Dott. D. Stuto Prolasso Rettale

È una fase di learning curve media avanzata, tu lo sai che io cerco sempre un pochettino di rompere gli schemi, non è che nei congressi dobbiamo far vedere solo in Maradona, anche perché io in Maradona non sono ed eventualmente sarei un giocatore dell'Inter e non certo di un'altra squadra.

Saresti un Messi un pochino più alto.

No dai, magari ho detto, ecco quindi questa è l'idea, allora lascio la parola se non hai domande, se non hai richieste particolari, lascio la parola.

Una domanda ce l'avrei. Il robot Versus rispetto al robot che più o meno monopolizza il mondo ha dei vantaggi sicuramente non solo per la vostra psicologia di patologia ma anche per altri usi.

Certo, allora, io ho un'esperienza non importante con altri sistemi robotici che per primi e per unici fino a un po' di tempo fa,

una cosa una piccola una piccola per rispondere alla tua domanda noi utilizziamo io faccio

praticamente chirurgia funzionale del pavimento palio quindi non faccio oncologia né prima con

l'altra sistema robotici né con questo quindi per me è molto importante la precisione del gesto

perché molto spesso mi permetto di dire, non voglio essere frainteso, più ancora che nella chirurgia oncologica, nella chirurgia funzionale la precisione del gesto, l'accuratezza della procedura può addirittura impattare l'outcome, perché tu sai ovviamente una banalità quella che vado a dire, ma l'outcome della chirurgia funzionale è ben diverso dalla valutazione dell'outcome della chirurgia oncologica.

I benefici, allora un'altra cosa che voglio dire è che io non sopporto, a parte nel calcio, le graduatorie, primo, secondo, terzo e quarto, nel calcio mi vanno bene, ma per tutto il resto non è detto che c'è un primo, un secondo, un terzo e un quarto, questo sistema è molto versatile,

A me piace, e lo potrete vedere anche stamane, che all'inizio è un approccio che si avvicina alla laparoscopia perché noi vedremo l'ottica è assai maneggevole.

Questa signora può essere che abbia delle aderenze addominali, se ce le ha tendenzialmente facciamo un'analisi delle aderenze per via laparoscopica e la versatilità del setting di questo robot secondo me è superiore ad altri sistemi.

Non vado a inoltrarmi in discorsi di cost effectiveness, che fa più figo piuttosto che dire economici, perché non è detto che siano sempre al nostro appannaggio, anche se nelle strutture private convenzionate grosse come quella in cui io lavoro non è una cosa secondaria.

Quindi il vantaggio è la versatilità del setting e la possibilità di avere un approccio all'inizio laparoscopico se c'è necessità prima di passare al docking vero e proprio.

Paola, possiamo presentarti il caso Marco?

Certo.

Vai Paola.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Cellerino.

Buongiorno. Allora, la signora è una signora di 65 anni. Fatti vedere, togli la mascherina, dai.

si è fatto vedere addirittura angelo è che siamo e contro ogni ogni tentazione esatto

che 25 anni fa circa aveva fatto un'isterectomia con la plastica una plastica bagnata colpo

esterectomia, motivo per cui diceva potremmo trovare delle aderenze all'interno, a livello

addominale. Lei non aveva particolari alterazioni della diuresi e della minzione, semplicemente

una defecazione ostruita, proprio con lo stimolo ad andare in bagno le feci sempre molto dure

che arrivavano in ampolla e la difficoltà a despellerle. Alla visita aveva un prolasso

che si esteriorizza, anche solo spingendo leggermente, ho la mucosa dell'ano che mi veniva fuori tranquillamente.

Defecazione frazionata, denesmo.

Prolasso completo sostanzialmente.

Sì, piccolo, diciamo che sarà un 2-3 cm, adesso poi quando sarà in posizione, se si riesce, voleva farlo vedere,

sono un 2-3 cm, non è un grosso prolasso, anche tirando un pochino non viene fuori una grossa,

con mucosa ovviamente infiammata

come da continua intussusfezione

che entra e esce quindi proprio arrossata

infiammata con segni

di infiammazione

per noi questa è una

il prolasso rettale esterno

come in questo caso

procedenzia che raggiunge

al massimo i 5-6 cm

è una

indicazione ideale

a un intervento di sospensione

per via addominale

L'aparoscopico robotico. Perché dico questo? Perché l'intervento di rettopessi ventrale è un intervento, quindi non le altre interventi chirurgici che conosciamo a transaddominali per la soluzione del processo rettale esterno,

è un intervento che è stato ideato dai colleghi belgi, da Dreddor e Pennix e quant'altri per la laparoscopia, non è un intervento che si fa in chirurgia aperta, è uno dei pochi interventi che sono stati pensati, ideati e costruiti per la laparoscopia robotica, insomma ci siamo capiti, per l'approccio mini-invasivo.

E di conseguenza questo approccio nelle pazienti, anche se non giovani, la signora ha 65 anni, quindi Marco è giovanissima, giusto?

Direi proprio di sì.

Esatto. E quindi con un'asa permettente per un intervento in anestesia generale, ma oggigiorno io credo, lavorando poi a stretto contatto con un team anestesiologico qui a San Donato di eccellenza,

Dovremmo anche, secondo me, rivedere quali sono i concetti di ASA. È un intervento meno aggressivo, meno invasivo di quello che è un approccio transrettale che noi di solito, Paola, cosa preferiamo nel processo rettale esterno, quando non facciamo addominale?

Un Altmaier, fare la resezione di Altmaier.

Noi facciamo, di solito, un Altmaier che è una resezione rettale, con tutti i vantaggi e i svantaggi di una resezione.

Paziente, permette.

Paziente permettendo, chiaramente. Esami diagnostici, preoperatori, anche qui vogliamo, Marco, qualcosa di un po'...

Rimarcare qualcosa di più...

Esatto, vorrei rimarcare qualcosa perché anche qui cerchiamo non di uscire dagli schemi per tendenzialmente cercare di muoversi, di andare avanti, no?

se non usciamo dagli schemi. Quindi, che esami abbiamo fatto o meglio Paola, perché non abbiamo fatto altri esami?

Allora, sostanzialmente la paziente ha fatto solo la colonoscopia di prevenzione, anche se ha difficoltà perché comunque sia la preparazione che l'esame stesso,

essendo molto infiammata, gli ha dato molto fastidio, però glielo abbiamo fatto allo stesso, mentre invece defecografia, manometria, ecografia transanale,

Queste le abbiamo evitate accuratamente, ma non per non studiare la paziente, ma semplicemente perché non sempre su tutti i pazienti sono necessari.

Nel senso la signora dice di selezionare l'esame giusto per il paziente giusto.

Il principio sarebbe quello di eseguire solo gli esami che sono particolarmente importanti per decidere il tipo di trattamento.

ed escludere tutti gli altri che hanno solo uno scopo medico difensivo

esatto, esattamente

e neanche tanto nel caso

noi facciamoci una domanda al contrario

quando un prolasso rettale esterno non è

quando non è indicato un intervento chirurgico in un prolasso rettale esterno

quando?

mi viene da dire pressoché mai

Mai. Si tratta di scegliere l'intervento migliore per la tipologia del paziente, in accordo con i colleghi anestesisti, ovviamente.

Ed è ovvio che gli esami funzionali come la manometria anorettale in un prolasso rettale esterno non sono idoni, non hanno un risultato assurdo, perché c'è un prolasso rettale esterno come vuoi che sia, quello sfintere, quella manometria alterata.

ma se che sia alterata che non sia alterata se il paziente ha un prolasso rettale esterno io

devo operarlo non è che se c'è un prolasso rettale esterno fa la manometria che è a posto batto la

spalla del paziente gli dico caro paziente anche se lei prolasso rettale esterno la manometria

perfetta quindi non la opero potrà mai essere questo no no anche perché se li batti la spalla

magari aumenta il prolasso esatto l'ecografia transanale idem defecografia ora qui un po più

questionabile ma chiaramente la signora non ha l'utero non ha clinicamente

progressi vaginali vescicali non ha bravissima non ha sintomi vescicali di

conseguenza cosa vogliamo vedere dalla defecografia che noi tendenzialmente

facciamo a defecorem se ha un enterocere ben venga se ha l'enterocere lo

trattiamo con questo con questo intervento conoscopia ovvio si

Sì, conoscopia assolutamente sì e l'abbiamo fatta.

Conoscopia deve dare un'idea, escludere altri tipi di patologie che possono essere importanti e che quindi individuano il tipo di...

Assolutamente. Marco se vuoi ti facciamo vedere il prolasso. Possiamo spostarci verso... facciamo vedere il prolasso.

Aspetta, vieni.

Mettilo un po' più piccolo.

Allora, visto così...

A trattare adesso con la rettopessi, a me piace chiamarla procedenza, che non è corretta la mia fissazione, procedenza rettale è un iniziale prolasso rettale esterno che è sicuramente un'indicazione ideale all'approccio addominale,

perché se tu fai un approccio transanale qui può essere di tipo resettivo, sia Stapler che Altmaier è sempre una resezione, mentre noi in laparo o in robotica andiamo a fare una sospensione.

Andremo a curare anche col procedere posteriore, io direi se sei d'accordo possiamo procedere col setting, il dottor Muselli e il dottor Prestiani che sono delle cinture nere di setting col Versius iniziano.

E noi iniziamo sempre con un approccio con asson, a me non piace il verres, a me non piace il verres e facciamo sempre un asson sovra, ah scusa, sovra ombelicale, sovra ombelicale e adesso con la dermografica facciamo,

Metti anche l'altra gamba giù e con una dermografica vi facciamo vedere quali sono i punti. Ancora più bassa, le gambe devono essere sulla stessa linea del tronco.

Ecco, quindi Asson, utilizzeremo l'Asson e quattro accessi, tre robotici più il quarto che è ovviamente la telecamera e un approccio, un trocker per l'assistente al tavolo.

e adesso

con appena finito il campo

faremo il disegnino

con la dermografiche

e abbiamo

abbastanza standardizzato

esattamente questa è circa la trentesima procedura

che abbiamo fatto in questi due mesi e mezzo

di chirurgia sospensiva

del pavimento pelvico

noi tendenzialmente facciamo rettopessi

colpo perineo rettopessi

che è una modifica che

che eseguiamo soprattutto quando c'è un perineum iperdiscendente,

isterectomie subtotali con cervico sacro-sospensione,

cervico retto-sospensione.

Queste sono le procedure sul pavimento pelvico

che noi facciamo settimanalmente.

Di fatti, ripeto, ne abbiamo fatte una trentina

in questi due mesi e mezzo.

Siamo contenti.

Siamo contenti. È una procedura che si ritaglia sul paziente, come dicevo prima, nel senso che andiamo a fare delle piccole modifiche tecniche a livello del pavimento pelvico a seconda delle problematiche che il paziente ha, proprio per andare a impattare non soltanto sull'anatomia ma sulla funzione quando questa è necessaria.

Esatto, naturalmente perché dico per i neorettopessi, perché tendenzialmente, non tanto nella signora probabilmente, ma per chi è più uso a utilizzare queste tecniche e affrontare queste tipologie di pazienti,

Quello che noi riteniamo un argomento importante di studio è il take off del prolasso rettale ovviamente, cioè in un prolasso rettale interno è molto importante andare a capire attraverso una defecorm possibilmente il punto di take off, cioè da dove parte il prolasso rettale, proprio per andare a fare una correzione tailored su quel paziente.

Nel prolasso rettale più esterno, come questo della signora, noi non dobbiamo andare troppo in basso, troppo verso l'ano per capirci, perché se andiamo troppo verso l'ano rischiamo poi di avere nel tempo una recidiva perché andiamo ad attaccarci troppo in basso e quindi dall'alto esserci un nuovo infolding, un nuovo prolasso.

Laddove invece c'è una problematica di rettocele e colpocele è chiaro che cerchiamo di andare più in basso proprio per andare a interporre la rete tra nello spazio rettovaginale per andare quindi a curare sia il colpocele posteriore che il rettocele.

poi ci spiegherai qual è la differenza

tecnica tra

questo intervento che andrai a fare

che è sostanzialmente

ideato

per la chirurgia mininvasiva

rispetto agli altri interventi

mi viene da pensare a un Orloic

che sono

interventi

diciamo tradotti

per la caroscopia da interventi

tradizionali open

assolutamente

Assolutamente, e questo è un punto molto molto molto importante, molto interessante Marco. Tendenzialmente questo è un intervento meno aggressivo, meno invasivo, meno stiptizzante, meno aggressivo soprattutto sulle strutture nervose.

Nervose?

Sì, di fatti noi, come vedrai, spero, io dico sempre spero perché finché non sono dentro non so.

Sì, no, ecco, vedi, questa è una cosa che io dico ai pazienti, diciamo tutti ai pazienti.

Noi non convertiamo questo intervento in un intervento open mai, mai, a meno che, aspetta che tocco qualcosa di ferro.

Non toccare niente, ma a meno che non succeda niente.

che non viene altrettanto bene in chirurgia aperta. In quel caso, in un tempo successivo, lo affronteremo per via perineale. Questa è una mia convinzione, può essere discutibile, però faccio così da tanti anni oramai.

E diciamo sempre alla paziente che c'è il rischio, se l'intervento non ha la sicurezza tecnica legata a inconvenienti, ripeto, fondamentalmente di aderenze, alla valutazione intra-abdominale, può essere che lo abortiamo.

mi è successo

zero virgola

però è giusto

dirlo

anche perché Marco una cosa

infondamentale, quella che ho detto prima

è che noi non stiamo salvando

la vita di nessuno

la stiamo cercando di migliorare

che non è poco

no ma è molto

però è il punto critico di tutta la

chirurgia funzionale

di chirurgia oncologica

Puoi fare di tutto, puoi avere anche delle complicanze che sono legate a tanti fattori, ma sono complicanze determinate da una patologia molto grave.

La patologia funzionale deve necessariamente portare un miglioramento e quindi c'è una necessità maggiore rispetto all'oncologica di raggiungere un risultato funzionale.

e i pazienti si aspettano questo.

Parole che sottoscrivo totalmente e mi permetto di aggiungere, deve portare a un risultato funzionale positivo e non a un risultato funzionale negativo.

Cioè noi dobbiamo migliorare la qualità della vita del paziente e che si valuta, sì d'accordo, attraverso gli scoro ma attraverso l'anamnesi e conoscere il paziente, dobbiamo con la nostra chirurgia migliorarla ma non peggiorarla.

Questa frase ma non peggiorarla, queste parole vanno sempre aggiunte ma non peggiorarla e questo è uno dei motivi per cui, ecco l'altra cosa per ottenere questi risultati,

tu lo sai che ormai da anni mi occupo di questo tipo di chirurgia io credo fermamente che nelle

scelte chirurgiche un chirurgo che si occupa di coloproctologia di pavimento pelvico debba

essere in grado di saper fare tutti gli interventi che si attorno a quest'area in modo tale da non

avere dei bias di scelta esempio banale progresso rettale esterno io so fare solo l'alt buyer no

non può essere posso fare solo a retto pezzi no non può essere bisogna saper fare tutto per poter

dare al paziente la risposta alla risposta migliore ok io penso ci siamo altro concetto

molto importante. Ah sì e questo sai vale anche per le emorroidi, per le fistole, anche per patologie

che noi definiamo minori ma che se tu dici al paziente che sono minori giustamente un pochettino

si arrabbia. Sì perché non dorme la notte. Esatto. Allora noi nel frattempo abbiamo fatto il campo,

Il catetere misticale l'abbiamo messo? Funziona? Non l'abbiamo messo sulla spalla? Scherzo, una volta vi ho capito. Ok, allora vediamo il campo operatorio, c'è il dottor Muselli che inizia con il dottor Prestiani, il setting, senza microfono quindi...

Comunque saluta da parte di Roma anche loro due.

Certo, certo. Ti sentono? Vedi il campo? Fai quella dermografica, quindi nella preparazione noi mettiamo il cateter vescicale.

Per ora abbiamo assegnato soltanto le spine lieche anterosuperiori perché poi il posizionamento dei trocati...

Un attimo solo che devo alzare la telecamera.

Una cosa importante di questo sistema robotico è che i trocker...

Allora, una differenza fondamentale, forse l'avete già detta ieri, è stata ripetuta molte volte, ma mi piace ridirla.

In questo sistema robotico il braccio robotico è attaccato allo strumento, non è attaccato al trocker.

Questo è fondamentale per differenziarlo da altri sistemi e questo lo rende di nuovo più versatile e più vicino a tecniche laparoscopiche.

E per quello che dico che è versatile, perché sei un pochettino più libero, ok? Nella tua approccio, nel tuo setting e in altre cose. Si possono usare trocker diversi, non sei obbligato a usare un determinato tipo di trocker.

Noi usiamo dei trocar a palloncino perché la cosa più importante è che debbano rimanere fissi a livello della parete addominale.

Sono tutti trocar da 5 mm, tranne ovviamente l'ingresso di Asson che è 10-12 e il trocar dell'assistente che anche esso è 10-12 per permettere l'ingresso della rete, dei fili, dell'ago, insomma quello che sappiamo già.

Certo, quindi vuoi dire che anche per queste cose questo tipo di robot è leggermente meno expensive rispetto all'altro?

Oh, assolutamente, a meno, ti ripeto, poi ci sono delle realtà diverse, forse entriamo in una discussione, però la cost effectiveness secondo me deve essere molto importante in medicina, in chirurgia, ma non soltanto nel privato, deve essere così a 360 gradi.

Sì, ma sono discorsi che fino a ieri non ci competevano, non era nostra competenza, però in effetti all'interno di una economia, tra virgolette, intesa in senso lato economia della chirurgia, dobbiamo tenerne presente.

Certo, ma sai, tu lo sai Marco, io lo dico per chi magari si ascolta, non mi conosce, io ho fatto 26 anni nel sistema pubblico, quindi mi permetto di dire che ho esperienza, non sono nato e cresciuto nel privato convenzionato grosso come il gruppo Sandonato.

Quindi sì, io quando lavoro nel privato convenzionato, come è giusto che sia, ho imparato la cost effectiveness, cioè veramente a valutare l'efficacia dei nostri interventi versus il costo degli stessi per ottenere il miglior rapporto,

che non significa peggiorare

che non significa peggiorare o dare un servizio

peggiore, anzi mi permetto di dire

che qualche volta è il contrario

è certo

tu comunque tieni presente che anche

nel pubblico

chiamiamolo pubblico illuminato

i direttori di unità

operative sono molto

sensibilizzati e sono sensibili

a questo tipo di problemi

certo, certo, ma è giustissimo

è giustissimo

sai, non so

A me piace dire, quando parlo con i pazienti che mi chiedono se questo intervento lo possiamo fare col Servizio Sanitario Nazionale, certo, noi siamo un privato convenzionato, diciamo che quello che tendiamo a dire è che non dovrebbe più esserci questa distinzione per il paziente tra privato e pubblico.

comunque il paziente dice

ah bene così non mi costa niente

non costa niente

faccio no signora o signore

ma non è vero che non costa niente

se tu paghi le tasse

se non le paghi non costa

certo

ma hai capito cosa voglio dire no Marco

ogni intervento ha un costo

poi bisogna vedere chi tira fuori i soldi

ovvio

ok sei entrato?

bene

Bene, adesso stiamo mettendo i punti di fascia per fissare l'asson e questo è come faccio io, Muselli di solito fa in maniera diversa ma oggi è stato obbligato a fare come dico io.

Beh nonostante questo non è impacciato.

No, no, no, devo dire che c'è un gruppo di collaboratori che sono veramente in gamba, difatti io non faccio quasi più niente, come è giusto che sia.

direi

ma no non è vero

è una battuta

ho delle persone che sono

veramente squisite

brave

questo è fondamentale

ti mantiene la voglia di lavorare

volevo dire una cosa a proposito

del sistema robotico

del Versius

che in questo momento

noi abbiamo completato

allora adesso

non voglio sbagliarmi ma

ma hanno due linee, una certificazione di assistente al tavolo e poi di operatore alla console.

In questo momento, dopo solo due mesi e mezzo, quasi tre, scarsi, siamo in tre ad avere certificazione alla console

E in quasi tutti, credo sei, forse ne manca uno, di certificazione al tavolo e quindi sono contento di questo perché tra breve, nel giro di due o tre mesi, io ho sette collaboratori che lavorano con me, tutti e sette saremo certificati per operare la console.

Siamo aiutati dal fatto che, ed è una cosa che veramente sono contento di poter dire, che qui al Polichinico San Donato c'è un training center dove possiamo seguire il percorso formativo con il Versus demo che loro hanno qui a questo training center.

Quindi per noi attraversiamo una strada e siamo già facilitati. Ok vai Pietro, siamo nella fase del posizionamento dei trocker.

E poi vado dagli 8 ai 10 centimetri lateralmente, diciamo, sorriso inverso.

E vai verso la spine lì a cantero superiore, io starei un po' più laterale, ecco vai.

Allora questa c'è...

Sta già insufflando?

È già insufflato, sì. Hai già visto dentro?

Ok.

Allora diamo un'occhiata dentro che sono curioso di vedere com'è dentro, se dobbiamo lisare o non lisare. Dagli da zero intanto.

Allora, telecamera, noi abbiamo 0 e 30 gradi ovviamente come un po' tutti, tendenzialmente oggi per scopo anche dimostrativo partiamo con la 0 gradi e poi l'intervento lo faremo con la 30 gradi sia rivolta verso il basso che rivolta verso l'alto, proprio per avere la migliore visione.

Come vedete la telecamera è molto laparoscopica, molto user friendly, molto agile e questo è un'altra cosa secondo me positiva.

Direi che l'addome, lo vedi Marco?

Ci vede molto bene.

Bene, l'addome mi sembra permittente.

Allora, noi adesso mettiamo, faccio complimenti alla dottoressa Cellerino che ha scelto il caso.

La paziente è stata sottoposta, mi ricordi, è stata sottoposta a un'isterectomia?

Colpo isterectomia con una plastica vaginale, o scusami, plastica vaginale del vescicale, sicuramente non protesica perché tanti anni or sono, 25 anni or sono, quindi non abbiamo documentazione.

Ma noi tendenzialmente in quell'area non andremo. Adesso vai Pietro con il posizionamento dei trockers, una cosa importante che è a comune anche con gli altri sistemi robotici è che una volta messi trocker la posizione che è nel nostro caso di Trendelenburg spinto a guisa di prostata viene eseguita prima del setting.

vediamo da fuori facciamo vedere l'addome per favore a scusi ok stai vedendo l'addome marco

eccole all'addome esterno sì sì l'addome esterno intendo perché stiamo mettere troppo

Spina e reacca, sono a 11 cm lateralmente a destra con il primo trocar.

Sì, stai anche un pochettino di più. Diciamo che questi bracci simulano il braccio umano con un paio di articolazioni in più e di conseguenza abbiamo la possibilità di stare larghi a livello dell'addome.

La triangolazione che è sempre importante, un concetto laporoscopico, può essere estremizzata. Mettiamo un po' più alto l'assistente, un po' più alto, vai, ok, un po' più alto l'assistente che lo mettiamo per ultimo, va bene.

Bene. Adesso mettiamo gli altri due dall'altro lato. Questo sistema consta di unità, ovviamente, quindi non è un blocco unico come i precedenti.

Come altri, non è un blocco unico. Queste unità possono essere posizionate, e qui ancora la versatilità, in modo diverso. Se ne possono usare tre o quattro, noi utilizziamo tutte e quattro, e possono essere posizionate a piacimento.

tendenzialmente quando si lavora

sulla pelvi possono essere

o uno schema di 2-2

cioè 2 a destra e 2 a sinistra

noi abbiamo fatto

un'esperienza di 2-2 che andava bene

e adesso siamo passati alla

3-1 quindi sono

3 unità alla sinistra

della paziente e una alla destra

per che voi vogliamo bene

ai colleghi anestesisti

che ci hanno rotto le... no non ci ha rotto niente

ma

che vi hanno stimolato

ecco bravo, scusa Marco

tu sei un signore

come sempre, ci hanno stimolato

ad avere un accesso

più facile

alla testa del paziente

ok

vai con la 30

andiamo con la 30 in basso

30 in basso

perché il primo step

andiamo a lavorare su

aspetta vediamo

sul promontorio sacrale

e gli step chirurgici

te li dico dopo mentre quando entriamo

d'accordo?

vediamo

vai dentro con l'ottica

è colpa mia durante

questo congresso non ci sono stati

interventi simili di rettopessi

vero? chiedo

no, che sa che io no

ma penso proprio di no

tutta la giornata di ieri

io c'ero

non abbiamo visto

Tra l'altro se posso dire sono interventi che teoricamente potrebbero avere una frequenza, questo tipo di patologia ha una frequenza relativamente alta e ci sono molti colleghi che, forse dico in delicatezza, ma non lo sanno affrontare in maniera congrua.

Marco lo sai che io ti ho sempre

voluto bene fin da piccolo

non è per questo che te lo dico

perché la cosa è ricca

no allora

facciamo questo discorso banale

la chirurgia generale

come quella che abbiamo visto noi

io parlo per me

dei miei primi maestri

che erano chirurghi generali

tuttologi e bravissimi

bravissimi

non esiste più

Non esiste più. È inutile che ci giriamo attorno. C'è l'epatobiglio, c'è l'apergiai, c'è la bariatrica, c'è la parete addominale e c'è il pavimento pelvico con la coloproctologia.

Quindi non c'è niente di… allora se a me arriva, ancora un po' di trend, se a me arriva un cancro del retto complicato, difficile, noi non lo operiamo più, anche se so farlo e ne ho fatti.

Infatti, perché noi ci siamo dedicati da anni a questo e facciamo bene questo, probabilmente il cancro del retto non lo faccio più bene, vai vai, più bene come prima. Ed è giusto che io lo mandi a qualcun altro. Quello che non capisco è perché qualcun altro non ci manda gli interventi funzionali.

chiarissimo

non c'è niente di male a non saperti fare

comunque io te l'ho mandato

come?

si no no non sto parlando

ecco questi

no ma proprio perché

non so se hai capito

ho fatto alcune rettopessi

qualche anno fa

mi erano date anche bene

però essendo consapevole

di averne fatte

relativamente poche e per ricondurci al discorso iniziale, i risultati devono essere funzionali,

devono essere buoni e sono buoni solo quando hai un volume di attività.

Ma assolutamente questo vale per tutto e in più ti dico una cosa che nella nostra chirurgia soprattutto

la tecnica va ritagliata sul paziente e quindi e faccio sempre questo esempio io ai colleghi

con i quali mi incontro condivido se organizziamo un congresso sull'indicazione alla chirurgia nel

cancro del colon destro sull'indicazione alla chirurgia quanto durerà questo congresso 20

20 minuti? Mezz'ora? Le indicazioni parlo, indicazioni. Se facciamo un congresso alle indicazioni della chirurgia sospensiva del pavimento pelvico non basta un giorno, esatto, hai capito? Proprio perché è vasta la cosa.

Ok, abbiamo messo il primo trocar robotico, diciamo così, che non è robotico perché è un trocar normalissimo a destra, l'assistente che è in zona di ipocondrio di destra.

Adesso andiamo a mettere i due trocar robotici, ti ripeto, un po' più in basso, ok? I due trocar cosiddetti dove si attaccheranno i bracci robotici a sinistra. Marco non so, ci sono persone che possono fare domande, scrivere?

Vuolendo sì, siccome il congresso è online, non è in presenza quest'anno, chi ha domande da fare le può fare scrivendo.

Io mi sono dimenticato di ringraziare il professor Palazzini, Giorgio, per…

per l'organizzazione

per la possibilità, per l'invito

e tutto quanto

mi chiedo scusa se non l'ho fatto prima

no, tu non

emozionarti nel sentirmi

allora ti dico un'altra cosa

Giorgio lo vedo

a pochi metri di distanza da me

appena finito

lo ringrazierò

una cosa simpatica

così

Sì, visto che sei tu la dico, sono emozionato e contento, sai perché? Perché io ho fatto il Palazzini tantissimi anni fa con una diretta per un intervento di prolastectomia meccanica, forse anche un paio di volte, e adesso lo faccio con un intervento di robotica, quindi la cosa mi piace.

Allora, andiamo a vedere se l'aumento è fissato. Dagli uno strumento laparoscopico, una Joanna laparoscopica. Come vedi i trocker sono appunto laparoscopici e vediamo di ridurre l'aumento sperando che non sia tutto impaccato di sotto. No, molto bene.

Facciamo complimenti anche al ginecologo di tanti anni fa.

Assolutamente, bastare un colpo di isterectomia spesso è permettente.

Allora, noi andiamo a ridurre ben bene tutte le nostre...

Anche se la fanno in ginecologia.

Anche se la fanno in ginecologia.

Allora, ottimo, l'obiettivo, primo step...

Non me ne voglio.

No, noi lavoriamo.

Primo step è andare a liberare il meglio possibile il promontorio sacrale.

Il scavo pelvico.

Sì, scavo pelvico assolutamente e promontorio sacrale, allora il promontorio sacrale è lì evidente, adesso prova a prendere l'ultima ansa e a risalire dall'ultima ansa, riusciamo ad avere, no, ok molto bene così, ok il promontorio sacrale te lo sta facendo vedere Pietro, Muselli, lo scalino, andiamo a vedere un attimo come è la pelvi,

un piccolo, non è un segreto

una sciocchezza

lì c'è una piccola aderenza che andremo a lidere

con il robot

vedi che c'è un Douglas

molto profondo che è tipico

nei prolasti rettali

una cosa

eccolo lì dopo andremo

a vedere a quel livello

tiriamo sulla vagina e andiamo a vedere

una cosa per andare a

andiamo avanti

con il docking

Una cosa per liberare il promontorio sacrale bisogna, quando c'è qualche difficoltà, andare a prendere l'ultima anse leale e portarla, e cominciare dall'ultima anse leale per riportare le anse verso l'alto.

Ok, adesso stiamo facendo il setting.

Scusa, riprendendo il discorso dell'isterettomia, quando l'utero c'è invece usate dei manipolatori, qualcosa del genere per mobilizzare l'utero, lo fissi verso l'alto?

Allora, quando ho iniziato oltre 12 anni fa utilizzavo dei manipolatori, poi ho visto che è una pratica un po' invasiva. Allora adesso fissiamo l'utero con un punto trasfisso transparietale.

Sì, sì, ecco.

Ok, adesso state vedendo dall'esterno, immagino, il docking. Scusate, sono in mezzo. Il docking è quello dell'altro strobo, questo è il setting.

Scivolata. Ma sì, dai, subito. Ma no, come dicevo prima, io non sopporto le classifiche, tranne quella dell'Inter.

No, era per farti capire dalla maggior parte dei chirurghi robotici.

certo certo

due parole intanto

stai vedendo il setting?

sì? ok

quindi bisogna

posizionare le braccia

adesso inutile i bracci

E' inutile che vado troppo nel sottile con determinate angolature, bisogna capire che gli strumenti possano, bisogna diciamo così istruire i bracci all'intervento che dobbiamo fare, quindi andare sulla target zona che nel nostro caso appunto è il pavimento pelvico, che va dal pavimento pelvico al promontorio sacrale.

Adesso sta prendendo il punto medio dell'azione dello strumento.

Un procedimento abbastanza comune.

Sì, assolutamente, e dopodiché andiamo ad attaccare, li mettiamo la bipolare. Allora, io come strumenti utilizzo i soliti portaghi, crochet, bipolare e K10, cioè una pinza da presa.

la forbice

tendenzialmente non la uso

però se no si usa anche la forbice

gli strumenti sono standard

standard

poi a buon guerriero

come dicono

io ho già visto che in questa paziente

ci sarà una criticità

te la vado a dire subito

vediamo se avrò ragione o meno

c'è un'aderenza tra retto e vagina

il Douglas non è libero

o meglio scusatemi

il Douglas, lo spazio retto vaginale non mi sembra libero, però dopo vedremo. Tu lo sai che io chiamo spazio retto vaginale e non setto retto vaginale perché non ci sono tralci fibrosi, cioè non è un setto come il setto nasale, il setto interatriale, il setto retto vaginale è un'entità ginecologica,

ma noi chirurghi generali sappiamo che quando dobbiamo andare a lavorare in quello spazio lo liberiamo sia per patologia oncologica che per endometriosi che per interventi come questo.

Quindi qui abbiamo sistemato la bipolare, adesso andremo a posizionare l'HDA per manovre di trazione.

O meglio, come direbbe Ruotolo, lo spazio rettovaginale è all'interno del cavo peritoneale, potremmo chiamarlo setto, quello extra peritoneale.

Sì, sì, dai, però ce n'è poco nelle donne ovviamente.

Ne è pochissimo, sì, e niente nell'uomo.

L'altro giorno abbiamo fatto una rettopessi robotica sempre in un uomo con un proasso letale esterno.

Andavate a cercare l'utero.

Sì, esatto. Poi mi sono svegliato e ho capito che non c'era.

E' molto fare la rettopessi in un uomo, è un po' diverso.

perché quando vai a trovare le denovie

non puoi andare tanto in basso

proprio per evitare lesioni

questo era un ragazzo di 21 anni

21-22 anni

e insomma

è il discorso fatto prima

il proasso rettale esterno

in un giovane

cos'è questa?

pinza da presa

e

si bisogna stare attenti a non far danni

Ok, adesso entriamo con il braccio con la pinza da presa. Alla domanda che potrebbe esserci se possiamo fare questo intervento con tre bracci invece che quattro, la risposta è sì, tutto è possibile, però per noi è più comodo ovviamente usare anche il quarto braccio, anche perché, lo dico serenamente, non impatta sulla cost effectiveness.

No, poi c'è un principio fondamentale della chirurgia meno invasiva che per eseguire un intervento in maniera corretta, semplice, tranquilla, sicura eccetera, un ingresso in più e uno in meno non cambia assolutamente.

Ti ricordi quando all'inizio della laparoscopia si contavano i centimetri delle incisioni per dire che era lo stesso di una laparotomia?

te lo ricordi?

me lo ricordo sì

era un discorso che si faceva

per l'epigettomia

per la qualsiasi epigettomia

ti ricordi?

ed eravamo tutti accaniti su questa cosa

cosa fai?

io mi ricordo il professor Zilli

che è appunto il mio primo

grande maestro

che tu hai conosciuto

ho conosciuto sì

certo che mi diceva

mi ricordo faccio professore

ma sa che fanno le colecisti

la paroscopia possiamo farle anche noi fa ma se fai quattro taglietti alla fine e poi siccome

persona estremamente intelligente diceva prima faceva la critica e poi mi ha detto vabbè vabbè

fai e che perché o come mi ricordo che non c'entra niente ma o c'entra poco faccio professore fanno

L'ernia inguinali con le protesi, ma cosa dici su, l'ernia inguinali con le protesi, ma no, vabbè fai.

Beh il fatto di dire fai, vuol dire che era illuminato.

Certo, certo, e questo no, rompe gli schemi.

Ma cos'è, come mai è uscito, non l'avevi fissato bene eh?

Ah, vabbè, facciamo che non esca dopo però eh.

allora io vado pian piano a sedermi

che è una delle cose positive della robotica

che ti siedi

soprattutto a una certa età

allora la console

uncino a sinistra

uncino a destra

dammi l'uncino

ok

in basso

ok

ci siamo ragazzi

allora una delle cose che non abbiamo detto

Ho detto che i bracci robotici vanno istruiti sul lavoro che devono fare. Una delle ultime cose che si fanno è il port training. In questo momento stanno facendo il port training sul crochet per insegnargli al robot quali sono i movimenti che deve fare.

croce adesso quando ci sono quella specie di target che gira lo strumento sta girando sulla

parete addominale quindi il chirurgo lo sta facendo ruotare fino a che appunto non ottiene

e occhio quella roba lì che si chiama ilia che cerca di evitarla esatto ok va bene perfetto

benissimo benissimo ottimo ottimo ottimo e no ma anche semplicemente la telecamera diciamo che

Siamo quasi pronti a partire. Il setting che avete visto è stato un setting didattico, ma come ti ho detto all'inizio nessuno sta dicendo che noi siamo i maghi di questa chirurgia con questo sistema robotico.

Abbiamo iniziato due mesi e mezzo fa e stiamo seguendo la strada della miglior learning curve ed esperienza possibile.

Certo.

elaborazione di dati, di apprendimento

di pubblicazioni scientifiche e quant'altro

la telecamera è un po' storta, vero?

me la metti dritta o la faccio io?

ok, bene

se è possibile con le riprese

posso avere questa luce spenta per favore?

possiamo andare?

allora, prima di andare

prima di andare, vabbè dai

mi entri con una

andiamo a lidere

con le aderenze laggiù vai

mi entri con una Giovanni

mi tieni dolcemente il Sigma

perfetto

si si si si vede benissimo

vedi quello che ti dicevo

prima della

delle aderenze

che adesso andremo a vedere meglio

tra il retto

e la vagina credo che qui ci sia

delle aderenze

ma le andiamo a valutare

le andiamo a valutare dopo

ok?

perché non voglio

sì sì lo so che è il taglio

ma a me piace roba forte

va bene dai andiamo dopo qua

andiamo a farci il promontorio

anche perché abbiamo l'ottica

allora sistemiamo bene il promontorio

tirami su le anse

molto bene

perfetto

io mi tiro

Mi tiro il sigma in questo modo qui. Ovviamente ci sono tutte le icone possibili e immaginabili. Allora, c'è un piccolo conflitto. Cosa? Va bene? Ok.

Ok, allora tendenzialmente mi sembra di vedere il fascio ipogastrico qui, io direi che la zona target ideale è questa,

andiamo a aprire, qui si vede qualcosa che si muove che è il peritoniglio e l'alluretere, scusa.

E lo lasci lì?

Di solito sì, di solito sì.

Non ho saputo la tua destra e destra.

Sì, sì, sì.

Allora, adesso per carità, ripeto, non sono più l'esperto, questo andremmo nel piano oncologico, corretto?

Ma a noi non interessa il piano oncologico, naturalmente a noi ci interessa liberare il promontorio sacrale, che è questo.

Visto che in uno dei riquadri si vede te, tu hai gli occhialini per avere una televisione tridimensionale.

Esatto, sì, questa è una delle differenze rispetto ad altri sistemi.

Se mi togli questa ansietta mi fai una cortesia Pietro?

Ok, grazie.

Questa è una delle differenze.

Ok, allora vedete come si vede molto bene il promontorio sacrale?

A me piace anche segnarlo per i ostio.

Ok, bene.

Bene, così sappiamo che quella è la zona dove dobbiamo andare a mettere i nostri protac che metteremo dopo.

Fatto questo andiamo a un passo indietro per, vi permetto di dire, meno esperti, cioè i più giovani.

Nell'apertura del promontorio sacrale noi abbiamo come nell'ernia inguinale il triangolo, come è quello del disastro, non abbiamo il triangolo del dolore ma abbiamo il triangolo del disastro qua.

Il triangolo del disastro è dato da questa cosina che si muove, che è l'uretere di destra, da questa cosina che si muove con una certa regolarità che sarebbe più o meno un vaso arterioso di una certa importanza, che è tipo l'iliaca di destra, abbiamo il nervo ipogastrico con i vasi ipogastrici che si dovrebbe intravedere qua.

Se andiamo a vederlo da sotto probabilmente lo andiamo a vedere, ma io non voglio neanche toccarlo. E poi, quella che è più subdola, non bisogna andare troppo in alto perché altrimenti andiamo a incrociare il carrefour venoso iliaco che è qui.

Quindi in questa zona c'è la vena iliaca comune di sinistra, il carrefour iliaco è più in basso del carrefour arterioso e quindi non dobbiamo alzarci troppo perché altrimenti andiamo a fare qualcosa di non simpatico alla vena iliaca comune di sinistra.

Quindi il triangolo, l'area che dobbiamo ben conoscere è delimitata da queste quattro strutture anatomiche, le tre molto importanti uretere, basi arteriosi iliaci e basi venosi iliaci di sinistra.

Una altrettanto importante, ovviamente leggermente meno pericoloso, è l'asse ipogastrico, il fascio ipogastrico.

questi sono i capelli d'angelo

di Marco

tu che sei più

e questo probabilmente è

qui sotto il fascio ipogastrico

il nervo ipogastrico

noi andiamo ad aprire

i tuoi capelli

i miei capelli d'angelo

allora

l'apertura del peritoneo

non deve essere profonda e spinta come ovviamente nel… Pietro piuttosto se mi tiri un po' in parte il sigma senza prenderlo, dolcemente, perfetto, that's it, molto bene.

Allora, dicevo, la dissezione a questo livello non deve essere oncologica, ovviamente, bisogna limitarsi al fascio, probabilmente questo è il nervo, bisogna limitarsi al foglietto peritoneale.

Uno dei punti di repere che noi tendenzialmente abbiamo ma qui non c'è o meglio non è ben rappresentato è il legamento uterini perché avendo avuto l'asportazione sono meno rappresentati.

Comunque, come vedi, a me basta aprire il peritoneo, non devo fare manovre.

Ok, un passo indietro, bravo Pietro, senza prendere troppo il colon, senza...

Aspetta, aspetta, aspetta, ok, un attimo che ci sistemiamo, un attimo di pazienza.

Molla Pietro, molla, molla, molla, molla.

Allora vado a prendere l'altro braccio, mi vedo con l'altro braccio che non mi vedo, eccolo qua, aspetta aspetta Pietro che lo tiro su io,

Ok, io direi che così, me lo prendi un attimo che mi risistemo col quarto braccio, ok io direi che questo è buono, quindi quel quarto braccio lo sto utilizzando come presa, io sono abbastanza maniacale nell'apertura chiara del campo operatorio, vedete che la pelvi è molto chiara così, molto evidente, vero?

E un'altra cosa che mi piace sempre dire è che, a parte che la velocità in chirurgia non è sempre, la nostra non è una gara di Formula 1, ma la velocità in chirurgia è data dal numero dei gesti, non dalla rapidità del gesto.

Un bravo chirurgo si vede non dalla velocità ma dall'essenzialità dei gesti. Ogni gesto ha la sua funzione.

Assolutamente, ecco probabilmente questo è il residuo del ligamento del sospensore dell'utero.

Allora, io adesso tra breve mi fermo con la dissezione del peritoneo, giro la telecamera e vado a lavorare appunto là dello spazio retto vaginale.

Però prima di fare questo andiamo a capire un attimino qua, mettiamo dentro la valve in vagina che è un altro step molto importante, ti faccio vedere nel frattempo una cosa simpatica del Versius, è la possibilità di fare due giri completi del tuo polso.

Vedete come sto girando il crochet? Poi arriva a un certo punto, io schiaccio un pulsantino e torna tutto dritto. Vai!

È comodo.

Sì, molto bello, soprattutto quando metti i punti.

Allora, adesso qua faccio meno complimenti alla dottoressa Cellerino perché la signora ovviamente ha delle aderenze tra retto e vagina,

che però erano assolutamente imprevedibili, che noi andremo in qualche modo a necessariamente alisare.

Ah, se no. Sì, sto pensando se farlo subito o farlo dopo. Sì, dai, giriamo l'ottica. Allora, ripositi con la vagina e giriamo l'ottica. Adesso portiamo l'ottica dal basso verso l'alto. Lo faccio quando sono dentro.

aspetta che conto

4

7, 8, 9, 10, 11, 12

al momento

oltre il tuo

cioè io sono il tredicesimo

sì ma non siamo a cena

quindi vai tranquillo

la pulizia le sta pulendo l'ottica

naturalmente la pulizia step a comune con la paroscopia ferma tutto guarda che non è

pulitissima sai l'ottica dammi una pulita un po migliore e dopo tanto e pierre pierre no no sto

dicendo un'altra cosa preparati o una uno spongo stanna che possiamo mettere nel retto allora

Allora, tendenzialmente io non metto nulla nel retto, ma in questo caso può anche essere che debba mettere qualcosina.

Uno spongo sta nel retto, non si nega nessuno.

Uno spongo sta nel retto, giustamente.

Ok, fermo lì che sei perfetto, fermo lì che ho detto. No, bene. Allora, a me sembra di intravedere uno spazio a questo livello. Tendenzialmente è ovvio che è meglio aprire la vagina del retto, ma noi cerchiamo di non aprire niente.

Sì, onestamente non è proprio un caso didatticissimo, ma non importa. Aspetta Pietro che voglio andare a vedere, come dicevamo, dei ginecologi che non mi ricordo più.

Non mi ricordo neanche io.

Aspetta, ok, fermi, fermo, molla, molla un attimo che rivediamo com'è la situazione. Allora, la vagina sembra libera. Ce l'hai lo spongo, sta?

apriamo il peritoneo di qua

questa è una situazione anatomica

un po' diversa dal solito

molla un attimo Pietro

sì

Marco se non sei d'accordo

dimmelo

no no sono d'accordo

no dico sui piani

no no

allora io intravedo la vagina qua

cioè intravedo la vedo bene

direi

e quindi cerchiamo di

di andare su un piano

ce l'hai lo spongostan

quando ce l'hai dimmelo

ecco aspetta un attimo

visione d'assieme

allora facciamo prima di mettere lo spongostan

fammi chiudere

chiudiamo il giro del peritoneo

sai

aspetta

ok

non mi va più la caustica

l'elettrico

no non va più

C'è un problema, c'è un problema.

Lo vedi il Douglas? Molto bello qua, no?

Però ci devo arrivare...

Eh, ci devi arrivare fin lì.

Eh sì.

È un Douglas profondo.

Esatto.

E diciamo che questa...

Posso andare?

Diciamo che qui il vantaggio della robotica è incredibile.

Ripeto, in laparoscopia si può fare, è uguale, per carità, tutto si può fare.

Però forse in robotica vedi un po' meglio.

Cos'era successo, per curiosità mia? Ok, molla, mi prendi l'altro labbro, molla un attimo, andiamo a concentrarci qua adesso. Sì, mettiamo lo spongostan, allora adesso mettiamo lo spongostan nel retto.

Questo è il tuo dito, quindi sei già in ampulla, ok, metti lo spongo, a me sembra di intravedere qua il giro, come scusa? Sì, un attimo che vai, rientra con la valvula in vagina, come vedi Marco è molto importante l'aiuto che tu hai dal chirurgo nella pelvia,

è molto importante

molto importante

e come vedi

io vado, attento Pietro

attento Pietro

e come vedi io vado pianino

vado pianino

per i motivi detti sopra

mi prendi questo labbro

questo labbro

ok

Basta un attimo, il professor Zilli mi diceva sempre mai farsi prendere dall'entusiasmo,

hai capito cosa voglio dire no? Quando ti sembra di aver trovato tutto, fermati un attimo e pensa.

In mini-invasiva è ancora più importante questo concetto perché a volte sei convinto di avere chiara l'anatomia di una certa zona, di una certa regione,

mentre magari ci sono dei bias che ti inducono all'errore.

assolutamente

totalmente

adesso non voglio dirlo perché

non me ne frega niente ma tanto

non è proprio un caso facile

no no no

e quindi sto andando pianino

certo, vedo vedo

io credo che questa sia

la vagina

ok

credo, ne sono abbastanza convinto

quindi

aspetta che sia un caso

difficile che tu vada piano non è altro che un aumento dell'insegna insegnamento ti ringrazzi

sì e poi non lo sai una cosa strana ma l'avevo già vista nell'altro mio grande maestro che tu

conosci che il dottor tosolini che io ho visto da da quando ha preso il primariato a 45 anni

fino al suo pensionamento, quindi ho lavorato con lui 20 anni oltre,

più invecchiava, più rallentava e più era prudente.

Eh, merci.

Com'è? Allora ragazzi, io qua non capisco bene.

Qui non capisco bene.

Io andrei qua, più vicini alla vagina possibili.

Se apriamo la vagina non è un problema, se apriamo il retto un po' di più.

Cosa?

Sì, hai ragione Pietro.

Hai ragione, credo.

Pier per favore

vuole un attimo Pietro

mettimi di nuovo un dito

nel retto

non ovviamente il mio

adesso

aspetta Pietro

che voglio vedere dov'è il dito di Pier

ok

ok ok ok va bene

Bene, dai, con estrema calma andiamo a liberarci di quell'ultima zona.

Molto bene, Pier, ho capito.

Ascoltami, scusami, scusami Pier, ritorna nel retto e strisciando sulla parete anteriore dimmi se per caso senti il mio strumento.

Bene, ok, va bene, perfetto.

ottimo così, fermi così

che ho la presunzione di vedere

bene

ok, andiamo dall'altro lato

Pietro, ok

dove è l'azzellerino?

ti voglio bene

lo sai no allora della robotica certo assolutamente casa cazzano scusa marco

non volevo dire una parolaccia ma sto cercando di capire che cosa che cosa hanno fatto i ginecologi

perché cosa e marco ti posso dire che qui la robotica che sia essenziale essenziale

molla un attimo dietro si va bene ricarichiamo la vagina sì sì certo però se bravissimo ottimo

ragazzi ottimo ottimo ottimo ottimo ottimo allora questo è meso retto laterale credo

un attimo libero che mi cade ok allora il qui bus e questa zona qui no direi poi così fatta

cosa ormai è quasi fatta già ti volevo dire io direi che quando fermi lì però va fermi lì

calma orca miserica che non andava un po molla un po molla un po molla un po molla un po naturalmente

io cerco di stare più verso la vagina possibile però direi che qui nella difficoltà nella

difficoltà del caso nella difficoltà del caso ti dico che molla un attimo pietro pietro nella

difficoltà nella difficoltà del caso ti dico che questo caso senza robot col colpifero che lo

facevo credo non ne sono sicuro cosa no nel senso che lo facevi anche un lavoro però è

lo vedi bene se sarebbe stato un po più difficile dalla visione alla stabilità degli strumenti

assolutamente assolutamente allora il dubbio è questo angolo qua stavo confrontandomi con

la paola che qui accanto a mele dice di farlo andare ovviamente la decisione mia la cazzo

ma la responsabilità è sua

anche qui ho avuto una scuola

una scuola

pazzesca

ok molla

un attimo solo che libero qua

Pier

tra un attimo ho bisogno di nuovo del tuo dito

spero che non esca da qualche parte il tuo dito

ma non credo

vai nel retto

tu mi senti vero Pier?

molto bene, vedi Marco

ho avuto un calo della frequenza cardiaca

perché siamo nello spazio corretto

questo è il nostro spazio chirurgico

che dobbiamo andare a liberare

e quindi molto bravo

molto bene così ragazzi

facciamo andare in cui guarda dici ma eccolo qua eccolo qua lo vedi il retto marco si vede bene

quindi anche quell'aderenza a destra sì esatto è tranquilla adesso sì che sia adesso no è il

Ma è chiaro che quando tu sei, è chiaro che, insomma lo sai, tu hai un'esperienza, abbiamo fatto, anch'io ho fatto, per carità, abbastanza tumori del retto o del colon o del retto.

Quando tu fai un tumore del retto sei molto più sereno nei tuoi gesti. Abbiamo un tumore del retto e facciamo un buchino nel retto?

ok non si deve fare non si deve fare ma lo corrisponde ma andiamo avanti no

qua no discorso si faceva per equa no qua assolutamente no eccola ok mi prendi un

aspiratore che diamo una pulita che per favore e la miseria già pronto come bravissimi

togliere questo qua dietro sta operando io

hai capito i giovani marco irrefrenabili ma sono bravi ha ragione anche dopo tutto

va bene

mi dicono che sono già arrivato verso

adesso proviamo

adesso fammi vedere che devo capire dove posso

mettere la rete

questo

questo

angolo qui lo facciamo saltare

bene

e questo angolo qui lo facciamo saltare

Questo angolo qui lo facciamo saltare e a forza di far saltare angoli, adesso siamo bene, adesso siamo bene, adesso siamo molto bene direi che questo è il nostro retto che forse è un po' dislocato lì in quella sede.

per favore ottimo allora questa è vagina se noi andiamo qui noi andiamo qui in basso andiamo a

incrociare tra breve il corpo perineale perché siamo piuttosto bassi io quello

che sto facendo adesso lo faccio per liberarmi lo spazio liberarmi lo spazio

per poter mettere la rete la mesh in maniera abbastanza agevole ok un attimo

pietro allora qui c'è la bella parete rettale la vedi e qui andiamo

E qui andiamo nell'angolo dietro tra retto e vagina. Eccolo qua. Siccome poi io mi diverto. Ok, vai Pier. Bellissimo, mettimi un ditino nella paziente sedere e dimmi a che centimetro. Perché ogni volta di commettere un dito nel sedere non è carino.

a quanto siamo

quanto

allora mi dice che siamo

un centimetro e mezzo che mi va molto bene

quindi una falange

abbondante o una falange

una falange perfetto

io direi che possiamo essere

contenti cosa dite ragazzi

bene anche perché

molla un po' Pietro scusami

allora io direi che

siamo molto contenti

Mettieni Pietro, no Pietro, simmetrico, vuoi che la togliamo? Togliamola.

Preparami la rete piccola, 21x3, allora parliamo un attimo della rete,

noi mettiamo una rete di polipropilene ricoperta di titanio, le titanizzate cosiddette,

diciamo che ho una discreta esperienza di queste reti nel senso che ne ho impiantate quasi 500

nella mia vita dal 2016 da quando sono andato ad abano e i risultati sono estremamente buoni

Nel senso che non abbiamo avuto complicanze mesh related e quindi continuo.

Cosa?

Ok, qui siamo bene. Va bene, basta?

Basta.

Fino a dove ti spingi in basso?

Ecco, bellissima domanda.

Dunque, è il concetto un po' del take off che ti dicevo prima del prolasso, è il concetto anche di cosa dobbiamo correggere.

nel senso che se dobbiamo correggere un prolasso anche della parete posteriore della vagina

ma soprattutto come è presente in moltissime signore e donne

un perineo, allora se c'è un perineo iper discendente

diciamo che alla Depeco RM che supera i 5-6 cm di discesa in straining

E' ovvio che se noi ci attacchiamo al retto non possiamo pensare che tiriamo sul perineo, ok? Perché attaccandoci al retto non lo tiriamo su.

Mentre se noi andiamo ad attaccarci al corpo perineale o comunque alla parte inferiore della vagina e quindi a retto, avremo un punto più solido di ancoraggio.

Quindi nei casi di perineo discendente vado leggermente più in basso di così, perché vado ad attaccarmi alla parete posteriore della vagina, terzo inferiore della vagina e retto.

ovviamente in un caso come questo

dove il problema non è

il perineo discendente

ma

il prolasso rettale

mi posso fermare

qualche centimetro più in alto

cosa? dove?

non ho capito

aspetta che

va bene

allora io direi che qui possiamo

attaccarci con la rete

Ah, metto solo dietro, sì. Dopo tu Pietro mi terrai il peritoneo. Aspetta che liberiamo un po' il peritoneo, vediamo se riesco a… perché questo peritoneo era attaccato.

Ok, ok, basta, basta, basta, basta, molla. Va bene, questo è il retto. D'accordo, dai, dammi la rete. Togliamo, fermi tutti, mi dai due portaghi, sia a destra, al posto della bipolare e al posto della crochet. Vai, vai.

E adesso ci spieghi un po' la tecnica di sospensione.

Sì, adesso ci attacchiamo al retto, alla parete anteriore del retto con almeno 4 se non 6 punti. Si possono usare sia punti staccati, come credo che farò in questa situazione, che un filo di sutura autobloccante.

io preferirei chiesto le misure scusa come scusa a silano scusami la rete una 21 per 3

eccoci poi dovrai creare adesso non so se se dico giusto ma dovrei creare una specie di

tunnel che ti permette di poter sì e no c'è chi fa il tunnel scusa che c'è un

per arrivare al promotore adesso posso prendere non lo vedo ma lo posso prendere

è molto fuori

ok va bene

va bene

allora il tunnel

ragazzi c'è qualcosa con

aspetta

c'è qualcosa con

i portaghi di sinistra

no va bene

va bene

allora

il tunnel dopo

scusa

Scusa, c'è un conflitto a sinistra, non so cosa sia, alzami il braccio.

Allora Marco, in effetti, avrei dovuto, vedi l'apertura mia del peritoneo?

Avrei dovuto probabilmente liberare, forse lo faccio dopo, questa zona qua.

In questo modo avrei peritoneo e non ho bisogno di recuperare niente.

di fare nessun tunnel

perfetto grazie

Pietro

una cosa che in effetti diceva il dottor Rigamonti che mi sono dimenticato

dopo dobbiamo far passare la rete qua

e credo che dobbiamo andare a lidere a fare una dissezione qua ok

quindi o la fai tu se hai una forbice elettrificata o dobbiamo

o mi ridevi dare un attimo dopo l'uncino alla mia sinistra ok

Ok, dai allora prenditi la forbice, lo facciamo subito, così lo liberiamo immediatamente, o se no ridammi il crochet un attimo, ridammi il crochet sulla mia destra, hai fatto bene a farmi la domanda perché mi ero concentrato sulla liberazione del retto.

Giustamente, devo essere sconcentrato lì

Esatto, è la cosa più importante

Comunque

so che alcuni colleghi

che fanno questo intervento

fanno il tunnel

a me non piace il tunnel

perché è una manovra alla cieca

ho anche visto una volta una complicanza

correlata al tunnel

no, io apro completamente il peritoneo

e dopo lo richiudo

benissimo, perfetto

grazie, dammelo

di corrente monopolare e bipolare è uno normale oppure è dedicato? No, è normale, è un sistema

Sistema che è assolutamente applicabile alla tua setting, o meglio, ci sono delle limitazioni, ma sono veramente minime e tendenzialmente lo puoi applicare al tuo setting di sala operatoria.

Certo.

Questa sì, ok. Io qui sono molto contento perché non mi serve tanto questo Pier, ma Pietro? Cioè avere due che si chiamano uno Pier e uno Pietro mi fa dar di matto ogni volta.

Cambia ne uno.

Ce n'è uno che dice che cambia ne uno.

Allora, ho provato a cambiargli il nome ma non accettano. Allora, dai, va bene, basta ragazzi, qui siamo molto bene, dopo qui passiamo sopra, fammi vedere un attimo qua il peritoneo, apro un po' il peritoneo qua, prendimi il labbro peritoneale lì sotto, ottimo.

basta basta basta basta ok ridammi per favore ridammi per favore il portaghi il portagli

e già l'avete già schiacciato in modalità ok vai allora come filo mi dai del 2 0 pds tagliato 10

Ok? Dammi tre zeri, va bene? Non c'è molta differenza tra i due e i tre zeri. Allora, PDS perché questa rete titanizzata desidera, per non dire vuole, un filo a lento riassorbimento.

Monofilamento.

Tendenzialmente, certo. Monofilamento. Io ho fatto un po' di esperienza col Ticron, ma non mi piace il Ticron per la chirurgia robotica in generale, non mi piace il Ticron perché si sfila e diciamo che il PDS è un ottimo filo per questo.

Mi dai il filo? Dammelo a 10. Questo sistema non ha la pedaliera, quindi è tutto, non so se tu vedi le mani mie, è tutto manuale, non mi ricordo come lo chiamano loro, ma io lo chiamo joystick, non sono joystick perché è tale signore, però è chiaro che appena uno li vede gli viene in mente la Playstation.

innegabile hanno anche studiato come i chirurghi che più hanno dimestichezza con robot sono quelli

che da giovani e da piccoli hanno giocato con le playstation allora le parlavo l'altro giorno

con mio figlio con mio figlio che ha pietro mi tieni leggermente la protesi via che così metto

un punto sul retto ne parlavo l'altro giorno mio figlio che da piccolo è stato uno dei pochi che

non gli piaceva la playstation cazzo io volevo assolutamente giocare con lui e lui non voleva

mi ha un po fregato in questo allora noi andiamo a trovarci il rettolo si vede bene direi no andiamo

allora io avrei la possibilità di prendere la vagina per fissare la rete sulla vagina e ci

Ci sto pensando, la signora aveva un minimo colpocele posteriore, però non è esattamente, vero Paola, il motivo per cui la signora è venuta da noi.

Se io volessi, se ci fosse un premio discendente, io metterei la rete in questo modo qua, noi la chiamiamo AGEI, abbiamo fatto anche una pubblica, la mettiamo AGEI, cioè terzo inferiore della vaccina e retto.

siccome non è il caso

perché la signora

non ha un problema di perineo discendente

e non ha un problema di colpocele

posteriore, noi ci limitiamo

a metterla nel retto

ok?

innalzando solo il retto giustamente

ovvio che sanguina

perché se no

sei fatto notare

anche come la mesc in polipropilene

ma titanizzata

non aderisce istantaneamente ai tessuti, quindi è molto comoda.

Aspetta, me la offri un po', Gesù. Di solito sono più fortunato, ok? Un attimo di pazienza, molla, me la tieni con calma giù, perfetto, me la distendi un po', sì grazie, ok, basta, basta, me la distendi, me la schiaccio ancora un po', già che ci siamo, molto bene, perfetto, bene.

Una cosa buona di questo sistema robotico, almeno questa è la mia esperienza, non lo so quella di altri che hanno utilizzato entrambi i sistemi, è che non mi è ancora capitato di strappare i fili.

ovviamente mi capiterà adesso

ma non mi è ancora capitato

sembra quasi che io abbia

un miglior controllo della trazione

l'ultimo diamolo

per bene

beh

il pts è un po' rigido

eh beh si certo

quando ho provato il taikron

era perché era più semplice

ok mi tagli

aspetta che te li prendo tutti e due

così vai

bravissimo ce la faccio

dare un punto con questo no no dici va bene va bene dai non facciamo fatica vedi come trattano

il vecchio qua marco sono pieni di attenzione attenzione molte e aspetta aspetta ok vedi vai

piano che ci abbiamo lago è quindi perfetto lago fuori molto bene come sappiamo molto importante

dire che l'ago è fuori

eh sì, ce ne sono visti

dappertutto

gli aghi

e il plug

delle ernie

no?

allora qui non so se farti vedere una figheria

ma non te la faccio vedere perché sono

nel senso che con due portaghi

puoi fare il pudro anche con la sinistra

vabbè certo sì

giustamente

allora guarda, non so se si riesce a inquadrare la mia mano

Io, ahimè io lo sono, in questo momento io mi sono fermato col passaggio, ho finito la mia corsa col polso, io schiaccio la frizione, rimetto a posto il mio polso che è in posizione ergonomica ora e continuo con la spinta.

Ok? Quindi mi permette di dare, di fare delle rotazioni, due rotazioni del polso, che non è una brutta idea, non è una brutta cosa. Io adesso passo sotto, prendo solo la rete giusto per estetica.

Io sono mancino Marco, soltanto che...

Anche tu, io sono un mancino corretto.

Ah no, io sono mancino mancino, mancino mancino totale, soltanto che quando mi hanno dato in mano la prima volta un portaghi, al quarto anno di medicina ovviamente non sapevano che ero mancino, io non sapevo che avrei dato dei punti e li ho dati con la destra.

e dopo un paio di punti

che ho dato una sorta di trans

mediatica agonistica

ho detto

oh Cristo ma li sto dando con la destra

e da quella volta

ho esercitato anche la destra

naturalmente in sala ci sono

tutti gli special

io li chiamo special

non ne vogliate

il personale della CMR

che sono devo dire

voglio spendere una parola per loro

sono eccezionali ho già spesa in altre sedi sono eccezionali nel seguirti soprattutto anche nel

periodo di training e poi in sala operatoria e quindi voglio dirlo a chiari lettere che sono

danno un servizio squisito molto professionale vai ok ma c'è anche stefano stefano perché io

Io non ho Stefano come uomo, tu parli Pagnucco no?

Pagnucco si.

No, no, no, io non ho Stefano.

Va bene.

Ma comunque veramente.

Certo.

Ok, vedi il concetto della trazione, noi stiamo mettendo la rete nel retto, io penso che metterò altri due punti e poi sospendo.

Ovviamente nella signora io credo che l'alisi delle aderenze che abbiamo fatto e l'effetto cicatrizzante successivo sia già un buon aiuto per la risoluzione del suo prolasso.

esistono delle tecniche

di rettopassi meshless

senza mesh

la tecnica di Sud

che si basano proprio sulla

sì grazie

che si basano

esquisitamente sulla

sulla

sull'azione dell'adesione

esatto

io non so perché faccio

sta storia di far passare il punto sotto

cosa?

la Paola giustamente mi dice

per complicarmi la vita

no per evitare si arriccia un po' di meno

la protesi

ormai che ho deciso di farlo lo faccio

non puoi più tirarti indietro

aspetta Pietro

ok

grazie

Sì

La paroscopia aiuta tanto

Scrivere scrivo con la destra

La paroscopia in chirurgia è generale

La paroscopia è con di più

Vai Pietro

Scrivo con la destra

Molla pure, mollalo

Ce la fai tutti e due

grande, grazie

ok, adesso ne mettiamo questo

fuori l'ago?

oh oh

io penso che sia nel trocker, sai

non posso più fare niente

non ho capito, scusa

va bene, molla un po' la vagina

falla riposare Pier

come abbiamo detto andiamo a cercare quest'ago

allora intanto che cerchi l'ago ti faccio una domanda

che prima non ti avevo fatto

per ragioni comprensibili in un caso del genere se per caso ti si fosse aperto il retto come ti

comporti con la mesh la metti lo stesso no no si apre si aprono la vagina sarà ecco devo di

chiaro ma si aprono la vagina ha trovato lago l'ha visto lo prendi tu lo prendo io pierre pietro ok

Ok, allora Marco, domanda più che ovvio che le cita.

Se apro la vagina metto lo stesso la mesh?

Grazie.

Se apro la vescica anche si può mettere lo stesso la mesh?

Ovviamente non in questo tipo di interventi, magari nelle pops, è questionabile.

Se apro il retto?

No, non la metto la mesh, chiudo il retto.

e stoppete

però devo dirti un'altra cosa

e mentre la dico

insomma non mi è ancora capitato

di aprire il retto

e dico ancora, non mi è ancora capitato

mi capiterà

no no l'ho detto solo perché

è chiaro che

come ogni

chirurgo bisogna avere tutti i piani

giusto?

Allora, guarda come si vede bene il retto qui. Io so e sappiamo tutti che se per caso noi apriamo il retto, ci fermiamo, chiudiamo il retto e basta.

ma logicamente

la possibilità di discutere

assolutamente

è totalmente

fa parte

di quello che abbiamo detto prima

di quello che io dico sempre

ai pazienti

prima di questo intervento

e cioè che c'è la possibilità

che l'intervento

che non venga portato a compimento

se il chirurgo ritiene che portarlo a compimento

sia un rischio per la salute della paziente

e non c'è niente di male

è ovvio che c'è scritto sul consenso

ma chi se ne frega del consenso

non voglio dare messaggi

Io prima del consenso penso alla salute della paziente, poi penso al consenso. Comunque c'è scritto anche sul consenso.

Adesso, appena finito questo punto, valuto se mi bastano, se ne metto un altro.

Ok Pietro? Aspetta che ti riprendo tutti e due. Vai.

Vengo fuori, molto bene. Allora, proviamo, molla un po', detendi un po' Pier dalla vagina. A me piace, forse potremmo mettere un altro punto qua in mezzo. Vai, ultimo punto in mezzo a diamantino e poi siamo a posto.

E poi i step successivi sono di tensione della rete, la fissiamo al promontorio, scusami, ragazzi non sono abituato a una concentrazione come questa, è una velocità come questa.

Dovremmo fare delle dirette tutti i giorni Marco, perché così in salvo operatorio sono tutti bravi.

Non è vero, dai lo so io.

Naturalmente per chi ha più esperienza, per chi vuole risparmiare tempo si può anche fare più punti con lo stesso filo,

ma io quando sono andato a fare il corso con l'altra azienda...

Ovviamente da gente che aveva, sai dove, un'esperienza importante. Ho visto fare una anastomosi della splenica per un aneurisma della splenica con il robot e io gli ho detto che bravi, bravi, bravi, non è che io prendo il robot per fare l'anastomosi,

ecco per fare vedere certo si può fare si risparmia un po di tempo però a parte che

basta legare la sprenica messo si appunto dipende da dove la novità ha capito voglio

dire è inutile fare esercizi figherie infatti nei primi anni in cui c'erano i robot si discuteva

sulla facilità con cui

si fanno le suture

e in effetti è una cosa innegabile

ma è vero

c'era un chirurgo

molto bravo

pensate che io sono riuscito a fare

sono riuscito a fare manuale

un'anastomosi colorettale bassa

ma si

siamo tornati

in caso da serve

fare un'anastomosi

ma sono totalmente

d'accordo con te

possibile, poi però dobbiamo anche

non so, io mi sono perso

a un certo punto delle discussioni

che c'erano sull'emicolectomia destra

anastomosi intra, extra

a metà, fuori

ok, tutto vero, tutto giusto

ma abbiamo mai chiesto

al paziente che ha un cancro del colon destro

cosa preferisce?

se preferisce

l'anastomosi dentro o fuori

il paziente che ha un cancro del colon destro

ti dice, caro chirurgo

ma vada bene dove vuole, a me basta che mi tolga il cancro e mi fa vivere.

Allora, mettiamo l'ottica, facciamo le cose per bene come sempre,

mettiamo l'ottica in basso così vediamo meglio.

Sì, allora adesso Marco andiamo a fissare la protesi al promontorio sacrale,

tendenzialmente con delle protac.

Io uso protac in alluminio, in titanio scusami,

che vanno benissimo, onestamente non abbiamo avuto problemi di sciti o infezioni dell'osso sacro, dolori, quindi sono molto contento. In alternativa, se questo non riesce per motivi di angolazione, adesso vedremo, possiamo usare dei punti di sutura.

E dopo il passaggio successivo sarà la chiusura del peritoneo e l'intervento è finito.

le protac le metti sul pronatore sacrale in verticale

assolutamente, hai visto dove ho fatto quell'incisione sul periostio prima?

esatto

perché a quel livello lì passano nervi e vasi

che vanno in verticale verso il perineo

se le posizioni orizzontalmente

il rischio di prendere l'una l'altra o tutte e due

assolutamente

non lo dico per te, lo dico perché ci ascolti

poi io devo

pure devo dire qualcosa

diciamo qualcosa dove non siamo d'accordo

Marco

sì

ma no, ma è bello

allora

tre secondi che cambio la visione

allora bisogna sempre cambiare l'angolo

manualmente

sulla console

Consol, ok, un attimo che mi riprendo e capisco dove siamo, molto bene, molto bene, è pulito.

Io non sono d'accordo, io non sono d'accordo che tu faccia questi interventi qua con il robot, ma per l'unica ragione è che io non ce l'ho.

In effetti, aspira sotto per favore Pietro. Allora, io credo di essere tra i pochi, in Italia pochissimi, che ha un'esperienza importante di questo intervento laparoscopico e questo intervento robotico.

se tu mi chiedi si può fare la paroscopia ti dico assolutamente sì se ti diventi se

viene meglio in robotica ti dico assolutamente sì è chiaro che come purtroppo invece non è

possibile allora dopo finisco il discorso che è importante allora il promontorio e

qua, fammi vedere se riesci a derivare Pietro, adesso stiamo valutando se con la disposizione

dei trocker, va bene, allora abbiamo deciso, o meglio deciso Muselli, di mettere i trocker

e anche questa è una cosa positiva della versalità di questo sistema, di metterli

prenderli dal mio portaghi di destra perché avrà un angolo migliore, egli dice, un attimo solo tesoro che vado a posizionare la protesi dove deve andare e dopo me lo potrai togliere, ok puoi toglierlo, aspetta, no, bravo Pietro, togli, vai togli,

Allora come vedi con la sinistra io sto tenendo la mesh nella posizione, nella tensione che io voglio e così lui adesso andrà con la protac a fissarla lì.

E questa mesh essendo titanizzata non ha uno shrinking effect molto grosso, scusa, scusa, sì certo, leggermente più laterale ma poco poco, sì dai, leggermente più laterale un po', un po' più su, un po' più su, no no, non troppo, va bene, yes, era proprio dove volevo.

E un'altra qua, ma brutta questa, metti una in mezzo, molto meglio, molto bene, prenditi una forbice già che sei lì e tagli l'esubero e lo teni per il prossimo paziente, no scherzo eh, lo dico per chi sta un po' più alto.

Scusa, scusa, scusa.

vlog mi dai un vlog a rapido riassorbimento a 90 giorni ok ho detto filo silomano si deve filo

filo riassorbibile riassorbibile autobloccante autobloccante esatto autoreggente esatto allora

Allora io intanto che ti danno il filo, ti dico una cosa e tu mi dici dove sbaglio.

Dimmi.

Allora, questo intervento rispetto all'intervento di Orloi modificato per la paroscopia ha queste differenze.

Tu hai attaccato la mesh sulla parete anteriore del retto, l'intervento di Orr prevede di attaccare la mesh posterolaterale destra, più o meno, giusto?

Sì.

Poi la rete viene tunnelizzata per arrivare al promotorio sacrale.

Sì, sì, d'accordo.

non è il termine giusto

comunque passa

sotto al peritoneo

in buona sostanza per una particolare parte

però

finisci la domanda

allora

volevo dire questo

nel caso specifico

con

la paziente con queste aderenze

piuttosto complesse

che abbiamo visto tra parete posteriore

e la vagina e parete anteriore e retto

Non sarebbe stato più semplice arrivare a retto per la via che ho detto prima piuttosto che quella anteriore?

Assolutamente, probabilmente sì, ma il motivo per cui evitiamo quella via è per diminuire il massimo...

Come scusa?

No, no, no, lascia stare.

Assolutamente sì, ma il rischio di lesioni nervose in quel caso è più alto.

Perché la dissezione del peritoneo, l'apertura del peritoneo che abbiamo fatto è minima, hai visto che non ho dissecato, invece se tu fai una Orloig o una Welch che vai addirittura nello spazio presacrale, sono interventi che sono stiptizzanti proprio un po' per l'ampia dissezione.

è un po' perché vai a ledere delle terminazioni, questo è il motivo.

Per ritenere un po' più sopra?

Eh va bene, che pignoli che siete, no giusto, giusto.

Devo pur trovare qualcosa che non va, non può essere così per me.

è che sai in questa

allora Marco lo tu lo sai

hai fatto chirurgia

in diretta anche tu

e la mia prima diretta

con il robot

e diciamo che

mi sto rilassando

devo dire che sono stati tutti molto bravi

tutti te compreso

si dai grazie

e beh

diamo a Cesare quel che è di Cesare

e ad Angelo

ecco non ho Cesari qua

devo prendere qualche Cesari

scambialo con un Piero

allora

in questa fase noi andiamo a

c'è il momento

simpatico

il crossing

che è molto importante

il crossing del peritoneo

cioè io a un certo punto

devo prendere il peritoneo

dal lato

diciamo superiore e cominciare a chiudere, ad affondare la protesi.

Anche questa fase che appare banale, per chi ha meno esperienza laparoscopica non è

e in robotica diventa divertente.

Io sono uscito dalla zona rettale e quindi adesso comincio a chiudere il peritoneo

Nella parete parietale destra della pelvi. Molla pure Pietro, vedi? E adesso vado a riprendere il peritoneo. Mi togli la fimbria? Vabbè, ok, ok, non l'ho presa. Non dovrei aver preso la fimbria, no? È una fimbria quella? Devi sapere Marco che il dottor Muselli non mi ha mai aiutato così bene.

e cerca di fare tutte le interventi in diretta sai che non è vero se intanto che finisci la la

continua ti dirò un aneddoto si è successo qualche anno fa una signora con un prolasso diretto

completo 56 centimetri una cosa importante l'operata di una ho fatto un orloi si la

laparoscopica, è andata bene per parecchio tempo, dopo un anno, un anno e mezzo mi sembra

più o meno, è tornata con una recidiva del prolasso, ho fatto un po' di anamnesi,

ho scoperto che la signora aveva avuto sulle strisce pedonali un incidente importante,

un trauma veramente grosso che l'ha ridotta in ospedale con fratture di bacino eccetera,

L'ho rioperata e ho notato che c'era la rete che si era staccata, si era strappata praticamente dal promotore sacrale.

Questa è una roba veramente particolare, unica, l'ho rifatta, molla un attimo la rete,

togliamo un po' il peritoneo

allora in questa fase come vedi c'è

il sigma

che è un po' in tensione

allora lo libero

lo lasciamo venire

ok, adesso questo strumento

me lo metto da parte

che non mi servirà più, che è il quarto braccio

credo

e adesso Pietro mi aiuti tu

col sigma, lo dico per i meno

esperti, quando si prende il peritoneo

parietale

Bisogna sempre vedere dove è l'uretere, non tanto perché tu puoi prendere l'uretere, ma è chiaro che se uno lo vuole lo prende, no perché lo potresti angolare se tu vai a prendere troppo vicino all'uretere anche se non lo becchi lo puoi angolare.

Ho fatto i complimenti a tutti e ringraziamenti ma manca, non perché siano gli ultimi, ovviamente il personale della sala operatoria che è veramente un piacere per me poter lavorare qui.

Devo dire Marco, lo sai tu che il clima che c'è e la professionalità nelle sale operatorie è fondamentale per il successo.

E devo dire che gli strumentisti anche loro devono avere una sorta di certificazione, abbiamo fatto, e questo fa parte del programma di training della CMR, un giorno e mezzo di training assieme, chirurghi e strumentisti e personali di sala operatoria.

non è una sciocchezza

è fondamentale

perché il chirurgo più bravo del mondo

che non so chi sia

da solo non fa un emerita cippa lippa

eh, chiaro

invece di anestesisti l'ho già detto

ok, molla pure Pietro

a me piace fare un passaggio

Faccio un passaggio indietro così la fisso e ricordiamoci di tagliarla molto corta perché la struttura autobloccante ha dato a me una volta un caso di occlusione intestinale perché l'ileo, un'ansia leale è andata a bloccarsi là.

ok

allora Marco

l'intervento è terminato

io sono contento

grazie

noi anche

perché abbiamo detto un bel intervento

il Douglas come vedi

è ampiamente chiuso

se vi ricordate come era prima

avevamo delle fossette profonde

verosimilmente entro cielo

e quant'altro in questo modo il Douglas

È coperto, chiuso, l'intervento diciamo con poche perdi tematiche perché questo deve essere un intervento asciutto altrimenti non ci capisci niente, bisogna fare la corsa al globo rosso e adesso l'intervento termina con l'unsetting, visto che undocking non si può dire, l'unsetting tolgono gli strumenti

e la rimozione del trendelenburg, anche questo lo dico sempre, la rimozione del trendelenburg va fatta sotto visione perché può esserci delle rotazioni dell'intestino, della massa ileale durante il ritorno al clinostatismo, ai zero gradi.

puoi togliere tutto quello che vuoi

si è tutto dritto

tutto dritto e tutto sotto visione

non mettiamo mai un drenaggio

non c'è bisogno

un'ultima cosa ti chiedo

se non è troppo impegnativo

di

vedere l'esito

dell'intervento dall'esterno

certo, certo, certo, dopo andiamo a vederlo

ci sono le ragazze

preposte che si sono messe a ridere

allora portate la telecamera in un'altra sala

dove c'è un paziente proctologico

tu hai altre cose in diretta da fare?

no io avevo preparato

siccome lo slot era in effetti fino alle 13

ma per essere tranquillo

ho fatto

ho un altro paziente dopo

ma è un sinus con il laser

chiedi a Giorgio se può interessare

io lo faccio vedere volentieri

E' un sinus pilonidalis trattato con il laser.

Adesso devo vedere il programma.

In teoria avevo lo slot fino alle 13, però per fare le cose con calma ho messo una rettopessi sola.

Tempo chirurgico di console credo sia su un'ora e mezza.

Tieni presente che 20 minuti di questa ora e mezza l'abbiamo presa per fare l'alisi di quelle brutte aderenze

tra il retto e la vagina

intanto che

visto che abbiamo tempo

ti faccio i complimenti

a te in maniera particolare

ma poi a tutti il resto dell'equipe

veramente bravi

abbiamo visto

un bel intervento e abbiamo

captato

delle

dei consigli

di ordine generale

Marco io ti ringrazio, anche io sono molto contento, è una delle parole italiane più belle. Grazie a tutti.