dobbiamo imparare.

Quindi non c'è bisogno di particolari docenti perché le conoscenze le abbiamo, dobbiamo soltanto trasferirle a chi viene inserito su una sala operatoria nuova, a chi ha bisogno di essere aiutato per affrontare le attività quotidiane.

L'altro punto è la gestione delle forniture della scorte, la corretta gestione, come vi ho detto, magazzini. Il magazzino nostro non è grandissimo, quindi abbiamo dovuto tarare anche i quantitativi di materiale.

Perché abbiamo detto quante cose ci serve di questo materiale, di questo, e quindi abbiamo tarato il magazzino in modo che all'interno ci sia sempre quella data quantità di materiale.

Quindi anche l'ordinazione del materiale viene taratta su quello che manca. Se ho previsto 4 pezzi e ne ho 2, ne ordino 2, non ne ordino 20 perché altrimenti poi va a finire che nel magazzino mi trovo scattoloni a destra e a sinistra e non riesco più a trovare il materiale quando necessita veramente.

Quindi corretta gestione delle scorte, degli acquisti dei presidi, reintrigo dei presidi e un maggiore utilizzo del materiale in conto deposito.

Ricordiamoci che quando il magazzino è strarico di materiale vuol dire che è inefficiente, quindi vuol dire che non ho fatto una corretta previsione e non ho pianificato veramente i quantitativi di materiale che mi servono realmente.

Noi, avendo poco spazio, eravamo abituati ad avere all'interno delle sale operatorie degli armadi interni per posizionare tutto il materiale.

Ci siamo trovati in questa struttura che non avevamo armadi all'interno delle sale operatorie, quindi abbiamo risolto questo problema innanzitutto cercando di standardizzare tutti gli interventi, quanto materiale mi serve per ogni intervento.

L'abbiamo condiviso facendo delle checklist e condiviso con i direttori e abbiamo disposto dei carelli per intervento.

Questo ci ha riportato anche una riduzione delle confezioni da aprire e anche una riduzione del materiale da manipolare.

Abbiamo ridotto la componentistica anche dei sette dei container e dei materiali all'interno dei sette chirurgici.

questo ti semplifica anche la preparazione dei tavoli operatori, ti semplifica anche la gestione del materiale quando è in sterilizzazione.

Questi sono i nostri carelli procedurali, quindi semplici carelli, non è niente di straordinario,

però in questi carelli noi mettiamo tutto il materiale che necessita,

Questi sono quelli più piccoli, ce ne sono anche di più grandi, quando gli interventi sono più complessi, come interventi di ortopedia, protesi d'anca oppure di laparoscopia, sono carelli più grandi e dove c'è possibilità di mettere più materiale.

Questi carrelli vengono preparati il pomeriggio dal personale, quando si ha un attimo di tempo, con la lista operatoria vengono preparati questi carrelli.

Di ogni intervento abbiamo fatto una checklist con tutto il materiale necessario, quindi anche qualsiasi può preparare un carello procedurale, non c'è necessità di avere l'infermiere per preparare il materiale.

Quindi quando ci sono delle checklist condivise con tutti i chirurghi è logico non è stato semplice perché abbiamo eliminato anche le cose un po' particolari, quando qualche chirurgo ti chiedeva qualcosa di particolare solo per quello abbiamo cercato di convincerlo che forse era meglio se usava anche qualcosa altro.

conta molto anche l'approccio e come viene presentata la nuova gestione.

Un altro punto è i carelli di anestesia.

L'ordine, come vi dicevo, abbiamo fatto anche qua delle checklist definite per i carelli di anestesia di emergenza.

Finita la seduta operatoria i carelli vengono controllati

e viene posto un sigillo per essere sicuri che all'interno ci sia tutto il materiale necessario.

Questi sono i nostri carelli, carelli di anestesia pediatrica, loco regionale, anestesia generale e carello di emergenza.

Il codice colore è importante anche per identificare subito il carello in caso di necessità.

Il sesto punto riguarda la comunicazione organizzativa. La comunicazione è un processo traversale a tutti quanti gli operatori, tutti sono coinvolti nella comunicazione e tutti hanno la responsabilità della comunicazione.

La comunicazione non è una responsabilità di una persona, ma tutti quanti quelli che sono portatori di una conoscenza, di un'informazione, devono trasferirla agli altri.

Quindi la comunicazione siamo passati anche all'informatizzazione delle sale operatorie, quindi vi è stato anche un superamento di quello che era l'isolamento delle sale operatorie.

Quindi abbiamo la gestione cartella clinica informatizzata, sia quella clinica che anche infermieristica e ti semplifica molto anche l'informatizzazione perché hai un accesso veloce a quelli che sono i dati riguardo il paziente, hai la possibilità di archiviare subito l'immagine e quindi di avere sempre una documentazione sicura.

Questa è la cartella clinica informatizzata, la scheda intraoperatoria, la scheda per il conto delle case.

Quali sono stati i nostri risultati? Prima avevamo delle sale operatorie su più piani, un'unica piastra operatoria è stata da un albergo zero stelle siamo andati a 5 stelle.

noi abbiamo superato quell'isolamento che c'era prima nelle sale operatorie.

Da più magazzini, che prima ce n'erano otto magazzini, uno per ogni sale operatoria,

siamo arrivati a semplificare quello che era la giacenza del materiale.

Quando noi siamo passati dalle sale operatorie in verticale in piastra operatoria,

abbiamo riempito due magazzini di materiale, siamo andati avanti alcuni mesi senza fare ordini perché ogni sala operatoria aveva dei magazzini pieni di materiale perché ordinavano, quindi semplificare, trovandoci ad operare su un ambiente più ridotto abbiamo fatto un po' di conti su quello che serviva realmente.

La preparazione dei carelli procedurali c'è stato di grande aiuto, ha semplificato molto i tempi di ripristino della sala, la possibilità di avere materiale a disposizione.

Ridotto il numero di ferri all'interno dei container e poi anche una cosa che abbiamo rivisto è stata la copertura degli interventi chirurgici.

Noi eravamo partiti definendo un protocollo per la copertura degli interventi, soltanto eliminando alcuni teli che abbiamo visto che rimanevano sempre sul tavolo operatorio e non venivano mai utilizzati perché erano i famosi teli di scorta che se capita di…

Abbiamo avuto una riduzione della spesa dell'8,62%, quindi quel telo invece di tenerlo nel tavolo operatorio ce lo siamo tenuti all'interno del sacchetto chiuso e in caso di necessità, eliminandolo dal pacco, viene utilizzato.

Abbiamo ridefinito tutti i percorsi del perioperatorio, una cosa importante è che noi avendo nella nuova piastra operatoria il lavaggio dei letti operatori

ci facilita anche il trasferimento dei pazienti perché non trasferiamo più i pazienti dal letto operatorio alla barella, dalla barella all'altra barella e quindi nel letto di corsia

ma trasferiamo direttamente il paziente dal letto operatorio al letto di degenza. Il letto di degenza resta nel recovery room che rimane una zona mista e il letto operatorio quando esce dal recovery room entra nel tunnel di lavaggio.

Quindi laviamo completamente il letto operatorio e poi viene preparato per gli interventi successivi.

Quindi questo ha facilitato, ha semplificato notevolmente anche i tempi di trasferimento del paziente ma soprattutto ha portato un valore, questo è veramente un valore aggiunto per il paziente che prima veniva passato, faceva due o tre passaggi prima di arrivare a letto operatorio.

Rivisto le procedure e quindi una maggiore integrazione del personale.

Abbiamo intrapreso con loro un corso di aggiornamento per vedere di migliorare le liste operatorie, i tempi delle liste operatorie e anche la programmazione degli interventi chirurgici.

Questo è il nostro obiettivo per quest'anno, cercare di migliorare la programmazione degli interventi e ottimizzare anche quelli che sono gli interventi di urgenza.

Effettuare una trasformazione Lean non è una trasformazione che viene fatta da pochi, tutti quanti dobbiamo essere coinvolti, è un cambiamento culturale, soprattutto perché non è un cambiamento di poche persone ma è un cambiamento di tutto il gruppo.

Il gruppo di lavoro dall'OS al direttore a tutti coloro che lavorano all'interno di una struttura possono contribuire al miglioramento, al cambiamento dei processi.

Quindi comprendere il valore, imparare a osservare, vedere vuol dire osservare, fermarsi, osservare per cambiare, osservare non per mettersi lì a controllare.

Il controllo vuol dire andare a vedere cosa posso cambiare, posso migliorare, come posso coinvolgere il personale, quali sono le loro motivazioni e anche perché le cose magari non funzionano.

Quindi osservare per cambiare, per riprogettare l'assistenza. Ricordiamoci però che, come è stato detto anche ieri, la capacità comunicativa e relazionale è un valore aggiunto nelle prestazioni assistenziali.

Quindi favorire la comunicazione che crea sinergie, che dà la possibilità di cambiare anche il clima che c'è all'interno di un'organizzazione, favorire momenti di confronto che sono importanti soprattutto per sviluppare le non technical skills che sono importantissime per sviluppare la cultura della sicurezza,

favorire momenti, favorire le riunioni, le riunioni di sala operatoria non sono perdita di tempo, non è una perdita di tempo, è un momento di socializzazione, è un momento che puoi anche ad avere un contraddittorio,

è un momento che può sensibilizzare e coinvolgere tutti gli operatori nel cambiamento dei processi operativi.

E io vi saluto dal gruppo operatorio di Rovigo.