Percorso assistenziale del paziente in sala oper.: Istruzioni operative F. Allegro – S. Boccella

Intervento. Allora, Allegro Boccella, percorso assistenziale del paziente in sala operatoria, istruzione operativo.

Lupus in fabula, mi avrebbe voglia di dire.

Certo. Buongiorno.

Riusciamo a farla stare dritta? Sì? Ok.

Buongiorno, sono Allegro Francesca, vengo da Padova, sono la coordinatrice infermieristica di un blocco operatorio

che si occupa di chirurgia vascolare e di chirurgia generale.

In sé, urgenze, la gestione delle urgenze di chirurgia generale.

Insieme a me questo lavoro è stato fatto da Sergio Bocella che anche lui è un collega, infermiere coordinatore del blocco operatorio di chirurgia patobiliare tra pianti di rene pancreas, di epatici e di WIC surgery.

Questo progetto nasce per la volontà della direzione strategica di voler riorganizzare, proprio come si diceva poc'anzi, l'attività di andare a verificare all'interno dei blocchi operatori qual era effettivamente l'attività.

non soltanto attività che poteva essere estrapolata da tutti i sistemi informatici

che noi sempre più abbiamo all'interno delle nostre sale operatorie, ma proprio metterci il naso.

Così la direzione strategica ha deciso di implementare una riorganizzazione dell'attività chirurgica,

una verifica, un monitoraggio, una proprietezza nell'utilizzo delle sale operatorie,

sia in termini di tempo, sia in termini di risorse, sia in termini di utilizzo dei dispositivi ad alto costo,

sempre più in sanità si parla di costi e giustamente si è voluto porre l'attenzione in tal senso.

Così è nato due anni fa un percorso che ha visto questo piccolo pezzo

che è relativo solo al percorso di sala operatoria che adesso andremo a vedere

ed è un percorso, un progetto che poi ha preso in mano il Ministero della Salute

e se l'è fatto anche promotore.

Io inizierei intanto con il presentare quali sono gli strumenti dell'agire professionale

che noi utilizziamo e che vengono sicuramente a vantaggio nostro

e sono strumenti che conosciamo tutti, sono le linee guida, sono i percorsi assistenziali

sono i protocolli, le procedure, le linee guida

io andrei intanto velocemente sul declinare che cosa sono questi

perché meno male lo sappiamo tutti quanti

ad ogni modo la linea guida sappiamo che sono delle raccomandazioni di comportamento clinico

ha lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità assistenziali più specifiche.

Sempre di più il paziente viene messo al centro del piano terapeutico,

sempre di più anche l'atto al consenso informato all'atto chirurgico,

consenso informato all'istituto chirurgico, fanno per sé parte dell'atto chirurgico.

Quindi il paziente in prima persona, come protagonista del suo percorso terapeutico.

I percorsi assistenziali che cosa sono? Non sono altro che linee guida calate nella realtà locale.

Tutti noi abbiamo delle peculiarità come aziende ospedaliere per quanto mi riguarda, ma unità sociosanitarie, comunque aree che forniscono salute.

I percorsi assistenziali aiutano la raccomandazione ad essere implementata in quel determinato distretto che ha delle particolarità che non sono uguali in tutto il nostro territorio geografico.

Faccio l'esempio dell'ospedale di Padova che ha 47 sale operatorie distribuite in 14 blocchi in un'area geografica molto ampia, quindi blocchi operatori che non si interfacciano fra di loro e la realtà di Verona che io conosco che ha 38 sale operatorie tutte con planari su un piano.

È chiaro che una raccomandazione ha un approccio diverso a seconda che si trova in realtà proprio geografiche diverse e questo lo vediamo tutti i giorni con il nostro lavoro.

Per quanto riguarda il protocollo è uno strumento rigido, prescrittivo, vincolante, che indica comportamenti ritenuti ottimali per quel determinato tipo di situazione clinica.

Percorsi rigidi che poco lasciano spazio alla discrezionalità.

Procedure e istruzioni operative, anche qui il dibattito è sempre stato molto acceso, che cos'è una procedura, che cos'è un'istruzione operativa,

sembra sempre che il limite sia molto nebuloso, per quanto mi riguarda io posso pensare che siano molto simili,

le ho messe assieme e vi dico che secondo me definiscono la sequenza di azioni ed è proprio l'unità elementare di quello che noi andiamo a fare giornalmente con il nostro paziente.

Tutti questi strumenti che noi abbiamo e che noi possiamo utilizzare nel nostro lavoro giornaliero hanno delle finalità.

Alcune di queste finalità sono qui descritte, quindi per noi è importante che abbiamo un riciclo, un turnover di personale infermieristico all'interno dei blocchi operatori per quanto mi riguarda abbastanza elevato.

E quindi avere delle procedure, avere dei protocolli all'interno di un percorso definito diminuisce il tempo che io dedico alla formazione, per esempio, di questo personale, perché do questi strumenti già chiari, condivisi e creati con un tema multidisciplinare e andremo a vederli più avanti.

All'interno di queste procedure definisco i ruoli, cioè definisco chi fa che cosa e la responsabilità di chi è.

Creo degli standard assistenziali, sempre di più sappiamo come ho detto prima che la spesa è importante, se parlava prima un approccio chirurgico a un determinato intervento chirurgico può essere fatto con dispositivi completamente diversi e quindi con un costo completamente diverso.

Voi sapete che le aziende sanitarie hanno in sé, vivono a seconda di quello che producono, quindi noi viviamo, tanti DRG produciamo, tanto riusciamo ad incassare, le unità sanitarie locali hanno un percorso completamente diverso, la nostra azienda, l'azienda ospedaliera di Padova ha voluto porre l'attenzione proprio sul consumo dei dispositivi medici, soprattutto quelli ad alto costo.

Quindi monitoraggio dei costi, perché io vado con la procedura a verificare quanto mi costa quel determinato intervento chirurgico, certamente può essere utile per gli infermieri anche più esperti, documenta insomma le attività.

Il tutto sempre in funzione della nostra missione che è quella di erogare assistenza al paziente, cioè di dare una risposta assistenziale al paziente, quindi con una certa qualità assistenziale, quindi diminuisce la possibilità di rischio all'interno del nostro percorso lavorativo e assistenziale.

Il percorso standard nelle piastre operatorie. Faccio un cappello iniziale. Io adesso andrò a declinare quali sono i percorsi nel momento in cui entra il paziente in sala operatoria nel momento in cui esce dalla sala operatoria con tutti i suoi passaggi.

Quindi dalla chiamata del paziente al blocco operatorio, alla sala operatoria, al risveglio, eventualmente al trasferimento in terapia intensiva o in terapia semi-intensiva oppure la dimissione dal blocco.

La cosa che ha portato questo progetto ad essere interessante non è stata soltanto la standardizzazione delle procedure all'interno dei blocchi operatori rispetto alle chirurgie con le quali collaboriamo tutti i giorni, perché l'intervento di colecistectomia viene fatto nello stesso modo da tutti i chirurghi.

Quindi siamo riusciti a condividere con il nostro direttore una procedura uguale per tutti, così noi prepariamo gli stessi materiali, sempre la stessa procedura per tutti i chirurghi, così vale anche per la chirurgia vascolare, che forse in sé porta storicamente una standardizzazione maggiore.

Non soltanto siamo riusciti a percorrere questa missione, ma stiamo tentando di distribuire questo modello, questo percorso anche a tutte e 47 le sale operatorie che noi abbiamo.

Vediamo, quindi la condivisione di questo percorso omogeneo in tutto l'ospedale di Padova, in tutte le sale operatorie di Padova, cosicché l'integrazione di un neo introdotto in una sala operatoria diversa da quella dove lavorava prima può risultare più facilitata da percorsi e da protocolli, da procedure che hanno lo stesso format, che sono state create con lo stesso stile in tutta l'azienda ospedaliera di Padova.

Andiamo a vedere adesso all'interno del percorso qual è la documentazione che noi andiamo e che governa un po' questo primo step che è la chiamata del paziente.

All'interno di questo momento di sala operatoria ci sono, come voi ben sapete, il controllo delle apparecchiature prima, quindi la verifica del setting di sala operatoria.

Per far sì che questo possa avvenire anche in modo standard e privo, quantomeno, possibilmente di rischi, abbiamo creato delle procedure.

Se per piacere mi aprite il foglio modulo, controllo sale, quello con l'asterisco, per piacere, quello sotto, controllo sale, grazie.

Questo è un esempio di quello che noi utilizziamo all'interno della sala operatoria.

Tutte le mattine l'infermiere entra in sala, questo è un modulo che compila mensilmente, riferito ad una delle sale operatorie e si verifica quelle che secondo il team multidisciplinare, quindi l'equip, sono importanti che ci siano.

Questa è una verifica che viene fatta e vi posso garantire che ha prodotto risultati buoni. Spesso capita che il chirurgo vuole l'acqua calda e non c'è l'acqua calda, l'ha accesa, ma non sono stato io, non so, il bisturi non funziona, malemmo recupero non l'abbiamo preparato.

Quindi questo aiuta l'infermiere alle 7 della mattina che arriva a preparare il setting minimo di sala. Quello che c'è qui, quello che è flegato, c'è, funziona, possiamo aprire la sala operatoria.

Grazie.

Verifica preoperatoria dei reparti.

Quante volte siamo andati a prendere il paziente in reparto, non ha i consensi informati,

manca il consenso all'atto chirurgico, manca il consenso alla procedura anestesiologica,

non ci sono le verifiche della richiesta di emoderivati o meno.

Con questa procedura, grazie in collaborazione con il rischio clinico dopo audit che abbiamo avuto anche su incidenti, abbiamo formulato questa verifica preoperatoria che è formata da due momenti, il primo a cura del personale infermieristico e il secondo a cura del personale medico.

Per quanto ci riguarda nel nostro blocco operatorio abbiamo ridotto le problematiche di mancanza di documentazione all'interno della nostra sala operatoria del 25%. Quindi 25 pazienti su 100 siamo riusciti a intercettare la problematica e a evitare che entrassero all'interno del blocco operatorio con documentazione non esatta.

Grazie.

Altro momento, quindi abbiamo verificato che la sala operatoria è correttamente settata.

Abbiamo verificato che il paziente ha in sé i documenti necessari ed è pronto all'intervento chirurgico.

Quindi possiamo farlo entrare all'interno della nostra sala operatoria.

Andiamo avanti.

Voi sapete che con le indicazioni ministeriali e le raccomandazioni ministeriali è stata creata questa checklist per la sicurezza in sala operatoria.

penso che sia trasversale a tutte le sale operatorie, noi l'abbiamo calata per la nostra peculiarità come si diceva prima e per la nostra realtà e le nostre esigenze, la compiliamo nelle sue tre parti, grazie, nelle sue tre parti, ve la faccio vedere, abbiamo sempre il sing in, il time out e il sing out, ma vado veloce perché non è l'argomento di oggi pomeriggio,

In ogni caso ritorniamo sulla procedura, sui consensi, sul paziente, sulla conferma da parte del paziente di quello che lui andrà a fare, cioè del suo percorso terapeutico.

Identificazione del marcialetto elettronico.

Questa è stata una procedura che nasce, che è nata da degli eventi avversi e per eventi avversi in questo caso faccio riferimento a demotrasfusioni.

Quindi siamo anche qui in collaborazione con il rischio clinico, abbiamo voluto e doverosamente ridurre i rischi di errore in tal senso e abbiamo stilato in maniera multidisciplinare questo braccialetto.

Volevo farvi vedere, se puoi scorrere più giù per piacere, che la preparazione è stata fatta dal rischio clinico, la verifica della qualità dell'accreditamento e la sostenibilità organizzativa dalla direzione medica e dal servizio delle professioni sanitarie.

Quindi gli attori di questa procedura, che è una procedura importante, che governa una sicurezza importante per il paziente, è stata fatta con le varie figure che poi all'interno della sala operatoria erogano quotidianamente assistenza, cioè sono presenti, quindi mi faceva piacere farvi vedere almeno la pagina iniziale, grazie.

Grazie. Verifica lateralità e allergie. Anche questo è un momento per noi peculiare. Forse il raccontarvi di queste cose si investe più tempo che farle. Per noi è ormai una cosa consolidata, è una routine.

Lo facciamo in maniera abbastanza, non voglio usare il termine automatizzata perché sembra che perda il valore che ha, però in sostanza è la sicurezza di poterlo fare in maniera ormai fluida senza dover interrompere il nostro processo di verifica.

Verifica della lateralità del paziente e poi una volta verificato questo, quindi setting di sala, lateralità, braccialetto e consensi informati, il paziente entra in sala operatoria.

All'interno della sala operatoria ha questo percorso.

Quindi abbiamo sia la preparazione dei kit chirurgici e dei dispositivi, quindi setting di sala, nello specifico chirurgico, quindi non solo anestesiologico e di corredo, ma prettamente e meramente chirurgico,

fino alla parte del sing-in e del time-out, quindi nel momento in cui inizia l'atto chirurgico

preceduto ovviamente dalla preparazione anestesiologica

e il time-out, quindi l'ultimo punto di cute, verifica della conta di garze, strumenti, aghi

che sono stati utilizzati nel paziente e la fine dell'anestesia e l'uscita dal blocco operatorio.

Protocolli e procedure.

Vi ho portato alcuni degli elenchi che noi abbiamo dei protocolli di chirurgia generale. Ve ne faccio vedere uno soltanto per farvi vedere e per condividere con voi la nostra realtà. Mi farebbe piacere magari in un secondo momento, se c'è qualcuno che magari ha delle esperienze diverse, poter confrontare e condividere.

magari abbiamo, anzi sicuramente

c'è qualcosa da imparare da tutti

vorrevo farvi vedere l'esatto

questa è la procedura

se puoi scorrere velocemente

così intanto ecco c'è la preparazione

del tempo chirurgico e quindi

che cosa noi utilizziamo per il tempo toracico

la preparazione del tempo addominale

cervicale, l'anestesia come la facciamo

e che cosa ci serve

la posizione e abbiamo

anche delle fotografie che ci possono aiutare

i kit, gli strumenti

i materiali, andiamo pure

I lacci, i fili, le suturatrici, i drenaggi, ecco qua, un attimo, stop, e la descrizione dell'intervento. Qui durante la stesura di questi protocolli, come vi dicevo prima, stesura che è avvenuta con una multidisciplinarità, quindi chirurgo, infermiere, os e il coordinatore come supervisore, c'è stato un forte dibattito sulla descrizione dell'intervento.

Se declinare pedissequamente gli atti chirurgici oppure cercare di sintetizzare il più possibile.

Essendo questo entrato dentro nell'intranetta aziendale risultava più di difficile consultazione creare molte pagine

Per cui l'elenco pedissequo dell'incisione con lama da bisturi fredda numero 23 abbiamo pensato di toglierlo e andare più sul concreto, più sul vivo dell'intervento cercando di accorpare quelle che erano poi le azioni.

L'elenco delle azioni. Perché questo? Perché se il protocollo, come avviene, viene utilizzato anche dagli infermieri che si approcciano per la prima volta al tavolo operatorio, noi sappiamo che non gli diamo il protocollo in mano e li mettiamo al tavolo operatorio.

Gli diamo il protocollo in mano, ma li sosteniamo con un tutor, quindi hanno comunque un racconto puntuale di quello che accade durante l'intervento chirurgico, supportato ovviamente da questo strumento.

Andiamo, grazie. La stessa cosa per la chirurgia vascolare. La chirurgia vascolare invece, se magari apriamo l'endo vascolare, grazie,

Grazie. Essendo l'endovascolare più specifico e più standardizzato della chirurgia generale, abbiamo qui invece voluto descrivere puntualmente quello che accade.

E tutti, adesso se qualcuno si mastica un po' di endovascolare, sa perfettamente tutti gli introduttori, tutte le guide, tutto quello che serve, sono un po' di difficile comprensione a volte, non si fa un po' di confusione.

Noi abbiamo un direttore che è, posso dirlo, super, bravissimo e anche molto disponibile e con lui abbiamo cercato di creare un protocollo che potesse servire non soltanto alla parte infermieristica ma anche agli specializzanti.

E io ho visto che questi protocolli vengono utilizzati non solo dagli infermieri e dagli ossa, ma vengono anche consultati dagli specializzanti, perché se scendiamo un attimo nella descrizione degli interventi, ecco qua, c'è scritto proprio le guide che vengono utilizzate puntualmente, quindi da qua non si scappa.

E andiamo un po' avanti, andiamo ancora sotto. Il format è uguale per tutti, quindi preparazione, anestesia, posizione, materiale endo. Andiamo ancora giù. Qui abbiamo deciso di scrivere anche, andiamo ancora un po' giù, di scrivere anche quali sono le complicanze nell'immediato post-operatorio.

Nella chirurgia vascolare per la complessità dei pazienti che sono sicuramente più complessi a volte molto più spesso di quelli della chirurgia generale abbiamo voluto insieme ovviamente al medico cercare di fare una descrizione di quelle che potevano essere le complicanze postoperatorie immediate che sopraggiungono subito dopo il risveglio dell'anestesia il controllo postoperatorio prima della dimissione in reparto.

Ovviamente complicanze che possono sopraggiungere nei pazienti che non devono poi andare in rianimazione perché quelli che hanno bisogno di terapia intensiva post-operatoria salgono su in rianimazione immediatamente.

Anche qui un momento importante, la scheda contagarze e taglienti, scheda per la prevenzione e la ritenzione di garze, anche questa nasce con le raccomandazioni ministeriali, tutti sappiamo, grazie se me la puoi aprire la prevenzione.

ed è una scheda che noi abbiamo creato con difficoltà nel gruppo di lavoro che è stato istituito in azienda

ma che poi alla fine siamo arrivati ad una conclusione ed è questa la conclusione

perché la multidisciplinarità dell'azienda ospedaliera di Padova e la complessità del trattamento dei pazienti

a volte non coincideva con le desiderate e quindi nella scheda per la prevenzione e la ritenzione di garze

non c'è stato subito un accordo su quello che era importante o su quello che poteva essere trasversale per tutti.

Ad ogni modo questa è la scheda che noi utilizziamo, ovviamente firmata da tutti gli attori dell'atto chirurgico,

quindi chirurgo, strumentista, infermiere di sala operatoria.

grazie. Dopo che abbiamo preparato

il tavolo operatorio, abbiamo preparato

tutto il materiale, ecco che arriva

il momento in cui il paziente entra in sala

quindi verifica per

preoperatoria, quindi ingresso

nel paziente in sala, sing in

preparazione e posizione

e posizionamento del paziente

anche qui abbiamo creato

una procedura per posizionamento

di CVC, cosa serve

cosa non serve, quali sono i materiali

anche questa a disposizione

di tutti in modo da poter essere

consultata time out sempre c'è il check list operatoria tempo chirurgico il tempo

chirurgico informatizzato noi utilizziamo un sistema informatico deriva dalla dalla

dalla produzione della lista operatoria che avviene generalmente un paio di giorni prima

in questa lista operatoria noi abbiamo non soltanto il nome il cognome del paziente la

diagnosi dell'intervento, ma abbiamo anche altre notizie a noi molto utili. Utili a noi per la

preparazione del paziente, utili al sistema per verificare la puntualità dell'intervento, il tempo

e se effettivamente quello che è stato dichiarato è stato fatto, con che cosa è stato fatto. Durata

prevista, noi la indichiamo sempre in minuti, quindi 120-180 minuti, che poi vanno misurati.

Quindi questi tempi chirurgici che in azienda ospedaliera di Padova vengono registrati con sette voci, quindi si registra il tempo in cui il paziente entra in sala, entra nel blocco, il momento in cui entra in sala, il momento in cui inizia la preparazione anestesiologica, il momento in cui si incide, il momento in cui si chiude, il momento in cui esce dalla sala operatoria e il momento in cui esce dal blocco operatorio.

Sono sette tempi chirurgici che vengono moritorati quotidianamente dalla direzione medica

e vengono prodotti dei report giornalieri che vengono poi inviati ai coordinatori di sala.

Che cos'è che ha prodotto significativamente questo modello che abbiamo implementato?

Una verifica puntuale degli slot di sala.

sala. Se in questa sala operatoria erano dedicate dieci ore, se effettivamente si stava all'interno

delle dieci ore o se si suorava, o cioè se era un utilizzo improprio della sala in difetto o in

eccesso. E questo ha potuto, intanto siamo ancora nella fase di raccolta dati, qualcosina è stato

già fatto dalla direzione strategica circa l'utilizzo delle sale operatorie in termini di

il tempo. Non solo, ma come è elencato qui nelle note, letto ginecologico, posto in rianimazione

centrale, noi scriviamo comunque in terapia intensiva post-operatoria, l'autotrans, scriviamo

anche le necessità che il chirurgo ha specifiche in quell'intervento, quindi l'utilizzo di

ultracison piuttosto che di altri sistemi di sintesi vasale e vengono monitorati. Anche

che questi dispositivi vengono monitorati in un sistema, in un format informatico che vedremo più avanti

e questo ci permette di monitorare i costi rispetto alle procedure create e rispetto al chirurgo che va a utilizzare quella procedura.

Checklist ancora abbiamo visto per la sicurezza per quanto riguarda il time out, monitoraggio post-operatorio.

Nel monitoraggio post-operatorio un tempo per la dimissione automatica del paziente dal blocco operatorio si usava la scheda, lo scordi al dreite.

In questo caso noi utilizziamo un sistema informatico che è una documentazione infermieristica che ha in sé due momenti importanti, la fase pre-operatoria e la fase post-operatoria.

Le schermate sono identiche, ho l'opportunità di confrontare i dati

quindi di vedere se le emodinamiche dei pazienti sono diverse nel momento in cui è entrato e nel momento in cui esce

ho l'opportunità di registrare somministrazioni, bilancio, drenaggio, date, condizioni del paziente

e soprattutto di monitorare il dolore con la scala numerica

Questa scheda poi viene stampata e ha il valore a tutti gli effetti di passaggio di consegna dall'infermiere che si è occupato del risveglio e del controllo post-operatorio

all'infermiere che accudirà, che riceverà in carico il paziente sia esso in reparto o in terapia intensiva.

Abbiamo poi il momento della uscita dal blocco.

Ecco questo in azienda ospedaliera Padova è governato centralmente dal centralino per cui non abbiamo nessuna documentazione da cartacea o informatizzata perché è tutto gestito dal centralino.

In ogni step che noi abbiamo visto abbiamo sempre notato, vi faccio vedere, la parte delle professionalità coinvolte, se torno indietro perché magari vedete professionalità coinvolte, per ogni step ci sono chi fa che cosa e di contro l'assunzione di responsabilità, quindi la griglia dell'assunzione di responsabilità dei professionisti coinvolti in quel momento, in quella attività.

È presente in tutto il percorso standard del paziente, è presente nel risveglio ed è presente anche nell'uscita dal blocco.

Nell'ospedale di Padova, in alcuni blocchi operatori, non in tutti, da poco, da quando è nato questo progetto che noi abbiamo intitolato Lean Non a Caso, nasce il briefing e il debriefing.

briefing perché nel momento dell'accavallamento orario

noi abbiamo un'oretta circa di accavallamento orario

nel momento del cambio quindi gli infermieri che arrivano nel pomeriggio

daranno il cambio agli infermieri della mattina

e c'è sempre un sormonto orario di un'oretta circa

quell'oretta circa a noi serve per la revisione sistematica delle procedure e dei protocolli

per la revisione sistematica delle attività

e per fare un briefing e un debriefing

Il briefing viene così organizzato, il coordinatore presenta la situazione attuale delle sale operatorie, a che punto siamo, che tipi di interventi sono stati fatti,

che cosa rimarrà nel pomeriggio e la tempistica degli interventi operatori, se ci sono delle varianti a seconda della lista operatoria che abbiamo visto prima

prima e se ci sono state problematiche particolari. Il debriefing serve per discutere le soluzioni

trovate a problematiche che sono sopraggiunte i giorni precedenti, quindi si fa sempre un

debriefing non necessariamente dell'attività chirurgica, può essere un debriefing della

riparazione di uno strumento avvenuta piuttosto che dell'arrivo di un dispositivo che si aspettava

va da tempo e questo ci aiuta a passare comunicazione efficace, sempre aggiornata a tutti gli operatori

perché tutti i giorni viene dedicata all'interno di alcuni blocchi operatori di Padova un momento in cui ci si confronta.

A volte questo debriefing il venerdì viene fatto con il chirurgo, sia della chirurgia vascolare che della chirurgia generale,

con la presentazione dei casi della settimana successiva.

Se ci sono particolari casi o particolari necessità assistenziali di alcuni pazienti

in modo tale da avere un doppio controllo.

Lo diciamo al briefing il venerdì per la settimana successiva,

lo scriviamo in lista operatoria comunque tutti i giorni

Io spero di non avervi tanto annoiato ma vi vedo ancora ben disvegliati.

Generalmente il post brandiale è deleterio per tutti.

Io volevo soltanto fare una precisazione, intanto tanti auguri di buon Natale a tutti perché ormai siamo in prossimità

e volevo fare un ringraziamento particolare a tutti gli infermieri dell'azienda ospedaliera di Padova

perché la revisione sistematica di queste procedure, la stesura di queste procedure

E soprattutto credere che queste procedure possano servire a noi per standardizzare il percorso, credetemi è stata tanto difficile e l'abbiamo fatta iso risorse senza interferire con l'attività chirurgica e con grande buona volontà e revisione della letteratura.

Per cui io faccio un applauso grandissimo a tutti gli infermieri.

Grazie. Il primo intervento, qualche considerazione, qualche domanda? Io avevo una richiesta per la dottoressa, poi magari se venite a rispondere qui così più... prego.

Se poi ci sono dei microfoni in sala per le domande. La prima era se avete già un programma di estensione di tutto il vostro protocollo in tutte le sale dell'azienda ospedaliera oppure ancora di più se avete magari un panel per cui visto che avete inventato l'acqua calda a Vicenza come a Verona l'adottano così almeno magari gli vendete anche il know how e la formazione.

E la seconda, se avete pensato già a una fase in cui andate a misurare un po' i risultati, di che cosa significa applicare questa procedura, che vantaggi vi ha portato, quindi cominciare a ragionare un po' anche sulle ricadute che i cambiamenti organizzativi portano in termini di risparmio, ottimizzazione, quello che volete voi.

Sì, la volontà e la finalità della nascita di questo progetto è proprio quella di standardizzare le procedure in tutte le sale operatorie.

Quindi la ricaduta e la volontà è quella di uniformare tutti i modelli in tutte e 47 le sale operatorie.

Sicuramente la finalità è anche quella di monitorare alcuni item di riferimento,

quali la spesa sanitaria, quali l'utilizzo di sala operatoria, quali la proprietezza, sono tutte misurabili, misurate, le stiamo misurando e stiamo producendo dei dati che sono ancora dati, come dire, work in progress.

Certamente è un lavoro molto difficile, è un lavoro che impegna un cambiamento culturale all'interno del nostro vivere quotidiano, la sanità e l'approccio non soltanto al terapeutico, quindi alla salute, quindi al piano terapeutico, ma anche al porsi nei confronti del nostro lavoro in maniera completamente diversa,

Stando attenti non soltanto a quello che abbiamo e come lo utilizziamo, in termini di risorse umane, in termini di risorse come dispositivi medici, in termini di tempo e in termini di risultato.

Sicuramente ci sono in corso del recupero dei dati e delle elaborazioni.

Domande?

Io volevo chiederti una cosa, come hai fatto a convincere i chirurghi a fare per esempio per un'appendicettomia BLS tutti la stessa cosa?

Ti prego, dimmelo.

Chiarisca, tutti la stessa cosa in termini di che cosa?

No, no, di materiali, posizionamento.

Sì, materiale, kit, chi la vuole dritto, chi la vuole storto.

Allora siamo partiti dalla solita domanda, sono sempre le stesse cose.

Non so se accade a voi, accade anche a noi.

Il chirurgo magicamente entra in sala operatoria e dopo dieci minuti dice ma sono sempre le stesse cose.

Peccato che queste cose sono sempre le stesse per lui e non per tutti.

Partendo da questo presupposto abbiamo cercato di far capire che standardizzare vuol dire comprimere i tempi comprimibili e in sala operatoria i tempi comprimibili sono molti, non l'atto chirurgico in sé ma tutto il periodo operatorio cioè quello che viene prima e quello che viene dopo.

A vantaggio dell'opportunità di creare ulteriore tempo all'interno di un setting già predefinito per dedicarlo ad un altro intervento o semplicemente per non aprire strumenti che in questo caso non erano necessari o non erano richiesti.

Fateci l'elenco di quello che volete, di quello che ritenete più opportuno e che vi serve per lavorare e noi ve lo facciamo trovare già pronto.

Perché la nostra soluzione è stata di fare il protocollo per l'apendicettomia ad chirurgo.

Questa è una volontà?

E per chi comincia, ad esempio io che sono lì da tre anni, ho molta difficoltà a ricordarmi l'ottica da 0, poi l'ottica da 45, quell'altro la vuole girare.

Questa è una posizione di scuola che per quanto ci riguarda per la chirurgia vascolare è già un sistema molto presente.

Il direttore dice quello che si fa e si fa quello che dice il direttore. Nessuno si sogna di andare fuori da direttive ben precise. Queste direttive per fortuna in alcuni ambiti di competenza infermieristica ci è stata data l'opportunità di condividerle.

Quindi nell'ambito delle competenze di ogni professionista all'interno dell'erogazione dell'assistenza c'è stata data l'opportunità di condividere e di creare qualcosa insieme.

Grazie.

Altre domande?

Non ci sente niente.

C'è ne uno che funziona?

Innanzitutto complimenti per questo bellissimo lavoro, esemplifica sicuramente il processo in sé.

Una domanda che volevo fare a proposito, è tutto digitale? Le vostre schede sono tutte informatizzate?

Sono presenti all'interno del sito aziendale, per cui qualsiasi persona che non lavora all'interno del nostro gruppo operatorio può accedere a queste istruzioni operative.

E poi volevo chiedere, questo briefing e il debriefing, come funziona?

Questa oretta, uno finisce il suo turno, l'altro inizia, poi c'è il futuro, o in che modo funziona?

Perché penso che comunque il lavoro in sala operatoria debba continuare.

Sì, allora il debriefing viene fatto nel momento di sovrapposizione oraria. Quando arrivano gli infermieri del pomeriggio che daranno il cambio agli infermieri della mattina, che arrivano con circa un'ora di sovrapposizione,

Quell'ora di sovrapposizione viene dedicata alla revisione delle procedure e dei protocolli, alla revisione anche della letteratura perché abbiamo degli infermieri che si occupano anche di questo e una quota di quest'ora di sovrapposizione viene dedicata al briefing.

Questo briefing che viene gestito dal coordinatore infermieristico insieme agli infermieri ha la finalità di presentare la mattinata, quindi l'evoluzione chirurgica di tempi, di materiali della mattinata,

dà l'opportunità di entrare in sala già sapendo a che punto siamo con l'intervento, quanto manca la fine o il momento del risveglio, come si è svegliato il paziente, dove è il paziente, questo di tutte le sale operatorie.

quindi mette nella condizione l'infermiere di arrivare già dentro la sala operatoria e di avere già un'idea di quello che...

Quindi vi riunite?

Sì, ci riuniamo nello studio del coordinatore e in più è l'occasione per contribuire alla comunicazione sempre quotidiana di vari eventuali.

E soprattutto tutto deve essere supportato dalle direzioni, che quell'ora lì non è un'ora persa di chiacchiera ma è un'ora costruttiva.

Assolutamente.

E quindi penso che innanzitutto la direzione deve voler andare in questa direzione perché altrimenti...

Ma la direzione devo dire che non ha mai opposto nessun veto quando ha visto che proposte innovative, nuove, applicate, misurate hanno avuto un ritorno positivo.

Se qualsiasi innovazione o proposta innovativa che viene fatta, e in questo la nostra direzione strategica ha sempre dato l'opportunità di provare, misurando gli esiti in un tempo ovviamente determinato e avendo visto che questi esiti producono effetti positivi, nessuna difficoltà, si procede.

Nulla è scritto sulla pietra, si può fare un piazzo e tornare indietro se la proposta non calza le nostre richieste o non produce nessun effetto positivo.

Prego, aspetti un microfono, dica anche chi è e da dove lavora.

Buongiorno, la mia azienda ha messo un quarto d'ora, ma questo briefing lo facciamo durante l'intervento, perché non accade mai che l'intervento finisca in orario.

Noi abbiamo la sala dalle 8 iniziano gli interventi, finiscono alle 14, puntualmente non finiscono mai alle 14.

Una cosa all'altra si va oltre. Come facciamo a fermarci un'ora? Sarà la caposala che parla con chi entra prima. Noi parliamo al volo, ci interlocuiamo sul momento e a volte tra i sbruffi del chirurgo dice silenzio perché magari è impegnato.

E' una cosa per me difficile, perché noi a volte ci prolunghiamo anche, non usciamo mai alle due o alle due e un quarto, può andare avanti un giorno o due ma non è così.

Allora i problemi sono due, l'overtime di sala nelle sale operatorie che non sono strutturate in verticale.

Noi siamo tutti un blocco operatorio, è un piccolo centro, abbiamo l'ostetricia che è sulla stessa piazza della ginecologia e basta.

Perché la domanda è complessa e affronta diverse tematiche, la prima è l'overtime di sala e purtroppo chi lavora in sala operatoria come me ormai da 30 anni sa che nelle sale che non sono strutturate in verticale, quindi 8, 18, 8, 20 a seconda ovviamente dell'orario prestabilito, l'overtime di sala è quotidiana, quindi è un dato che bisogna discutere con la direzione strategica.

Noi lo abbiamo discusso, lo abbiamo monitorato, lo abbiamo monitorato con quei tempi che vi dicevo stamattina dove noi compiliamo prontamente questi sette tempi, quindi l'ingresso, l'uscita, l'atto chirurgico, quando inizia e quando finisce, quindi abbiamo il dato.

Ma tra un'operazione e l'altra avete del tempo di attesa?

No, non abbiamo nessun tempo.

O soltanto la sanificazione della sala?

Solo la sanificazione della sala perché il setting viene preparato fuori dalla sala operatoria.

Allora scusi se mi può spiegare bene come avviene il briefing.

Avviene il briefing.

Come avviene questa cosa?

Il briefing.

Ah, vede personale allora.

A volte lavoriamo un'infermiere su sala.

Buoni, vi spiego, se mi fate parlare vi spiego.

Allora, un conto è il cambio all'interno dell'intervento chirurgico quando l'intervento chirurgico sta andando, quindi il cambio fra strumentisti e infermieri di sala operatoria, il nostro setting di base all'interno di una sala operatoria è di due infermieri più un os.

Non abbiamo nessun infermiere dedicato all'anestesia, nessun infermiere che circola su più sale, abbiamo due infermieri, uno strumentista e uno che sta, l'infermiere di sala, come lo chiamate, circolante, basta, procedurale, non so come lo chiamate, e poi c'è l'OS, basta, un OS per sala.

Questo è il nostro setting.

L'OS sostituisce il terzo infermiere?

L'OS non sostituisce il terzo infermiere, mi sento di dissentire da questa affermazione, sai, l'OS sostituisce le mansioni improprie che il secondo infermiere fa all'interno della camera operatoria, quindi non è che sostituisce l'infermiere, sostituisce le mansioni improprie che il secondo infermiere eroga all'interno della sala operatoria.

L'altro aspetto del briefing che tengo particolarmente a riprendere in mano ha una buona finalità e è una finalità molto utile agli infermieri.

Viene fatto non con gli infermieri della mattina, che continuano a lavorare in sala operatoria. Viene fatto solo con gli infermieri che montano al pomeriggio.

All'una che arrivano gli infermieri del pomeriggio si fermano nello studio della caposala e giornalmente per un tempo definito viene fatto un briefing, può essere un tempo più lungo un giorno, un tempo meno lungo un altro giorno perché ci sono altre attività, ma viene fatto puntualmente solo con gli infermieri che vengono al pomeriggio.

Quindi è tutti i giorni che la caposala quando arrivano gli infermieri del pomeriggio fa il briefing, oggi pomeriggio ci sei tu, domani pomeriggio ci sono io, dopo domani di pomeriggio c'è lei.

Quindi durante la settimana dove si fanno più pomeriggi tutti accedono a questa opportunità. Gli infermieri della mattina continuano a lavorare, finito il briefing si dà il cambio.

Quindi è la caposala che si rapporta con quelli del pomeriggio?

Certo, è la caposala che si rapporta con gli infermieri.

Scusate io non avevo capito, se voi avevate capito.

Altre domande?

Una collega mi chiede quanto tempo ci vuole per la formazione dei neoassunti, dipende da tanti fattori e questo lo sappiamo tutti quanti.

Noi utilizziamo una griglia che è una griglia di valutazione, adesso non ve l'ho portata perché non era la tematica di oggi, comunque se vuoi sapere la tempistica mediamente per quanto ci riguarda un infermiere neofita della sala operatoria e del tavolo operatorio in chirurgia generale mediamente sono 6 mesi, 7 mesi, in chirurgia vascolare mediamente ce ne vogliono 5, 4, 5.

Noi facciamo moltissima endovascolare, quindi l'approccio chirurgico è limitatissimo.

Questa è la tempistica.

Tutto insieme?

Una considerazione, c'è un'altra domanda.

Non so se vi siete resi conto e capite come mai il malato che deve fare una colicistetomia videolaparo

a Dancona piuttosto che a Cuneo, a Padova piuttosto che a Rieti, a Terni piuttosto che a Catania,

che è lo stesso malato, sostanzialmente abbiamo tutte le stesse conoscenze, la variabilità non è portata dal caso, è portata dall'organizzazione.

Perché? Perché da oltre 20 anni, e questo chi studia economia sanitaria lo sa, il nostro sistema tra i vari problemi che si porta dietro

ha fatto una cosa che è assolutamente antillogica, e cioè dove c'è una domanda, dove c'è un bisogno c'è una risposta,

quindi una struttura che si organizza per erogare un servizio che risolve il problema.

Negli ultimi vent'anni, ma la storia parte da prima, il nostro sistema sanitario si è tarato nel modo rovesciato,

cioè ha obbligato la domanda ad adeguarsi all'offerta.

Quindi loro, e sono N gli episodi di questo tipo, cercano disperatamente di standardizzare per ridurre la variabilità dell'offerta,

cercando di riportare in una logica di quello che è l'atteso di un paziente

perché quello che voi state discutendo non è collegato al fatto che il paziente che va a Padova

ha qualcosa di più o meglio rispetto a quello di Rieti

state discutendo di bias organizzativi che Padova ha o non ha, che voi avete o non avete

e se lo chiedete a tutti voi, ognuno di voi porta una realtà diversa

il vero problema è che la difficoltà del sistema macro e poi a livello regionale e a livello aziendale

e di ricondurre una volta per tutte

la logica di processo da dove nasce

cosa serve per fare una videolaparo

e da lì si snodano tutti i processi

le logiche lì servono semplicemente

a realineare il processo

secondo quello che è un normale deflusso

lo dico perché è stato molto interessante

questo dibattito tra di voi

proprio perché dimostra che non basta fare la procedura

e non basta misurarla

bisogna avere la capacità

A di contestualizzarla

non è esportabile, ecco perché lo dicevo prima apposta

Perché è evidente che quello che voi fate è corretto, ma a Verona, piuttosto che su io, a Vicenza, non lo puoi esportare sicuro.

Esatto, l'avevamo affrontato prima.

Ma non perché il paziente che deve essere operato di un'endoprotesi o di qualche cosa a Padova, a Verona, ha problematiche cliniche,

ma perché gli assetti organizzativi sono vincolanti e predeterminano quel tipo di risposte.

Allora questa è una prima riflessione che fa capire perché inesorabilmente poi qualcuno viene e cala dall'alto la scura della sostenibilità versus costo efficacia per cui il messaggio da dare non è tanto e solo continuate, il problema è di cominciare a farlo in maniera pressante perché non c'è più margine di trattativa se no qualcuno veramente viene a dire a voi come dovete lavorare e ve lo imporrà e questo è un grosso problema perché è un bias organizzativo non corretto stratificato.

Io sono una strumentista del blocco operatorio di Fabriano, la nostra è una piccola realtà.

Volevo chiedere, quando parlava del cambio tra un paziente e l'altro e diceva che il setting lo preparate di fuori, che cosa intendeva dire?

Perché noi per esempio, per mancanza di personale, credo che un po' ci accomuna a tutti, non abbiamo possibilità di preparare nulla al di fuori.

Parlavo del setting chirurgico, quindi tutto il materiale che serve per la preparazione dell'intervento successivo chirurgico, kit chirurgici, materiale chirurgico, seguendo la procedura viene preparato fuori dall'osso.

La procedura serve anche per questo, quindi io ho un elenco di materiale che serve, lo trovo pronto, certo lo controllo perché la responsabilità di quello che faccio poi è mia,

però ho già un elenco puntuale di materiale per cui la preparazione del materiale chirurgico viene fatta in corso di intervento dall'OS

che la strumentista poi trova fuori nell'apposito spazio dedicato, la modificazione del setting, il riassetto di sala viene fatto nel quarto d'ora successivo

alla fine dell'intervento ovviamente, tematica calda mi sembra di capire, molto calda

scusate una alla volta

così almeno

non perdiamo i contributi

non vorrei monopolizzare

è la dimostrazione che

purtroppo al di là degli aspetti

più tecnici professionali

il vero problema è organizzativo

e le variabilità e la non gestione

o la

diciamo divergenza

su alcuni aspetti che sono banali

sia che si vada dal

dalla Val d'Aosta alla Sicilia

la dimostrazione che lo è

scusi un attimo

io vorrei che passasse anche questo messaggio

io vengo qui a raccontarvi questa cosa

con serena tranquillità

ma non è stato facile per noi

io credo che ci siano dei problemi di fondo

di incomunicabilità

fra le professioni sanitarie

di difficoltà

di attriti storici

va bene

però la nostra amministrazione

Ha voluto in tutti i modi cercare di mettere da parte tutta quella che poteva essere la frizione, l'attrito che poteva esserci nel partire in questo progetto.

Anche noi abbiamo fatto fatica e stiamo facendo fatica anche adesso perché cambiano i chirurghi, ne arrivano degli altri, adesso un nostro primario, un nostro dirigente, un direttore andrà in pensione per cui si dovrà rivedere tutte le procedure e i protocolli della chirurgia generale.

Va benissimo, lo sappiamo, i sistemi sanitari sono sistemi sanitari complessi, dinamici, flessibili, quindi bisogna che anche noi ci adattiamo a questo cammino sempre in evoluzione.

Quando abbiamo capito questo e creiamo le opportunità per lavorare bene e lavorare bene non soltanto come infermieri ma lavorare bene, produrre e derogare un'assistenza sicura, serena anche in collaborazione con altre figure, questa è la chiave di volta che ti fa lavorare e ti fa andare avanti con questo progetto.

se no gli attriti e le arrabbiature e le problematiche di incomprensione vanno avanti

e non si riuscirà mai a standardizzare nulla, neanche a mettersi a tavolino e a dire due parole

quindi ripeto capisco il disagio, sento la platea che dice ma come avete fatto

abbiamo fatto tanta fatica, stiamo facendo tanta fatica anche adesso ma ci crediamo

e i primi che ci credono sono i direttori sanitari, il direttore sanitario, il direttore medico

che ci supportano nelle nostre decisioni e quindi sta tutto lì.

Poi abbiamo ancora difficoltà con la checklist di sala operatoria

che spesso e volentieri è un momento di solitudine dell'invenire di sala

Per cui, quando sentiamo queste cose, io non provo per mia natura il sentimento di invidia, ma mi viene tanto da invidiarti. Nel momento in cui tu dici la nostra dirigenza, la maggior parte delle dirigenze che forse la platea conosce, sono dirigenze che, mi dispiace dirlo, ma non mettono al centro il paziente.

con tutte le difficoltà e tutte le attenuanti che io posso immaginare

perché non è il mio lavoro fare il direttore sanitario

piuttosto che il direttore generale, piuttosto che il direttore dipartimentale

però penso, e tu sei la dimostrazione, il tuo ospedale è la dimostrazione

che con la volontà si può arrivare...

Non basta, la volontà non basta, ci vuole l'entusiasmo

ci vuole entusiasmo nelle cose

perché sennò

l'entusiasmo ce n'è tantissimo

ma noi siamo ancora nella fase

che dobbiamo rincorrere

alcuni membri

dell'equip per far firmare

la checklist

per cui capisci

il nostro cuore

davanti a tutto questo

mi dispiace perché

la checklist

nel 2008

la si mise quasi nei budget

dei capi di partimento dell'Umberto I

se vedo benedetti i panici

dico che deve rileggere il circolare

che avevo fatto nel 2008

prego

allora io sono Anna Frida

lavoro al secondo blocco operatore

del San Giovanni

però non voglio piangere

di tutte queste cose, a noi ci piace il nostro lavoro

andiamo avanti, volevo sapere voi avete una recovery room

per accorciare

i tempi fra un intervento e l'altro

e per seguire il paziente nel posto operatorio?

Non so tu cosa intendi per recovery room.

Noi abbiamo sì una sala di sveglio, la chiamiamo, dove posizioniamo.

Dopo l'intervento chirurgico il paziente viene posizionato in sala di sveglio,

viene monitorato, ci sono quattro posti letto,

vengono monitorati, c'è un infermiere per quattro pazienti

e poi a seconda delle emodinamiche, a seconda dell'intervento chirurgico,

su indicazioni anestesiologiche

viene dimesso o in rianimazione

se è il caso

o in reparto

per quanto riguardava quella lista

di entrata al blocco

anche noi la usiamo

e abbiamo visto che insomma

usando la recovery room

per il risveglio

noi la chiamiamo recovery room

però è quella

condensi i pazienti lì

3-4 pazienti lì e vai avanti

con le sale

certo, lo facciamo anche noi

no, perché non l'avevo visto

grazie

vi posso salutare?

penso di sì, credo che abbia risposto

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