Gabriele POZZO Posizionamento di RefluxStop Laparoscopico

buongiorno è la regia di Roma

Moncalieri mi sentite?

si

ok

vi stiamo per assegnare

il canale 18

schermo 18

e il commentatore

ok

se ci potete dire cortesemente

che tipo di operazione fate?

facciamo la riparazione

di un'ernia iatale

con il posizionamento del dispositivo

antireflusso reflux stop

ok, grazie

vi assegnano un moderatore

e poi dopo di che potete andare

grazie e buon lavoro

noi in realtà abbiamo iniziato

lo stiamo accogliando

prendilo un po' qua

andiamo su

piano

Allora il sondino poi dopo va riposizionato, adesso metto solo la fettuccia e poi dopo lo rimettete, vai oltre, bisogna arretrarlo e poi dopo perché non è in stomaco, non è in esofago.

dammi una giallam per favore

no no devo aprirmi bene prima

vediamo schi

vieni dietro ok aspetta

fin di giù fin di giù ok

ok adesso sei in stomaco aspetta si

adesso qua ecco

quello che ce l'ho io in mano

no no no e adesso sì

ma ti stanno sentendo da roma o no? non ancora?

ok allora prendi l'isofago verso destra prendilo qua

no prendilo qua

ho voluto sganciare tutto da qua

ah mi sento

mi sento meno male

mi spiace che

non l'ho visto

questo è già

tienilo verso

sinistra

questa parte qua

là là là

di là

eh

giralo di là adesso

Buongiorno, Domenico Di Nardo, sono l'assistente del professor Palazzini.

Scusate, abbiamo avuto un problema tecnico, ma abbiamo visto le immagini,

Quindi se ci fate giusto una sintesi del caso.

Sì, adesso la dottoressa Visentini presenterà velocemente il caso, poi dopo vi aggiungiamo anche quello che abbiamo trovato che in realtà non era documentato prima.

Se vai pure con il caso clinico.

è stata eseguita una manometria

dove si evidenzia

un lesse normotomico di 3,6 cm

con peristalsi esofagei di norma

all'impedienza emetria

il pH presenta restritto acido patologico

e un dimestre

è stato eseguito

si si perfettamente

grazie

possiamo farvi vedere come abbiamo posizionato i trocal

che rispetto all'intervento che abbiamo fatto prima, che era una fondoplicazione classica, per posizionare questo device, ci fermiamo un attimo, dobbiamo disporre la disposizione dei tropper, abbiamo uno sottoscritto da 5, due da 10,

sulla linea ascellare media

più uno da 5

che verrà poi dopo sostituito

per posizionare il trocar

per far inserire poi il dispositivo reflustop

abbiamo fatto il primo peritoneo

come solito con il punto di palmer

quello che si è evidenziato

è che la paziente ha una relaxazio diaframmatica

destra e sinistra importante

con una risalita del fondo gastrico

come vedete, verso anche la milza sul focondrio sinistro. Adesso noi abbiamo già isolato l'esofago

evidenziando il valgo posteriore che questo qua faceva un kinking ed era adeso posteriormente e

quello anteriore, eccolo qua lo vedete, questo era il valgo anteriore e adesso procediamo con

con la dissezione dell'esofago, perché per posizionare il recustop abbiamo la necessità di creare di nuovo l'angolo DIS

con una lunghezza di esofago intraddominale di almeno 4-5 cm tension free,

quindi dobbiamo spingerci molto con la mobilizzazione mediastinica dell'esofago.

Entra dentro con il palpatore, spingiamo su, vedete il pericardio, foglietto posteriore del pericardio, questa lateralmente, noi vi sentiamo un pochettino a tratti, passa medialmente l'esofago, non so se ci sono problemi di collegamento, spero che le immagini siano...

l'immagine si vede molto bene

chiedo la regia per l'audio

voi ci sentite bene?

adesso si

il dispositivo

che indicazioni ha per quanto riguarda

l'esperta di un paziente che magari

ha una plastica di riflusso

ha l'indicazione

sui pazienti che hanno una motilità

esofagea inefficace

perché comunque permette

il posizionamento

dell'ES

l'ES intraddominale e quindi va a ricreare quelli che sono i fondamenti classici della barriera antireflusso, cioè noi dobbiamo chiudere il pilastro diaframmatico e quindi il meccanismo meccanico della barriera antireflusso,

Andiamo a ricreare l'angolo di IS e andiamo a riposizionare l'ES, quindi il meccanismo dinamico antireflusso all'interno della cavità addominale.

Il dispositivo serve essenzialmente, contrariamente ad altri dispositivi mobili come potrebbe essere ad esempio lo spintiere magnetico artificiale, l'INX, che servono esclusivamente ad aumentare il tono pressorio dell'ES.

il reflux top serve a mantenere la plastica, l'angolo di is, all'interno della cavità peritoneale

e quindi garantendo il lavoro pressore normale dello sfintere esotageo inferiore.

Normalmente su una fondoplicazione non ci spingiamo molto come discezione intramediastinica.

in questo lo tieni un pochettino più

ecco di là

per il conto di attrazione sull'esofago

quanto in alto?

almeno 4-5 cm

per mettere il dispositivo?

sì, sì, sì, minimo

senza tension free

deve essere almeno 4 cm

poi dobbiamo creare una tasca

sul fondo gastrico

che è il secondo

tempo più lungo

e devo dire che comunque

Noi abbiamo iniziato da due anni circa e dopo c'è una curva di apprendimento che è stata anche documentata da un lavoro di Davide Bona e Alberto Iolfi che è di circa 13 casi, naturalmente eseguiti da chirurghi che si occupano normalmente di A per G A e quindi hanno dimestichezza con questo tipo di chirurgia.

e normalmente la riduzione dei tempi operatori si ottiene dopo il ventitresimo caso.

Ok, tira pure di là, andiamo ancora a isolare l'esofago.

Mi spiace che forse non l'avete ancora collegato,

tutta questa aderenza era legata all'angolatura creata da questa relaxazione diaframmatica.

A livello dei pilastri diaframmatici c'era il lobo sinistro del fegato

che era tenacemente adeso all'esofo, abbiamo dovuto mobilizzarlo prima, vedete il vago posteriore, così come anche nella fondoplicatio classica, che era loco di là, naturalmente rispettarne l'integrità.

Noi abbiamo delle voci fuori campo che sono un po' costruite.

Sì, siamo in una piccola oletta, quindi ci sono più postazioni, le moderne, le nuove.

Ok, adesso a questo punto l'esofago è...

Fammi vedere qua sotto. Ok, tiralo verso il basso.

Dobbiamo mobilizzarlo ancora qua, sempre dentro.

Ok, l'esofago è abbastanza mobilizzato, credo.

In effetti in una plastica tradizionale la liberazione dell'intramedia stilica non è così spinta.

Sì, esatto.

Non robotica, la portiamo con 4 pro.

sezionando i vasi brevi

mi fanno fare il grande vantaggio

di un nuovo momento

quello che non si stacca, non si muove

quindi

un braccio

che viene esattamente

così

perché è ancora lì

anche se mi tieni su

no, così devo entrare qua

vai più su

no, no, no

devo sganciarci bene, questo è ancora ancorato qua, purtroppo questa relazione diaframmatica

che non aiuta perché ancora tutto il fondo gastrico lì, adesso poi cerchiamo di mobilizzarlo meglio.

Vedete il pancreas sotto, indietro, vediamo ancora questa è un'aderenza qua, lascia pure

quello mentre lì, mi tieni giù questo perché tende a risalire su, ecco, vogliamo togliere

queste aderenze qua. Adesso lo stomaco lo stiamo di nuovo riposizionando lentamente

in quella che è la sua posizione originaria. Sotto, sì, vediamoci un attimo di qua.

L'arancia è un po' rinforzata, sì. Andiamo a liberarci ancora la parete posteriore del

fondo gastrico che è ancora agganciata qui. La plastica dell'oiato sì o no? Sì sì sì,

adesso fa parte proprio dei tempi del posizionamento di questa tecnica che è

stata introdotta da Peter Forsell, che provvede appunto alla restituzione di integrum della

barriera antireflusso quindi con la plastica dell'oiato. Ok lascia giù, andiamo a vedercelo

di lato e riusciamo già a mobilizzare.

Ok, direi che lo stomaco è

abbastanza, ancora fa di non sganciarcelo.

Nel su, e tieni lo stomaco lì, ecco.

Cercano un capo espiatorio, guarda.

Da colpe di deverra scindere.

Probabilmente anche la disfagia di questa paziente.

Proviamo il pancreas.

a volte ci si accade

se vediamo se c'è il collegamento

se no, se lui non è pronto ed è pronto l'altro

possiamo dare

stiamo chiedendo a loro

tu oggi sarai punito

tutto risalito

se non siete pronti

vogliamo fare qualche domanda

allora adesso è così preso

dagli aspetti tecnici che non ci degna

di una risposta

anche se è sollecitato

noi adesso

è tutto libero ora

infatti è quello che dicevo

diciamo che questa è

la versione falsa

c'è qualcun altro nel nostro canale

Prima di posizionare il dispositivo lo fate?

No, no, no, perché tanto non è necessario.

In realtà quello che è fondamentale, lo vedremo adesso, è l'infezionamento della plastica anteriore.

Abbiamo qui il professor Rosati che è in presenza.

E quindi va bene così?

C'è qualcuno nel nostro canale?

possiamo dare la parola al professor Rosati

si hanno problemi con i collegamenti

poi lo facciamo dopo

allora con grande piacere do la parola

a Riccardo Rosati

carcinoma su Barrett

la presenza è qui

e quindi mi sembra giusto approfittarne

Riccardo

grazie per l'invito

così vi prego gli altri

noi sentiamo Rosati però

non lo sentiamo per carità

sarà un motivo per commentarvi

allora

Allora, nel 2025 che cosa vogliamo dire sul Barrett? Passiamo un po' di storia, ce l'hanno già detto, l'era della biologia molecolare sta arrivando ma c'è già un consenso.

secondo quello che ha detto Beppe Galloro

sì, probabilmente c'è un consenso

ma io non sono tanto convinto che ci sia

cerchiamo di fare un attimo di chiarezza

della nostra casistica

qualche dato ve lo do

250 casi negli ultimi 10 anni

in cui il patologo nel pezzo

Ha riconosciuto il Barrett, lui dice che secondo lui il Barrett c'è in tutti gli adenocarbonomi dell'esofago ma il cancro se lo mangia e non lo riconosce sul pezzo la metaplasia, quindi probabilmente è un numero sottostimato e che rappresenta il 21% di questa casistica degli ultimi dieci anni.

Che cosa potrebbe esserci quando bisogna agire per prevenire l'evoluzione del Barrett?

I sintomi, probabilmente il medico curante li sottovaluta, ma ci sono tanti Barrett che non hanno nessun sintomo

e la cui diagnosi è occasionale durante un'endoscopia.

Quindi è anche difficile andare a pensare di fare una selezione sui sintomi. Allora ci aiutano gli endoscopisti. Beppe ci ha detto della cronologia, del protocollo di Seattle, della classificazione di Parigi, anche di quella di Lione.

Ma è proprio tutto veramente chiaro. L'ecoendoscopia va bene in una fase forse un po' più avanzata e vediamo che cosa può dire in un centro.

Io credo che la discussione sul Barrett debba essere fatta in un centro in cui si riuniscono insieme endoscopista, gastroenterologo, radiologo fondamentale e magari anche il chirurgo, soprattutto per quel che riguarda il trattamento delle complicanze.

il patologo

che è fondamentale

in realtà

ci dice che ci sono delle cose

un po' strane

questo è la review

del gruppo di Rebecca Fizgera

l'uscita in questo mese

dove parla

dell'eterologia

quella famosa diagnosi

Peppe ha detto prima

il barrette quando c'è la

metaplasia colonnare

L'hanno appena detto che anche la metà gastrica deve essere considerata Barrett. Lui ha detto che la biopsia deve essere fatta alla linea, è una diagnosi sbagliata perché la biopsia è fatta sotto la linea Z, ma a volte la linea Z è a metà esofago.

Quindi di che cosa poi stiamo parlando? Siamo tutti d'accordo? Forse no. Tant'è vero che nel consenso stifiato alla fine dicono che è da considerarsi, parla anche non solo la genoclasia colonnare ma tutto l'esofago.

La linea Z dove alla fine hanno detto che è all'apice delle gastric folds, quindi delle pliche gastric, ma a volte è molto difficile per loro vederla e quindi le cose sono tutt'altro che chiare.

volevo partire da questo ragionamento di poca chiarezza in termini di barret per dirvi come

la penso io qualche anno fa quando avevo più capelli allora che cosa sono le raccomandazioni

le raccomandazioni della sopravvivenza dovrebbe essere fatto ogni cinque anni

tre centimetri ogni tre anni se appena sopra i tre centimetri forse ogni anno sei di 10

centimetri, però i trial randomizzati dicono che mancano delle linee guida

sull'esatto timing della sorveglianza, per cui alla

fine, e questo negli ultimi meeting, dicono è tutto arbitrario

ritorniamo alle regole di prima quindi anche la sorveglianza endoscopica non è chiaro tant'è vero

che le raccomandazioni sono basse come forza di raccomandazione e a bassa intensità e a bassa

qualità di evidenza per cui alla fine dice ma sentite facciamo una sorveglianza un po' come

come volete, e di fatti c'è una difformità di protocolli di sorveglianza, comunque sia

l'unico fattore accertato per la progressione del Barrett è la lunghezza del Barrett stesso

e la sorveglianza non aiuta a prevenire il cancro, forse a farlo diagnosticare un po'

prima. Come possiamo prevenirla? La terapia medica, il PPI, l'aspirina? In realtà noi adesso

Le cose di appartenenza forse hanno ancora un senso nella prevenzione.

C'è chiarezza?

In questo momento?

Ecco, santo il dottor Pagano, buongiorno, ci sentite?

Sì, sì, buongiorno.

Ok, siamo tornati forse in collegamento, prima noi avevamo...

abbiamo visto la plastica

con due punti

sì, allora abbiamo fatto

una plastica

dello Iatus

lo sento di nuovo

adesso vedo solo il bidirettore

abbiamo fatto la plastica

con due fili

intrecciati

e adesso

noi iniziamo a fare quella che è

la plastica

anteriore

dammi un agio anche per la clip che si sta sganciando, no lascio quella, purtroppo non mi segue,

allora vediamo se un attimo sto sondino, possiamo anche toglierlo, toglio il vasolino,

devo tenere più l'usata in quest'aula perché mi hanno occupato la voletta riunioni di studio,

Ok, adesso tienimi qua, in giri, l'esofago, così, tiralo più. Adesso iniziamo a fare la plastica, medializzalo più, no, più a destra, ancora, ancora.

Adesso vedo solo, sono collegato solo con la sala operatoria.

Non so se ci stiamo interfacciando con qualcuno, ancora no.

C'è il dottor Bacano in diretta, ma non so se ci sente, ma lo sentiamo.

quindi fate una plastica anteriore poi facciamo un'emiplastica anteriore a V con due suture

autobloccanti non riassorbibili in tre zeri laterale come una Joan seguendo la linea dei

vasi gastrici posteriori, dei vasi gastrici brevi, quindi facciamo fondo esofago per circa 4 centimetri,

ok? Normalmente lo stomaco tende ad essere meno risalito, adesso la posizione esatta è questa,

cerchiamo di vedere, questa è la linea dei vasi gastrici brevi, vedete questa, quindi adesso noi

iniziamo a fare una plastica posteriore gira leggermente che devo vedere

andiamo a cercarci il vago posteriore che è così perfetto che è qua sotto e

andiamo a strutturare con il monofilamento

purtroppo il relaxazio ha dato un effetto molto plongeant di questa plastica

per cui così, questo è passato giusto? si si l'ultimo, fammi vedere, la linea è questa, quindi vieni qua, tirati un po' verso il basso, così, mi togliete il sondino per cortesia?

ok perfetto non l'avevo sentito

no no no

quello è fondamentale perché abbiamo avuto

in un caso

con il punto abbiamo

intrappolato l'esofago

quelli devono essere dei punti molto

delicati sull'esofago

in modo tale da

è uno stratix il filo che

è un buloc questo

è un buloc

un 3.0 non riassorbibile

3.0 ok

Quindi non a punti staccati, sempre contivo?

Allora la tecnica è cambiata, originariamente erano 4 punti staccati in polipropilene.

3A, quindi abbastanza accettabili.

Alcuni pazienti, il 70% ha fatto un anio adiuvante e questa è la curva di sopravvivenza.

A 5 anni, se considerate che il 70% di quelli là ha fatto la neodiuvante, non è neanche malissimo per essere un esofago, perché sono al 50%.

Le recidive sono circa al 30% e guardate che quasi il 50% dei pazienti aveva linfonodi positivi.

Quindi dobbiamo capire bene come girarci. Io credo che la risposta ce la daranno i nuovi studi molecolari, i programmi di screening, ma per adesso l'unica cosa è affrontarli sempre in un ambito multidisciplinare e non da soli.

Grazie.

riusciamo a tornare in diretta

grazie del capo

sì

c'è una serie di interferenze

per la regia ci siamo con i collegamenti

parli

accontentate

ok

io posso provare a condividere

no

credo di no

No, no, no, sarebbe fondamentale riuscire a confrontarci con Roma perché è una delle cose importanti dell'intervento.

c'è qualcuno a Roma?

c'è la pausa a pranzo

forbice

sentite Roma?

sentite Roma?

o no?

noi vi sentiamo, voi ci sentite?

adesso sì

adesso noi abbiamo dato

un unico punto

a 5 mm

circa dal termine della prima sutura

e iniziamo con la seconda

continua per la plastica

laterale fondo stomaco quindi ricapitolando perché abbiamo avuto diciamo problemi con

l'audio prima una continua poi un unico punto esatto perché deve essere una plastica a b per

cui in modo tale da preparare poi è una plastica che non ha il compito di di andare a rinforzare

Vedete il vago interiore che non va assolutamente pizzicato. Questa plastica non ha il compito di andare a rinforzare l'interesofageo interiore, ma semplicemente di tenerlo a 4 cm all'interno della cavità addominale, coadiuvato naturalmente dal dispositivo che andremo ad impiantare.

è fondamentale in questa struttura non creare delle lesioni iatrogene al vago anteriore.

Nella prima struttura abbiamo visto il vago posteriore, non siamo riusciti a sentirci.

Questo ci fa capire anche perché la mobilizzazione iniziale delle zone era un po' più spinta.

Sì, esatto.

Sì, sono talmente... anche noi facciamo questa cosa, ma con la stessa tua esperienza.

Non abbiamo sentito il commento, ecco adesso noi arriviamo al livello del punto singolo che abbiamo dato prima, come c'è un intrecciato non riassorbibile incelato che è simile a quello che abbiamo utilizzato per fare la iatoplastica.

abbiamo fatto poi uno 0

questo invece è un 2 0

a questo punto noi abbiamo fatto questa plastica

di tenuta

dello sfintere esofageo inferiore

che

il sfintere esofageo

è a questo livello

perché comunque vedete questo è

l'angolo e abbiamo

creato quella che sarà la tasca

per andare a impiantare

il nostro dispositivo, la pallina

che terrà andando ad agire

come perno lo spintiere esofageo in sede. Adesso noi faremo un'emiborsa anteriore, ci montiamo il nostro dispositivo

e poi dopo lo posizioniamo qua, in questa situazione qua. Allora, mi dai adesso il frame.

Quanti casi avete fatto?

Noi siamo arrivati a 25 casi, sì.

Le eventuali problematiche riscontrate al posto operatorio?

A livello di tempistica ci siamo dilungati un pochettino, dopo il quinto caso sono scese un pochettino la tempistica

e al momento noi in follow up di due anni circa, non abbiamo avuto complicanze.

Anche abbiamo operato, adesso non c'è il dottor Nesi che fa la tesi di specialità su questo dispositivo,

Abbiamo operato 7 pazienti con una motilità esofagene efficace che non erano responsivi alla terapia con PPI e in tutti i 7 casi non ci sono stati problemi di disfagia.

Ecco, questa è la borsa che facciamo poi per posteriore per cercare di includere il motivo.

a breve verrà pubblicata

la raccolta

dei primi 602

casi in Europa

abbiamo partecipato

anche noi con la nostra casistica

dove appunto si evince

che ci sono state

alcune complicanze di migrazione

del dispositivo

legate alla

alla tasca molto stretta

che ha fatto depuritare

il dispositivo

all'interno dello stomaco ma adesso

come vedrete il dispositivo è

costituito da cinque

particelle che si

disgregano tra di loro

e sono state espulse

e il paziente semplicemente

se ne sono accorti

nel centro dove è successa questa complicanza

perché ad un controllo

tardivo in seguito

la comparsa di nuove sintomatologie reflussogene non era più visualizzabile il dispositivo.

Diciamo che questo prevede di fare sempre la plastica in allojato.

Sì, perché è fondamentale fare la plastica perché il dispositivo serve appunto a prevenire

lo slippage dello sfintere esofageo inferiore in mediastino, quindi ad avere la riapertura dell'ES.

Lascia pure Silvia il fondo, dammi uno Joan. Adesso noi monteremo il dispositivo, ecco, il dispositivo verrà alloggiato in questa tasca,

e andrà a comprimere il pilastro superiore sinistro.

Ok, noi adesso prepariamo il dispositivo, se riuscite a collegarci da fuori.

No, dopo.

E un eventuale eneatale potrebbe essere una controindicazione all'utilizzo di questo dispositivo?

No, no, no, adesso noi inizialmente abbiamo iniziato con una casistica, cioè con pazienti con l'anegliatale inferiore ai 5 cm, adesso ci sono già centri come quello del professor Zetner a Berna dove comunque hanno iniziato ad impiantarli su pazienti con l'anegliatale di 8-10 cm.

Questo dispositivo è costituito da cinque elementi con un core centrale su cui vengono poi dopo agganciate le quattro particelle del dispositivo.

è un materiale costituito da silicone. Ok, tipo un ogivo dove si legano quattro facce.

Poi dopo viene assemblato con un laccio di Bicryl che è comunque riassorbibile,

Normalmente ne utilizzo due, proprio perché qualora dovesse decubitare all'interno della cavità gastrica, il VAC naturalmente sappiamo benissimo che si scioglie se ci mettiamo quello 2.0.

L'unico disconforto secondo me è l'introduzione del trocar che dobbiamo utilizzare per inserire questo dispositivo. Abbiamo avuto due complicanze che sono state poi dopo delle ermie su trocar, perché un trocar da 22 mm che garantisce il contenuto.

e inizialmente non utilizzavamo il suturpass per chiudere la fascia sull'incisione,

su pazienti che erano leggermente sovrappeso abbiamo avuto due piccoli laparoccelli sutrocker.

Il dispositivo adesso viene caricato su questo introduttore,

questo vedete, il nucleo centrale ha un buco,

Dopo di che con una leggera spinta viene ancora introdotto nel trocar, questo è il posizionatore della pallina,

dopo di che adesso noi andremo a posizionare questo trocar al posto del 5 mm sull'ascellare che rispetto alla posizione tipica abbiamo dovuto medializzare,

Normalmente noi il 5 mm lo mettiamo più laterale, in questo caso siamo costretti perché il dispositivo deve essere poi dopo inserito in asse con quella lemiborsa che abbiamo fatto.

Alcuni pazienti si sono lamentati anche un po' della cicatrice, perché comunque è in effetti un intervento alla froschia, poi dobbiamo entrare con questo bombardone qui.

che è una misura unica il dispositivo che il dispositivo è una dispositivo è una misura

unica e ok adesso il mio aiuto la dottoressa sessione introduce il dispositivo adesso noi

fai vedere a tipo nello sganciamo dal dall'introduttore ecco adesso lei lo guida

fino alla tasca

che ne abbiamo creato prima

dammi la tua Joan

ok, allora

questo è il dispositivo che entra

e deve essere

si, si, si

come riferite il bilancio diachromatico

lo diciamo

vieni indietro

ok, tieni la Joan

ecco, vedete

questa è la borsa che abbiamo fatto prima

con il filo incerato

adesso noi faremo una borsa posteriore, lo sfintere esofageo è a questo livello, il pilastro sinistro del diaframma è a questo, sono circa 5 cm perché la larghezza è di 1,5 cm, 2 cm circa, quindi vedete se fate le proporzioni siamo sui 5 cm.

Adesso con un V-lock 3.0 non riassorbibile andiamo a costituire da 1.000 J, dobbiamo cercare solo di posizionare, tira indietro un pochettino Silvia, dobbiamo cercare solo di spingerti, aspetta, questa è la manovra un pochettino più difficile, ecco, così.

in realtà adesso va a cercare di ritirarci il fondo un pochettino più in

là è fondamentale adesso il sinergismo con con l'aiuto che deve spingere

perfetto verso il diaframma ok dammi cura il bulock è fondamentale anche la

plastica verticale fatta prima di questo tempo se sbagli misure lì poi c'è meno

tessuto per fare questa tasca qui esatto sì questo è infatti ci sono ed è per questo che

all'inizio è la tecnica iniziale quella di forselle quella prevedeva appunto l'utilizzo

di punti staccati in modo tale da poter valutare esattamente quella che vedi su con l'ottica

Qual era la lunghezza della plastica?

Questa purtroppo è una manovra un po' sfavorevole perché abbiamo una serie di conflitti, uno con l'introduttore del dispositivo,

il secondo conflitto è con la pallina che comunque tende a dare problemi perché comunque è l'aborto e devo farla, vai più vicino che devo vedere.

Noi adesso stiamo operando in 3D e devo dire che la tecnologia 3D ti aiuta molto, secondo me, a fare questo tipo di intervento.

è interessante notare una tecnica nuova

su una patologia funzionale

dove le variabili sono veramente

tantissime

non è come una patologia oncologica

ha una variabilità

veramente paziente dipendente

adesso diamo due punti

inferiore

ancora sempre sul tenendo come repere l'introduttore in modo tale da coprire

completamente la pallina e poi risaliamo ancora con la struttura. Vieni indietro con l'ottica che mi sto scontrando qui, ah si, vieni indietro con l'ottica.

Per chi ci segue diciamo i parametri dove posizionare il dispositivo è la

sfintare l'esofageo limite inferiore e orientativamente il pilastro diaframmatico sinistro

si esatto è fondamentale passare l'ago proprio a contatto con l'introduttore in modo tale da

chiudere completamente in modo tale che in questo caso adesso noi risaliamo nuovamente con la

struttura in modo da chiudere devo dire che negli ultimi due anni è cambiato

spingere più verso l'esordio è cambiata in itinere la la tecnica prima facciamo

tutto punti staccati poi in seguito a incontri con gli altri colleghi europei

abbiamo valutato ciascun centro adesso in italia siamo 8 centri giusto 12

Bicicentri?

Bicicentri, vabbè.

Vai su.

Facciamo un po' di domande perché la tecnica è interessante,

quindi vedere anche una cosa nuova al Palazzini siamo contenti.

Curiosità, bisogna liberare tanto fondo gastrico per avere la sicurezza

che poi posteriormente il dispositivo non bascoli?

No, il problema è che bisogna liberare moltissimo il fondo gastrico

per evitare che ci sia una tensione che possa provocare il decubito del dispositivo.

Io devo avere una tasca molto, tra virgolette, lassa, senza che il dispositivo vada a schiacciare il fondo gastrico, quindi decubiti all'interno.

Perché comunque il dispositivo non si fissa.

Il dispositivo assolutamente è libero, è bloccato all'interno della tasca, perché semplicemente non ha nessuna funzione, come dicevo prima, rispetto a un dispositivo come può essere il Lynx, che invece è quel braccialetto magnetico che si apre e si chiude durante la degustazione.

Il dispositivo è nascosto, non si vede più perché è a questo livello, lo sento toccandolo con il portaghi, darò ancora un ultimo punto per chiudere.

Fanno un controllo radiografico a distanza o no?

Adesso noi mettiamo come reperi delle clip metalliche che sono due clip, quello per standardizzare la tecnica, sono due clip a livello dello spintere esofageo inferiore e una all'apice del dispositivo.

abbiamo preso il nostro vaso breve

come da protocollo

quasi sempre

bello delle

infatti se c'è

diamo un altro puntino

e a 48 ore

la paziente farà un transito

per dimostrare

sia il corretto posizionamento

del reflux stop

e sia il corretto passaggio

naturalmente

del volo radiopaco

A fine intervento noi abbiamo la nostra iatoplastica, l'esofago mobilizzato per circa 5-6 centimetri,

lo spintere esofageo che è situato a questo livello ed è libero di funzionare normalmente

e il nostro dispositivo che è ancorato all'interno della tasca costituita dal fondo gastrico

che impedisce la risalita durante l'inspirazione dello spintere esofageo inferiore

e quindi la sua apertura e la formazione di refusso.

Durante l'intervento, purtroppo oggi abbiamo avuto una serie di problemi di collegamento.

Cosa fondamentale è liberare molto bene l'anglo-dis, naturalmente preservando il vago posteriore da tutto questo grassetto che c'è nell'anglo-dis in modo tale da vederlo bene.

Adesso Silvia sgancerà il dispositivo e toglie l'introduttore.

Il nostro dispositivo è posizionato regolarmente, vedete che lo stomaco è fisso, non si muove più e lo spintere esofageo è in sede.

A questo punto, come da protocollo della tecnica, dobbiamo posizionare le clip radiopache.

Adesso oggi, siccome siamo al palazzino, utilizziamo una clipatrice automatica. Di solito usiamo le clip, la clipatrice poliuso, che costa meno, altrimenti la direzione ci tira le orecchie.

considera come la terza clip la posizioniamo all'apice della struttura così abbiamo l'angolo

tra l'est su interesse inferiore e la struttura e qua abbiamo il nostro recluse stop questo punto

Per la rialimentazione post-operatoria come vi regolate?

La paziente inizia una dieta liquida oggi, esce naturalmente senza sondino, senza drenaggio, oggi fa un'alimentazione liquida fino all'esecuzione del transito, oggi normalmente che farà poi dopo sabato mattina.

Sabato mattina ha l'esecuzione del transito, inizierà poi dopo con un'alimentazione semimorbida che è la stessa che utilizziamo per le ernie iatali, le fondi applicazio classiche.

Per cui avete visto che a causa della rilassazione diaframmatica lo stomaco era risalito completamente, adesso l'abbiamo riposizionato in sede e ancora un pochettino clessida, qua c'è il pancreas, la gastrica di sinistra, lì c'è già l'ilosplenico, però comunque rispetto al limite dell'intervento, purtroppo non credo voi abbiate visto le immagini, ma lo stomaco era completamente freddo e riattivo.

Ah sì, pulisci pure.

E in follow-up fino a che distanza all'intervento?

Allora noi facciamo un follow-up a un mese e poi dopo a sei mesi dall'intervento con la somministrazione di un questionario al QRL sulla qualità di vita.

Al momento non abbiamo mai dovuto ricorrere a gastroscopia oppure a transiti di controllo. In Germania fanno la pH metria a 6 mesi. Devo dire che sul paziente medio italiano si rifiuta se sta bene a sottoporsi a pH in pedenziometria a 24 ore perché comunque non è proprio piacevole.

vince la clinica

siamo d'accordo

anche perché se il paziente che dopo sta bene

non ha più la sintomatologia

e ha una totale

indipendenza dai PPI

è lui stesso il primo a non

stressarti in ambulatorio

per cui comunque non

chiamare il reparto

ok noi adesso con questo abbiamo finito

facciamo ancora vedere un attimo la plastica diaframmatica

il reflustop

che tiene in sede l'esofago

La conformazione anatomica è ancora un pochettino a clessidra ma con il tempo poi dopo ritorna nella norma e quindi abbiamo fatto adesso uno studio, un monitoraggio sui primi 20 casi di reflusto confrontati con 20 links,

perché posizioniamo anche l'INCS in pazienti giovani che non hanno naturalmente

motilità esofagene efficace e 20 punti duplicatio e attualmente al follow up ad un anno

circa i pazienti con reflustopo il 98% mi pare non sono indipendenti da PPI,

il 2% si prendono assaltuariamente.

Non hanno nessuno avuto disfagia, mentre l'INCS come tutti sappiamo hanno una disfagia nei primi sei mesi abbastanza importante, a volte bisogna ricorrere a delle dilatazioni oppure alla rimozione.

Nel nostro caso, nel nostro gruppo abbiamo rimosso solo un LINX, ma perché, su volere del paziente, perché era un paziente con una problematica psichiatrica che avvertiva l'apertura e la chiusura del LINX durante la notte e riferiva di non riuscire a riposare a causa del LINX.

per cui c'era stata probabilmente

un bias nella scelta

del paziente

anche se il paziente aveva fatto

manometria e impedenzometria

post-operatoria che erano assolutamente

normali ma lui non aveva

più sintomatologia refussogena

abbiamo rimosso l'INCS

e adesso gli è tornata la sintomatologia

refussogena però non l'abbiamo

più trattato chirurgicamente

ok

noi adesso chiudiamo

il nostro introduttore

con una superficie speciale e quindi direi che possiamo lasciare libero il canale per gli altri colleghi

davvero complimenti, sono molto interessato, poi vedere al Palazzini cose non rutinarie

perché poi i centri sono pochi, la tecnica che onestamente non credo che facciano i tanti in Italia

quindi onestamente complimenti, grazie per le immagini, nonostante qualche problema tecnico

Un saluto da Moncaglieri, buona continuazione di congresso.

Grazie, buon lavoro.