F. GIULIANTE epatectomia sinistra laparoscopica

Gemelli, buongiorno, mi sentite?

Sono in collegamento con i colleghi anche, mi sento, no?

Gemelli?

Pronto?

Buongiorno, sono il dottor Roberto Sanpietro, è tutto a posto?

Professore, ci dice che cosa farà oggi?

Siamo in collegamento, allora dobbiamo presentare il caso.

Assolutamente, intanto buongiorno e benvenuti al congresso di Palazzini, grazie mille per la vostra disponibilità, se vuole presentarci il caso l'ascoltiamo molto volentieri.

Allora prendiamo…

Chi saranno i miei interlocutori?

Nel 2010 è stata fatta una diagnosi incidentale di dilatazione delle vie biliari intrepatiche di sinistra

e il paziente è stato completamente asintomatico negli anni successivi

e nel 2017, quindi sette anni dopo, a luglio, compare dolore con febbre.

subito dopo, nell'agosto 2017, circa poco più di un anno fa

viene ricoverato per colangite in un'altra struttura ospedaliera

e si rileva, al di là della terapia antibiotica, un aumento degli indici di colestasi

senza comparsa di ittero

e all'ecografia si conferma una dilatazione delle vie biliari intrepatiche di sinistra con calcoli

e si documenta anche una calcolosi della via biliare principale e della colecisti.

Quindi una nitide sibiliare che interessa la via biliare, la colecisti e le vie biliari intrepatiche di sinistra.

Durante il ricovero viene fatta una CPRE e la CPRE dimostra una via biliare principale dilatata

con numerosi calcoli, con presenza di calcoli anche nelle vie biliari intrepatiche di sinistra.

Gli endoscopisti eseguono ovviamente una sfinterotomia, estraggono i calcoli dalla via biliare principale

e parzialmente dalle vie biliari intrepatiche di sinistra.

Lasciano un sondino, una subiliare nel dotto epatico di sinistra e dopo qualche giorno al controllo

si conferma

si rileva ancora

la persistenza di calcoli

nella via biliare distale

e quindi si esegue

una completa bonifica

sempre endoscopica sia della via biliare principale

che della via biliare intrepatica

di sinistra

io ho perso

eccoci qua

quindi nel corso

subito dopo

nello stesso mese

i curanti che hanno in carico in quel momento il paziente decidono di eseguire la colecistetomia

che viene fatta per via laparoscopica e intraoperatoriamente tra l'altro si documentano

il collega riporta nel referto la presenza di noduli fibrotici sottoglissoniani nell'emifegato sinistro

che sono compatibili con pregressi fenomeni colangitici e quindi l'espressione glissoniana

di questi fenomeni fibrotici e colangitici.

All'esame istologico infatti si parla di biopsia di un nodulo fibrotico e l'anatomopatologo si spinge a fare una diagnosi di malattia di Caroli da un punto di vista istologico, sappiamo che la malattia di Caroli è l'associazione delle vie biliari intrepatiche con modificazioni verso la fibrosi a livello del parenchima epatico.

il paziente è stato bene negli successivi 9 mesi

e a giugno di quest'anno

riprendono episodi colangitici

in maniera più frequente e più importante

con febbre più elevata

fa finalmente una colangiografia

in risonanza magnetica ad agosto di quest'anno

che documenta una dilatazione

delle vie biliari intrepatiche di sinistra

con calcoli

vi ricordo che aveva già fatto una bonifica completa poco più di 9 mesi prima,

e ancora una dilatazione della via biliare principale con ovviamente calcolosi della via biliare principale.

E queste sono le immagini alla collangiografia in risonanza magnetica,

voi vedete che c'è una dilatazione a prima vista diffusa di tutto l'albero biliare,

ma in realtà c'è una differenza

di tutto l'albero biliare

sia della via biliare principale

che delle vie biliari intrepatiche

in realtà c'è una differenza

perché se voi vedete

c'è un indicatore

la dilatazione a sinistra

è sicuramente una dilatazione patologica

differente da quella che voi vedete

a destra

nell'emi albero biliare di destra

vedete che la via biliare principale

qui è mozzata

Se andiamo avanti con le immagini, si vede nelle fasi successive ancora, si cominciano a vedere i difetti di riempimento della via biliare principale.

Indichiamo un attimo per favore la via biliare principale con i calcoli all'interno, qui nella parte distale.

si vede il moncone del dotto cistico, e poi a monte c'è questa dilatazione.

Come dicevo prima, la dilatazione delle vie biliari di destra è una dilatazione uniforme, regolare,

che è una dilatazione secondaria alla calcolosi della via biliare principale.

Dall'altra parte invece, a sinistra, vedete che la dilatazione delle vie biliari

è una dilatazione diversa, patologica, vai avanti un pochino con le immagini,

e questa dilatazione interessa tutto l'emialbero biliare di sinistra.

Andiamo avanti, vediamo la fase parenchimale.

Nelle fasi parenchimali, qui il problema è, facciamo un attimo il punto,

è una dilatazione congenita delle vie biliari intrepadiche di sinistra

con calcolosi della via biliare principale che è una calcolosi secondaria a calcoli che migrano dall'emifegato sinistro

quindi dalle vie biliari intrepatiche di sinistra si portano nella via biliare principale

e sono poi causa di colangite, di dilatazione diffusa dell'albero biliare.

Ora il problema di questa malattia che nei nostri paesi occidentali è una malattia relativamente poco frequente

ma purtroppo anche nella sua completezza non completamente e non perfettamente conosciuta

tant'è vero che questi pazienti vengono, se non vengono inquadrati o comunque prima di essere inquadrati bene nella loro situazione completa

vengono sottoposti quasi tutti prima a colecistetomia e poi comincia una serie di trattamenti endoscopici

di bonifica endoscopica della via biliare principale, questa è una storia abbastanza

caratteristica e tipica di questi pazienti. Avendo fatto una diagnosi prima ecografica,

perché vi ricordo che il primo riscontro di dilatazione delle vie biliare intrepatiche

di sinistra era stata fatta inizialmente con l'ecografia e poi attraverso CPR e risonanza

magnetica, dicevo il problema è stabilire l'entità della diffusione della malattia

dilatativa, malformativa dilatativa cistica e allora noi andiamo a studiare bene nella

fase parenchimatosa, parenchimale meglio, che adesso stiamo scorrendo, qual è la diffusione

e qual è l'interessamento della malattia, cioè sostanzialmente noi a questo punto intanziuto

si pone la necessità di fare un intervento di resezione epatica, resezione epatica perché

perché la dilatazione cistica con calcolosi intrepatica è una precancerosi.

Diciamo che tra il 9, 10 e l'11% di questi pazienti sviluppano un colangio carcinoma.

E qui si pone anche il problema del trattamento prolungato non chirurgico di questi pazienti.

È vero che per via endoscopica, per via percutanea, a seconda delle varie esperienze, delle varie capacità dei vari centri,

si possa ottenere una bonifica dell'albero biliare

ma il problema vero, la patologia, cioè la stenosi biliare

che sostiene poi a monte la dilatazione e quindi la presenza di calcoli

rimane e quindi il rischio di sviluppare un colangio carcinoma

negli anni rimane.

Vi ricordo che questo è un paziente di 49 anni

e quindi ha tutto il tempo di sviluppare un colangio carcinoma

nel resto della sua vita futura.

Quindi c'è un'indicazione chirurgica, bisogna stabilire la lentità della resezione, sappiamo che la diffusione maggiore, la sede più frequente è il lobo sinistro, quindi segmenti 2 e 3, ma bisogna sistematicamente studiare con la colangiografia sia in risonanza magnetica che con CPRE l'interessamento prima di tutto del segmento 4,

perché chiaramente questo comporta una modifica della strategia chirurgica

dalla lobettomia sinistra, cioè resezione o settorettomia laterale sinistra

come vogliamo chiamarla, quindi resezione dei segmenti 2 e 3

oppure l'epatettomia sinistra, cioè resezione dei segmenti 2, 3 e 4.

Esiste anche la possibilità, non infrequente,

noi nella nostra esperienza l'abbiamo vista in diversi casi,

che sia chiaramente coinvolto anche il lobo caudato

E in questi casi è necessario eseguire un'epatettomia sinistra estesa al caudato.

Questo caso, che abbiamo studiato in fase preoperatoria, dimostra che c'è un interessamento del secondo, terzo e quarto segmento.

Per cui il programma, ecco vedete qui il dotto del quarto segmento indicato adesso dalla freccia,

che è un dotto del quarto inferiore, del quarto anteriore

che è chiaramente patologico

e vedete anche, si vede abbastanza, credo, adesso non so la qualità delle immagini

ma si vede molto bene anche l'alterazione del parenchima

del parenchima, dico, dell'emifegato sinistro

ecco, vedete, questa è un'immagine che si vede molto bene sul quarto

queste che sono alterazioni parenchimali collegate alla sofferenza

diciamo, esito della colangite

andiamo avanti

credo che ci siano delle altre

immagini

ecco qui c'è il riassunto

in pratica, si vede la dilatazione

del dotto del segmento 2

patologica, guardate la differenza

qui del segmento 3, guardate la differenza

tra la dilatazione

del dotto del segmento 3

e dei dotti di destra

qui siamo in un momento

in cui il paziente ha ancora

calcoli della via biliare principale

Quindi c'è anche una dilatazione a destra, ma la dilatazione a destra è secondaria ai calcoli della via biliare distale, mentre la dilatazione a sinistra è quella patologica che noi dobbiamo trattare in questo paziente.

Quindi andiamo avanti con le immagini, si vede in questo taglio obliquo, coronale obliquo, l'interessamento del segmento 4 molto evidente nella sua parte inferiore e poi andando avanti si vede la via biliare principale con difetti di riempimento nel terzo distale.

Andiamo avanti ancora, e qui si vede, ripeto, quello che ho già detto più volte, cioè che i dotti del 5,8 e del 6,7 sono sì dilatati, ma è una dilatazione secondaria alla calcolosi della via biliare principale.

Quindi a settembre giunge con questa documentazione da noi e credo che ci siano degli esami ematochimici, ecco qui il paziente aveva già eseguito la CPRE, la bonifica della via biliare principale, quindi il paziente non era eterico, ha delle gamma GT molto elevate, più di 800, fosfatase alcalina alterate,

la CPRE conferma quello che abbiamo già detto

e queste sono le immagini di CPRE

noi abbiamo posto indicazioni a fare una CPRE in prima istanza

per far bonificare la via biliare distale

e quindi non affrontare chirurgicamente la calcolosi della via biliare principale

anche perché, e qui poi ne possiamo discutere se volete nel corso dell'intervento

una realizzazione in questo caso di un'anastomosi biliodigestiva

che è una delle possibilità di trattamento di questi pazienti

non fa altro che aumentare il rischio di colangiocarcinoma in questi pazienti

quindi tutte le volte che è possibile va evitata

allora questa è l'immagine di CPRE

l'estremità del catetere endoscopico dentro la via biliare, qui si vede il palloncino

che raggiunge il terzo prossimale della via biliare, l'opacizzazione e già si vede da

questa immagine quello che abbiamo già visto in risonanza magnetica, ovvero la differente

morfologia della dilatazione del sinistro che è sacciforme e poi vedrete dopo irregolare

Mentre quello del destro è una dilatazione secondaria all'ostruzione della via biliare principale.

Ecco queste sono le immagini, si vedono bene il sinistro dilatato, andiamo avanti, vedete come perifericamente, come sono irregolari le dilatazioni e si vede anche un altro particolare, se voi vedete il dotto epatico sinistro, il dotto epatico sinistro è dilatato fino a un certo punto,

Segui a sinistra, segui, segui, no, perifericamente, scendi, scendi, scendi, dopodiché la dilatazione, in realtà le vie biliari più distali acquistano una morfologia pseudonormale, per cui la dilatazione patologica riguarda il dotto epatico sinistro, che ovviamente poi condiziona la sofferenza di tutto l'emifegato sinistro.

vai avanti, ancora un'opacizzazione a pressione con il palloncino messo in via biliare principale, prossimale, avanti, qui il sondino nosobiliare è stato messo a sinistra, quindi transita attraverso il dotto epatico di sinistra e questo è il sondino nosobiliare, se non sbaglio alla fine della procedura, voi vedete che la via biliare principale è bonificata, è senza calcoli, vai avanti,

e dopo 24 ore si conferma coloniograficamente che la via biliare principale è pulita e senza calcoli,

si rimuove il sondino sobiliare, si dimette il paziente

e a questo punto si programma l'intervento di epatettomia sinistra che stiamo andando ad eseguire oggi.

È una indicazione alla tecnica laparoscopica a mio parere molto buona,

ci possono essere

vari tipi di problemi di cui parleremo

durante l'intervento, comunque tornando al preoperatorio

vedete gli esami sono

di una buona funzionalità

epatica, le gamma GT sono

quasi nei limiti della norma

ovviamente con la disostruzione della via biliare

la cosa importante

è che il CA19-9

cioè il marcatore tipico del colangio carcinoma

è normale

Professor Giuliante mi sente?

Sì, ecco

Ecco, una domanda, voi normalmente nell'inquadramento preoperatorio eseguite un brushing oppure non vi interessa?

Sì, dunque, il brushing non necessariamente viene, diciamo non fa parte, se non ci sono stenosi, evidenze patologiche,

direi che la necessità o la ricerca di una citologia non cambia l'indicazione

nel senso che noi cerchiamo, tutte le volte che facciamo questo tipo di pazienti

è possibile che poi sul pezzo operatorio si trovino dei focolai di colangiocarcinoma

Diverso è il caso di colangiocarcinomi franchi, cioè di masse neoplastiche che si sviluppano in un ambito di dilatazione cistica della via biliare principale.

Ma l'indicazione all'intervento non è dettata dalla citologia, quindi la priorità sta nel definire la sede dell'astenosi biliare e quindi i segmenti coinvolti.

non è la citologia negativa

che ci fa recedere

dall'indicazione all'intervento

non so se mi sono spiegato

assolutamente

tra l'altro ovviamente

per coloro che magari si occupano meno di questa patologia

sappiamo che

il brushing, la citologia

sulla patologia endobiliare

ha un'attendibilità molto bassa

diciamo che non supera il 50%

si stanno aumentando

percentuali con l'utilizzazione di tecniche

più avanzate, con lo spyglass

eccetera, però diciamo che

ripeto, non è

l'esame citologico

che ci fa porre

o ci fa cambiare l'indicazione

all'intervento

allora il programma

è un'epatetonia sinistra

e noi abbiamo

intanto possiamo magari approfittare

per farvi vedere

come è la situazione

della sala, possiamo fare una ripresa

se volete della posizione

assolutamente

intanto vi vediamo perfettamente

vi salutiamo ancora

per presentare tutta l'equip

con la quale

stiamo lavorando questa mattina

al tavolo operatorio con me ci sono

il professor Ardito

c'è la dottoressa

Mele

poi

con noi

c'è la dottoressa

Cerviere e poi c'è

l'anestesista che è una nostra vecchissima conoscenza amica che lavora con noi da quando

abbiamo cominciato a fare questa chirurgia. È fondamentale avere un'equipe dedicata

prima di tutto di un anestesista che si occupa di questa chirurgia perché come sappiamo

le resezioni epatiche e a maggior ragione le resezioni epatiche fatte per via laparoscopiche

richiedono una gestione anestesiologica di cui poi accennerà la dottoressa Gualtieri

dedicata, attenta a certi aspetti particolari che rendono possibile una chirurgia

quanto più possibile sangue, quanto più possibile atraumatica.

Poi abbiamo i nostri infermieri, la nostra Giulia che è qui al tavolo operatorio

poi le faremo descrivere la strumentazione e l'organizzazione dei tavoli servitori

e l'infermiera che ci aiuta in sala operatoria Agata

ti ho dimenticato qualcuno?

Grazie a tutti per l'impegno e la presenza

come potete tutti immaginare è un impegno che coinvolge tutti

Per far sì che questo tipo di chirurgia mantenga i profili di sicurezza e i risultati ottimali che sono stati raggiunti in open.

Questo direi che è un primo, visto che siamo in un grosso congresso di chirurgia laparoscopica, il primo obiettivo assolutamente è quello di dedicarsi a questa chirurgia con l'obiettivo di mantenere gli standard di sicurezza e di affidabilità, oltre che dei risultati oncologici, quando ci si occupa di patologia oncologica, ottenuti con la chirurgia open.

Per quanto riguarda la posizione del paziente, vediamo la ripresa che vi illustro.

il paziente ha le gambe divaricate, il braccio destro è lungo il corpo e il braccio sinistro è aperto,

possiamo avvicinarci magari lo vedete meglio, quindi gli arti inferiori sono divaricati

e ovviamente in quella posizione si colloca l'operatore e poi abbiamo in questo caso

Noi utilizziamo 5 trocar, uno sovrambelicale leggermente a destra per l'ottica, utilizziamo 3 trocar da 10-12, 1, 2 e 3.

ottica

ecco i due sono simmetrici come posizione

non ho capito

i due trocar laterali

sono simmetrici come posizione oppure

grossomodo si

quelli però

la posizione esatta

la si decide una volta

entrati con il collo

perché possono cambiare di qualche centimetro

più in alto più in basso

a seconda delle dimensioni

dell'obbo sinistro

relative ipertrofie, ipotrofie

del destro

eccetera

lo standard è grosso modo questo

tre trocar

principali ottica

e due trocar operatori

da 10

1 e 2

poi noi utilizziamo

un trocar da 5 epigastrico

soprattutto per l'aspiratore

e poi abbiamo

un trocar invece

invece in fianco sinistro sempre da 5 e tra un pochino vedrete che invece in questo caso facendo un'epatettomia sinistra

metteremo qui a destra il drenaggio toracico per fare il clampaggio del peduncolo,

poi vedrete la tecnica che tra un pochino vi mostreremo.

Quindi l'ottica, ci sono domande? Magari Giulia ci descrive per gli infermieri che sono in sala l'organizzazione del campo operatorio e dei tavoli operatori.

Buongiorno a tutti, sono Giulia Merlin, quest'oggi strumentista dell'intervento di epatectomia sinistra laparoscopica.

Per questo intervento abbiamo preparato due tavoli servitori.

Su un primo abbiamo posizionato i ferri utilizzati per la parte open dell'intervento e per un'eventuale conversione.

Sul secondo servitore invece ci sono i ferri appositi per eseguire l'intervento di epatectomia sinistra laparoscopica,

dove ci sono dissettori, pinze da prese, passafili diversi per grandezze e misure, passafili che vanno da 5 a 10 mm e con angolature che vanno dai 90 ai 45 gradi.

Clip sia riassorbibili che metalliche e forbici.

Poi molto importante è il gold finger che viene utilizzato per eseguire il clampaggio dell'illo epatico e il portaghi.

ha descritto benissimo

i ferri

mi permetto di sottolineare per i colleghi

chirurghi che la disponibilità

se mi dai

la disponibilità

di passafili con diversa angolatura

è una cosa

molto importante perché ci aiuta

in diverse situazioni

per cui noi abbiamo abitualmente

per questi interventi di chirurgia avanzata

epatica avanzata

sia il

passafili

diciamo piccolo

da 5 e poi abbiamo

questi altri strumenti che vedete

che sono da 10 ma esistono in commercio

anche da 5 ma che hanno angolature diverse

vedete 90 gradi

scusa mi tieni giù per favore

dall'estremità dovresti far

questo, solamente questo

chiudimelo per favore

vediamo molto bene

ecco questi sono molto

sembrano, sono ovviamente delle

così

cose

cose non fondamentali ma che aiutano molto la dissezione in diverse situazioni, vedremo come utilizzeremo questi diversi passafili per esempio nella dissezione dell'arteria, della porta e anche della sovraepatica, quindi è importante, è molto comodo avere questi ferri che Giulia ci descriveva.

L'altro ferro che Giulia ci ha descritto, che io ritengo molto comodo, è il golfinger. Il golfinger è uno strumento che ci consente di essere flessibile in punta, che ha una versatilità d'uso.

Adesso è piegato al massimo ed è rigido e può essere usato come retrattore, d'altra parte nella sua capacità di flessibilità può essere usato come un dissettore, come un grosso passafili e anche questo è uno strumento per esempio nell'intervento che stiamo andando a fare nel passaggio dietro la sua repatica sinistra o dietro il peduncolo glissoniano sinistro che può essere estremamente utile.

Certo perché sono comunque strumenti smussi, quindi mi sembra di aver capito che predilige degli strumenti molto smussi e di dimensioni tendenzialmente estremamente atraumatici.

La traumaticità dello strumento è legata alla necessità di fare una chirurgia che passa per piani anatomici e quindi se si individua la glissoniana del peduncolo portale di sinistro, uno strumento come quei passafili che abbiamo visto o come il goldfinger scivola intorno alla glissoniana

e quindi non facendo una dissezione all'interno della glistoniana, quindi sono strumenti estremamente sicuri.

L'altro strumento fondamentale che ci fa vedere Giulia?

La sonda ecografica utilizzata appunto per lo studio ecografico del fegato, la paroscopica.

la cosa importante

attenzione

io tutte le volte che ho la possibilità

di dirlo lo ripeto

fino alla noia

questo è uno strumento operatore

del chirurgo

senza questo una chirurgia epatica

di livello

senza questo laparoscopico

e senza questo open

è lo stesso discorso

a maggior ragione in chirurgia laparoscopica

a disporre dell'ecografo è fondamentale che perdiamo la possibilità tattile che abbiamo in open.

Allora, la caratteristica fondamentale di questo tipo di sonda sono i quattro movimenti,

se mi inquadra l'estremità, sono i quattro movimenti che sono destra, sinistra, alto e basso.

E questo è fondamentale, non tutte le sonde ce l'hanno,

è fondamentale perché ci consente

voi immaginate, lo vedrete poi dentro

ma ci consente di studiare in tutte le sue sedi

il fegato, anche nelle sedi più profonde e posteriori

non sarà il caso di oggi perché ci stiamo preparando

a fare un'epatettomia sinistra

ma questo credo che sia un requisito tecnico fondamentale

primo disporre dell'ecografo intraoperatorio

di cui deve impadronirsi il chirurgo

cioè deve padroneggiare assolutamente come qualunque altro ferro chirurgico, strumento chirurgico che utilizza il tavolo e poi deve avere delle caratteristiche tecniche particolari per via laparoscopica che ripeto sono i quattro movimenti ed è una convex,

Quindi sono tutte caratteristiche tecniche assolutamente indispensabili per fare una chirurgia epatica sicura.

Adesso credo che Francesco Ardito stia facendo il passaggio al di sotto del peduncolo epatico e vedete già l'utilizzo del Goldfinger.

Allora ne approfitto intanto per farvi qualche domanda.

Quindi adesso vedete il Goldfinger che viene inserito dall'apertura del piccolo mento che è stata fatta diciamo di sopra dello stomaco, vedete l'estremità del Goldfinger che viene fatta uscire attraverso i forami di Winslow e questa è una fettuccia ombelicale 5 mm.

c'è questo piccolo trucco di mettere questo laccio che ci consente di agganciarlo al goldfinger

che se lo tira dietro viene portato da destra verso sinistra con il goldfinger che piano piano perde la sua angolatura

e in questa maniera la fettuccia viene portata intorno al peduncolo

e vedrete che lo utilizzeremo nel corso della resezione.

Ci sono domande sulla strumentazione, sulla posizione?

Allora, volevo chiederle, in diverse curiosità così impariamo,

l'approccio al peduncolo lo fate sempre standardizzato da sinistra a destra

o lo fate a seconda?

Allora, l'approccio al peduncolo lo facciamo sempre, nel senso che l'approccio al peduncolo significa il controllo del peduncolo, avere un laccio attorno al peduncolo, una fettuccia come state vedendo,

Un altro piccolo trucchetto, questo segno colorato con la dermografica segna la metà della fettuccia perché noi utilizziamo una tecnica di clampaggio extracorporeo.

Adesso vedrete tra un attimo, stiamo continuando il posizionamento della fettuccia e poi vedrete tra un attimo, ci sono due tecniche fondamentalmente, una è quella del circondare con questa fettuccia, il peduncolo e poi mettere un turniche piccolo tutto intracorporeo.

ci sono colleghi che preferiscono

noi abbiamo cominciato con questa tecnica di cui stiamo parlando

cioè con la tecnica di Pringle intracorporea

in realtà poi nella evoluzione della nostra esperienza laparoscopica

troviamo che questa sia più immediata, più veloce

preferiamo questa

ora ci vuole tra un attimo

adesso vedete stiamo prendendo le due estremità

della fettuccia vedete ora dove mettiamo dove mettiamo il drenaggio toracico adesso ci vorrebbe

una ripresa dall'esterno allora quando facciamo un epatettomia sinistra mettiamo scusami quando

facciamo un epatettomia sinistra come in questo caso una resezione sinistra noi il trocar il

il drenaggio per l'apringolo lo mettiamo a destra, quando facciamo delle resezioni destre,

ipodettomia destra o segmento 6, 7, 8, insomma segmenti di destra, lo mettiamo a sinistra,

quindi in questo caso va messo a destra, a destra tra l'altro il paziente qui ha una cicatrice,

non so se la vedete, di un vecchio intervento sull'arteria femorale, c'era stato in passato un altro problema chirurgico

e quindi noi sfruttiamo questa cicatrice che poi sfrutteremo, vedete io avevo segnato, avevamo segnato come di regola

la sede sovrapubblica

per far uscire il pezzo

in realtà in questo caso

se hai una termografica

in realtà in questo paziente

abbiamo una cicatrice

di queste dimensioni qui

per cui sicuramente adesso

noi sfruttiamo l'estremità

craniale di questo

per mettere il

drenaggio toracico

e adesso vedrete

insomma come facciamo

e possiamo tornare alle strumenti che utilizziamo, ovviamente utilizziamo uno strumento ad energia

che in questo caso, scusate, aspetta, bisogna un attimo riposizionarsi,

Grazie, io vedo, voi vedete bene perché io vedo un po' troppo rosso, un po' troppo calico lo schermo.

Allora, prima si vedeva benissimo, adesso sicuramente è molto più rosso di prima.

Non sento, scusate.

Adesso mi sente?

Sì.

Allora, prima vedevamo benissimo, adesso effettivamente si vede molto rosso.

infatti è tutto un po' virato sul rosso

se ci potete dare una mano

proviamo a rifare il bianco

poi vi riparlo

dello strumento che stiamo utilizzando

ecco una cosa

molto utile

soprattutto

fate il bianco ragazzi

tre?

allora dicevo

uno

stavo dicendo una cosa

una cosa molto importante

utilizzare l'aspiratore dei fumi perché ci consente di uscire meno frequentemente

possibile dal campo operatorio e quindi pulire l'ottica eccetera se è uno strumento che io

consiglio di avere nella diciamo nella propria strumentazione perché insomma riduce i tempi

riduce i tempi

adesso

fammi vedere dove siamo

non so dove sono

scusami tu che cosa tieni?

che cosa tieni con questo?

allora, ecco, questo stiamo cercando di

ecco ci stava accennando

stavo dicendo

gli strumenti ad energia

noi normalmente utilizziamo

lo vedrete

adesso nell'arco

diciamo nel corso

della resezione

noi utilizziamo

prima di tutto una bipolare classica

che adesso vedrete

un attimo solo, scusate

guardate l'introduzione

vedete qui c'è il drenaggio

non so se mi vedete

avete il campo esterno?

assolutamente

questo è il drenaggio toracico

che viene introdotto

attraverso l'ultima incisione che abbiamo fatto

atto e poi attraverso un dissettore, una volta fatto entrare il drenaggio, ci vuole un ice

forse, sicuramente questo tipo di tornichea mi viene da dire che sia più efficace.

si prende attraverso

dall'addome la fettuccia

i due capi della fettuccia

e poi vedete che all'esterno

vedete questo che esattamente

corrisponde al turniche

che noi utilizziamo in open

e che vedrete

la facilità

attraverso la quale viene utilizzata

per fare il clampaggio

allora torniamo agli strumenti di cui stiamo parlando

rientriamo dentro, spegniamo le luci

noi utilizziamo la pinza

bipolare che abbiamo fatto vedere

non so, forse no

eccola, questa è la nostra

pinza bipolare

ed è una

insomma è una pinza

molto molto efficace

che la vedrete

diciamo in azione

fenestrata, lanceolata

va bene

poi abbiamo, ce ne sono tante

ci sono delle pinze bipolari

anche che hanno

diciamo incluse

la possibilità di tagliare

poi abbiamo uno strumento

hanno dei rebi grossi o piccoli?

utilizza delle palette

non ho capito

i rebbi della bipolare

sono grossi o piccoli

le palette

allora questo

ti faccio fare il confronto

si grazie

allora questo qui è un dissettore

un dissettore laparoscopico

lo vedi?

mi dovete fare un...

si da lontano

aspetta aspetta

deve iniziare però

Scusi Eman, intanto ne approfittiamo, siamo curiosi per cui le chiediamo anche i dettagli più...

Allora questo è un disettore da 5 mm e lo stelo di questa bipolare è da 5 mm, vedi che le branche sono sostanzialmente le stesse perché noi siamo abituati alla dissezione open anche con le bipolari

e questa forma ci agevola anche nell'utilizzo, lo vedremo nel corso della resezione.

Poi abbiamo uno strumento ad energia che in questo caso è l'ENSIL che utilizza l'energia bipolare e l'energia radiofrequenza

e io consiglio di utilizzare questo tipo di strumenti, cioè quegli strumenti che hanno l'insieme di queste due energie bipolare e radiofrequenza

perché a mio parere sono più efficaci

la forma di questo tipo di strumento è abbastanza ergonomica

molto utile per il tipo di chirurgia che dobbiamo fare

non so se si vede la punta di questo

si si si vede

e poi l'altro vantaggio molto importante di questo tipo di strumento

è la possibilità di flettere l'estremità

che sicuramente in laparoscopia e in questo tipo di chirurgia è molto utile

vedrete l'utilizzo durante l'intervento

e poi l'altro strumento assolutamente indispensabile

è il Cusa, il dissettore a ultrasuoni

che è quello che noi utilizziamo per la dissezione parenchimale

come cercheremo di farvi vedere

come cercheremo di farvi vedere, è una distezione anatomica quella che noi cerchiamo di fare

o pretendiamo di fare in laparoscopia così come in tecnica open.

Ora questa aderenza che stiamo vedendo è una aderenza tra il quarto segmento e la parete addominale, anche qui è un esito degli episodi di colangite di cui ha sofferto il paziente.

e vedete che è un tessuto abbastanza tenace

e che...

ah, aspiratore

aspiratore

avete visto la fuoriuscita di quel materiale

sicuramente è un materiale

noi abbiamo già le colture fatte

con, diciamo, prese dal sondino nasobiliare

che il paziente aveva avuto in passato

mettiti là, mettiti là con l'aspiratore

e dicevo...

mi fate vedere dove sono?

Dicevo, questa aderenza ci sposta il fegato a destra, adesso vedrete, sono sicuro che facendo saltare questa aderenza, noi avremo la possibilità di manipolare con maggiore facilità il fegato,

di spostarlo di trazionarlo verso sinistra questo in pratica è un accesso è un accesso

che si è formato tra la superficie del fegato diciamo del quarto segmento e e la parete

addominale che però fissa il fegato sinistro in maniera particolare a destra cosa che non

avviene che non c'è ovviamente abitualmente e quindi questo ci professore se mi sente che

che tipo di mobilizzazione preferite?

Scusi un attimo, potete alzare un pochino il volume del collega

perché altrimenti faccio un po' di difficoltà a sentirlo

mi hai chiesto della mobilizzazione?

Sì, normalmente che tipo di mobilizzazione

fino a dove spinge la mobilizzazione per questo tipo di resezioni

per la preparazione per le resezioni

Questo è un punto molto importante perché presuppone diversi approcci tecnici, adesso limitiamo il discorso all'epatettomia sinistra perché altrimenti diventa difficile fare un discorso che possa valere per ogni intervento.

poi puliamo l'ottica

un attimo appena finiamo questa frase

allora dicevamo

la mobilizzazione

la mobilizzazione del fegato sinistro

è uno dei tempi

diciamo canonici

fondamentali per fare l'epatettomia sinistra

in realtà

puliamo l'ottica

altrimenti vi vediamo male

in realtà in laparoscopia

non è detto che sia sempre così

e vi dico che

Nella prima parte della nostra esperienza che riguarda l'epatettomia maggiore e in questo caso l'epatettomia sinistra, noi facevamo esattamente quello che abbiamo fatto da sempre per via open,

cioè controllo del peduncolo, mobilizzazione del fegato sinistro, controllo della sovrapatica sinistra e poi resezione parenchimale.

Ora, una delle cose che la laparoscopia ci ha insegnato è che magari non proprio tutto quello che facciamo bene...

Sì, parla. Andiamo di là, dai.

Fatemi vedere, dove sta il legamento rotondo?

È attaccato qui? Mi dai? È attaccato qui il fegato?

Perché non si muove? Qua, qua, qua, a destra, a destra.

No, non lo so. Mi dai per favore il golfinger un attimo?

Aspetta, aspetta un attimo.

Allora, aspetta, aspetta, l'ho visto, l'ho visto.

Ma io questo non lo domino bene, sta a fare...

Abbassa, dai.

Incantato?

come non lo cambiava ok mi sollevi con questo qui ce la fai un po di voglio sollevare il

destino mi fai mi metti un frigo un coso lì e sotto lo tengo io sei così perfetto vicino

di ditemi quando siamo vicino di per favore io penso che questo ce lo possiamo io non vedo

però se non ti avvicini

non mi fa fastidio

il Cusa

fammi vedere il legamento rotondo

qua devo entrare io però

se no non c'è

mettete il paziente in anti

dai

elettrificato

elettrificato

glielo dite alla caposala

ce l'ha?

allora dove siamo?

io sento il telefono

che squilla che squilla ma nessuno risponde che ne so io ma qua dai tieni questo per favore adesso

risolviamo il problema una girata verso sinistra un po' per favore ok l'uncino per favore se lo

il pedale quanto c'è quanto sta aspetta non me lo dai mi dai un calcio dai un calcio facciamo così

verso sinistra verso ardito

fatemi vedere questi ferri

non vedo l'uncino

dov'è l'uncino?

dov'è l'altra pinza?

madonna santa perché non riesco a orientare

perché sei in mezzo

non capisco

non sto

ditemi quando ritornano in linea

va bene

grazie Lino

Elisabetta, gli dici che tra un pochino, poco prima di iniziare la resezione, vi faccio dire la gestione anestesiologica.

Ah sì, però poi mi viene alto, poi mi viene il torcicollo.

puoi girare quello e abbassare un po' pure questo

e poi si abbassi pure questo

ce l'abbiamo l'ecografo collegato

vero lì?

ma quelli continuano a suonare

ma come non rispondono?

ah perfetto

ci hanno segato insomma

che abbiamo detto

che ho detto qualcosa che non dovevo dire

forse, non lo so

va a vedere?

tira giù

perfetto, facciamo questa ecografia

la sonda e ho capito io intanto la vedo io poi vediamo che dobbiamo fare togliti aspetta

vediamo un attimo come la situazione e mi dovresti manovrare le cose con le frecce un

po più piccolo se mi avvicinate allora qua intanto si vedono poi facciamo vedere come

Aspetta, aspetta, mi dai le forbici?

Abbiamo forbici?

Sì, sì.

Fammi andare a tagliare quella roba.

Dammi l'ensil, dammi l'ensil.

Tieni questa, eh?

Che hanno fatto?

Ah, pensavo che ci avessero già tolto il coso.

Abbiamo finito?

No, che ne so.

Croce Olmi, Croce Ulms.

Vai.

Sì, vai.

Vieni qua.

Ma vedono?

Eh?

Ah, andiamo bene allora.

Allora facciamo l'ecografia.

Eh, vabbè.

faccio un po' di casino

ok

vieni un po'

Giulia

allora

riduci, rendi più piccolo il tutto

per favore

bravo

allora mi dai un

clinch

e Betta appena c'è il collegamento

e dai su

madonna

date il

microfono alla dottoressa

e per la gestione anestesiologica del fegato.

Dove sta questa cosa?

Eh, grazie.

Fammi vedere, scusami, aspetta, lasciami questo.

Fammi vedere il legamento rotondo.

Fammi vedere il legamento rotondo.

Tieni forte, aspetta.

Tieni forte così.

Andiamo su.

Preparate anche la 45° se ci serve.

Perché questa è una cosa che voglio dire.

no la 45 gradi ottica

dove sta sta sovraepatica

siccome Elisabetta Gualtieri

è troppo brava

ce l'ha fatta sparire

brava, sei bravissima

ma guarda

eccolo qua

però è piccolo piccolo

mazza che anestesista

sta a registrare

ma siamo in collegamento o no

lino mi raccomando lino non ti distrarre allora mi date l'uncino così guadagniamo un po di tempo

vieni, vieni, vieni, vieni, vieni, un po' più largo, sì, vieni indietro, legamento rotondo dove sta?

Fallo vedere, fallo vedere, dov'è il legamento rotondo? Ok, allora, vai, scusami, dammi, dammi,

fa vedere, dove sta? Questa? No, questa, eh? Qui, sta una fa... andiamo qua, fammi vedere dove siamo arrivati,

del bordo, dove finisce questa cosa? Qua ci sta, sta scesso, fammi vedere la solepatica,

questa? Perfetto, vedi come si vede bene, però mi sa che sta un po' più in là, mi

tiri sul trocar? Lega, tira un po' su, sì, dove la dici? Dici tu? Eh non so, basta che

non ce la troviamo, reggi questo scusami, vieni indietro, fammi vedere, vieni qua, dai

Fai questo un attimo, fammi riprendere il legamento, aspetta, no non prendo, aspetta.

Non funziona la rotazione di questo clinch Giulia, reggi così, piano piano, lascia a me, devi tirare questo giù, è un po' troppo grande l'hai, l'hai fatto sto buco.

e vabbè, andiamo a preparare gli elementi

su, su, qua

tieni così

lavare

lava quello intanto

solo superficie

senza sfondare la valvola

bravissimo, cambiate l'acqua calda

ogni 20 minuti senza che

ve lo dico, per favore, così ce l'abbiamo pronta

l'uncino e la

e la crocevolmi

tu dammi sempre la crocevolmi, anche quando ti chiedo altre cose

tu dammi sempre la crocevolmi, capito?

E' finito? Non ci sanno più? Finito il congresso? Per noi è finito? Non ho capito, dai andiamo avanti, eh? Perché hanno scelto una ditta sbagliata, è vero Cicca?

Fermi tutti, vieni qua.

Calma, calma, calma.

Calma, calma, calma.

Aspetta un momento.

Aspetta, aspetta.

Un momentino.

Passa per la gamba.

Tieni.

Chi c'è?

Calma.

Piano, piano.

Ok.

Attenzione qui.

aspetta aspetta basta basta direi no adesso mi serve rocester e una qua fatti aprire dalla

caposala un altro ci mettiamo un attimo questo ragazzi un attimo solo scusate questo che cos'è

questo va su aspetta un attimo francesco passa sotto la cosa esatto sì così brava

mi dai per favore un altro un altro cestero ferro back house quello che vuoi aprite un

altro cesto periferico quello che prepara brava come sta come sta lì lo

spostatevi un po indietro scusate così ci avete più spazio

ok

perfetto

si

ci da

lei

allora

un cino

pasticcioni

eh

guardi questa macchina

ah

non ho preso il caffè

è troppo lunga

troppo lunga

la fila

che devo fare

si bravo

allora

metti a fuoco

per favore

passate

dunque

non mi piace questa cosa

reggete un attimo

scusate

adesso lo sistemo

un attimo

dove siamo?

L'Uncino

andiamo qua a vedere

fammi vedere cosa è questo

questo è il caudato che è buono

non mi pare patologico

ok

fammi vedere, aspetta un attimo

piano piano

aspetta un momento

c'è l'incisura

finito il congresso a posto

sono stati contenti

gli è piaciuto

tutto a posto

ma c'è qualcuno

che vi state interessando

non lo so

e che ne so chiamate qualcuno

almeno noi abbiamo dato

l'impressione che eravamo in grado

di fare qualcosa

gli unici

ma le tantissime domande

a me non me ne è arrivata neanche una

scusate

chi l'ha fatta le domande non ho capito

no di per essere attivo

ah si

ma col

il moderatore

ah pensavo

ok

mi dai il passafidi per favore

che eravamo gli unici

passafidi della 5

però devi dare una mano

coraggio

brava

così mi piace

allora

Sant'Antonio Abate

prepara pure le clip metalliche

vabbè

aspetta un momento

non tiene sta croce

delizia qua

che è successo non mi dici che si è sfasciata la cosa con me o mi vado a sparare guarda non tiene

grande bipolare bipolare bipolare dove è il pedale della bipolare si a quanto sta la bipolare mi date

Guardate, una garzina da 7x9, allora adesso stiamo cercando gli elementi vascolari dell'ilo sinistro, ce l'abbiamo la bulldog bianca, vero?

Brava, che sei, non gliel'hai fatta vedere però, non gliel'hai fatta vedere, dai, dammi un passafiri grande di quelli belli di cui abbiamo parlato.

va finito, hanno chiuso lì

Massimo è crollato

cosa è successo al teatro Massimo?

hanno fatto un attentato, che succede?

eh no, perché

cioè, non ho capito

vabbè, Lenzilli gliel'abbiamo fatta vedere

a posto

mi date l'uncino per favore

ti avvicini un pochino

mi chiedi il passafidi

piano piano, perché non puoi stare

con questa cosa in mano

sei impedita così

non va bene

ti pieghi un po'

ma io vorrei capire

questo telefono che suona

c'è qualcuno di noi che deve rispondere

ah lì non rispondono

non siamo

cioè non siamo noi che non rispondiamo

insomma

ah

vabbè

vabbè

vipolare

quella potrebbe essere una del quarto

fai vedere

vicino

Peccato che a me si è sporcato, maledizione.

Mi date una...

Che qua fa?

Sì.

Orbici.

Però non ti muovo.

No, si è sporcato.

No, si è sporcato.

Allora, puliscità.

Se abbassa troppo la pressione, se a lui l'aspiratore, se Francesco attiva l'aspiratore, non deve attivare il...

Non deve attivare il...

Non deve attivare il...

Se io spiro, estiri tutto.

Se attivanti abbassa troppo la pressione, abbassa troppo la pressione.

Ah, quindi...

Allora.

Telecamera.

Andiamo avanti, lo vedi?

Lo vedi?

Dove stanno le forbici?

Non so perché siamo...

Dai, vicinati.

Vicinati, vicinati, vicinati.

No, no, mi serve una garzina, dai.

Non è quella sotto.

Eh, ho capito, dai.

Lo devo vedere.

Vicinati, vicinati.

Mi devi dare il dissettore, sta a fare non mi piace.

Mi dai la bipolare?

Dammi il dissettore e la bipolare.

Vi siete sistemate?

Sì e no?

infatti se no lei è bloccata così

non va bene

non riusciamo a mettere

quel cestello lì

non so come si chiama

quell'affare che usano i toracici

quel porta

il tavolinetto bravo

vedi se ce l'hai

sto storto non so perché

forse mette la clip

ma secondo me non è niente

mette la clip qua

mi dai il lenzillo per favore

dunque io un'altra cosa che non so

di questo strumento è qual è la branca attiva

e qual è la branca che scalda

quella fredda

cioè se io poggio questa cosa qui

non scalda

cioè lei dice

no no se mi brucia le cose a fianco

no sono schermate le cose

nel senso di fatto allora

le gente c'è una branca che ha all'interno

praticamente una catena

questo si

voglio sapere se qui

esterno

scalda

tirati indietro

no no no no no no

no no no

è un accidentale riscaldamento

delle strutture vicine

mettiamoci in elicotteria

ok clip

clip

dove sta il bottegato sinistro non so se è frutto dell'arteria non lo conosco non so quanto scalda

mentre il Kaiman

ha quella cosa bianca che è fredda

e questo non lo so

questi qua radiofrequenze non hanno una branca

che scalda

qui c'è un'arteria

qual è?

di che senso?

non c'è la sua diretta

l'unica cosa che devo

provare a ritrovare

aspirato?

ma scusate ma nell'altra sala stanno operando

e non hanno la diretta o ce l'hanno?

no nessuno ce l'ha

Raffaelli a mezzogiorno

dopo di noi

c'è proprio il collegamento con gli altri ospedali

questa regata è ovviamente

un pochino che forse va qua

vicino a te per favore

non so dove è la bipolare

non so dove è la bipolare

vicino

questa è la struttura

mi dai

un passafiri più grande

si tiene?

sicuro? non cade?

tu stai attento

soprattutto devi stare attento qua

che non si inquini

perché quello succede

poi se si inquina è un casino

sono strumenti unici

sia il Cusa che quello

se si inquina siamo incasinati

vicinati per favore

mi dai l'uncino

dissettore

mi dai il passafidi

vai

smontate tutto, finito?

Aspettiamo. Va bene. Perfetto. Allora, mi richiudo.

Intanto, il tessuto è molto...

Ok, l'accino.

Un momento, fettuccia rossa, fettuccia rossa.

Forse stanno chiamando il numero sbagliato.

Ce l'avete?

Eh? Cicca, state sbagliando telefono?

Senti voci? Ma le senti...

dammi il disettore

dammi il disettore

ce l'ho in mano

dammi un altro ferro

quello è un problema

la croce Olmi che non funziona

dai fammi vedere

dobbiamo mettere il

bulldog bianco

quello angolato forse

aspetta aspetta

aspetta

questo?

no, no, so, tra l'arteria

quello io non so se è la quarta

il quarto

l'arteria

questo qua

sì

che sotto c'è una portata

ma io quello me lo faccio

non lo faccio sotto a questo

non c'è più spazio

che non so

fammi vedere

girati tutto a destra

al suolo

sì

vai qua

vai qua

vai via a punto

vai via

non so se questo qui è

l'arteria del quarto

Fammi vedere meglio, però, un pochino più indietro, un po' più panoramico, poco poco.

Mi dai la bipolare?

Sto un po' sacrificato con queste cose.

Ok. Dov'è?

Questa secondo me è un'arteria.

Mi dai il passafili?

No, no, la 5. Lascia.

Solo che è molto sclerotico.

Sì, sì, però lo facciamo vedere, no?

No, intanto dobbiamo essere sicuri che ci sta.

Vediamo se c'è l'arteria epatica a destra.

Allora, mi date sta bulldog per favore.

Fermi lì, fermi lì.

Dove?

Mi vicini?

Fini qua, fini qua.

Sì, sì, pulsa qua.

Non lo vedo bene, sai.

Aspetta.

Mi dai l'uncino?

Scusa, aspetta, mi dai l'uncino?

Quanto sta l'uncino?

Metti a 35 per favore.

Dai, fai vedere il legamento rotondo dove sta.

Fai vedere il legamento rotondo dove sta.

Fai vedere qua.

è un colpo

voglio vedere se non ci siamo solo noi

gli altri sono qui

vicinati

dammi la fettuccina rossa

mi fai vedere la pinza

non so perché sono

non facciamo niente

non fa niente

non ti preoccupare

dammi il passafidi

tirati indietro

fammi vedere la coda

hai il passafili da 10 angolato?

no, quell'altro me l'hai dato prima

qua ce ne stanno tre, facciamo così, questo è 45 gradi

questo è 60 e questo è 90

no, sono uguali, c'hai ragione tu

come li distinguiamo questi?

c'hai ragione tu

Vieni, mi dai quell'altro passafio lì, no?

Andiamo a andare lì là.

Allora, mi dai sto bulldog?

Devo vedere se si vede la porta.

No, mi sta d'accordo, so.

Posso cercare se...

No, non vedo.

Scusami, non capisco...

Ma metti tutto così, no?

Fammi vedere così.

Eh, oh!

No, allora, aspetta.

Allora, andiamo a vedere lì.

Eh, andiamo a vedere.

ma qua dobbiamo capire

se dobbiamo andare avanti o no

se no facciamo

ok bene

collegatevi a Lanza

vedete se è crollato il massimo

manco i colleghi

allora è successo qualcosa

la sonda ecografica prepariamo

aspetta

non si mette

dammi la retta dai

mi fai vedere che non

è schizzato

tieni questo scusami

lascia

capirai

vado a riprendere tu di là

ah santa madonna

perdo tempo

aspetta

tieni scusami

dio santo

ma che succede

sta qua

qua al mio dito

si

acqua calda ce l'abbiamo

l'hai persa?

portala nel campo visibile

e poi la riprendiamo

poi ce la dovete fare

dammi

un ferro per prendere

questa cosa

il problema oggi sta a fare

forse lo devo prendere da dietro

un piccolo detto

ottica

abbiamo l'oretto

ogni 20 minuti cambia

bulldog

dissettore

ci siamo

è saltata la bordo

dentro?

si fatemi vedere

non vedo niente

non la vedo

sto giochetto però

mi sono già stufato

dai fai così vai verso di là

si è acchiappata

ci ricomponiamo un attimo

mi fate vedere dai però

se no qua

non è che non l'abbiamo fatta in diretta

ecco ha fatto il casino Ciccarelli

io non ho toccato niente

ha fatto un casino

di tutta l'Italia

dai fatemi vedere

un momento

fammi piazzare

pulisci l'ottica

adesso

fatemi vedere bene

su

dritta

orizzontale

Orizzontale, orizzontale, è storta, no è storta, gira a sinistra, facciamo la cosa, secondo me non ha chiuso niente.

Pronto Gemelli? Abbassa, abbassa. Gemelli? Sì. Buongiorno, bentornati, sono Aghedano, quel tecnico, le passo subito a un moderatore.

Sì, ma è sempre l'intervento precedente, scusi abbiamo perso un po'.

Sì, sì, è sempre quello, non è che esattamente nazisti si facciano.

Grazie, scusi.

Prego, prego.

Grazie.

Vai su, Francesco, dai.

Pronto? Ci sentite? Ok, è chiuso, dai, basta.

Dai, forza.

Ci sentite?

Mi ferri, dai.

Preparare le clip per l'arteria.

Quelle bianche.

Li fai poi lavare la...

Fatevi vedere questa cosa.

Aspetta un attimo, devo togliere...

fatemi vedere

tirati indietro

io sono storto

non so perché la vedo storto

la cosa

segui, segui, segui

ok

mi devi mettere così

così

Gaetano scusami

mi sentite?

io non so se

mi sente qualcuno

forse

No, no, no, voglio quella piccola, quella verde, ci intendiamo sui colori.

Mi sentite? Devi ruotare l'ottica a destra o a sinistra, cosa è questo? Destra o sinistra? Destra, perfetto.

Dai un'altra, ma non così troppo, a metà.

Professor Giuliante?

Sì, ci sentite?

Sì, allora abbiamo avuto...

Ci eravamo preoccupati per tutto il teatro.

Eh, anche noi ci eravamo preoccupati per voi.

Allora, mi spiace, mi spiace davvero.

Allora, noi abbiamo fatto questo.

Abbiamo preparato l'arteria epatica sinistra, non so se avete visto qualche fase dell'ecografia.

Abbiamo fatto la preparazione dell'arteria epatica sinistra e c'è un ramo più grande

che è quello che stiamo, dunque l'abbiamo circondato, l'abbiamo fatto per farvelo vedere

in maniera diciamo didattica, questo è il ramo dell'arteria epatica sinistra e qui stiamo

stiamo cercando di clippare

non entra come dovrebbe entrare

non so perché

non entra come dovrebbe entrare

mi dai il passafiri?

possiamo intanto

commentare?

si si si, dicevamo, abbiamo preparato

l'arteria epatica sinistra

che è questa qui

abbiamo fatto la prova con

con l'ecografo

con il doppler

e abbiamo controllato che si tratti effettivamente dell'arteria epatica sinistra

abbiamo controllato la normalità del flusso arterioso di destra

prima di sezionare, questa è una buona norma

abbiamo un po' di difficoltà

nella dissezione perché

il peduncolo

è molto sclerotico, molto rigido

molto fibroso

probabilmente esito

si sembra quasi un esito

flogistico e veterato

tipo da colangiti

è un peduncolo molto

flogistico, molto fibroso

molto rigido

Proviamo a darmi le clip metalliche, vediamo un po' di toglierci davanti questa, che è una piccola arteria del quarto segmento, quest'altra, questa dove sto mettendo la clip adesso, è un'arteria del quarto, mi dai le forbici tra un attimo, e ti devi allontanare un pochino, poi mi dai le forbici.

La sezione di questa piccola arteria, che è l'arteria del quarto, ci dovrebbe aumentare lo spazio sull'arteria, lo bare sinistra.

Ok, adesso questo ce lo possiamo togliere.

Intanto posso chiedervi se avete avuto...

Stavamo parlando di qualcosa che adesso mi disettiamo.

riprendiamo un attimo

giusto le tappe che ci siamo persi

se avete problemi nella mobilizzazione

stiamo parlando della mobilizzazione

si ha ragione

la mobilizzazione in questo caso

noi preferiamo

il fegato sinistro

non

mobilizzarlo

perché ci aiuta

per lo meno nella gran parte

della resezione

ci aiuta

a mantenere fisso il fegato in posizione. Qui c'è una discussione tecnica, nel senso

che c'è chi preferisce in ogni caso fare una preparazione preliminare extraparenchimale

della sovraepatica sinistra, nel qual caso ovviamente la mobilizzazione è imprescindibile,

nel senso obbligatoria

ecco

io trovo difficoltà rispetto

adesso è passato

però rispetto a quelle che sono

diciamo le modalità abituali

trovo un peduncolo molto sclerotico

comunque adesso siamo passati

e cerchiamo di procedere

non vedo

adesso gira tutto quanto di qua

gira tutto quanto di qua

le forbici per favore

non si vede bene però

non è una cosa

ok, forbici

questa è l'arteria epatica sinistra

che ha già sottopassato

la sezione dell'arteria epatica sinistra

ci dà

senz'altro accesso

un attimo

al ramo portale

questi sono linfatici

e quella è l'arteria epatica destra

eccola qua

guardate un attimo, questa si vede molto bene

Questa è l'arteria epatica destra, questa qui, che passa sotto la via biliare e qui probabilmente questo, c'è un altro ramo del quarto.

E' un altro ramo per il quarto.

Che adesso ci andiamo a pulire.

Mi date ancora un attimo, per favore.

Aspetta un attimo.

Io penso che il dottor Rossi abbia ragione.

Qualche preferenza particolare nella scelta dell'utilizzo dell'emolock piuttosto che delle clip convenzionali nel vostro caso?

Guarda, a noi dipende anche molto da quello che abbiamo a disposizione.

Comunque io abitualmente adesso utilizziamo queste clip M-Lock, queste bianche per intenderci, e in genere,

come, aspettate, scusate, lo mettiamo da quest'altra parte che mi sembra più ergonomica la cosa, girati, girati.

riscontri particolari all'ecografia

intraoperatoria?

dunque l'ecografia intraoperatoria l'ho fatta

adesso la rifacciamo

abbiamo tracciato

vi faccio vedere

abbiamo tracciato il decorso

della sovraepatica media

adesso vi faccio vedere

anche perché vi devo far vedere la superficie

del fegato metallica

finiamo la sezione arteriosa

forbici

ok

Ok, un attimo solo e poi ci andiamo a rivedere la media.

Stavo dicendo che la mobilizzazione, ripeto, nelle prime fasi dell'intervento preferisco mantenere il fegato attaccato per le sue strutture legamentose.

Adesso sezionata l'arteria, quello che viene fuori è ovviamente il ramo portale che adesso andiamo a liberare.

Mi date la bipolare per favore.

Questa è una delle fasi secondo me dove la laparoscopia dà vantaggio rispetto all'open.

Perché adesso spero di dimostrarlo, insomma, vediamo se riusciamo, se l'anatomia è favorevole.

Abbiamo sezionato l'arteria, stiamo andando a esporre la parete portale, se ci spingiamo verso l'alto noi dovremmo raggiungere l'emergenza del legamento di aranzio versante peduncolo.

Tienimi il peduncolo di qua, mi spiego, tra un attimo cerchiamo, vediamo se riesco a farvelo apprezzare.

Questo è il lobo caudato, lo spigelio, se io preparo questo spazio, vedete le bipolari in questo sono veramente uno strumento preziosissimo,

poi è chiaro che ognuno ha le proprie abitudini, le proprie preferenze, vedete che si comincia a intravedere,

Cerchiamo di dare un cino anche per favore, anzi prima le forbici scusami Giulia, vorrei farvi vedere il ramo portale per il caudato per lo spigelio, vediamo se ci riusciamo, avanza, avanza, avanza, eccolo qua, vedete?

si, lo vediamo

si vede molto bene

ecco, noi dobbiamo andare

a monte

cioè a valle, scusate

dopo l'emergenza

di questo

ramo venoso

mi datevi l'adipolare ancora

togli di froncino, mi dai un pochino di fastidio

qua, mettiti sotto

adesso se io libero ancora meglio

la parete laterale

il versante laterale

poi lo rimettiamo, poi lo cerchiamo di recuperare

se riesco

però vorrei far vedere meglio possibile

questo secondo me è una delle fasi

nelle quali la

magnificazione

dell'immagine laparoscopica

dà qualcosa in più

mi dai le forbici?

questo è il peritoneo retroportale

forbici?

si è già sul versante quasi posteriore

quasi posteriore

Ecco, in questo caso il tourniquet che è stato messo può avere anche la funzione di una leggera trazione, giusto?

Sì, adesso lo sto facendo con questo dissettore qui.

Adesso quello che mi interessa è che noi prepariamo il ramo portale sinistro dopo l'emergenza.

quindi si vede, facciamo un attimo il punto

spigelio, ramo portale sinistro

e ramo portale

per lo spigelio

questo è lo spazio

passafidi

lo spazio nel quale noi dobbiamo andare a cercare

di ottenere

la preparazione del ramo portale sinistro

ok?

perfetto

dell'opo sinistro non la facciamo sistematicamente

perché

perché la preparazione della sovraepatica sinistra è un tempo che non è rimasto in tecnica laparoscopica

un tempo preliminare alla distezione, a meno che l'indicazione sia una massa, un tumore

un tumore che abbia rapporto sia nei pressi dell'aggiunzione sorepatico a cavale,

allora lì è imperativo fare la preparazione.

Perché faccio questo discorso?

Ripeto, ci sono dei colleghi che invece preferiscono mantenere comunque la preparazione extraparenchimale,

Perché comunque la preparazione extraparenchimale, anche qui la paroscopia si può fare in maniera molto bene, con un'ottima visualizzazione, però può essere fonte di problemi emorragici, per cui se noi abbiamo un problema all'inizio dell'intervento non è una cosa piacevole.

certo per fare poi un passaggio che non è sostanzialmente essenziale fare all'inizio della procedura

per esempio in questo caso direi proprio non è essenziale

poi lo faremo a un certo punto perché chiaramente diventa un gioco di forza

però la preparazione preliminare direi ecco questo è il passaggio che volevamo fare

Allora, rivediamo, rivediamo, avvicinati, avvicinati, fai vedere il ramo, gira l'ottica, vedete questo è lo spigelio, il ramo dello spigelio e questa è la porta dopo l'emergenza del spigelio, se mi dai...

Questa è una conservazione che è riuscita a fare metodicamente sempre oppure vi è capitato di...

direi di sì

metterei un laccino

che così mi dà meno fastidio

io direi di sì

è chiaro che sono cose che si

acquisiscono con

l'esperienza però

adesso qui abbiamo anche due possibilità

la possibilità

è quella di chiudere solamente

di mettere una clip

in un ramo portale sinistro

e lasciar stare

la cosa integra

e rinviare la sezione

del ramo portale

e poi entra parinchimale

può essere un'opzione

se si ha lo spazio

io preferisco farlo adesso

ovviamente

perché aumenta l'accessibilità

poi al peduncolo

al peduncolo

sinistro

ecco adesso

per il controllo del ramo portale

sempre

normalmente lo fate sempre con o clip o lacci oppure stapler la usate usiamo in questo caso

vedi lo spazio è abbastanza limitato quindi inserire qui stapler diventa adesso diventa

un po' il problema

adesso vi farò rivedere

un'altra cosa importante

un secondo

quando si fa questa

quello è il ramo portale destro

si

guarda

lo vedi

eccolo qui è colore molto importante adesso senza per favore un ferro per parlare il

professor ardito ci rifà l'ecografia dammi la cosa e controlliamo dammi questo il flusso e

controlliamo il flusso perché bisogna sempre venire presente che soprattutto sempre ma

soprattutto nelle malformazioni dilatative

ecco adesso io chiudo il ramo portale

e facciamo l'ecografia

perché ripeto, stavo dicendo

intanto vedete, guardate la differenza

la vascolarizzazione del lobo sinistro che è diventato grigio

e qui è vascolarizzato il destro

non so se si percepisce

Sì, si inizia a demarcare, però adesso se noi andiamo a vedere il flusso portale,

ci date l'immagine, ecco per favore,

allora io adesso con l'ecografia sto vedendo il ramo, la biforcazione settoriale posteriore destra,

abbassami un po' il box per favore

e voi vedete che

mi dovete chiudere la porta perché io non sento niente

scusate, abbiate pazienza

ok, allora

c'è questo

dove si vede chiaramente

il segnale Doppler

che è il ramo portale

anteriore destro

mentre se ruoto un pochino

si dovrebbe vedere anche

il segnale arterioso

che è sovrapposto

questo adesso è il ramo portale destro

con la biforcazione anteriore

e posteriore

quindi la chiusura del ramo portale sinistro

è sicuramente

del solo ramo portale sinistro

ricordiamo

che

ricordiamo che

questo è fondamentale perché

il ramo settoriale

posteriore destro

potrebbe emergere

dal ramo portale sinistro

clip adesso

per cui se noi

non controlliamo

non facciamo questo controllo

rischiamo di mandare

in ischemia il settore

anteriore destro

no?

viola

adesso sposta così

adesso noi nel mettere

questo è un altro punto

dove ci vuole attenzione

perché il posizionamento

di queste clip non deve

assolutamente interferire

con il ramo portale destro

ecco questa

questa

accortezza che sta usando di

trazionare prima il ramo portale di sinistra

con il filo e poi

mettere la clip è

molto molto elegante

e allora dissettore

aspetta, si

questa aiuta

aiuta molto

evita di pinzare

con le MOLOC

strutture posteriori

ecco vedi

abbiamo messo in maniera

no secondo me è un ramo

abbiamo messo

e forse lì c'è un ramo

o è un ramo di un lato

ma io lo vorrei fare adesso

aspettate

così mi si separa

la cosa

allora mi da un laccio per fuori

fa vedere

fa vedere lì per fuori

si va

andiamo più a raso del destro

non mi piace

rifacciamo questa manovra

benissimo

adesso vuole sottopassare al di sopra del rame

del secondo ramo

non mi piace molto questa cosa

allora un'altra clip bianca

per favore

l'ho spostato leggermente in alto

qui devo dire sarebbero comodi

gli applicatori di clip angolati in punta

sarebbero comodi

gli angolati in punta

adesso l'ho preso tutto

si adesso

sono molto più

soddisfatto

si

controllato molto bene

questo usciano

di volare

ancora

Vi faccio un altro pochino di spazio sopra, se riesco a mettere un'altra clip sopra, così sezioniamo il ramo portale e abbiamo finito il peduncolo.

Però, ripeto, una possibilità, soprattutto alcuni colleghi si fermano qui e fanno la sezione, senza sezionare il ramo portale.

se però

si ha lo spazio

si ha modo di completare questa fase

è un qualcosa che uno si trova

già fatto insomma

però qui ho difficoltà

e non lo vedo

non si

c'è modo di togliere questa?

forse ce la dovremmo fare

sto cercando di guadagnare qualche millimetro

per

per mettere

per controllarla

certo per mettere l'altra palle e poterla sezionare.

Fatta questa diciamo questa fase del peduncolo poi vi passerei anche la

dottoressa Gualtieri anestesista che ci sta assistendo in maniera eccellente

assolutamente così almeno capiamo anche dall'altro versante

esatto, tutto l'aspetto diciamo emodinamico e anestesiologico di genere

devi parlare, aspetta, aspetta, aspetta

l'altra cosa che abbiamo fatto mentre ci eravamo scollegati

poi ve lo mostrerò

è aver tracciato, mi dai la clip?

dicevo mentre eravamo scollegati abbiamo tracciato il decorso della sovraepatica media

e quindi tra qualche istante ve lo mostro

ho visto che avete anche abbattuto il legamento falciforme

Scusami non ti ho sentito. Mi sentite? Non tanto. Ho visto che avete anche abbattuto il legamento falciforme e questa cosa per quanto riguarda la mobilizzazione la fate sempre?

Sì, facci forza, dovendo fare la patentomia e non la logica.

intanto sezioniamo

il ramo portale sinistro

ecco qua

qui abbiamo gli elementi vascolari

adesso

dammi un dissettore

è libero mi pare

andiamo a vedere

questo non è vascolarizzato

allora c'è un

Guardate un attimo, questo è interessante, guarda il lobo sinistro, il lobo sinistro è ischemico nella porzione del terzo segmento, questo è ischemico, questo non mi sembra completamente ischemico.

Allora andiamo a vedere se per caso ci fosse un'arteria, vediamo se c'è qualche vascolarizzazione arteriosa accessoria a sinistra,

a sinistra esatto, dove stanno i pensili, eccolo qua, aspetto un attimo, questa possibilità di rotazione è estremamente comoda,

Vedi, io qui potrei tranquillamente fare la preparazione della sinistra, però in questa fase preferisco che il fegato mi rimanga appeso al diaframma, perché in questa fase lo ritengo più comodo.

insomma, d'accordo?

e quindi in questa fase

andiamo a bipolare

il loop

fammi vedere il loop che se no ce lo scordiamo

e non è il caso

attenzione

ci sono due clip metalliche

perfetto

andiamo a rivedere lì sotto

non è cambiato

granché però devo dire

quindi evidentemente c'è qualche

troveremo probabilmente qualche ramo ulteriore

nella dissezione che stiamo cominciando a fare

stiamo facendo un po' di emostasi del piccolo mento

fermati un secondo, aspiro piano piano

fammi vedere qua, c'è qualcosa

c'è l'altro versante che ci sta un po' dando fastidio

ok, tra l'altro si vede molto bene l'incisura dello spigelio

questa è una curiosità anatomica

va bene, adesso

Adesso, dunque, io abbiamo fatto, questa è l'accesso, lo vedi?

Vedi la superficie dell'accesso?

Sì, adesso è andata via un attimo l'immagine, ma eccovi.

E adesso io con l'ecografia, questa è una cosa che abbiamo già fatto,

mi date un dissettore, con l'ecografia, se volete rimandare l'immagine dell'ecografia,

toglimi il doppler per favore, noi abbiamo tracciato il decorso della media.

Perciò dico che l'ecografo, vedete questi segni che ho fatto con l'elettrobisturi qui e poi qui e poi ci fanno vedere il decorso della media che è molto detesa, molto sgonfia grazie alla dottoressa Gualtieri.

perché è lei che sta gestendo, ripeto, in maniera ottimale il riempimento del paziente.

Per cui io passerei un attimo la parola all'anestesista che ci dice intanto come si sta gestendo

e quali sono le caratteristiche dell'anestesia per questo tipo di interventi

e intanto voi continuate a vedere perché vado a liberare l'estremità qui sotto

verso la sovraepatica media.

Prego, dottoressa Gualtieri, se ci dice...

Buongiorno, sono la dottoressa Gualtieri, mi occupo qualche volta di chirurgia epatobiliare.

Oggi abbiamo fortunatamente un paziente giovane senza particolari problematiche

di carattere generale, se non questa patologia del fegato

e facciamo un intervento laparoscopico.

Il monitoraggio in realtà non è molto diverso da un monitoraggio per un intervento open, quindi abbiamo due accessi venosi di cui uno è importante per eventuali perdite di sangue, qualche volta a seconda del tipo di intervento e se il professor Giulianti lo ritiene necessario si posiziona un catetere venoso centrale,

Oggi ci hanno risparmiato la fatica, il paziente è portatore di un pic bilume per cui per sua somma gioia gli abbiamo anche monitorizzato la pressione venosa centrale che è uno dei suoi pallini.

In realtà non si monitorizza più la pressione venosa centrale, ci si affida ai calcoli fatti dal vigileo, quindi con lo stroke volume operation, mantenendo un SWV superiore a 12, possibilmente.

Non ci sono arti magiche.

Praticamente c'è il monitoraggio normale, quindi elettrocardiogramma, pressione arteriosa.

Si può girare in parte questo, però non si può girare questo che invece è...

Aspettiamo, adesso cerchiamo di sistemarci in modo tale da farvi vedere anche la situazione dell'anestesista al di là del muro di Berlino.

Allora questo è il monitoraggio normale, il nostro apparecchio anestesia e abbiamo l'elettrocardiogramma, la pressione arteriosa cruenta ovviamente, questa che vedete in blu è la pressione venosa, la misurazione in continuo della pressione venosa centrale.

sapete che il pic non arriva esattamente in atrio

ma si ferma un pochino prima

per cui è leggermente superiore

a quella che sarebbe normalmente

e in più abbiamo il discorso

del premo peritoneo

che ovviamente ci altera

leggermente i valori

però siamo su valori decisamente molto

bassi

questa è la nostra saturazione

questa invece è la parte respiratoria

laggiù non lo posso spostare

non so se arriva la telecamera

o invece il monitor

del monitoraggio del vigileo, se riuscite a prendere i parametri e ci sono praticamente, questo è il dato che ci interessa maggiormente che è lo stroke volume variation, che in questo momento è 20, quindi decisamente superiore ai 12 che normalmente dovremmo tenere.

E' chiaro che ci regoliamo in base anche alla gettata cardiaca del paziente, al suo benessere, perché sì va bene tenere il paziente asciutto ma ovviamente compatibilmente con le sue funzionalità.

ripeto non ci sono grosse formule magiche

pochi liquidi, quelli che servono

un svuotamento fatto con una diuridizzazione in genere Lasix

all'inizio dell'intervento

e poi si naviga un po' a vista

tenendo d'occhio costantemente l'evoluzione dell'intervento stesso

e di questi parametri che abbiamo completamente monitorizzato

È un intervento che non implica poi dopo nel post-operatorio ovviamente per il discorso della mini-invasività un protocollo particolare per la copertura del dolore, è un ERAS, si farà un tap block, si evita l'uso di oppiacei e nell'interoperatorio è un'anestesia bilanciata,

quindi fatta sia con gas fondamentalmente che con infusione a boli

ripetuti di Fentanest. Abbiamo un monitoraggio anche del BIS e del TOF per la

curarizzazione in modo da evitare che il paziente possa dare, soprattutto in

in fasi più delicate, a mettersi a respirare spontaneamente, quindi in qualche modo ostacolare

un pochino il lavoro, siamo sicuri della profondità o quantomeno pensiamo di essere nella profondità

del piano dell'anestesia grazie al BIS e direi che...

Buongiorno, grazie mille, chiarissimo veramente.

Buongiorno, qui Regione di Roma, mi sentite?

Intanto ho visto che avete approcciato le sovraepatiche.

allora dunque adesso facciamo un attimo qui regia di roma mi sentite sì chi c'è chi è chi

si è introdotto perché altrimenti non volevo volevo darvi un commentatore se non l'avevate

in teoria nessuno c'è un collega che ci sta per fare stiamo parlando perdonatemi allora

Allora, i valori che, puliamo un attimo la telecamera, chiedo scusa, credo che sia stato

chiarissimo quello che ci ha detto la dottoressa Gualtieri, io dico abitualmente che la metà

della resezione epatica la fa l'anestesista

ah certo

no no guarda non è una battuta questa

no no no no assolutamente

perché

lavorare con un fegato

deteso

rende l'intervento

tutta un'altra cosa

allora noi abbiamo sezionato il falciforme

sezionato

le inserzioni

destra e sinistra del coronario

e siamo arrivati

sulla parete della media

questo non funziona, si è staccato

dammi un'altra cosa per favore

un'altra pinza

e poi vedete che io ho aperto

un repere importante, io lo dico perché

l'audience immagino sia composita

quindi non è fatta solo di esperti

questa è la frenica sinistra

che ci guida verso

la sovraepatica sinistra

questo è il fianco della sovraepatica sinistra

io ho aperto il legamento

a ridosso della sovraepatica sinistra

d'accordo?

e qui abbiamo la sovraepatica media.

Io più di questo non faccio in questo momento,

e abbiamo segnato, vedete il segno con l'elettrobisturi qui della sovraepatica media,

per cui la sezione noi la facciamo mantenendoci a sinistra della media.

Adesso con il trocar epigastrico,

mi dai l'ensilio per favore?

con il trocar epigastrico

facciamo il

diciamo iniziamo la resezione

utilizzando questi strumenti

ad energia

si possono utilizzare

nella fase iniziale

della resezione

diciamo nei centimetri più superficiali

della resezione

si qui in Roma mi sentite?

si io vi sento ho parlato 10 minuti

le sto passando un commentatore

vi sentiamo perfettamente

c'è una sovrapposizione di commentatori

non vi preoccupate

non capisco se la puoi gestire tu

ci pensiamo noi

voi non preoccupatevi

assolutamente

Enzo

sono semplicemente problemi di riverbero

prove tecniche

nessun problema

di movimenti in più

però nel frattempo ho visto

no purtroppo la prima

la prima non l'ho vista

perché è stata eccessivamente veloce

sono stato qua alle 8 e un quarto ma è già finita

ecco con il trocar

con lo strumento

di gastrico

io sento un parecchio rumore

di fondo

non so se si può

che vorrei sentire solo la tua voce

o quella di chi deve

fare delle domande altrimenti diventa

problematico

allora adesso dovrebbe essere più silenzioso

perché adesso non so se ci sono

se siete in due, se sei tu da solo

non capisco

ok, allora cerchiamo di evitarla

nei limiti del possibile

perfetto, allora dicevo

adesso io sto facendo

sto iniziando la resezione

per inchimare

questo non so

si

allora sto facendo

sto facendo

la

la superficie

diciamo il primo mezzo

o un centimetro

di

di restrizione parenchimale

come vedi mantenendomi

alla sinistra rispetto

alla traccia che abbiamo segnato

sulla glissoniana

del decorso della media

ecco in questo caso

mi senti?

sì sì perfettamente

indicativamente quanto ti mantieni

mezzo centimetro o un centimetro

A sinistra, ok, quindi lo scopo è non denudarla, giusto?

No, direi di no, perché in questo caso non è...

Attenzione, se noi facciamo una chirurgia oncologica,

quindi se noi avessimo, fai conto, una massa del quarto,

nella quale bisogna fare una retezione assolutamente anatomica,

e perfetta

da un punto di vista anatomico

è chiaro che noi andremo a cercare

la media e la esponiamo

qui mi sembra che sia

una cosa che possiamo

tralasciare

perché non abbiamo

una necessità di questo genere

stiamo facendo una resezione per patologia benigna

anche se per una precancerosi

come abbiamo detto prima

per cui mantenersi

diciamo ad una distanza

opportuna comoda dalla sovraepatica media è una questione di sicurezza di buon senso esatto di

buon senso sono perfettamente d'accordo adesso invece tra tra qualche minuto cominceremo

andando più a fondo andando più a fondo invece cominceremo a utilizzare ma in un momento di

I liberami l'hanno visto come prima fase dell'intervento.

Ecco, a proposito del Cusa, con che settaggio partite?

Adesso vi facciamo vedere tutto.

Ok, siamo curiosi.

Perché?

Perché nasce dal tempo, eh?

Se io il Cusa lo metto qua e lei si mette qua, faccio così.

Una volta lo facevi come primo tempo dell'intervento.

Sì, perfetto.

Un trocar da 5.

Come sempre.

in questo devo dire una cosa

adesso ti faccio vedere il Cusa

devo dire una cosa

qui c'è una

variazione dei volumi del fegato

per cui io sono costretto

adesso ti faccio vedere

un attimo

sono costretto

a spostarmi

un pochino

ulteriormente a destra

ad avere un altro accesso

adesso abbiamo cambiato

posizione

abbiamo cambiato

trocar per quanto riguarda

la sede dell'ottica

mi sono spostato nel trocar

più a destra

questo ferro

è manovrato dalla mia mano destra

e adesso vorrei mettere

lo faccio con tranquillità

anche perché questo paziente ha quella cicatrice

grossa che ti avevo fatto vedere alla fine

all'inizio scusami

se ti ricordi quella della pregressa

che poi utilizzeremo

per far uscire il pezzo

per cui diciamo che

l'incisione

per l'ingresso

del pringle

non mi da disturbo

non mi complica

la situazione

per cui metto con tranquillità un altro trocar da 5

col bisturi

qui di lato

Anche perché l'impressione è che adesso con il trofer, se non sbaglio, sovrammedicale, tu stia in asse per la dissezione.

Esatto, adesso io mi sto spostando in modo tale che non ci troviamo, mi sto spostando, esattamente, ho spostato l'ottica e ho spostato l'assetto, perché per essere in linea, vedi come sono?

così sono perfettamente in linea e adesso con l'altro trocar che sto mettendo da quest'altra

parte mi allargo la la trancia intanto possiamo vedere i settaggi del cusa se volete mi avevi

richiesto il settaggio del cusa giusto sì esatto allora allora questa è la e la

macchina noi abitualmente lavoriamo con un settaggio relativamente alla potenza

di dissezione tra 60 e 70 e con la selettività tessutale che lo inquadrava

l'unico la cosa ci siamo lo vediamo la vedi la vedi la macchina sì sì ce l'abbiamo perfetto

allora pieno schermo allora questo settaggio questa scala arancione la utilizziamo normalmente

tra 60 e 70 poi questi valori variano con la consistenza del fegato e qui invece c'è la

selettività tessutale che può essere standard anche questa ripeto va molto modulata in relazione

alla consistenza del fegato e noi tra standard e 4 più, tenendo presente che 4 più significa

maggiore selettività, quindi maggiore delicatezza della dissezione, per cui noi adesso partiamo,

poi vediamo, perché noi siamo partiti con un settaggio standard di 70 e con 2 più di

di selettività tessutale e poi vedremo come si comporta la macchina all'atto della dissezione

parenchimale.

ecco questo è il trocard da 5 ulteriore

che sto mettendo

mi devi togliere questo per favore

che mi fastidio

questo funziona

insomma le facce

allora mi date il cusa per favore

anzi da bipolare prima

no devi andare indietro però

se no così non vedo niente

aspetta che stiamo

riassestandoci

abbi pazienza

ok

prendi tu

l'altra estremità

bipolare a me

mettetevi in 70 la bipolare

70 la bipolare

ecco guarda adesso

questo è fondamentale

essere assolutamente

mettiti vicino

essere il più in linea possibile

trovare una situazione

che può essere

legata prima di tutto

alla posizione

determinata prima di tutto

dalla posizione dei trocar

ma poi dalla posizione

l'aspirazione dei fumi per favore

allontanati un po'

e magari metti

meno zoom

dicevo la posizione corretta per avere il massimo della linearità dell'uso dei ferri

la possiamo ottenere muovendo il fegato

adesso c'è Francesco Ardito che con il trocar epigastrico

posizionato sul legamento rotondo è in grado di angolare più o meno la posizione del lobo

possiamo farglielo vedere Francesco, muovi un po', vedi, questo movimento ci consente di avere un gioco e quindi di direzionare e di ottimizzare la direzione di sezione, però vorrei meno fumo possibilmente, devi essere più efficace Milena, è aperto, funziona?

di solito un pochino più efficiente

certo perché a me di flussi

ragazzi mi alzate i flussi

certe cose poi uno magari se le dimentica

è ovvio che questi sono interventi da fare con

alto flusso

di insufflazione di peritoneo

noi abitualmente qua

vieni qua

qua Agata

ok perfetto

perfetto, grazie

a quanti centimetri

lavoriamo abitualmente

a 12 mm di mercurio

che è la nostra pressione standard

e poi può essere

non ci siamo con i fumi ragazzi

ci vuole l'acqua calda

perché se no

Giulia

ogni 20 minuti chiedi tu l'acqua calda

dai, allora

mettiti dritta

abbiamo cominciato la resezione parenchimale

tra un attimo cominceremo a utilizzare

questo siamo sul letto della colecisti

e la bipolare

ci aiuta

molto

la bipolare umida rimane uno strumento

fondamentale

quando lavora bene

credo che sia veramente

Francesco ti devi mettere una pinza

e metti l'aspiratore su

fallo tu con l'aspiratore

se no fallo con l'aspiratore

allora con l'altro trocar

con un'altra pinza dell'altro trocar

noi possiamo mantenere divaricato

aspira per favore

questo aspiratore di fumi

possiamo andare avanti

andate il cusa per favore

dov'è il cusa?

Sì, sì, la visione è buona.

Ma tu posteriormente sopra non è liberato ancora tutto.

Alzate il coagulo.

Posteriormente sopra non è ancora liberato completamente tutto.

Metti a fuoco. Metti a fuoco.

Ecco, con questo strumento si...

Ovviamente, insomma, io lo dico, ripeto, aspettate un attimo, scusate.

Con questo strumento si frantuma il parenchima e si lascia intatto lo scheletro vascolare e biliare.

Ci sentite sempre?

Sì, e poi dicevi hai anche la punta elettrificata, giusto?

Non ho capito, scusami, non t'ho sentito.

Hai anche la punta elettrificata del Cusa.

la usa

adesso te la faccio rivedere

la sta usando

15 non funziona più

15 non funziona

non funziona più

scusate

Noi riceviamo qui dal Gemelli, logicamente, un posto di servizio, un posto di comunicazione di servizio.

Adesso cerco di capire come risolvere la cosa.

C'è qualche problema?

No, no, no, noi vi vediamo e vi sentiamo perfettamente, c'è soltanto una sovrapposizione di comunicazione e adesso la gestiranno, nessun problema.

Pronto, mi sentite?

Sì, io adesso si è ripreso bene il collegamento. Ovviamente se c'è qualcuno in sala che è microfonato e che vuole intervenire è benvenuto.

Si possono togliere i rumori di fondo per cortesia perché diventa difficile ragazzi.

L'ho capito, però io continuo a operare in mezzo a una grande situazione.

Sì, adesso controllano come eliminare il problema.

chi si accontenta a gode

tu sai che sono un po' più perfezionista

comunque diciamo va bene

allora ti stavo dicendo

la tecnica che noi preferiamo

è l'utilizzo di questo tipo

di strumenti solo

nei

diciamo nella superficie della resezione

no no prima non mi sentivo

perché in effetti c'è stato

sentivo un'altra sala, ci sono stati problemi

alla regia, però mi pare

Comunque sei in una fase più avanzata di quanto hai detto, non era liberato posteriore.

Mi dispiace ma ti sento lontanissimo e sento un sacco di voci di campo e fuoricampo che mi stanno dando molto fastidio.

Quindi se per cortesia è possibile avere solo la voce del commentatore, altrimenti diventa complesso.

Adesso lo stanno controllando.

ok dimmi cosa che mi dicevi scusa fino a quanto fino a quanto ti spinge posteriormente con la

preparazione della glissoni ana mi spiace ma non ti sento che cartucce diciamo le cartucce che più

interessanti ecco mi sentite sì adesso penso di sentirsi stanno smanettando dicevo posteriormente

Fino a quanto vi spingete con la preparazione dell'edizione?

Tu dici posteriormente verso la sovraepatica?

No, no, no, lì dove state lavorando, verso il peduncolo.

Vai giù fino al peduncolo.

Io vado giù fino al peduncolo.

Adesso piano piano ci apriamo la trancia e progrediamo progressivamente fino a raggiungere il piano del peduncolo epatico.

Adesso io qui mi aspetto da un momento all'altro di trovare un ramo sovraepatico che è quello che porta il drenaggio sovraepatico dal quarto segmento alla sovraepatica media, lo troveremo tra un pochino perché è un parenchima come immaginavo e come abbiamo visto già dal peduncolo,

molto duro, molto sclerotico

per i fenomeni di colangite

che ha avuto ovviamente il paziente

e quindi non è un parenchima

normale

però l'obiettivo è

procedere fino al piano

del peduncolo

nel frattempo

dovremmo aver risolto

i problemi di interferenze

aspetta non ti ho sentito

Nel frattempo dovremmo vedere se il problema delle interferenze, fateci sapere se siete disturbati ancora.

Ma sempre collegati? No perché nel pomeriggio c'è una comunicazione.

Sì siamo sempre disturbati siamo.

Vai.

E sono tutte saliva.

Abbiamo una comunicazione in dialetto diciamo si vede che è un napoletano.

E uno deve un trucco a far entrare.

Questa voce fuori campo si può togliere che non c'entra niente con noi?

Un trucco è fare entrare bene il tondone nella prima sparata, in modo tale che poi si adagi spontaneamente sulla piccola curvatura, non vada fluttuante.

ti senti? ci sei?

io ci sono

assolutamente

stiamo cercando di capire

da dove arriva

l'interferenza

ok

comunque

se in sala c'è qualcuno che vuole discutere

questo atteggiamento

perché credo

che abbiamo sentito anche altre opinioni

in altre sedi

dicevo la tecnica di resezione

è come vedi un'alternanza dell'uso della bipolare del Cusa e a preparazione avvenuta

di strumenti ad energia tipo quello che stiamo utilizzando oggi cioè l'ensil. Però ripeto

come credo di aver già detto non bisogna utilizzare strumenti a energia di qualunque tipo alla

alla cieca, questa è la cosa importante da un punto di vista tecnico, bisogna utilizzarli

sapendo che cosa si sta coagulando e sezionando, non alla cieca, altrimenti i rischi di lesioni

biliari, di lesioni vascolari sono molto più elevati, per cui vanno usati nel corso

della resezione

nel corso della resezione

sotto guida visiva

diciamo così

mi dai il Cusa per favore?

ovviamente

questo aspetto, vedi questa ricchezza

di strutture

garantisco che è una cosa

un po' particolare nel senso

che questa è relativa esattamente

alla patologia di cui ci stiamo

occupando perché abitualmente

c'è un parenchima

anche se cirrotico

ma un parenchima più rappresentato

qui il parenchima sostanzialmente è atrofico

nel mezzo di

strutture

soprattutto biliari

però diventano anche

portobiliari

perché tutta la triade

che è infiammata

molto rappresentata

passafili

questa credo che sia

una piccola radice

sovraepatica

che adesso vediamo

come vanno le interferenze?

è meglio?

non ancora

sento molto

molto rumore ancora

passa Fidi

prepara la clip

prepara la clip bianca

sento parecchio rumore in fondo

capito?

comunque

clip bianca

ecco sulla trancia

di sezione diciamo che resta

usate sempre

emolotti

ma se io parlo

quelli della regia mi sentono?

assolutamente si

ok allora ai tecnici della regia

la trasmissione audio

è molto disturbata

è qua di fianco a me il tecnico di regia

adesso ci lavora

mi senti adesso?

perfettamente

in che giorno te lo fai?

non c'è possibile

non c'è un regista

con cui parlare

mi senti?

io ti sento ma ogni tanto

Intanto sento la tua voce in una serie di rumori di altre persone che parlano.

Eh sì, capisco, adesso abbiamo il tecnico qua di fianco per cui ci sta lavorando, vediamo anche cosa riescono a fare.

Va bene, comunque noi stiamo procedendo avanti un po' con questa cosa, è problematica la dissezione, ti dico, perché è un parenchima molto disastrato.

La prova di mezz'ora non l'hai fatta ancora, no?

Sì, in effetti non ha un'architettura tipica, è proprio un rimaneggiamento, si vede, molto importante,

che poi probabilmente

corrisponde a quelle immagini RM

che abbiamo visto all'inizio

no, non tanto io

un eventuale giudice

ma comunque

ho sentito prima

degli altri operatori

che facevano delle cose diverse

per cui

credo che il pubblico che non sia addetto

alla materia specifica

possa avere le idee

un po' confuse

Ho sentito dire che il gastronomo viene fatto in prima giornata, non vedo assolutamente l'utilità di fare un gastronomo in prima giornata.

Ho parlato con qualcuno, se no io non parlo più, vado avanti.

Non è neanche una recente, non è neanche una recente, chiunque ti lascia da perdere qualcosa.

Non so che dire.

mi sentite?

quindi fare un gastrocopio in prima giornata

per me non ha nessun senso

comunque diciamo

è un problema

è una mia visione delle cose

diciamo per carità

adesso mi sentite?

si ma io ti sento ma contemporaneamente

c'è una voce

un po' di fianco a me il tecnico

stanno cercando di capire che cosa possono fare

e viceversa ovviamente

chi lo fa in prima giornata

o chi non lo fa

fa bene a tenere il rinancio

soltanto per le 12-24 ore

per il sanguinamento

Gemelli mi sentite?

Pronto?

Gemelli?

Sì, Gemelli c'è

ma Gemelli è sommerso da voci

Allora le spiego io prof

Gemelli è sommerso da tante altre voci

perché qui nella sala commenti

non c'è solo lei che parla

ci sono anche altri colleghi che

dialogano con altri centri

ma io sento anche

chiedo scusa

non so chi è l'interlocutore

ma io sento abitualmente la sua voce

e non sento la voce

adesso io lei la sento perfettamente

se vogliamo parlare

le ripasso il commentatore

benissimo

grazie e complimenti

ci vediamo al prossimo

fra quanto tempo è?

va bene

andiamo avanti

forse devi schermare tu con la mano

magari il tuo microfono

non so che dirti

vedi un attimo se puoi cercare

in qualche maniera di isolare un pochino la cosa

allora adesso

quello che possiamo fare

questa secondo me non funziona bene

vedete che dovete fare

possiamo clampare

si

fai vedere un attimo il clampaggio

adesso vedi

Vedi questo è il catetere che si avvicina, il drenaggio toracico che si avvicina.

Dottoressa Gualtieri abbiamo fatto un clampaggio, vedi come si flette, si piega ed è un clampaggio completo del peduncolo.

Ora, il clampaggio, la tecnica che noi utilizziamo, bipolare, la tecnica che noi utilizziamo è un clampaggio intermittente, facciamo in genere 15 minuti di clampaggio e 5 minuti di declampaggio.

in questa maniera i tempi

veloce

veloce

tenetemi il trocar

c'è lì

ok

dicevo rispettando

questi temi

mi pulisci un po' mi lavi un po' che non vedo niente

scusami

non so se ci sono vasi, parenchi

dicevo con

facendo questa intermittenza

15 5 i tempi di rampaggio possono essere anche molto molto lunghi insomma perché questi sono

scusate non aspetta devo vedere dove sto io

togliti

dicevo

usando questa

questa tecnica

intermittente

è una tecnica che noi utilizziamo

sempre

abbiamo da sempre utilizzato

anche in tecnica open

possiamo

arrivare

possiamo arrivare a fare

clampaggi anche molto

lunghi come tempo

se necessario

perché in questa maniera la tolleranza

all'ischemia

la tolleranza all'ischemia

aumenta moltissimo

mi dai quello

più grande?

ecco si vede

questa credo sia la radice venosa

di cui parlavamo prima

aspetta che mi sono perso la bipolare

che non so dove sia

eccola qua

credo anzi si

è il ramo

sovraepatico

che collega

che tra l'altro è aperto

passa fili

che collega il quarto alla media

si si è visto molto bene

si si aspetta che adesso

cerchiamo di controllarlo

altrettanto bene

mi fai vedere?

si vede malissimo ragazzi

si vede male, sporco

pulisci quella, attenzione a questo

rispetto a

non lo so, una resezione fatta

per metastasi

eh sì perché

c'è proprio questo rimaneggiamento del

del fegato

si vede

proprio si vede il parenchima

sovvertito

forbici rette che tagliano ce l'hai no?

vabbè dammi le forbici di prima

no quelle grandi, quella grande scusami

la clip grande verde

metallica

si

molla un po francese titolare sì ce l'abbiamo il cusa avete sistemato

il cusa ce l'abbiamo

che c'è a Genova

notate?

saluta

asporta l'ottica ragazzi

pulisci però rapidamente

dai

mi metti standard

mi togliete il più

faccio un altro

veloce

si via

non so dove sono

c'è una sclerosi del parenchima notevole

si si vede che si fa fatica

vedi che adesso

ho diminuito la selettività

dello strumento

qui del Cusa

ma non è

vedrai il clip metallico per favore

non è che è cambiato granché

che grigia

andiamo sopra

ti giri un po' a destra

con l'ottica che non vedo più

avvicinati

non so dove devo mettere

forbici

c'è qualcosa oltre

avvicinati però

è un parenchima fibroso

che non si apre facilmente

che non si

si anche lì dove

Ecco, lì sotto, proprio tra le due clip, si vede che c'è una fibrosi massiva, si capisce bene il piano, ecco.

Guarda, io ti sento molto poco, ti devi girare solo da qui.

Sì, mi senti?

Ti devi fare di meno con il legamento rotondo.

Sì, perfetto, perfetto.

No, dicevo che effettivamente si fa fatica a capire il piano.

Buongiorno.

Clip grande, bianca.

No, no, no, no, ci abbiamo la viola e la verde, giusto?

No, viola, viola, viola.

Andiamo ad un'altra.

Fammi mettere qua.

No, non sto parlando con Francesco.

Come l'ho messo questo sopra?

Concavo convesso.

Forbici.

La clip grande metallica.

Forbici.

Quanto è di clampaggio?

Bene, abbiamo 11 minuti di clampaggio.

tra un pochino liberiamo il peduncolo, vedi normalmente per esempio questa struttura così

superficiale, così sclerotica non c'è, però vedi che è una struttura biliare, esce bile,

vedi? Ed è legato proprio al tipo di malattia in sé, all'esito dell'ecstasia dell'emisistema

fermi per favore

che non capisco più niente

vai

fa vedere il legamento rotondo

ok

vai

tieni indietro

fammi vedere dove sta questa pinza

la pinza mia a destra

non vedo

non vedo

questo che cos'è?

dove siamo?

scusate

allora

c'è una deformazione

anche della

dell'anatomia relativa

dei lobi

perché

che probabilmente per esempio c'è una sclerosi e un'alterazione del volume del quarto segmento,

perché noi questo è il letto della colicisti, ti vedi indietro?

Dove sta il letto della colicisti?

Questo è il letto, ti vedi indietro?

Allora questo può essere, se ti ricordi l'immagine in risonanza magnetica che abbiamo visto,

una delle immagini in risonanza magnetica che abbiamo visto, potrebbe essere bipolare.

Il dotto del quarto dilatato particolarmente patologico, non so se ti ricordi quelle immagini che avevamo visto all'inizio, e come sede ci siamo perché d'altra parte questa sclerosi, questo tessuto qui, non è una cosa che noi troviamo facendo un'epatettomia sinistra.

situazione che ci sta molto complicando la cosa. Allora, intanto declampiamo.

Declampato. Dove sta questo legamento rotondo? Chi lo tiene? Forse è tirato

troppo di là. Lascia, lascia. Reggi questo. Questo è troppo dentro.

mi dai il cusa?

mi dai l'altro

l'altro distrettore

no ce l'ho

vai

vicinati per favore

vedi questo era l'ascesso

superficiale

e quindi evidentemente

qui c'è una

vicinati per favore

c'è una sclerosi pazzesca

di questo tessuto

che è veramente

ti devi prendere una cosa

se no non esci

ti prendi una caramella

dai

si procede con difficoltà

ti dico la verità

lo vediamo

effettivamente hai dei piani anatomici

sostanzialmente inesistenti

veramente difficile

anche lì hai un processo fibroso importante guarda io non ti sento mi spiace no dicevo

la base del quarto segmento

mi dai la bipolare

o il cusa

è molto deformato

il contorno, il profilo del fegato

con tutto quello che ne consegue

qui siamo sulla base del quarto segmento

bipolare

questa è la sede

della convergenza biliare principale

questa qui

qua

questo è il sinistro, questo è il destro

questa è la base del quarto

si si si vede bene si si assolutamente si si si si si vede bene si vede bene anche che

anatomicamente è veramente complesso è molto complesso perché ti ripeto sono tessuti che

non si lasciano dissecare non si lasciano vuoi il golfinger che non si lasciano dissecare qui

c'è un'altra radice sovraepatica intravedo adesso la vediamo un attimo meglio questa

Questa qui superficiale, vediamo il passafiri, 5 mm, clip piccola bianca, questa che sto separando è un ramo sovraepatico, un altro ramo sovraepatico, lava un pochino.

si sembra sempre un rametto sovraepatico

che arriva dal quarto

un rametto sovraepatico che va sempre

sulla media

normalmente fino a che

diametro più o meno vi fidate

a utilizzare

gli ultrasuoni

per legare questi rametti

sulle vie biliari

sulle vie biliari

io metto clip

tutte le strutture clip

io sulle vie biliari metto clip

oltretutto questo

sono i pazienti

non so dove è la grippatrice

oltretutto questi sono pazienti

a rischio più elevato

di fistole biliare postoperatorie

forbici

e quindi

io consiglio di non

immaginare di sigillare

o di chiudere

con nessuno degli strumenti

che abbiamo a disposizione al momento

i dotti biliari

questo è il mio punto di vista

Eh sì, ma se non risolviamo questo

mi sto paura di allargarsi sopra

se non risolviamo qua

però fermati Caterina

mi sto sentendo male

allora vieni qua, forza

ma dimmelo no?

Tieni, per favore, avvicinati

che non vedo assolutamente niente

Vedi, c'è una sclerosi

assolutamente

anomala

assolutamente

che normalmente non troviamo

ma questa è la caratteristica

passa fili quello grande

dai, aiuta

che assolutamente non troviamo

avanti

clip grande, bianca

vicina

clip bianca, grande

dai, un'altra

e del resto

le resezioni

per l'itiasi

intrepatiche

sono molto complesse

molto complesse perché l'anatomia

è molto distorta

i processi flogistici cronici

sono spesso

peggio dei neoplastici

perché poi

qua lavori costantemente

su un fegato malacico

per cui devi veramente

navigare a vista

bipolare

scusa

Scusa, bipolare prima, scusami, scusami, lo so, non so che cos'è.

Sono passati cinque minuti, possiamo riclampare?

Aspetta un secondo che adesso riclampiamo un attimo.

L'altra pinza mia, avanza, avanza, fermati Caterina.

Dai gol finger per favore, fai vedere, vieni qua, vai su.

Tienimi questo, questo così, ferma così.

c'è una sclerosi

veramente pazzesca

mi dai la bipolare

fumi fumi fumi

scusa

avvicinati

scusami

mi date un clinch con un tampone montato

così non scivola tutto

ogni volta ogni passaggio

un clinch con un tampone montato

non si procede molto

è molto sclerotico

questo strumento

sta avendo difficoltà

secondo voi

andando a lavorare posteriormente

si può guadagnare qualche cosa

aprendo di più la trancia da dietro

secondo voi

lavorando aprendo la trancia

posteriormente ancora verso le sovraepatiche

si può guadagnare qualche cosa

si può poi approcciare magari scendendo

qualcosa sì perché effettivamente qui dai un laccino per favore piano attento allo

struttura mi dai il passafidi più delicato cioè più dolce se questo qua ci vuole una

no no no no quell'altro ancora

mettiamo una suturatrice per favore

veloce

quella con tre

ma quelle con tre

Sì, qui forse 45 è un po' grande, però va bene.

Ok, 45, dai, andiamo avanti, su, va bene.

Fai vedere un po'?

Sì, sembra che vada meglio.

Quella qui è una fastidia, mi dai un distrettore?

No, forse ce l'ho, comunque dammi una pinza.

Dammi una sudoratrice.

Fa il colore?

Sì.

Sì, perdiamo, perdiamo, perdiamo.

Si vede molto meglio, forse un po' troppo ingrandito.

Fate vedere su per favore, aspetta un attimo, aspettate un attimo che non vedo niente.

Aspetta un attimo, devo vedere la...

Hai aggiunto il troppo nell'ipocondrio sinistro, sì.

Dai.

Ho visto.

Non vedo niente, ciò che ho visto.

ok adesso questo scatta

scatta

si spingono in avanti no?

eh si si si

ok

scusa

mi dai le forbici per favore?

vedi così adesso si è aperto un po'

lo spazio

avendo sezionato questa sclerosi

micidiale e sicuramente dentro c'era c'erano tutti i miliardi indubbiamente garza accusa

secondo me non tiene niente guardate aspetto aspetto un attimo aspetto un attimo chi ci

vuole qui secondo me lasciamo tutto questo pezzo adesso vediamo se la sera

stasera finiamo

ok, allora una suturatrice non vascolare

un laccio intanto

non mi dà possibilità di movimento

è terribile

sembra un fegato

non cede un millimetro

proprio a passare

mi dai la suturatrice

secondo me questo è tutto

clampiamo

vedi anche il gesto del clampaggio

è di una semplicità ovviamente

notevole

scusa

si devo dire che

si fa con estrema

facilità, rapidità

e efficacia

efficacia soprattutto

si si efficacia si ma anche rapidità

perché adesso noi non abbiamo nessuna

urgenza

vascolare

ma nel caso tu

sia in una situazione

clampi con

ripeto, con grande facilità

per cui

secondo me è vantaggiosa

ha dei vantaggi

ha lo svantaggio di avere

un accesso

spostati a sinistra per favore con l'ottica

un accesso ulteriore

perché devi fare

un accesso cutaneo ulteriore

però

per esempio in questo caso

avanti

per esempio in questo caso abbiamo sfruttato la cicatrice di cui abbiamo parlato prima

per cui alla fine anche questo può essere un limite molto relativo

certo, anche perché non è che viene usato un accesso in più per motivi futili

forbici, vieni, vieni, vieni

passafili, 90 gradi mi hai dato

no, no, sto a parlare con Giulio

la clip viola

ecco forse dopo questo ponte

si intravede del pari inchime patico normale

io me lo auguro perché stiamo soffrendo

guarda

stiamo soffrendo perché

non è una ovviamente una situazione

abituale insomma

ecco come ripeto

c'è da aspettarsi

clip metallica grande

c'è da aspettarsi quando si fanno

le resezioni per

per dilatazione cistica e calcolosi

intrepatica perché sono

sono molto complicate, ti danno delle situazioni di complessità diverse e maggiori.

Forbici, aspira, aspira, aspira, aspira, aspira, aspira, aspira, fammi vedere di qua.

Vedi? Questo è un dotto assolutamente patologico, assolutamente patologico.

è assolutamente ectasico

probabilmente questo passaggio

adesso vi dà modo di andare a lavorare

su un tessuto

decente quantomeno

sì sicuramente più morbido

e poi è probabile

che tutto questo rimaneggiamento

girasse proprio intorno a quei tutti

scusami non ti sento

è verosimile

che quel rimaneggiamento sul quale