U. BOGGI resezione carcinoma epatocellulare

Ok, dunque allora, state vedendo le diapositive?

Sì, perfettamente, grazie.

Allora, dunque, il caso, tieni sollevato qui intanto che si gonfia.

Quel caso è quello di un uomo di 68 anni che ha avuto il riscontro occasionale di una lesione epatica di 3 cm nel quinto segmento.

Nel quinto segmento vedremo una lesione yuxtelare, quindi non è esattamente la lesione più semplice da levare in laparoscopia.

è un paziente come vedete che ha una lieve sindrome dismetabolica come sempre oggi più frequente ma è negativo per i virus,

possiamo andare avanti, la funzionalità epatica è conservata, i marcatori sono nella norma, così come gli esami del sangue,

il BMI è 26,4, francamente a vederlo sembra un po' più grosso ma comunque questo è quello che ci dicono i numeri.

avanti, questa è la risonanza magnetica, come vedete ve la indico con un dito, questa

è la lesione, questa qua, che vedete è nella yucca ilare, vedremo un po' delle ricostruzioni

TAC con la vascolarizzazione, questa è la colecisti, questi sono i rami portali del

peduncolo di destra, qui sotto, avanti, questa ancora è la TAC, come vedete il ramo portale

di destra, la lesione vi si appoggia anteriormente, i rami poi dell'arteria epatica, come vedete

vedremo sono davanti, eccola qui ancora la lesione, la lesione che è iuxtacolecistica

avanti e questo qua non so quanto bene si riesca a vedere, ma è una ricostruzione e

rami arteriosi passano anteriormente e superiormente, quindi è una lesione che è localizzata posteriormente

tra il ramo destro della porta e anteriormente tra i rami epatici di destra.

Questa è la sintesi, il programma è quello di una resezione laparoscopica di questa lesione che è con maggiore probabilità un carcinoma epatocellulare.

con maggior probabilità un carcinoma fotocellulare. Come sappiamo la possibilità oggi di operare

questo tipo di lesioni in chirurgia laparoscopica è una scelta sempre più percorsa perché

i pazienti tendono a decompensarsi meno, perché in caso di interventi ripetuti è possibile

ripeterli in laparoscopia e quindi è una chirurgia che sta anche rivitalizzando in

in un certo senso la chirurgia epatica dell'apatocarcinoma anche su cirrosi, il prossimo caso è sempre

un HCC, ma in quel caso è una cirrosi franca. Stiamo finendo il setup, ora poi vediamo come

mettere i trocar, l'altra cosa che voglio dire sempre su questa parte della chirurgia

epatica mini-invasiva è quella, ci vogliono le buste?

Sì, sì ce le abbiamo.

ci vogliono. Dicevo sempre su questa parte della chirurgia epatica mini-invasiva che

in Italia è stato attivato un registro osservazionale prospettico, il registro osservazionale

prospettico più su, che è gestito, l'idea è di Luca Aldrichetti del San Raffaele, gli

altri che hanno promosso l'idea sono Fulgio Calise, Giulio Belli e un altro gruppo di

di chirurghi epatobigliari italiani, è una cosa molto bella perché è uno studio osservazionale

prospettico, ci consentirà nel giro di qualche tempo di poter dire delle cose sulla base

prospettica, quindi è una cosa molto seria, molto bella, questo vitalizzando notevolmente

l'interesse dei centri sulla chirurgia epatica mini-invasiva, chi è interessato basta che

lo cerchi su internet, Igo Mills, che per l'appunto vuol dire Igo Minimal Invasive

Liver Surgery, c'è una busta? Allora come sempre nella chirurgia alloparoscopica in

particolare in questa c'è da attaccare tutti i cavi, cavetti, che è probabilmente la cosa

più curiosa di questa cosa, allora abbiamo fatto il primo peritoneo, non so se si riesce

a vedere, forse ti devi anche le vedere, dunque la lesione, mi sentite?

Sì sentiamo e vediamo benissimo, grazie.

Allora dunque qua c'è l'arcata costale, grosso modo penso che il trocar dell'ottica

potrebbe andare qua, tipo pararettale destro, bisturi, mi dai il trocar?

l'ottica, il cavo qui è troppo corto. Allora guardiamo dentro così ci facciamo un po'

un'idea della situazione, si può fare un po' di posizione cioè anti trendellenburg,

poi girato un po' a sinistra, come vedete il fegato direi che è un fegato che probabilmente

è appunto dismetabolico ma evidentemente non cirrotico, come mai si vede soltanto

nel tondo? Ancora? No, più antitrendele. Ok, basta così. Dunque, ora mettiamo un altro

trocar che qui può essere un trocar da 5 mm, bisturi.

se faccio subito il testo

ci abbiamo una presa

ecco allora ecco qua la con le cisti con qualche aderenza dobbiamo andare avanti

ora dunque allora mettiamo un altro trocar tieni l'ottica bisturi trocar ancora da 5

Non sta vedendo niente.

Il testo è sempre così.

Molla.

Adonare il testo, ora si fa anche il testo durante il rinforzamento.

Sì, tieni.

Allora, la pinza.

La presa.

Sì, il tracilio.

Dobbiamo fare il testo che anche ce l'ha di qua.

Sì.

Lo faccio io, lo fa lei.

Lo faccio io.

Poni, andiamo.

Ate un pochino, no?

Sì.

Questo è più grosso.

ora cerchiamo di far uscire dalla sala tutti quelli che non sono coinvolti

ci può fare ancora più antitrendelenburghe e magari l'alzi un po' Antonio perché non vorrei

Un po' più alto Antonio il tavolo, poi le luci ambientali se si possono passare.

cosa stanno a cercare lì se possono smettere come noi non abbiamo cercato ieri

siamo ora la prima fase oltre che poi era ovviamente appena siamo pronti poi

facciamo anche l'ecografia intraoperatoria sostituendo uno dei trocker con uno di

di appropriato calibro, c'è un trocker da 12, su, su, su, qui, ora una parte di queste

manovre sono comunque finalizzate per esempio ora ad allestire la Pringol che se possibile

non la utilizzeremo ma è sempre prudente, peraltro questa è una regezione piuttosto

per favore

lo posizionate a lui

piacere

interessante

apro anche un po' questo qui

si lo apre prima perché se no

ok vieni indietro

allora

prendiamo il trocar da 12 che tanto va sostituito

trocar da 12 perché tanto si fa

si allarga un po' il buco

si

Sì, è sotto il posto.

Sì, è sotto il posto.

Sì, è sotto il posto.

Allora, dunque, guardiamo.

Vediamo se riusciamo a mettere.

Lo faccio rompere le balle.

Dunque, mi dà per favore quello strumento da 3 mm.

Quale?

La presa, la pinza da presa.

Quello da presa da 3 mm.

sono sopra lì

si si via di corsa

guardi che roba

c'è questo qua giù

e dammi anche quell'altro

con il manichino rosso

fai vedere qua

dunque allora ora vediamo di mettere

questo strumento a 3 mm

che ci aiuta

per la retrazione

diciamo della corecisti

senza, diciamo più in alto

Mi sta ascoltando?

Sì, sentiamo benissimo, grazie.

Vieni, vieni.

Vieni, pinza la 5.

E' la sua, eh?

Uh-huh.

Sì, è per forza.

Può essere dalla parte di là?

Dai, dai, su, di là.

Non so come è che si fa a bloccarlo.

No, no, di lì, lì.

Questo.

Si apre, eh?

Si apre.

Bisogna che ti metti in una maniera...

dunque mi dà retengo il grande e perché lo scopriremo potete chiamare professore

goletti per fuori non vedo niente vedremo

no, poliviso, l'ho chiesto prima, se ci vuole un troca poliviso da 5 mm, perché sennò il buco diventa grosso

qua bisogna aprire l'ago con quel pezzo di plastica

mi da una pinza da 5 mm

anche quella curva andava benissimo

vedere giù, poi ora apriamo l'ottica che siamo un po' sporchi

Mi dà il tubetto di plastica, ci vuole un altro di quei ferri lì da 3 mm,

o anche uno nostro, c'è anche questo quando è buono.

Ha fatto un cino, un cino, un cino piccolino.

Non se lo prende.

Allora non so se si è visto questa manovra, anche se non è stata la più semplice del mondo,

abbiamo la Pringol che è da fuori, preferisco averla da fuori che da dentro

perché è più facile da stringere la stringiamo chiude e la rilasciamo apre

crail ripartiamo qui passare un po qua

manca l'ecografista tanto schiava un po da qui la chiusa fuori da qui tanto un po d'aria

andiamo qua

pieno centro non mi urtare

la valerio lavati pure

la regione diciamo anche se non si vede dovrebbe essere per la immagine che abbiamo visto grossomodo

in quest'area qua ora quindi fai vedere piano piano procediamo a esporre poi facciamo la

cercare le cose in sala. Penso che sia qua la regione, mi dà la bipolare.

vipolare ancora vicino

ispiratore potete chiedere la porta della sala per favore

Ancora la bipolare

Quanto abbiamo di PVC Massimo?

Si è partito con 10

Ora abbiamo di più perché c'è la pip

C'è un calcolo approssimativo

Prova a tirarla giù

L'anestesista, il dottor Bisà

Lavora nei prossimi minuti

A abbassare la pressione venosa centrale

Che come sapete è importante avere

A volte scherzo con l'anestesista e dico che la PVC più bassa è raggiungibile in natura, nel senso che ovviamente è importante per ridurre il sanguinamento dalle sovraepatiche, del sistema sovraepatico e che è una regola generale delle interventi chirurgie epatiche, tanto a cielo aperto quanto in laparoscopia, anche se in laparoscopia, come ora si commentava insieme, c'è ovviamente un'interferenza positiva del pneumoperitoneo,

a sua volta controbilancia e quindi alle volte quando c'è il sanguinamento venoso si può

anche temporaneamente incrementare la pressione del pneumo, la sensazione è che il nodulo

sia qui sotto, ora facciamo l'ecografia intraoperatoria e ci leviamo il dubbio, quindi il dottor Borrelli

Non so se l'ecografia la state vedendo o no, state vedendo che si fa ma non si vede

le immagini ecografiche, non siamo collegati, ora vediamo di farvelo vedere riprendendo.

appena appena perché si può perché lo deve vedere anche lui, così non vede lui, forse

abbiamo raggiunto un compromesso, siamo sul quinto segmento, grossolana, l'è scritta

per poi ci siamo, ma è così è lì sotto, abbiamo tra il ramo anteriore e il destro

della porta, lo seguiamo e la lesione sta davanti, se riuscite a vedere la lesione è

questa è la lesione, quello subito sotto che indica il professore è il ramo portale di destra, subito più avanti c'è la distorsione, ovviamente, anteriore e posteriore, la lesione si appogge praticamente senza segni parenti di distorsione,

se blocchi l'immagine

la frezza

e vai dalla margine superiore

vai sopra

sopra, sopra, sopra

il 2 cm

dalla glissana

ora poi l'ecografia

dice che è 2 cm sotto la glissaniana

questo forse è anche uno dei motivi

per cui appunto

non si vede immediatamente affiorare, però i reperi anatomici mi sembrano sufficientemente

chiari. Quando iniziamo la resezione riusciamo a controllare i margini con l'ecografia come

di solito facciamo in modo da essere sicuri di andare su margini puliti. La localizzazione

con i rami arteriosi davanti e i rami portali dietro in questo caso rende tutto un pochino

più delicato. Alla destra della lesione si apprezzava la colicistica? Sì, ovviamente

Ovviamente il dottor Borrelli dice che c'è la colecisti, l'abbiamo vista anche all'attacca, che è subito sul margine destro della lesione.

Vai, cominciamo con cose e poi...

Aspetta, aspetta, aspetta, da lei si rifà come prima.

Aspetta, lo so.

Ci serve ancora.

Ci serve ancora.

Ha sterilizzato per quello di dopo?

Sì, mi dà la pinza da 5 mm?

sembrava un'altra cosa quando si chiude che ci abbiamo lo stop

come è che funziona

si ecco ora tiene chiuso

si aspetta che cerchiamo di

ecco questo strumento qui da 3 mm che praticamente è uno strumento che poi

in questa chirurgia forse in altre un po' di più

ovviamente non lascia monouso non lascia cicatrici

e quindi può essere utile in alcuni casi, in avanti ci porta un po' più a riragionare su single site, in avanti oppure in alternativa avere degli accessi minimi

per mantenere una triangolazione che come sappiamo tutti in laparoscopia ha il suo perché, in avanti, in avanti, si può spegnere un po' di luce dalla stanza,

ora la scopriamo come abbiamo detto perché noi dobbiamo andare qui sotto

avanti e voilà giusto per dimostrare che il sistema è reale che non siamo in una

attimo la pringle quindi blocco la pinza non credo che questo bloccherà

completamente con il sanguinamento ma sicuramente ci aiuterà. Abbiamo osservato la Pringle,

l'aspiratore, chi di dovere prende il tempo, anche se speriamo di non andare avanti per

favore, avanti, come vedete la nostra manovra di cautela aveva le sue ragioni, incominciamo

un cino un attimo che cerchiamo di aprire lì, poi casomai mi darà un problema, ma anche 5 perché forse, l'importante è che l'ago non sia largo di curva.

5 giari, l'ago corto, già pronto e montato.

L'ago piccolo?

Sì.

Piccolo, ma non è...

Ispiratore.

Ah, un po' vicino.

Avanti.

Vediamo un attimo il bipolare.

La bipolare quant'è? Non me lo tocchi signora, mentre coagulo perché mi muove la punta.

Proviamo ancora un attimo il bipolare, forse basterà col bipolare, vediamo se siamo fortunati,

all'interno che può essere ovviamente montata anche internamente stretta con una clip prende

secondo me è più facile manovrarla senza dover rientrare per esempio ora l'allento infatti

incomincia anche a sanguinare ma meno di prima aspiratore vicino a te bipolare diciamo io

preferisco se possibile ecco montarla esternamente basta un tubetto come avete visto prima si passa

all'interno di un trocar si tira fuori da fuori si manovra come se fossimo a cielo aperto una

Una delle principali differenze che io noto quando si opera in laparoscopia con il robot

è che con il robot praticamente nemmeno sulle patetomie maggiori usiamo malapringo.

Il che, come sappiamo, praticamente tutto ciò che possiamo fare con il robot lo possiamo

fare in laparoscopia, ma il robot è sicuramente più efficace su alcuni aspetti.

Andiamo avanti che qui c'è un rametto.

Per esempio, anche questo tremore che ora vedete nello strumento, veramente anche perché

che tremo io, ma insomma, nello strumento con robot non c'è, è fermo come, diciamo

certamente il robot è uno strumento che costa molto, poi una volta che ci sia andrebbe usato

in generale negli ospedali, quindi in un sistema multidisciplinare, le cose in cui realmente

si immagina che possa avere un significato aggiunto, usarlo per farci una colecisti,

salvo il giorno che uno deve imparare poi non è esattamente bene avanti forse la manovra più

economicamente e poi a un certo punto se vogliamo moralmente condivisibile un retengol piccolo

in alto, aspiratore, ovviamente questa parte qui dietro è quella più, ora rilaviamo anche

l'ottica che si è un po' sporcata, è un po' quella più delicata perché le strutture

nobili sono qua, la lesione come si diceva non è proprio che sia andata a nascere nel

punto più simpatico del fegato e quindi ci vuole un po' più di precauzione, laviamo,

ancora aspiratore questo è un po' del sangue che avevamo perso prima

vediamo se funziona l'acqua che nelle migliori tradizioni infatti non funziona ora incomincia

a funzionare è come se ti avesse la prostata l'acqua vedo che le sale sono tutte uguali

Sì, sì, guarda, non c'è problema, quello, in avanti, in avanti, in avanti, ecco, dobbiamo staccarci.

Il concetto dice l'arteria è davanti e sopra, quindi ulteriore difficoltà, poi dice c'è un ramo che lo irrora, che dovrebbe essere da destra,

forse poi sarà più di uno, perché questi sono quelli che ha visto la ricostruzione TAC

comunque questo dovrebbe essere più o meno dove dobbiamo andare

aspiratore e poi bipolare

direi che indiscutibilmente la chirurgia laparoscopica in generale

quella del fegato è un po' particolare

è una chirurgia in quale la fretta non è un valore aggiunto, in questo caso con questa

lesione parailare ancora un po' di più forbici. Il prossimo caso che abbiamo oggi pomeriggio

è sempre una lesione del fegato, come dicevo su cirrosi, sempre paracolecistica, ma molto

più piccola e apparentemente speriamo con meno insidie.

mette un attimo l'uncinolo spray, ok lo levi pure l'aspiratore, rimetti normale l'uncinolo, lo rilascio un attimo spray che qui devo sempre ricorbolare un po', Valerio abbiamo mica modo di controllare se la lesione come io suppongo è qui,

di destra e qua ci dovrebbe essere l'inizio dell'anteriore di destra cioè l'immagine che

lui vedeva prima in eco no portale la biforcazione che abbiamo visto quindi il nodulo io lo immagino

vieni un attimo indietro qua qua dentro se così fosse potremmo anche iniziare a

staccarlo dall'alto e scendere giù ancora un attimo l'uncino vedere un

attimo la coli cisti

c'è un malfunzionamento di un device una pinza la pinza per levare le clip

tre ispiratore e poi le molotte vedere sopra

vicino vicino

avvicinati

ecco, questa è andata

bipolare

e poi le forbici

avvicinati per favore

c'è Valeria

oppure Orlando

se vuoi servire il segoletto

c'è qualcuno che venga qui

se no la faccio io

sono abbastanza sicuro

della posizione

aspiratore

spremi sacca c'è esatto

ok laviamo un attimo l'ottica

la mia idea è quella di fare un piano così ora poi lo riusciamo a confermarlo anche con l'eco

Si, esce anche da qui, si è tutta.

Lo devo pulire da un piccolale.

Ci vedo male.

Laviamo l'ottica.

Andiamo a lavare l'acqua.

Bene, finisce.

spiegatore

poi vieni più vicino

questa vicina è la baroscopia

si può stare lontano

allora dunque

mi dai l'ultracisio?

mi dai un'altra sacca per favore

si si

si si

questo qui

è uguale

a questo

corregge

corrente

aspiratore

va ancora

alto

alto

come?

una domanda

per questo tempo

no non riesco

c'era in bombo non sento

sento che parlate ma non sento cosa si dice

si può migliorare l'audio?

si può sentire?

sento il rispettatore

sento male se non riesco cioè sento che parlate ma non riesco a sentire le parole bipolare si

può migliorare l'audio chiedono se potete parlare per vedere se sentiamo meglio sì sì ora sento

Adesso anch'io sento il mio ritorno molto meglio, vorrei sapere se per questo tempo ormai gli ultrasuoni sono affidabili, sono uno strumento ormai diffuso, ma secondo te non c'è più tanta differenza, forse non sta neanche il caso di starsi a fare tanti problemi, l'importante è che viviamo in cortesi.

L'importante è avere l'emostasi, gli ultrassuoni sono uno strumento ovviamente nella paroscopia interessante, possiamo usarli per più cose, sappiamo tutti che hanno i loro limiti, in una certa fase poi non riescono a ottenere l'emostasi come nello strato superficiale del fegato,

quindi quando poi andiamo nella zona centrale dove ci sono le sovraepatiche, le strutture vere lì, la dissezione ideale è a Cusa

oppure piano piano con l'elettrobistro di cercare di vedere le strutture, la paroscopia, clipparle, con il robot a volte anche si può legarle

ecco la differenza principale che vedo con il robot è che con il robot realmente si riesce a fare una chirurgia come col Cusa

Poi un'ottica da 5 ce l'abbiamo, a parte abbiamo due trocar grandi, allora mi da l'ultracisium?

aspiratore si è un po' sporcata l'ottica ok per fare mostresi qua ora ristringiamo un

un attimo l'apringo, ok stretta, aspiratore, poi ci guarda a pulire l'ottica, ok pulisci,

ovviamente, o meglio, fortunatamente, con la ricostruzione dell'attacco.

Ispiratore, avvicinati bene che stiamo di farla precisamente.

Nucolare.

In avanti.

Bene, lì sotto c'è un rametto.

Allora, ricontrolliamo con l'ecografia il piano e allora allentiamo un attimo la pringol

che abbiamo tenuto chiuso a pochi istanti.

Ispiratore un attimo.

Andiamo un attimo, ecco, quindi sembrerebbe, ora vediamo se ci confermano che siamo sul

piano giusto, vediamo se la facciamo anche rivedere, il fegato lo vuoi messo giù?

Allora lascialo

Quindi questo è il margine che stiamo seguendo

Sopra

Quindi penso insomma che dovremmo riuscire

Andando avanti

Per un attimo qua

così vediamo cinque minuti. Prova un po' a poggiarla lì sul tavolo, forse ci si fa.

No, no, forse ci si fa, aspetta. Per ora li blocchi qua. Allora, mi ridà una pinza 5 mm, attenzione un attimo.

ok aspiratore avanti e davanti ancora chiara per favore ancora avanti chiara

rinchiudo un attimo la pringola

così ci viene meglio questa fase qua

senza dover stare a patire troppo

ovviamente ripigliate il tempo

aspiratore

bene avanti

ultracision

un po' più avanti

chiaro

vai

Aspira, non ci vuole un Tabotamp.

Un Tabotamp, per favore?

Sì.

È normale, eh, quella retina?

Sì.

Ce l'ho già in mano, con il vero.

E qui si lo dà al centro.

Ce l'ha lì con la curva?

Sì.

Non ce l'aveva con la curva, ce l'aveva messa anche per la lunga.

Questo è ovviamente Tabotamp.

In generale, quando infiliamo qualcosa nella pancia delle persone,

a parte l'obvietà qui di mettere un Tabotamp, cerchiamo di fare sì che sia riassorbibile,

perché la paroscopia è esatta, per esempio se qualche volta dobbiamo usare una palletta per

metterla sulla punta di uno strumento, divaricare qualche cosa in maniera meno traumatica, non lo

facciamo con la palletta di Garza ma di Tabotamp perché se per caso non la troviamo ce ne facciamo

una ragione, se invece non troviamo una palletta di Garza la dobbiamo trovare.

la volta degli interventi

poi uno si sposta appena appena

lo sappiamo tutti nella paroscopia

quello che sembrava ovvio e sotto gli occhi di tutti

non si vede più

la moloc verde

l'abbiamo messa?

si

il forbice

la strada

avanti

aspetta che lo porto di là all'aspiratore più facile

pinza un attimo a 5 mm e avanti

di là all'ultracisio

ispira

ce la fanno vedere scusa Chiara

avanti

si, lo vedo, vediamo un po', no no, lì ci ho messo un punto ma lo devo staccare prima

si, mettiamoci un attimo il tabutam, no no, solo che se riesco a levare il pezzo davanti

non ci vedo niente chiara scusa

dietro avanti

avvicinati un po'

dunque retengo il piccolo forse anche retengo il grande

la vediamo si

è svitata non si apre, scusatore, ce l'ho una pinza, ci vuole questa non si apriva, scusi non funziona,

punto la il punto prima una pizza che ci mette

addosso un attimo il tavolo che da un altro tavolo anche quello lì non lo trovo non voglio

stare a cercare ma qua l'ho trovato si mi è strizzata un attimo l'acqua aspetta un

attimo Massimo che mi pulisce un attimo la punta attenzione si sto buttando

avvicinati Chiara, ancora aspiriamo in modo che non ci venga tutto addosso mentre mettiamo il punto

si è preso paura, vieni avanti

mi dà l'altra pinza

vieni avanti

siamo sul lunghino

montiamo un altro costino qui, portagli, rallentiamo, aspiratore pronto dalla mano di là, si, aspetta

ripasso meno buio di qua, vedere un attimo la Pringle se si è dentata bene, si, si, si,

va bene, vai, ora poi ovviamente dobbiamo levare anche la cuoricisti per ovvi motivi, anche perché

che l'abbiamo un po maltrattata nel frattempo estraiamo il pezzo e lo

mandiamo per l'esame istrologico estemporaneo da sacchetto

aspetta un attimo che molliamo anche questo

Craig mi da per favore, tieni i bisturi, tieni carichi

si ora allarghiamo appena appena questo trocar elettro bisturi poi ci vuole anche un

rettangolo, la salaccia ce l'ha aperta. Due nastri piccoli.

vedrà il passalacci

ma c'è l'aperto

c'è la luce che spara

e peraltro non ci vedo nulla

ora veramente ecco

dubito che ancora ci uscirà

e infatti dubito bene

vediamo appena la pelle sin bisturi

ok ritengo dentro bisturi c'è quelli tra gli scuola tradizionale per forza qui sì

per caso fa caldo ok è andato per te ok terminati

un attimo il gas infatti dire un attimo il pezzo per fare una pezza

cambia guanti una qualcosa per una pezza

chi è che mi da una pezza ma la lunghi per favore

Poi mi devo cambiare, ci vuole anche un bisturi, e ora si deve cambiare anche lei.

Mi cambierò anch'io, è la marita.

Eccolo qua, sì.

Allora ve lo faccio vedere, vediamo se si riesce a vedere bene.

Questo qua è il nodulo.

Si vede?

Ok, andiamo per le stemporanee

Vediamo cosa ci dicono

Ora ci dicono

Antonio

Dio mio

Sì, sì, andiamo un attimo

Una controllata con l'eco

Sì, perdonami

Avevo perso un attimo

L'audio

Le immagini erano perfette

Bene

bene, ora chiudiamo questo buco, leviamola con le cisti, controlliamo anche, giusto

per l'ecografia che va, ci siano rimasti tutti come dovrebbero essere rimasti, che

mi sembra si siano anche visti, c'è un rumore, lo sento anch'io, ma non so dire

di cosa, è l'allarme della CO2, riscaldatore della CO2, ora l'unica maniera per fermarlo

e distruggerlo. Sono quegli allarmi, no? Dice fra cinque secondi tutto si autodistruggerà.

Perché vi appoggevate sulla pancia? Questo non serve più, prego. E l'orenzio produrre?

Eh, guarda, ce n'è un altro. Vuol dire che siamo vivi.

Questo certo, comunque complimenti anche perché ci hai fatto vedere come questa sia una chirurgia

non solo di concetto, strategia, ma di pazienza, come sempre a Chiugia di Invasi, ma di grandissima pazienza,

meticolosità e tranquillità, saper mantenere un atto e stare sul pezzo senza esitarsi.

Questo mi è rivenuto via, hai visto?

La Matteo è andata così via e ha fatto tutto il complemento che l'hanno fatto.

Fa vedere?

vai, spira una mano, perché ha quattro fili, tutti e due i fili, come mai, fra tutti fermi,

l'aveva fatto così, venga, punto, tieni Carlo, su, sì ma dopo ci troverai con le cisti, ecco fatto,

infatti prende un altro

la combinazione

ma valerio controlla pure le cose attenta questa pinza qui è questa stella così in

modo che la punta stia contro la parete deve essere utilizzato

si vede bene la trancia

con la colecistina

si si per far vedere la colecistina c'è il nodulo a fianco

va bene grazie

si si la puoi mandare

sono già rimasta d'accordo 45 minuti ce la fanno di là dal cappalossi dunque mi

avvicinati

ancora qualcosa lì

sono poca roba

si ora ce la mettiamo

andiamo un attimo a schiacciare

dovrebbe

non funziona quella piccola

scusa tu usi le MOLOC sempre per scelta perché è il device che hai già a disposizione

si diciamo le usiamo sempre diciamo tanto erano anche disponibili quindi però diciamo le MOLOC

mi piacciono insomma come concetto e quindi sì normalmente le usiamo davanti un aspiratore

ora finiamo di vedere l'emostasi il colicisti lo leviamo proprio in fondo solo perché ci serve

come come divaricatore per quest'area sembra non male ora vediamo vediamo di queste cose

quasi puliti così, una pinza per levare questo.

Un'altra curiosità a me e alla mia personale, tu non si mai nella fase di esposizione sospendere

il legamento rotondo con un punto trasparietale?

No, lo usiamo, lo usiamo sì, non l'abbiamo fatto questa volta, ma è una delle opzioni

ovviamente quella sì e ovviamente è una manovra utile che evita di mettere altri trocar eccetera

eccetera sì sì assolutamente sì vedere abbiamo mandato a sterilizzare con la sonda si manda

si lavora ha detto lui che si può dar fuori e che abbiano premura di andarla di sterilizzare

Vabbè, continuiamo a levarla con le cisti, la lasciamo appiccicata in cima, giusto? Tieni, perfetto.

un momentino lì non c'è neppena così visto che ci abbiamo l'ultraciso mettiamoci il lusso

come questi qui che usiamo qui è non troppo grande se non lo scorre lungo

da l'uncino

e avanti

un sistema di sgasamento continuo

avvicinati

Avvicinati, avvicinati, andrà lavata un attimo l'ottica che abbiamo una macchia sopra, laviamola,

L'ecografia intraoperatoria è un tempo fondamentale, voi avete anche un percorso di training ormai

è standardizzato per chi si avvicina a questa chirurgia per quanto riguarda il tempo ecografico?

Sì, cerchiamo, intanto storicamente il gruppo qui è aspiratore, ha avuto anche la scuola

italiana SIUMB di ecografia, l'abbiamo ancora, quindi c'è una tradizione di tipo chirurgico

in questo senso, infatti la persona a cui prima abbiamo fatto affare è un chirurgo.

Credo che sia fondamentale, la chirurgia del fegato oggi senza l'ecografia intraoperatoria

lo è e sarà sempre più una chirurgia guidata da immagini, diversamente da quanto è stata

nel passato, per tutti i mille motivi che conosciamo tutti quanti, anche semplicemente

per il drenaggio venoso sovraepatico, cercare di fare una chirurgia di risparmio, oggi non

non è più immaginabile confrontarci con questa chirurgia senza l'ecografia intraoperatoria

e senza anche una diagnostica di immagini di stato dell'arte preoperatoria.

E questo forse è il problema maggiore, perché tanti pazienti vengono con una diagnostica già fatta,

spesso è una diagnostica che andrebbe rifinita

questo è un problema per esempio che abbiamo anche col pancreas

ed è un problema, cioè avremo bisogno

sarà difficile di standardizzare dei percorsi diagnostici

quindi oltre che confrontarci tra chirurghi

poi sarebbe necessario veramente un confronto anche con i radiologi

ma ovviamente non è facile

nel senso non è che non è facile confrontarsi con loro

non è facile confrontarsi con tutti

quindi il rischio è quello poi di persone che ripetono due volte gli stessi esami, ma anche lì è fondamentale, oggi per esempio sul fegato come tutti sappiamo assume sempre più importanza la risonanza magnetica, però richiede competenze, dedizione, la stessa TAC è un esame sempre più specialistico, chi la interpreta a livello radiologico, chi esegue l'esame deve avere in mente quelli che sono i quesiti chirurgici,

in alto, il che non è sempre presente, quindi è una situazione in evoluzione, quella della

chirurgia epatica come tutte le chirurgie che richiede veramente una quota di dedizione,

un cino, una buona quota di dedizione.

Sicuramente la chirurgia epatica magnifica un po' questi concetti, anche se nella mia

esperienza ho visto che insomma imparare a guardare con la biologo l'attacco per altre

patologie insomma può cambiare la vita nel senso che a me è capitato di trovarmi su un colon sinistro

una mesettrica inferiore con un'origine anomala e fortunatamente avevo fatto fare anche lo studio

anche angiotacche e credo che l'intervento sia andato a buon fine perché sapevamo dove andare

Quindi il chirurgo deve diventare sempre più utile e capace anche di non solo confrontarsi, ma di avere la curiosità di guardare l'imaging e di studiarlo prima.

Sono assolutamente d'accordo e questo è un concetto che secondo me in un futuro dovrebbe portare degli oncologi, ma forse anche per altre discipline come l'oncologo, la rivoluzione.

le parti che abbiamo ora, noi siamo abituati, il chirurgo a casa sua, il radiologo a casa

sua che ti fa un esame e ti manda un referto, l'oncologo che vede nella sua stanza il malato

e fa una prescrizione, sappiamo tutti che non è più così, ma questa cosa qui dovrebbe

veramente succedere che le parti tradizionali non esistono più, esistono le parti dove

si curano le persone con le competenze che servono, penso che sarà inevitabile in un

un periodo di tempo molto lungo, forse nessuno di noi lo vedrà, ma penso che sia l'evoluzione.

La chirurgia mininvasiva giustamente magnifica tutto ciò, in qualche modo in chirurgia aperta

qualcosa è ancora vicariabile dal singolo uomo, la chirurgia mininvasiva si avvale della

pianificazione, preparazione, un giorno forse arriveremo a navigare e quindi lì sarà il

al massimo di questo, mi strizzate un attimo l'acqua, al massimo di questo concetto, ok?

Ecco ora che abbiamo levato la colecistia e abbiamo levato la retrazione si capisce

anche, no? Un po' che era profonda questa situazione qui.

È profonda e complessa anatomicamente, infatti io ho cercato di non disturbare, grazie, comprendo

le difficoltà di una procedura di questo tipo.

Dunque, ora nel frattempo che riaspettiamo ancora un attimo a vedere cosa succede, proviamo

anche a pulire questo gialletto che è la vile che è uscita dalla colecisti, ma che

per definizione ci disturba e vogliamo anche essere sicuri che sia uscita solo dalla colecisti.

Allora, è arrivata l'estemporanea, è un epoto carcinoma e i margini sono indenni.

Perfetto.

dunque ora nel frattempo appunto che vediamo qui vediamo l'ultimo troga con un device nuovo

che ora vi faccio vedere anche da fuori così riesco a spiegare meglio come funziona chiamiamolo

instabile chiamiamolo in strada e se allora dunque questo trocar da chiudere dunque ci

Sì, mi dà anche l'ago, sì sì. Allora, non so se si vede esternamente, può far vedere fuori?

Sì, perfettamente.

Allora, c'è questo sistema qui che viene introdotto all'interno del foro, poi si tira indietro queste due alette,

viene fuori questa struttura qui, non so se si riesce a avvicinarsi molto per far vedere bene bene.

Ecco, praticamente ora metterò l'ago come va messo, ma l'ago entra, finisce qua, non può andare oltre,

dentro c'è il filo che dovrebbe prendere quindi si mette da un buchino che è qui

che quindi si muoverà all'opposto arriva dentro fino qua e non so se si riesce a

vedere no bisogna andare qua qua e qua dentro poi apre i denti e piglia il filo

si eccolo qua la chiacchierata così lo leva ora proviamo a farlo da dentro ok vai

e tu usi sempre questo device per chiudere no è recente quindi non sempre più recentemente

usiamo questo ma insomma se no come visto prima il buco prima era grande abbiamo usato

Abbiamo usato l'altra cosa, mi dà l'ago, quindi il principio è questo qua, ora arriva giù l'ago, vediamo se riusciamo a farlo vedere, vediamo soprattutto se riusciamo a chiapparlo, l'abbiamo preso e ora se il filo scorre, ecco questo è uscito fuori ed è uno, ora si fa dall'altra parte e questo è chiuso, mi dà il trocar, ok.

Poi mi dà un pigtail come drenaggio, una pinza da 5 mm, poi arriviamo anche alla pringola.

Il giochino per chiudere mi è piaciuto e siccome mi è piaciuto probabilmente il mio farmacista non me lo comprerà mai.

Eh lo so, lo so, questo è un problema ormai di tutti.

senza lago, avvicinati, ma di solito non lasciamo niente, ma questa volta questo

Tamo Tam ce lo lascio, tanto non sarà questo che fa particolare differenza, dunque allora

leviamo la Pringle, fammi vedere, leviamo questo tubetto e tiriamo via il filo, ok,

drenaggio, ora recentemente più spesso lasciamo un drenaggio tipo pigtail, che introduciamo

qui da cos'è un 14 no 12 una pinza da 5 un punto per fermarlo per favore tieni da un attimo di luce

però ovviamente non è questo il caso e quindi la domanda è un po' in un certo senso è fuorviante

Nella colecistetomia semplice, drenaggio sempre o no?

No, diciamo se è una colecistetomia particolare, normalmente no, se è una colecistetomia semplice, no.

La questione dei drenaggi sì, i drenaggi no, anche nella chirurgia epatica come sappiamo tutti è controverso.

Francamente questo qui è un drenaggio a caduta, quello che se ci avessimo una raccolta finiremmo per mettere questo, forbici.

La mia visione non scientifica ma empirica è se ne avessi bisogno lo dovrei mettere, lo metto e se non drena niente dopo due o tre giorni lo levo, mi da un tappino, però è una visione dichiaratamente empirica.

qualcosa per bloccarlo, un crane

ok, riguardiamo un attimo

dovremmo essere a posto

sono perfettamente d'accordo anche perché

nella semplice

cosiddetta omiglia

chiamiamola falcida, anche se

non so se era anche perché

chi mi ha inserito la chiesa di un'invasiva mi ha sempre detto

guardati delle crocisti falcidi

perché sono quelle più pericolose

eh sì, questo è vero

Questa cosa mi porta a fare un'osservazione di prudenza, quando una colicistrettomia è

ritenuta semplice, ammesso che esista, ammesso che esista la colicistrettomia semplice, se

volentieri la fa uno più giovane alle sei la sera, dice guarda fai a modo, se succede

Se c'è un problema vero, è lì il momento in cui c'è il problema vero poi, mi spiego.

Quindi quanto più pinze a denti, quanto più la cosa è apparentemente semplice

e quanto più le misure di protezione devono essere elevate.

Cioè nell'esempio che abbiamo appena fatto ora,

tieni qui, tieni qui, mi dai l'elettrobisturi,

nell'esempio che abbiamo fatto ora,

alla persona giovane la colicistetomia l'ho fatta fare alle 8 del mattino.

quando tutti i sistemi di salvaguardia sono attivi

perché i problemi di un certo tipo

capitano sempre quando siamo meno attenti

ma non solo quando siamo meno attenti

quando il sistema è meno pronto

quindi alle 6 della sera è facile

io vado via, fai tu, succede un problema

poi dopo di che lì non c'è più il paracadute

non so se sei d'accordo

Assolutamente, anzi ti dirò di più, recentemente un collega di più giovane era tutto contento

perché con gli assisti in 27 minuti gli ha detto che non fa la gara contro nessuno

Questa è un altro concetto fondamentale, ci sono alcuni colleghi che ritengono

Tieni, la velocità, che purtroppo a volte è intesa come fretta per dimostrare qualcosa,

no ci vuole un punto con un ago, dicevo la fretta per dimostrare, magari anche dimostrare

al proprio capo che si è diventati bravi, che si è capito, mi spiego, dimostrare semplicemente

qualcosa a qualcuno e questo è il momento in cui succede un problema grosso e la chirurgia

della colecistia è una chirurgia che si può fare solo male, nel senso che se la fai bene

hai fatto il minimo che potevi fare, se la fai male hai fatto un disastro. La velocità

in chirurgia è un'opzione. Sì, anzi guarda che io ho una mia personalissima idea che

quando si dice perde dal letto, c'è il don d'accessorio eccetera, io il signor Lusca

non ho mai visto nella mia vita, non ci credo, quando perdono semplicemente ho sbagliato

il piano, basta. Mettete pure il tavolo pari, non so quali sono i programmi, noi ci dobbiamo

rivedere più tardi, non so se con voi direttamente, sempre con te? Guarda questo è difficile

Grazie a voi, grazie.

Grazie, molto interessante e didattico. A dopo, ciao.

Ciao, ciao.