Il Follow up post-operatorio Manrica Fabbi SIMPOSIO SIPAD La MRGE - I parte

Dulcis in fundo, Marika Fabbi che ci parla del follow up post operatorio

perché se qualcosa si fa, visto che questi sono pazienti cronici, è indubbio che devono essere valutati e studiati nel tempo. Prego.

Grazie, grazie assolutamente per l'invito. Per me è un onore essere qua.

L'argomento che mi sono dato appunto è il follow up post operatorio.

Mi sono permessa di aggiungere una postilla, quando farlo?

Perché in verità il clou proprio dell'argomento è proprio questo.

Prima ancora di capire cosa fare, è di capire quando farlo questo follow-up.

Allora, cosa andiamo a cercare nel paziente dopo che è stato trattato?

Abbiamo fatto l'intervento per l'ernia diatale, cosa è che andiamo a cercare?

O meglio, cosa speriamo di non trovare?

In verità la recidiva dell'ernia diatale.

Alcuni studi lo riportano addirittura fino al 60%.

Tutte le recidive però sono uguali?

In verità no.

No, è stato già accennato precedentemente il fatto che ci sono delle recidive che sono sintomatiche

e hanno quindi bisogno di un trattamento che possa essere medico o addirittura a volte anche chirurgico,

quindi un re-intervento, ma ci sono delle recidive che rimangono del tutto asintomatiche,

quindi non hanno bisogno di alcun trattamento.

Quelle asintomatiche le possiamo quindi un po' considerare quelle che sono delle recidive radiologiche,

quindi radiologicamente parlando, quando si vanno a fare gli esami, si vanno ad evidenziare come recidive,

ma che appunto vengono scoperte semplicemente con degli esami di routine ma che non mostrano alcun sintomo.

Al contrario di quelle appunto sintomatiche che potrebbero essere considerate delle recidive cosiddette cliniche

perché appunto danno sintomi, hanno un impatto sulla qualità di vita del paziente

e hanno quindi bisogno di un trattamento per migliorare la qualità di vita del paziente

e quindi le possiamo un pochino considerare quelle che sono le vere recidive.

il motivo per cui in verità ci sono quelle asintomatiche che rimangono tali

nonostante da un punto di vista anatomico e radiologico si vanno ad evidenziare

alcuni studi hanno provato a dare delle spiegazioni

il motivo per cui l'aggiunzione gastroesofagea si può portare al di sopra del diaframma

senza però dare sintomi nel caso di esofago corto

per cui sia la trazione in torace dell'aggiunzione

o nei casi dei pazienti obesi con un aumento della pressione intradominale

o quando noi stessi abbiamo fatto una plastica tension free per dire nei difetti un pochino grandi.

In questo caso capita che radiologicamente parlando andiamo a evidenziare l'aggiunzione in torace

ma che la plastica rimane integra e non si hanno alterazioni della funzionalità della plastica che facciamo

e quindi non ci sono sintomi.

Ora, abbiamo capito che le due entità sono diverse, quindi abbiamo delle recidive che sono sintomatiche

e quelle che sono asintomatiche.

Quindi cosa facciamo nel follow up?

Facciamo degli esami di routine, cioè tutti i pazienti che noi abbiamo operato a tot giorni, tot mesi di distanza,

andiamo a fare gli esami a tutti.

Ovviamente in questo caso noi andiamo a rintracciare sia quelle che sono delle recidive sintomatiche,

ma anche quelle che sono le recidive asintomatiche.

Oppure cambiamo approccio, facciamo gli esami on demand,

cioè il paziente, solo al paziente che si presenta con dei sintomi, noi decidiamo di fare degli approfondimenti.

In quel caso ovviamente andiamo a rintracciare soltanto le recidive sintomatiche.

Quale facciamo, quale decidiamo di fare, cosa ci dicono le ineguida?

In verità le ineguida non lasciano molti dubbi, ai pazienti asintomatici non bisogna fare, non è necessario fare degli approfondimenti.

Benissimo, quindi la mia relazione è finita? Basta.

No, in verità ne stiamo parlando perché? Perché anche se le ineguida non lasciano dubbi, la pratica clinica è un po' diversa.

Ci sono tanti centri ancora che sono dei sostenitori invece di quelli che sono degli esami appunto di un follow up di routine in quanto sostengono che lo andare a rintracciare il prima possibile una possibile recidiva di ernia iatale possa andare a prevenire quelle che sono le complicanze a lungo termine di una malattia da reflusso che sono quelle anche un po' che abbiamo già anticipato prima quindi dalle esofagite, stene esofagee o problemi addirittura respiratori.

E addirittura, qua ho riportato alcuni degli studi, ma sono tantissimi nella letteratura, che nei vari anni, nonostante linee guida che confermano appunto questa non utilità di dover fare l'esame di routine, ci sono ancora in letteratura degli studi dove provano a continuare, a provare a fare un confronto tra meglio un approccio on demand o meglio l'approccio con un follow up di routine.

routine. Nonostante la gran parte dei studi continuano a non sottolineare la superiorità

dell'approccio di routine rispetto all'on demand, si continuano appunto come vi dicevo a fare gli

studi come da diciamo un po' diffidenza rispetto all'ineguida. Tra l'altro la cosa che dobbiamo

sottolineare è se noi facciamo l'esame di routine, facciamo l'esame di routine a tutti, quindi andiamo

sicuramente a ritrovare fino ad un massimo del 60% di recidive che abbiamo già detto che un po'

sono asintomatico un po sintomatiche ma l'altro 40 per cento dei pazienti sono

pazienti che sono asintomatici ma che non hanno neanche recidive a cui però

noi abbiamo fatto degli esami quindi fare gli esami di routine in verità

porta diciamo c'è il rischio che di fare entrare il paziente in uno stato di

allarme per cui entra in un ciclo di follow up e che continua quindi a far

un ciclo di follow up per dei pazienti che per una condizione che non dà

sintomi. Non dà assolutamente un impatto sulla qualità di vita e non richiede alcun trattamento,

per cui sono degli esami in effetti del tutto non necessari. Per cui, altra cosa, in letteratura

non è stato evidenziato da nessuna parte che una recidiva asintomatica possa poi evolvere

in una sintomatica. Inoltre non è stato neanche evidenziato che una asintomatica possa poi

invece contribuire a dare quelle condizioni, come abbiamo detto, post-operatorie a lungo

termine quali le esofagiti e insomma appunto quelle che sono i sintomi della malattia da

reflusso per cui spero che usciamo insomma da quest'aula questa mattina con dobbiamo fare

gli esami solo on demand cioè soltanto al paziente che si presenta sintomatico benissimo quindi questo

è chiaro benissimo ora come facciamo a rintracciare questi pazienti sintomatici e quali esami facciamo

ecco se fino ad ora le linee guida non lasciano dubbi e nonostante questi poi come vedete non

non sono state del tutto ben seguite, ma se fino ad ora le ineguide non lasciano dubbi,

da qua in poi invece è anarchia totale.

Diciamo, le ineguide non vanno a dire come faccio ad identificare un paziente sintomatico

e quale esami vado ad effettuare.

Per cui in letteratura diciamo che ci sono stati dati un pochino dei consigli

su come andare a rintracciare questi pazienti,

semplicemente appunto basandosi su dei sintomi,

quindi tra cui dei questionari, riporto diciamo quelli più citati,

quindi sia il questionario legato alla qualità di vita, legato alla malattia da reflusso o il visiscore che è un pochino più semplicistico,

dove con questi questionari noi possiamo andare ad identificare, a selezionare i pazienti che possono avere dei sintomi

e che quindi possono poi essere sottoposti a degli accertamenti, quali, anche qua vi dicevo, sono stati già detti anche meglio prima di me

nelle relazioni precedenti sono tanti gli esami e la letteratura non si spinge a consigliarci quale diciamo meglio, quale peggio, quale prima, quale dopo.

La cosa che possiamo dire è che nel nostro centro noi valutiamo i pazienti, ovviamente noi facciamo dei controlli semplicemente appunto su base sintomatica,

quindi a tutti i pazienti li vediamo ad uno, a tre mesi e a sei mesi, quindi semplici visite cliniche.

In base a delle visite andiamo a rilevare se ci sono dei sintomi, il paziente che non ci sono dei sintomi,

perfetto, dopo sei mesi lo sganciamo a meno che non ha problematiche, se invece ci sono dei sintomi facciamo poi degli approfondimenti.

In conclusione possiamo dire quindi che le recidive non sono tutte uguali, motivo per cui in quelli asintomatici non è necessario,

anzi non siamo giustificati a fare gli esami di routine, che il follow up invece deve essere guidato dai sintomi del paziente,

come già detto dall'inneguida.

Con Gioia abbiamo scritto con il gruppo con cui lavoro un editoriale in merito a questo argomento che è stato accettato e che è in via di pubblicazione e nel ringraziarvi vi lascio con questa massima che non serve fare molto ma farlo molto bene.

Ottima presentazione.