M. SCATIZZI

Possiamo far vedere, sì, voi vedete la paziente che è posizionata su un materassino verde, questo materassino verde ora vi spiegherà, innanzitutto debbo un ringraziamento a tutti coloro che stanno allacrimente lavorando perché questa diretta abbia una buona riuscita e che quindi possiamo far vedere se qualcosa di buono effettivamente stiamo facendo a Prato, quindi un grazie a tutti.

abbiamo qui Katia che sta divaricando le due gambe ovviamente

e anche questo viene fatto con il materassino che voi vedete qui sotto, il materassino verde

che è un materassino a depressione, cioè ora verrà depresso, verrà creato un sostegno al di sotto del sacro

e ora vi faremo vedere come, per solidarizzare la paziente al letto operatorio.

Il materassino è solidale con il materasso nero del letto operatorio

e questa depressione che crea una assoluta e tranquilla solidarizzazione,

ecco vedete, questo è il momento nel quale si sta facendo prendere al materassino la forma della paziente

Ovviamente viene applicata l'aspirazione, il vacuum e il materassino poi rimarrà totalmente solidale con la paziente da un lato e con il letto operatorio dall'altro.

Questo ci permetterà di dare quell'anti-Trindellenburg spinto di cui noi abbiamo bisogno per l'intervento.

Non so se possiamo far vedere un particolare del materassino, questa parte del materassino crea una sella al di sotto del perineo della paziente ed è quello che serve perché la paziente ovviamente non scivoli.

Poi ci sono i due lacci che sono ampi e morbidi sulla caviglia e questo ci evita di utilizzare tutti quei supporti a letto operatorio, quindi gli appoggi ai piedi e tutto il resto che allunga il tempo di preparazione dell'intervento chirurgico e che crea una serie poi di problematiche anche per quanto riguarda talvolta l'abbondanza di questi supporti.

Noi andiamo ora a fare il campo operatorio e credo che tutto sommato il layout sia abbastanza chiaro. Con questa inquadratura noi facciamo vedere la colonna laparoscopica che avremo alla sinistra del paziente, quindi dal lato opposto rispetto a quello utilizzato per la colecistectomia laparoscopica.

Il primo operatore sta fra le gambe della paziente, l'aiuto alla destra della paziente, l'altro aiuto alla sinistra della paziente, noi siamo abituati a lavorare con un monitor quindi è abbastanza comodo per due dei tre operatori, il terzo un po' meno.

Abbiamo anche un monitor di servizio, ma che normalmente non utilizziamo.

Se ci sono domande dalla sala, noi siamo pronti a rispondere.

O qui la signora Jessica, che è la caposala, eventualmente può dare risposte se tu hai qualche domanda da parte della sala.

Al momento abbiamo compreso tutto.

Chiedo solo ai colleghi anestesisti se questo materassino ha problematiche, compatibilità con eventuali cateteri peridurali.

Non so se questa è una paziente che ha un'anestesia peridurale o meno.

Allora il dottor Consales che è il primario della nostra anestesia e rianimazione e siccome il microfono ce l'ho io gli giro la domanda, se c'è la necessità di posizionare un peridurale, cosa che noi facciamo in un certo numero di pazienti, non in questa, il materassino crea dei problemi?

La signora oggi non ha un cateterino perché questo tipo di interventi non lo utilizziamo, quando lo utilizziamo per esempio nei colon che hanno lo stesso tipo di necessità di posizionamento e per i quali utilizziamo lo stesso tipo di materassino non abbiamo problemi, basta fissarlo con cura prima e il materassino si adatta sulla superficie del dorso e non interferisce.

E' stato chiaro Stefano?

Assolutamente sì.

Bene, allora noi ci accingiamo a preparare il campo e a iniziare l'intervento.

Dalla tua caposala e dalla ferrista fai preparare un set di strumenti per la paroscopia maggiore

o un set dedicato per la solaia tale?

Allora, noi abbiamo alcuni set giustamente che sono il set per colecistectomia laparoscopica

con varie integrazioni, ma ora vi spiegherà con precisione quale set è stato aperto stamattina.

Allora, stamattina abbiamo aperto un set che è dedicato alle VL avanzate e è integrato anche con ferri chirurgici

in modo che in caso di mini lap, come a volte facciamo per altri interventi, come sarà il prossimo,

ad esempio una RAR, oppure in caso di bisogno, comunque abbiamo dei ferri chirurgici da poter utilizzare

senza dover cambiare il campo operatorio, i tavoli.

Ovviamente c'è un conto delle garze che è suddiviso nella fase della paroscopia

e se dovesse essere poi fatta una conversione o comunque quando si fa la parotomia d'accesso

può essere in caso di conversione totalmente chiuso il conto e riaperto

in fase di la parotomia di servizio invece è mantenuto ovviamente con la nostra solita e consueta validazione

con due doppi controlli, sia per le garze che per lo strumentario chirurgico e la paroscopica, e gli aghi, e soprattutto gli aghi, sì.

Ok Stefano?

Perfetto, noi a Genova abbiamo avuto l'opportunità di formare quasi 70 infermieri per la chirurgia laparoscopica,

Hai metodi simili o hai solo personale dedicato alla laparoscopia e solo loro sono formati?

No, noi abbiamo un gruppo operatorio dove eseguiamo interventi sia ovviamente laparotomici che laparoscopici di quattro specialità e gli infermieri turnano,

Però vi sono ovviamente delle profensioni e quindi la nostra caposala anche in queste turnazioni tiene di conto di alcuni expertise che si sono creati attraverso dei corsi di aggiornamento.

Ma recentemente, la prima settimana di giugno, abbiamo già in programma un refresh, quindi un corso di aggiornamento per tutto il personale, compreso il personale OSS delle nostre sale operatorie,

perché ovviamente le tecnologie vanno avanti e quindi abbiamo un programma di ECM continuo che tende a tenere tutto il personale attivo e preparato su queste tecnologie.

Ora tra l'altro vedrete che noi utilizziamo un sistema per l'evacuazione dell'anidride carbonica e per la contemporanea costituzione dello pneumo peritoneo che si chiama AirSeal che noi avevamo già da un anno e mezzo e ci hanno sostituito recentemente con l'evoluzione.

Poi Stefano ora ti faccio vedere come funziona, è un sistema che riduce moltissimo l'appannamento delle ottiche e quindi permette un migliore utilizzo, nel senso che permette di avere un cavo sempre molto pulito.

Allora, noi induciamo lo pneumo peritoneo con l'ago di Veres sotto all'arcata costale nell'ifocondio di sinistra e poi facciamo un accesso contro carottico che poi ovviamente voi vedete.

Mi date l'antiprendelburg della signora?

Sempre per essere didattici, hai sempre usato questo accesso col Verres, sottocostale, sei passato al Verres, sei ritornato al Verres, perché?

Allora io sono un vecchio lafaroscopista e quindi ho iniziato nel 91 con lago di Verres e ho sempre proseguito con lago di Verres,

Mentre però prima facevamo il primo accesso con il trocar al buio, diciamo così, il primo accesso del trocar come vedrete lo facciamo sempre con trocar bladeless e con un'ottica a 0° e quindi con trocar ottico, rendendo sostanzialmente sicuro questo tipo di accesso.

Come tu ben sai in letteratura e le evidenze anche la Cochrane ha dato questo esito nell'ambito della correttezza dell'atto induzione dello primo peritoneo.

Gli unici due sistemi sicuri sono o la OFEN e quindi l'accesso diretto al cavo peritoneale o Agodiverres più trocarottico e noi siamo abituati a questa seconda modalità da sempre e quindi questo noi teniamo.

Sotto il profilo della scuola però io ai miei giovani e quindi agli specializzanti, ai più giovani faccio eseguire questo accesso come lo eseguo io ma siccome dobbiamo avere la capacità di gestire entrambi i tipi di accesso abbiamo anche un addestramento specifico nella Open

E quindi i due accessi sono entrambi utilizzati nell'unità operativa. Mi date ancora un pochino più di antitrendelenburg? Ecco, sollevatemi un attimo il tavolo. Stop, ok, bene. Noi entriamo, siamo dentro e ora accendiamo l'insufflazione.

Le modalità di insufflazione sono prima a basso o parte direttamente dall'alto?

No, questo è un sistema che si autogestisce, poi sarà gestito con un trocar particolare

che vi faccio vedere dopo.

Questo sistema ha un trocar senza valvola che come succede per le banche d'estate che

che hanno quella specie di tenda termica all'ingresso, non permette la fuoriuscita dell'anidride carbonica

e dall'altra parte ha la possibilità di ripurificarla e quindi di tenere il cavo sempre pulito.

l'immagine esterna

vedete comunque io ho l'ottica

dentro al trocar che è

bladeless quindi

io vi sto facendo vedere i dettagli

del nostro telo

ora vediamo solo l'esterna

eccolo qua

io ho l'ottica a 0°

dentro al trocar ottico

bladeless e quindi ripeto

questo ovviamente è il dettaglio

del telo, ora si fa l'accesso

che sta leggermente

sopra l'ombelico nel legno aiatale

Mi date un po' di fianco destro della paziente?

Questo è il sottocutaneo, fascia, la vedi?

Fascia muscolare, muscolo retto dell'addome,

fascia posteriore del muscolo retto dell'addome.

Sì, sì, questo rumore è l'allarme.

Ecco, lo vedi ora?

Stefano, lo vedi il peritoneo aperto?

Perfettamente bene.

Lo vedete? Ecco, e io sono entrato, ritengo, in modo assolutamente sicuro.

Questa è la prima visione, datemi da pulire l'accesso.

che ora si dà un'occhiata a dove era andato l'ago di Veres.

Elisa, la dottoressa Lenzi vi fa un breve di epilogo della storia.

Che cosa, a parte l'egna iatale, che è un'egna da scivolamento,

lei aveva avuto precedentemente un intervento chirurgico?

Spiegaci un attimo. Vai, vai, Elisa, parla.

Nel 2000 il paziente era stato supposto a un intervento di policistetomia per via alla paroscopia

per un impiema dei policisti.

Sì, e successivamente da qualche mese la paziente lamentava disturbi come la disfagia, sintomo principale, alcuni episodi di reflusso e soprattutto dolore toracico e pirosi retrosternale, per cui poi ho eseguito gli accertamenti successivi con riscontro di un'ernia iatale.

Questa è neaiatale, con questa sintomatologia ovviamente la signora ha eseguito anche gastroscopia, ha eseguito il transito dell'esofago baritato.

Allora ora sostituiamo l'ottica e mettiamo l'ottica a 30 gradi.

Dicevo appunto che tutti gli accertamenti hanno confermato l'indicazione all'intervento chirurgico.

Abbiamo ora sostituito l'ottica con quella a 30°, prima come avete visto ci si era accertati che l'ago di Veres nel suo ingresso non avesse provocato alcun danno, così è e quindi andiamo a metterci nel layout che noi abitualmente abbiamo.

Voi vedete l'ingresso sovraombelicale, eccolo qua, qui c'è l'ingresso del lago di Veres che è esattamente due dita trasverse, il punto di Palmer al di sotto dell'arcata costale sull'emiclaveare.

Noi entriamo ora con l'ottica da 30 gradi, che ancora risente un po' della scarsa temperatura,

cioè dobbiamo entrare ancora, ecco, qui vediamo il bordo inferiore del fegato senza la colicisti,

come ci ha detto la dottoressa, il legamento rotondo, questo è il piccolo lobo sinistro del fegato

e qui sotto abbiamo lo stomaco.

Allora gli altri trocar noi li mettiamo in, dunque ne utilizzeremo complessivamente 5 e li mettiamo al circa 6-7 cm sul lato sinistro e destro del primo accesso, quindi destro e focondio sinistro.

se ci date l'esterno

appunto ora vi illustro

con precisione

i punti

Stefano ci siamo?

vediamo l'esterno adesso

questo è l'ingresso 2 cm

sopra l'ombelico

la signora ha un

ombelico pubblico abbastanza corto

quindi noi metteremo

gli altri due accessi a circa 7-8 cm

laterali al primo

Un accesso sotto xifoideo che ci servirà a sollevare il lobo sinistro del fegato e poi un ultimo accesso molto laterale da 5 mm una volta che noi abbiamo isolato l'esofago per poterlo sbandierare e per poter maneggiare l'esofago perché non amiamo farlo con pinze ma lo facciamo muovendo una fettuccia.

Allora andiamo a fare gli altri accessi.

Marco perdonami, sempre a fini didattici

per i più giovani

se il trocarottico incontrasse

una sindrome aderenziale in pazienti

plurioperati

con ernia che non si riduce

spontaneamente attraverso il primo operi

per il penestri, cosa fai?

noi ci fermiamo

e passiamo all'accesso

aperto o cambiamo il luogo

del primo accesso, quindi

sotto scopia noi possiamo

gestire tranquillamente, ci è capitato

in più di un'occasione di vedere appena approcciato il peritoneo una aderenza con per esempio

un'alza del tenue e quindi possiamo, avendo un trocar a punta smussa, spostarsi leggermente

e gestirla. Se ci rendiamo conto che c'è un muro, ovviamente cambiamo il luogo utilizzando

Come primo accesso uno degli altri che ovviamente avremo bisogno di posizionare e a quel punto generalmente troviamo la localizzazione per entrare dentro al cavo. Dopodiché possiamo scegliere se proseguire per via la paroscopia o seppure questa eventuale sindrome aderenziale è così importante da non permettercelo.

L'ultima opzione è che noi abbandoniamo l'accesso sotto scopia e passiamo ad un accesso open, sempre utilizzando però un altro punto, perché se il problema è la sindrome aderenziale, ovviamente quella va gestita, non è che cambiando il modo di accesso noi abbiamo qualcosa ancora per pulire dentro.

Abbiamo la possibilità che questa sindrome aderenziale ovviamente sia meno intensa, se lo è questo è il dato e noi cerchiamo di gestirla se possibile, se no ovviamente c'è sempre l'approccio aperto.

Il messaggio che deve passare non è tanto il problema di fare una lesione d'organo e si ripara, ma la lesione misconosciuta?

La lesione misconosciuta noi francamente con la gestione in questo modo dell'ottica riteniamo che sia con una base di probabilità esattamente sovrapponibile a quella che noi abbiamo con l'accesso aperto.

E mi spiego perché. Quando noi, come avete visto, abbiamo controllato l'ago di Veres al suo ingresso, non lo sfiliamo, lo lasciamo dentro e controlliamo. In più, se abbiamo il sospetto effettivamente con una sindrome aderenziale che ci possa essere un problema, noi cambiamo l'ottica e la ruotiamo nei vari accessi e quindi possiamo gestire questo tipo di problema.

Ovviamente anche nelle sindrome aderenziali dove fai un accesso aperto, se tu entri e poi muovendo uno strumento, lasciando un'aderenza abbastanza vicina, purtroppo è possibile che questa problematica si presenti anche in questo layout.

Del resto, ripeto, credo che la letteratura sia abbastanza chiara sotto questo profilo per quanto riguarda il primo accesso e quindi gli unici due accessi autorizzati sono quelli che io ho citato.

Non so se tu pensi qualcosa di diverso Stefano, dillo pure, ovviamente discutiamone.

Assolutamente no, voglio che passi proprio il messaggio soprattutto per quelli più giovani.

Ovviamente vedi Stefano io sto inserendo l'altro trocar che anche anch'esso è bladeless quindi ovviamente si va giù con molta tranquillità ma dopo il primo accesso gli altri sono sotto visione diretta e quindi anche questi possono ovviamente in teoria creare un danno ma nella pratica questo rischio si riduce di molto.

Questo è il secondo accesso, ora facciamo il terzo accesso.

Questa signora ha una distanza xifo-ombelicale molto bassa, per cui noi ci siamo tenuti quasi in linea con i tre accessi,

cioè con l'accesso dell'ottica e con l'accesso degli altri due trocars.

Però normalmente viene fuori un quadrilatero che ha la forma di un rombo più frequentemente.

Gli accessi sono tutti da 10, ora mettiamo anche l'ultimo accesso da 10 che è quello dell'air seal, quindi volevo, Francesco tira fuori l'ottica così se siamo sull'ottica facciamo vedere questo, ecco lo vediamo?

ora abbiamo l'immagine esterna e basta

ecco, ora l'immagine esterna lo vedete?

lo vedete?

ecco, questo

comunque è a punta smussa anche questo

una volta inserito questo trocara

ha dei fori qui

che utilizza per purificare l'anidride carbonica

e qui come voi forse riuscite a vedere

non ha la valvola

però il sistema tiene assolutamente stagno tutto

quindi questo qui ora lo posizioniamo

in sede sotto il processo oxifoideo, anche se ovviamente potremmo scegliere qualsiasi altro punto.

Ora facciamo l'accesso sotto oxifoideo e poi attiviamo definitivamente il sistema AirSeal.

Abbiamo avuto la fortuna di essere i primi in Italia a avere questa nuova versione,

perché generalmente questo sistema di evacuazione dell'aria, cioè dell'aria dell'anidride carbonica viene venduto insieme al sistema del robot che noi non abbiamo, però siccome questo sistema lo riteniamo un sistema vantaggioso, allora lo abbiamo utilizzato, ci siamo trovati bene e questo, sto andando giù con molta attenzione anche perché vedete siamo vicini al fegato, eccolo qua.

Forse in questo caso meriterebbe vedere la visione interna.

Ah, scusatemi, io non mi accorgo ovviamente di questo del...

Ecco, voi avete...

Ora vedete l'interno?

Ottimo.

Ecco, lo vedete il trocar?

A questo punto si attacca il sistema.

La prima versione doveva essere messa in comunicazione con l'insufflatore,

la seconda versione invece no.

Allora, togliete...

Ok, il sistema è attivo.

Ecco qua, fai vedere il trocar.

Ecco qua, questo è il trocar che ora gestirà il fegato e ora abbiamo sempre quella interna, vero di visione? Sì, sì, sì, ma forse faccio meglio con quella interna.

Riuscite a vedere che dentro non c'è la valvola? Stefano, la vedete?

Sicuramente sì, vediamo la visione esterna del trocar.

Sì, ma dentro non riuscite a vedere perché dal vivo ovviamente si riesce a vedere il fegato.

Comunque non c'è valvola.

coagulare con corrente bipolare ciò che vogliamo e poi lo possiamo tagliare senza estrarre

lo strumento, semplicemente azionando una leva che ora vi farò vedere. Scusate ancora

prima di partire dobbiamo avere ancora una visione perfetta, ci siamo Claudia? Diamo

ancora una pulitina qui dentro, bene, ok, vai Francesco, metti dentro, ok mi sembra

buono stefano lo vedi il pancreas vero guardate ma questo non si riesce che soltanto qualche volta

ecco guardate come funziona lo strumento ora questo strumento è una pinza bipolare che io

utilizzo appena trovo il pedale eccolo ecco qua questa piccolissima aderenza devo di chi

chi ha lavorato la faroscopia, ecco, la vedete la lama?

E in questo modo...

Vedete molto bene, è un buono strumento che abbiamo utilizzato nel nostro comune,

esperienze germaniche, chiamiamola così.

Esattamente, esattamente.

Allora, mi mettete il divaricatore, tirate su il lobo sinistro del fegato,

e così noi possiamo andare verso il piccolo mento,

che è il primo passaggio per liberare il pilastro.

Come sempre, e dacci il landmark.

Sì, sì, sì, allora guarda, qui il dottor Cantafiora sta mettendo, che è l'altro aiuto che io ho alla mia destra, sta utilizzando un divadicatore pluriuso di acciaio, eccolo qua, stop, bene così, ok, che noi, ecco Stefano, credo che si veda abbastanza bene.

Allora, io prima ho fatto vedere il pancreas, che è questo qui, questo è il piccolo mento, lo vedete?

Che ora andiamo ad aprire, poi sotto c'è qualche cosa di interessante che ovviamente noi scopriamo,

questo, eccolo qua, qui c'è il lobo caudato del fegato e questo è il segmento terzo, la faccia inferiore.

Un attimo che, ecco, una volta aperto il piccolo mento, la signora è veramente molto magra, vedete, si scopre il lobo caudato del fegato e questa è la vena cava inferiore, vedete?

Qui vediamo già il pilastro diaframmatico di destra e qui come spesso accade, io non so tu Stefano, ma a me accade che l'arteria epatica sinistra accessoria o arteria di Hirtl è piuttosto frequente e come credo si possa vedere...

Non è poi così accessoria.

bravo, esatto

non è poi così accessoria

e questo piccolo linfonodino

del tutto ininfluente

ma qui vedete

una IRTL

eccola qua, che ora vi farò vedere ovviamente meglio

e che

ecco, ora siamo a fuoco, vedete bene?

siete, avete una buona

avete una buona visione Stefano?

perfetto

ok, vedete questa?

si vede bene la pulsazione

è un'arteria epatica sinistra

accessoria, però quanto accessoria non lo possiamo sapere e quindi ovviamente la rispettiamo.

Io tendo a rispettare questa arteria anche quando eseguiamo l'intervento chirurgico per

il cancro gastrico, cioè quando eseguiamo la gastritomia subtotale per via laparoscopica

con l'infettomia D2, quando andiamo a legare l'arteria gastrica sinistra all'origine,

ginesse Ciaunirtl, la puliamo e lasciamo l'arteria epatica sinistra accessoria efficace perché

riteniamo che così debba essere per garantire al meglio la sanguificazione del fegato.

Stiamo andando ad isolare la lamina di Leimer Bertelli anteriormente alloiato esofageo,

Vedete lo strumento, è uno strumento che ci dà la possibilità, ecco qua, vedete qui è il pilastro già denudato, la signora è particolarmente anatomicamente generosa, interrompimi quando vuoi Stefano ovviamente.

La tua ampia esperienza, sempre per dare qualche consiglio, la Bertelli, dove la apri, quali attenzioni bisogna farle, da dove cominci ad aprirla, quali possono essere i rischi?

sempre da destra verso sinistra, ovviamente bisogna stare attenti perché come vedete qui sotto c'è già l'esofago

quindi ovviamente noi cerchiamo di conservare l'esofago, di conservare tutti e due i nervi vaghi

e quindi l'apertura, vedete, deve essere una apertura delicata

io generalmente creo una trazione verso il basso, la vedete? Così, sullo stomaco e sul cardias

per avere una tensione della lamina e poi andare verso l'angolo di IS che è questo che sto elidendo sempre con molta attenzione

perché ritengo che questo intervento che secondo me non è estremamente complesso ma è molto delicato e deve essere eseguito con molta attenzione

già dai primi passaggi, cioè da questi, e poi come vedremo poi sui vasi gastrici brevi che noi sezioniamo se è necessario per avere stoffa, non sempre, ma anche quel passaggio è un passaggio delicato,

quindi ci possono essere dei sanguinamenti molto fastidiosi che possono compromettere l'esito dell'intervento, nel senso che talvolta possono essere così mal gestibili che rendono necessaria anche magari la conversione,

Cosa francamente che nell'ernia natale è un disastro perché se dovessimo convertire saremmo obbligati a fare probabilmente una splenettomia e poi a fare un taglio così deturpante che insomma voglio dire è ovvio che sia assolutamente meglio non fare.

fare. Ecco Stefano, qui abbiamo già visto anche il pilastro diaframmatico di sinistra,

eccolo qua, che ora io provvedo a pulire meglio, sempre molto delicatamente. Qui abbiamo l'esofago,

eccolo qui, all'interno del quale adesso c'è un sondino, ma dopo passeremo una sonda

di calibrazione, un bougie, che probabilmente sarà 42-44 French e questo lo utilizzeremo

poi per la calibrazione della plastica, della fundoflicazio.

Mi sembra questo il caso di una paziente con un ampio iacus, nel caso in cui fosse da correggere

anche quella, è sempre sufficiente soltanto la plastica con punti?

Allora, io sono abbastanza contrario all'utilizzo delle protesi, che vuol dire che se ce la facciamo

Se ce la facciamo noi preferiamo dare anche un punto magari qua al di sopra su un oiato particolarmente aperto ma non mettere una protesi.

Se proprio dobbiamo mettere una protesi, preferiamo mettere una protesi che sia non di polipropilene, perché il polipropilene è una delle più preziose molecole che noi abbiamo a disposizione,

ma secondo me in una zona che ha un forte dinamismo, che deve seguire la deglutizione, dove i muscoli si muovono ogni secondo, dobbiamo cercare di utilizzare delle protesi che siano o biologiche o protesi non in polipropilene.

Io però devo dire che ho una bassissima esperienza di questo perché quasi sempre riusciamo a eseguire una plastica diretta.

Ecco, vedete?

Questa è una manovra di scolamento posteriore.

Lo vedete? Io sto facendo tutto per via smussa, li vedete i miei strumenti.

Io sto andando...

Via smussa con non-chalance, in realtà voglio dire.

Assolutamente, qui già in qualche modo vediamo quasi la cruz, ora comunque passeremo dietro all'esofago perché noi dobbiamo garantirci un esofago tutto intra-addominale per poterci fare sopra la plastica.

l'esofago non può rimanere nel torace, cioè il fondo gastrico gli deve girare intorno con... ecco, puliamoci un attimo.

Se ci sono domande Stefano, anche da parte dell'audience, mandacele, ovviamente.

Allora, abbiamo sempre una piccola impurità, scusate ma cerchiamo di farvi vedere al meglio.

Allora, ok, rimettiamoci a fuoco, benissimo.

Ecco, bene. Allora, forse siamo ancora un pochino sfocati, guarda un po' Francesco.

Leggermente sfocati.

Ora meglio?

Non ancora, perfetto.

Metti un po'? No? Ora?

Ora perfetto.

Ok, si può fare ancora meglio, mi dicono, ma noi siamo già abbastanza soddisfatti.

Per quanto, tra virgolette, in lunghezza longitudinale, ovviamente, prepari l'esofago?

L'esofago cubi quanto basta per poi farci sopra, quindi diciamo in media saranno 3-4 centimetri, vedete ce l'abbiamo già, quindi ora dobbiamo passare dietro all'esofago, il nervo vago se possiamo lo lasciamo al ridosso dell'esofago e se no creiamo, ecco ritengo che possa essere questo qui.

e ora appena abbiamo passato la nostra pinza dall'altra parte io come vedi c'è anche una

croce o gli strumenti per fare questo non si sente la croce o io uso sempre la croce

olmi raramente abbiamo anche degli strumenti cosiddetto sneijder si il digiflex e queste

cose qua però normalmente come vedete se chi assiste anche alla telecamera utilizza

tutta la versatilità della 30° possiamo avere, come credo possiate vedere, una visibilità molto buona

e quindi la possibilità di non avere la necessità di altri strumenti.

Ecco, sì, abbiamo ancora un pochino di filastro sulla sinistra, possiamo fare le manovre tutte molto delicate.

Vedete, ci sono ancora delle tenue aderenze dell'esofago.

Comunque l'idea è quella di avere un esofago che sia isolato ma non scheletrizzato, non ovviamente deafferentato di tutto ciò che gli necessita per poter avere una buona vascolarizzazione e una buona innervazione.

Infatti sto vedendo che lo stai preparando anche in questo caso UBI, forse perché poi ti viene più facile la plastica o meglio.

Assolutamente, anche perché non abbiamo nessuna necessità di avere delle scheletrizzazioni dell'esofago bestiali che poi non darebbero quel risultato funzionale come leggiamo in letteratura che ovviamente ci dobbiamo aspettare e che dobbiamo garantire alla paziente.

Ora ci è schizzato un po' di sangue, ci fermiamo perché questo è un passaggio importante, ancora non abbiamo messo il quinto accesso per la mobilizzazione dell'esofago proprio perché non abbiamo ancora una sua completa gestione.

Ecco qua, vedete? Siamo passati da destra verso sinistra, ora Claudia ci darà il quinto accesso da 5 mm.

Abbiamo anche apprezzato la gestione dei piccolissimi sanguinamenti parietali, non sono proprio trattati così e non con corrente di altro tipo.

Poi la corrente bifolare ha circa 40 watt, 50 watt al massimo, è una corrente assolutamente sicura.

Ecco, ora vedremo l'ultimo accesso, ecco qua, ok.

Ok, ora mi dà Claudia la fettuccia e poi prendiamo una pinza, su qualsiasi pinza, a me, mentre al dottor Cantafio ovviamente dobbiamo dargliela con l'autostatica.

Quella la abbiamo, perfetto. Allora, ora io dal trocar numero 2, cioè il mio destro, entro con la fettuccia. La vedete?

Assolutamente sì.

Abbiamo lasciato delicatamente in situ la nostra pinza che recupera la fettuccia in modo sempre il più delicato possibile e a questo punto abbiamo una fettuccia che, ecco qua, dal quinto accesso possiamo prendere una joan che abbia una cremagliera, un attimo solo che...

e poi mi da una forbice

che la riduciamo un po'

ecco Marco di che materiale

e di quale lunghezza

questa basta

una lunghezza

di 15 cm

è sufficiente

ma noi preferiamo ritagliarla

dentro perché

la calibriamo

io l'ho completa

questa è totale

ora la faccio prendere dal dottor Cantafi

e poi la taglio

si si prendila prendila Stefano

e poi mi dà la forbice a me

ora se poi la pinza non tiene bene ci mettiamo una clip

ecco qua

quest'altra che voi vedete è una pinza di Joan

però è una pinza di Joan con la cremagliera

io ora taglio la fettuccia

estraggo l'avanzo

e ora vedete la manovra che il dottor Cartafio fa

è quella di trazionare l'esofago

e non abbiamo più nessun problema di acquisizione di prese sull'esofago perché siamo assolutamente sereni di poterlo sbandierare per quanto ce ne sarà di bisogno senza avere il rischio della lesione dell'esofago stesso.

ecco allora ora andiamo ad isolarci definitivamente la cruz che voi già vedete io ho questa it nel

mezzo che un po rompe le scatole perdonatemi il termine ma la gestirei l'unica cosa su cui

non vado d'accordo con te in questo caso però si si dai dai Stefano ah no io quando la incontro

nelle gastrectomie oncologiche la elimino scusami Stefano no no non ho capito tu hai fatto delle

dico che quando la incontro

nelle gastrottomie oncologiche

le primacitali

quel vaso lo elimino

lo tendo ad eliminare

tu tendi ad eliminarlo, scusami non avevo capito

io se posso

come vedi no, lo stai gestendo perfettamente

però

se non ci fosse sarei

quindi ti riferivi al fatto

che io ho detto che rompe le scatole, ah quello moltissimo

ecco qua

vedete

un pochino verso l'alto

Certo Stefano? Ce la fai a tirarlo su? Così. Vedete? Stefano siamo già...

Intanto complimenti anche ai tuoi aiuti, perché si vede che gente che lavora.

Dottor Cantafi e dottor Feroci, che sono qui con me.

Feroci lo conosco abbastanza bene, va? Ti saluto.

Ti saluto Stefano. Ecco qua, credo che abbiamo...

Questo è il pilastro diaframmatico di destra, il pilastro diaframmatico di sinistra,

L'esofago che abbiamo, poi vedi basta appena fare qualche altra piccola trazione e non fare danni come quello che ho fatto, si deve rimettere, ecco qua, è roba piccolissima, ma sai io preferisco se posso tenere il campo il più pulito possibile.

e quindi ecco qua e francesco fai vedere bene la finestra ok allora ora andiamo mi dà un'altra

ce l'abbiamo un'altra joan una crocevoli insomma perfetto allora ora ovviamente cerchiamo che lo

stomaco leggermente appeso no no ma ancora dobbiamo e la ancora dobbiamo no no no guarda

qui c'è tutta la zona nuda che ci fanno marco facciamo i didattici lo dicevo appositamente

Per dire come prepararlo, quanto prepararlo, quanti brevi sì o no eccetera eccetera.

leggero fianco sinistro, credo che ora vediate bene, questo è lo stomaco appeso di cui parlava

ora il dottor Scabini e noi lo dobbiamo isolare per bene perché poi dovremo fare quella manovra

del chouchat, prendere questa porzione che è il fondo, passarlo dietro all'esofago e

vedere che rimanga da questa parte per essere sicuri che poi la nostra plastica sia una

plastica leggera una plastica floppy allora andiamo a finire di isolare questa parte di

peritoneo questo è il diaframma un pochino più vicino volevo cogliere l'occasione per ringraziare

anche giorgio palazzini che è sempre splendido e che ci ha dato la possibilità di essere qui con

voi oggi e tutti i tecnici che ci stanno assistendo perché questo possa essere con

con soddisfazione di tutti, quindi un grazie di cuore ancora a tutti.

Ecco, vedete, qui si cominciano a intravedere i vasi gastrici brevi,

qui abbiamo ancora, vedete dove è abbastanza, io sto facendo una modestissima trazione sullo stomaco,

con la mia pinza, eccola qua, che ovviamente dobbiamo sempre tener di conto che abbiamo un viscere

e che quindi seppur con pinze molto delicate, ma possiamo lesionarlo.

bello, una volta che avremo reso totalmente libera questa parte, li vedete i vasi gassi

si brevi, vero? Eccoli qua, pronta con una clip se avessimo, Claudia mi raccomando, come

sempre, si si clip da 8, noi utilizziamo se ne abbiamo bisogno delle clip assorbibili,

l'afro clip, non so se tu le conosci, le utilizzi Stefano, perché non so che non piacciono

a molti, ma io sono tra gli affezionati

di queste clip

che sono completamente assorbibili

io non le utilizzo

anche perché nonostante San Martino

sia un mostro

da 120.000 ricoveri all'anno

globale abbiamo delle difficoltà

all'approvvigionamento

quindi abbiamo buone clips

ma non

come approvvigio della clips

è un altro messaggio da

trasmettere

molto comodo

dico l'utilizzo di clips indipendentemente che siano riassorbibili o non riassorbibili

è un messaggio alto da trasmettere nel trattamento dei vasi gastrici brevi

esatto, vedi comunque qui sembra ancora che ci sia soltanto del peritoneo

più in là vedete, piano piano vediamo, questo è un vaso gastrico breve sicuramente

quindi vediamo se ora dobbiamo, e qui abbiamo ancora quell'area nuda di cui parlavamo prima

che è quella che tanti problemi ci dà sotto il profilo oncologico quando il tumore nasce in

quest'area perché ovviamente tende a metastatizzare direttamente nei linfonodi del retroperitoneo e

quindi insomma con tutte le problematiche che diciamo. Vedete come è ampia generalmente

quest'area, cioè c'è una bella superficie che una volta mobilizzata, vedete, ci dà la possibilità

di avere poi il fondo gastrico bello floppy. Vediamo, ora qui siamo quasi... Allora, mi

da una Joan che piano piano vediamo un momento quanto stomaco abbiamo. Uno degli errori che

possono capitare è quello di fare una plastica sul corpo gastrico, cosa che noi ovviamente

dobbiamo assolutamente evitare. Un po' meno tensione Stefano? Ecco, si mette perfetto

verso il basso, così, però morbida, morbida, qua, bene, allora prendiamo, Francesco fammi

vedere meglio, io passo la mia pinza al di dietro, vedete, vado a prendere il fondo gastrico

che probabilmente non sarà sufficiente, vedete l'ho preso qua, mi sembra di aver interpretato

che non hai ancora deciso se il vaso gastrico o no, no io credo che quel vaso gastrico sia

destinato a perire però ora vediamo vedete si affaccia il fondo gastrico ma

poi bisogna far salire la parte posteriore ecco bene così

ecco ora verso il basso gira un po l'orizzonte francesco vedete si comincia

questa parte anteriore è buona però la parte posteriore

Io se la lascio, vedete, sfugge.

Allora, andiamo...

Senti Marco, faccio una domanda banale per te, sempre a scopo didattico.

Quando la parte posteriore non è così morbida, possono esserci due cause,

o un vasodastico breve non ancora preparato, oppure il foro troppo piccolo.

Quali sono gli accorgimenti per capire l'uno o l'altro dei problemi?

Io dico che dobbiamo andare sempre con i piedi molto di piombo a fare queste manovre, secondo me questo è il momento della preparazione un pochino più delicata perché poi da questo difenderà il risultato di tutto l'intervento.

Allora, io credo che il messaggio sia, qualsiasi delle cause ci rendano impossibile una perfetta mobilizzazione del fondo gastrico, noi la dobbiamo capire e per capirla possiamo soltanto piano piano isolare posteriormente questa zona e rimuoverla, perché se noi abbiamo un fondo gastrico ben mobile abbiamo in mano l'intervento.

Ecco, io mi sentirei di dare questa risposta Stefano, quindi molta prudenza, molta attenzione, ma non fermarsi, cioè non avere furia di raggiungere ciò che noi dobbiamo.

Allora, questo io lo faccio saltare, mi dà una clip, questa è una clip da 8 mm, un'altra, ecco, una forbice pronta subito con un'altra clip qualora ve ne fosse bisogno.

un rametto che va verso il basso quindi ora intanto provo a fare un'emostasi con la bipolare

e poi vediamo di perfezionare forse quando l'hai sezionato del tutto è più anche gestibile però

Però volevo che non si sporcasse troppo il campo, vedi, che poi alla fine sono delle cose molto piccole.

Comunque, vediamo se riusciamo.

Vedi questa pinza che ci dà la possibilità di non toglierla e quindi di non perdere la posizione

e di poter coagulare e tagliare contemporaneamente, ci dà davvero questo vantaggio.

Non so Stefano se qui ci sia, ma non mi costa niente, forse non c'è niente, ma ripeto, credo che un altro messaggio che dobbiamo dare è la prudenza.

Mi dà da aspirare un secondo solo, un gocciolino d'acqua e la prudenza ci dice che una clip è sicuramente ok, mi sembra a posto, ancora vediamo di ottenere il massimo dall'isolamento del primo vaso gastrico breve, qui sembra ci sia ancora qualcosa, pronta con una ulteriore clip?

Ottimo.

Sì, sì, secondo è qui, quindi mi dà ancora un attimo da aspirare. Vedi Stefano, mi sembra di aver ottenuto un buon guadagno di stoffa, ora vediamo se così è.

Assolutamente sì.

Ecco, qui mi sembra che sia tutto assolutamente buono, non c'è sanguinamento, questo è un piccolissimo ematomino d'assunzione e vediamo se ora è sufficiente la manovra.

Francesco, ripulisciti?

No, voglio…

Sì.

Un attimo solo che rifacciamo la manovra, grazie, ecco, allora, benissimo, io riporto la mia pinza là dietro, passo con l'altra sul fondo, fatemi vedere bene, benissimo, bene, andiamo, vedete questo era laggiù, vedete la clip?

Quindi era laggiù. Ora abbiamo una porzione, bravo Stefano, perfetto così. Che ne dici?

Direi che è ottimo e l'interpretazione di far saltare il vaso gastrico breve era assolutamente corretta.

Ecco, ora quindi noi dobbiamo passare alla prima fase con la riduzione dell'oiato.

La norma sono, qui vedete il vago posteriore, scusate.

Fai vedere bene la sala gentilmente i pilastri sinistro e destro.

Sì, allora, questo è il pilastro destro che è sempre meno corposo rispetto al pilastro sinistro.

Qua sotto abbiamo la orta, vedete la mia pinza che pulsa?

Esattamente.

Questo è l'esofago, ne abbiamo almeno, la punta di questa pinza sono due centimetri,

quindi 2, 4, anche 5

e quindi ci è sufficiente

perché qui va costituita la plastica

ora il dottor Consanto

quanti punti dai sullo iato?

allora, ti stavo dicendo, la plastica

questo iato è molto chiuso

quindi la media sono due punti

raramente uno

raramente tre

io credo che questo sia uno dei raramente uno

perché effettivamente

così mi sembra

che se questo poi sarà il risultato

sia sufficiente

mentre sullo stomaco

normalmente ne diamo due

e poi vediamo se un terzo

sia necessario

ma normalmente sono due

anche la nostra IRTL che qui si vede molto bene

mi sembra che tutto sommato

ci conceda di lavorare abbastanza tranquillamente

45

tanto è deciso che le vuoi bene

quindi la lasci lì

esatto Stefano

allora

se in questo caso darei due punti invece che uno

che secondo me è l'unico motivo in questo caso

è solo perché sia un po' meno teso, ci siano due punti di detenzione, ora vediamo, allora un attimo

Guglielmo, ora il dottor Consales ha già tolto il sondino asogastrico, forse avete visto, l'avete

visto il sondino andare via, comunque ora siamo senza sondino, si sta predisponendo al passaggio

della bougie, prima però io faccio la plastica dei muscoli e poi passiamo il bougie, un attimo.

Che punto usi e quanto ti approfondi nel muscolo?

Usiamo un punto non assorbibile intrecciato con un ago tre ottavi che prende almeno un centimetro di muscolo.

Eccolo qua, vedete? È un ago che fuori è grossino, dentro sembra enorme, anche perché gli spazi sono molto risicati.

Credo che sia giusto ricordare due cose, primo che il punto sull'oiatus, ma come in generale tutti i punti, soprattutto quelli sul muscolo, non devono fare avanti e indietro, quindi quando uno decide possibilmente il passaggio deve essere unico.

Ecco qua, vedi? Ecco questo, abbiamo preso il pilastro diaframmatico di sinistra e ora siccome tutto sommato è abbastanza piccolo prendiamo anche il destro, recuperiamo proteggendo la punta.

E secondo, sempre a fine didattici, visto che dare i punti alla paroscopia credo che sia una delle cose più menose che esistono, inviterei i giovani ad allenarsi a dare i punti alla paroscopia perché è importante.

Noi abbiamo un pelvic trainer e i nostri specializzanti hanno tra i loro compiti quello di utilizzarlo assolutamente.

Allora, vediamo se ora andiamo a fare l'annodamento intracorporeo. Ecco, vieni Francesco. Allora, uno, due, prendiamo la coda, un po' di profondità, benissimo, lasciamo l'ago, abbiamo un nodo chirurgico.

se vogliamo proprio spianarlo possiamo anche cambiare la direzione del nodo no così ok più

avanti francesco fammi vedere meglio utilizzi mai il glock si è sempre nella chiusura in questo no

non l'ho mai utilizzato perché non credo ci sia su un filo non assorbibile però normalmente io

chiudo nell'emicoletto mia destra come tu ben sai ne abbiamo discusso tante volte io chiudo

l'accesso delle due enterotomie che diventano una nella anastomosi intracorporea con il

V-Lock sempre e ci troviamo molto bene, anzi ora dovremmo fare un piccolo lavoro comparativo

fra il V-Lock e altro filo intrecciato, se vuoi spiegare tu che cos'è il V-Lock perché

magari ci sentono...

Sì assolutamente è un filo dotato di caratteristiche diciamo autostringenti, chiamiamole così,

in realtà inizialmente non aveva una indicazione d'uso anche per le suture

questo un po' combattendo abbiamo cercato di farlo modificare perché aveva poco senso

tant'è che adesso lo utilizziamo anche nelle chiusure delle brecce intracorpore

faccio saltare il filo perché mi si è allentato

un pochino indaginoso nel blocco, mettere la crona dell'ago dentro la coda

Me ne da un altro? Sì, nella cruna alla coda, però una volta passati lì siamo tranquilli perché poi fa un autobloccaggio essendo a spina di pesce e quindi veramente accelera di molto il tempo della chiusura della breccia.

un po' più corto Claudia perché mi basta così, ecco perfetto, perdonatemi ma come avete visto mi si è allentato il filo e quindi ovviamente rifasso il punto, ecco seguitemi, bisogna stare sempre molto attenti perché qui sotto c'è una signora che noi dobbiamo scansare ovviamente,

Possibilmente. Possibilmente. Possibilmente la orta verso sinistra e la cava da quest'altra parte, quindi, insomma, a parte lava è più profonda, quindi, insomma, rispetto a qui siamo più lontani, ma insomma, ecco, dobbiamo sempre essere coscienti di questa vicinanza, soprattutto della orta, ok?

non deve essere strettissimo perché non deve appunto come tu prima sottolineavi sezionare il muscolo

che comunque privo della sua fascia di rivestimento è una struttura piuttosto debole,

Ecco perché il filo intrecciato non assorbibile è anche piuttosto grosso, questo è uno zero.

Beh, direi che forse possiamo darne un altro qui, che dici Stefano?

Te l'ho detto, io lo darei, primo perché ci sta e secondo perché detende anche il primo.

Ok, ecco l'ago, me ne da un altro, sempre corto, benissimo.

Una volta fatta questa manovra poi il dottor Consales è già pronto con il bugie per passarcelo

E noi però prima passiamo posteriormente lo stomaco, facciamo mettere la sonda di calibrazione e poi eseguiamo la fundoclicazio, cioè diamo i punti.

Se pulendo con la gazza e tenendo in tensione il filo non ricornisce, potremmo scolare come prima.

Vedi Stefano?

Esattamente.

Ok, sai qui c'è la nostra signora lì sotto, come si è detto, quindi siamo stati credo assolutamente prudenti e superficiali,

però è sempre bene esserlo tre volte.

Ora poi togliamo la gazza, ora si fa, mi dà ancora la pinza, facciamo il nodo,

qua, Francesco fammi vedere bene, vedete è una cosa molto superficiale, ma è giusto

trattarla perché se no ruba anche luce, sì, credo sia stata la puntina del lago a fare

questo quando non era completamente coperta dalla pinza, però come vedete è molto superficiale

e quindi abbiamo, ecco Stefano su, bene, forbici, no ce l'ho, ce l'ho, ecco su, si

Allora Stefano si fa passare il fondo gastrico da dietro, un attimo solo che ripulisco ancora con la garzina, poi leviamo.

Vi faccio questa cortesia solo per vedere ancora meglio le immagini.

No, no, no, assolutamente, assolutamente, anche perché se poi...

Allora, come vedete sanguinamente è stato di un'entità assolutamente infima.

Mi pulisce la pinza per cortesia, abbiamo ancora un filino, grazie.

Vedete la cava? Stefano, quando dicevo che non eravamo lontani, eccola lì.

Vedete tutto molto bene.

Quindi ora leviamo anche questi piccoli coaguletti.

Posto operatorio domani mattina RX transito per la tranquillità di tutti, tolto il sondino nasogastrico dopo il transito qualora ovviamente sia come ci auguriamo negativo.

Spiega ai giovani cosa vuol dire essere tranquilli.

Allora essere tranquilli vuol dire che non ci sia stata nessuna lesione esofagea misconosciuta e questo insomma mi sembra oggi in particolar modo sia abbastanza improbabile, però siamo più tranquilli abbiamo una documentazione quindi un Rx transito con gastrografin, dopodiché se tutto va bene sfiliamo il sondino esogastrico e teniamo quindi per meno di 24 ore e rialimentiamo con dieta semiliquida la paziente.

Ecco Stefano da questa parte mi dà da lavare un attimo, puliamo anche da quest'altra parte per tranquillità e per completezza, vediamo, vedete la legatura del vaso gastrico breve ha creato anche una piccolissima zona ischemica sulla milza come quasi sempre succede, nessun problema, sto lavando anche posteriormente alla milza.

Meglio la zona ischemica che la trazione sulla sua capsula.

Vediamo che non ci sia qualcosa che sanguina qui dietro, perché qualche coaguletto c'è, ora vediamo.

Vedi, si sta schiarendo l'acqua del lavaggio, ok, vediamo qua giù se c'è qualcosa.

ma in questi interventi in particolare, è la delicatezza delle manovre, di muoversi molto piano,

perché siamo in una zona piuttosto ristretta e alquanto ricca di strutture mi sembra buono che

ne dici assolutamente sì ok allora giù benissimo la ecco vedete i nostri due punti sul diaframma

la joan ok ecco andiamo a prenderci la parete posteriore quando dice la che c'è stefano qua

vedete abbiamo riportato lo stesso punto esatto cioè il punto del nostro vaso gastrico breve

qua dietro e l'altra parte del fondo gastrico eccola qua ok stefano ottimo perfetto bene ora

il dottor consales ci passerà il fuji 45 french un pochino più in qua un pochino più ancora appena

Così, perfetto. Ok, dolcemente, molla dolcemente. Questo è un momento un pochino delicato perché, avete visto, 42-45 French sono tanti per correre la via digestiva, ma con delicatezza questa manovra è assolutamente fattibile.

Un attimo di pazienza. Ovviamente il diametro della calibrazione può essere abbastanza diverso a seconda anche della conformazione dell'organismo.

Questa è una donna che pesa intorno ai 65 kg, alta 1,66-1,7 m, giù di lì 42-45 French sono sufficienti per la calibrazione della plastica.

non dobbiamo mettere sotto pressione

l'anestesista e deve fare

con tutto il tempo di cui ha bisogno

la manovra perché è importante

è delicata

date un po' di luce al dottor Consales

un po' meglio la luce perché forse

ok

se è l'altra va bene lo stesso

preparato

ecco Stefano mentre aspettiamo

posso dire che i punti

ora che daremo

sono punti di prolene

per il confezionamento della plastica

della Fundo Plicatio e li annoderemo con tecnica esterna, con il Röder modificato.

Quindi possiamo vedere nello stesso intervento due modi diversi di annodare i fili.

Noi utilizziamo l'annodamento esterno e il Röder modificato un po' per tradizione su questo intervento.

In realtà tutti gli altri annodamenti li eseguiamo intracorpore.

Quale vantaggio ha secondo te?

Ma a che ti devo dire? Anche nessuno, forse nessuno.

un po' affettiva

la cosa e quindi abbiamo la possibilità

cioè l'annodamento intracorporeo

è un pochino più complicato

e quindi lo acquisiamo

lo acquisiamo dopo

cioè più tardivamente

nel training

e quindi noi

siamo partiti con il nodo

intracorporeo

e così ci siamo rimasti forse un po' affezionati

in questo caso ma possiamo

sono d'accordo se standardizziamo

anche le nostre piccole manie o gli affetti sono rovinati dai no no no no io ripeto ho l'occasione

di far vedere un annodamento extracorporeo come tu sai fa parte del training anche di tuttlingen

insegniamo a fare anche questo credo che in alcune situazioni potrebbe essere utile forse raramente

ma se abbiamo in mano uno strumento in più da poter gestire questo non guasta non significa

significa effettivamente sia necessario. Sì, bene, sta arrivando, vai Guglielmo, piano,

piano, piano, piano. Eccolo qua. Eccolo qua, vai giù piano, piano, vai, lo vedi? Bene,

bene, bene. Lo vediamo molto bene. Piano, piano, vai, bene, giù ancora un po', perfetto.

Vedete come ingrossa l'esofago, eh? E io ovviamente, come avete visto con questa mano, ho tenuto

ben fermo il fondo gastrico da questa parte per non andare a doverlo ricercare di là.

lasciandolo vedete sta

ci siamo?

molto bene

mi date il punto

allora Francesco arreggi la coda

anche questo è un non assorbibile

ago semicerchio

2.0 polipropilene

quindi è un monofilamento

andiamo a prendere

fammi vedere un po' meglio

ecco lo stomaco

il stomaco è un po' meno delicato

e ora qui

tu sai che esofago

si, nissen

rossetti no

io generalmente

tiratemi su bene il fegato, bene, perfetto

passo l'esofago

scansiamo

molto superficialmente

e andiamo a prendere

vedete come sta bene da questa parte

il fondo, ci sembra nato

faccio per dire

ma credo che sia l'effetto da riusciamo a vedere prima di dare punti sì sì sì sì sì

la vera che tirate datemi la luce tagliate lago nodo direi del modificato non so se si

può eccolo passiamo dentro all'asola 123 al quarto passaggio ripassiamo dentro all'asola

lo stringiamo e poi tirando questo vedete scende da sé scorre andiamo a riprendercelo all'interno

lo vedete perfettamente bene anche se abbiamo la telecamera un po lo tengo fermo francesco

pulisciti che così glielo facciamo vedere bene vediamo l'altro punto vediamo se la plastica e

floppy e abbiamo finito, questo è giusto

per dare il passaggio anche

alle altre sale

tranquilli siete stati

rapidi ed educativi

ecco, credo si veda

molto meglio ora

io finisco, vieni Francesco, anche se si appanna

un po' non importa, su

bene, allora

vedete, eccolo qua

un attimo che ripuliamo

ci da un po' di acqua calda

no, non è mai

ora si deve rifare il secondo nodo vediamo se ora riusciamo a vedere quindi io cambiando la

direzione del nodo lo stretto è lo vedete assolutamente ci avviciniamo ancora un po

avvicinati francesco ok il nodo è stretto tenga claudia forbice quando glielo dico io può tirare

può attirare

il secondo

e poi vediamo perché probabilmente abbiamo finito

togliamo il sondone

rimettiamo un sondino e via

vedete che siamo sull'esofago

siamo ben sull'esofago

questo è lo stomaco e questo è il giunto

quindi ora diamo un altro punto qua

vedete come è

a che distanza lo dai dal primo?

circa un centimetro

esofago, delicatamente

stomaco di nuovo

e ci siamo, luce, forbici, ce la fate? Volevo far vedere il nodo, vedi Stefano, dentro l'asola, poi si prende tutta l'asola, 1, 2, 3 e al quarto passaggio si rinfila dentro l'asola stessa,

ok allora io tiro vedete il nodo va da solo delicatamente dentro rifacciamo dentro ora

vediamo molto bene mi sembra siamo dentro siamo dentro ecco guarda stefano io sto tirando

delicatissimamente guarda la frazione laggiù sul lo vedi perfetto che quasi nulla siamo arrivati

a chiudere poi si prende quando siamo lì si stringe e il nodo si serra ora mi dà alle

le forbici e noi abbiamo finito o poi mi dà una joan per vedere effettivamente che la plastica

sia sì un attimo solo e così lo facciamo vedere ecco claudia può andare ok un attimo solo che il

dottor consales toglie il sono mi dà la joan ok vai vai guglielmo vedete il sondone sta uscendo

Eccolo là, Stefano lascia pure questo perché tanto non ci serve più comunque, togliamo anche il sostegno all'esofago, ecco qua, Claudio a lei che così si mette nel conto, questa è la nostra fonduplicazio, è rimasta anteriore, diamo un'ulteriore stretta al nodo.

Ok, vediamo, vedete la mia pinza che va di sopra, di qua lo stesso, lo vedete quanto spazio abbiamo?

E questa è la nostra plastica. Io Stefano avrei finito, non posizioniamo nessun drenaggio e togliamo i trocar sotto visione.

io Marco ti ringrazio

faccio complimenti da parte mia di tutta la sala

e soprattutto per la pazienza

di avere fatto anche una parte

didattica non banale

perché questo è uno dei principali

motivi per farle diretti

se noi siamo qui è per questo

quindi nessun problema

ci sarai tu anche per l'altro intervento

sulla nostra sala?

cosa fai?

facciamo un'emicolettomia sinistra per cancro

ben volentieri

allora ci sentiamo oggi

lo sapevo

se andavi su determinati argomenti

lo sai

garbo a parlare solo di quello che so

abbiamo scritto

qualche cosa e quindi insomma

va bene

complimenti ancora a tutti

grazie a te e a voi

e ai tuoi allievi

in particolare a Francesco

a più tardi

a dopo, arrivederci