P. PETRI esofagectomia subtotale (colecistectomia) laparoscopia - toracoscopia in posizione prona

Petri, buongiorno. Sono Domenico Dugo da Roma.

Buongiorno, sono Petri da Udine. Mi sentite? Io vi sento bene.

Ti sentiamo bene, ti vediamo bene.

Molto bene.

Raccontaci di questo paziente, se non l'hai già fatto prima del nostro collegamento ufficiale.

No, no, non è stato fatto. Lascerò parlare in dettaglio poi per la presentazione del caso clinico

a una mia collaboratrice, magari visto che abbiamo qualche necessità tecnica intanto

approfitto di salutarvi e di augurarvi buon lavoro, confido che anche voi lo auguriate

a me. Siamo in addome, il caso vi dico intanto sommariamente è quello di un paziente che

che ha un riscontro qua praticamente occasionale di una neoplasia dell'esofago, del terzo inferiore dell'esofago, biopsiatona, adenocarcinoma

e l'intervento che abbiamo appena iniziato a fare è quello di una esofagectomia subtotale, siamo nel tempo laparotomico e dopo capiremo pian piano come proseguire.

Darei la linea augurandovi buongiorno di nuovo alla mia collaboratrice per l'esposizione del caso clinico, dovrebbe esserci anche qualche diapositiva che così riassume il caso.

Do a Giancarlo Pengo quindi di nuovo la linea per la presentazione del caso clinico. Prego Giancarlo.

Buongiorno a tutti, il caso riguarda un adenocarcinoma su esofago di Barrett classificato ecoendoscopicamente come T1N0.

Si tratta di un maschio di 68 anni in anamnesi di rilevante un'epatopatia cronica su base esotossica per la quale nel 2012 ha avviato alcuni accertamenti medici tra i quali una gastroscopia per escludere eventuali varici esofagee.

Gastroscopia che in quest'occasione non dimostrava nulla di rilevante se non un'ipotonia cardiale e una gastropatia cronica.

ripete un follow up nel 2015 dove in quest'occasione si riscontra al terzo inferiore dell'esofago

una mucosa di tipo iperemico nel cui contesto in particolare si rileva un cordone rilevato

che si estende per circa 2 cm che viene sottoposto ad esame bioptico.

Qui vediamo le immagini della gastroscopia. Esame bioptico che depone per una mucosa con aree di epitelio di Barrett nel cui contesto ci sono delle zone parzialmente infiltrate da adenocarcinoma.

Esegue pertanto ecoendoscopia che conferma a 39 cm dall'arcata dentaria una lesione rilevata di circa 2 cm con interessamento oltre che dello strato mucoso anche della sottomucosa mentre sembra essere risparmiata la muscolare propria, non l'info adenomegali e sospette in questa occasione.

Pertanto la stadiazione conclude per una neoplasia esofagea distale di tipo T1N0. Qui vediamo le immagini dell'ecoendoscopia. All'attacco raccia-addome di stadiazione, a parte alcune cisti in ambito epatico e un quadro di colelitiasi,

sembrano esserci invece alcune linfoadenomegalie sospette che si estendono tra la regione cardiale e quella celiaca

per cui possibili espressioni di localizzazione secondaria di malattia.

Queste sono le immagini dell'ATTAC.

L'intervento che noi proponiamo pertanto al paziente è un'esofagectomia subtotale con concomitante colecistectomia

un primo tempo di tipo laparoscopico, un secondo tempo toracoscopico con paziente in posizione prona,

confezionamento di esofago gastroplastica intratoracica.

Bene, ringrazio la mia collaboratrice, dottoressa Concina.

Vi dico intanto che siamo abbastanza numerosi in sala operatoria, questo nonostante lo sciopero che mi pare ci sia oggi

E quindi ringrazio tutti doppiamente. In particolare mi stanno aiutando il dottor Vecchiato e la dottoressa Satin, strumenta Alessandra, fuoricampo Massimiliano Loredana, anestesista con l'appoggio del primario che era qui dall'alba.

C'è la dottoressa Cammarano, Cristina Budino e poi ci sono tutti i tecnici, Giancarlo Pengo, eccetera, eccetera, che ci hanno dato una mano per portare a termine questa diretta.

Ascolta Petri, ora che ci hai presentato la band, ci parli un attimo dello spartito.

Voglio dire, è stato presentato il caso come un T1N0, c'è una diagnosi ecoendoscopica, c'è una descrizione TC di linfoadenopatia sospetta.

La tua politica sull'accertamento di eventuali malattie a linfo nodale, anche avvantaggiandosi di ecoendo,

per selezionare i casi che invece di andare a chirurgia diretta magari si potrebbe pensare debbano andare al nido di ovante,

specialmente nell'adenocarcinoma, nell'esofago distale. Hai qualche cosa da dirci sulla biopsia degli infornodi peri guardiali con l'ecoendo?

Assolutamente sì, nel senso che il caso come sempre è stato discusso al meeting multidisciplinare, vi ricordo che questo intanto è un paziente epatopatico,

Il riscontro è un riscontro occasionale di neoplasia dell'esofago. Sicuramente è iniziale perché è un T1 SM all'ecoendo e probabilmente è un SM3 perché sembra arrivare almeno fino alla muscolare che però è integra.

In questi casi sappiamo ben che la probabilità di metastasi linfonodali è molto bassa, tant'è che anche dimensionalmente, questo è uno dei criteri per la positività, non sono linfonodi sospetti.

In questo caso abbiamo preferito fermarci senza fare ulteriori accertamenti. Qualche volta lo facciamo. In questo caso a tutti quanti è sembrato che fosse abbastanza superfluo.

Allora dobbiamo mettere un'altra pinza dentro, che fosse abbastanza superfluo approfondire con delle biopsie eco-guidate o eco-endo-guidate.

Credo che sia abbastanza corretto muoversi in questo modo.

Molto chiaro.

Vai su che vediamo bene.

Vedi segni di ipertensione portale nella pancia di questo paziente?

Allora in realtà no, il fegato per chi ha visto anche ieri è addirittura meglio di quello di ieri, infatti l'epatopatia è in assoluto compenso, il paziente dopo la prima endoscopia di tre anni fa e quindi dopo il riscontro dell'epatopatia è astinente,

quindi la malattia presumo non sia peggiorata da allora, perché c'era solo quello, non ci sono virus.

L'unico dato, così dagli esami, mi pare sia stato detto, insomma è un allievo ipopiastrinemia,

siamo a 125.000 piastrine, tutti gli altri esami, le prove di coagulazione, eccetera, sono tutte normali.

C'è forse un pochino più di imbibizione dei tessuti, ma non ci sono circoli collaterali da ipertensione portale.

D'altra parte sappiamo tutti che con questo tipo di patologia purtroppo spesso abbiamo a che fare con malati di epatopatia.

Il caso di ieri era uno spino cellulare e c'era effettivamente una franca cirosi, anche quella in assoluto compenso, che non mi pare ci abbia creato problemi particolari.

Confidiamo naturalmente che non li crei neanche nel posto operatorio.

Girati leggermente con l'ottica.

Bene.

Saliamo un po' di più.

È un addome grande, non so se si è visto, il paziente è sostanzialmente normale come BMI.

Aspetta che andiamo un po' più giù con l'altro.

Ha un BMI sostanzialmente normale, però è un paziente grande, con un addome grande.

Questo per certi versi è anche un po' un vantaggio, come sappiamo.

Tira leggermente in fuori, così.

Bene, abbiamo iniziato l'intervento, dopo parleremo un momentino della strategia, adesso vi parlo della tecnica.

Abbiamo iniziato dalla sezione del gastrocolico per accedere quindi alla retrocavità degli epiplon.

Naturalmente conviene farlo, come siamo tutti abituati, stando lateralmente a sinistra, dove generalmente ci sono meno aderenze.

piccolo vasello, tieni pronto il bipolare

se dovesse servire

vai leggermente più in su ancora

ecco tu parlavi di strategia

intendendo qual è la tua standardizzazione dei movimenti

per approcciare la preparazione dello stomaco

prima di un Ivor Lewis

sì, allora intanto comincio a dire che

mi pare che il professor Rosati

stia facendo qualcosa di analogo

anche a Milano

che non avrà modo di sentirmi ma comunque lo saluto e anche lo ringrazio per la collaborazione che sempre ci dà

su alcune cose condividiamo molte scelte terapeutiche

personalmente il suo approccio per l'esofagectomia subtotale è l'unica cosa che forse non mi convinceva completamente

per cui abbiamo fatto delle piccole varianti che spero oggi avremo modo di vedere leggermente fuori fuoco

Ok. Diciamo che noi abbiamo iniziato con l'approccio mininvasivo dell'esofagectomia totale, facendo quindi l'approccio toracico in posizione prona.

Abbiamo sposato da subito la posizione prona, però chiaramente questo si sottoponeva a delle inevitabili critiche perché chiaramente non tutti i casi hanno bisogno di un'esofagectomia totale.

quello di oggi, per esempio sicuramente no, ha un barretto abbastanza lungo, medio-lungo diciamo,

però ha una piccola neoplasia sicuramente del terzo inferiore, qui l'esofagectomia totale sarebbe un po' un'esagerazione.

Allora ci abbiamo lavorato francamente proprio un po' di anni, cercando di non sposare a tutti i costi l'approccio mini-invasivo

solo per giustificare il fatto di portare avanti la tecnica ma abbiamo lavorato e siamo arrivati

appunto alla soluzione ci sembra la soluzione che che vedrete oggi che è completamente mini

invasiva rimane completamente mini invasiva come abbiamo visto ieri esserlo per la torna un

Un pelino indietro, vedete che ci sono un po' di aderenze, andiamo avanti quindi pian pianino,

mantenendo quindi mini-invasivo, solo che l'approccio è un po' diciamo ribaltato,

a parte la posizione prona, ma è ribaltato perché nell'esofagectomia totale e quindi nei casi in cui

la neoplasia sia dell'esofago medio, prevalentemente spinocellulari, come sappiamo, la problematica

è soprattutto una problematica di tipo demolitivo, nel senso che sono tumori che anche se piccolini

possono dare dei quadri di infiltrazione locale e quindi secondo noi non è corretto l'approccio

prima l'aparotomico perché bassa la probabilità di sorprese addominali e invece alta la possibilità

che la neoplasia sia non asportabile. Quindi fare tutta la gastrolisi prima e andare dopo

in torace per scoprire che poi l'esofago non è demolibile chiaramente ci sembra una

una strategia non corretta. Viceversa nel tumore del terzo inferiore, proprio per questioni

anatomiche, vedete che qui si comincia a vedere abbastanza bene il pilastro, c'è intanto

il problema delle sorprese addominali, una l'abbiamo avuta in diretta proprio qualche

qualche anno fa, avevamo in programma un caso analogo che purtroppo abbiamo visto che aveva

metastasi peritoneali, che l'ATAC chiaramente non era stata in grado di dimostrare.

Vai su ancora un po', bene, qui ci fermiamo, lasciamo andare giù, molla anche la tua presa, ok.

Quindi step one, salvando la gasoepipoica, segui lo stomaco da sinistra, lo visceri dalla nizza

Fino a visualizzare il pilastro diaframmatico di sinistra.

Lasciamo giù.

Step 2.

Step 2. Adesso andiamo, riprendiamo da dove siamo arrivati medialmente con la sezione del gastrocolico e finiamo di preparare, di scheletrizzare lo stomaco sulla grande curva.

Qui purtroppo non è facile distinguere tra aderenze. Mi era sembrato che fossimo abbastanza vicini anche al colon, in realtà è più parete posteriore dello stomaco.

Devo chiedervi come si vede perché qualche volta noi non ci rendiamo conto se anche voi vedete bene.

Però quello che salta un po' agli occhi, e questo lo volevo chiedere invece a te sempre nell'ottica della standardizzazione,

qual è esattamente l'incarico che stai dando al tuo aiuto in questo momento?

Nel senso che noi abbiamo imparato a utilizzare lo stomaco in maniera diversa in queste fasi,

mi dicevano i miei maestri orientali, come fosse la mantiglia di un torero,

Cioè l'aiuto con due mani, tieni lo stomaco verso l'alto a due mani e la contrattrazione, la tua mano sinistra la può fare, come ci viene più naturale, verso il basso. Apriamo quello spazio del gastrocolico dove quella lisi di aderenze che sempre ci sono, quanto più ci avviciniamo al duodeno, forse risulta un po' più agevole.

Non so se la leggi come la leggo io, ma sono aperto a qualsiasi tipo di opinione, logicamente.

Ma insomma no, mi pare, tira un po' di più Elisa per favore, ok, ma in realtà stiamo abbastanza facendo quello, diciamo che ieri per dire abbiamo fatto tutto l'intervento in due, purtroppo c'è anche un problema di numeri per cui cerchiamo di limitare proprio gli accessi anche per poter fare l'intervento senza essere in tanti,

ma in ogni caso vedete che l'esposizione è abbastanza buona, stiamo utilizzando comunque quattro trocar,

quindi diciamo lo standard che si usa in questi casi, l'aiuto, quello che tiene l'ottica, tiene l'ottica e basta,

perché qui è anche importante ruotare.

Quindi quattro trocar con tre persone e quindi l'aiuto c'è una mano sola occupata?

L'aiuto, il primo aiuto c'è una mano solo occupata perché tiene l'ottica anche per poterla ruotare, entrare e uscire.

Ascolta, e la sospensione del fegato se dovesse essere necessaria?

Lo faremo dopo, probabilmente basterà la JOAN, altrimenti vedremo qualche dispositivo per separarlo, per divaricarlo in maniera più complessa,

vedremo cosa utilizzare, ma di solito è sufficiente la JOAN.

Però in questa fase avete visto che il fegato se non è troppo grande non serve separarlo, non serve divaricarlo.

Proseguiamo, qui a questo punto chiaramente bisogna evitare di andare troppo in profondità per rispettare il più possibile anche piccoli circoli collaterali della gastroepiploica.

Vai leggermente più vicino. Nel caso della gastretomia subtotale non facciamo cocherizzazione, mentre la facciamo come abbiamo visto ieri per la totale. Il motivo è abbastanza ovvio senza che lo dica.

In genere, ecco, tieni pronto il bipolare, dammi il bipolare, il pedale del bipolare, grazie, dammelo con una garzina.

Questo è un vasello del gastropolico, ce l'ho il bipolare ragazzi.

I canali vascolari o mentali più grandi sono sempre ai due estremi, di destra e di sinistra.

Esattamente.

Ed eccolo lì.

È un po' pannata l'ottica, abbiamo tempo di pulire l'ottica, dai, ok?

Stavo dicendo che i gastropiploici di destra non ha senso prepararli eccessivamente perché il mesocolon segue abbastanza lo stomaco nella sua risalita

e invece così risparmiamo quei piccoli vasi collaterali, vai un po' più vicino, c'è ancora qualcosa qua mi pare, vai ancora un po' più vicino, qui siamo proprio vicini al duodeno, Elisa vieni a tenermi tu qua un attimo, tieni su così, perfetto, senza stringere tanto, no, no, dammi di nuovo la bipolare, ok, bene.

A posto, cambiamo la garza subito, dammi la pulita, bene, e qui ci possiamo accontentare, molla pure giù la presa, ok, bene, vedete qui non andremo appunto a cocherizzare duodeno, perfetto, lasciamo la garzina lì, adesso separiamo il fegato, divarichiamo il fegato, dammi la Joan di nuovo, tira indietro il troccar più possibile.

Qua invece sembra che ci sia un minimo di ipertensione portale, sai?

Qua è un po' peggio, sì, qua effettivamente è un po' peggio.

Tieni così, dai.

Lasciamo il più possibile, vedete, i circoli della gastrica destra, che saranno utili a loro volta per la vascularizzazione del tubulo.

Vai vicino ancora.

Scusa, puoi spiegare meglio questo? Il rispetto della gastrica destra nella tubulizzazione? I circoli della gastrica destra cosa intendi esattamente?

che faremo inizia al passaggio fra il circolo di competenza tra la gastrica destra e quella

della gastrica sinistra rispettando quindi la vascolarizzazione, vedete che c'è un po'

di ernia iattale, della gastrica destra. D'altra parte il linfonodi credo sia importante

asportare quelli della gastrica sinistra e quelli della piccola curva e quindi

lasciare che la vascolarizzazione che viene dalla gastrica destra sia

mantenuta in sostanza. Assolutamente sì. Non so se hai piacere che faccia qualche

altra domanda ma senza la... non voglio sembrare un provocatore ma cerco di

essere utile un po' alla audience. Magari nei miei momenti in cui ti vedo

meno attento

una fase un po' più rilassante

come questa

stavavi parlando di vitalità

e vascularizzazione del tubulo

ci sono metodiche

oggi fantastiche

in laparoscopia pensi che siano

applicabili e tu le applicherai

oggi? Parlo del verde

in docianina o metodiche?

Sì, spero che lo vedremo

tutti quanti

abbiamo anche avviato uno studio

con il verde indocianina, nel senso che chiaramente la valutazione del verde indocianina è per ora un fatto puramente soggettivo, nel senso che si vede la vascularizzazione, si cerca di capire se è diretta o se...

Tira un po' fuori che si disappanni. Bene, rientra. Ok, perfetto. Stiamo cercando in qualche modo di anche renderla quantificabile, rapportandola anche proprio alle performance del malato nel post-operatorio, immediato e anche a distanza.

Grazie, non ho visto ancora, vai un po' più su, mi pare che si intravede il pilastro controlaterale, è ancora un po' sporchino ma non importa, facciamo il Bertelli.

Se ti ho ben capito tu dicevi che non vuol dire che se noi vediamo al test del verde endocianino una buona vascularizzazione del tubulo questo si sposi con la certezza di avere una buona anastomosi irrorata e vascularizzata.

Al contrario, oggi tu hai un test del verde in docianina evidentemente da scarsa vascularizzazione, non c'è evidenza, ma che fai? Cambi la restrizione del tubulo, cambi sede per l'anastomosi oppure registri il dato e poi vedremo?

Allora, francamente, sono ancora dell'idea che l'esperienza sia ancora meglio del verde indocianina di per sé.

Bravo!

Nel senso che il verde indocianina, la prova del verde indocianina, va a sommarsi a quelle che sono le informazioni visive di trazione che ho e che avevo anche prima.

E quindi è sicuramente una cosa in più.

Certamente quello che cercavo di dire è che se noi potessimo quantizzare proprio la risposta del verde endocianina e dire qui arriva il flusso entro 5 secondi ed è già nella fase 1 della vascolarizzazione diretta.

So per certo che in questi casi le fistole scendono dal 10 al 6%, in maniera anche statisticamente significativa, sarebbe certamente meglio.

Purtroppo questo ancora chiaramente non è fattibile.

Te l'ho chiesto apposta perché so che ti stai occupando proprio di questo, vuoi cercare di arrivare dall'informazione qualitativa a un dato quantitativo misurabile.

Eh sì, io credo che questo sia lo sforzo dei prossimi mesi, forse dei prossimi anni. Mi pare che la famiglia De Mister ci stia lavorando.

Qui in Europa abbiamo questo bellissimo dispositivo con cui sto vedendo io, ma con cui state vedendo anche voi, che è la Spice, la nuova telecamera messa a disposizione dalla Storz.

e che oltre a permettere di vedere benissimo, vedete anche addirittura proprio i piccoli vasi con molto dettaglio, ci permetterà dopo proprio di visualizzare il tipo di vascolarizzazione.

Ripeto, questo però è ancora una misurazione visiva, qualitativa, non ancora quantitativa.

Secondo me il passaggio, quando riusciremo a farlo, vai un po' più vicino, girati, bravissimo, ecco vedete il pilastro, finalmente si vede bene.

Bene, qui chiaramente viene l'aiuto.

Giunto alla convergenza dei pilastri, step 3.

Adesso la domanda che viene spontanea, che ci facciamo sempre tutti noi che ci occupiamo di api ogiali.

Questo è il vago, sì.

Ecco, quanto fare per via addominale a questo punto nell'ottica di fare anche una corretta linfadenectomia del grasso mediastinico inferiore?

Esatto, esatto. Vedrete che io qui a un certo punto mi fermo perché continuo a piacermi molto l'approccio toracico e credo che quello sia il modo anche per fare correttamente i linfonodi del mediastino inferiore.

Mi pare che c'è qualcosina ancora a sinistra, ecco là. E quindi da sotto so che Riccardo Rosati fa tutto quello che riesce da sotto.

Esatto, è come una TMI dal basso.

Sì, sì, sì. Beh lui forse ha lavorato abbastanza sulla transiatale, io francamente non mi è mai piaciuta tanto come intervento, l'ho ritenuto un intervento diciamo più palliativo che oncologicamente corretto e quindi non l'ho mai acquisito.

Lo ritenevi all'epoca ma adesso è acclaratamente dichiarato.

adesso peggio

nel senso che

era un esempio classico

della ricerca della mini-invasività

perché di quello si trattava di evitare la traconomia

ma a prezzo

della radicalità oncologica

e su questo tema ci siamo un po' ubriacati

tutti

e io ero tra quelli

nonostante fossi

un laparoscopista convinto

provo ad andare un po' oltre

ecco

ok dai finiremo da sotto

lascia perdere

vieni indietro

sono sempre stato tra quelli che hanno

tra quelli convinti che

per fare la laparoscopia

non bisognasse farla a tutti i costi

soprattutto non a costo

del paziente

e della correttezza

della cosa più importante

per cui facciamo l'intervento

che è la neoplasia

non è tanto la mini-invasività

ovviamente

A questo punto, step 4, l'infadenettomia è tripode per un adenocarcinoma dell'esofago distale in un paziente refluente con ernie iatale e predisposizione alcolica all'esofagite cronica.

Che dici?

Niente, legatura sicuramente all'origine.

Vedete che qui ci sono ancora un po' di aderenze, un po' di cautela perché chiaramente...

Non so se le mie digressioni ti danno noia, se ti disturbo, io volevo solo sottolineare, ma farei esattamente quello che stai facendo tu, come l'approccio al tripode è diverso in questo caso, cioè io ritengo che dal tripode in su quelle stazioni siano assolutamente da includere nella x-eresi,

però tu non hai scapsulato il pancreas e l'arteria epatica per raggiungere la vena e poi l'arteria gastrica sinistra,

cioè quelle sono le stazioni da cui partire per poi risalire.

Sì, non ho scapsulato il pancreas.

Per modo di dire, lo vediamo abbastanza chiaramente.

Mi pare che lo vedete bene.

Adesso sto solo sezionando queste aderenze posteriori.

Sì, piano. Ci siamo riappropriati, vedete, del Seven, che per qualche giorno, per fortuna pochi giorni, ci era stato tolto per motivi che francamente non ho neanche ben capito, ma non certamente per una scarsa funzionalità.

Adesso è troppo, ci viene addosso e niente, finiremo dopo, peso mai.

Questo è più difficile quando devi tubulizzare perché normalmente in

chirurgia gastrica a questo punto tu hai già sezionato il duodeno quindi il pezzo

va su e hai una visione chiara, qui invece devi infilarti nella grotta.

Allora adesso qui mi faccio aiutare allora dalla dottoressa, il fegato può

essere lasciato, può tenere lei lo stomaco a sinistra,

Ok, io tengo a destra, tieni così, ok, tienilo su, vedete abbastanza o puliamo?

Ancora vediamo bene, fra l'altro vedo acqua in fondo, niente di particolarmente...

Sì, sì, infatti, si intravede la gastrica sinistra vena, vai leggermente più vicino e ruotati leggermente, ok.

Ok, qui preferirei vedere bene, vediamo se con una presa un po' diversa, ok, anche qui c'è qualche aderenza.

C'è anche il fegatone sopra, spinge lo stomaco e ti viene tutto giù.

Insomma andiamo cauti.

Ma ti faccio i complimenti da parte di tutti quelli che ti stanno seguendo in sala, il caso non è facile, stai dimostrando una tecnica sopraffina.

Tieni, dopo sì.

pure il pancras da bevitore c'è sto ragazzo

si vede che è un pancrasone

posso avere il pedale del monopolare

sei d'accordo no?

credo

sì assolutamente d'accordo sulla tecnia di discezione

io purtroppo, sarà che sono fissato per questo

la quinta mano non

alla quinta mano non rinuncio

vedi questo pancras che va su

Se fosse pigiato verso il basso rettilinezebbe, verticalizzerebbe i vasi e ti rende la manovra forse un po' più sicura, specialmente accettando il rischio di un monopolare che diffonde energia tutt'attorno, che la vena è un po' fregarola di solito.

Altre cose assolutamente i commenti sono solo positivi.

Allora in realtà tra l'altro stiamo anche vedendo un po' meno bene del solito per questioni anatomiche.

Questo è un infonodo.

Nel senso che l'ombelico era abbastanza basso e quindi ci obbliga a una visione abbastanza tangenziale, che di solito invece è molto più diretta.

Stai usando una classica 30° immagine?

Certamente, certamente.

Torna a darmi un attimo l'ace, anzi dammi il bipolare un attimo.

Pronto il pedale? Bene. Aspetta, aspetta, aspetta. È il fegato un po' che scende. Chiudi questa così.

Non so se tu ieri probabilmente non hai seguito perché eri anche ieri a Udine.

Dammi una garzetta. Abbiamo fatto vedere un sistema di sospensione del fegato che evita

l'impegno di una mano o di un aiuto e che porta via pochissimi minuti. Una cosa stupida a fare

facile ma geniale trovo, che utilizza un ago retto, il classico ago da borsa di tabacco,

che entra in addome attraverso due garze plissettate, alla V di congiunzione di questo filo e delle due garze

si fissano con un paio di clip, questo punto alla parascondenza, e i due fili si trazionano fuori dell'addome,

dal basso verso l'alto. Questo dà una specie di divaricatore a V che circonda il falciforme

Perché tiene il fegato sempre sospeso in alto senza nessun genere di trauma, incertezza, spostamento.

Quindi non hai né un fegato che sfinge sullo stomaco né un campo, come in questo momento, un po' rognoso, che ti deve bloccare la mano dell'aiuto.

Tieni così. E poi sarà un'idea, sì.

È stato descritto, è stata pubblicata la metodica dal Wujing Jung.

facciamo qualcosa di analogo per l'utero no nel caso esatto esatto ok dammi un dissettore per

cortesia con la differenza dell'utero devi perforare devi perforare un viscere al solito

invece qui non c'è nessuna perforazione tranne due punture di ago della parete addominale forse

è meglio quello piccolo sai dammi quello piccolo ok se era quello curvo era meglio ma insomma va

bene ok bene aspetta che mi prendo meglio scusa viene un po indietro ok vai su adesso si vede

diciamo niente non parliamo di energia no no infatti infatti no nel senso però che ha un

suo razionale il razionale è che le clip dopo trazionando lo stomaco verso l'alto potrebbero

fare dei brutti scherzi quindi o così oppure secondo me un bel colpo di suturatrice ma

ma chiaramente così devo rinunciare a una parte della linfodonectomia.

Dammi una garzina che pulisco bene, mi torni a dare il disettore piccolo.

Sei d'accordo?

Posso esprimermi liberamente?

No.

Certamente.

No, no, sì, assolutamente.

No, uso le clip bloccanti che di solito scherzi non ne fanno, sono molto visibili

e servono anche da un punto di vista didattico poi a marcare le sezioni che tu hai legato all'origine per far vedere quale è il faglio che devi fare.

Si vedono bene quindi se un aiuto si avvicina pericolosamente con la ION alla marker bianco della grande clip autobloccante

lo fulmino con le parole e con lo sguardo.

Che la tecnologia dia garanzie invece non c'è dibattito, è chiaro, lo sappiamo.

Quando non si vede, nel senso che quando il tubulo poi va su, non sai bene cosa combina dentro.

Ah, in questo senso tu parli della clip destinata a risalire?

Beh, o anche di quella che resta, ma resta sotto l'attrito dello stomaco che traspone in torace.

Torniamo indietro un attimo, vediamo cosa manca qui a destra.

Francesco Corcione

faceva una nefrectomia in diretta da Napoli

e ha fatto per i vasi renali

legatura sovraclippata

assolutamente condivisibile

hanno dei vasi enormi

una preparazione difficile

però per dire che

anche lì come dicevamo prima

è questa la classica situazione

in cui l'esperienza personale

il filo e il tocco danno

Noi dobbiamo insegnare dei metodi, la procedura poi è personalizzabile e le tecnologie da domani mattina in poi ai nostri allievi insegneranno un modo diverso per fare la stessa cosa.

Assolutamente, torniamo a pulire l'ottica, cerchiamo di stare fermi con gli strumenti.

per esempio avete visto che l'arteria è un po' più grossa

probabilmente nell'arteria la torniamo a pulire

probabilmente all'arteria gli daremo un colpo di stapler credo

adesso vediamo, torniamo sotto là

non è pulitissima

non è pulitissima ma vediamo lo stesso

non so se a questo riguardo puoi dire qualcosa

del fatto che per noi è diventata una routine

Prima dei colleghi che si occupano di chirurgia epatica, poi noi nella valutazione del piano d'azione in chirurgia pancreatica, di valutare molto bene l'immagine contrastografica TAC, alla ricerca in ogni caso di anomalie vascolari per non avere sorprese intraoperatorie.

e il tripode è una regione che in maniera sorprendentemente più frequente di quanto non si pensi

mostra anomalie d'origine, disposizioni anomali, vasi accessori eccetera eccetera

Sì, anche in questo caso l'abbiamo visto

Te lo dicevo quando hai parlato di Staple

Dammi la pipolare

La Staple presuppone che tu sia assolutamente certo di ogni singolo rapporto vascolare e ramificazione

di quello che che vai a accampare. Ah beh ma lo faremo dopo averla isolata bene ed essere sicuri

che ci sia solo lei chiaramente. Avete visto che peraltro abbiamo già legato un'epatica accessoria

adesso magari in caso di dubbio torniamo anche un po' dall'alto ma mi pare che si intravede bene

qua no? Anche... Sì sì perfetto. C'è questi linfatici alla sinistra dell'arteria che sono

Sono sclerotici come succede negli epatopatici.

Sì, dammi l'uncino di nuovo, un momento, mi rimettete il monopolare per cortesia.

Siamo pronti? Molto bene.

Regia abbiamo perso Udine, non c'è immagine.

Regia, schermo 2, abbiamo perso Udine, vediamo una panoramica della sala, della sala Massimo.

Eccoci, ti avevamo perso per due o tre minuti.

Ora siamo rientrati in collegamento, non sappiamo se hai fatto la... ecco, no, no, no, è ancora qua, abbiamo avuto un piccolo sanguinamento dal linfonodo, ok, che ci ha sporcato anche l'ottica in qualche modo.

l'ernia iatale, vedete che qualche problemino anche di riconoscimento anatomico ce lo potrebbe

dare, quindi conviene sempre guardare bene, dammi l'ace, in realtà non è una grossa

e comoda senza perdere tempo ok datemi una carica grigia entriamo da sinistra forse e

di 12 si ok fammi vedere un attimo in grande bene vai su ok guardiamo di essere oltre benissimo

Eh beh, qui più che il grasso parlerei di stazione 16, eh?

Sì, sì, sì.

E invece la stazione 16 credo che sia un punto, un must, no?

Nella chirurgia dell'adenocarcinoma dell'esofagodistale, cioè qui dovremmo vedere la volta nuda

e da lì recuperare il grasso mediastinico che è la base delle stazioni ninfonodali peri-esofagee distali che confederà iperdia toracica.

Che si continuano appunto in quelle mediastiniche inferiori. Quindi sei d'accordo con me che l'approccio diciamo per l'esofago inferiore è prima di tutto addominale?

No, sono estremamente d'accordo e forse ne abbiamo parlato qualche volta anche insieme in qualche meeting in cui ci siamo incontrati, non so se ti posso distrarre o disturbare con le mie chiacchiere pseudoscientifiche, ma noi siamo molto appassionati nel dibattere di via d'accesso, scelte, estensione, posizione prona,

però secondo me ancora non abbiamo tutti ben capito che nel formulare le nostre tattiche chirurgiche in questa malattia

dobbiamo capire quando stiamo trattando una malattia eminentemente di origine gastrica e adenocarcinomatosa

oppure una malattia di origine eminentemente esofagea con biologia e diffusione linfatica piuttosto diversa.

Assolutamente.

In quello che tu stai facendo mi trovo totalmente d'accordo per tecnica e tattica.

Assolutamente. Devo dire che anche noi stessi ci siamo arrivati un po' per gradi però e ti dico grazie proprio anche a questi strumenti di confronto immediato.

Certo, però tu prima hai citato una coppia, padre e figlio, io sono stato a studiare dal padre, da Tom, del mister, e il figlio invece in questi anni, per motivi assolutamente di tutto rispetto, si è reso responsabile di una visione molto toracocentrica di questa malattia, di una modifica addirittura del TNM,

che per le neoplasie pericardiali in qualche modo assimila tutto alla malattia dell'esofago e una

visione toracocentrica per una malattia che nasce magari pienamente nello stomaco al di sotto di 3

5 cm di alcardias rischia di penalizzare invece l'harvesting linfonodale quello che tu adesso hai

fatto ben vedere attorno all'origine

gastrica di sinistra. Per me questo è un

dibattito interessante, non concluso, ma

che ha contrapposto anche in maniera

ruvida il mondo giapponese, dove questa

malattia è meno frequente, con quello

anglosassone.

Guarda, non posso che essere assolutamente

d'accordo con questo. Questo ha implicato

uno sforzo non da poco, perché

Perché l'intervento, recuperiamo l'ultima, controlliamo l'emostasi, l'intervento chiaramente è completamente diverso, cioè è diverso in sostanza, ma è diversa proprio la filosofia.

Esatto.

Nel senso che non è, la preoccupazione prima qui non è chiaramente tanto per la ricostruzione che ci sarà dopo, quanto proprio quello che c'è in addome rispetto a quello che c'è in addome nello spino cellulare.

Allora approfittiamo di fare un attimo di pausa, puliamo l'ottica e quindi qui senz'altro è giustificato fare come primo approccio quello addominale, anche perché viceversa il tumore del terzo inferiore dell'esofago, come forse più di tutti la scuola padovana ci insegna, per grande che sia, se l'attacca perlomeno è compliante,

è difficile che poi non si riesca, puliamo meglio, che non si riesca a resecarlo.

Quindi la preoccupazione può essere effettivamente quella della situazione addominale.

Il problema poi vedremo è...

Immagina di avere, se dovessimo obbedire alla classificazione TNM, un tumore che nasce un centimetro sotto il cardias

e che è un adenocarcinoma diffuso, operarlo in questo modo, specialmente accentrando tutta la problematica

sulla risalita e l'estensione dell'esofagectomia, immagina avere un tumore con un tipo di diffusione

e il rischio di recidiva d'organo molto alto, non faresti mai una tubulizzazione, questo voglio dirti.

questo caso è perfetto

non c'è dubbio

ma il dibattito è ancora molto vivace

per quelle altre situazioni

allora così

un'ultima cosa che possiamo fare

scusa se

è un dettaglio tecnico

io devo fare solo lo stimolatore

al padrone di casa è uno solo

ed è Palazzini e gli faccio i complimenti

che riesce

nonostante i tempi che corrono

eh sì

Sì, riuscire a organizzare una cosa così bella ancora, veramente, gli passo tutti i miei complimenti.

Dicevo che approfittiamo ancora un attimo di questa posizione, per aprire bene l'oiato, chiaramente sulla destra,

qui a maggior ragione, visto che poi aggrediremo l'esofago toracico da destra.

ecco questo altro step di tecnica

che è ingrandire

l'oiato per consentire

la scorrevolezza del tubulo

senza problematiche

quando poi all'addome giusto non puoi ricominciare da capo

esatto

tu hai detto chiaramente sulla destra

perché?

allora chiaramente sulla destra

perché appunto

faremo una toracoscopia

a destra quindi

aprire la pleura a destra

è una cosa che se non la facciamo adesso

la faremo comunque dopo

ma anche

ecco qua si intravede la pleura

vedete?

insomma se l'aprissimo non sarebbe un grosso problema

perché tanto

tra un po' l'apriamo comunque

ecco qui so che Riccardo

sale molto

prepara molto

in modo da spingere poi su anche

io francamente a un certo punto

mi fermo

Comunque vedete che la pulizia del grasso direi che comincia ad essere adeguata.

Bene, tubulizzazione. Siamo allo step. Tu che tieni il conto?

Sei.

Sei, ok.

Allora, vediamo se riusciamo a capire.

Ecco, questo è il territorio di pertinenza della pylorica, della gastrica destra.

E questo, vedete i vasi vengono in giù, è quello di pertinenza fino qua della gastrica sinistra.

Qui inizia la mia tubulizzazione.

Quindi sotto il crawfus, sotto il piede di corvo.

Il piede di corvo, esattamente.

Che anche se è una struttura nervosa, ma insomma dà l'idea di come è quella vascolare.

Non controlli mai anche, adesso abbiamo parlato di reperi anatomici, posteriormente.

Perché in qualche modo la inoscolazione del circuito della gassa di destra cammina posteriormente

e teoricamente va verso quello che è il territorio della gastrica posteriore.

Allora, sapere che ci sei sopra anziché sotto può essere sempre per sommi capi,

sempre per esperienze e dati visivi, non è che ne abbiamo una punto prova.

Qualcosina vedete che si comincia a intravedere, mi pare che dietro non ci sia granché.

Bene, adesso iniziamo la tubulizzazione, sarà una mini tubulizzazione.

Lasciamo un tubulo circa di 5 cm, cosa che in genere facciamo anche nell'esofagettomia totale, diciamo quello con anastomosi al collo, a meno che non andiamo in faringe per motivi anche ricostruttivi,

ma probabilmente, perché non c'è nessuna certezza in letteratura, per motivi di vascolarizzazione.

Ascolta, hai detto 5 centimetri, esattamente cosa intendi per 5 centimetri?

5 centimetri di larghezza.

Cioè tra stapler e grande curva?

Tra stapler e grande curva, perfetto.

Ergo tu porti su un tubulo che ha una circonferenza di 10 centimetri.

che ha un diametro

di 5 cm

facciamo l'esame di matematica

questa è la hemicirconferenza

anteriore di 5

immagino una hemicirconferenza

posteriore di altrettanti 5

quindi completamente la circonferenza

è di 10 cm

molto più grande di un esofago

si circa

te lo dico non per fare i conti

ma per dirti

se il problema è l'ischemia

e se la vascularizzazione

Soprattutto dalla grande curva e dalla gasa epiploica.

Perché esagerare in tessuto anteriore e non fare un tubulo di 3 più 3 invece che 5 più 5?

Cioè l'ischemia su questa linea di struttura probabilmente sarebbe meno probabile.

Ripeto, faccio la funzione dell'avvocato del diavolo e non ti voglio scocciare mentre lavori.

Ma io ti rispondo molto semplicemente che non ho elementi per rispondere.

Nel senso che non esistono dati in letteratura che dicono che le dimensioni del tubulo funzioni meglio in un modo o nell'altro. Ci pare più bello tubulizzare, chiaramente se non altro per l'ingombro mediastinico. Mi pare che un tubulo non tanto grande migliori lo svuotamento.

Abbiamo tolto tutte le garzine, adesso me ne serviva una, la rimettiamo dentro.

Allora vedete che sto usando una carica nera, sono quelle tra l'altro che hanno anche il grip, avete visto che non si è mossa di un millimetro lo stomaco mentre procedeva la lama.

Non è sgusciato fuori e per l'occhio attento si è visto anche proprio il liquidino che esce tenendo premuto la stapler per quei 15 secondi famosi a dimostrazione che non è una trovata commerciale ma è proprio un motivo di fisiopatologia.

naturalmente usando una carica nera

che abbiamo la certezza che comprenda anche uno stomaco robusto

come mi pare sia in questo caso

dà qualche piccolo sanguinamento

però il piccolo sanguinamento è facilmente controllabile

per cui non è una nostra preoccupazione

scusate che devo raddrizzarla, mi sono dimenticato di farlo

anzi il piccolo sanguinamento è la controprova di avere un tubulo irrorato

Ah, ti ho colto in fallo, nel senso che purtroppo non è tanto la vascolarizzazione arteriosa quanto quella venosa, e quindi purtroppo non è garanzia neanche quello, sei d'accordo?

Assolutamente sì.

Dammi un attimo da aspirare, se no Pengo ci sgrida.

Non abbiamo mai aspirato, quindi questo credo che sia tra l'altro il sangue della rima.

Quindi la prima stapler, puoi far vedere le immagini esterne.

La prima sezione l'abbiamo fatta col mio trocar, col trocar di destra, diciamo, quello in ipocondrio destro.

Adesso procediamo con l'altro, cioè da sinistra. Giriamo leggermente la stapler, ancora un po', ok, bene, vai vicino così si vede bene come lo schiaccia, bene, aspettiamo i famosi 15 secondi, controlliamo anche sotto, mi sembra buono.

vado vedete il liquidino che esce e vedete che lo stomaco non si sposta vedete tra l'altro questa

è quella nuova nuova che in cui hanno rinforzato ulteriormente vedete anche l'incudine e mi pare

che effettivamente anche quello sia un piccolo vantaggio diamo ancora un colpo non lo stacchiamo

Speriamo completamente. So che Riccardo lo fa per poi riattaccarlo. Noi siamo un po' più friulani in questo e per risparmiare appunto lo lasciamo attaccato. Ma magari me la dai carica che è meglio. Preferisco. Sono emozionate le ragazze, ma vi assicuro che sono bravissime.

Anche bellissime per quello che vediamo da qua.

ecco ecco ecco che mi dà motivo di essere geloso anche orgoglioso orgoglioso si scusa ho sbagliato

no no è che costa troppo per noi venire a udine se lo dovresti essere anche geloso beh ma ne vale

la pena sai ne vale la pena non vale la pena sicuramente venire a roma ma vale la pena anche

che venire a Udine. Abbiamo tolto il sondino? Bravi, ci sono gli automatismi ormai anche

a prescindere dal cervello del chirurgo per fortuna. Ok, bene, togliamo la garzina, controlliamo

Andiamo indietro, ripetiamolo tutto. Perfetto, perfetto, benissimo.

Si potrebbe discutere, ma magari se vuoi farlo tu anche coi presenti, sul fatto di coprire in questo caso la sutura.

Ieri a cielo aperto in realtà, perché la tubulizzazione nell'esofagectomia totale la facciamo dalla mini-lap e quindi l'abbiamo fatto.

Oggi francamente non lo faremo.

Ma stai accennando alla copertura con il sovraggitto o alla copertura con i sealants?

No, no, alla copertura con il sovraggitto.

Francamente quando lo faccio in laparoscopia, come anche quando faccio tutto laparoscopico, non la faccio.

Questa è una vecchissima cosa che si continua a dire ogni volta, anche lì senza evidenza.

da quando le staper non erano arrivate a livelli di sofisticazione meccanica di oggi

e il problema era essenzialmente quello dell'aimostasi che stavi facendo tu adesso

si usava molto meno bipolare

ma la verità è che noi per dei punti estroflettenti

cercavamo di ovviare al sanguinamento introflettendoli

e questo secondo me poteva introdurre un elemento di preoccupazione aggiuntiva

per le scienze delle anastomose

quindi credo che il dibattito che ancora si continua a fare

perché sono rimaste delle preferenze individuali

sia incentrato su vecchi concetti

perché ormai anche ieri ne parlavamo

le linee di sezione

se scegliamo bene tra le differenziatissime cariche che abbiamo

sono ormai affidabili

così come sono tre strati

schienizzanti

sì sì sono assolutamente d'accordo

peraltro invece avete visto che

sembrava completa la dissezione posteriore

invece non lo è Damileis

abbiamo ancora

un piccolo pezzettino

tra ieri e oggi abbiamo visto forse 4 o 5

affondamenti di duodeno

e quella cosa che si è sempre detta

nessuno l'ha manco citata e nessuno ha mai

sovraggitato il duodeno, ho visto solo

un collante messo sopra

il monconcino in un caso

però

nessun sovraggitto

aspetta che prendo meglio

fammi vedere

scusa

Ok, vai su un po'. Sembra sempre di aver scheletrizzato tanto a sinistra, invece poi vedete che addirittura è insufficiente. Vai su ancora un po'. Magari ruotati adesso. Piano piano stai leggermente più fuori mentre ti ruoti e dopo entri.

No, qui noi ce le ricordavamo prima, qualche aderenza che c'era tra il polo superiore della milza, poi è cambiato a lato.

Ok, torniamo da sopra, adesso abbiamo tutto mobile.

Mola giù, mola giù, tieni.

Tu sai che Riccardo su questo intervento in particolare applica anche modalità ERAS.

Sì, non chiedermi se ho l'esperienza, la risposta è no.

Ma come sai l'eras è un percorso a tappe, step by step anche lì.

Allora la prima cosa è in questo caso to drain o not to drain, l'addome lo drain o no,

stante anche quello che farei dopo?

Oggi direi proprio di no, diciamo che decido di volta in volta,

neanche ieri l'addome ma direi neanche oggi se non ci sono problematiche particolari assolutamente

io non lo faccio mi pare che lui metta anche una digiunostomia o perlomeno mi pare di aver

visto che oggi la mette o la messa francamente no approfittiamo di pulire qua per cortesia lavare

Io credo che rischi una volta che uno è sicuro di aver legato i vasi, che in realtà la parte tubulizzata dello stomaco viene tutta trasposta in torace, quindi sì sono cose che non bisognerebbe magari dire, come facevi capire tu prima,

ma insomma direi che la necessità di un drenaggio in questo caso non sia proprio esagerata, per cui meglio di no.

Ne metteremo invece due in torace, uno vicino all'anastomosi e uno di espansione, ma quello lo vedremo dopo.

Se posso commentare proprio semanticamente, mi è piaciuta la tua risposta perché quella che una volta era la risposta perché no,

invece la tua è stata meglio di no, cioè a dire che non è una questione di non inferiorità ma è

meglio per il paziente non usare i drenaggi. Questo è un concetto che sta prendendo piede

nell'ottica dei progetti Eras. Buongiorno a tutti, benvenuti a Roma. Anche quest'anno siamo riusciti

a mettere in piedi questo congresso, è sempre più difficile. Siamo a 30 anni della prima edizione,

La prima detenzione è stata fatta nel 1985, anche allora a novembre, abbiamo ripetuto a novembre questo congresso, avete visto che c'è anche un grosso chirurgo cinese che ci ha venuto a trovare qui in aula insieme ai suoi collaboratori e ci ha fatto la richiesta nel prossimo anno di poter avere un collegamento in diretta con il suo paese.

Quindi ritorneremo a fare come è stato fatto precedentemente negli anni passati qualche collegamento con i paesi esteri e quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione ma anche grazie a tutte quelle persone che si sono collegate su internet.

vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono stati 33, quindi è una cosa importante questa qui la diffusione di internet, la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi anche se è senz'altro più piacevole venire a Roma,

Roma è la nostra capitale, una città che merita e merita specialmente dopo il congresso

poter frequentare Roma Centro. Vi ringrazio a tutti e prossima anno lo facciamo o non

lo facciamo, lascia a voi la decisione, c'è la possibilità di votare con i quiz, fate

voi quello che ritenete più opportuno. Grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno.

Ok, c'è un'emostese degli accessi, tagliamo i fili, togli, sfila, sfila, sfila, sfila, ferma, ferma non del tutto,

tieni contro la pelle senza premere tanto, ok, gira l'ottica per cortesia, au contraire, sfila, quasi del tutto,

Io ho tacciuto, mi pare che era in corso il messaggio Urbis e Torbis, per cui la risposta alla domanda di Giorgio sarà sicuramente sì, che noi siamo tutti contenti se lo riesce a farlo ancora.

Lui ce l'ha detto in un modo che meritava il sible ibiscitario, la verità è che la domanda è un po' diversa, lo vogliamo fare con il congressone o lo vogliamo fare separatamente?

Questo è un po' diverso perché quest'aula è talmente piena che lo stesso congressone potrebbe essere messo in crisi visto il flusso di persone verso un video festival così bello.

Ok, via, chiudiamo gli accessi. Allora noi abbiamo circa adesso un quarto d'ora di tempo, anche 20 minuti per girare il paziente.

Come dicono quelli di Sky, tutti negli spogliatoi a prendere un tè caldo.

Esattamente, grazie intanto e ci vediamo tra poco.

Udine, qui Udine.

Sì, io sono Fernando Prete.

Prete? Urco? Professore, buongiorno.

Buongiorno a te, come stai?

Io sto bene, lei anche mi pare.

Ok, chi posso dare?

Possiamo avere qualche informazione sul caso?

Certo, buongiorno professore.

Allora noi siamo qui da Udine, stiamo facendo il tempo toracico di un'esofagectomia sul totale, abbiamo fatto il tempo addominale in cui abbiamo fatto oltre alla gastrolisi anche la preparazione dello iato e la linfodenectomia addominale

Abbiamo aperto lo iato, tubulizzato parzialmente lo stomaco che trasporremo adesso in torace e appena iniziato la dissezione dell'esofago per via transiatale.

Quindi adesso stiamo completando l'esofagectomia, l'esofagectomia parziale appunto, peraltro, dal tempo toracico.

La patologia è una neoplasia dell'esofago inferiore, adenocarcinoma di riscontro sostanzialmente occasionale,

come abbiamo avuto modo di dire prima, in un paziente in cui tre anni fa era stata trovata a seguito degli esami

fatti per un'epatopatia esotossica, era stata trovata anche un'ernia iatale,

questo paziente successivamente ha fatto l'endoscopia di controllo per

controllare l'ernia, per controllare le varici eccetera, è venuta fuori una

piccola lesione di un paio di centimetri, abbastanza piccola quindi, su esofago di

Barrett, quindi in qualche modo anche l'ernia iatale e la patologia del reflusso erano evoluti

e purtroppo c'è già questa pur piccola lesione rilevata, un bottone di circa due centimetri,

due centimetri e mezzo, in cui, girati un po' con l'ottica, ok, in cui l'istologia

ha confermato trattarsi di adenocarcinoma, ha fatto un'attack che diciamo è sostanzialmente negativa,

nel senso che ci sono delle piccole adenopatie ma nessuna particolarmente sospetta per essere ripetitiva,

ha fatto un'ecoendoscopia che conferma la lesione, dice che arriva fino allo strato muscolare ma senza interessarlo,

quindi diciamo un T1 non ancora T2 del tutto ma insomma un SM3 diciamo, quindi anche con tutto sommato un basso rischio di metastasi linfonodali,

visto l'epatopatia, il basso rischio, il gruppo multidisciplinare che valuta assieme a noi l'indicazione, l'iter terapeutico, ha ritenuto che l'intervento fosse la prima cosa da fare.

Non ha fatto quindi nessun trattamento bipolare? No, non ha fatto neodivante. Bipolare, grazie. Appunto abbiamo fatto il tempo addominale.

Non ho potuto seguire perché commentavo. Certo, certo. E quindi probabilmente arrivo tardi.

No, no, no, beh, devo dire molto in sintesi, non so se gli altri che sono presenti hanno seguito la parte precedente.

Beh sì, immagino di sì perché c'era un sacco di città.

Comunque molto in sintesi, dico che in questo caso, visto l'adenocarcinoma, visto il fatto che si tratta di un terzo inferiore,

visto che la problematica in questi casi è prima di tutto proprio addominale più che toracica

abbiamo iniziato da lì, abbiamo appunto preparato lo stomaco, abbiamo verificato che non ci fosse carcinosi peritoneali

abbiamo fatto la linfodonectomia dei paracardiali, dei gastrici sinistri e della piccola curva ovviamente

Abbiamo iniziato la tubulizzazione e ci siamo fermati all'imbocco o subito oltre l'oiato esofageo.

Torniamo un attimo un po' più in su, che mi oriento meglio.

In che decubito è adesso il paziente?

Adesso siamo in posizione prona.

Chiediamo a Pengo magari di far vedere l'immagine esterna.

È possibile Giancarlo?

Sì, la vediamo.

Adesso vi facciamo vedere l'immagine esterna, vedete mi fermo un attimo allora, la posizione dei trocar, questo che ho segnato è l'apice della scapola, a differenza di quando facciamo l'esofagectomia totale nella stessa posizione,

Dammi una garzina intanto. Mettiamo il trocar in questo caso, uno spazio intercostale più in basso e i due operatori sono come al solito uno a destra e uno a sinistra a una distanza che permetta comunque l'ergonomia.

Vedete? Chiaramente qui c'è la scapola, quindi il mio destro va davanti, cioè medialmente al margine mediale della scapola, il sinistro un pochino più in basso, ergonomico anche dopo per l'utilizzo dei device.

ice, puliamo l'ottica

ecco in questo

modo riproduciamo un po' l'ergonomia

tradizionale, classica

quella anche del colon, dello stomaco

eccetera eccetera

in genere sono sufficienti 3 trocar

in questo caso

uno dei tre lo

trasformeremo

in una mini toraco perché naturalmente

trattandosi di un'esofagectomia

subtotale

da qui dovremmo estrarre anche

che il pezzo e dovremmo poi fare l'anastomosi.

Ok, andiamo avanti.

Dicevo prima che io forse a differenza di Riccardo Rosati mi fermo un attimo prima nella

dissezione transiatale perché ritengo che da questa posizione riesca più semplice

piuttosto che fare l'approccio transiatale

che io peraltro non è una via per me molto frequente

nel senso che abbiamo fatto qualche esofagectomia transiatale

ma ci siamo subito fermati perché abbiamo capito

che si tratta di un intervento poco oncologico, o niente oncologico, per cui ci siamo fermati.

Vedete che sanguina un pochino di più, ricordo che il soggetto è un po' ipopiastrinemico e ha un po' anche di ipertensione portale,

L'abbiamo visto meglio nel tempo addominale, non grave, ma insomma, qualcosina c'è.

E chiaramente anche qui i circoli collaterali ci sono come ci sono in addome.

Ok, vedete che colpe Riccardo, l'abbiamo quasi già staccato.

Ecco, sanguina un po' qua.

Dammi la bipolare.

Mettiamo dentro una garzina per cortesia.

Ah no, c'è già, c'è già, scusa.

Scusa, scusa, scusa. Bene, in questo caso naturalmente porteremo la dissezione e successivamente la sezione, fai vedere, fino subito sotto l'azigos.

vedete che qui c'è mi pare una grossa bronchiale questo il bronco lobare inferiore destro ci

fermeremo grosso modo qua e direi di sezionare l'esofago la neoplasia è subito sopra cardiale

sezioneremo l'esofago più o meno a questo livello e vedrete che poi la retrazione spontanea ce lo

farà arrivare quasi proprio dietro dietro lazigos dammi il crochet cerco di andare avanti abbastanza

contemporaneamente spessore sotto in modo da evitare che l'esofago si retragga o troppo verso diciamo la fascia cervicale profonda o in basso in questo caso.

E che anastomosi prevede l'atero laterale?

allora ecco questa è la nostra un po' variante

a me devo dire non piace la latero laterale

che è quella che fa anche Rosati

Riccardo io preferisco e credo insomma vedremo oggi la conferma

in realtà non ho fatto chiaramente tanti casi

ma faccio quella tradizionale

cioè una diciamo una termino laterale

La sospensione del moncone.

Il problema delle latero-laterali sull'esofago, non lo so, non bisognerebbe parlare senza aver fatto esperienza.

No, infatti, infatti.

La fanno anche per la gastrectomia totale, la paroscopica.

E sorge sempre il dubbio che i pochissimi, i rari casi di decenza, poi che cosa succede?

Bipolare, bipolare.

Ma appunto io credo che saranno i risultati poi a dire.

Ma nei casi di deiscenza poi il recupero diventa molto più difficile, almeno per le gastrectomie totali quando fanno l'esofago digiuno latero-laterale.

Poi tradizionalmente è sempre andata bene una termina laterale e quindi...

Sì, diciamo che per adesso possiamo dire che è più bella da vedere, poi i risultati chiaramente è un po' presto per analizzarli, sono d'accordo, vedete che cerchiamo di pulire bene anche la pleura controlaterale, possibilmente senza aprirla, ma anche se si aprisse non è un problemissimo,

perché tanto siamo a una pressione, questo è un pezzo di vago, mettiamogli comunque anche una clip, ragazze mi date una clip, abbiamo esattamente uno pneumo torace a 8 mm di mercurio,

potremmo se volete anche abbassarlo

una volta che il polmone

si è collassato

il trend può essere sicuramente

portato a 5-6

comunque mi pare

chiedo all'anestesista

ma non mi pare che ci siano problematiche

no?

dottoressa Cammarano, vero?

non ci sono problemi respiratori

d'altra parte dicevo

anche ieri abbiamo fatto anche

pazienti già

pneumonectomizzati

a sinistra, vuol dire che la parte di polmone che continua a ventilare è

sufficiente per mantenere una buona ossigenazione.

Il dottor Toracico, vi capita? Una buona domanda, diciamo che nella parte

inferiore, diciamo del mediastino posteriore, dovrebbe essere abbastanza

spostato verso sinistra quindi confido di non incontrarlo chiaramente se lo incontriamo va

trattato adeguatamente quindi con legatura al almeno con legatura se non proprio con

punto trasfisso eccetera certamente lo facciamo di più nell'esofagectomia totale perché in alto

è più facile trovarlo chiaramente pare che abbiamo quasi completato la dissezione attorno

Queste sono sempre fibre vagali, vedete che qui arriviamo praticamente dove la dissezione era già arrivata dal basso, vi manca veramente poco.

Adesso abbiamo liberato tutto in basso, quindi volendo comincia a venire in su il cardias, ma noi aspettiamo a trazionarlo così ci tiene anche un po' tappato.

completiamo intanto la dissezione

questa è un'altra fibra

del vago

ok, un po' più vicino

grazie, bene

ok

il sondino è stato ritirato a 25 cm

quindi non dovremmo

dammi il bipolare

non dovremmo incontrarlo per adesso

ci limiteremo a spingerlo giù dopo

direi che ci siamo

noto con piacere

che i dispositivi convenzionali

di corrente mono e bipolare

sono più che sufficienti

per fare un ottimo intervento in sangue

no, mi dispiace professore

in realtà in addome abbiamo usato molto

in addome sì

qui lo spazio esiguo preferisco anch'io

come dice lei utilizzare strumenti tradizionali

dammi il bipolare ancora

beh sì, dove c'è biplon

dove ci sono

dove c'è spazio soprattutto

dove c'è spazio

qui il limite forse

fai vedere magari

un attimo il campo

vedete che il polmone concede

cioè il polmone collassato

concede un bello spazio

pleurico però tra qui e qui

ci saranno

6 cm quindi non c'è un grandissimo

spazio insomma

adesso mettiamo un laccio

sull'esofago sulla parte di esofago che viene via dammi il passafili un laccio 1 tagliato a

15 centimetri 18 questo perché dopo taglierò il vediamo come ci va meglio dammi il filo

fammi che esca con la punta sul davanti così bene per evitare di perdere succhi mentre taglio

ma insomma sono stato io a chiedertelo ok porta aghi aspetta che adesso è eccessivamente lungo

Sì, allora vai vicino, ho il monopolare no? Qui è la parte diciamo ancora più amanuense, ma sono stracerto che la tecnologia ci verrà in aiuto, prepara da aspirare se uscisse roba, a breve ci verrà in aiuto la tecnologia per cui...

In che senso? Per fare una borsa di tabacco?

Sì, per esempio, sì. E qui la parte più... è fare la borsa di tabacco e spero di no, ma insomma qualche volta c'è qualche problema infilarci dentro l'incudine.

Vedete che si vede molto bene la mucosa, ok, e vedete quanto si retrae, per cui è ancora un po' all'inizio, dammi che apro un po' di più la pleura mediastinica, comunque vedete che per effetto dello pneumo toraceo,

dell'opneumo, insomma dove diavolo siamo, esce molto meno materiale di quanto siamo

abituati a vedere in chirurgia aperta. Cerco, vedete, di non dissecarlo più di quello che

serve. Dammi pure il punto. Uso un prolene zero, con un ago abbastanza piccolo e me lo

Me lo sono fatto tagliare a una ventina di centimetri perché la strada è anche abbastanza lunga.

Lo porto tutto dentro, inizio da fuori in un punto dove poi mi sarà agevole per serrare.

Da fuori c'è un motivo?

Da fuori perché mi va meglio poi per stringere, il nodo cade fuori.

soprattutto in un punto dove poi riesco a vedere di riuscire a stringerlo non troppo ma neanche

troppo poco io francamente in chirurgia aperta sono abituato a farlo con la pinza da botte

cosiddetta piena da borsa di tabacco se il rastrello esattamente rastrello pur string

per qualcuno certamente se ci fosse un device completamente automatico sarebbe un quarto d'ora

risparmiato ma insomma così si solidarizza anche meglio la sottomucosa che dovrebbe essere poi

Poi la parte più solida dell'anastomosi.

Mentre magari se si fa dall'interno all'esterno, la sottomucosa può anche sfuggire.

Io dall'esterno do solo l'ultimo punto, francamente, per tornare a uscire.

Anche quello forse non è una cosa indispensabile.

C'è una mucosa un po' rovinata in certi tratti, non capisco perché.

Vabbè, perché non ho fatto nessuna presa, avete visto.

Ma insomma probabilmente è nella parte che comunque viene via poi con l'anastomosi, no?

Apri pure la 25.

Adesso vediamo di non incavigliare sul più bello.

E invece l'ho fatto.

Oh signor, cosa ho fatto?

Ho preso la parte sopra.

Allora, io direi, facciamolo uscire qua, che dovrebbe essere questo, e lo facciamo uscire qua e diamo un puntino di più dopo.

Dammi un disettore per favore.

Ok, e adesso dobbiamo anche far uscire questo, no?

Ok, portaghi di nuovo.

Aspetta, siamo un po' in fighting con l'ottica, cerca di stare alta ancora un momento, bene, fammi vedere lassù che prenda benissimo anche la mucosa, ok, sono uscito dall'altra parte perché il cambio l'ho fatto sotto, no?

avrei dovuto uscire internamente poi tornare a uscire ma il cambio l'ho fatto sotto dammi la

forbice ok dammi adesso un'altra joan che strago lago e controlliamo che la borsa sia fatta come

dio comanda estratto lago bene direi di sì lasciamo intanto lì la cosa ecco adesso avremo

bisogno dell'immagine esterna dammi che tolgo la garzina perché adesso facciamo la mini toraco

prepariamo il filo per l'estrazione dopo tolgo la garza blu dopo dopo dopo messo il la testina

Esci pure, bisturi.

Se si potesse avvicinare la telecamera esterna, ecco, benissimo.

Ok, quindi prolungo l'incisione, vedete, per un 6 centimetri circa del trocare inferiore.

Dammi il bisturi elettrico.

È uno spazio intercostale di riferimento.

Da dietro, professore, è difficile, no?

diciamo che questo dovrebbe essere

invece del quinto solito che usiamo

dovrebbe essere il sesto

quindi questo sarà l'ottavo nono

prima non so se voi eravate già collegati

si vedeva che corrisponde

potete chiudere il gas naturalmente

corrisponde praticamente all'inserzione del diaframma

poco più su

mettiamo un divaricatore sotto datemi da coagulare abbiamo beccato un intercostale dai coagula bene

lascia pure a me coagula anche dall'altra parte dai di nuovo dammi il bisturi elettrico vedete

il diaframma è subito qua quindi bene mi pare che potrà bastare dammi adesso prima da pulire

poi mi dà il finocchietto, quello piccino piccino, aspetta facciamo solo un po' il muscolo ancora,

dammi il bistro elettrico, dammi l'avensang un attimo, garza garza garza, abbiamo sempre la

solita intercostale, dopo ho fatto un errore banale che è quello di finire sotto la costola anziché

Chiaramente essendo senza pneumo torace il polmone si è riespanso e adesso dobbiamo mettere dentro la testina, quindi adesso mi dai, facciamo così, aspetta, dammi una mano, quello così, anche tu.

È un Alexis quello.

bravo sì esattamente ok adesso mi dà il tappo dell'alexis il trocar la joan e prima di fare

ciò all'hai già fatto brava vedete piccolo trucchetto ci siamo magari un po più lasco

va bene dai il l'incudine a un filo e io passando prima al trocar nel tappo della

l'Alexis, vi passo anche la Joan, prendo il filo e porto tutto dentro, chiudiamo il tappo,

diamo anche il rubinetto, tieni tu un attimo che facciamo in due il lavoro, bene, c'è

ancora? Sì, ok, bene, torniamo a gonfiare, Joan, torniamo con l'immagine inside, possiamo

passare sotto per cortesia dai ok vediamo che il polmone sia tornato giù vedete che bene dammi

adesso il l'altra joan anche non mi serve dammela il filo lo taglierò dopo dai dammi l'altra joan

così se ho bisogno di farlo da parte allora abbiamo fatto delle prove abbiamo visto che

Per il modo in cui risulta meno difficile per inserirlo dovrebbe essere questo.

Qui purtroppo abbiamo ancora meno spazio del solito.

Aspetta, ok.

Troppi fili, no?

Sopra abbiamo proprio poco spazio.

Ah, c'era quasi.

Aspetta, fammi togliere questo filo, va, che se no abbiamo troppi fili, dopo rischiamo di far conclusione.

Dammi, proviamo con la forbice se no mi dai l'ace. Ok, fermo lì che non casca. Dammi un'altra giù, aspetta che sia sporcata. Dopo ricordiamoci di toglierlo. Ecco fatto. Bisogna invocare qualche santo ma insomma entra in qualche modo.

Entrare di piatto è il modo migliore.

esattamente ok adesso a nodo approfitto di tirare entrambi i lati un pochino bene ci

faccio il nodo è un filo zero quindi è un numero di più di quello sia un numero in più che

chiaramente in qualche momento si rende la situazione un po più difficile ma si corre

momento dall'altra parte mi piace che sia anche bello da vedere dammi l'uncino vedete che resta

un po' trazionata la parte muscolare non è che mi interessi tanto ma insomma deve essere anche

bello da vedere dai vicino ok forse è venuto appena appena un po lasco va bene si c'è il

filetto da recuperare in indietro ok ok vediamo su se ci soddisfa direi di sì allora adesso

Adesso estraiamo il pezzo, quindi prendo il filo con cui avevo legato l'esofago prima, sperando che tenga, direi di sì,

traziono prima, dammi un'altra Joan, il pezzo all'interno della cavità toracica, evidentemente anche stando attenti che non si giri,

siamo a destra quindi da questa parte dovremmo avere la piccola curva no eccola mi pare eccola

qua con le suture con la sutura questo è il pezzo diciamo che viene via e questo è il pezzo che

resta adesso un po già lo tiriamo da qua senza esagerare e poi il resto lo tireremo magari da

fuori chiaramente facendo una sul totale si spera che sia sufficienza benissimo dammi il

è adesso lo un po spremuto aspetta che prendo direttamente l'esofago invece di prendere il

filo va ok bene prendo lo stomaco ok o prendo l'esofago prendo l'esofago dai bene tieni duro

Questo è fissato e bloccato, adesso togliete di nuovo il gas, tolgo l'arnese, portamelo qua e alla cieca, come quando si estrae il pezzo nel colon.

Dammi una pinza d'anelli. Ecco l'esofago. Si vede da fuori? Sì. Bene. Prendo l'esofago. Mollami la joan. Bene. Da qui estraggo. Vedete che viene senza fare alcuna trazione.

e questo vedete siamo a destra quindi abbiamo la cucitura, qui abbiamo la nostra grande curva che è ben esuberante, possiamo già resecare magari il pezzo che viene via, dammi la macchina, togliamo un po' di arcata qua, prepara le cariche nere, bene, carica nera, una garzina dopo, ce ne vorranno almeno due,

Ah, sai che forse non basta? Ascolta, aspetta. Stiamo un po' più bassi. Ok.

Prepara le forbici, che forse non è tagliato tutto. Bene. Ok.

Bene, questo è il tubulo che resta, vi assicuro che questo arriva anche perché non sto trazionando niente, dammi un attimo l'aspiratore, vedete anche che il colore è molto bello, dopo controlleremo anche, come dicevamo, con il verde in docianina.

bene se questa è la grande curva e questa è la piccola curva no questa è la parete anteriore

questa è la parete posteriore dammi dammi adesso da incidere siamo meglio sotto dai

prepara due scia più anzi facciamo prima la borsa dai riesce a tenermi prepara la borsa

Facciamo un piccolo trucchetto senza il quale le prime volte qualche problema ce l'avevamo,

che è quello di fare una seconda borsa di tabacco che chiuderemo lascamente attorno allo stello dello stapler,

l'ardamida coagulare in modo da evitare che dopo durante il confezionamento dell'anastomosi il

pezzo che vi invia finisca in mezzo. Quindi piccola borsa di tabacco sull'ingresso del

tienila coda. Questa chiaramente è tutta roba che vi invia quindi non serve che sia una cosa

molto accurata è giusto proprio per evitare che il fondo gastrico finisca in

mezzo al è un'altra roba comunque farla in aperto ovviamente mola ok questa

borsa di tabacco non serve in aperto no infatti dammi la forbice un clemmerino

metti bene caduto lago ragazzi controllare caduto lago essere qua circa comunque sono

certo che è caduto fuori da miscia più trovato lago bene dammi lascia più un'altra chapeau si

chiaramente qui in aperto questa parte si tiene tra le dita dammi una terza chapeau

dammi lo stepler anzi dammi l'enterostato un attimo prima ok non l'hai oliato olio un po di

più non so ma ok devo farlo anche un po più grande e dammi l'enterostato va un momento

dai caspita ok allora usciamo qua circa non abbiamo ancora dei reperi per capire la lunghezza

stiamo mettendo lì appunto intanto andiamo naso metricamente l'esperienza supplisce tamponcino

grazie dammi una garza ok adesso prepara un filo robusto tieni queste prepara un filo

torniamo pian piano dentro, così, dammi un'anatomica per favore, telecamera, il gas, attenzione

solamente ovviamente a dove va la punta, studieremo anche una protezione della punta, bene, aspettiamo

un attimo che si distenda ok eccola qua allora fermi tutti un attimo mola pure l'ottica un

istante non nel senso proprio strailla ok tieni solo stapler adesso facciamo questo trucchetto

a vedere questo basta tenerlo trazionato dai telecamera tu intanto tieni

trazionato questo sotto sempre tieni trazionato ok dammi una joan un attimo

che ci ritroviamo purtroppo la telecamera è sporca puliamola perché se

no non si vede bene ah ah dai tieni tirato con due mani grazie ok siamo già

vicinissimi dammi un attimo la joan ok il polmone ecco fatto c'è stato lo scatto adesso controlliamo

un attimo anzi lo cominciamo a chiudere così non dovrebbe scappare più controlliamo che sia

dritto per cortesia aspetta aspetta aspetta aspetta che invece mi sembra di no dammi un

un attimo la joan allora va indietro un po' tira indietro anche il trocar per cortesia vediamo da

sotto se si riesce a vedere che sanguina qua ha ripreso a sanguinare la rima forse aspettate che

mi pare che gira mi pare che è ruotato aspetta tieni vogliamo di più dammi la joan ecco ecco

Aspetta, aspetta un attimo, no, fammi guardare su, su, così, su così, bene, bene, bene, ok, aspetta, no, scusate, questo c'è, questo è a destra e a destra deve rimanere, giusto, no?

Così, bene, bene, piccola curva, è a destra, vai su, sali, sali, sali, stai un pochino più lontano, qua non riesco a vedere.

aspetta scusa e qui va dietro ok ok ok sì è tutta da questa parte tieni guarda su bene ok

non lo stringo fino in fondo bene dammi che toglie o taglio la borsa di tabacco qua dammi

No, no, dammi l'ace, fammi vedere bene, più alto, vai indietro un po', dove siamo, aspetta vai dove ci vediamo, non riesco a trovarmi, dove siamo, mi sono perso, aspetta, lo tieni tirato sempre, se no il polmone viene in su e finisco sotto il polmone, purtroppo finisco sotto il polmone, un attimo, dammi una John, tieni tirato questo, ok.

Fuori adesso lo stepler, taglia quel filo lì, taglia il filo, dai, bene, tieni, tieni, dentro, ridami il tappo col trocker, ok, dammi il trocker, bene, dammi, vedete che è dritto, perfetto,

Dammi da lavare un attimo, che è uscito un po' di sanguetto. Adesso non ci resta che chiudere il cul-de-sac e sospenderlo. Preparami di nuovo una strutturatrice nera. Vediamo se serve fatto un po' di meso.

Le immagini continueranno ad andare. Io ti chiedo scusa perché ho una moderazione alle due e mezza. Ti faccio i migliori complimenti per questo ottimo tempo che ho potuto vedere io. Non hai bisogno di complimenti perché sei padrone della tecnica.

Ah, beh, insomma, in effetti questa, come hai visto, c'è ancora qualche dettaglio. Ah, eccolo qua, dov'è il punto? L'avevamo fatto da sotto, evidentemente non urcò. È andato su di pressione.

Datemi da coagulare, no, dammi da coagulare, bipolare, dai, e qui c'è ancora qualcosa da mettere a punto, ma soprattutto confido che la tecnologia ci verrà incontro. Grazie comunque della pazienza e buona prosecuzione di convegno.

di tutto questo

e grazie da parte di tutti coloro

che hanno osservato

questo bellissimo

complimenti

grazie buona giornata

grazie