2° Ses. Elisa Garagnani INFERMIERI Il paziente anziano nella chirurgia robotica

Io penso che possiamo iniziare, siete tutti belli presenti, ottimo, bravi, una comunicazione per i partecipanti, mi raccomando attenzione ai tempi visto che la sessione è bella corposa e tutti vanno treni da prendere quindi cerchiamo di rispettarli per poi magari dare, anzi mi auguro lo spazio alla discussione.

La sessione su cui andremo a riflettere parla di innovazione e tecnologia,

quindi una sessione che ha un taglio un pochettino diverso rispetto a quella interessantissima di questa mattina

e va a toccare aspetti variegati che parlano di pazienti fragili sottoposti ad analisi anestesiologiche,

anche posizioni estreme in chirurgia robotica, un confronto facetti in organizzativi in chirurgia robotica

e se il problema robotico versus open è ancora una criticità, che era poi uno degli argomenti che in qualche maniera è stata trattata stamattina.

c'è la dottoressa Elisa Garagnani che è un'infermiera strumentista dell'ospedale

di Baggiovara a cui diamo la parola e la sua relazione parlerà di pazienti anziani

nella chirurgia robotica, valutazione e gestione anestesiologica. Prego Elisa.

Buon pomeriggio a tutti, mi chiamo Elisa Garagnani, sono strumentista al blocco operatorio di Baggiovara in Emilia Romagna, Modena

e tratterò il paziente anziano nella chirurgia robotica, la sua valutazione e gestione dal punto di vista anestesiologico.

Come tutti sappiamo negli ultimi decenni in Italia ci troviamo a fronteggiare un numero enorme di persone anziane,

La popolazione anziana è incrementata, si pensa addirittura, secondo alcuni studi, che si possa arrivare entro il 2030 a un 20% di popolazione anziana.

Questo ovviamente si rispecchia anche nei pazienti ospedalizzati e sottoposti a interventi chirurgici.

Quindi è stato suggerito negli ultimi anni di spostare la soglia di anzianità dai 65 ai 75 anni.

Il paziente anziano come sappiamo tutti è un paziente senz'altro più fragile e diventa essenziale nella fase preoperatoria fare alcune valutazioni anche approfondite rispetto a quelle che possono essere fatte su un paziente giovane.

Innanzitutto bisogna valutare le comorbidità che possono essere considerate grazie a specifici indici o scale, bisogna valutare lo stato funzionale del paziente, generalmente si usano le scale ADL che sono abbastanza conosciute.

lo stato nutrizionale e la polifarmacologia legata a quel determinato paziente.

Parlando del punto di vista dell'anestesista, uno score fondamentale che viene sempre considerato

e che ormai è utilizzato in tutte le sale del mondo è l'ASA score.

L'ASA score è formato da 5 classi più una, l'ultima riguarda essenzialmente il prelievo d'organi,

quindi al momento non ci interessa perché non è su un intervento chirurgico rispetto a un paziente vivente.

Le altre classi che sono dall'1 alla 5 posizionano i pazienti a seconda delle comorbidità, delle patologie.

In classe 1 ci sono pazienti che sono sani, che presentano quasi esclusivamente o esclusivamente la patologia per cui verranno operati.

Per arrivare poi in casi più estremi a una classe 5 in cui i pazienti sono scioccati, sono instabili, necessitano di un intervento entro le 24 ore e sono a rischio di morte.

Il paziente anziano intuitivamente difficilmente sarà classificato in classe 1, in ASA 1, non è detto ma si tende ad avere delle classi un po' più elevate.

Parliamo nello specifico di questa nostra chirurgia robotica. La chirurgia robotica ha tanti vantaggi, essendo una chirurgia mini-invasiva permette un recupero più rapido del paziente, ovviamente è meno invasiva di una chirurgia open, il discomfort per il paziente si riduce come poi anche i tempi ospedalieri e la precisione chirurgica è assolutamente maggiore perché il chirurgo come sappiamo è dotato di una console con una visione in 3D.

che è stupenda, sembra di essere assolutamente dentro al paziente mentre operano.

I movimenti del polso robotico rispetto al polso umano sono nettamente superiori

perché il polso robotico può ruotare fino a 360 gradi, cosa che noi non possiamo fare,

sennò ci frattureremmo.

La precisione chirurgica aumenta perché vengono meno tutte le interferenze

legate magari al tremolio o alle imprecisioni della mano umana.

Tuttavia pur essendoci dei vantaggi indiscussi è assolutamente indispensabile ancora più con un paziente fragile fare una valutazione combinata fra anestesista e chirurgo sull'indicazione a questo tipo di chirurgia.

Ci sono controindicazioni assolute, quali glaucoma d'angolo chiuso e controindicazioni relative che possono comunque far scegliere un'altra strategia chirurgica, come ad esempio un'ipertensione endocranica, un forame ovale pervio, un pneumo mediastino, delle fratture cervicali pregresse.

Qui a fianco ho messo l'immagine della vestizione del robot, questo è il nostro robot da Vinci,

quindi abbiamo deciso che il paziente di cui stiamo parlando, anche essendo anziano, è idoneo a una chirurgia con approccio robotico,

quindi passiamo nel vivo della situazione, questa è la vestizione del robot.

Dopo arrivato in sala operatoria il paziente viene preparato in questo modo, viene posizionato l'ECG, la saturimetria, due accessi venosi di grosso calibro, la pressione arteriosa cruenta, noi tendenzialmente come arteria privilegiata quando possibile incanulliamo l'arteria radiale, viene posizionato un sullino nasogastrico, viene effettuato il tap block, ovvero il blocco neuromuscolare,

che essendo di parete ci aiuterà anche nell'analgesia dell'immediato post-operatorio

rispetto al posizionamento dei trocar nel sito chirurgico.

Il catetere vescicale quando è necessario metterlo fuori dal campo, ovvero in modo non starile.

Il linfopress che è la normale evoluzione delle calze antitrombo.

Sono dei gambali pneumatici che noi mettiamo a inizio intervento e togliamo successivamente,

anche dopo l'intervento, che aiutano in ritorno agli arti venosi inferiori.

Il sistema scalda paziente, che per noi è formato da una copertina con un tubo di aria calda erogata durante tutto l'intervento,

è fondamentale mantenere una temperatura corretta sul paziente, poiché questo agevola sia la coagulazione

e evita tendenzialmente che si possano verificare problemi a cascata che portino a un'eventuale acidosi metabolica.

Per il posizionamento noi abbiamo determinati presidi specifici.

Disponiamo di un materassino a memoria di forma quando il paziente è da posizionare in decubito supino

e di un materassino a depressione quando il paziente viene posizionato in decubito laterale.

Per entrare nel vivo la prima problematica di stampo anestesiologico è legata all'insufflazione costante della CO2 durante tutto l'intervento, cosa che avviene anche in laparoscopia.

L'assorbimento della CO2 a livello peritoneale pleurico, ci può essere un'inadeguata ventilazione, si incrementa lo spazio morto polmonare e possiamo arrivare in casi estremi ad enfisema sottocutaneo o embolia polmonare.

Ovviamente ci sono anche modificazioni di tipo biochimico legate all'insufflazione della CO2 per l'assorbimento diretto dei gas, per la riduzione dello smaltimento della CO2 attraverso la via renale e polmonare e l'ipercapnia può causare alterazione del pH per arrivare verso l'acidosi che porta a vasodilatazione sistemica con conseguente aritmie e in casi estremi depressione miocardica.

Anche l'insufflazione extraperitoneale della CO2 può avere delle conseguenze, può provocare pneumomediastina o pneumotoracee con conseguente aumento delle pressioni delle vie aeree, ipercapnia e ipossiemia.

Tutti questi effetti sono tollerati bene dai pazienti in ASA 1-2, diventano meno tollerati su pazienti anziani con possibili disfunzioni di tipo cardiaco e ovviamente negli ASA superiori all'1 o al 2.

la compressione diretta sui visceri, sui grandi vasi e di conseguenza sulla cavità toracica

possono avere delle conseguenze

la spremitura del circolo splenico con transitorio iniziale aumento del ritorno venoso

e quindi pressione atriale destra

l'aumento della pressione intra-addominale

che è ostacolo al ritorno del sangue venoso dagli arti inferiori

con riduzione del flusso nella vena cava inferiore e del ritorno venoso nel cuore destro

E il ridotto ritorno venoso al cuore destro induce vasocostrizione sul circolo arterioso con rilascio di vasopressina che aumenta le resistenze periferiche e quindi anche la pressione arteriosa media.

Seconda problematica fondamentale dal punto di vista anestesiologico è quella del posizionamento del paziente di cui verrà parlato successivamente dal mio collega nello specifico.

Il posizionamento del paziente innanzitutto essendo parte di un'equip operatoria, dato che prima parlavamo proprio di gioco di squadra e di equip, è fondamentale che venga fatto non solo da una determinata figura o da un componente dell'equip ma in combinata da almeno un esponente per tutti i componenti dell'equip operatoria.

quindi devono essere presenti anestesista, chirurgo, infermieri e deve essere fatto in maniera rigorosa,

poiché se non si rispettano il più possibile le angolazioni articolari possono esserci varie conseguenze a breve, medio o lungo termine.

Siamo ovviamente dotati, come dicevo prima, di presidi specifici, questo nella FATISPE c'è il materassino a depressione

che noi utilizziamo sui pazienti di decubito laterale, ad esempio per una nefrectomia robotica.

E' molto molto comodo, c'è un tubo al quale viene attaccato il tubo dell'aspirazione a muro, quando decidiamo che la posizione per il paziente è corretta, stringiamo il materassino attorno, appena decidiamo che la posizione è corretta attacchiamo il tubo dell'aspirazione.

Questo materassino si irrigidisce e mantiene accolto e in posizione salda durante tutto l'intervento il paziente.

Questa è un'anticipazione alla slide successiva, ovvero anche qui parliamo di posizionamento.

In questo caso sto parlando di un trendelenburg spinto, che è una posizione molto molto particolare.

Si vede che il docking del robot è già stato effettuato e il paziente ha in questo caso

in un trendelenburg spinto di 26 gradi, quindi con la testa in basso e le gambe molto molto sollevate.

Il posizionamento chirurgico ovviamente con l'impatto più alto rispetto al paziente è questo, il Trendelenburg spinto, che può avere sia effetti emodinamici che effetti ventilatori.

Dal punto di vista emodinamico c'è una riduzione della pressione agli arti inferiori, un aumento del volume ematico centrale, un aumento del ritorno venoso e della pressione di incunneamento capillare polmonare, un incremento del dispendio di ossigeno a carico del miocardio, un incremento dell'ischemia cardiaca e di aritmie.

Gli effetti ventilatori sono la riduzione della compliance polmonare, gli scambi ridotti, riduzione dei volumi polmonari, alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e eventuale formazione di acqua polmonare extravascolare che può creare edema.

ma qui a fianco ho fatto due foto specifiche rispetto al materassino che noi utilizziamo in questo determinato decubito.

È un materassino molto molto morbido, ho premuto apposta col dito per farvi capire la consistenza,

che viene posizionato, come si vede nella seconda immagine, fra il paziente e il lettino.

Le bande laterali bianche sono quelle che ci aiuteranno a posizionare le braccia lungo il corpo durante tutta la procedura.

Questo materassino crea un grip che evita lo scivolamento del paziente.

Noi ci aiutiamo anche con dei reggi spalle messi alle spalle del paziente e il paziente è posizionato su questo materassino specifico.

L'altra problematica sicuramente non meno importante anzi per quanto riguarda l'approccio di tipo robotico dal punto di vista dell'anestesista è l'inaccessibilità al paziente durante la fase intraoperatoria.

Come abbiamo visto anche dalle immagini precedenti diventa quasi impossibile accedere al paziente in fase intraoperatoria, per questo noi cerchiamo di mantenere magari la via arteriosa sempre fuori dalla copertura del telo per poter eseguire l'emogas analisi quando ne abbiamo bisogno.

usiamo prolunghe molto molto lunghe

ci assicuriamo assolutamente in maniera importante

che il tubo sia ancorato, che sia nella posizione corretta

si chiede magari un attimo di fermo

se è necessario andare sotto al paziente

perché una volta che il docking del robot è stato effettuato

diventa veramente molto complesso

ovviamente anche per quanto riguarda il setting della sala operatoria

deve essere organizzato per poter gestire eventuali complicanze in tempi rapidi, in modo efficace ed efficiente,

perché come dicevamo prima il setting di una sala robotica è molto differente dal setting di una sala in open.

Noi dobbiamo prevedere tutte le possibili problematiche per essere immediatamente pronti a convertire o comunque ad affrontare qualsiasi problematica.

Questo è l'esempio Trendelenburg spinto, siamo nel pieno di un intervento quindi docking del robot effettuato, paziente in Trendelenburg a 26 gradi.

In conclusione, dal punto di vista anestesiologico, le problematiche principali che si possono riscontrare durante una procedura di tipo robotico su un paziente anziano sono legate all'apparato respiratorio con conseguente interessamento sistemico, al posizionamento del paziente sull'etino chirurgico e al mantenimento intraoperatorio della posizione corretta, terzo alla scarsa accessibilità al paziente in fase intraoperatoria.

grazie

questo è un esempio di equipa altamente performante

che porta a una vittoria

delle mie zone

vuoi vincere facile insomma

anche se non vince molto la Ferrari

detto questo

grazie per la relazione precisa e puntuale

ha messo in evidenza

tutte quelle che sono le problematiche

relative ai pazienti anziani

che mettono la frusta

i blocchi operatori

in qualsiasi situazione della robotica

perché richiedono

un'attenzione particolare, ha messo in evidenza in maniera importante quali sono gli effetti

a cui va incontro un paziente sottoposto a chirurgia dove la CO2 in qualche modo la fa da padrone,

il robot impone dei layout specifici, quindi immagino, al di là dell'immagine,

una costruzione di team fortemente dedicati e un'attenzione particolare al posizionamento

Sotto vari aspetti secondo me perché oltre al fatto che non è accessibile, questa è una cosa che potrebbe anche un po' inquietare, però ho visto che c'è parecchia attenzione a un posizionamento che prevede, oserei dire, quasi uno studio specifico sulle necessità dei pazienti perché ogni paziente, giovane o anziano che sia, rispetto al posizionamento ha delle richieste che non sono standardizzabili.

insomma se potessimo lavorare con delle scale di valutazione e il fatto che tu abbia citato la presenza dell'equip nelle fasi di pronunciamento mi sembra una sottolineatura importante perché è necessaria la presenza dell'anestesista perché l'anestesista per poter avere accesso in questo caso ne ha poco, ha bisogno di verificare la posizione, il chirurgo per l'esposizione e l'infermiere perché poi mette in atto tutto questo.

Quindi grazie mille Elisa per questa preziosa relazione e passiamo la parola a...

Grazie Elisa.