Pancreasectomia totale con duplice sostituzione vascolare per neoplasia del corpo del pancreas. F.

Il collega Longo, pancreasectomia totale con duplice sostituzione vascolare per neoplasia del corpo pancreatico. Ecco qui una indicazione.

Buongiorno a tutti, vi presenterò questo video di tecnica chirurgica caratterizzato appunto da una peculiare ricostruzione vascolare.

Parliamo di una neoplasia come potete vedere dal bersaglio di circa 3.5 cm localizzato fra ismo-corpo-pancreas con una diagnosi preoperatoria di infiltrazione vascolare sia venosa che arteriosa a livello del tripode celiaco subito dopo l'emergenza della gastrica di sinistra e a livello della confluenza sprenomesenterica.

La prima fase dell'intervento è una fase esplorativa in cui si va subito sull'ilo epatico per visualizzare arterie epatiche e vena splenica all'ilo libera da patologia ma subito dopo interessate.

Si procede quindi alla cocherizzazione del duodeno, vediamo in basso si inizia a intravedere la vena cava per raggiungere poi naturalmente la vena mesenterica superiore.

Questo ci serve ancora una volta per documentarne l'infiltrazione non nella sua porzione più prossimale

quanto nella porzione più distale ovvero a livello poco prima della confluenza con la splenica.

Si prosegue quindi con la dissezione e compare la mesenterica superiore passata su fettuccia

insieme alla mesenterica inferiore che viene piano piano scletrizzata

naturalmente visto il suo decorso anche essa interessata dalla patologia.

Per questo si procede lungo l'asse cavale, intravediamo in alto la vena renale di sinistra

e si procede quindi all'identificazione, alla parziale scheletrizzazione dell'arteria mesenterica superiore

che macroscopicamente risulta essere indenne da infiltrazione neoplastica.

Per tale motivo si prosegue lungo i pilastri diaframmatici

con l'identificazione e scheletrizzazione del tripode celiaco che viene isolato, passato

naturalmente all'origine ed isolato su fettuccia. Dopodiché si approccia in senso laterale

sinistro con una manovra di gennai e un'iniziale mobilizzazione della milza. Il sollevamento

e la mobilizzazione della parete posteriore dello stomaco con l'isolamento e la sezione

del mesogastrio che ci consentirà poi di andare a identificare l'arteria splenica al di qua,

quindi nella porzione distale, all'interessamento neoplastico. Questa viene parzialmente scheletrizzata

e sezionata con l'idea che possa essere utilizzata in un secondo tempo come un eventuale graft

vascolare. Si prosegue quindi con la sezione, la scheletrizzazione di questo tronco arterioso

e l'allestimento naturalmente successivo del banco per la preparazione del graft.

Si ripassa a destra, quindi sempre al tripode, lo vediamo passato su fettuccia,

qui si sta scheletrizzando, isolando l'arteria gastrica di sinistra

con successivo passaggio del passafilo lungo il tronco celieco,

subito dopo l'emergenza della gastria di sinistra e poco prima della biforcazione

fra splenica ed arteria epatica comune.

Abbiamo posizionato un clamp sul tripode all'origine e si procede quindi alla sezione dell'arteria gastrica di sinistra e successiva a sezione del tronco ciliaco poco prima dell'enoplasia.

Si va a verificare il lume e l'assenza di infiltrazione macroscopica da parte dell'enoplasia, il tutto poi confermato dall'esame istologico estemporaneo.

temporaneo. Vediamo quindi una corretta mobilizzazione del tripode, ecco qui il controllo del tronco

oscelico o meglio quello che ne rimane. Si decide quindi di aggredire l'arteria epatica

propria il più distalmente possibile per consentirne una corretta, oltre che l'infadenectomia,

una corretta mobilizzazione. Si seziona infatti poco prima dell'emergenza dell'arteria gastro

venale. Vediamo che una corretta scheletrizzazione e mobilizzazione dell'arteria epatica ci consente

di avvicinarla, accostarla al moncone della gastrica sinistra senza alcuna tensione. Ecco

qui la prova. Di conseguenza ci sentiamo sicuri nell'effettuare una anastomosi terminoterminale

in prolene 8-0 senza la necessità di interposizione del graft arterioso precedentemente preparato sul

il banco. Ecco i passaggi dei punti dell'anastomosi terminoterminale. Quindi la prima fase dell'intervento

superata la fase esplorativa naturalmente è quella di andare a ristabilire una corretta

vascularizzazione arteriosa epatica naturalmente esente da patologia neoplastica. Qui si va

ad affondare o meglio a chiudere il moncone del tronco celiaco precedentemente sezionato

per poi andare a declampare l'arteria epatica e il tripode, andando così a evidenziare una corretta emostasi e una tenuta dell'anastomosi.

Piccola iniezione di papaverina, forse anche psicologica, per dare un'aumentata dilatazione del tronco arterioso.

Sezione quindi della diabiliare, successiva legatura della vena mesenterica inferiore che prima avevamo scheletrizzato e preparato e si procede quindi al completamento della mobilizzazione del blocco splenopancreatico in senso lateromediale procedendo sul gerodo, infatti vediamo in basso scorgere la vena renale, il grasso prerenale e il suo renell in alto.

Passiamo su fettuccia il cardias per il completamento con il rastrello della gastrectomia totale che ci consentirà poi attraverso la borsa di tabacco di posizionare la testina della suturatrice meccanica circolare.

Si procede quindi alla scheletrizzazione, alla linfadenectomia e quindi alla liberazione dell'arteria mesenterica superiore, preparazione e l'isolamento, la secondanza digiunale che poi transmesocolica verrà portata per il confezionamento dell'anastomosi biliodigestiva dell'epatico digiuno.

Vediamo la vena mesenterica superiore al di sotto della lesione che viene clampata, successivo clamp posizionato sulla vena porta all'ilo e sezione della vena porta circa un centimetro e mezzo dalla lesione neoplastica con evidenza sia macroscopica che confermata all'esame istrologico estemporaneo di assenza di infiltrazione neoplastica.

stesso vale per la vena mesenterica superiore che potete vedere una volta asciugato quel poco di sangue

si vede l'infiltrazione macroscopica del tumore distante circa un centimetro dalla sezione

si asporta in blocco quindi la milza, il duodeno, il pancreas e lo stomaco oltre che il linfono di loco regionale

anche qui una corretta mobilizzazione dell'asse venoso ci consente di andare a effettuare una stomosi termino-terminale

senza la necessità di utilizzare un graft venoso

anche se di scuola preoperatoriamente ci prepariamo sempre il campo latero-cervicale destro

nel caso servisse un graft giugolare.

Ecco il completamento dell'anastomosi, abbiamo visto poco fa il debollaggio

e una rapida visione d'insieme del campo operatorio

quindi il moncone esofageo, la orta addominale con il suo tripode

l'arteria mesenterica inferiore, l'arteria gastrica di sinistra anastomizzata con l'arteria epatica propria,

la vena porta, la vena mesenterica superiore e il moncone della via biliare ancora su clamp di plastica.

Si procede quindi al confezionamento dell'epatico digiuno anastomosi in punti staccati

Con successiva ricostruzione della continuità alimentare con l'anastomosi esofago-diginale con suturatrice circolare.

Vista l'importanza del gesto chirurgico e volto alla radicalità oncologica

è stata eseguita anche una linfadenectomia allargata interaortocavale fino all'arteria mesenterica inferiore.

Questa è la chiusura del chiuldesac del moncone dopo l'anastomosi e successivo affondamento di questo.

Piccolo quadro di insieme dell'esofago digiuno e dell'epatico digiuno-anastomosi e successivo confezionamento del pieddanza.

Grazie.

Il paziente è 41 anni, maschio, senza alcun tipo di comorbidità.

Non è recentissimo.

alcuni strumenti li continuiamo a utilizzare noi durante il trapianto

per esempio il vecchio ligature lo continuiamo a utilizzare

l'intervento è di due anni fa

il paziente è 41 anni maschio esente da alcuna comorbidità

per cui con una diagnosi del genere ci siamo spinti a eseguire un intervento demolitivo

sicuramente gravato da un'importante serie di complicanze sia intra che post-operatorie.

Però ormai le resezioni vascolari venose nel cancro del pancreas,

nelle DCP o nelle pancreasectomie totali sono all'ordine del giorno.

Il paziente è deceduto a 14 mesi all'intervento in corso di chemioterapia.

Un pretrattamento era stato?

Correttissima domanda, con una diagnosi preoperatoria di neoplasia infiltrante i tronchi arteriosi sarebbe indicata una neodiuvante.

L'intervento essendo eseguito due anni fa al Gmelian non avevamo ancora messo a punto una strategia di questo tipo per cui per non rischiare di perdere il paziente abbiamo deciso di arrivare subito all'intervento chirurgico.

Sicuramente saprà che ci sono illustri scuole italiane di chirurgia del pancreas che non fanno resezioni vascolari arteriose perché non ci credono, non perché non lo sappiano fare. Mi pare che questo sia un intervento da riservare a indicazioni molto selezionate.

Assolutamente sì, oggi abbiamo fatto una piccola revisione della letteratura, sono descritti non più di 200 casi di resezioni combinate arteriose e venose, però è dimostrato che un intervento chirurgico volto alla radicalità oncologica, quindi all'R0, in un paziente giovane che riesce a superare le problematiche post-operatorie, l'aspettativa di vita è maggiore di circa il 20%.

Per cui in casi selezionati ci siamo sentiti di spingerci fino a qui.

Probabilmente tenendo conto della gastrectomia totale, pancreasectomia totale, la qualità di vita dovrebbe secondo me escludere una chemioterapia post-operatoria perché un paziente non la può tollerare.

Mentre bisognerebbe anticipare tutto per parere. Grazie.

Grazie.

E allora possiamo chiudere con il dottor Furbetta?