A. VALERI surrenelectomia destra

Sì, allora io sono il dottor Veltri, buongiorno. Questa paziente è giunta alla nostra osservazione dopo l'esecuzione di un ecodome per un controllo di routine che ha evidenziato una massa surrenalica a destra di circa 3 cm,

Si è caratterizzata poi all'ATAC e studiata attraverso il dosaggio del cortisolo libero urinario e del cortisolo ematico.

Attraverso questo è emersa un ipercortisolismo a CTH indipendente. La paziente non dimostrando segni clinici ha una sindrome di pre-cushion.

Vi farei vedere le immagini TAC che evidenziano questa massa surrenalica con sette interni, descritta di 3 cm, da segnalare che lei ha un rialzo dei livelli di cortisolo intorno a 600, il cortisolo sierico, quindi comunque superiori ai valori di norma.

La nostra indicazione chirurgica per la surrenettomia in genere è per le masse surrenatiche non sintomatiche senza rialzo dei livelli di cortisolo tra i 3,5 e i 4 cm.

In questo caso la sottoponiamo a una surrenettomia perché ha un rialzo dei valori di cortisolo ematici pur non avendo segni clinici.

a questo punto vi rimanderei le immagini dell'intervento commentato dal dottor Valeri

grazie

allora, noi abbiamo un problema tecnico

che è legato semplicemente al fatto che questa signora

ha una purtroppo conformazione non agevole

Perché ha un fegato molto molto optosico come vedete e quindi questo ci crea non poche difficoltà sulla divaricazione. Vedete che mi arriva proprio quasi in contatto della zona dove io devo mettere i trocar.

lo vediamo lo vediamo mi dai per favore un altro il bisturi ancora poi vi faccio

vedere la disposizione dei broker bisturi con 10 12 tranquilla siamo in diretta ma

sono tutti amici non per arrabbiare la vita è breve quindi come vi diceva il

giovane collega noi abbiamo posto questa indicazione dai 10 12 perché il pre

cushing i nostri endocrinologi vogliono che si che si operi ecco non tutti sono

d'accordo su questo c'è chi cushing non lo opera da noi invece l'endocrinologo

preferisce che si proceda. Le dimensioni 3 cm sarebbero infatti in caso di non funzione

non sarebbero il cut off dimensionale, il cut off dimensionale per una surrenectomia

Scusa, scusate.

un goccio di accappagnate

sicuramente ci interessa

allora, citate le immagini esterne

bene

la luce in sala per favore

allora, voi vedete

come abbiamo disposto i trocar

il trocar

pluriuso

è posizionato

molto lateralmente

perché questo ci dovrebbe dare

una migliore visione

sulla cava

Poi sull'ascellare posteriore è il trocar per la mano sinistra dell'operatore e sull'ascellare anteriore è il trocar operativo per la mano destra e epigastrico è il trocar della divaricazione.

Ecco, questa è la posizione.

Ritorniamo alle immagini interne.

L'aparo, sto fegato è bestiale, ma non abbiamo ovviamente potuto, scusa Antonio, te lo sposto io,

non abbiamo potuto ovviamente selezionare quello che passa il convento, tieni su,

se qualcuno spegne, ecco mi reggi così la telecamera, mi dai per favore il Joan,

E poi se togliete al dottor Todaro il cellulare che è acceso, c'è una bella musichina, ma insomma...

Scusa Antonio, no, e ti sposti troppo.

Dammi il bisturi a ultrasoni, se non ti piazzi fermo non andiamo avanti.

Allora, attenti a questo fegato, avvicinate la manina anche perché è un fegato così grosso.

Ecco, tienilo così, fermo un attimo.

Poi cerchiamo di pulire meglio la nostra, e tu ti devi spostare, me la devi tenere da sopra.

Ci date un po' di antitrendelenburg?

Sì.

Cerchiamo di metterla a fuoco meglio.

Antonio?

No, non tu stai fuori.

Allora, ci date un po' di anti-trendelenburg?

Hai fatto la spezzatura?

No.

Hai fatto la spezzatura?

Mi mettete la spezzatura, ecco, basta.

Ecco.

Noi ora dobbiamo incidere ovviamente il ligamento.

Avvicinati con la telecamera.

Poi vi do un'automediata a pulire perché qui se no la cava si vede male, c'è un piccolo sanguinamento da una lacerazione, puliamo la telecamera perché così non si vede, l'alto flusso della luce antiappannante, rilascialo bene il malato perché fa il fegato che crolla.

Ecco, ora l'immagine dovrebbe essere un po' migliorata, vero?

Sì, va bene.

Ci alzate un pochino il letto per favore, ora la mobilizzazione in questo caso deve essere abbastanza spinta perché come vedete il fegato è bello diciamo abbondante e quindi dobbiamo assolutamente liberarlo bene, non sgassate troppo perché se no cala.

Qui vedete la massa surrenalica che si nasconde sotto questo fregato, avvicinati scusa Vincenzo, piuttosto, allora vediamo di sopra, di sopra, no no dobbiamo questo fregato, ce lo dobbiamo purtroppo liberare dal ligamento anche, fammi vedere in alto, no no no, Vincenzo.

noi abbiamo uno dei colleghi della scuola COI di lavato con noi di chirurgia, no un po' più indietro, devo sezionare il ligamento triangolare, avvicinati fammi vedere, la signora tra l'altro ha anche un fianco molto molto molto, non ci arrivo, è sgonfia ragazzi, non c'è pneumo, ragazzi scusate non ho pneumo,

un opneum peritoneo, scusate ma c'è un problema sull'opneum, non capisco com'è mai, scusa, campo indietro,

Antonio se non lo tieni così, ragazzi ci siamo scelti un caso che è veramente un bijou, è un bijou,

con questo fegato così è un casino, vero, allora aspetto un altro, vediamo un'altra cosa,

cerchiamo di fare un discorso del genere, cambiamo strada a tutto, mi dai la manina

per favore, perché dobbiamo trovare una divaricazione più buona, perché così non funziona lo

il pneumo, togli il palo, proviamo a mettere un divaricatore a tre dita, mi tieni la telecamera

per vedere se riusciamo a divaricare meglio, forse così è meglio, bene? Va bene, si vede

meglio, si vede meglio, si vede meglio sì, allora passa di sotto, così si vede un po'

meglio che andava bene tieni così da mille di qua ragazzi c'è qualcosa che non va mi date un altro

un'altra conduttura per il gas e mi alzate il letto alza alza il letto avvicinate un attimo

ok il valentatore bambini sì però così ragazzi non si lavora non c'è un pneumo so come mai si

Si vede che con la diretta si sono tutti emozionati.

Allora, cerchiamo di guadagnarci un po' questo triangolare.

Mettete a 10 ancora.

Allora, veniamo un pochino indietro, indietro.

Vincenzo, mettiti così.

Bene, perfetto.

Liberiamoci un attimo ancora da qui sotto perché dobbiamo vederci bene la cava

in questo momento il nuovo manipolo dell'Ace, qua c'è la vena renale, la vedete? Vedete

qui bene la vena renale? Abbiamo il nuovo manipolo dell'Ace che è molto ergonomico

devo dire perché io ho la mano piccola, ho un 6,5 di guanto e con l'ace di generazione

precedente ogni tanto mi viene il dolore al pollice per l'attivazione.

Questo qui è molto più ergonomico perché ha un grilletto che ci permette di lavorare

in maniera meno, diciamo, faticosa, preparate anche una garzina, scusa Antonio, comunque

ragazzi, qualcosa che non va c'è qui, perché tu ci sei entrato dentro il fegato in una

maniera drammatica, Antonio, io non so come tu abbia fatto, tieni, eh, com'era, non ti

sei mosso, non ti sembra a te, aspetta, aspetta Antonucci, scusatemi, ma questo fegato è

è veramente tostino. No, no, bisogna stare attenti perché se no si buca. Ecco, così

guarda Antonio, così si vede meglio. Ora vi pulisco un attimo la telecamera per darvi

una visione migliore. La cosa molto, molto importante è quella di esporre bene il campo

con una buona divaricazione. A volte devo dire che con fegati molto grossi sono stato

costretto a mettere un trocar aggiuntivo per poter divaricare adeguatamente il

fegato. Mi ricordo un caso di una paziente che era cirrotica e aveva un

fegato veramente enorme e dovevo mettere il quinto trocar. Allora cerchiamo di

di mettere anche a fuoco

questa come sistema

video è un sistema

della, mi dai la gazzina

è un sistema della

storza

alta definizione

mi sembra buona la visione

proprio

vedete bene insomma

bene bene

l'importante è che sia abbastanza

didattico, mi dispiace

per le dimensioni di questo fegato

ma ai malati

lo sai meglio di me

e sono quelli che sono

esatto

quindi

io con Giorgio mi aveva detto

mettimi la sagra dei surreni

e io ve ne ho messi tre

di cui questo è destro

poi c'è un altro sinistro

allora

proseguiamo un po'

in questa dissezione

cercherò di farmi un po' di spazio

ora per

mobilizzare la ghiandola

prima di avventurarmi verso la cava in alto perché visto che è difficile mobilizzare questo fegato preferisco mobilizzarmi un po' la ghiandola.

Ora è chiaro che l'isolamento all'inizio dell'intervento della vena surrenalica sarebbe la cosa da prediligere, però in questo caso capite che sarebbe molto pericoloso perché io non ho la possibilità di avere un buono spazio

e allora preferisco dare un po' più di mobilità alla ghiandola per cercare di poterla trazionare e retrarre in maniera più sicura allontanandola dalla cava stessa.

scusami vincenzo ma l'immagine cerchiamo di metterla un po più diretta bene la

ghiandola tra l'altro è molto delicata per cui dobbiamo assolutamente cercare

sì però quando ora vediamo se ha riflesso orari ora ha riflesso non lo so

è a bilanciere

allora probabilmente

era a bilanciere

e non

e non capiva

avvicinati

no scusami

cerca di orientare la cava

in modo che sia ortogonale

bravo

io cerco di prendere solo in punta

la cava più avanti

perché devo cercare di

tenere la lama attiva

lontano dalla cava ovviamente

sarebbe stata molto migliore come posizione

quella che io ora occupo con la mia mano

diciamo, cioè con la spazio dal divaricatore

ma è come abbiamo detto

purtroppo ci arrivo più tangenziale

quindi devo fare estrema attenzione

allora mantengo al di sotto la lama attiva

ovviamente e procedo con estrema cautela se avete qualche domanda o suggerimento io sono qua difficile

suggerire a te no no lo sai bene che in chirurgia si finisce di imparare quando si smette di fare

il chirurgo perché anche così ci entri bene eh sì c'è un po di difficoltà nella diciamo

Vado piano piano per liberarmi circonferenzialmente la gamba da questo mega fegato.

La signora non sembrava tanto grassa, ma questo dimostra che anche la paziente magra ha le sue difficoltà.

Lavaggio e aspirazione.

L'importante sono i reperi anatomici, come tu mi insegni molto bene.

quindi a destra il polo superiore del rene, la cava, la vena renale in basso e questo è fondamentale, l'anatomia io glielo dico sempre ai miei specializzanti, vai avanti, che è fondamentale, fondamentale la conoscenza anatomica, vai avanti scusa Vincenzo.

Io sono alla ricerca dell'avena, la cerco ma per ora non la trovo, probabilmente è qui, ma ormai già che ci sono mi finisco un attimo di liberare meglio la ghiandola, perché così sono più tranquillo.

E a volte, in un 20% dei casi, non dobbiamo dimenticare che troviamo delle vene surrenaliche accessorie o anche la surrenalica principale che si gettano in una sovrepatica accessoria.

La surrenalica a volte riserva degli scherzi che è bene tenere presenti perché ho visto anche validissimi colleghi più bravi di me trovarsi in grossa difficoltà, sempre in diretta per una lesione fatta sulla cava,

non avendo individuato bene la surrenalica o meglio avendo percorso la strada senza mobilizzazione preventiva della ghiandola e quindi essendosi poi trovati con la ghiandola fissa e la surrenalica che si lacerava.

Ecco perché sono così, diciamo, timoroso e cerco di dare questa mobilizzazione che vi dicevo campo indietro alla mia ghiandola, per far soffrire meno le mie surreni, ecco, tutto sommato.

allora qui io una clipettina ce la metto mi fai vedere meglio ti metti diritto scusami

bene giusto giusto eh sì qui ce la metto è verosimile che qui ci sia la nostra la nostra

vena mi dai le forbici ecco io quando metto le clip preferisco sempre tagliare con la forbice

fredda che non con con lei perché un paio di volte mi sono saltate le clip

quindi questa è un'altra cosa che dico sempre però non c'era granché qui sai

non vorrei sì dammi lavaggio non vorrei che fosse più in alto come a volte

succede campo indietro vincenzo questo è il piano muscolare quindi il quadrato

dei lombi e l'opsoas, quindi vedete come la surrenectomia è un atto chirurgico radicale,

nel senso che è una chirurgia di loggia e tutto ciò che è nella loggia surrenale viene

portato via, per cui se anche facendo i debiti scongiuri io mi trovassi in questa signora

a avere una risposta istologica di un purtroppo tumore, mi dai una clippettina qui che c'è una bella,

vedete questi sono vasi surrenalici inferiori e qui come al solito lo so che la gente mi prende in giro

ma io ci metto una clippa, dicevo appunto che è un intervento, mi dovete dare atto radicale,

nel senso che se anche domani io avessi una risposta, come mi è successo un paio di volte, di tumore sul rene, pur non avendo avuto preoperatoriamente una indicazione,

Insomma, è un atto chirurgico, campo un po' indietro, che direi anche in Open non potrei fare in maniera più radicale. Siete d'accordo? Ditemelo.

Sì, siamo d'accordo. E quindi ci vuole un'altra clip.

Sì, bravo, guarda, tu mi hai letto nel pensiero, poi evidentemente mi conosci e sai che sono un pignolo noioso e pauroso, dammi le forbici fredde, cioè in questa paziente l'unica vera difficoltà era onestamente il fegato, perché poi come altre difficoltà non ne abbiamo avuti.

Mi dai il lavaggio aspirazione, puliamo un po' il campo che il sangue non mi piace, l'abbiamo già visto stanotte, sì, allora, visto una volta, ecco, ora finita la parte diciamo più dangerous, ci stacchiamo il resto del grasso con la ghiandola.

Allora, qua i vasi surrenalici inferiori che provengono dall'arteria renale o che vanno a finire nei vasi renali sono molto piccoli, solo nel feocromocitoma dove veramente diventano di una fragilità estrema, mi sbilancio nel mettere clip.

Qui l'Harmonic ha, diciamo, svolge un ruolo favoloso. Io devo dire, ho anche pubblicato su Sergi Calendoscopi un lavoro in cui dimostravamo che a curva di, diciamo, apprendimento, di learning curve, se lo vogliamo dire con parola anglosassone, completa, abbiamo avuto un guadagno in termini di riduzione, campo indietro scusa,

di riduzione di tempo operatorio statisticamente significativa con l'introduzione del bisturi a ultrasuoni.

Prima facevamo tutto, non so se l'avete visto fare in maniera tra l'altro magistrale dal mio amico Mario Morino,

il quale usa in maniera fantastica l'uncino e ottiene un risultato splendido,

ma nelle mie mani onestamente l'uso dell'harmonic mi ha ridotto i tempi di intervento e quindi lo

trovo per questo tipo di intervento per la surinectomia uno strumento ideale ecco ora

questo di nuova generazione è un po caruccio però devo dire che uno si stanca meno perché

perché anche come vi dicevo uno con la mia mano piccola non ha quei problemi che gli dà l'ACE, il manipolo dell'ACE,

quindi ora vi facciamo vedere appena ho finito anche come è fatto, forse l'avete visto già nelle brochure che ci saranno sicuramente anche lì al congresso,

ma avendo il grilletto anteriormente io non duro fatica, non duro fatica anche se ho la mano piccolina.

Poi l'intervento come dico sempre lo fa per la metà perlomeno ma anche per i due terzi la mano sinistra perché ecco qui abbiamo staccato le ultime perché è tutta una manovra di divaricazione che fa la mano sinistra per porgere al bisturi o a ultrasoni in maniera adeguata la struttura.

scusa Vincenzo, tiene così e giriamo la proboscide in questa maniera in modo che la 30 gradi ci esprima la visione del campo, no aspetta prima voglio aspirare un attimo, vedete come abbiamo isolato tutta la cava fino in alto in alto nel punto in cui si fa intrepatica, scusa fai vedere un pochino meglio qua su, no a destra, dove c'è il mio, ecco bene,

segni di sanguinamento importante, non mi sembra ce ne sia, vedete come in effetti le

maggiori strutture vascolari erano in alto, erano qua su, avvicinati, qua c'è, scusa

Vincenzo non gli fa vedere nulla, vedete? Entravano praticamente dove la cava va a finire

nella sua parte intrepatica, quindi bisogna stare molto attenti. Ora l'estrazione la

facciamo con il bag che inseriamo, scusate usciamo un attimo, date una visione esterna

Per fargli vedere come abbiamo dovuto lavorare?

Allora, inizialmente io avevo qua la divaricazione, però il fegato con questa...

Ah, scusate, io avevo il divaricatore in questo trocar, però il fegato grande che arrivava fin qua non ci permetteva di divaricarlo.

Allora ho dovuto spostarlo su questo trocar che era quello attraverso il quale inizialmente io avevo inserito il mio strumento da dissezione per la mano destra e così ho ottenuto una migliore divaricazione.

Ora introduco attraverso il trocar di Asson il sacchettino per la rimozione e la visione, mi dai da pulire il trocar, e la visione la otteniamo tangenzialmente dal trocar da cui poi ho lavorato.

asciutta, asciutta, non ci vuole asciutta per pulire l'ingresso del troca, come un

creme, ah me l'hai già pulito, c'ho la ferrista, troppo brava, la Luigia è troppo

brava, e allora io, che per carità sono tutte brave, ma sono abituato a chiedere molto,

sai che cosa però, qui ragazzi, sul rene non si vede così, eccolo qua, bene, ora lo

abbiamo ritrovato me lo tieni scusa vincenzo mi dà il sacchettino ora diamo la visione interna

è ecco ragazzi non vi spostate please fammi vedere vincenzo in alto inclinati il più

possibile così bene visione esterna lascia lasciando si lascia andare si togliamo questo

questo che non cada, dammi da tagliare, allora mi dai un attimo da ampliare un pochino col

Ecco, il dottor Todaro, mio valido vice, lo tira fuori, il surrene ovviamente, e mi dai la cosa, no pensate, mi mettete la luce qua, vi faccio vedere la lesione, allora, si vede?

si vede proprio il classico adenoma surrenalico, mi dai una pinza e una forbice, qui vedete

che si può quasi tra virgolette snocciolare e vediamo aprendolo che dentro c'è il corrispettivo

di quello che vedevamo nell'attacco, un'area in effetti disomogenea, strana, gelatinosa

che non ha niente di caratteristico dell'adenoma, perché il classico adenoma ha questo colore

tipo camoscio, questo non mi piace per niente, quindi per fortuna che l'ho tirato via senza

romperlo, buttiamo via tutti questi ferri, il telo, cambiamoci i guanti, perché avete

Avete visto Natale che non ha un bell'aspetto, non ha un bell'aspetto, cambiamoci quanti.

Sì, una zona interna.

Sì, è un po' strana, non ha l'aspetto a colore appunto camoscio.

Va bene?

Va bene.

Bene, allora noi ora tanto l'intervento è finito.

Noi dobbiamo mettere un drenaggio, ricontrollare ovviamente le mostre.

io metto sempre il drenaggio

che lo faccio uscire

che faccio uscire dal trocar

dove ora vedete inserita la pinza di Johan

perché non mi sento

onestamente di non drenare

la loggia surrenalica

quello più indietro

esatto

quello in ascellare posteriore

si appunto

ora se volete rimaniamo

per carità in collegamento

se avete qualche altra cosa da

da vedere di fecero voi noi intanto nell'altra sala aveva fatto una splenectomia perché non

sapevamo a che ora si partiva e di là mettiamo sul rene sinistro quindi a che punto sono

nell'altra sala mi dai mi dai me lo devi rilasciare guarda è tirato da far paura e

E mi ci vuole, mi ci vuole, scusate ma mi spiegate perché oggi non manca anche il coso?

Allora mettetemi la luce, io ho bisogno della luce, bambini, cioè, non è che sono solo

bravino, non sono bravissimo, quindi senza luce, tieni, su, rinduciamo lo pneumo, qui

sgomma un po' dai ci mettiamo senza il manipolo dai l'ottica forza ragazzi dai puliamola no no va

pulita dai poi prepara il drenaggio prendiamo un po' di fibrillare anche guarda un gocciolino di

anti appannante abbiamo evitato la goccia allora ora scusa scusa le interne si si ora aspetta

aspetta tanto a me piazzato coso perché ci ha massacrati sto fregato o mi date per favore

passate sotto vincenzo mi tiene la telecamera mi dai per favore spingete la luce di sala ora

Mi dai il lavaggio aspirazione per favore? La luce, la scialitica, bambini, sveglia. La garzetta secondo me è una cosa che io uso sempre.

per aspirare, la vedi usare le prime volte da degli amici di cui uno ricordo sempre con tanto affetto e stima che purtroppo ci ha lasciati l'amico Parini e anche da Franco Corcione, la Gardina secondo me è utilissima perché a parte che in certi momenti illumina il campo,

un po' come dire, ma poi nel caso di una emergenza emostatica, faccio un buco nella cava, tanto

per parlarsi, abbiamo fatto un buco nel fegato, mi dai la pallina? Ecco la garzina mi è servita

una volta, ho dovuto convertire, mi sono azzardato, avete visto un po' di ematomini, su questo

fegato siamo stati un po' cattivi, però anche questo fegato è stato un po' cattivo con

noi perché francamente qui stiamo massacrando lo stiamo massacrando lo

allora aspetta pieghiamo un po anche la manina così

tendono si vede ora sangue al figaso aspetto aspetto aspetto aspetto aspetto

aspetto vai avanti mi dai la pallina no no

vincenzo dovevi far vedere fammi entrare di qua fammi entrare ragazzi

Stratemi ad ascoltare un attimino. Mi dai il pedale del monofolare? Ce l'ha messo un po' di luan sopra? Mi date il pedale del monofolare? Sulla destra, per favore. Sulla destra. Bene, basta.

L'avete messo alto? No, no, mettila anche un po' più alto.

Fammi uscire un po' di fumo, Antonio.

Se i sanguinamenti fossero stati massicci da, purtroppo, lesione della cava,

a me è successo una volta un grosso feo cromocitoma, lì forse azzardai un po' troppo,

perché era una massa di 10 centimetri e un feo di 10 forse non doveva accrociarlo in laparo,

quindi faccio anche un atto di considerazione e insomma tutto bene, lo tiro via e poi viene fuori quando ho tolto il surrene e tolto l'opneumo rientro, c'era un lago di sangue e c'era una lacerazione della cava.

Ho dovuto prendere e mettere dentro la garzina, cioè avevo già dentro la garzina, ho compresso la zona dove sanguinava, era un vaso posteriore, una lombarina che si era strappata

e per fortuna con la gazzina sono riuscito a comprimere senza troppi problemi la cosa

e ho convertito e ho fatto l'emostasi perché in una zona posteriore come quella, almeno

nelle mie mani non era possibile fare una sutura. Quindi questo lo dico soltanto perché

perché c'è anche il chirurgo come me che è innamorato della via mini-invasiva, è bene che abbia presente che la conversione non deve essere considerata un fallimento

e che prima di fargli perdere due litri di sangue si converte e si dà il punto in maniera più agevole come i nostri maestri ci hanno segnato.

Ecco, semplicemente era così una notazione che mi è venuta di fare parlando di Garzina e di, diciamo, buonsenso.

No, no, Antonio, abbassi il rene, facciamo risalire l'opneumo, campo indietro, allora togli questa, togli la manina ora, scusami, e passa di qua Antonio, passa di qua.

si tiene questo qui

mantengo un attimo di pressione

il tavolo sanfibrillare

devo dire che è molto comodo

e portarlo dentro

avete visto io lo porto dentro

con questa pinza da recupero calcoli

no mi tieni questo qui Antonio

così a comprimere un attimo

questo non l'hai sfilato

non l'hai chiuso tutto

Antonio

tu che sei mio vice

Dio ti benedica

Eh, non l'hai chiusa tutta, non usciva.

Tiè, mi dai per favore lavaggio e aspirazione, Joan?

Controlliamo un attimino meglio.

Questo è uscito quasi.

Scusa, scusa.

Ecco, aspetta, vai avanti.

Aspetta, questo bisogna cambiare.

Comunque ragazzi ha tirato per tutto il tempo, io ve lo dico chiaro e tondo questa signora.

a parte tutto attirato da fare paura veramente

io non so come mai ma

guarda non c'è pneumo io non lo so

ma c'è stato qualche cosa che ci ha creato qualche problema

comunque spero che abbiate visto bene

ecco teniamola così un attimo

vediamo, dammi una joan

ancora la nostra cava la nostra anatomia i nostri landmark sempre da considerare

ecco mi dai ancora un pochino di si c'era del tavolo che ancora avevo messo

dentro però eccolo là no no ma ce l'ho ancora dentro dai ritorna dove c'è la

la lacerazione, il fibrillare si presta a questa, ora non è per far la reclama a nessuno,

però sfaldandolo in questa maniera, messo dentro a batuffolino come ho fatto, è come

un cotone, si può spingere, schiacciare, adattare bene alle superfici dove vogliamo

creare mostrati, magari se ho la gardina dentro lo spingo, lo pigio, quindi così avere una

pinza da recupero calcoli come quella che ho io è comodissimo per poter introdurre

il fibrillare, mi sembra comunque che sia abbastanza stagna la situazione, mi dai ancora

un goccino di fibrillare che lo calziamo sopra l'arenale vabbè dammelo domande non non ce ne

sono no non ci sono domande noi ci complimentiamo davvero con te perché mi pare che completamente

stagna abbiamo visto tutto non ci interessano i tuoi rapporti con gli anestesisti no ma sono

sono ottimi perché sono bravi. Tra l'altro oggi in sala abbiamo anche uno giovane bravo

che è di quelli proprio disponibili, che non ci fa mai sentire colpevoli quando siamo

un po' insofferenti o rompiamo le tasche noi chirurghi un pochino ogni tanto, siamo dei

rottori e lui francamente molto carino cosimo quindi è giusto che sia così se si è giusto

è giusto per carità di calme stanno più tranquilli se se sono hanno problemi ora

ritiriamo ecco qui è il nostro sabato a me è caduto da quell'altra lacerazione però quello

Quello che dico è che comunque se uno tiene una compressione per un paio di minuti, poi

dopo l'azione il tavotan l'ha già svolta, perché è quella semplicemente, lo sapete

meglio di me, di attivare la via estrinseca della coagulazione e la cellulosa rigenerata

ha sicuramente un'azione che già alcuni dentisti conoscevano, quando prendevano un

dovatta perché il dente sanguinava, la sbruciacchiavano e la facevano mordere al paziente e in pratica

l'azione più o meno è quella, ora molto migliorata, poi il fibrillare ha queste spicule

che si adattano molto bene alla superficie, mi dai il drenaggio per favore? Sì cara grazie

è molto buona se riusciamo a non fare qualche altro dato sul fegato madonnina

è maco non c'era da aspettarsi da quando l'ho vista in quella maniera ho detto

l'abbiamo scelto bene il caso se tieni ecco se vogliamo far rivedere un attimo

l'esterno così si fa vedere da dove esce il drenaggio no aspetta luigi

dice, dammi la giovane, prima lo dovevo sistemare, dammi la giovane, lo vedete?

Sì, lo vediamo bene, è sulla cellare posteriore, c'è il trocar più posteriore.

Indietro, ma guarda come ci può saltare, fammi vedere perché sto fegato è diabolico,

rompe le balle a tutto tondo

eh bene

tirati indietro

tirati indietro

guardate dove va a finire

sto fegato

io dico

veramente

tieni così scusami

vai avanti è caduto il nostro

pallino

vai lascialo andare il fegato Antonio

ritirati

ecco c'è il bandaggio che copre tutto

eh si

vabbè, io signori avrei finito

noi ti ringraziamo

quando più difficile più si è bravi

io ringrazio voi della compagnia

controlliamo ovviamente in uscita

i nostri buchi dei trocar

perché una volta ho riaperto una paziente

un surrene, ovviamente

moglie di un collega

perché aveva sanguinato proprio il trocar di uscita

del drenaggio

ultimo messaggio

certamente c'era il fattore additivo

supplementare

Grazie mille.