SOFO colectomia totale intra addominale

sentite adesso? Ora sì, ora sì. Ok, allora buongiorno, sono Cucchiara, ci dite qualcosa

sul caso che opererete? Buongiorno, sono Sofo, allora il caso è un ragazzo di 19 anni, mi

sentite? Sì, sì, si sente bene. È un ragazzo di 19 anni con una diagnosi di rettocolite

ulcerosa dal 2014, trattata come capita quasi sempre in questi pazienti con vari farmaci

tra cui antitnf, biologici, umira, dalimumab e poi cortisone, fino a che è diventata una

malattia completamente refrattaria al trattamento medico ed è arrivata a noi nel marzo 2018

con una diagnosi di pancolite ulcerosa, cronica, refrattaria a terapia medica e sottotrattamento corticosteroideo.

Con queste caratteristiche, come ormai un atteggiamento consolidato,

vale a dire malattia sì cronica ma sottoposta a questi vari trattamenti, principalmente cortisone,

e poi anche i biologici, come ormai ben chiarito, sono farmaci che comportano un aumento significativo delle complicanze postoperatorie,

si è programmato un trattamento 3 steps, a 3 stadi.

Il primo stadio è esclusivamente un trattamento di colectomia totale intraddominale, senza confezionamento della pouch.

Ed è il trattamento a cui abbiamo sottoposto il paziente nel marzo 2018. Il programma è quindi primo step, colettomia subtotale o totale intra-addominale.

Poi il paziente si sottopone a trattamenti nutrizionali adeguati alle sue condizioni cliniche, si è stato sottoposto ad uno svezzamento completo dei farmaci, del cortisone, è passato un tempo adeguato dalle ultime somministrazioni anche dai farmaci biologici,

che come ho già accennato prima sono anch'essi responsabili di possibili complicanze post-operatorie

e a distanza normalmente di 4-6 mesi programmiamo il secondo tempo

che è la protectomia di completamento, cioè l'asportazione di questo amoncone rettale residuo

su cui c'è ancora malattia e che quindi è ancora fonte di potenziali problemi

e il confezionamento della pouch per confezionare un ilalpouch ananastomosi

Questo secondo tempo che normalmente programmiamo a una distanza di 4-6 mesi, nel caso del ragazzo siamo stati costretti a differirlo ulteriormente perché ha sviluppato una forma di gastrite osinofila.

Il gastrite osinofila è interessato allo stomaco distale, al duodeno e al digiuno prossimale ed è stato trattato con terapia medica per quasi un anno, fino a che 3-4 mesi fa ha avuto una buona risoluzione del quadro di gastrite, gastro, duodeno, digiunite e osinofila

ed è rimasto in trattamento solo con SIRTEC, con un antistaminico.

Quindi oggi arriva qui con una situazione di questo tipo.

Tolto tutto il colon, è rimasto il moncone rettale affondato, ha un'irostomia terminale in fianco destro

e deve essere sottoposta alla proctettomia di completamento.

Il primo trattamento chirurgico per la dia e la colettomia totale intra-addominale è stato un trattamento totalmente laparoscopico.

vediamo se riusciamo a far vedere

un attimo il campo operatorio

con l'estrazione

anche del pezzo

dove posso vedere

se possiamo avvicinarci un attimino

mi dai una pinza per cortesia

ancora più vicino

in modo da vederlo un po' da sopra

con

l'estrazione del pezzo

attraverso

il

la

diciamo

La parotomia attraverso cui era stato messo in parombelicale destra, dove era stato messo uno dei trocar,

il pezzo è stato estratto completamente da questa piccola breccia e poi sulla stessa breccia è stata confezionata l'iliostomia.

Questa cosa può essere agivolmente eseguita nelle coliti ulcerose, non nelle coliti da Crohn,

per una caratteristica tipica della malattia che come tutti conosciamo

le colitità ulcerose è una malattia principalmente della mucosa, della sottomucosa

per cui la parete dell'intestino è piuttosto assottigliata mediamente

e quindi si riesce abbastanza a estrarre anche da orifizi piuttosto piccoli

seconda caratteristica, anche questa che è la differenza tra le coliti di Crohn

per le coliti di Crohn è il più complesso, i mesi non sono espessiti

e quindi questo facilita l'estrazione attraverso tutto sommato una piccola breccia.

Quindi è stato fatto una sorta di trattamento di colettomia totale che potremmo definire, anche se il termine non è molto appropriato, scarless.

Oggi rifacciamo l'intervento per via laparoscopica, almeno partiamo per via laparoscopica ottimistica e riusciremo a portarla a termine per via laparoscopica

e utilizzeremo intanto uno pneumo peritoneo come di consueto con l'ago di Verres e inizieremo in questo senso.

Qual è il peso attuale del paziente? In che condizioni vi è arrivato?

All'attuale peso del paziente è 55 kg, a un BMI di intorno a 22-23 kg.

Noi prima di immaginare, di programmare il secondo intervento ci assicuriamo che abbia un buon BMI, una buona condizione nutrizionale,

perché tra i fattori di rischio per la morbilità perioperatoria una condizione di malnutrizione infice aumenta le complicanze perioperatorie, quindi adesso il paziente ha completamente eliminato i farmaci,

o meglio gli ultimi trattamenti sono molto lentoni nel tempo, in particolare corticosteroidi e biologici

e in buona condizione nutrizionale, buoni livelli di albumina

e quindi sono le condizioni ideali per affrontare questa fase che è una fase si demolitiva

ma poi c'è la parte di ricostruzione della pouch che è la fase ricostruttiva.

Ottimo, grazie.

Intanto vorremmo, prima di iniziare l'intervento, presentare l'equipe. Abbiamo il nostro anestesista Andrea Cataldo, le nostre bravissime strumentiste che sono Alessandra Daniello e Giordana Di Paoli.

E se permettete, passo, mentre intanto preparo il Verres, un attimo la parola, abbiamo un microfono per lei, ecco, per descrivere un attimo che tipo di accortezze, di preparazione, il loro...

Allora, buongiorno a tutti, sono Giordana Di Paoli, oggi sarò l'infermiera fuori sala.

Come ha già descritto il professore, l'intervento di oggi è una protectomia restaurativa con il alpaucianastomosis.

Per questo tipo di intervento è previsto che il paziente venga posizionato in una posizione litotomica e per effettuare questa posizione abbiamo utilizzato degli ausili, dei presidi che ci permettono non solo di garantire al paziente la sicurezza e la stabilità sul letto operatorio durante i vari decubiti ma anche garantiscono al professore e a tutta l'equip un accesso ottimale alla zona perianale.

poiché l'intervento prevede sia una fase laparoscopica sia una fase laparotomica

ci troviamo oggi in una sala che con la tecnologia integrata ci permette la trasmissione dell'immagine

in alta definizione che utilizzeremo con un videolap

inoltre abbiamo uno strumento, abbiamo il motore dell'energia che utilizzeremo oggi

che è un'energia meccanica ad ultrasuoni, di cui però vi parlerà più nello specifico la mia collega Alejandra, a cui passo la parola.

Buongiorno a tutti, sono Alejandra Daniello, oggi in veste di strumentista.

Come vi ho già spiegato in modo ottimale sul professore che è la mia collega Giordana, questo intervento è suddiviso in due parti.

Una prima parte demolitiva, il quale andremo a effettuare in modalità laparoscopica.

Infatti, se potete vedere, sul mio primo servitore ho preparato tutto lo strumentario necessario per affrontare quella che è una laparoscopia sull'addome.

Infatti potrete vedere ferri da presa quali Giovanna.

Mentre per la seconda parte, invece, la parte ricostruttiva verrà fatta con un accesso laparotomico.

Pertanto avremo tutto quello che è lo strumentario necessario per affrontare questo tipo di chirurgia.

Tra le peculiarità che potete trovare sul mio servitore, l'aparotomico, abbiamo un divaricatore anale, ovvero l'esenammer,

la quale ci servirà nella fase quasi finale per verificare l'integrità dell'anastomasi pouch anale.

Inoltre, come device, utilizzeremo l'HDMI Ville con morso Maryland, il quale tra le peculiarità che ha

è che per la prima volta avremo il trasduttore collegato direttamente al manipolo.

Senza avere un cavo poliuso.

Inoltre in sala abbiamo diverse strutturatrici, tra cui l'Eschelon 60 con carica blu,

che ci servirà per la parte demolitiva per andare a rimuovere quello che è il moncone rettale.

Successivamente utilizzeremo la Gia 100 con doppia fila di punti,

per confezionare quella che è la pouch ileale

ed infine utilizzeremo la stapler circolare 29

per andare ad effettuare quella granastomosi pouch anale.

A disposizione in sala abbiamo una serie anche di clip emuloc

laddove dovessimo andare a clampare eventuali vasi laparoscopici.

Vi ringrazio e restiamo a disposizione per qualsiasi domanda.

Buona visione.

Bene, grazie.

Bianco.

è sull'epigassio

in corrispondenza della vecchia cicatrice

la cicatrice è un po' dura

e quindi faccio un piccolo invito

con l'elettro bistri

ecco riportiamo le immagini all'interno

allora ho introdotto il primo trocar

adesso controllo che non aver creato problemi

con il verres

allora questa è la situazione

questa è la stomia sul fianco di destra

e questo è l'ilio

ovviamente non si vede più il cono

che è stato completamente asportato

lo stomaco

io nella fase di colettomia

totale

la paroscopica, cioè nel primo

di questi interventi

lascio, faccio una colettomia

con alcune caratteristiche

la prima, tieni un attimo

è quella di condurre

la sezione

fammi vedere un attimo come posizione

scusate

mettiamo un po' di trendelenburg

avendo il secondo trocar

mi fai vedere che non devo far danni

ok

le cose a cui sto attento sono

nella prima fase di collettomia totale

quelle di condurre la sezione

intanto in prossimità del colon

sul bordo mesenterico, mesocolico del colon

quindi il mesocolon rimane abbastanza integro

questo mi dà un vantaggio

che spero possiate apprezzare

di avere una superficie di scollamento della doccia periodocolica molto modesta e questo mi aiuta ad avere poche aderenze.

Pensate che questo è stato fatto in una condizione non di emergenza ma di semiurgenza eppure come potete apprezzare le aderenze all'interno dell'addome

nonostante il ragazzo abbia fatto una colettomia totale, sono assolutamente modeste, che è un enorme vantaggio rispetto alla seconda fase dell'intervento, a questo intervento.

E poi c'è l'altro vantaggio, che nel post-operatorio, e comunque nel periodo in cui questo paziente ha poche aderenze, una è la laparoscopia, ma l'altra è che il mesocolone, il mesosigma, è stato tagliato molto distalmente,

Quindi la superficie di scolamento è piccola, è poca, quindi non ci sono proprio le superfici per cui sviluppare le aderenze.

La seconda cosa che faccio è di lasciare in genere l'omento perché ritengo che l'omento in qualche modo protegga dalle aderenze, abbia un effetto anche di assorbimento sulle eventuali condizioni in cui si possa determinare un piccolo versamento intra-addominale.

Quindi è veramente soddisfacente e mi fa affrontare questa parte in maniera abbastanza serena.

Questa è l'astomia e l'astomia purtroppo è l'aderenza inevitabile e questo dovremmo poi essere un po' accurati e perdere un po' di tempo nel liberare non solo l'astomia che faremo dall'esterno,

ma anche questa aderenza del meso, dell'astomia, perché è chiaro che l'ivio terminale deve essere molto mobile per poter arrivare agevolmente, una volta confezionato la pauccia, al piano dell'ano.

Ecco, argomento moncone, per cortesia potete un attimo evitare di parlare, argomento moncone è uno degli argomenti dibattuti, quanto lungo deve essere il moncone nel primo tempo dell'intervento,

bisogna lasciare un moncone lungo, un moncone conto, si può lasciare libero, è opportuno per facilitare poi la seconda fase dell'intervento,

questo intervento qui di ipotetmia, ancorarla alla parete addominale anteriore.

Io ho sviluppato, adesso inserisco l'altro trocar sul fianco di sinistro, ed è un trocar posizionato nello stesso punto di accesso che era stato utilizzato per il trocar al momento del primo intervento.

ho anche in qualche caso

inizialmente ancorato

ho lasciato un moncone un po' più lungo

e l'ho ancorato

alla parità addominale anteriore

ma in realtà

proprio per facilitare poi la possibilità

di accedere

al moncone rettale

ma in realtà oggi

giriamo un po' il paziente verso di me

sono del parere, mi sono reso conto che

con questa tecnica trovare

Il moncone rettale non è una cosa particolarmente difficile e per cui non è necessario né lasciarlo molto lungo e non è nemmeno necessario ancorarlo alla preta dominante anteriore.

Il moncone si trova abbastanza agevolmente, come vedete, e quasi sempre è così. Sto attento a non scendere sotto la riflessione peritoneale, perché se la sezione la conduco all'interno del retto intraperitoneale, le aderenze, come in questo caso, sono molto poche, sono piccole.

Se invece io fossi sceso al di sotto della riflessione peritoneale, probabilmente mi avvicinerei, potrei avere avuto difficoltà nel momento di questa fase dell'intervento per eventuali aderenze con la parete pelvica, invece come vedete questo non c'è.

Adesso mi approccio alla liberazione del moncone, mi dai il quarto trocar, che è un trocar almeno per ora, lo inserisco anche questo al di sopra del pub nella posizione dove farò il taglio, la mila parotomia per il confezionamento della pouch

E anche qui, almeno in questa fase, impiego un altro trocar da 5. Quindi ricapitolando, io ho al momento un trocar da 10 in epigastrio, nella posizione in cui c'era stato il primo trocar al momento della colectomia totale, e 3 trocar da 5, che per ora mi sono più che sufficienti per iniziare questo intervento.

Allora, iniziamo con la domanda.

no, siete stati molto espliciti

se c'è qualcuno che

vuole comunicare

darmi un'indicazione

rispetto a cosa pensa

di questa parte

ovviamente la dissezione del moncone

per colite ulcerosa

Come in questo caso non è una dissezione in alcun modo paragonabile alla dissezione dell'oncologica, quindi non deve essere condotta sul piano dell'oliplane, deve essere una dissezione più vicina al moncone rettale.

Vi faccio notare, torno un po' indietro Franco, vedete qui è conservato il mesoretto dal primo intervento, proprio a testimoniare quel dettaglio a cui sto molto attento prima,

cioè di lasciare integro il più possibile il mesocolone, il mesoretto e quindi quasi sicuramente, adesso non ho un ricordo molto preciso del primo intervento, la parte finale della mesenterica inferiore che io non seziono al momento dell'ecoelettrometro totale probabilmente è ancora integra, non è stata tagliata.

Ma poi non avendo fatto la dissezione in basso sotto la piega, tutti i piani di clivaggio sono puliti.

Esatto, e questo è l'altro vantaggio di fare un intervento, credo che più delle mie parole, che forse sono anche troppe,

penso che le immagini, ecco, la dottoressa Caprino qui vicino annuisce a questa battuta, possa avvicinarti.

si vede bene

adesso siamo

campo esterno

adesso siamo di nuovo

all'interno

il moncone

si riesce a tirare su bene

probabilmente

sono convinto che la paroscopia

con gli strumenti laparoscopici

molto lunghi si riesce a gestire

quasi meglio che in

open

forse addirittura in open

c'era una ragione in più

per tenere un moncone lungo

ma in laparo

non lo trovo necessario

mi sembra abbastanza standardizzato

questo

ho un altro vantaggio

assolutamente importante

di fare

l'intervento

con questa

tecnica

con questa programmazione

di 3 step

a tre stati

è quella che si fa un ulteriore

esame istologico del colon

perché è vero che

il paziente

prima di fare l'intervento di oltremia totale

aveva

effettuato più di una

coloscopia e l'istologia è stata

confermata come retocolitulcerosa

come noi tutti sappiamo

dalla nostra esperienza

capita e è capitato anche a noi

e che mi sono trovato un paziente operato con diagnosi rettocolite e poi trovare invece un cron.

In quel caso, nel caso del cron, la pouch ha almeno da raccomandazioni linee guida

e nella maggior parte dei casi non è assolutamente indicata perché almeno per quello che sono i dati di letteratura ad oggi

è quasi sempre gravata da un'alta percentuale di fallimenti.

questa tecnica

io trovo

di dissezione

all'interno del mesoretto

pulisci l'ottica

ha un nome che a me piace molto

che non è mio

viene da Yves Pany

che è un chirurgo francese

che ha una grossa esperienza

di chirurgia dell'ABD

delle malattie infiammatorie croniche intestinali

e lui la chiama

BED-TME

quindi non è una

una dissezione, una total mesorectal excision, ma è una bad TME, cioè una TME sporca.

Questa tecnica ha, intanto, poiché non è un intervento effettuato, almeno in questo caso,

con presupposti di tipo oncologico diverso sarebbe stato se ci fosse stata displasia

oppure addirittura un carcinoma, come accade nelle rettocolite long standing.

in quel caso probabilmente avremmo fatto una vera TME

invece questa BTME credo che sia adeguata al caso

qual è il problema della BTME?

il problema è che andando su piani che non sono anatomici come nella TME normale

sanguina un po' di più, possono esserci dei sanguinamenti decisamente maggiori

Ma l'altro vantaggio è che anatomicamente ci teniamo lontani, questo è un ragazzo, un maschietto di 19 anni, ci teniamo lontani dalle strutture nervose, dai plessi nervosi, quindi qui la possibilità o il rischio di fare, in realtà è piuttosto basso.

Io in qualche caso per il sanguinamento mi aiuto anche con una bipolare, rispetto all'ABAT-TME qualcuno ha qualche altra domanda?

Dite per cortesia se abbassano un po' la voce.

No, va benissimo, d'altra parte è ovvio che quando si fa l'ATM regolamentare si fa su un piano di clipaggio pulito, quando si entra dentro inevitabilmente c'è da combattere un po' con l'emostasi, si può avere il problema di combattere con l'emostasi, ma niente di strano, però vale la pena.

C'è un altro vantaggio di questa BATME che è lo spazio poi intorno alla pouch, è in realtà piuttosto piccolo, che è un vantaggio e uno svantaggio. È un teorico svantaggio perché può crearti qualche difficoltà a mandare giù la pouch.

ecco vedi, appunto parliamo di questo

dammi la bipolare

e da qui

questo è un sanguinamento non dovuto alla dissezione

ma probabilmente alla presa

io sono un

fan delle bipolari

da sempre, che trovo che

scusate che infilo

aspira, mi aumenti la

scusate un attimo, puliamo l'ottica

avvicinati, fammi vedere

avvicinati Franco

vieni indietro

dentro di nuovo

ok avvicinati

avvicinati

continuiamo appunto

ecco in questa fase bisogna essere

pazienti, non avere la fretta

di

perché

ripeto, il piano sporco significa

anche che non vedi bene eventuali vasi

e quindi per esempio

nell'accostare le branche

io trovo per esempio piuttosto utile

questa è un'esperienza che ho imparato soprattutto

soprattutto nella chirurgia del Crohn, non accostare completamente le branche sin dall'inizio,

ma farlo con gradualità, mentre aziona lo strumento.

Questo impedisce di schiacciare troppo i tessuti e quindi di avere anche problematiche eventuali

su eventuali vasi che possono sanguinare proprio per schiacciamento.

Ecco qua, possiamo andare qua.

man mano che andate verso avanti

vi spostate sempre più

verso il moncone rettale

esatto

per evitare

insomma qui non hai bisogno di portare via

la denonvillée

appunto

e anche per non farci arrivare

il caldo del bisturi

esatto

prendi l'aspiratore

mi togli un attimo

mi togli un attimo

ok ora

Adesso si vede bene che c'è un bel cuscinetto di tessuto, di polso.

L'immagine è partita.

Che è successo?

Non so, adesso vediamo.

Allora, dai.

Ecco, ok, ricomparsa.

Anche lì mi dai un bipolare? Purtroppo spesso capita che il sanguinamento può addirittura venire non dal punto di sezione, fammi vedere nella calza un attimino, vai dentro, si vede la forma del mesoretto e si vede che non è la superficie traslucida del mesoretto oncologico, ma non deve esserlo.

Allora, questo è un maschietto ed è giovane, quello che faccio è...

Questo non avrà difficoltà.

No, io comunque vi faccio fare sempre prima nel post. In realtà, intendiamoci, lui non ha fatto chirurgia del retto dell'ano, quindi non ha motivi di avere problemi a quel livello, però comunque lui ha fatto una manometria prima di affrontare questo intervento qui, che è il risultato assolutamente normale.

indietro, forse ti conviene venire sai da quel lato, dai l'aspiratore un attimo, no

qua, forza, prova, vedi un po' come ti viene più comodo, dai, ecco adesso posso un attimo

piegarmi, allenta un po' Paola che devo andare un po' da questo lato, questa potrebbe, non

so, non sono sicuro, potrebbe essere mesenterica, inferiore, la rettale, nella parte diciamo

vicino alla biforcazione

esatto

non vale la pena mettere una clip

l'opzione

si dorme più tranquilli

si io all'inizio ero di questo parere

però poi

ho deciso che ci volevo provare

allora la tecnica

la chiudo col device

poi tanto comunque

ho tutto il tempo di vedere cosa succede

perché l'intervento non è finito

se sono soddisfatto

io ricordo ancora un po' di anni fa

parecchi forse

c'erano i primi di questi device

c'era un altro device che non era

questo degli ultrasoni

possiamo far nome, tanto non era

era il ligasure allora

e mi ricordo

non per questo paziente

sto raccontando un aneddoto

e c'era il professor Doglietto

che mi

io provai a convincerlo

usare il ligature per chiudere la gastrica sinistra

lui non era troppo convinta

ha detto vabbè facciamo così

iniziamo sulla gastrica sinistra all'inizio

e poi vediamo

lui me l'ha fatto fare e poi durante tutto l'intervento

l'ha schiccherato

letteralmente con dei piccoli colpetti

per provare la bontà

dello strumento

poi alla fine gli ho detto bene sei convinto

va tutto bene e no dopo averlo schiccherato così tanto

non sono più sicuro

e ho messo la legatura

voglio dire

Io mentre all'inizio del discorso io pensavo proprio alla mia analoga esperienza su una gastrica sinistra che avevo chiuso soltanto con ligature e tutto ok, poi poco prima della fine dell'intervento ha sparato fuori e allora è stato un trauma.

Allora vuol dire che mi è andata bene insomma.

E allora per parecchio tempo ho continuato a rimettere il clip, però adesso i dispositivi sono molto più efficienti.

Nel primo tempo della colettomia totale intra-addominale, un moncone lungo, tornando alla scelta di fare monconi non molto lunghi, poi in questa fase può essere anche un po' difficile da gestire perché ti cade nel campo.

un po' così invece è una cosa accettabile

che stavo dicendo

nella fase di colettomia

totale intra-addominale

quindi nel primo tempo dell'intervento

io uso pochissime clip

ma lì sono anche più giustificato

perché conducendo la sezione

del mesocolon

ma anche

della parte alta

del mesoretto

al livello

del bordo

dell'intestino

in realtà i vasi che vado a chiudere sono piuttosto piccoli

fammi vedere bene che non capisco cosa c'è qua

lasciano, fammi andare davanti

sono tutti i vasellini terminati

esatto, quindi lì sono anche più tranquillo

gioco facile, mi piace com'è

mi piace vincere facile

molla, molla no

fammi un attimo pulire

vieni indietro

certo, un intervento così condotto

è un po' più lungo e un po' più tedioso

della normale distezione del retto

perché sono piani meno anatomici

bisogna avere pazienza

non si discute

siamo fuori dai piani giusti

dai piani a cui siamo normalmente

abituati

e devo dire che all'inizio è anche più

è meno facile abituarsi

però

c'è un altro vantaggio

forse l'ho accennato prima, teorico

anche pratico

che la pouch

si appoggia non direttamente

sulla parete

del sacro

ma si appoggia anche su questo

grasso che rimane lì

e in qualche modo

ha un bel cuscinetto

esatto, c'è un bel cuscinetto

poi oggi il grasso

è diventato uno dei

grandi protagonisti

anche in ambito

chirurgico, dal grasso si estraggono

noi abbiamo

partecipato al trial multicentrico

sulle cellule staminali nel trattamento

della malattia perianale di Crohn

e le cellule staminali vengono estratte

dal grasso, insomma ormai il grasso è diventato

sembra

è come il microbiota per i gastroenterologi

mi dai l'aspiratore un secondo?

per noi sta diventando

ci sono parecchie esperienze

di medicina rigenerativa

che utilizzano proprio sistemi di liposuzione

con impiego del grasso

che poi inizialmente

mi pulisci la punta per cortesia?

Il grasso nella medicina rigenerativa dice io faccio una sorta di lipofilling come si fa in chirurgia plastica estetica e riempio degli spazi che altrimenti rimarrebbero vuoti, i famosi spazi morti della chirurgia.

Poi in realtà adesso, per esempio l'esperienza delle staminali del Crohn insegna molto, si è capito che a livello del grasso si attivano delle cellule staminali che producono delle sostanze, non si sa ancora molto bene quali,

che hanno un'azione antinfiammatoria

ed è un'azione anche di attivazione delle cellule staminali totipotenti

e quindi si creano delle vere e proprie ricrescite

quindi questo grasso è diventato un grande attore

non so se avete presente nel cron

una delle caratteristiche del cron dell'ilio terminale

tipicamente il cosiddetto wrapping o creeping del grasso dell'ilio, e la crescita di grasso, il grasso normalmente non cresce dopo la vita embrionale, però evidentemente in ragione o a causa della flocosi, dell'infiammazione, si attivano queste cellule staminali che in qualche modo,

svolgono

questa azione

siamo andati molto più in là

siamo partiti dal grasso del mesoretto

per arrivare a parlare

delle cellule staminali

e delle cellule totipotenti

la dissezione

è quasi più brutta

del TME

noi siamo abituati a quella superficie

traslucida

senza il quasi

è più noiosa

non c'è dubbio

è più pazienza

è una delle virtù che i chirurghi

spesso devono acquisire

e i tempi si allungano

però è sacrosanta

bisogna in qualche modo

dedicarsi

oppure istruire

bene un po' di collaboratori

per esempio qui abbiamo

la dottoressa Caprina e il dottor Sacchetti

questa fase la fate voi

perchè io mi annoio

mi tiri sul moncone per cortesia

prendimi il moncone

tieni questo franco

questo lo prendo io

ora bed tme

ma non deve essere proprio

lo spazio

comunque deve esserci per poter poi

mandare giù la pouch

no non va bene

lascia un attimo

vai dentro

Ecco, una manovra del genere in chirurgia oncologica sarebbe altamente...

No, sarebbe un errore.

Esatto, questo entrare dentro il grasso, ecco.

Sì, sì, un attimo, gira un po'.

Ogni tanto abbiamo le immagini con quadri staccati, ravvicinati ma staccati, non c'è la continuità della ripresa.

possiamo chiedere ai tecnici cosa succede

avvicinati

qui cominciamo ad essere sul muscolo

questo dovrebbe essere l'elevatore

andiamo dall'altro lato

usciamo un attimo

Dario vieni al posto di Paola

poi Paola vai giù

ok dammi adesso

qui dobbiamo liberarla ancora un po' perché

avvicinati

avvicinati

indietro dammi un'altra Johan

fermo

ok aspetta

Ho chiesto alla dottoressa Caprino di andare giù a mettere il dito nel fare l'esplosione rettale per capire esattamente dov'è il moncone rettale e cominciare a capire a che altezza sono.

Allora, da questo lato è abbastanza libero, invece posteriormente e a sinistra non lo è ancora.

Ci sono le immagini esterne adesso.

Possiamo un attimo chiedere...

C'è soltanto un piccolo...

Ecco, ora sì, si è visto il dito.

Aspetta un attimo Paolo, fammi posizionare meglio.

Aspetta, non serve, abicinati.

Ora muovi un po', far vedere un attimo dove siamo, ok.

Eccolo là, siete proprio bassi bassi.

E vedi qua siamo sul piano del perineo, eh.

Dai un attimo di nuovo a Johan che voglio pulire.

Questo è l'elevatore, questo e questo.

Quindi siamo bassi. Ok.

Fermi fermi fermi, non mi fare... Avvicinati Franco.

Non è pulitissimo il piano, però purtroppo c'è il problema che ci siamo detti prima, però si distinguono le...

Si distinguono e comunque nemmeno scheletrizzare troppo.

Sì, no, ma adesso ci sono... e per arrivare sufficientemente bassi.

Adesso andiamo da questo lato, non mi ostacolare, così.

Allora, fammi andare di qua.

No, direi che dietro sono abbastanza contento e il dubbio è sul...

sul

non il dubbio

dal lato di sinistra e davanti

ancora non sono convintissimo

di aver fatto

di aver liberato completamente

dammi questo

qui c'è ancora un po' di tessuto

vai avvicinati

ridami un altro Johan che mi devo riposizionare meglio

comunque

dal movimento del dito che avevamo

visto prima state bene

si no dietro sicuramente

il problema è un po' avvicinati un po'

E qui davanti, eccolo qua, questo tessuto devo, se me lo tieni su, sì, dai, aspetta che te lo prendo io, scusa, vai dentro, vai dentro, ecco qua, dammi, bloccalo, avvicinati, eh sì, ci sono quasi, eh, avvicinati, quant'è Paola? No, no, no, no, vabbè, sì, ci siamo, dai, tieni così?

da qui si ha la netta sensazione

che il mesoretto si è andato affusolandosi

ormai

sì sì no ormai c'è solo il moncone

basta Paola

non fare cose che non ti chiedono

ok vieni

quelle lunghe

un po' più lunghe per vedere

a che punto vieni da questo lato adesso

no no mettere non l'enterostato

quella

sì ok

Il corretto limite di sezione per la rettocolitulcerosa è di circa un paio di centimetri, uno o due centimetri.

Tieni un attimo sopra la linea dentata, perché è riconosciuto che quei due centimetri dove c'è un epitelio di tipo cuboide, quindi più basso del normale epitelio dell'intestino,

quasi mai è affetto da rettocolite

nello stesso tempo e non sviluppa

non è soggetto a quell'evoluzione verso il temuto carcinoma

io direi che ci siamo quasi

scusa, fermo Franco, fermo un attimo

ok, fermo

eccola qua, hai gli ordini

vedi sì, ci siamo dai

fammi vedere

ora, dammi un attimo, puliamo un attimino il campo

no, non è coagulata

no, no, fermo, fermo, la vedo benissimo

tieni, scusa, molla un attimo

questo, ok, così

leggero, avvicinati

sì, direi che possiamo accontentarci

cosa ne pensi?

non è un accontentarsi

è ottimo

ok, mi sembra che

è libero anche di là, fammi vedere

no, no, no, entra dentro

così, ok, andiamo di là

vieni indietro, ok Paola

ci fai di nuovo il segnale

aspetta, aspetta un secondo

Sì, ma credo che quello che si vede è già tutto a portata di dito.

Eccolo qua, vedi il dito, senza spingere nemmeno tanto.

Infatti.

Ok, avvicinati.

Questi sono i muscoli del pavimento pelvico, questa è la fionda del puborettale.

Come dice, il meglio è il nemico del bene, quindi accontentiamoci di questo.

Va benissimo.

Dammi la bipolare.

Mi spingi un attimo quando te lo dico io il perineo.

Avvicinati, aspetta, aspetta.

Sposti un po' il...

Branche aperte

Devo andare solo a coagulare questa

Non devo

Qua siamo sulla parete

Adesso togliamo

Spingimi un po' il perineo

Aspetta che togliamo

Ok vai

Ecco questa è la mano sul perineo

Del paziente

Tieni un attimo

Quello che ci siamo detti prima

Del giù corretto livello

Tieni così

Dammi l'HDMI

Ok

Ok, adesso facciamo la transizione

La transizione

Sostituisco questo trocar con uno

Eh?

Mi dai l'altro, ok

Mi dai delle garze asciutte, mi dai l'ecelon

Fammi vedere, scusami, dammi una Johanna che tolgo la garza

Che mi dà fastidio

Vai dentro, scusami

Vai dentro Franco, scusami

Sì, questo è il muscolo, va bene

Apipolare un attimo

Avvicinati

proprio il pavimento pelvico è trazionato in alto

ok

forse conveniva, sai, una 45

la carica blu è sufficiente

perché in realtà

avvicina di Franco

mi sposti?

no, non vedo, scusa, tieni un attimo la ganda

tieni?

un po' verso destra va bene

io Paola però vorrei che tu mi dicessi

se al strumento

perché non riesco a tirarlo

non mettile sopra, no?

Non riesco a prenderlo tutto

Come?

Adesso sto cercando di sistemarmi

Dietro che non lo prendo bene

Tu mi devi solo dire

Quando ho chiuso

In quella che può essere la posizione definitiva

Ascolta

Intanto mi piego di più lo strumento

Scusa

Dammi la Johanna

Vai dall'altro lato

Dammi la spira

e dammi il coso, devo forse liberare queste fimbri che mi danno un po' di fastidio

tieni così, avvicinati

qua dietro, dietro Franco, qui, queste, queste

centra, bipolare, tira un po' su qua

dammi l'harmonic

soprattutto di un uomo

è difficile anche

scaricare i fumi perché tendono a

accumularsi in basso, pulisci l'ottica

avvicinati, no in basso siamo, su

tira su, tira su, così

dammi adesso di nuovo

l'ecelon

porta in sala una 45 eventualmente

tieni questo tirato

mi tieni questo tirato

scusami, mi sposti

lo Johan da verso sinistra, ecco bravo

ora si ragiona, se riesco a inclinarlo

no, c'entra, c'entra, ora Paola mi dovresti dire

a che distanza è, fai vedere in alto

ecco, la distanza è quella giusta, me lo indica

alla dottoressa

perché c'è proprio

a trocar chiuso

riesce a malapena

a mandare una falange

in mezza, quindi sicuramente siamo

molto bassi, giustamente

bassi e quindi possiamo sezionare

sono stato

abbastanza chiaro

come... pronto?

già da un po'

che era tutto chiaro

io ti ringrazio, sei molto gentile però insomma

è importante perché

che è un moncone molto lungo, sappiamo bene che poi dà luogo a quelle cuffiti.

Dovrebbe bastare un'unica carica.

Ecco, ho la Leandra che mi dà l'ok, i Guayan non...

Allora, un attimo, fermi, fammi vedere giù, vicinati.

No, mi devi dare... dammi l'aspiratore in primo luogo.

Ecco, vedete, siamo bassi, queste sono le fibre dell'elevatore,

che proprio abbracciano

il monconcino anale

a questo punto, non è più retto

vai dentro Franco

l'elevatore

per capire l'altezza

e ci siamo

dimmi

i secondi

lascia pure

ok, estraiamo

fammi vedere qua

mi dai da aspirare

poi sostituiamo questa calza

ne mettiamo una pulita, pulisci la punta

ok

ok, dammi un'altra

ecco vai dentro

che vediamo adesso quello che ci siamo

detti prima, dammi la

bipolare, ancora una volta

guardate come lasciare il

mesoretto alto

diciamo riduce

la

possibilità di avere

ecco vedete adesso che non è più sotto trazione

no, molla questa, no, devi solo tirarla

e proprio il moncone si è affondato in mezzo ai muscoli del pavimento pelvico

quasi non si vede più, lo vedete?

è caduto dentro, come deve essere

quindi proprio siamo nel punto giusto sotto la linea dentata

ok, molla pure

adesso dobbiamo liberare un pochino

cambio posizione, vado alla sinistra del paziente

perché devo liberare le aderenze che ci sono vicino alla iliostomia

perché altrimenti poi quella non è sufficientemente mobile

Mi avvicinate il monitor. Toglilo. Abbassa, abbassa, abbassa. Ok, perfetto.

Giriamo il paziente verso di me, per cortesia. Mi allontanate un po' il...

Attenzione. Vai in alto, Franco. No, uso questo, che è più comodo.

No, no, no, qua, qua. Su, in alto, in alto. Mi abbassate quel monitor, per cortesia.

Chiaramente questa posizione è meno agevole dell'altra

Perché dammi la bipolare

Dai, avvicinati

Avvicinati

Ok, giriamo il paziente un po' più verso di me

La bipolare e il pedale voglio

Voglio il pedale

Vieni indietro, avvicinati

Ok, vai a destra

Non ho di più girato verso di me adesso

Io devo mollare

Scusate, potete

Evitare di parlare tra di voi perché mi distraete

Ok

Ecco, queste aderenze, queste poche aderenze che sono dell'astomia, mi è utile toglierle perché nella fase in cui abbasso l'ilio per portarla al piano del ferineo per poter confezionare la pouch...

Ok, vai su adesso. Mi dai adesso ancora l'harmonic?

comunque sono veramente aderenze minime

il campo era molto bello

rimasto dal primo intervento

non funziona scusate

dammi un uncino dai intanto

mi dai un uncino?

però io non ho bisogno di quello

ma queste sono le aderenze

legate proprio alla

non ti avvicinare tanto

vieni in giù

frammento di grasso che è rimasto

Vieni indietro adesso, mi togli tutti questi fili, torniamo qua, ce l'abbiamo allora, vieni indietro, fammi venire di qua, questo è il ritorno a sinistra, io devo sganciare l'ilio per andare giù, ok?

Però avrei bisogno della... abbiamo un problema con l'harmonic, credo che lo stiano cambiando.

E vabbè, mica è un segreto.

Dammi il lavaspira, togli questa roba.

Allora, possiamo usarlo o no?

Mi ha aumentato il rumore che io... ma avete cambiato il settaggio?

Sì, funziona meno bene di prima.

Su, qua, fammi vedere qua.

Fai uscire un po' di fumo

Un po' di questo

Qua di nuovo

Poco poco

Dammi ancora un'altra

Voglio vedere che il mese intero sia libero

Questo è il significato di questa manovra

Qua devo un po' liberarlo

E qua un pochino lo devo liberare

Fammi vedere

Basta

Vai un po' a destra

Se potete aiutarmi

perché non riesco a schiacciare mettilo dietro questo questo dietro no il filo il filo lascia

lascia così dai fammi vedere questo dietro qui dietro mi devi far vedere franco devo liberare

questa parte qua in modo che il mesentere scenda capito vediamo che non ci sia ecco il sangue la

la pauccio come la fate la faccio una pauccia j quanto quanto lunga va in genere dunque secondo

Secondo me la lunghezza a cui inizialmente era stata data una grande importanza è relativa, diciamo che 12-15 cm è più che sufficiente, anzi non deve essere, vai a destra per cortesia, molto lunga, perché se no c'è il possibile problema di pouch lunghe, avvicinati che non vedo dove sanguina, e che formano una sorta di meccanismo a clessidra.

fammi prendere la garza che non vedo

dov'è la garza?

la prendo, mi serve per...

no, l'avevamo tolta?

dove l'abbiamo lasciata?

mi togliete questa roba?

mi fate vedere un attimo dov'è?

io sono un po' contro mano

me la prendi tu questa?

prendimi la garza

e dicevo

l'importante è che non sia molto lunga

perché altrimenti

il rischio è che formi una sorta di clessidra

sul promontorio

portala di là

e meccanicamente

crea qualche problema nel momento in cui scarica

fai addirittura a destra

togliete i fili qua

fammi vedere bene qua

vieni indietro Franco

stai così, fermo in questo modo

la difficoltà è legata

perché la posizione dei trocar

e la posizione nostra

è congegnata per lavorare nella pelvi

questo che è una fase

accessoria chiaramente

non è proprio

agevole condurla da questo lato

però anche qui

la pazienza

più su

aspira la garza

in modo che possa asciugare

su fammi vederli

su aspira

che posso usare la garza

come una vera

la pulisco

fallo tu no?

Paola

ok

vieni adesso piano piano qua

basta

basta che se no

togli il primo peritoneo

mi sembra che

è a posto

quasi quasi

qui

si fai colciolare

mi raccomando

fammi vedere

eh fammi vedere

ok

dovrebbe essere

a posto poi ce lo ricontrolliamo dopo ok adesso sfiliamo la garza vai più a

sinistra franco sinistra la clinch qua prendi le estremità stiamo lavorando

tutti contro mano in questa fase ok vai a posto e adesso passiamo alla parte

open per fare l'astomia per poi confezionarla pouch

Riesciamo a vederci un attimo

Qui

Da dietro

Penso che sia meglio da dietro le spalle

Un attimo che passiamo

Sì sì

Tu fai

Stiamo spostandoci

Per vedere questa parte

Aprire le luci di sala

Stiamo

Dietro

Scusa le parti un po' più giù

Vabbè questa stiamo smontando

La ileostomia

niente di particolare sotto un profilo tecnico

adesso provo a farvelo

so quello che riusciamo

si riesce a vedere

questa fase open

ecco se vieni da qui forse

ma giusto per vedere il dettaglio tecnico

in questa fase non è importantissimo

axis medium

col tappo

e dammi anche un centimetro

non so quello che riusciamo a inquadrare

mettiti un po' più così Paola

ecco vai

la pouch la confezioniamo

attraverso un fan

ottimo

mi fate repertare il pezzo

dammi la fan

dammi la

qua a destra

lo repertiamo

questa è la fase

un pochettino più noiosa

siete inquadrati di spalle

se si avvicina un attimo

No, basta mettersi sul campo, in verticale sul campo.

Insomma, questa frase è banale, non vale la pena commentarla.

La salterei volentieri, ma non posso.

Ok, adesso rimettiamo il latero laterale, togliamo il latero laterale, no il trend lo lascia, vabbè dai mandalo dentro, ok, allora, adesso facciamo questo funnestill, il centro è qui, utilizziamo questo, dai, mi dai da sgonfiare?

Adesso riusciamo a inquadrare questo varte, facciamo un taglio di 7-8 cm, è dritto si? Si vede?

Adesso il funnestil, la posizione del funnestil è molto bassa, utilizziamo uno degli eccessi di trocar

Fallo tu, fallo tu, però se metti così non... Adesso non c'è inquadrato

Sì, adesso lo trovo un pochino di là. Ok, l'elettrico, l'elettrico sono 7 cm, mi date la chirurgica?

No, devono farlo loro con quello, mettetemi la luce, mettetemi la luce.

No, mi dite su quello, mi dai una chirurgica?

C'è una visione laterale, la telecamera verticale sull'incisione non si può mettere?

riusciamo a mettere più vicino la telecamera

tira un po'

tira su

allora

però è importante

ecco questo è un fanne stile che faccio

incido la fascia anteriore

riusciamo a mettere un po' di più

più di più

e poi faccio un taglio a T

sempre sulla fascia anteriore

perché mi da un po' più di esposizione in mezzo

dai

mi dai le fibre

questo

il quadro non è buono

mi dai le anatomiche per cortesia?

sì, sicuramente

tira, tira

molla

ok, così va bene

allora dicevo, questo particolare

non fa niente di particolare

togli un attimo qui

l'incisione della fascia

la faccio così a T

perché

la fascia anteriore è trasversale

solo in basso

mi faccio un invito a T perché

mi consente di avere un maggiore spazio

entra dentro

prendi la chirurgica

la pinza

volevo dire

non è che tutti

devono occuparsi di questo

ci sono loro

mi prendi la

tira Franco

verso l'alto

ma siete sulla linea mediana

allora no no

il fannestil

il taglio

cutaneo è trasversale

poi

ti faccio rivedere

perché capisco che non si è visto molto

la ripresa

guagola

prima non c'era il campo

ti faccio vedere come abbiamo fatto il taglio

ma adesso si vede

allora l'incisione cutanea

è trasversale

molla un attimo

l'incisione di fascia

e poi qui in basso c'è un invito sulla fascia longitudinale in basso, poi chiaramente si addivari con i muscoli, si apre il peritoneo, ok, Alexis, allora ora recuperiamo, dammi una pinza d'anelli per recuperare il pezzo, eccolo, si vede?

No, c'è uno strano movimento della telecamera. Ora di nuovo siamo sul campo. Molto lontani.

Sì, però molto lontani.

Purtroppo non so perché stanno...

Ok, ok.

Abbiamo tolto il pezzo. Eccolo.

Adesso si vede.

Ok, adesso recuperiamo... Vengo in mezzo alle gambe, Francio.

Mi fai depassare?

Mi dai la Beb...

Mi tiri indietro questo monitor

Mi metti la scialitica

Mi dai una Bebcock

La luce devo averla più disponibile di qua

Mi tiri indietro questa colonna

No, questa mi devi tirare indietro

Se no non passo

Dai, molla

Ok

Molla, molla

Ecco, allora

Possiamo vedere un attimo

Per far vedere le Bebcock

Togli le mani

Ecco, il punto di riferimento

per vedere se arriva

mi dai un attimo un altro Babcock

togli quella sciolitica di là e mettila dietro le mie spalle

mi dai un altro Babcock

e l'arcata pubblica

il bordo inferiore dell'arcata pubblica

che è qua

quindi diciamo che qui potrebbe arrivare

tieni un attimo per cortesia

mi dai un altro Babcock

questo no, forse è questo

il punto più declive

no, è questo

quindi fammi vedere un attimo

quindi metteremo l'apice della pouch

su questo punto qui, mi dai un attimo una valva da parete

mi metti questa luce qui che ho bisogno

per vedere un attimo

ok, va bene qui, la confezioniamo qua

ok, allora, arriva

sufficiente, dai, prepariamo allora per fare la pouch

incidiamo l'elettrico

mettiamo una garza

la giacenta

non mettere tutte queste garze se spara

Paola mi aiuti

mi dai adesso

prendila bene

dammi un'altra bevcock

la testa

esatto

ecco sto mettendo della vasellina

per facilitare l'ingresso

ancora un'altra

su tutte e due

le... ok

sono ben oleate, sì

usiamo questa tagliecucci

da 10, introduciamo

molla un po', allenta

un po', allenta un po', mi aiuti

Paolo a calzarlo

vieni così, molla questo

molla, allenta, l'altro

chiudi questo affare che mi dà fastidio

troppe mani ragazzi

troppe mani, sto controllando

dammi una garzina piccola, scusa

Troppe mani, molla Franco, controlla che non ci sia il meso sotto, Paola, riuscite a vedere adesso?

Sì sì

Molla, ok, metti raddrizza, raddrizza, raddrizza, ok, possiamo sparare la prima carica, che state contando voi?

Piano

Che si lacera

Dammi un'altra carica

Tieni leggero

Dammi l'altra

Togli quella webcock

Dove siamo arrivati Paola?

Questa è la seconda carica

In realtà sono due cariche da 10

Ma la lunghezza totale sarà 13-14

Perché una parte

Comincia a mettere dei punti di sospensione

girare un pochino per vedere bene

il meso che è rimasto fuori

si, vedi ci mette il dito sotto

ecco

si vede bene

si vede bene che è fuori

aperte

possiamo sparare?

si o no?

non fatelo lacerare

lascia a me

ora la borsa

molla un po'

tienilo in sospensione

puntini di rezzeri

tieni così che non tocchi, tieni così che non tocchi

questi sono dei punti di sospensione che non ho mai capito se servono veramente o meno però

la borsa, nylon, servono, servono

poi mi dai una carica pure per chiudere quel monconcino

si, che cosa? va bene si

e certo si, eh?

prepara una, il catetere vescicale, il catetere

Non prendete tempo per le cose.

Mi dai un enterostato per chiudere lì?

Aspetta, dobbiamo mettere la borsa prima dai.

Pinza, dai la vaselina qua. Dai, molla.

Tieni la...

Tienilo.

Taglia l'ago. Fai scorrere, fai scorrere.

fammi vedere

fallo scorrere un altro po'

lo vasellini un po'

oh, è normale che mi devi aiutare

che non scorra, che non si

non lasciate troppe calze bianche

nel campo che sparano

ok, tieni, tutte e due

tienili tutte e due

non tagliarli, eh

vabbè, non star troppo

fai un sovraggitto e basta

chiudiamo il moncone

dell'idioterminale lì dove c'è

l'astomia, tieni

non lasciate le calze sul campo

non far toccare il bordo

la catetere vescicale

possiamo?

dai vai

dice che 30 secondi in diretta

durano di più per cui

dammi la catetere

una pinza

una siringa

senza legarli

però devi mettere

allora scusa

tieni questo così

mettete una

mi dai un enterostato

per chiudere la parte afferente

basta Paolo

affonda

il monconcino

abbiamo chiuso con lo stapler

con una carica da 60

ma così non mi chiedete bene perché

perché per abitudine e per tranquillità

e poi la ditta ringrazia

ma in questo caso

proprio ringraziamo noi

Noi troviamo i sogni più tranquilli, perché sono descritti su questo monconcino delle piccole decenze.

Meglio non voglio correre rischi.

Forse è una cosa inutile, può darsi.

Comunque io parlavo più che altro del sovraggitto e non dell'averlo chiuso.

Fossimo stato non in diretta probabilmente l'avremmo chiuso a mano, ma così è un po' più rapido.

Ora adesso appena finito di affondare questa cosa, gonfiamo la pouch così la vediamo.

Prendi e prenditi lo schizzettone con l'acqua e betadine, vai, dai taglia, basta, basta, taglia, metti l'enterostato sulla, eccolo là, ok, adesso si vede la pouch, adesso la gonfiamo un pochino, aspetta, aspetta, non toccare gli aghi, vai gonfiala, vai, vai, vai, su, forza, forza, forza, forza, forza, forza, dai, si vede adesso bene, serve anche a tutti i check che non ci siano,

c'è la pinza

sull'ansaf

afferente

afferente

moncone affondato

metti un altro puntino qua

e un altro punto

poi me lo dai pure qua

me lo metti vicino alla cosa

lascia la canfia

allora prepariamo adesso la testina

della 29

la struttura, dai sgonfia adesso, cioè svuota, dai vai, no svuota ancora, svuota, svuota

quello, aspetta che c'è ancora qualcosina, pronto con l'aspiratore, togli, pronto con

perché mollate

perché mollate

dammi un'altra bev

ok, dai, la testina

ben oliata

si, pinza

allenta

ok, chiudi la

su, dai

aspetta che lo mettiamo abbattuta

ok, perfetto, dai

un altro puntino 3-0

oh

è entrato il professore Alfieri a controllare

che tutto sia a posto

guarda che non è legato

l'ultimo punto bene

taglialo e legalo

tolto l'enterostato su

forbici

taglia

via le mani

li metto dentro

che cosa?

ecco la pouch

sembra perfetta

ok

adesso dobbiamo chiudere questo

se no non riusciamo a fare il peritoneo

chiudiamo temporaneamente la breccia dell'astomia

se no non riusciamo poi a fare l'opneumo

dai aiuta

mi sembra giusto che tu tolga la...

ok allora abbiamo finito di confezionare la pouch

ci apprestiamo a tornare in laparoscopia

ma chiaramente per farlo

dobbiamo chiudere temporaneamente

temporaneamente la breccia dell'iliostomia

perché altrimenti non...

potete fare una continua

dai, ok

lega, stringi bene

ok, ora il tappo qui dell'Alexis

ecco, adesso

completata

questo è il campo

abbiamo completato il confezionamento

della pouch, chiudiamo temporaneamente

la stomia per consentire

di fare lo pneumoperitoneo

rimettiamo l'aria

la CO2, pieghiamo

verso di me

non togliete il prendele

ho detto di mettere il laterale verso di me

mi dai il mandrino?

il mandrino da 10

mettete quel monitor un po' più giù

e toglietemi

ok, quella luce

allora, riguardiamo un attimo

la situazione

ecco, la pouch è ben confezionata

andiamo giù a fare un po' di pulizia

sulla...

che fai lì?

vieni qua a darci la mano a tirare su

dammi la lavaspira

aspetta un attimo

devo prima mettermi in mano la pouch

per controllare che non sia girata

fammi vedere che non sia girata

fammi vedere qui

che non ci siano rotazioni

no, è giusto

il verso è giusto, fammi vedere

avvicinati Franco

ferma Paola, non sono ancora pronto

vieni indietro

ecco, adesso stiamo

tieni questo

la pouch è pronta, dobbiamo solo fare

l'anastomosi pouch anale

che non è ogevolissima

perché chiaramente il moncone

che è lì sotto

e lo spazio

a livello dell'anemo è veramente piccolino

quindi spesso l'incudine

rimane addirittura fuori

come in questo caso

aspetta un attimo Paola

hai il rastrellino lì

la manina

piano Paola

basta il piano degli elevatori

mi sentite oppure abbiamo perso

no no no

sentiamo e vediamo bene

l'idea che dà

da qui è che lo spazio sia più

che sufficiente per la pouch

perfetto ok va benissimo

piega un po' verso

sinistra del paziente e comincia a far uscire

fermi così

no non serve

non ti preoccupare, non ti preoccupare, me la recupero, non muoverlo quello, non vedo il

pirulino, non muovere il coso, vai, esci col pirulino senza sfondare, fai uscire il perno,

fai uscire il perno, per cortesia, non ci disturbate, il perno, ti stai muovendo troppo,

non capisco perché, va bene così, vai fuori col perno, ferma con questo, così, piano, non lo vedo,

perché non lo vedo?

no, non è possibile

che stai dicendo Paolo?

fino in dentro invece che in fuori

esatto, bravo

però continuiamo a non vederlo

eccolo

va bene, anche se è un po' paramediano

non è un problema

è l'emozione della diretta

fermo

ok, ferma così

fammi recuperare

il demone

il demone dimostrazione c'è sempre

fammi ricontrollare

ok

allora piega la punta

ok è a posto

vieni indietro fammi ricontrollare la posizione

che scende bene

vedete morbida

il peritoneo davanti

adesso lo sollevo

ecco vai

vai

in questa fase in genere la parte

ecco qua dai avvicina

avvicina vieni indietro

ottimo ottimo

Ok, accosta, accosta, aspetta, aspetta che gli diamo una giratina per raddrizzarla, anche se poi sta come vuole lei, aspetta, fammi vedere, ecco, così è la posizione sua dritta, ok vai, chiudi, mi sembra che possa andare così, dai, chiudi bene, chiuso, fermo un attimo che mi controllo,

In questa fase nelle donne è molto importante controllare che non ci sia presa la vagina, perché a me è capitato di vedere, ognuno dice, in esito di pouch fatte, per fortuna non da noi, delle fistole pouch vaginali,

probabilmente create con questo meccanismo

di inserire dentro

l'embo della vagina

al momento di chiudere

di fare la sutura

a quel livello lo spazio è poco

è poco, è molto vicino

perché poi c'è il famoso settore

rettovaginale che è un'entità anatomica

molto teorica

perché praticamente è molto difficile

da vedere

infatti quando facciamo

i rettocelli

bravo stavo pensando la stessa cosa

mi tieni questo

bravo stavo pensando proprio al famoso rettocele

che poi il rettocele è di un certo grado

almeno questo è

spesso su ragazze giovani e non ci riguardano

però capita di

vai mi sembra che siamo

mi dai la bipolare

a me questo rumore ancora un po' mi inquieta

perché sono abituato a sentire il click crack

fatto?

dammi il trocar da 5

l'ha sfilato

ecco pouch fine

adesso mettiamo il drenaggio e l'intervento è finito

domande?

nessuna

ovviamente è finito, no, un attimo

è finito, dobbiamo fare l'astomia

ma l'astomia la facciamo utilizzando lo stesso

lo stesso buco

lo stesso buco

ok, avvicinati

e metto un drenaggio

questi pazienti il drenaggio io lo metto nella cavità pelvica

perché si può raccogliere

del sangue, delle secrezioni

in questo spazio

un po' di linfa che viene fuori

di linfa e finché

siamo all'interno del peridoneo non succede

niente, puoi mollare questo

però insomma qui è venuto

credo soddisfacente

adesso mi recupero la

l'aumento lo butti dentro?

no no

no, non, non, scusate

potete un attimo evitare di urlarmi

che io sono un po' sordo

però poi con le voci

no no non serve perché vedi, avvicinati scusa

non c'è in realtà

il peridoneo cade

praticamente ostruisce

questo in un paio di giorni

è chiuso, non c'è bisogno

lo spazio non era poi tantissimo

fammi recuperare solo l'anza

efferente, vediamo dove lo facciamo

avvicinati

ecco, questa è l'affere

ecco, vedi l'altra cosa di cui dicevamo

parlevamo della lunghezza della pouch

non deve essere molto lunga

perché deve rimanere sotto il promontorio

questo è importante

perché quelle lunghe che si facevano una volta

capitava che scavallando il promontorio facesse una sorta di clessidra

e questo meccanicamente dava dei problemi

ok, possiamo farla agevolmente in uno di questi punti

io penso che fare l'astomia è molto più brava la dottoressa Caprino

perché io sono un po' meno...

ecco questo, fai vedere dove è il punto dove c'è...

questo è il punto che abbiamo chiuso prima

dammi una Babcock così

metti un attimo di luce

dai aiutami no? ok

mi fai vedere dove?

ecco l'ha reperto

eh mi sei sgonfiato, eh vabbè d'altra parte

ok

fai vedere un attimo la posizione

facciamo un'iliostomia su bacchetto

ovviamente

fai vedere un secondo

chiaramente fa l'astomia e poi chiudiamo

la breccia

del funnestill

penso che possiamo fermare

qui il collegamento, non penso sia necessario

eh?

questo, credo che loro

abbiano dei tempi già prestabiliti

e allora va bene, vediamo

il confezionamento dell'astomia

dai, apriamo un attimo, mettetemi la luce

ah, il drenaggio, scusami, si

vedi?

dammi una garza

su, dai, mi chiudete

chiudi qua, lo chiedi

metti un tappo temporaneo qua, forza

dai, sgonfia

taglia un po', è troppo lungo

vabbè l'hai già tagliato su

dai fammi andare lì

ok fissalo

e adesso all'astomia

ti apri dai

perché l'abbiamo girata

no no no mediale

l'afferente mediale

questa non è l'afferente

questa è la efferente

eh certo

quindi così è

adesso abbiamo perso il pneumo

quindi dobbiamo fare tutto da fuori dai

chiudi il drenaggio

dammi la

puoi toglierla

ok

le farabuffini

possiamo togliere anche l'Alexis

questo lo possiamo togliere

che ci da fastidio

possiamo togliere questo che ci da fastidio

l'Alexis possiamo toglierlo

che ci da fastidio

tieni

sfila l'Alexis

ok dai

Se riusciamo a far vedere, cerchiamo di mantenere così anche per avere poi l'afferente mediale, non andare troppo su, una bacchettina, un passafili, ecco l'intervento è concluso qui, domande?

Spero di essere stato abbastanza...

Ma durante tutta la descrizione dell'intervento è stata più che soddisfacente, il campo è sempre stato molto pulito e ben visibile, quindi non c'è che da fare i complimenti.

Io ti ringrazio, sei molto gentile, come tecnica l'abbiamo ormai abbastanza codificata e standardizzata.

infatti si è visto

un andamento sempre lineare

molto sicuro, molto tranquillo

veramente un piacere

vederlo, complimenti ancora

grazie ancora e spero che sia

stato utile per tutti

grazie

e buona giornata

grazie, grazie mille