SIPAD 3° F. BORGHI robotico

Adesso l'approccio robotico, Borghi.

Buongiorno a tutti. Quando il segretario mi ha chiamato dandomi questo tema a nome di Ferdinando Caffiero, del Presidente,

io ho subito dichiarato che non ho mai, avete sentito prima già parlare dell'alaproscopia come pionieristica sulla riparazione delle vie biliari,

soprattutto sui danni maggiori, io ho dichiarato che non ho mai eseguito nei miei circa 400 interventi robotici

una riparazione di una via biliare dopo danno iatrogeno.

Però non ho potuto rifiutare l'invito perché è stato abbastanza perentorio e quindi lo porterò avanti.

E ho voluto però, se mi dà le diapositive, ecco, benissimo, ho voluto quindi iniziare da un caso clinico

perché a questo punto mi sono sentito stimolato nel riflettere se mai adesso, dopo questa esperienza

Insomma di chirurgia robotica abbastanza avanzata, semmai mi potrei mettere a riparare un danno e quindi ho ripescato un caso clinico vecchio che ovviamente non abbiamo trattato in robotica vedendo semmai adesso con le skill sviluppate vorrei anche che voi lo poteste un pochettino discutere insieme a me.

Quindi un caso classico di colecistetomia con giornata 1, fistola biliare e dolore, stato settico. Ovviamente vedete il danno, vedete delle clip sull'iloepatico, non si vede la via biliare estrapatica e se procediamo si vedono delle clip a livello del pancreas, quindi diciamo che possiamo già ipotizzare il tipo di lesione, che è una lesione già di tipo maggiore.

In questo caso, essendoci la fistula, avevamo fatto una laparoscopia esplorativa, questa è un'altra applicazione che vi posso dire che abbiamo fatto alcune volte in caso di fistula biliare precoce, la qualità è brutta, però le clip le avete visto sotto sul bordo del pancreas, mentre invece qui si vede la clip sull'epatico che però non è completamente occludente, quindi c'è una perdita di vira.

A questo punto decidiamo, visto le dimensioni dell'epatico, visto lo stato del paziente, visto lo stato anche della cavità, di clippare in maniera più completa l'epatico in modo da tramutare una fistola in una stenosi completa e aspettare la detersione del cavo e quindi poi drenare ovviamente e quindi poi operare il malato in elezione.

Questo paziente è stato ovviamente a dilatazione avvenuta e condizioni diciamo ristabilite operati in open con un intervento analogo diciamo a quello che ho presentato nel già ricordato meeting di Trento,

un altro intervento di un'altra lesione dove però anche per i giovani come si diceva prima si vede come lo stato del cavo addominale dopo una lesione di via biliare non è quello di una DCP come ha fatto vedere prima lui, diciamo solo per reperire la via biliare vedete le difficoltà, incannulamenti, il radiologo interventista, io mi immagino corrobò sul paziente il radiologo interventista che mi ha dai tubi transepatici per fare una specie di rando di buvete,

vedete in questo caso noi iniettiamo e riusciamo a reperire, facciamo uscire i due drenaggi che avevamo posizionato nella sala

e poi tutto questo per capire se si possa riprodurre questo in robotica.

E poi la biodigestiva che è fatta secondo i dettami di Nuzzo con un epiquinò, quindi allargandosi sul dotto di sinistra per fare una stomosi ampia

e quindi poter ottenere un risultato anche duratura a distanza.

E' possibile fare questa anastomosi? Noi abbiamo un'esperienza iniziale nella DCP robotica di un'anastomosi biodigestiva, però il campo analogamente a quello che diceva lui è ben diverso.

La via biliare è un po' dilatata, ma bella, non traumatizzata, non c'è la fistola.

Questo tanto per farvi vedere le possibilità del robot dal punto di vista tecnico della sutura di una bilio digestiva.

Si fa una continua, vedete, con un filo molto sottile, un 4, un 5, 0, un PDS, parete posteriore e poi parete anteriore.

e sicuramente rispetto alla laparoscopia questo rende meno legato all'abilità del chirurgo

ma più facilitato da queste possibilità del robot fare un'abilità digestiva.

Cosa c'è in letteratura? Perché a questo punto andiamo a vedere cosa c'è in letteratura.

Il primo caso descritto di riparazione robotica è un caso avvenuto in India in un ospedale di Nuova Delhi

in cui i colleghi con un caso di E2, di lesione tipo E2, quindi una lesione che ha meno di 2 cm della convergenza, però con l'epatico conservato, hanno fatto un'anastomosi con il robot, hanno fatto prima un'esplorazione laparoscopica e poi hanno fatto la lisi aderenziale e poi hanno posizionato il robot per fare la sutura biodigestiva analogamente a come vi ho dimostrato prima.

Però è un caso aneddotico, per fortuna prima di questa relazione Giulianotti ha pubblicato questo lavoro, altrimenti sarei stato un po' in difficoltà a parlarvi dei risultati perché non ci sono altri dati in letteratura.

e quindi come diceva prima Nardo, è la prima serie retrospettiva che lui ha rianalizzato, quindi lui è da un po' che in realtà ripara con il robot questi casi e lui ha riparato a differenza dei colleghi indiani tutti i tipi di lesioni, vedete 6 bisnus 2, 5 3, addirittura di tipi 4 e anche una lesione dell'epatico di destra isolata.

Quindi, diciamo, ha affrontato un po' tutto quello di cui abbiamo sentito parlare oggi. I risultati, ho cercato, ve lo analizzo perché è l'unico che poi chiudo rapidamente, tempo operatorio, vedete, tra le 4 e le 5 ore, non c'è stata conversione e questo, devo dire, è una cosa che ricorre molto in chirurgia robotica, anche in altri tipi di chirurgia maggiore rispetto alla poroscopia, probabilmente chirurgia robotica ti permette di portare avanti di più l'intervento rispetto alle difficoltà che si hanno nella poroscopia.

La durata dell'ospedalizzazione è stata di circa 8 giorni, ci sono state 4 complicanze, di cui un leak trattato in maniera conservativa di questo epatico digiuno, un bilioma, un ascesso e una trombosi venosa profonda.

Nel follow up, perché come si diceva non basta solo il risultato breve ma bisogna vedere poi cosa succede, Giulianotti riferisce due stenosi di media entità trattate però con successo, con multiple dilatazioni, stenting eccetera.

Quindi diciamo che i risultati lui sostiene essere soddisfacenti, quindi la riparazione robotica è molto fattibile, ma per chi fattibile? Perché questa è una domanda.

Fattibile quindi in un centro, prima si è già parlato di centri di riferimento, qui aggiungo un centro di riferimento che faccia fare chirurgia epatica, che ne faccia molta, ma che la faccia con robot.

Sapete che spesso è il contrario, spesso i colleghi si occupano di una sola cosa, in realtà hanno meno possibilità di acquisire le skill per fare la chirurgia robotica perché non hanno meno casi su cui esercitarsi.

Quindi in realtà io immagino che questo sia un caso così, vi ringrazio per avermi dato questo tema. L'unica cosa con cui conclude Giulianotti con la mentalità americana, lui dice se io approccio questa riparazione in mini-invasiva con robot e ho dei buoni risultati, avrò sicuramente, lui conclude così, un 60% in meno di contenzione domenico-orgale.

Quindi diciamo che lui vede questo spiraglio, cioè il malato che arriva per essere operato con l'ecocistetomia laparoscopica e viene, o magari robotica perché negli Stati Uniti ormai fanno anche l'ecocistetomia robotica di routine, magari viene riparato così e quindi secondo la sua visione questo potrebbe ridurre il conto. Insomma credo che nella nostra realtà sia un po' diverso. Mi ringrazio.