L. BOCCIA RESEZIONE GASTRICA PARZIALE

Stefano, è fatto bene, è fatto bene, questo vedi è il gist che voi avete diagnosticato,

praticamente lui ha pochi centimetri all'interno, però è bilobbato, è bilobbato che arriva

fin qua giù, adesso isoliamo tutto lo stomaco e vediamo, vieni indietro Giorgio, allora

Allora, adesso mola lì e prendi sullo stomaco, la garda la lasci lì, prendi lo stomaco, lo tiri verso di te, andiamo nel grande aumento, tira indietro, tira indietro così, grande aumento, tira un po' indietro se riesci,

Sì, sì, adesso, ok, riprendilo qua, così, tira su, ottimo, vieni indietro qua, chiudi la pinza, tienila chiusa.

Siamo in onda? Buongiorno, allora presentiamo il caso di una signora di 76 anni, ipertesa con alcuni episodi pregressi di fibrillazione atriale, per cui in terapia anticoagulante con dabigatran.

è una signora che ha eseguito un'esofagogastrodudenoscopia per epigastralgie

con un riscontro casuale di una neoformazione sotto mucosa di 4 cm del corpo gastrico parete anteriore.

E' stata eseguita un'ecoendoscopia che ha dimostrato un pattern sia tessutale sia di vascolarizzazione compatibile con un GIST e assenza di un'infiltrazione locale e assenza anche di linfadenopatie.

E' stata eseguita anche un attacco toraco-addominale di stadiazione che ha confermato la presenza di una formazione di circa 4 cm di diametro massimo della parete anteriore del corpo gastrico in assenza di segni di diffusione locale o a distanza.

Per questo motivo è stata sottoposta oggi a un intervento laparoscopico di restrizione gastrica parziale.

Tutto è complicato da aderenze successive ad un intervento di colecistectomia laparatomica di circa 20 anni fa

e aderenze anche per un intervento di isterectomia per fibromatosi uterina

grazie

grazie, benvenuti a Roma da parte del dottor Palazzini

ho visto che siete già avanti nell'intervento

io sono la dottoressa Girardello

vi ringrazio per la chiara esposizione del caso

caso, se vogliamo cominciare mi dite quello che intanto avete fatto perché fino a poco

tempo fa avevamo lo schermo vuoto praticamente.

Ok, fai vedere un attimo il campo, mola lo stomaco, mola.

Allora abbiamo fatto, fai vedere, abbiamo fatto una lista di aderenze per accedere alla

La loggia sovramesocolica, ovviamente la signora è stata operata di una appendicectomia e una colicistectomia, quindi ci stiamo approcciando ad isolare lo stomaco e scegliere la migliore soluzione diciamo di resezione gaffica.

parliamo di un gist quindi insomma vorremmo il nostro obiettivo è quello di fare una

resezione di tipo wedge a livello gastrico non so se siete d'accordo e basta

Basta.

Mi viene in mente.

Tieni sullo stomaco.

Mettiamo un altro trocar.

Sì.

Ok.

Vi ringrazio.

Ovviamente la decisione vostra ci va benissimo.

Non abbiamo problemi.

Adesso cerchiamo di scheletrizzare la piccola curva perché...

Vedo che la signora non è neanche tanto magra

e quindi si creano anche dei problemi per il grasso, però insomma con calma si arriva a tutto.

Infatti bisogna avere calma, prudenza e sicurezza, con quello potremmo arrivare all'obiettivo, speriamo, ecco questo è il nostro obiettivo.

Va bene, così vagamente intanto che è cominciato ad andare avanti, isoliate, se ci dite magari il tipo di preparazione, che tipo di cosa fate dal punto di vista di prevenzione eccetera, ci fate un piacere, grazie.

Ma questa signora è sospesa da 48 ore da Bigatran, visto che ha una funzionalità renale normale, ha appunto digiuno da circa 6 ore e ha fatto su una profilassi antibiotica con cefazolina 2 grammi.

e per il resto ha assunto tutta la sua terapia abituale, essenzialmente si è una terapia con bisoprololo fino a ieri sera

Ok, va bene, grazie

Per il resto altre preparazioni particolari?

No, pensavo preparazione dal punto di vista antibiotico, terapie

cefazzolina 2 grammi

che è lo standard

che è la nostra

profilassi standard

abbiamo 3 antibiotici in tutto

come profilassi per la chirurgia generale

cefazzolina

amoxicillin acido

clavulanico per altre

situazioni e metronidazolo

che aggiungiamo

dall'ilio distale verso il colon

e il retto

va bene

vi ringrazio. Adesso stiamo scheletrizzando la piccola curva in modo da poter poi fare

bipolare per fare una resezione. Metti Franco un altro per aspirare come?

Come? Sì sì, un aspiratore. Dove metto? Dove ti piace. Mettilo lì, sì, così. Non aspira? Adesso sì.

Un altro aspiratore? No, no, adesso sì. Un'altra Emoloc. Vediamo un attimo Giorgio dove sono.

vuoi vedere Giorgio?

adesso a quel punto stavo pensando se tirare via la gasolina

perchè...

eh?

eh infatti volevo

scheletrizzare per poi portare via

qualcosina

banco tieni aperto? ottimo grande

voglio vedere qua se mettiamo

un'altra

un'altra hemolock

Aspira un po' in fondo lì dove c'è il stromo

Come si chiama la collega che ci sta seguendo?

Mi chiamo Girardello

Ah, dove lavora?

A questo momento da nessuna parte

Sono stata considerata troppo vecchia

Ah no, allora ci può dare maggiori consigli

No, la mia storia è un po' strana. Io sono un anestesista e ho incominciato la chirurgia laparoscopica col dottor Croce alla fine degli anni Ottanta e all'inizio degli anni Novanta.

al Fatebene Fratelli di Milano

poi sono dopo numerosi anni sono finita l'Humanitas

ho visto nascere e crescere l'Humanitas

e lì ero l'anestesista capo delle sezioni di chirurgia laparoscopica

in questo congresso vengo da qualche anno

diciamo

forse so più di chirurgia

che di anestesia

più che altro

conosce Mantua?

no e mi spiace

e penso che sarà una cosa che adesso

che ho più tempo libero potrò finalmente

andare a vedere le città che non ho ancora visto

mi serve un punto

del 2-0 di Novosin

una garzina

noi adesso stiamo cercando di scheletrizzare bene lo stomaco per asportare la lesione

e fare una wedge visto che i gist come sappiamo

non sappiamo il grado di mitosi di questa lesione

o comunque se c'è scritto non me lo ricordo

quindi ci comportiamo in questo modo

Mi sembrava di averlo visto, visto le dimensioni, tutto il resto, ma non il grado di mittuoso.

No, no, non c'è un accertamento citostologico.

Allora, avvicinati un po', fammi mettere un punto di sospensione, una clip metallica,

Franco vai a prendere lì dietro

quel filo, lo sospendi

preparate

una strutturatrice 60

sì

mettilo proprio sospeso Franco

spingilo cranialmente

sospeso, ottimo, grande

così, così

il sondino, il suo gastrico dov'è?

a che tacca è?

aspiratelo e portatelo

alla prima tacca per favore

c'è molta gente al palazzini come al solito è piena

rimuovo questa clip

che mi dà un po' fastidio

perché dovrei

sospendere

qui oggi abbiamo

una valida

anestesista che è la dottoressa

Anna che ci sta aiutando

la collega non saluto

perché non è microfonata

Parla pure dal mio se vuoi, la dottoressa Mischi della nostra anestesia e rianimazione.

Certo, ci serviamo anche noi qualche volta in chirurgia.

Soprattutto senza di voi non facciamo niente, per tanti anni si era pensato che il chirurgo era chi lo sa che cosa,

invece abbiamo capito che se non c'erano gli anestesisti non potevamo fare niente.

Non vorrei dire che è vero, però diciamo che è una buona verità, ma d'altra parte gli anestesisti cosa farebbero se non ci fossero i chirurghi? Solo i rianimatori, medicina d'urgenza.

Ah infatti, quello è vero.

guarigione e allo studio dei

pazienti. Anche perché con i

protocolli fast track e con

tutto credo che la soluzione

cioè la la condivisione e la

compartecipazione di tu del

soprattutto la vostra è una

delle priorità assolute. Sì poi

al giorno d'oggi è venuta anche

la cosiddetta terapia del dolore

post operatorio. Assolutamente.

Lo studio dei vari farmaci che

che venivano usati, quindi magari non si possono più usare per migliorare il post-operatorio, eccetera.

Ci sono creati un sacco di nostre possibilità, che però sono sempre legate a voi.

Certo. Ci confermate che il sondino è la prima tacca?

No, no.

Adesso ci accingiamo a fare una resezione, improntiamo la macchina.

questo che colore è? viola ok mi dai prima una 45 poi mi dai la 60 non buttarla via questa

forse sotto quel grassino lì attaccato ti da fastidio ancora volevo fare incisione

come quando facciamo la tubulizzazione

dello stomaco

dobbiamo entrare qua

e poi facciamo

ecco

girami verso l'esterno

la macchina

ok

scusami un po'

Adesso la 60

Ecco adesso sto cercando di prendere delle misure per tubulizzare un po' lo stomaco

ma nel contempo cercare di fare una resezione radicale

perché il problema non è piccolissimo

vediamo se riusciamo a fare

tira un po' indietro il troga per favore

fammi vedere un attimo

fermi fermi

molla Franco un po'

si si

fammi vedere centrale

non mi guardare adesso la punta

ecco adesso

facciamo la resezione

bisogna poi scendere con il sondino

se adesso vediamo no una 45 perché volevo fare quella tecnica lì Franco adesso molla

lì e se riesce a prendere questa qui dietro ecco ricaricare così questa è la 45 vero

Fra poco vi chiederemo di venire giù con il sondino.

Ti vuoi mettere sotto Franco qua per favore?

Ottimo, grande.

Fammi andare a vedere in alto, mollate tutto.

Fammi vedere dietro, eccolo qua.

Ok.

Ok, è giusto, ecco un'altra 45, poi bisogna che fate scendere il sondino, buttiamo un po' di blu di metilene e poi facciamo un sopraggitto, di solito faccio sempre il sopraggitto perché purtroppo adesso abbiamo avuto qualche problema di sanguinamento postoperatorio che insomma non ha necessitato di intervento,

però comunque

bene

forbici

potete mandare a prendere l'altro

perché dopo

una pinza da tirare fuori l'ago

una pinza

cosa ne pensa dottoressa di questa scelta

che abbiamo avuto

mi scusi

stavo rispondendo con

il microfono spento

ah niente

può capitare

scelta

tipo di intervento

ma direi che

date

le condizioni della paziente

mi sembra un'ottima scelta

insomma

anche io direi

no voglio dire

la signora

ha 77 anni

si io non posso dire niente

direi che è una bambina

va bene

tira verso di te Franco

però insomma

L'età c'è e quindi mi sembra giusto operarla dando il massimo le possibilità ma cercando di non esagerare, di non andare su interventi di tipo miracolistico per l'età.

assolutamente

la lesione non è piccola in effetti

perché poi

diciamo

in tragrada gastrica

il collega endoscopista la valutava

sui 2,5-3

poi abbiamo visto con la TAC

che è molto

mette un po' più grande

sui 4 cm

poi tira Franco verso di te

calcolando la lunghezza

delle vostre branche

degli vostri strumenti

direi che 4 cm

mi sembra giusto

più o meno a occhio

noi anestesisti siamo bravissimi

dalle pesi e lunghette a occhio

potete buttare un po' di blu di metilene

si va bene

un filo di

pds

del di 25 centimetri 3.0 cosa dice vediamo qua per favore vado pure

basta

perché adesso no, perché serve quello dopo nell'intervento, sì ho capito, però questo qua è molto difettoso,

o lo date indietro oppure fate un fuori uso e non va perché diventa una situazione insostenibile.

Dovete cambiare, cioè avete bisogno di tempo poi?

No, una mezz'oretta intanto che facciamo il cambio. Abbiamo un caso che è entrato dal pronto soccorso molto interessante.

Una signora di 60 anni che ha un'invaginazione di giuno ileale, la TAC, quindi ha un'occlusione meccanica, non sappiamo però l'invaginazione da che cosa è stata creata, quindi potrebbe esserci un gisto o un polipo iperplastico o qualcosa che ha dato questa situazione.

Quindi lo volevamo proporre, è un caso interessante.

Lo proponete come intervento d'urgenza praticamente.

Una domanda così, visto che è un pezzo grosso quello che avete tolto, da che parte lo togliete?

Facciamo sempre delle incisioni sovrapubbiche perché riduce al massimo la presenza di laparoceli e quant'altro.

e anche in questione di dolore

si è sicuramente

meno doloroso di un intervento

quella zona

dominale certo

poi la signora ha fatto anche

un'isterectomia quindi

eh si quindi comunque

c'è già un'incisione

dovrebbe già esserci un'incisione

aspetta che lo stiro

prima un attimo

ecco

il soldino l'avete ritirato

L'abbiamo ritirato, lo mettiamo dopo perché a volte è successo una volta che dopo una gastrectomia, fatta la prova, fatto un sopraggitto.

E' stato ripreso dal sopraggitto.

Poi è bastata una gastroscopia però onde evitare queste cose che purtroppo se lo vai a raccontare è impossibile.

No, anche se ci provi di farlo apposta non ci riesci.

Assolutamente, guardi. È praticamente impossibile.

Mola pure. Mola, mola. Lascia, lascia. E prendilo. Aspetta, aspetta. Prendilo qua. Ok. Preparate un drenaggio, un endobag. Come interventi? Che interventi stanno facendo? Prevalentamente sopra mesocolici? Metti al centro, per favore.

Abbiamo visto un po' di tutto, da una pancretomia, anzi due pancretomie, colon, LRDOR, bypass gastrici, adesso sono tanti, le colettomie sia destra che sinistra, anche ernie.

Credo che ci sia ancora un'ernia, ma è dietro la mia schiena, non la vedo.

Anche noi l'anno scorso abbiamo eseguito interventi di Enia e quest'anno il professor Palazzini ha detto di mettere un po' di corrente, quello che c'era e abbiamo preferito fare interventi comunque alla portata di tutti.

Ok, ma mi sembra giusto.

Buon lavoro.

Deve essere anche un congresso di tipo didattico, volendo, non so, tanto fra pochi iniziati.

È di confronto, anche perché mi diceva il professore che ci sono prevalentemente giovani comunque.

Sì, io ne ho visti tanti, adesso ho fatto un giro nel salone dove ci sono gli stand, sono tantissimi giovani.

E devo dire tante donne, ai miei tempi non c'erano tutte queste donne chirurgo, tant'è vero che alla fine ho finito per fare l'anestesista, io ero partita come chirurgo, ma finivo sempre per lavare i ferri.

Eh quello è sempre così, io ho iniziato che facevo il ferrista con il mio professore.

Anch'io, però dopo gli altri arrivavano quelli nuovi e mi passavano davanti.

Adesso se lo vai a raccontare nessuno ci crede.

No, infatti, ho fatto l'anestesista per disperazione, perché almeno faccio qualcosa da solo.

A parte che le tecniche laparoscopiche adesso hanno fatto che la laparoscopia, che la chirurgia sia di tutti, perché è un po' così.

Allora mettete giù il sondino, fammi prendere le garze con una, si Paolo vai pure, faglielo vedere lì, ok, basta, dammi un'altra da prendere l'altra garzina, dammi quella lì sul fegato, ok, spendo bag, drenaggio.

Adesso quando voi avete finito, mentre fate il cambio eccetera, ci sarà il break, quello per la colazione eccetera, così ricominciamo subito dopo.

va bene

allora ci vediamo dopo

va bene

io sono ancora qui

io resto qui

però quando avete finito

vi informo che

non è tempo perso

quello che fate

perché la sala si vuota

a quell'epoca

ok va benissimo

fissalo pure

allora

poi tiriamo fuori da qua

che cosa dici Giorgio? Fammi vedere di prenderlo, forse anche qui ovviamente

taglia qua per favore, ok, mettiti allora qui, adesso Franco finisce

colpici, è venuto bene vero? Tenga

dammi pure franco mettiamo questo qua dai un'occhiata che lo abbiamo fatto la la linfa

d'anestesia c'è la lisia d'erenza ok dai dammi da prendere con la giovanna qua ok accendete

Siete sull'esterno?

Sì, siamo sull'esterno

abbiamo asportato il pezzo

Adesso vi vedo

perché prima vedevo tutto verdino e basta

ho detto ma forse sono io l'emiciclo e un telino e basta

siete diversi moderatori immagino

sì parecchi perché ci sono tanti interventi per cui siamo in tanti

alterniamo anche un po insomma una pezza da asciugare una garza proprio la cute anche

la cucina perché

la cute anche

anche qualsiasi filo che al liquido avanza da un attimo una pinza chirurgica

dottoressa poi abbiamo

estratto il pezzo dall'ombelico

perché avendo già un taglio mediano

abbiamo fatto

una incisione

ma lei aveva già fatto una

colicistectomia

nel bagno

una colicistectomia chirurgica

e quindi

aveva già una cicatrice

e un taglio precedente

ho capito

Va bene, io la ringrazio molto, anche a nome del dottor Palazzini ci vediamo più tardi, una mezz'ora, 40 minuti. Grazie, arrivederci.