LONGONI iatoplastica posteriore e funduplicazio sec. Nissen-Rossetti laparoscopica

Buongiorno, mi sentite?

Sì, molto bene.

Bene, benvenuti a Roma.

Grazie, ben trovato.

Sono Marco Barbieri di Reggio Emilia.

Molto piacere.

Piacere mio.

E compagnia.

E compagnia.

Noi ci accingiamo a eseguire un intervento per malattia da reflusso.

Il programma prevede una iatoplastica posteriore e una funduplicazio secondo Nissen Rossetti.

Adesso la mia collega Sara Coppola vi descriverà il caso clinico.

Sì, buongiorno a tutti. Il caso di patologica remota ha un'ipertrofia. La nostra osservazione per reflusso gastrofagia con virosi retrosternale, condizionante tosse, reflusso acido, il paziente riferisce impeggioramento durante la crinostasi notturna con scarsa risposta alla terapia con gli inibitori di pompa protonica.

Ovviamente il paziente ha effettuato una gastroscopia che è nella norma e che evidenzia una piccola ernia iatale, una RX esofago con transito ovviamente, che fa vedere di nuovo una piccola ernia iatale da scivolamento e comunque un regolare passaggio del mezzo di contrasto attraverso sia l'esofago sia lo stomaco in assenza di discinesie.

e una manometria esofagea che evidenzia un margine inferiore dell'S a 52 cm dalla rima nasale

con un margine superiore invece a 48 cm, una lunghezza totale dell'S di 4 cm

e una lunghezza del tratto addominale dell'S pari a 0 cm quando ovviamente il valore normale è 1 cm

e in risposta a 10 deglutizioni umide c'è stato il 100% di onde peristaltiche normo condotte.

Per quanto riguarda invece la pHmetria e l'impedenziometria, fondamentalmente che noi abbiamo condotto nell'arco delle 24 ore ovviamente in assenza di terapia, abbiamo un composite score di demister di 20,7 quando il valore normale è 14,7.

Come vedete fondamentalmente la maggior parte dei riflussi sono reflussi acidi e questi riflussi avvengono in realtà in ortostasi, nonostante il paziente in effetti lamenti il peggioramento dei sintomi in crinostasi.

E come vedete ci sono associati oltre appunto alla pirosi retrosternale anche la tosse e pochi rigurgiti.

Quindi l'intervento che noi proponiamo per questo paziente che ha una malattia da reflusso gastroesofageo con una piccola ernia iatale, comunque poco responsiva alla terapia con inibitore di pompa protonica e una iatoplastica posteriore e una fondoplicazza secondo Nissen Rossetti laparoscopica.

Grazie Sara. Abbiamo posizionato 5 trocar, se possiamo dare un attimo la visione esterna.

5 trocar secondo uno schema per noi standardizzato, vi dico subito che abbiamo qui con noi Enrico Croce che sarebbe dovuto essere con voi come presidente dell'odierna sessione, poi interverrà oltre che a dare il proprio saluto anche per partecipare alla discussione, quindi la posizione dei trocar è quella della nostra scuola.

È importantissimo un trocar in sede paraxifoidea sinistra perché in tutti gli interventi sull'oiato esofageo del diaframma permette un'esposizione mirata assolutamente indispensabile.

inizieremo l'intervento, utilizzeremo un disettore a ultrasuoni, nello specifico l'ultracision 1000

e inizieremo la dissezione con l'apertura della pars flaccida del piccolo mento

per esporre il primo repere anatomico che è il pilastro destro del diaframma, come vedete c'è un'arteria di Hirthel, sappiamo che è presente in più del 30% dei casi,

Non poteva certo mancare in una diretta, tira bene verso di te Giacomo, prendi un po' più in basso, cerco di evitare l'interruzione di qualsiasi branca nervosa che non sia indispensabile interrompere.

Abbiamo l'immagine interna? Ecco il pilastro destro del diaframma, allargo verso il basso l'incisione, qui andremo a scoprire la cruna, ma prima procedo, prendi qui Giacomo e tira delicatamente,

prima procedo all'apertura della membrana freno esofagea di Bertelli, cominciando dalla parte visibile da destra, adesso metterò in trazione,

tienila Giacomo, non pizzicare, prendi, ok, là in fondo vediamo la milza, questa parte la completeremo successivamente, adesso devo scoprire bene la parte superiore dell'oiato,

completando l'apertura della membrana freno-esofagea, riparto in direzione destra per arrivare all'arteria di Irtol che ovviamente va risparmiata.

Adesso scopro il pilastro destro in modo da procedere poi alla mobilizzazione.

Torniamo indietro, riprendi qui Giacomo in modo da mettermi in trazione l'arteria di Irpel, ma non il grasso se no lo strappi, la parete gastrica, prendendola bene e adesso espongo il pilastro destro del diaframma in modo da accedere al mediastino postero inferiore e circondare l'esofago.

ovviamente mi tengo il più perifericamente possibile

ecco bravissimo

completiamo il bertelli, molla pure

prendi qui un po' più abbondantemente

e tiri delicatamente più su più su

ricordo che vale la sigla cosiddetta LARP

Left Anterior, Right Posterior

completo l'esposizione verso il basso del pilastro di sinistra

tirami indietro lì

e sono sull'angolo di IS

che andrà fatto completamente

appena il rischio di non avere l'esposizione anatomica necessaria

anche per la successiva traslazione della valva gastrica.

Aspira un attimino, lascia pure a me il paletto che si è dislocato.

L'oiato ormai lo vediamo bene, è una piccola ernia iatale.

In realtà noi non curiamo l'ernia iatale in quanto tale,

curiamo la malattia da reflusso che è molto ben documentata

dallo studio pH metrico e impedenziometrico, rimettiamoci in posizione Giacomo, aspetta che ti aiuto, spostiamo questo grasso che ci dà fastidio, tu abbassa la grande tuberosità, perfetto, completiamo,

Qui stiamo sul pilastro per la ragione di cui vi dicevo prima, cioè l'attenzione al cupero.

Cos'è qualche sonda all'interno dell'esofago in questo momento?

Dice vai qualche sonda all'interno dell'esofago in questo momento?

qui vedete che ho già in vista il pilastro di sinistra, cerco di evidenziare un po' meglio solo la crura, nei limiti del possibile non andiamo a cercare il vago posteriore ma intuisco che sia questo e lo lascio attaccato all'esofago

e adesso andiamo a vedere se di là siamo a posto, la crura qui come vedete è già chiusa, quindi i pochi punti, probabilmente anche uno solo, lo daremo solo a questo livello,

questo probabilmente è il vago che lasciamo lì, andiamo di là, cerchiamo di vedere bene l'angolo dis anche perché questo ci permetterà di capire, vediamo se il pilastro lo vediamo tutto, scusa Silvia, vedete che qui siamo a posto, dobbiamo staccare il fondo gastrico,

mi dai un attimo il paletto da 10 per favore noi usiamo molto questo paletto che ci permette una

una dissezione e adesso vedo di passare in modo da completare la, ho bisogno di un altro

strumento da presa, un'altra Joan, credo che siamo ampiamente passati là dove avevamo

già fatto, fammi vedere adesso, giriamo di là, mi dai una fettuccia? Solo per darvi

un'idea di quello che adesso è il passaggio successivo, cioè la preparazione della valva,

è una prova, torni indietro Silvia, passa nel senso che ha sicuramente spazio retroesofageo,

questo andrà un po' migliorato ma non è questo il problema, è che se io lascio questa

valva scompare, quindi vuol dire che devo far partire un vaso breve, tirami via quel

il grasso, metto in trazione la grande curva in modo da selezionare quale deve essere il

vaso breve, prendi qui Giuseppe, da far partire questa aderenza, vediamo se riusciamo, ultra

accision, aspetta che faccio staccare questo un attimo almeno, stacco questa, vai giù

questa piccola aderenza omentale, omento splenica, che altrimenti mi chiude la possibilità di dislocare bene l'omento, parto, ci date un pochettino più di antitrendere un but per favore?

Iniziamo ad aprire qui e vediamo di isolare come meglio possiamo quella parte di fondo gastrico idonea a costituire, io mi fido molto di questo strumento che ha questa funzione di coagulazione, chiedo è al massimo la potenza coagulativa dell'ACE 1000? Perfetto.

Adesso liberiamo questa struttura grassosa e credo che aver fatto questo, datemi l'immagine, l'immagine bravissima Silvia, così, stiamo lisando un tratto di legamento gastrofrenico, questi sono vasi retroperitoneali.

Probabilmente siamo in stretta vicinanza con il surrene, ho ancora una plica da fare che è questa, sto ovviamente in vicinanza dello stomaco, sto attento a eventuali arterie gastrotuberositarie.

perché questo potrebbe essere un vaso gastrotuberositario, gli do una coagulata di sicurezza, se mi allontanate dovremmo quasi esserci, diamo una visione dell'anatomia nel suo insieme, un'altra pinza per favore, attenzione a quell'arteria di Irtel che l'abbiamo salvaguardata finora, non so se ripulire un po' ancora questa crura, no perché era già bella chiusa,

Allora un'altra pinza, tu Peppo sollevami, andiamo a vedere il nostro fondo gastrico, ho come l'impressione che non basti, come vedete è migliorata la situazione, vediamo di là, fammi un quadro di insieme d'arteria di Irtel che ci dà, mi sembra ancora un po' di, sì sì sì però mi pare un po' tirato ancora.

Aspetta, aspetta, fammi rivedere. Devo cercare di passare con la valva gastrica sopra l'arteria.

Che problema che il limite del cardios è al di sopra dell'arteria, se no la valva viene sullo stomaco invece che sul cardios.

No, no, ma è quello che sto cercando di fare, ma come avete visto è un'arteria di irtel alta, ma questo è il bello della diretta,

non poteva che essere così, sì sì ma faccio fatica perché è molto tesa e ho paura di romperla,

faccio, molla un po' Peppo, faccio veramente, prendi così, tira verso il basso, faccio veramente fatica a passare

nel rispetto di quella famigerata arteria, ok, adesso vediamo, ora devo liberare un po' dietro,

A mio parere va fatto un altro vaso breve e una po' di pulizia posteriore.

Allora, porta di là la valva che inutile che resti lì, che ci dà fastidio, solleviamo, prendi.

vado a ripulire

un po' meglio

la

disappannare un attimino

riproviamo

molliamo pure

si perché vedere dalla mobilizzazione che hai fatto

del fondo

sembra favorevole

sembra abbastanza

visto che

giaceva senza tensione lì sotto

adesso riposo solo

di questa liberazione che hai fatto

Infatti ho solo allargato un po' la preparazione della regione retroesofagea, ecco tiratemi verso il basso lo stomaco, cosa dite?

Che va bene.

Io farei iatoplastica e funduplicazio, abbiamo migliorato il passaggio, ok procediamo alla iatoplastica, siete d'accordo?

Sì, sì, assolutamente. E la fai calibrata su qualcosa?

No, noi di solito non calibriamo più.

Perfetto.

Controlliamo con un paletto da un centimetro che ci sia un adeguato agio tutto intorno all'esofago nel passaggio attraverso l'oiato

e anche la fundoplicatio la eseguiamo senza più una calibratura

stavamo discutendo se mettere o meno un laccio di sospensione

che non mettiamo di principio, retroesofageo

nel senso che se riusciamo ad avere una buona visuale

che mi sembra abbiamo

Una ragione per cui non abbiamo insistito con la preparazione della crura è che se riusciamo a lasciare il peritoneo che riveste i pilastri aumentiamo la loro capacità di tenuta.

faremo un allacciamento intracorporeo

abbiamo ormai abbandonato la legatura extracorporea con nodo di Röder

che può essere un utile scamotage per le prime esperienze

chiaramente lo spazio è un po' angusto

L'unica cosa positiva è che preverrà la migrazione della valva in torace, l'arteria stessa.

Infatti noi non ancoriamo mai l'esofago in nessuna maniera, se non per evitare la risalita della valva, il punto di Rossetti, ma non abbiamo mai messo punti tra esofago, valva, esofago, pilastro, no no.

adesso valutiamo se metterne un altro paletto da 10, lo metteremo quasi certamente, vedete come, adesso controlliamo con il paletto, ah lo mettiamo già, niente, mi è già arrivato il punto per cui,

In ogni caso vedete come è molto ampio lo IATO ed è giusto mettere un secondo punto.

Riserviamo l'utilizzo di reti, plaget e similari solo agli atti molto ampi o nelle recidive

e nelle ernie ovviamente di secondo tipo, quelle in cui a prescindere dalla malattia

da reflusso ci sia una risalita ampia attraverso una grossolana ernia diaframmatica. Stiamo

usando un filo di seta 2.0, scrociamo gli strumenti in modo da fare in modo che il primo

nodo chirurgico sia piano, l'esofago

Il vago scende bene in addome, valutiamo con un paletto se sono necessari ulteriori punti, io sono un po' esasperato nella ricerca di una flop in hissen, è per quello che mi sono soffermato molto a valutare quella valva, ringrazio il moderatore di avermi dato un ok, guardate il vago posteriore come si vede bene, l'abbiamo sicuramente rispettato.

vorrei salutare il professor Croce

allora, professor Croce

adesso diamo il microfono

sapete che il professor Croce

oltre che il mio maestro

è una presenza preziosa

per il mio gruppo di lavoro

e ne siamo onorati

ma soprattutto siamo legati ormai

da un'antica amicizia

della quale sono orgoglioso

comunque è qui con noi

e non ci fa mai mancare

buongiorno

buongiorno

buongiorno, buongiorno

sono Barbieri di Reggio Emilia

e un piacere sentirla

come sempre

lasciami salutare

Giorgio Palazzini

ti ringrazio come sempre

lui sa che

sarei dovuto essere lì

già fin da ieri ma che abbiamo

avuto un problema personale

che mi ha letteralmente

impedito di poter partire

da Milano

adesso però sono contento di essere qui

qui con Mauro Longoni, che ha cominciato a lavorare con me nel 1988, quindi sono più di 30 anni fa.

E anche noi barbieri ci conosciamo da molto tempo, mi sembra.

Eh sì, dagli albori direi forse.

Dagli albori.

Dagli albori.

Bene, sono contento di essere...

Qui ci sono tutti i suoi allievi, c'è Marco Azzola, c'è Roberto Russo.

Ci sono tutti, quelli della prima ora.

Molto bene, avete visto l'intervento che abbiamo sempre fatto e che chi era con me anche molto prima dell'avvento della laparoscopia

è esattamente l'intervento che facevamo attraverso una laparotomia,

quindi ne abbiamo fatti talmente tanti di malattie del reflusso di anidratale, quasi sempre, diciamo non sempre, ma la maggior parte delle volte questo era l'intervento utilizzato, poi naturalmente non sempre abbiamo fatto la fonduplicatura a 360 gradi,

perché abbiamo sempre privilegiato gli studi funzionali fin da tantissimi anni fa e quindi qualche volta si facevano diverse.

Vedete adesso l'applicazione della sutura classica che prende i due elementi della valva assolutamente lasciando libero l'esofago di avere la sua motilità indipendente dalla valva perché noi sappiamo bene che questa valva funziona a riempimento.

quindi non è una valva che è fissa e non deve essere fissa, diciamo l'impedimento al reflusso deriva dal riempirsi della valva che quando funziona si riempie e chiude l'esofago e lascia però la...

quanto lunga

adesso il Mauro

vi dice lui quanto lunga

e come fa a calcolarla

allora questo qua è il primo punto

se ne dà

diciamo uno

vedete la distanza è

calcolata, ormai a occhio

credo che

chi fa

di routine in pratica

pur avendo naturalmente

una attenzione

molto accurata nella selezione dei pazienti da operare, non è che tutti devono andare

in sala operatoria, però quelli che ci vanno fanno l'intervento che consideriamo per loro

giusto, quindi non abbiamo un intervento unico da fare, non abbiamo una tecnica per tutti

malati non abbiamo le tecniche per il singolo malato la più utilizzata è

questa ora la struttura deve essere forse la differenza con quando abbiamo

cominciato negli anni 90 è che la legatura dei vasi gastrici brevi con

questi strumenti qua applicatori di energia è diventata meno problematica

Su questo non c'è dubbio, però come sapete questo è un caso emblematico per il quale si poteva presumere la necessità di sezionare un vaso breve o due vasi brevi.

per fare questo intervento

in quelli che hanno l'ernia iatale

davvero anche oltre al reflusso

nella nostra esperienza

raramente abbiamo sezionato

la consideriamo floppy, siete d'accordo?

la consideriamo

molto sì, la consideriamo sì

secondo me sì

adesso cerchiamo di non far

partire tra gli applausi

si chiama

l'arteria d'irtol

però vedete che riusciamo a dare

molto bene il punto tra il limite inferomediale della parte sinistra della valva sulla piccola

curva, sopra l'applicatura sulla parete anteriore dello stomaco, ecco state vedendo quello che

è il punto di rossetti, più sull'applicatura in modo che non ci sia uno scivolo dall'interno

della parte di stomaco dentro la funduplicatio che è molto lasca, questa è la parete anteriore

è ancorata sul bordo esterno, sinistro, destro guardando il teleschermo adesso, è un intervento

perfettamente standardizzato anche di non difficile esecuzione, bisogna avere la pazienza

come avete visto fare benissimo dal Mauro fino adesso, di una dissezione accurata di tutte le strutture.

Confesso che mi ha veramente disturbato l'arteria, ho fatto un po' fatica per quello.

Ricontrolliamo la iatoplastica che mi sembra a posto.

Adesso fai vedere il passaggio del paletto traesofago, vedete?

Short and flop.

noi domani faremo fare al paziente uno studio radiologico delle prime vie digestive

lasciamo un sondino per queste prime ore e lo togliamo praticamente a risveglio consolidato

non avrei altro

beh direi che hai dimostrato in brevissimo tempo la tecnica

anche la difficoltà dell'arteria accessoria voglio dire

è una cosa che nella vita capita e così uno sa come vede

come deve regolarsi

io ti faccio i complimenti

anche a nome del professor Parazzini

grazie a tutti voi dell'attenzione

complimenti ancora

la scuola è quella

quindi dobbiamo molto

allora saluti

a tutti anche da parte mia

buon lavoro a tutti

grazie tante

a voi