F: CORCIONE E

Adesso ci ragioniamo un po'. Dal punto di vista squisitamente tecnico stiamo mettendo i trocar.

Avete le immagini esterne o interne?

Esterne, esterne.

Io sto lavorando a destra perché tutta la loggia paletocolica destra, la fossa elica destra, è bloccata da aderenze, da una pregressa appendice.

E quindi sono, tra virgolette, mi date le forbici, costretto a effettuare una desiulissi preventiva. Le immagini esterne le avete?

Sì.

E qui dove io devo introdurre il trocar ci sono delle aderenze del colon destro.

Quindi prima di introdurre il quarto trocar a questo livello, sfrutto il mio trocar laterale sinistro.

quindi i trogar sono quattro

uno al centro dell'addome

per l'ottica

uno per la mia mano sinistra

adesso che completiamo il posizionamento

vi spiego bene

allora se

vogliono dare anche le immagini interne

nel frattempo così vedono

le siulisi

adesso abbiamo le immagini interne

perfetto

vedete tutta la loggia è bloccata

e per questa

siulisi preferisco

una sezione a freddo delle forbici, preferisco un po' di sanguinamento piuttosto che una lesione da elettrobisturi o anche da bisturi altrasoli, tutto può scatenare complicanza quando sono queste aderenze così importanti.

il paziente avvertiva anche dei dolori

in questa sede

legato alle aderenze

si

non pensavo che fossero così estese

in verità

quando vedi quelle laparotomie

quei paralettali

in genere ci sono sempre

queste aderenze salgono fino al fegato

si

ecco qua tutto il colon qui

allora un po' di bipolare per piacere

pedale

In passato i disturbi dell'emia addome destra o delle aderenze vengono chiamate sindrome dell'addome destra di Leotta, un grande clinico italiano.

E poi quelle che si formano intorno al fegato in esito a un'infiammazione della pelvi vengono chiamate sindrome di Cortis.

Quindi sulle aderenze poi l'amico Meniero ci può dire...

Ignorante.

No.

la capacità di farmi sentire

ignorante

perché quando mi trovo con i ginecologi

loro in esito

all'epid, cioè l'infiammazione della pelle

trovano spesso

un fegato un po' murato

da queste aderenze

e per loro è la sindrome di Cotis

vedete che aderenze

andiamo sopra, adesso vado

con l'ultracision perché

mi sono allontanato dal colon

e queste aderenze sono invece

magari più

più all'epiplon, quindi più vascolarizzate tutto sommato,

e allora preferisco utilizzare l'ultracision.

Poi mi date un aspiratore.

Intanto questa adesio-lisi è fondamentale,

oltre per l'introduzione del trocar, come vi dicevo prima,

anche perché noi fra poco avremo una lateralizzazione del paziente verso destra

e quindi le ansie devono decombere a destra.

Se invece la loggia è occupata da queste aderenze, le anze non decombano e vanno a disturbare la visione laparoscopica.

Quindi anche quando ci sono delle aderenze alte sul fegato, che apparentemente sono innocenti e non disturbano l'intervento,

perché è al di fuori del campo operatorio del chirurgo e anche lì bisogna cercare di effettuare una buona desiolisi perché altrimenti, ripeto, le ansie non scivolano come dovrebbero.

Adesso un aspiratore, ok, un aspiratore, vediamo adesso se è libera la zona dove dobbiamo introdurre, sì, è liberissima.

E allora a questo punto passiamo dal lato nostro solito, cioè ci posizioniamo a destra del paziente e incominciamo l'intervento.

Allora l'intervento avete le immagini esterne adesso, le vediamo in energia perché facciamo vedere il posizionamento del quarto trocar che avviene in un punto preciso.

Quarto trocar, queste immagini esterne sono segnate anche con lo stoma setting della società dell'iStorm,

ma credo che sia, adesso non ricordo bene, per cui disegniamo prima dell'insufflazione del CO2

quello che ipoteticamente potrebbe essere il sito di un'eventuale gliostomia,

cosa che ovviamente non credo che dovremmo fare ricorso, però abbiamo preso questa iniziativa

che di principio in tutti gli interventi colorettali disegniamo preventivamente nel preoperatorio

un eventuale sito di posizionamento di uniliostomia o colostomia.

Allora, questo trogar della mia mano destra è un trogar molto importante

che va posizionato in un posto molto importante che è ben identificabile.

Allora, avete le immagini esterne e interne o solo le esterne?

Possiamo avere le esterne in cartouche?

Le esterne in cartouche e le interne laparoscopiche?

La regia mi sta mandando le interne. Mi senti Franco? Francesco? Francesco Ruotolo? Francesco? Ah, non mi sentono proprio. Mi sentite in sala? Mi sentono in sala? Non mi sento. Francesco, mi senti? Mi sentite? Mi sentono o no?

e collegato il microfono

io sento il ritorno

però nessuno mi risponde

mi sentono o no?

e nessuno mi risponde

come è possibile?

mi sentite in sala o no?

ma io posso iniziare, è peccato

chi ci sta? Francesco Ruotolo?

vabbè

Francesco Ruotolo?

Gaetano?

MTV?

MTV?

io vado allora

Allora, che devo fare? Vado? MTV? Mi dai una galzina? Galzina? Vedi questo? Volevo farlo vedere.

Ma stanno mangiando allora? Vabbè, io però...

Allora, vedete che questo trocar va a lambire la corda dei vasi epigastrici.

Vedete lì l'arteria che pulsa? Ecco.

E allora questo trocar deve essere posizionato il più vicino possibile, spero che mi sentano,

a quella corda per due motivi. Primo perché in questo modo noi abbiamo una possibilità di accedere

il più vicino possibile alla sezione del colon quando sarà la fine dell'intervento.

Secondo perché abbiamo più possibilità di arrivare bene alla flessura e terzo perché la cosa più importante

quando il paziente sarà lateralizzato sulla destra le ansie scivolano sulla destra e se questo trocar

è invece posizionato più lateralmente, qui per esempio, incontrerà la resistenza delle anze che

vanno a scivolare davanti al trocar stesso e quindi si possono avere dei problemi se appunto

lateralizzando il paziente le anze vanno a posizionarsi davanti a questo trocar. In questa

posizione invece assume un atteggiamento più perpendicolare a quello che sarà lo scivolamento

delle ansie, quindi avrà meno

problemi, vedete? Posizionato

così le ansie vanno sotto e avremo

meno problemi di andare a

leggere queste ansie. Professore, quando lei opera

non c'è bisogno di commento, vediamo tutto

Gaetano ha comprato le pile

da Upim e ci ha ricaricato

il microfono, ma noi vedevamo

tutto, abbiamo la cartusce

e l'interno, non ci manca

niente, magari

quindi posizionate trocarla

io mi ero fermato. Abbiamo sentito tutto

e anche di più

Giù la situazione del colon per il signore, qui è pieno di verticoli, però è fattibile.

Ok, allora ci sono due possibilità per la malattia di verticolare.

Per cortesia alziamo un po' il tavolo appena appena.

Allora due possibilità, fare un intervento uguale a quello oncologico.

Pronto Modena? Pronto? Pronto? 13.

Allora ci sono due possibilità, vai verso il basso, la prima quella che cercheremo di farvi vedere adesso cioè una emicolettomia sinistra con conservazione della mesa enterica, la seconda quella di fare lo stesso intervento oncologico.

Qual è la differenza? La differenza è che l'intervento è più complesso e più difficile, quello della conservazione della mesenterica, ma in pazienti che hanno disturbi funzionali, come in genere sono i pazienti diverticolari, è l'intervento che espone a minori sequele funzionali post-operatorie.

Io in passato ho notato una cosa, che facendo lo stesso intervento, esattamente lo stesso, legatura della mesenterica all'origine, paziente oncologico e paziente invece diverticolare, sistematicamente quello diverticolare a distanza di mesi tornava per disturbi dell'alvo, quello oncologico mai.

Un po' c'è una componente psichica perché chiaramente quello di verticolare è un paziente che vuole stare bene, che non ha un problema oncologico e quindi chiaramente cerca di avere il massimo anche dall'atto chirurgico.

Ma un po' pensavo c'era anche il disturbo funzionale proprio del colon di verticolare che si accentua forse anche dopo l'asportazione della sigla.

E mi sopposto questo problema confrontandomi con Patrick Ambrosetti che come voi ben sapete rappresenta il nome tutelare della patologia diverticolare nel mondo, avendo pubblicato decine di lavori sull'argomento, lui sostiene che il problema è legato all'innervazione del colon discendente, del retto che si perderebbe se andiamo a legare la mesenterica all'origine.

E allora quando è possibile, ed è possibile quando non ci sono delle patologie complesse con grosse flogosi, con ascessi, con residui di ascessi nemesi eccetera, è preferibile fare un intervento conservativo.

Come si fa questo intervento conservativo? Si parte come sempre per la nostra esperienza per l'emicolettomia sinistra, ovvero sia l'epiplon viene portato in alto al di sotto del fegato di sinistra, l'aiuto con la sua pinza che viene introdotta nel trocar laterale sottende il colon trasverso verso il basso, la mia mano sinistra afferra l'epiplon e me lo porta in alto e qui inizia il nostro intervento con lo scollamento colo-epiplon.

Che è una delle possibilità per accedere alla cavità, alla retrocavità ed è una delle possibilità per ovviamente mobilizzare la flessura splenica che a mio avviso è fondamentale anche in casi in cui come oggi tenteremo, proveremo a fare un intervento.

Dico proveremo perché non c'è evidenza, nel senso che molte volte nella preparazione si è costretti poi a essere più demolitivi e quindi comunque dobbiamo preparare in ogni caso la flessura per avere un'anastomosi tension free che a mio avviso è uno dei primi requisiti per la buona tenuta dell'anastomosi stessa.

Adesso, se tu lasci qua e procedi come me, in senso mediale laterale, afferrando qua, ti tiri questo colon verso il basso.

Da che punto cominci l'elemento gastrocolico, la sezione? Dal punto di mezzo, grossomodo?

Esattamente, da più o meno metà trasverso e mi porto in senso mediale laterale verso la mezza.

E in corso d'opera vi spiegherò perché secondo me questa è la manovra più efficace, ma nello stesso tempo meno pericolosa, soprattutto per chi vuole iniziare.

Innanzitutto io non vado a cercarmi se sono entrato nella retrocavità, perché ci entrerò automaticamente in quanto andrò ad aprire i due foglietti peritoneali.

E secondo, nel momento in cui entro nella retrocavità e ci posso entrare a qualsiasi livello, probabilmente ci entro qui adesso, nel momento in cui seguo la via sovramesocolica per un breve tratto, fino a che può arrivare con lo strumento e poi dopo vedremo che cambierà momento.

Francesco, prima ti ho citato e ho parlato anche della nostra collaborazione per i corsi, per i trattati che abbiamo fatto, per i DVD che abbiamo realizzato.

Sempre nel tentativo di offrire il massimo dell'informazione, il massimo delle nozioni che possono essere utili soprattutto per chi incomincia in chirurgia laparoscopica e soprattutto per chi vuole cimentarsi in una chirurgia avanzata come quella del colon.

Allora procedo sempre in senso mediale laterale, il mio filo di arianna è il bordo del trasverso, mi porto verso la milza, sono quasi a fine corsa, se tu mi avvicini un po' alla tua pinza guadagniamo qualche millimetro e quindi io qui non posso sbagliarmi.

Seguendo il mio filo guida che è il bordo superiore del trasverso io automaticamente entro nella retrocavità, questo è il foglietto posteriore sicuramente, e il vantaggio di questo accesso è che tutto resta a contatto anatomicamente con la grande curva.

con la grande curva

e anche l'epiplon

resta a contatto con le inserzioni

diaframmatiche espleniche

questa è la retrocavità

che ci siamo guadagnati in questa distinzione

qui il foglietto si è aperto

molto lateralmente

ovviamente in questo modo

la cassa epiplogica sinistra viene conservata

completamente

e la retrocavità si sta

aprendo

compare la faccia posteriore dello stomaco

Ecco, però questo strumento proseguirà finché a corsa, non deve necessariamente arrivare alla milza.

Infatti non ci arrivo perché sono a fine corsa, quindi potrei soltanto creare dei danni, mi fermo così, questa è la flessura che gira, vado solo a prepararmi un po' più, mediamente al mese.

vedete come lui

guarda l'epiplano ma guarda anche il meso

perché non è facile

separarli

che poi

le chiavi di volta di tutti gli angoli

colici è quello di distaccare

l'inserzione della radice

del mesocolon trasverso

dal margine anteri inferiore del pancreas

lo si può fare

per via sopra mesocolica

per via sotto mesocolica

per via laterocolica

ma è il distacco della radice

la chiave di volta della mobilizzazione

dell'angolo colico sinistro

e del trasverso sinistro

Stamattina vi ho fatto vedere

l'accesso dall'alto della mobilizzazione

del mesocolon dal pancreas perché

Francesco abbiamo fatto un intervento

di pancreasettomia string preserving

e quindi abbiamo come primo tempo

mobilizzato

il mesocolon dal pancreas

quindi ho fatto vedere come

apparentemente nei casi semplici

può essere semplice ma come può essere anche

difficile qualche volta

ancorché pericoloso

andare a scollare

piani che

molte volte non si riescono a identificare

a questo punto il paziente

va un po' in trendeleburg

e va ruotato verso destra

vai, solleva adesso il mesocolon

quindi abbiamo fatto

questa prima fase soltanto

di sospendi

lateralità verso di me

massima, lateralità

No, abbassate, la laterale, sì. Tutto, tutto, tutto, tutto laterale. Ok, alzate un po' il tavolo, ferma, ferma. Vedete le prese sulle appendici piproiche che praticamente sono utili.

E qui abbiamo, a differenza che a destra, un landmark che riconosciamo subito, costituito dalla vena mesenterica.

Qui c'è probabilmente un ramo accessorio, una connessione tra la colica media e la colica di sinistra, eccola qui, e qui abbiamo il traiz.

Quindi i landmark a sinistra sono più facilmente identificabili rispetto a destra.

Il traiz viene comunque mobilizzato, medializzato o meglio lateralizzato perché in questo modo abbiamo una migliore esposizione dell'avena e nello stesso tempo abbiamo la possibilità di tenere ancora di più le anze verso il mio lato destro.

Scopriamo qui la orta.

Ma poi al termine dell'intervento, quando il colon è retilenizzato, il duodeno non scivola sotto la corda del colon, ma ci va sopra.

Questo è un consiglio che veniva dato già tanti anni fa, di mobilizzare l'angolo del traiz.

Questa è la progressione che lo porterebbe continuando a sezionare il muscolo e i traiz, qualora fosse necessario.

La traiz, la primanza si porta verso di me.

Lui ha detto che ha visto il decorso della vena e poi una struttura vascolare che gli incrocia la strada e ha detto che potrebbe essere l'arteria dell'angolo colico sinistro. Adesso verificheremo.

Tu che dici Francesco?

Vediamo cose fatte. Comunque il concetto è che la struttura è trasversale, laddove la vena è longitudinale, però gli passa davanti, in genere gli passa di dietro.

questa è la zona della fossetta duodenale

in certi soggetti

la mancata fusione porta ai recessi

sede di ernie interne

le ernie interne del traiz

a questo livello

la plica di peritoneo che sta sezionando

è dai pediatri

chiamata plica di Batson e peritoneo

il muscolo di traiz

è qualche altra cosa

viene dal diaframma e si impianta

nella cuscia muscolare

duodeno digiunale

Adesso Stefano lascia il mesocolo e afferra il lavena mesenterica.

Quindi andiamo a ripercorrere un passaggio importante, cioè quello che vi ho mostrato prima a destra della dissezione fratolde-gerota.

Qui il punto, a mio avviso, vedi c'è questa arteria qui, Francesco, vedi qua, vedi?

riscogliamo, potrebbero essere strutture

retropritoneali

allora qual è il sistema

per individuare questo piano

di cosiddetto di salvataggio

si solleva la linea esenterica

e senza

utilizzare bisturi, bisturi

trassoni e quant'altro

si va a cercare con queste manovre

di trazione, di controtrazione

di spatolare

verso il basso

la fascia di gerota che copre il retropritoneo

che lui sta portando verso il basso

e l'avena verso l'alto

che è ospitata

nel mesocolon

e il cui foglietto posteriore

è la fascia mesocolica posteriore di told

una è peritoneo

l'altra è connettivo

ecco qua, vedete per via smussa

io sono rientrato

sul mio piano di salvataggio

qui mi fa piacere vedere

il buon ruotolo in sala

perché qui abbiamo ovviamente l'avena renale

ma qui questa cosa che pulsa

forse è trasmessa

dalla orla

comunque è coperta dalla fascia posteriore

non coagulo

faccio semplicemente manovre

di trazione e di

controtrazione ribaltando

mano destra e mano sinistra

vedete?

e ho preparato già il mio piano di salvataggio

vedete quando lui spatola

i due foglietti

il foglietto inferiore

rassomiglia, tra poco lo vedremo

a una struttura che sembra la fascia trasversalis delle ernioplastiche. Quella è parte dell'endobag,

è fascia endocavitaria, mentre il told è ciò che va verso l'alto, foglietto posteriore

del mesocolon. Tant'è vero che Morton Mayers, un radiologo mondiale, chiama fascia mesocolica

posteriore la fascia di told, derivante dall'accollamento dei due foglietti della descrizione dello

stesso tol. Vedete che a vascolare il piano qualche venuzza, qualche vasetto fa parte

del sistema del rezus, che è un sistema di connessioni tra intraplitoneo e retropolitoneo

che si attivano nelle pretensioni portali, altrimenti sono latenti. La vena è tirata

verso l'alto, questa vena poi passerà sotto il pancreas, dietro il pancreas, per giungere

nel quadrilatero di logi a formare la porta insieme alle altre strutture.

L'ho visto rapidamente senza effettuare mostra, si sono riusciti a individuare il piano e a proseguire in questa dissezione medio-laterale, quindi qui mi rimane questo dubbio di che cosa sia questa struttura.

Vediamo dove afferisce il mesocolon. Questa qui è sicuramente un'anastomosi con la colica media. Adesso ho sezionato il dotto linfatico di ruotolo.

Il patello descrive nel decorso della vena mesenterica inferiore un dotto che lo accompagna,

che viene chiamato il dotto linfabio iuxta meseraico, che va alla cisterna del peche, come tutte le altre strutture.

Quando si sigillano le strutture intorno alla vena, automaticamente si fa una linfostasi.

Allora vedete come contorna l'arteria e va verso il pancreas e quindi nel mesocolo e come l'avena qui la preparo.

Vedi come quella struttura incrocia l'avena, quella struttura che hai visto prima, che sembra pulsare pure.

Allora vediamo se è una pulsazione trasmessa alla orto o se è una pulsazione proprio.

il fatto però Franco che quella struttura

non invan dentro il mesocolon

cioè voglio dire

è più distale

sono linfatici così spessiti

adesso mobilizziamo ancora meglio

il pancreas

sta tirando su

passa dietro il pancreas

poi sul pancreas si inserisce il mesocolon

quindi quando poi vedremo

il lavoro che fa a quel livello

la situazione spaziale

vena più profonda

pancreas e mesocolon verranno indicati.

Preparami il pancreas, si comincia a vedere qui, chiaramente non vado oltre perché è inutile,

ma avendo in cui individuato il corpo pancreatico, il bordo inferiore del corpo pancreatico,

ma vedete che spessore c'è questa struttura, in genere ci sono delle piccole strutture linfatiche a questo livello.

Franco dovremmo capire

se questa struttura passa

tutta dietro al pancreas

oppure quando stacchi il mesocolon

ha un altro rapporto

ma intanto non la tocchiamo

perché sta buona come sta

tornate al nostro discorso

scendiamo sulla corda che ci siamo predeterminati

che è la corda dell'avena

e andiamo sotto la corda

ecco voi vedete che

c'è una plica di Gruber

che adesso se lui tira

quella plica trasversale

quella va dal mesentere al mesocolone

non potendo toccare il piano orto mesenterico

è un repere fondamentale

perché una volta incisa

stai sul piano ortico

poi l'altro repere è l'iliaca

il suo incrocio coluretere

che si intravede

esatto

e la biforcazione

questo è un unico

è un importante passaggio

a mio avviso

vado a congiungermi

promontorio

praticamente

la biforcazione

partendo dall'iliaca destra

vedete

Vedete? Salgo fino a congiungermi in questa sezione peritoneale con quello che ho fatto dall'alto.

Però già in questa situazione si vede come la vena è in un piano più alto, l'arteria invece che adesso lo scoverà sul piano aortico, perfora gerote, vien da dietro, sono due piani diversi.

Uno è retroperitoneale e l'altro si può definire intraperitoneale.

Qual è il vantaggio di questa linea che abbiamo con questa linea d'incisione? Che inevitabilmente io so che in questa linea andando dalla superficie in profondità e dal basso in alto ritroveremo l'arteria mesenterica che è il nostro secondo landmark dopo la vena.

Come dice il tuo amico Sartori, categoricamente è a livello della terza vertebra lombare, per un problema embriologico di origine.

L'arteria, quando lui tira su il meso verso l'alto, come vedete, crea una possibilità di individuare una seconda tenda.

La prima è quella venosa, quella che vedete aperta, dove c'è la garzetta, tenda venosa, sotto la vena pesenterica, inferiore, trattoldo e gerota a quel livello.

Quando si porterà verso il basso, individuata l'arteria, solleverà il mesosigma e avremo una finestra arteriosa, cioè uno spazio tra l'arteria mesenterica e il piano aortico.

Questa finestra non è una cosa che ci deve sorprendere perché a quel livello l'accollamento è molto lasso per cui c'è un recesso,

recesso di Ionesco, che per

i urologi è fondamentale, ma anche per noi

e vedremo quando solleverà

la mesenterica inferiore come tutto

si apre più facilmente, perché c'è

un accollamento blando

lo vedete, lui usa lo strumento

come uno strumento multifunzionale

come vale per tutti

non lo sta usando per l'energia che può dare

infatti

è un pezzo di priga

di Gruber, tra il mesentere

e il mesocolo, un priga che copre

il piano orto mesenterico, il piano di Liliac

che Gruber, quello è sempre

del legamento di Gruber della trachea

e così via, aveva descritto

al suo tempo, verso la fine dell'Ottocento

ecco qui che adesso andiamo a scoprire

l'arteria mesenterica

dell'arteria mesenterica inferiore

che è

contornata da tessuto linfatico

si

la si chiama axilla di Bacon

cioè l'angolo che la mesenterica

inferiore quando nasce

dalla orta, ma con la orta stessa

in quell'angolo ci sono dei linfonodi

normalmente se colpiti dal tumore

realizzano un N3

il problema dei nervi a questo livello è modesto

perché l'arteria ha il suo flesso che la circonda

e quando lui dissega, diaventizia, porta via eccetera

i nervi destinati alla mesenterica inferiore

andranno via con essa o comunque con il colon che va via

il problema dei nervi è che a quel livello

dietro l'arteria c'è il tronco latero-ortico sinistro

di Dermailo della catena

orto simpatica che scivola dietro l'arteria

lui lo vedrà così come

queste patologie di particolare non ha

necessità di andare proprio rasente

e quindi una componente

del plessico gastrico superiore

che presiede l'eagulazione

verrà risparmiata

poi abbiamo anche la corda di destra

la parte centrale quindi non va enfatizzato

questo problema di un danno di un singolo

nervo autonomo che per definizione

ha una capacità picariante

e plessica

Abbiamo la garzina per un problema di pulizia e adesso abbiamo l'arteria mesenterica ancora parzialmente circondata da tessuto linfatico che dobbiamo preparare se vogliamo fare questo intervento di conservazione della mesenterica.

Qui siamo a Roma dove questo intervento è stato veramente comunque dimostrato dal professor Baldoni, quindi lui lo faceva per patologie neoplastiche,

col terrore che il retto lungo non fosse ben irrorato dalle arterie emorridarie medie, definite in passato soprattutto in costanti, e allora conservava l'arteria legando i singoli rami.

Lo faceva per problemi squisitamente vascolari.

E oncologici.

E vascolari, c'è.

Vascolari, vascolari.

Lo faceva per...

In questo momento la chiave del movimento

è quella pinza che tiene su il meso sigma

perché a seconda la curva della mesenterica superiore,

quella che adesso è sulla destra dello schermo,

che tira su il meso.

E lui adesso deve vedere

dal tronco della mesenterica inferiore

nascere, con l'atteggiamento verticale e non obbligo verso il basso, la colica sinistra.

Nella disposizione modale abbiamo colica sinistra, con il ramo che ascende e che va a fare l'ariolano,

il ramo che discende, poi il tronco delle sigmoidee, di cui fa parte anche la sigmoidea ima,

che è l'anastomosi tra l'ultima sigmoidea e le rettali superiori,

e poi la bifurcazione della mesenterica inferiore nell'iro del retto di Mondor.

Che cos'è l'iro del retto di Mondori? È quel pezzetto di vero mesoretto, inteso nel senso di meso, che sta dietro, che irrora, il retto intraperitoneale, laddove per mesoretto di Ilde si intende ciò che circonda il retto pelvico sottoperitoneale.

La definizione è un po' impropria, secondo la nostra lingua, che vede meso come connessione e peri come circonferenza.

Qui abbiamo la vena mesenterica, adesso Franco ci fa vedere l'arco vascolare di Trice, che cos'è questo arco vascolare?

E' che la colica sinistra nel suo ascendere e la vena mesenterica inferiore nel suo ascendere per un segmento vanno insieme e formano l'arco vascolare del Trice dove c'è la pinza adesso.

Poi dopo la vena se ne va per cavoli suoi, assume quello che si chiama

atteggiamento azigotico, perché sappiamo che azigos significa da zegni, vado per

conto mio, quindi ogni vena come la vena pitotina media che va per conto suo è

definita vena in atteggiamento azigotico.

Allora se sei d'accordo possiamo far vedere un po' di anatomia qui adesso?

Credo che questa sia la mesenterica in basso, che dobbiamo preservare,

questa è una biforcazione precoce

alla colica di sinistra che viene da un ramo della sigmidea

per cui per preservare la colica di sinistra

che potremmo anche sezionare

però è buona norma se vogliamo fare l'intervento corretto

lasciarla qui in situ

e quindi sezionare solo questo tronco qua

in realtà Franco nell'intervento del professore

lui legava tutti i rami

tranne le rettali superiori

perché era per l'isolazione

del moncone rettale che rimaneva

quindi

se non era necessario

sezionava anche la colica sinistra

tranquillamente

sì, un abipolare qui?

a volte c'è un tronco comune

colica sinistra e sicmoidee

il tronco sicmoideo rettale

però insomma

pedale, pedale

va e non va, è una fregatura

ok

allora

Voi vedete l'arteria

è un ramo che diparte

quando lui vorrebbe afferrare l'arteria

e tirarla verso l'alto

sotto si apre una finestra

che si potrebbe anche intravedere

che è la finestra sigmoidea

cioè se lui tira su l'arteria

per curiosità nostra

noi vediamo lo spazio

della finestra sigmoidea

se ribalti il colon sigmoideo

verso la linea mediana

ci vedi un buco che è recesso sigmoideo

il corrispondente

Francesco io penso che questo sia un tronco comune

delle sigle

però sì

comunque stai preparando

questo qui quindi

dovrebbe essere legato

però prima di legare

se riusciamo a scheletrizzare l'arteria

nel concetto di portarsi

verso l'ilo del retto

cioè verso il mezzo del retto vero

siamo più

tranquilli

allora vediamo qua

Ecco, vedete, lui sta spatolando, sta spatolando, vedete, riafferra il mesocitema con l'arteria,

tira verso l'alto e sotto l'arteria trova il piano del V3, sotto l'arteria però.

L'arteria, la solleva e vediamo un po' l'arteria, vediamo bene la finestra arteriosa,

Cioè sollevando la mesenterica verso l'alto, lasciando il piano sotto, scolla ancora, noi il piano dell'ureterio lo lasciamo tranquillo, che rimane sotto il piano della mesenterica.

Faccio inutilmente un po' di sangue, dai.

Mi date un tipolare?

Allora, seguiamo l'arteria.

A questo il ramo si evidenza ancora più il tronco comune, credo.

Andiamo a lavarci l'ottica perché è un po' sporca e poi anche qui laviamoci, alziamo poco poco il tavolo per piacere, ok?

da un punto di vista anatomico, anatomo chirurgico, immeso nel senso che immeso non era molto infiltrato,

Comunque ci sono dei linfatici, ci sono delle difficoltà oggettive.

Puoi prendere qua adesso poco poco, piano piano, piano piano, prendi sempre il peritoneo, ok, ok.

E quindi facciamo un'insezione partendo praticamente dalla ventizia dell'arteria, eccola qui.

Ok, credo che quello sia un tronco comune e importante perché normalmente qui se ne ritrovano altri di lami di sigmoidee, per il momento non ne vedo.

A volte però nascono con un tronco comune che poi, quindi è quello che hai visto prima.

Tronco grosso?

Possono essere anche moltiplici, oppure un tronco unico che poi si divide in tanti lami, quello che è previsto.

eccola lì la collega sinistra

ok perfetto, questo è il tronco

il tronco comune che viene sezionato

adesso, così ci facciamo un po' di spazio

datemi un dissettore

mi date una clip

quindi tu leghi il tronco

torrescichio medè e la collega sinistra

separatamente così c'è il più tessuto

giusto?

no, se non è

per il discorso che fa

Ambrosetti di preservarla

per il problema

dell'innervazione

a cui tu non credi

no non credo, non ci ho dati

non è che ci capisca

tu non ci capisci

no perché

no non ci credi

ho capito però

se io porto via un'arteria

col suo sistema nervoso intorno

e quell'arteria

viene via col pezzo

che risparmio? Non ha senso

però se questi sono scienziati e dicono così

sarà così

ma non esistono studi in tal senso?

non lo so

No, però molte cose vanno fatte sul buon senso, cioè se il nervo segue l'arteria e ad esempio la mesenterica inferiore c'è il suo plesso e un gomitolo come c'è la mesenterica superiore e così via, si sa che se la mesenterica superiore la denudi tutta intorno a 360 gradi è chiaro che l'intestino tenue non è più governabile e quindi gli arrea tutto a spiaggo.

e quella può essere un problema

per la mesenterica inferiore il problema è diverso

perché lei finisce con se stessa

non è una mesenterica superiore

che c'ha da fare a destra e a manca

però

diciamo che questo

il problema che faceva il professor Baldoni

era più facile di quello che fai te

perché lui lo faceva per patologie neoplastiche

le quali sono certamente cose peggiori

però tecnicamente rispettano un po' le cose

invece la floco se ne frega di tutto

e fa aderenze e cose

quindi era più facile scheletrizzare una mesenterica in un tumore che in una forma

flogistica. Il famoso punto di Sudeck. Se fosse pieno di tumore a questo livello sarebbe

un T18, invece per la flogosi è diverso. Questi sono dei linfatici, vedete, si vedono

bene qui? Queste sono tutte strutture linfatiche che contornano la componente venosa che deve

che può sanguinare il mezzo.

Ovviamente non stiamo ancora all'Ilo di Mondor.

Praticamente sarebbe questo, che il Mesoretto, che è la continuazione del Mesosigma,

ospita la biforcazione della mesenterica inferiore nelle rettali superiori.

Il grande Mondor, quello francese, a cui sono intitolati gli ospedali in Francia e così via,

lo chiamò ilo del retto

cioè il punto in cui nel retto arrivano

le rettali o i morodari superiori

questo è

lui dice Franco io devo arrivare all'ilo del retto

e rispettare la bifurcazione

delle rettali

perché sennò che ho fatto a far sto lavoro

questa non è la bifurcazione

no, è un ramo che parte

sempre

ok

allora adesso ancora un po' di

aspiratore

Quindi quei nabiti che l'accompagnano sono rami olimpatici o nervosi, ma fanno parte della discezione.

Entriamo adesso, piglia un po' più in basso, piglia qua, scusa un attimo, lascia, lascia, ecco qua c'è il malloppone nostro, oppla, allora conviene quasi quasi fare prima la mobilizzazione in alto e poi finire qua in basso, abbiamo molto rigido qua il colon,

Allora, una volta abbiamo quasi esaurito, dobbiamo solo scendere verso il rito di Mondor, preferisco completarmi la mia dissezione in alto sulla vena, via qua, e sulla mobilizzazione della flessura e poi mobilizzare anche il colon discendente.

Quindi finora abbiamo visto che lui ha aperto la retrogravità degli epiplon per distacco colo epiploico dal punto di mezzo del colon trasverso all'altezza del legamento rotondo del fegato e poi si è portato verso sinistra perché gliel'ha consentito la corsa dello strumento, poi si è portato in via sotto mesocolica, ha cercato la vena, adesso la sta continuando a preparare e dovrà continuare per mobilizzare l'angolo colico.

quindi ancora non è assolutamente all'inizio di questo.

Facendo saltare la vena completamente, esponiamo quell'arteria.

In 10-15 persone su 100, anche più forse, dalla colica media o dalla mesenterica superiore,

nasce un'arteria che incrocia trasversalmente il piano della vena mesenterica inferiore,

arteria colica media accessoria del professor Valdoni, arteria di Moscolizia e per altri,

insomma un'arteria che va all'angolo colico sinistro.

Se è molto grossa va bulldoggizzata, cioè bloccata a un momento,

vedete che effetto fa sulla circolazione prima di sacrificarla,

perché altrimenti può creare dei problemi di ischemia.

Allora, una volta sezionata la vena, normalmente noi ci portiamo sul bordo del pancreas.

Qui invece abbiamo quest'arteria che ci complica un po' la vita,

Vedete, biforcuta, qui un ramo va nel mesocolum, un ramo va verso la corica di sinistra, secondo me.

E allora, mentre questo ramo...

Sai che c'è Franco che è noioso dei computer, che il puntatore che potrebbe indirizzare l'attenzione sul punto non fa presa su uno schermo, lo sai?

Quindi manca un appoggio, insomma.

Allora, Francesco, vedi, questo qui

io lo devo comunque far saltare, perché altrimenti

non mi scende. Sì, perché quella fa parte

dell'arco vascolare

di Traizia, cioè la colica sinistra

che va verso l'angolo colico

la vena che sale su e quindi va sezionata

anche perché poi tu porterai via giù

tutto l'angolo colico

e è importante le rettali superiori

nel schema di Valdoni.

Ecco qua, questo qui

una clip ci vuole.

Certo, ma su libri belli come il testo

tu, quest'arco vascolare, cioè un pezzo di vena mesenterica inferiore e un segmento di

colica sinistra che almeno per un tratto insieme è proprio disegnato da più di cent'anni.

a sezionare il peritoneo del mesocolone portandoci in alto verso la doccia parietocolica che

che essendo stata già aperta dall'alto, risulta più facilmente identificabile grazie al CO2

che sicuramente è penetrato nella retrocavità.

Adesso Franco sta evidenziando il pancreas da cui deve distaccare il mesocolon trasverso, l'inserzione.

Il distacco deve essere rasento al pancreas ma non tanto da ferirne la capsula,

né troppo centrale

altrimenti rincontra i vasi

dell'ambito della colica media

cioè che pensano al trasverso

quindi deve trovare il giusto punto

per non ferire gli acini pancreatici

e per non andare troppo

invece verso la retrocapità centralmente

il programma è quello

ricordare che la vena mesenterica inferiore

è più bassa

ormai non fa parte più dell'intervento

è quella che corre dietro il pancreas

quindi come diceva il professore Ruoto

lo bisogna fare una dissezione tra mesocolone e pancreas cercando di non provocare danni

né entrando nel mesocolone né ovviamente entrando nel pancreas. Il pancreas lo vedete

qui giù, il mesocolone va su e questo è il mio passaggio che è reso un po' più

Difficile dal fatto che, a differenza di quello che facciamo sempre, non siamo sicuri dei due piani, quello dall'alto della retrocavità con quello...

Guardate come sta abbassando però il pancreas, il colore giallo del pancreas rispetto al colore giallo del mesocolone.

Dal margine inferiore del pancreas deve andare, dal margine inferiore.

No, va bene, va bene.

Sotto controllo visivo, in senso mediale e laterale, ci portiamo verso la coda.

Chi devo domandare?

L'ultimo fogliettino ci separa dalla retrocavità.

Vedete, adesso lui sta abbassando il pancreas su cui si inserisce il mesocolone.

sappiamo che l'inserzione di una radice è avascolare per definizione

incontro alla radice, incontro all'inserzione

il pancreas si vede molto bene, lui sta rasente al pancreas, rasente all'inserzione

non vuole ferire il pancreas ma non vuole nemmeno andare nel contesto del meso che c'è al basi

tra un pochino vedrete che mette una pezzetta, una gazzetta

che gli servirà per proteggere il pancreas nell'ultimo tratto della diserzione

la retrocavità dal basso

eccola qui

se lui apre il meso

a un certo punto lo stomaco

prolassa in addome

cioè la retrocavità che avevamo visto

prima aperta

finisce di aprirla così

eccola qua

si sposta un pochettino più verso il meso

qualche vasellino c'è

quindi la caratteristica è andare dove sta andando adesso

perché lo stesso

mesentere, l'arteria mesenterica

superiore, ad esempio, già un mese, però la sua radice, la sua inserzione è avascolare

per definizione. Ecco l'elettrocavità che lui ha aperto e continua il distacco in senso

medio-laterale, un po' obbligo verso l'alto, seguendo l'andamento del pancreas.

A questo punto, come è anticipato il professore Ruotolo, andiamo a posizionare una garzina.

andiamo a posizionare questa garzina

che ha due scopi

primo quello di proteggere il pangas

dalla nostra prossima dissezione laterale

ma soprattutto quello di

identificare il nostro

passaggio dal colon

discendente

lui parte da questo

che è un punto dove c'è un po' di floco

sia anche legata all'articolite

e il distacco

lungo quella che viene chiamata la linea

bianca di Tolde, di Monk

l'accollamento Landmark. Si vede l'OPSOS sotto per trasparenza, si vede batteri di

diaca e vedremo poi l'uretere, i gonadici e così via. Questo che sta facendo adesso

in un soggetto che non ci ha avuto la diverticolite non è accollato così, anzi Ionesco, un grandissimo

rumeno che in Romania viene onorato come tutti questi grandi del passato loro, viene

viene a scollarsi, si chiama recesso sigmoideo, l'accollamento, vedete come si vedono le strutture

verso la parte destra del teleschermo, e quello è recesso sigmoideo, cioè un punto di scarso

accollamento, perché in anatomia il recesso è il contrario della fusione, il recesso

è un accollamento che non è stato soddisfacente, c'è un vuoto, fusione è qualcosa che si

si chiude bene. Ecco, spatolando, il piano posteriore rimane coperto dal gerota.

Vedete che nonostante l'apparentemente ampia mobilizzazione del tol del gerota, prima di

arrivare al piano di scolla, eccolo qui. Vedete due gialli diversi, questo giallo

che sta sulla parte bassa del teleschermo è l'aspetto posteriore del mesocolon, quello

quello che viene chiamata fascia di Toll per convenienza, per convinzione.

Vedete invece verso l'alto dello schermo il giallo diverso del grasso pre-renale,

quello è Gerota, questo giallo è Toll, del crivaggio Toll di Gerota,

è quello che noi serviamo in chirurgia, al di là della perfezione dell'interpretazione anatomica,

quello è G e quello è T, questo lo porto via e quello lo lascio in pace,

quello è rosso e questo è giallo.

allora giriamo intorno

più al collo di quanto

verrebbe voglia di fare per essere

oggettivi verso la parete

dell'addome perché

andrebbe fuori strada

adesso il problema è l'angolo collico lassù

tra un pochetto vedete quella pezzetta

che ha messo sulla coda

del pancreas quindi

lo protegge nel momento che ci si avvicina

da un eventuale danno

la plica che vedete è chiamata plica di

Morgenstein cioè una plica

epiploica che tende

sulla milza e che uno conoscendo

a Morgensen è quello che ha messo a posto

l'anatomia della milza, cioè

le sezioni spleniche che vengono fatte da noi, da voi

e più che altro, hanno la base

del contributo di questo americano

amargano

allora io ho cambiato il senso

del posizionamento del mio troga

nel senso che sono entrato con

l'ultra...

qui non c'è discussione

il suo sartacolo di Enis

l'Enis l'ha lasciato da parte

parte, adesso la pezzetta, Franco fermi un secondo l'azione, vedete che lui non vede

l'ilo della milza, non vede la coda del pancreas e quindi, anche Sartori usa questa pezzetta

magari in tempo diverso, ma in modo che sa che lui, quello che seziona, che cos'è?

È un po' di legamento gastro-splenico con lo splenico e il pancreas sta sotto, protetto

e non ha potuto danneggiarlo.

Il pancreas è protetto?

Perfetto, genota e integro, parete posteriore dello stomaco, milza lontana dalla nostra discezione, tecnica passata.

A questo punto ritorniamo sui nostri passi, abbiamo mobilizzato la flessura, togliamo la calzina per piacere, abbassiamo il monitor,

La tecnica del distacco dell'angolo colico sinistro, qualunque sia, che sia sopra mesocolica, sotto mesocolica, laterocolica pura come fa il professor Poggioli,

comunque è una tecnica che del tempo laterocolico non può fare a meno.

Questo è il tempo laterocolico che diventa poi piplum gastrocolico di sinistra, insomma quello che gli mancava prima del distacco.

Ecco, prendiamo questo distacco laterocolico, vedete che io non sono entrato lateralmente qui verso l'opsosa, sono riuscito fuori strada, vado sul mio piano di dissezione, che vedete tatuato quasi dall'echimosi che si determina, eccola, e quindi sono sicuro.

di Gerota è quello che rimane

dietro e il piano di tolto

è questo che lui sta attirando verso di sé

e che sarebbe l'aspetto posteriore del mesocolo

finisce di sezionare

qualche lacinia che c'è

ma

adesso ritorniamo

mamma mia perché questo sanguinamento di questo signore

ah già già già già

ecco perché

c'è questo

sanguinamento l'abbiamo rilevato anche nella scheda

tecnica

il signore ha una piastrinopenia idiopatica

e si opera con 55.000 piastrine.

Quindi, vabbè, ecco perché.

Mi sembrava strano, perché vedete, è proprio una soffusione continua.

Va bene, c'è la spiegazione.

E prendi qua tutto adesso,

Trendelburg spinto per piacere,

una calzina pulita a me,

prendi qua, ok, basta così.

Fammi vedere lateralmente, basta così.

Fammi vedere, fammi vedere.

Ok, adesso, da lavare prima.

Dobbiamo incidere questo peritoneo.

Ok, devi prendere qua, guarda, un po' più in basso, qua dove si sente anche più rigida tutta la parte, sì, solleva, senza affossare, solleva.

Da giù si vede, continuando a andare per il cavo di Douglas, lui dovrà sezionare il retto pelvico intraperitoneale, cioè deve sezionare il retto nella parte che è ricoperta da peritoneo al di sotto dello sfintere di Oberne.

Lo sfintere di Oberne è descritto da oltre 100 anni ed è noto ai gastroenterologi come lo sfintere sigmoideorettale, dove in realtà c'è una pressione più alta a riposo di quella dei segmenti sovrastante e sottostante, questa è la caratteristica dello sfintere, di essere un muscolo ma anche di essere in grado di determinare una pressione più alta dove esiste rispetto ai segmenti superiori e inferiori.

viene via quando si porta via

la giunzione sigma-retto

ed è quello che ripropone la diverticolosi

se uno non lo porta via

per cortesia

pronto a lavarsi

appena ti compari sul campo l'uretere

un'occhiadina perché siamo amici dell'uretere

l'uretere come tutte le strutture

come i nervi, pensate che adesso

per gli interventi sulla

total mesolette scission

è uscita fuori la parola

il nome

come neuro, orientamento, meso rettale.

Cioè io vedo i nervi non come nemici,

ma come li cerco in modo che diventano un compromesso.

Guarda, tu non ti danneggiare, però fammi andare avanti.

E l'uretere diventa un amico, il nervo diventa un amico,

e così via, invece che un nemico.

Torniamo adesso sui nostri passi, Francesco.

Mamma mia, questo signore pure qua.

Vedi un po' che puoi prendere meglio,

perché secondo me se tu non mi aiuti,

io non ci posso fare.

Ecco, solleva, bravo.

Oh, com'è cambiata la nostra vita. Allora, scendiamo sulla guida dell'arteria.

Franco, ciao, sono di nuovo Silvio. Oggi ti tormento più di ogni altro. Una domanda. Sono Silvio, Silvio.

Eccoci qua, di nuovo.

Abbi pazienza. Una domanda. Innanzitutto complimenti per la dissezione. A me piace molto questo tipo di approccio, è bello, elegante, eccetera, eccetera.

A parte le difficoltà dovute ai fatti aderenziali che comunque la malattia diverticolare dà, questo tipo di approccio lo dedichi qualche volta magari a dei casi selezionati anche per patologia neoplastica, per esempio l'anziano a cui fare una resezione, non dico pagliativa, ma comunque in cui è meglio non rischiare una fistola,

allora lasciare la colica a sinistra può essere una buona idea, oppure è solo una tua scelta per la patologia di verticolare?

È una bella domanda, io non l'ho mai fatto per l'aspetto oncologico, però secondo me tumori piccoli, soggetti anziani con comorbidità,

Certo, a questo mi riferivo.

Una buona indicazione, perché voglio dire che la questione anziana, punista oncologico, poi dipende anche dalla localizzazione del tumore.

Certo, certo.

Vesa interica, mi date un po' di bipolare, vedi la noia di questi interventi è che come tocchi questi...

Eh sì, perché piastrino penico, logistico, quindi comunque complimenti, bellissima la dissezione secondo Valdoni.

Oggi ho fatto tutti gli interventi per te Silvio, perché so che la vostra scuola ama anche questo.

Diciamo che nel tempo che sta svolgendo l'intervento Franco per quanto riguarda la problematica dell'inervazione autonoma,

lui l'unico problema può averlo all'origine della mesenterica inferiore che però lo sta rispettando.

Le problematiche nascono quando scendi più giù, allora il presso ipogastrico, gli ipogastrici, il presso pelvico,

spanchi, qui diciamo

senz'altro qualche nervo soffrirà

ma non più di tanto

sai Francesco, io penso che

il problema non sia tanto l'innovazione

non c'è vicinanza, Franco, no, cioè voglio dire

nell'aria dove stai lavorando

la configurazione del presso interidico

epocastico superiore, i nervi epocastici

stanno in un'altra parrocchia

o comunque sono protetti, quello volevo dire

quindi qui non c'è il problema

della baula di fare qualche problema

di danno nervoso

soprattutto perché l'arteria

hanno una legge all'origine

e quindi il rapporto col tronco lateraortico

che le passa dietro

viene in certo modo evitato

ma insomma poi

eccoci qua

vedete come batte bene l'arteriona

allora adesso un problema

mi fa piacere di avere gli esperti in sala

e effettivamente

molte volte

non è facile identificare il cosiddetto

ilo di Mondor

in genere definito come la mesenterica

si divide

e poi si divide

laddove c'è ancora meso

nel senso classico

cioè che il retto è collato da un meso

e non è circondato dal meso retto

del professor Egli

grossomodo quella è l'aria

e tu devi lasciare le rettali libere

e sezionare il sigma retto

un pochino a monte

della biforcazione

che abbiamo fatto a fa

fammi seguire la stella dall'alto

vediamo come è diventata venosa

ecco qui la vena che è un po' tesa

perché l'abbiamo legata

è il contrario di quello che è legato

la vena invece

è tutta gonfia

infia

sul lato anteriore dobbiamo vedere dove scompargono

le tegne così sappiamo

di essere sotto l'aggiunzione

sul lato polare

qui abbiamo forse un ultimo ramo

Francesco

molti parlavano

dell'arteria

il punto critico di Sud

Sudeck, Ima di Sudeck, che è una comunicazione tra la siglometria ultima e le rettali, non ci riguarda in questo momento, però è stato ridimensionato il concetto perché si va sotto la giunzione siglometria, quindi il pericolo di un punto critico viene meno.

questo è un bel ramo

ok mi date una clip

ma adesso

io ricordo il palazzini

vecchio stile

nel pomeriggio c'erano le relazioni

adesso come funziona?

io sono un isolato

ma in sala

stanno facendo relazioni

stanno mandando le immagini o no?

qui siamo con un sacco di schermi

che fanno vedere

quindi continuano le immagini

fanno vedere Pignata

fanno vedere te

piccoli

Garzia

mi dai la bivola

c'è Rudy Garzia pure

e ci sta pure Raffaele

che dovrà far entrare subito

lo slavo

perché quello li avrebbe messi in crisi

aspettato

appunto io voglio dire

professor Ruotolo

allora intanto tutta la sala operatoria

del Monardi ti saluta con affetto

io ringrazio

la Pirozzi, Angelini

a Mario Vinci

però ti chiedono

cortesemente dovresti dare una risposta

tu in genere

il mercoledì sera che cosa fai?

ieri sera

per esempio ieri sera

cosa hai fatto?

ti chiedono, non so che sono curiosi questi ragazzacci

ho tifato per Napoli

ah quindi hai visto

la Champions?

ho visto il Milan

ho visto

io ho visto uno dei figli

dei perseguitati

sentire che ha detto il vostro premier

che i suoi figli

questi ragazzi che vivono nel loro

sono stati perseguitati come

i bambini ebrei ai tempi

che voi non eravate ancora nati

quello ho sentito

mi ha fatto un po' ridere, anche piangere

e invece

capisci che è assurdo

da qualsiasi

un po' il pulpito venga

a destra, a sinistra, a centro

veramente una bestemmia

la sinopenia si fa sentire

qua eh

vedete il professor Corcione

che uno conti come qui Silvio vicino a me

o uno che conti un figo come a me

è rispettoso con tutti

e questo non è da tutti

questo batte sempre

noi ci dobbiamo andare di qua

se ti giri un po'

adesso deve liberare l'aspetto posteriore

della giunzione sigamaretto

Quella dove insiste il tessuto del mesoretto.

Adesso dovremmo fare attenzione alla biforcazione.

Sì, che deve essere lasciata...

Ho una domanda da 100 milioni all'anatomico, ma se io nella dissezione verso il mesoretto, ovviamente non rendendomi conto, vado a sezionarmi una di due rami terminali.

Sì.

Uno. Che cosa comporta?

ma guarda, intanto

se un anatomico vero si prenderebbe a ridere

però c'è un fatto

intanto le arterie rettali

diciamo la verità

hanno sta caratteristica

tutte sei, quando ci sono

di essere in network dentro il retto

cioè fanno una rete che noi non vediamo da fuori

perché tu quando c'è il colon

metti la transilluminazione e vedi quanto è ricca

l'irrorazione e ti regoli

invece il retto è imprevedibile

però anche una è in grado

di anastomizzarsi

e creare flusso

poi la natura è forte

il problema delle rettali medie

è stato rivisto anche dal professor Nano

quello di Torino

che penso sia il vero anatomo chirurgo italiano

il quale con gli studi di angiologia

ha dimostrato che l'arteria rettale media

è molto più presente

di quanto si sappia

da quegli amici miei che fanno

ginecologia, molte volte

quando loro lavorano sulla pedi

dalla vaginale lunga nasce la rettale media

quindi nasce da una zona che in quel momento

non è prevista

quindi c'è un'incidenza più alta

e poi il network

intralettale è molto buono

cioè capacità di compenso

nel contesto della parete

è importante Franco, in questi pazienti

tutti, tutti, tutti

avendo fatto la resista prima io della mia vita

che gli interventi della pressione

soprattutto quando si opera

su zone in cui si attivano

delle circolazioni collaterali

prendi il punto di Griffith

cioè l'angolo colico sinistro

prendi quello che ti pare

non ci siano cali di pressione

perché le attività collaterali

si esplicano se la pressione è buona

uno che ha insufficienza degli arti inferiori

se non cammina

se non attiva le circolazioni collaterali

va a quel paese

e durante l'intervento

se il paziente ha delle ipotensioni marcate

laddove c'è necessità di compensare

sul cavoli amari

pensa alla capoccia

se uno c'è una botta a destra, il poligono di Willis si attiva, però se è quello di ipotesi, perché si attiva?

Cioè non manco dalla parte sua, figurati se vada a portare il sangue dall'altra parte.

Concetto banalissimo, che però è sostenuto da Libero Amef, che è l'anatomo-chirurga di Siver,

che ha fatto degli studi incredibili su queste cose ovvie.

Noi ci andiamo a inventare cose difficili, però se non mangi, dimagrisci, se non cammini, ti ingrassi,

se il sangue è incerito sono cavoli

però lo devi documentare

sta biforcando, vedi?

qui vedo un ramo

e se è entrato adesso credo nel mesoretto

ok, esce un po'

da lavare a me

le tegne finiscono qui praticamente

quindi questo è il nostro

il nostro livello

perché il sigliometretto praticamente non è un punto

come un pilore dove passi

da una cosa all'altra, è come un po' l'aggenzione

esofogastica, è una specie di

di straffetta dove c'è 10-15 metri in cui il testimone deve essere consegnato.

Ecco, Sigmaretto è una giunzione, quindi è un'area, però un anatomo chirurgo che si chiama O'Bain

aveva dimostrato con rilievi manometrici più di cent'anni fa che a quel livello, poi d'altronde i moderni...

Allora Francesco, ecco qua, vedi questo rambo che va verso, adesso dovrei mobilizzarlo un attimo lateralmente per capire se va nel mesoretto oppure torna, lascia tutto, vediamo di portare tutto fuori così ci rendiamo conto, questo è importante perché a me è capitato, anche se in sala fa piacere sentire anche il suo parere,

Mi è capitato mal interpretare quello che è il passaggio nel mesaretto della mesa enterica, identificare quindi questi rami, identificarli come dei rami sigmoidei, invece poi erano i rami terminali, chiaramente me ne sono accorto solo alla fine.

E quindi vanificando, esatto, vanificando, dammi da lavare, mi dispiace per l'intervento non pulitissimo, ma avete visto un sanguinamento proprio a nappo, microscopico, fastidioso, legato chiaramente alla sua patologia.

Ecco l'amico nostro, vero?

Sì.

Sembreremo in quel buco.

Ma tu sei amico degli urologi allora?

che quello che ho letto

che quando leggi le cose

dici che è detto da uno grande

che bisogna stare buono

e tu dici io, lo penso anch'io

se non lo dice un grande sono convinto

così quando dicono

queste strutture, conoscetele bene

che così sono le vostre migliori amiche

perché vi regolano, è mica sbagliato

guarda da lavare, laviamoci qua

poi per te che sei

uno degli insegnanti

un po' più importante

diciamo

voi date per scontato

certe volte sentivo dire

persone del fegato molto bravi

ma i grampaggi non servono

grazie ma tu sei un fenomeno

uno medio o uno minore

che fa subito così

prima di imparare così bene

se quanto avete lavorato

allora non è che uno

può imitare

senza

un intero deve stare qui

Qui sotto, mi spiace, è tutto ecchimotico, però.

Qui è il nostro piano, a metà dell'ultracision.

L'urettoio l'abbiamo visto repertato, perché è uno dei problemi di questo accesso.

Secondo me che non si ha la visione che siamo abituati ad avere sulla dissezione del gerodo e del toldo

per tutta la sua lunghezza

per tutta la sua entità

e quindi

eccolo qua il nostro passaggio

esatto, un altro problema

fra tecnologico che devono risolvere

è quello che durante l'intervento

quelle icone di orientamento

vengono poste sullo schermo

in modo che uno in ogni momento

si possa regolare, guarda come finiscono a vedere

guarda, più vedere così

e i gonadi

sono all'esterno

mentre in alto sono gli interni gonadici

si incrociano

laggiù il capo di Douglas

Douglas era un membro

della regina d'Inghilterra

aveva chiamato Douglas per le donne

e poi anche per gli uomini

vale il capo laggiù insomma

ok datemi la

no no riprenditi

c'è un po' di

ecchimosi da tutte le parti

difficile recuperarlo così

ok passati qua, piglia tutto

Eccola qui la nostra arteria che pulsa sempre, piglia qua, sospetti, attenzione, no, no, no, no, clip mai, solleva tutto.

Vedete che sul piano aortico quelle strutture e i cordoni formi che vanno giù sono componenti nervose sicuramente.

Tutto è un po' simpatico.

Allora, la colica sinistra la preserviamo?

Dipende da dove fa cadere la restrizione, se la restrizione è contenuta conviene conservarla.

dice Silvio

Silvio dice di sì

non Silvio quello

che non fa chirurgo

quello che fa chirurgo

ok datemi il tuo

la lasciamo in alto

Silvio però c'è la possibilità

di sezionare l'arteria colica

preservando solo la mesenterica

verso il basso

anche certo

anche se l'ideale è quello di preservare tutto

sono d'accordo con te

se vuole un risultato funzionale

ottimale

comunque quel fatto che tu mi dicevi prima

che poi nella parte

diciamo finale dell'intervento

uno possa anche sbagliare il piano

dopo aver fatto tanta fatica

a salvare la rettale superiore

la sezione è vero

qui abbiamo l'uretera

si vede molto bene

il discorso che facciamo stamattina

sulla prancasettomia

se avessimo fatto la legatura

sarebbe durato sicuramente

a quest'ora devi già prendere l'ultimo caffè

l'ultimo intervento

perché ne abbiamo un altro

si si lo so

sei tutto

ce l'hai detto stamattina che c'erano due colon

una malattia di verticolare

e una patologia neotorastica

è un vaso che va

quello va verso il colon

quello dobbiamo sezionare

quello devi sezionare per forza

sotto ci sarà la rettale

e hai finito

Mi dai una clip? Anzi mi dai una bipolare? Vedete come si divarica lì la pulsazione dell'arteria? E questo forse è l'ultimo ramo? Io penso che questa è la biforcazione.

Questo diceva Francesco prima. Molte volte vai a preservare il ramo che scende sulla destra e questo ritieni che sia un ramo, però poi seguendo l'arteria in basso nel mesoletto non sono stato qualche volta in grado di, però qui siamo piuttosto lontani, questo no, però qualche volta l'immagine è quella.

È un qualcosa che stai tirando verso di te, ok, da lavare a me? Io qui non posso sbagliare adesso perché sto già nel mesoretto, questo è sicuro, ecco qua, e quindi qui questo è il mesoretto, per cui se anche vado in questo senso, mi volare, certamente non provoco danni all'isolazione del mesoretto residuo.

E' chiaro, cioè me ne sono andato più perifericamente, cioè più centralmente, scusate, oltre a scisio, a scheletrizzare il retto dal mesoretto.

Quindi in questo caso non corro alcun rischio.

Che dice Ruotolo?

Vede, vede.

Quando non parlo Ruotolo mi preoccupo io.

Mi è molto.

Capito?

Arrivato qui, se io entro nel mesoretto come sono entrato e non corro il rischio.

L'arteria va più in basso, quindi si divide più in basso.

Dico, non corro il rischio di, ah, di polare, di andare a ledermi la mia arteria.

A me è difficile che i rami risalgono verso l'alto, verso su, dopo che hanno fatto tanta fatica a scendere giù.

In questa preparazione la parte più delicata è la parete posteriore, perché qui c'è il vero meso retto, c'è qualcosa che si attacca su un punto.

Più giù c'è il meso retto del professor Hilde che invece circonda quasi tutto il retto. Qui la preparazione della parete posteriore è più delicata perché deve dipanare e segare il tessuto del vero meso retto.

Franco, come ti regoli con questa bipolare nella coagulazione di questo tessuto che sta sulla parete posteriore del retto? Qual è il tuo modo di regolarti?

come diceva il professor Carlo Tenuto

però con le branche aperte

si

questa è proprio un'arteriola

per avere una mostrasi più efficace

questa è un'arteriola che sta proprio nel mesoletto

si vede bene qua

dammi

la bipolare

manteniamo che è all'interno

si

lascia tutto

ecco qua andiamo di qua

Franco ci butterei un po' d'acqua sopra

che fai una bipolare umida

ultracision

no no la calzina sopra

un po' di acqua

ci metto una bella calzina sopra

e mi vado a completare la preparazione

qui è capito dove lo usiamo

vedete adesso l'ultracision

Franco hai sentito che ti ha detto il professor De Sena?

si si

Franco

tesoro

hai sentito che ha detto dell'acqua?

un po' tesoro di quello che ci ha detto

chiaramente

si pensava che non avresti sentito

sentito e apprezzato

perché

più fai

quando coaguli con la bipolare a branca aperta

se tu fai gocciolare un po' d'acqua

fai una bipolare umida, è molto più potente

l'elettricità viene condotta in maniera

molto più efficace

questo sul fegato

penso che sia la stessa cosa al mesoretto

come giustamente ha detto il professore Desena

però recepisce

vero? è recettivo

per forza perché

ha super ragione

datemi da lavare adesso

siamo pronti con l'acqua

un po' di acqua per piacere

datemi la bipolare pura

tu che tieni in mano

nothing, tieni qua

vedi qua, qua a posto mio

entra, afferra

e tira

Ok, ok, ok, funziona meglio.

Togliamo le calzine sporche, per piacere.

Grazie del suggerimento, è andato bene, vedi?

Ok, togliamo la calzina.

Giovan?

Franco, l'importante è Gian Turco, è Panda, lo capisci?

Il resto conta poco, tu mi conosci.

Ok, la calzina sporca di prima, laviamo anche l'ottica ancora.

ancora, ok, datemi l'ultracision, ok, garzina pulita, ci prepariamo per la sezione del letto, ok, molla tutto, molla tutto, molla tutto, molla tutto, qui proprio finiscono le tegne, si vede bene, è stato un intervento non pulito, mi dispiace, ma ci sono dei pazienti più complacenti, dei pazienti meno complacenti, questo aveva dalla sua la piastrinopenia idiopatica da quando era piccolo,

Ok, ok, ok. Adesso rivediamo un attimo quello che dobbiamo fare per completare la discezione nostra posteriore. Solleva un po'. Allora, qui è tutto libero, l'arteria entra in mesoretto qui, qui c'è la nostra sezione, in alto dobbiamo ancora, dobbiamo congiungere i due piani.

Eccolo qua, questa è la mesenterica all'origine.

Vito ci sei?

Sì Franco, a me sembra pulito l'intervento, non lo so, tu lo vuoi senza nemmeno una goccia di sangue,

ma in questo caso non potrei fare diversamente, non è mica stato sporco anzi.

Stamattina sono stati puliti.

Ah lo so.

Ti volevo chiedere, ma c'è esperienza di questi interventi anche?

in open

in l'Apro ho fatto così bene

che non mi è mai capitato

in open pure

ma è una suggestione

tanto tempo fa

che lo vedi fare

proprio al Monardi

prima che arrivassi tu

è una cosa che mi suggesti

non puoi cominciare pure a farlo

ma non per patologie neoplastiche

ma ottimi

a meno come dicevi tu

di patologie anche neoplastiche

in persone molto anziane

con una potenziale patologia vascolare

quindi tu conservare la mesenterica

fino alla rettare superiore

è sempre una garanzia

comunque si muovono bene

io ne ho fatti pochi in verità

no ma anche io

non è insomma un'indicazione molto rara

però vengono bellissime

qui soltanto voglio capire che cosa c'è ancora

che tira

la collega di sinistra eccola qui la preserviamo

Vediamo, c'è ancora qualcosa che mi tira sull'arteria qui, ecco qui, qui è il tessuto linfatico, vogliamo dire dall'altro lato? Questo qua lo vogliamo dire dall'altro lato? Lascia tutto? Non riusciamo a aprirlo di più? Vabbè, vedi questo? Ok.

Ok, allora, questo è finito, questo è finito, questo è finito,

il luce delere sta lì tranquillo, datemi la stapler, orientiamo la stapler.

Allora, sì, sono ritornato alla 45, non era?

Questa non è l'échelon, ha ragione, perché mi hai dato questa?

45 échelon dovrebbe esistere, vabbè, ormai l'ha aperta.

Allora, stavo dicendo, la 60, forse qui sarebbe stato abbastanza buono

perché abbiamo scheletrizzato bene il moncone di colon, però normalmente mi sta dando problemi perché non riusciamo a fare un'incisione bella perpendicolare all'asse perché è troppo grossolana

E quindi per questo tipo di anastomisi, ma soprattutto per quella rettale,

previso le 45 che esistono esattamente come le 60 elettriche,

e quindi opteremo per questa soluzione.

Qui probabilmente l'Eschiano 60 sarebbe stata sicuramente la preferita.

Ok, ok, ok, mi dava un solo colpo senza nessun problema.

Ok. Oh, vedete la vascolarizzazione bipolare? La vascolarizzazione è super conservata, eh? Su questo non ci piove.

Se posso sapere cortesemente che ore sono e che cosa stanno facendo di là, perché alle 6 dobbiamo finire il collegamento, eh?

4 e 35, vabbè, e così avviamo l'altro, è un caso molto interessante, per cui adesso dipende da che stanno di là, l'hanno preparato? Perché di là adesso c'è un signore che ha una lesione del sigma stenosante,

Ti facciamo vedere anche poi. Allora domande su questo? No, commenti? No. Repertiamo il moncone rettale con la giuanda, desuffliamo, togliamo la posizione e andiamo alla nostra mini laparotomia.

vedete questo sanguinamento

di là si è lavato

siete d'accordo

io potrei lasciare

voglio vedere prima il pezzo fuori

vedere anche come viene

che mi fa?

allora mi date adesso l'incisione

lateralizziamo un po' il paziente

ok grazie

adesso offriamo tutto

e stavo dicendo

un caso interessante perché un signore che ha un'astenosi

a 25 cm

neoplastica

e in questi casi

ovviamente come penso tutti quanti

facciamo una coloscopia virtuale

che ha evidenziato una

lesione

nucera, neoplastica, secondo loro è sicuro

a 80 cm

praticamente quasi

appena appena appena al di sotto

della flessura splenica

si pone il problema di che tipo

di intervento

di eventualmente fare una derotazione del colon o abbassare il colon, insomma si vuole un problema aggiuntivo a quello di neumicolettomia sinistra.

Allora se siete d'accordo adesso tiriamo fuori il pezzo, vediamo la qualità della preparazione del colon, quindi la mobilizzazione se è stata efficace e poi lascio Felice per l'anastomosi che insomma è standard, credo che interessi poco o niente e partirei subito con l'altro intervento che può essere molto più interessante.

Ti pare Francesco?

facciamo prima

l'asportazione qui

c'era l'esteriorizzazione del pezzo

andate a bisturio elettrico

per piacere

senti Franco, visto che stai per l'apertura acuta

quindi c'è un momento di tempo

per sapere cosa ne pensi

io tornavo sull'argomento

della indicazione a fare questo tipo

di intervento non solo per sigmoediti

ma anche per patologie neoplastiche

proprio perché mettiamo malati

che hanno avuto un trattamento endovascolare

per una patologia iliecofemorale. Comunque mantenere l'integro, l'asse della mascherina inferiore è sempre una buona cosa.

Non so Francesco Ruoto e Silvio che ne pensano, però io penso che forse in quei casi la persona anziana

con una patologia vascolare concomitante, che a me è già trattata, potrebbe essere anche un'indicazione

a quello che stai facendo tu per la patologia.

Secondo me sì, perché abbiamo un po' esasperato l'importanza della legatura della mesenterica all'origine e diciamo la verità, noi prima dell'avvento dell'aposcopica è quasi obbligato, anche per la facilità del gesto, il chirurgo a sezionare la mesenterica all'origine.

in chirurgia tradizionale non è che erano molti chirurghi che andavano veramente all'origine.

Sei d'accordo Guido? Per cui tutti i risultati che comunque si avevano...

Franco, perfettamente d'accordo, perché poi io e te veniamo dalla stessa scuola,

diciamo sia italiana che francese, ed era mandatorio che tu facevi prima la vena mesenterica interiore,

poi facevi l'arteria, trovavi l'uretere, andavi prima lì e poi dopo ti facevi...

ma questo non era da tutti

e quello era un imperativo

non era da tutti

poi in effetti

quando abbiamo cominciato a farlo per via laparoscopica

è diventato patrimonio di tutti

ma lo era già nostro all'epoca

è così

si sono d'accordo con quello che ha detto Guido del Sena

ci sono delle indicazioni

poi secondo me la laparoscopia

la linfadenectomia del tronco

dell'arteria mesenterica inferiore

si fa perfettamente

quindi quando tu hai tolto il linfonode

di fatto la bonifica locale

la conservazione

piuttosto che rischiare una fistola

in un paziente già magari

che ha altri problemi

penso che sia una buona cosa

non dico che sia la regola di tutti i giorni

perché se no torniamo indietro

però possa essere

presa in considerazione

questo intendo dire

allora qua non mettiamo il drenaggio

perché non è stato

un intervento che mi è piaciuto

Sì, quando l'intervento mi piace nel senso che non ci sono sanguinamenti, non ci sono momenti bui, ovviamente il drenaggio non lo mettiamo più, ma laddove c'è qui ovviamente questo sanguinamento un po' annatto, un po' antipatico.

Dice il professor De Sena, conservare la colica sinistra eccetera, perché in effetti c'è più garanzia in quanto se noi leghiamo la mesenterica inferiore e la colica sinistra tutto dipende dal ramo sinistro della colica media, cioè lui si prende il carico di tutto, quel famoso punto di Griffith dove le due arterie colica media e colica sinistra si incontrano è un punto critico.

se tu invece dici

beh la colica sinistra continua a fare un po' di lavoro

sul colon sinistro

gli fa meno fatica a quello che è

il comportamento della colica media

per tutto il resto

quindi si suppone un'irrorazione

se non altro forse migliore

perché lasci più fonti

come diceva pure prima

lui di Sena

se c'è un anziano

con questa mesenterica inferiore che già zoppica

insomma

gli dai le possibilità di

di avere delle anastomosi più sicure per un patto vascolare.

Allora mi dicono che di là già sono pronti, vero?

Allora mi cambio, vorrei prima estrarre il pezzo per vedere.

Ci può essere un problema legato, dai dai, Francesco,

un problema anatomico per cui con una colica sinistra piuttosto rigida, corta.

Sì, chiaro. Può succedere che non viene fuori perché l'acolica sinistra è vincolante parecchio, però laddove si può rispettare, eccetera.

Qui mi tira, non so se perché è spessito il pezzo o perché c'è la corda.

In effetti era molto corta quella cordita sinistra, nasceva subito dalla mesenterica superiore, molto ancorante, c'era poco gioco.

Però era espessito, non usciva bene.

Allora qui, e questo voglio vedere, perciò sono rimasto.

Allora qui vedete, c'è una retrazione rispetto a quello che siamo abituati a vedere

quando sezioniamo l'arteria.

Qui c'è, perché è l'arteria che ti tira, vedi?

Allora, la mobilizzazione è buona, vedete?

Possiamo scegliere benissimo quello che vogliamo.

Ma qui bisogna, perché c'è tre trazioni proprio sulla collega di sinistra, si vede bene da quest'altro lato, se venite da quest'altro lato, questo vuole farvi pensare.

Allora, o abbiamo fatto questo lavoro inutilmente, tiriamo e si lascia tutto, oppure c'è la necessità di andare a riresegare qui in open.

Guarda, Franco, che la mesenterica inferiore, nel concetto della scheletrizzazione, prevedeva colica sinistra, sigmo e dè e poi i capelli, cioè la colica sinistra doveva venire via, perché già quelli si erano accorti che non sempre veniva tutto fuori, quindi non è che...

Va bene, questo volevo farvi vedere perché mi è capitato già altre volte, alcune volte veniva proprio bene, altre volte invece c'è questa ritrazione, non è mobile e quindi bisogna optare per una riresezione qui.

altre chance non ce ne sono

d'altronde

uno dei motivi non solo oncologico

che abbiamo sempre legato all'origine

è proprio quello di farla scendere bene

quindi è tutto un test che fare quando poi

arriva dentro

questa è la parte rigida

ok vedete questa è proprio una sorta di substansi che c'è qui

vabbè buon divertimento Felice

allora noi andiamo a fare

a iniziare l'ultimo caso

della giornata questo

doppia lesione

una certa l'altra

un'altra evidenziata dall'immagine dell'agroscopia virtuale, abbiamo un buon radiologo,

se no il microfono rimane, mi togliete solo il camice e i guanti.