Dr. R. SILVESTRO Ernioplastica inguinale bilaterale

Siamo sopra, buongiorno, non so se mi sentite.

Sono il moderatore Panzera Roma e sento, quindi penso pure la sala.

Sì, sentiamo. Qui Roberto Silvestro, Alessandro Rosignoli, qui della sala c'è Gaetano Filippone che ci aiuta a commentare.

Abbiamo un caso di una TAP bilaterale, magari Gaetano se può dire due parole sul paziente.

Allora, eccomi, il paziente è un paziente di 52 anni, che ha un 23 di BMI, in anamnesi

ha un morbo di Wilson, una gastrite cronica, un Wilson ben controllato, una tachicardia

parossistica sopraventricolare e in anamnesi ha una progressa appendicectomia alla parotomica.

Allora, lui si presenta da noi con un'ernia inguinale sinistra macroscopica che ce l'ha

da anni e negli ultimi periodi ho cominciato a dargli fastidio soprattutto durante la deambulazione

mentre cammina. Alla visita abbiamo in realtà evidenziato non solo questa ernia maggiore

a sinistra ma anche una piccola ernia più piccolina sulla destra e per tale motivo l'abbiamo

inserito in lista per fare un intervento laparoscopico, quindi bilaterale. Il paziente come potete

In realtà l'intervento l'hanno già posizionato i trocar sulla linea ombelicale trasversa, gli anestesisti hanno fatto un tab block preoperatorio e adesso procediamo.

Oggi ho sentito dei colleghi che sono riusciti a farla in spinale o periturale, tu hai esperienza?

Al momento no, nel senso che abbiamo fatto qualcos'altro in spinale con interventi di patologia oncologica anche sul colon,

ma questo tipo di interventi non ci abbiamo ancora approvato, anche se abbiamo un gruppo di anestesisti che in questo senso ci agevola tanto, ci aiuta tanto su casi particolari.

Dammi le forbici, ho visto anche che qualcuno ha fatto in robotica oggi questo intervento.

Sinceramente se vuoi il mio parere posso, non so, mi sembra un po' esagerato.

Infatti quello che pensiamo anche un po' noi, anche in letteratura non sembra ci sia un grosso vantaggio della robotica

per quanto riguarda almeno questo tipo di interventi

a me mi fanno i problemi

solo per mettere la protesi

che costa 80 euro

in robotica

trocar l'hai messo più su dell'ombelico

vero scusa?

ma in realtà siamo stati sull'ombelicale trasversa

io adesso lo metto un po' più su

mi trovo un po' meglio

si forse

agevola un po' anche quando

bisogna richiudere il

peritoneo

aiuta un po' a averlo un po' più alto

il trocar

allora da questo lato

sembra abbastanza chiaro un quadro di

ernia obliqua esterna

invece dall'altro

che vediamo dopo

sembra un'ernia diretta

peraltro con un riscontro di un

sembra un linfonodo

una roba un po' più grandina

extraperitoneale ma dopo vediamo meglio. L'incisione per regolarti fai con la spina

iliaca e metti il dito da pulare. Esatto, il dito sulla spina iliaca è quello è il repere,

poi mediale agli epigastrici. Il primo passaggio che generalmente facciamo è quello di andare a

recuperare il il cooper subito dai la bipolare quando l'ernia non ti impedisce perché sta

davanti se no devi prima ridurre un po il sacco sono qua per rompere le scatole no no no insomma

un intervento che ormai è abbastanza standardizzato e non c'è poco di nuovo forse più sulle protesi

sul come metterle che tipo è comunque un intervento che mi pare che la curva di

apprendimento non so quanti sono mi ricordo se 50 o 30 esatto sono una cinquantina secondo

utilizzando delle protesi che dopo vediamo che sono auto ancoranti tendiamo a fare la tasca

sempre un po più più grandina io qui già sento il cooper ora vedo che protesi usi credo di aver

capito quale e quindi per forza la per la tasca a legna bocca grande per forza ma lì siamo arrivati

bene sul sul cu per ora ci concentriamo sulla parte dell'ernia vera e propria io questo scolla

me la preparazione del lembo qui recentemente sai cosa uso un tamponcino ho visto che velocemente

se lo trovo molto comodo sì sì sì no infatti può essere una buona una soluzione in effetti

si qua il piano dovrebbe essere abbastanza vascolare quindi perché questo sia un nervo

questo che davanti potrebbe essere potrebbe essere un ramo del genito femorale probabilmente

di essere tra l'altro siamo nella zona del triangolo del dolore no sì appunto questa

parte qui su diciamo l'estremità laterale è sempre un po più adeso è notato sì tra

l'altro in questo punto qui è sempre un po più difficile trovare il piano piano giusto della

la tasca. Qua mi sembra che siamo abbastanza bene. Allora, prendiamo un po' questo sacco.

Questo passaggio tu come lo fai in genere? Con l'abipolare? Con qualche altro strumento?

O con la forbice o con l'abipolare. Però la mia abipolare, vedi, tu ce l'hai tipo a paperella,

la mia è un po' più appuntita e quindi mi permette di essere un po' più... però va benissimo.

uso anche la forbice

se riusciamo a

separare il funicolo

faccio una domanda

se il sacco si approfonda parecchio

magari anche in vino scotale

lo interrompi?

assolutamente sì

lo interrompiamo

lo abbandoniamo su

in quelle più grandi

generalmente facciamo così

credo che sia

una manovra superflua, quella di ridurla tutta, ridurlo tutto il sacco. Ora vediamo

intravedere il funicolo. Tra un po' dovremmo essere in grado di vedere anche il deferente,

bipolare

ottimo

questo è il deferente

e qua è tanto attaccato

tanto attaccato

si mi dicono di passare

la linea

nell'altra sala adesso

poi magari ci rivediamo per

qui siamo a buon punto per per la rete insomma noi siamo tornati da voi e niente solo per farvi

vedere la rete che noi noi mettiamo una rete in poliestere con delle graffette a graffi ancorine

tipo velcro auto ancorante e si stendono dire il nome come il nome commerciale ma si sono le pro

grip della covidien in realtà ora stiamo provando anche qualcos'altro stiamo provando quelle le

tridimensionali lì mentre qui non mettiamo nulla abbiamo la garanzia delle ancorine quindi non

mettiamo altri mezzi di fissaggio con l'altra insomma utilizziamo un po di di tax magari sul

il cu per in alto lateralmente per per fissarla noi qui adesso chiudiamo stato tutte e due adesso

ci hanno comprato le 3d max la 3d max vuole una tasca una box molto grande perché poi se no ti

trovi veramente in difficoltà poi ti faccio un'altra domanda se una cosa che mi hanno

ha insegnato, mi permetto

assolutamente

quando fai una bilaterale

non scolli medialmente fino a far

combaciare le due reti al centro

per te è importante

no Sibu?

sì ma quindi tu

in sostanza chiudi il peritoneo dopo

dopo aver fatto tutte e due

questo mi dici?

posso chiuderlo anche adesso però

spingo la rete medialmente

scollando un po'

ma io credo che noi qui medialmente

siamo arrivati tanto

e dopo la rincontri dall'altra parte

sì generalmente

la rincontriamo

ma senti

non è nessuna critica

assolutamente

perfetto

hai messo molto bene

una cosa su cui

tutti si battono molto è la parte

bassa diciamo

che deve arrivare

devi scollare bene

sotto il legamento

perché è lì che potresti avere una recidiva

infatti noi siamo arrivati

il Cooper è qui

se lo vedi

qui noi siamo molto bassi

poi fa un po' di

si ripiega un po'

però insomma

va bene

sicuramente

ne hai fatte più tu di me

insomma

ma no

io sono dell'82

appunto

e questa è una chirurgia per i giovani

bellissimo

diciamo che sulle primitive

sono un po' più facili

questo era un caso

un po' più semplice

diciamo che il vero vantaggio

sono sulle recidive

le recidive

insomma lì veramente

è l'indicazione

migliore senti ti dico una cosa guarda e io quando ho cominciato no avevo un po paura di ho cominciato

con le chiaramente non le recidive eccetera e pensavo di quella recidiva sarà molto più

difficile eccetera alcune recidive sono anche difficili però poi alla fine va in un terreno

vergine sai quindi sì no il problema il problema è come è stata fatta all'ernia precedente nel

Nel senso che tante volte è stato posizionato il plug e il plug spesso migra, spesso crea una fibrosi a livello dell'anello inguinal interno

e noi generalmente lo lasciamo lì e ci isoliamo il peritoneo al di sopra e al di sotto,

quindi senza andare a mobilizzarlo più di tanto per evitare che poi si possa eschemizzare il funicolo o ledere il deferente.

effetti facendo la paroscopia ti rendi conto

che la trabucco può fare

tanti guai, questi plug messi un po' così

sei d'accordo?

assolutamente

noi

il plug l'abbiamo abbandonato

da tanti anni

mettiamo solo la mesh

altra domanda

che ti faccio, in questa fase

hai abbassato un po' il pneumo?

ah no, tra l'altro

mi sono dimenticato, però potrebbe essere d'aiuto

ci abbassi un po' lo pneumo

porti a 9-10

napoletano tu sei?

eh sì sì ormai

trapiantato in friuli

da un po' di anni

pover'uomo

avrà imparato a sciare

ma no in realtà no

grave eh

questo è gravissimo

deve sopperire alla mancanza del mare no?

in qualche modo

ma sai qua bene o male

c'è anche quello

c'è anche il mare

Adriatico

c'è la Croazia

forse visto che questo è un tempo

diciamo abbastanza standard

potremmo passare sull'altra sala

prego

non so chi lo deve fare

non sono io sicuramente

siamo di nuovo da voi

ciao

stiamo provando

così è il massimo che si ha

non l'hai preso tutto

aspetta

te lo mollo allora

no perché non riesco

tieni tu

se lo vedi com'è sta storia

l'ho presa male

non so perché l'ho presa male

si non è tutta dentro

adesso si

ma volevo andare

tu dici che va bene così

sicuro che non

devo puntare più di là

guarda

se vuoi ti tiro un po' dietro di là

prendi di là

si aspetta

Quando lo prendi me lo dici che io mollo? Aspetta. Ci sei? Aspetta. Ok, tiro un po'.

Sì? Vai. Basta. Una 60 carica viola, immagino.

Abbiamo scarica gialla, abbiamo usato la carica. Ah, bravo. Sì, sì, bravo.

che c'è aspetta è quella motorizzata sì ok allora adesso dammi madonna joan non so se

fargli vedere a loro allora torna giù dalla dammi l'aspiratore so cosa avete visto prima

ma se vi siete collegati dall'altra parte

qui, vai giù

urca

quindi siamo partiti dai vasi mesenterici

abbiamo fatto gli iliocecocolici

il duodeno giù, siamo saliti su

qui c'è un po' di tessuto

fibroso che normalmente noi la puliamo

un po' meglio ma

adesso sinceramente non mi metterei a fare

questa roba

qui c'è

non abbiamo incontrato la colica destra

non c'era

C'erano invece i vasi colici medi, questa è l'arteria, abbiamo clippato la parte che va a destra, quella che va a sinistra è qua dietro, idem per l'avena abbiamo clippato quella che andava a destra.

Siamo arrivati sul colon e l'abbiamo sezionato.

Adesso stacchiamo dalla doccia per dietro il colico.

Antonio, scusami.

Dimmi.

Rivai un attimo su questa clip che abbiamo visto adesso.

rivediamola un attimo che l'ho vista un pochino no ma se l'avete un po dislocato quale questo

è un blog mi sembrava quasi quasi che no no no va bene perfetto scusami ma c'è la clip so

che l'emo lock quasi quasi al limite capito sì no no no c'è la clip sotto di solito facciamo bene

perfetto, scusami

per la tua sicurezza

allora adesso

vediamo qua

fermo così

che si vede là giù

aspetta troppo che ti incontro qua

porca, ho sbagliato

scusa mi va

te lo tengo io così?

sì, sennò mi andava il filo in mezzo alle dita

lo scollamento con l'epiploico

hai levato anche la parte di epiplon

che non ho visto

Sì, ma tutta la parte attaccata al colon che viene via, al colon trasverso prossimale che viene via.

Sì, ma certo, questo è corretto.

Sì, sì.

Va bene.

Ma era poco rappresentata.

Possiamo fare da sotto, eh?

Sì.

Grazie.

Ah, qua si fa, no?

Lì no.

Andiamo da giù, c'è il secco e basta, adesso portiamo tutto su, dato che ci sei, mi aiuti.

Lanza l'avevi sezionata perché non l'ho vista.

Come scusa? Lanza e Leale no.

Secondo me devi inquadrare più giù e devi prendere qui perché dovevamo finire di fare il vaso che si vedeva e non l'abbiamo fatto.

Qua prendi qua, no così così tanto viene via quella roba là, scusa che mi sono perso il dito, togliti questo cicciolo, sì lì stiamo andando, siamo troppo in là, sì hai ragione, aspetta facciamo, però i vasi facciamo qua allora.

si vede i vasi no? si vedono bene lì dove sono? si, questi, ecco quello bravo

E' molto utile la clip tutta a sinistra.

Dai, dammi una...

Ma dammi la molotta.

Stessa cosa.

E di là mettiamo clip.

C'è la faccia, far così.

Io la metterei così.

E' macchina.

Vediamo se riesco a non lasciarmi lo spazio come prima.

Ok.

Grazie. Quello è l'appendice?

Sì.

abbiamo la nostra cara amica appendice

la prendo io?

no no

intanto la non serve più

aspetta aspetta

tu dovresti tenere qua

però ti vengo un po' davanti

no ma senza togliermi sta appendice a mezzo

vediamo se riesco

no

è mollato

si si facciamo qua

non riesco

aspetta

scusami

ok

Cosa usi tu qua? La radiofrequenza e poi l'ultrasuori?

Come come? Fai tutte e due no?

Sì, di solito sì, di solito sì.

Ma qua...

No, aspetta che...

Dove stiamo? Quando stiamo?

Ancora un pezzettino.

Sì.

Ecco, non ho il troppo...

Ti tiro indietro io.

Aspetta, aspetta.

Non è che mi farebbe schifo se tu tenessi così.

No, dai, dai, proviamo.

Vediamo se riusciamo...

Vediamo, devo andare in dentro.

Sì, basta, me infila e basta.

Oh, così.

Sì, un po' di là dai, questo qua, basta, tu prendi l'anza se riesci, dalla parte opposta, dove sei tu?

Sì, non siamo proprio vicini, c'è un po' di...

Ah vabbè è di mese, vuoi fare un altro colpo?

Sì, dammi la macchina.

Facciamo così, un quadro più alto.

Sì, fino al bianco.

Ok, io ce l'ho su.

Sì, tira di là.

Tira, tira.

E la sto tirando.

Eh, non è massima.

È un po'...

Si è un po' girata, aspetta, aspetta.

Ok.

Aspetta, un quadro a destra.

La prendo un po' più vicino.

No, no, no, stai bene, sì, che sennò si è piegata un po', sì.

Un po', sì.

Ok.

Vedo che la inclini leggermente come per la vascularizzazione, no?

Sì, sperando che funzioni.

Alla fine sono sempre le stesse cose.

Non saprei più che dirti come commento perché...

Allora, adesso fammi mettere... ok, dritto, ok, perfetto.

un quadro giù

vedi è molto importante

aver preparato bene il piano prima

anche qua

puoi fregare l'uretere

ricordiamocelo sempre

la stessa cosa che ho pensato

prima di guardare giù

e vedere che

era già stato scollato prima

si si aspetta un attimo

no è attaccato

devo staccarlo perché se non stacco qua

sai Antonio che c'è ancora qualcuno

che fa questo intervento

come in open insomma

scollando dalla doccia periodocolica

in laparoscopia però

non ho capito

che fa dal laterale a mediale

non ho capito

esattamente

dal laterale a mediale

ancora c'è qualcuno che sostiene

io vabbè

non faccio esattamente così

ma guarda

come tutte le cose

è meglio fare quello che si fa meglio

che si sa fare

che si fa meglio

nel senso che ho visto fare

fare sia l'uno che l'altro, bene sia l'uno che l'altro, quindi buh, non so, noi per scuola abbiamo fatto sempre così e continueremo a far sempre così.

Chi ho imparato così è fatto così.

Eh sì, però aspetta che qua, aspetta no, molla, destra destra, giù in basso scusa, giù giù giù, destra in basso, in basso, in basso.

aspetta un attimo che non riesco a muovere

tieni Martì questo

fammi fare qua

si adesso abbiamo finito

hai fatto questo e hai finito

sei stortarello?

forse

no aspetta

sei storto?

si aspetta che non lo sento

no devi girare il polso verso sinistra

ok

ecco

qua vedi come è tutto girato?

ma è fatto

si è fatto

c'è tutta questa parte qua

si si

aspetta

non girarti

no no lo so

guarda come siamo

aspetta che vedo se lo abbassi tutto meglio

finito questo l'avevo già staccato qui

proviamo a metterlo su

non gira

allora mettiamo su

passiamo un momento dall'altra parte

che dite magari

ok noi ci prepariamo a fare l'anastomos

ma forse no dov'è il colon anche no se sta su così dammina da lavare eccoci siamo qua sì eccoci qui

siamo già a buon punto l'unica cosa qui era una piccola ernia diretta la cosa un po no c'è anomala

Quello che abbiamo trovato è un linfonodo iliaco, che ora forse eccolo qua, che però abbiamo deciso di lasciargli, lo studieremo neanche un altro qui.

Qui, no, puliamo un attimo l'ottica.

Lui non ha, lamenta sintomi significativi da malattie ematologiche.

C'è questi due linfonodi, proveremo a capire poi dopo qualcosina in più.

Qui siamo riusciti a congiungerci con la protesi di sinistra.

Abbiamo l'immagine esterna.

andiamo alla regia

diciamo se è riuscita ad arrivare

mediale anche sull'altra

protesi, ora vedremo di

metterle

il più vicino possibile

siamo abbastanza giù sul Cooper

l'ernia diretta è sempre più

semplice comunque

chiaramente

è quella più veloce

più facile da prendere

più veloce da sistemare

quello che mi è stato sempre detto

sempre solo per parlare per carità

è proprio di preparare bene

questa riflessione più sotto

dove si va a mettere la protesi

io ripeto

è quello che ho appreso

vedendo mille

infatti sono d'accordo con te

anche per avere la protesi

il più

e poi questa protesi

la Progrip

tu te la modelli tu

è un rettangolo di 15x10

e noi lo sagomiamo

al momento

anche un po' in base a quello che

è l'anatomia della tasca

del paziente

ma io ho usato tutte e due

ti dico la verità mi trovo benissimo

con la Progrip

anche se bisogna saperla mettere

perché se ti inficci

l'altra è molto grande

ce ne sono tre misure

però ci sono tre misure

quindi noi abbiamo la medium

abbiamo la medium

anche io, ma pure la medium

prova, vedrai che devi fare

un'ernia box molto grande

perché se poi dopo non è giusta

l'ernia box, poi ti trovi

molto in difficoltà

ma tu poi la fissi la 3D?

no, io non la fisso

perché dopo ho imparato

diciamo a usarla

mi hanno esortato a non filtrare

ora però ti dico anche

che se è un'ernia gigante eccetera

è che a volte

hai dei difetti tanto grandi

che siano difetti

diretti o indiretti

quindi lasciare un qualcosa lì

che solo a coprire

senza averlo fissato

guarda bisogna avere buonsenso

come in tutte le cose

è capitato di avere

non so, ma adesso giusto per parlare

sanguinamenti importanti

problemi

personalmente no

No, sono cose che abbiamo visto, che abbiamo trattato anche con embolizzazioni nel post-operatorio, però fortunatamente parliamo di un episodio sporadico.

quando ero in Francia abbiamo avuto un decesso

parliamo però di molti anni fa

però questa cosa mi ha molto colpito

un intervento per una patologia benigna

quindi per questo è una chirurgia che va fatta con molta cautela

lì c'è il triangolo del disastro

Sì, ma infatti lì le liache le vedi, specialmente nelle recidive dove magari l'anatomia è un po' sovvertita, ma io qua ci possiamo accontentare.

Delle strattonate lì però si rischia di rompere.

Ma sai, qui non saranno belle da vedere, però è un piano che dovrebbe essere avascolare, ora qui lui ha fatto un intervento di appendicectomia a destra, quindi ha un po' di aderenze, il piano non è proprio chiarissimo.

hai fatto una preparazione perfetta

sì sì ora rimettiamo la rete

dai guanti

la rete la pro grip la pieghi appunto con le lamette

sì ora ti faccio vedere magari vediamo se lo facciamo

io lo so e lo fai vedere al pubblico

nel senso poi credo che ognuno abbia il suo modo per metterla qui

Qui vediamo le immagini esterne, questa è la nostra rete, da un lato vediamo il velcro, le ancorine, quest'altro è il lato in poliestere, noi la sagomiamo in questo modo, smussiamo un po' gli angoli e poi facciamo l'invito per il velcro.

Ne sono due tipi, c'è quella normale, diciamo, e questa qua che è vera.

Esatto, c'è proprio quella dalla paroscopia, da ernia inguinale.

Noi per comodità utilizziamo questa e la modelliamo come ci pare.

Questa ha anche un foglietto sopra che...

Questo è poliestere, questo è poliestere, sì.

Credo che lì ci sia un foglietto sopra diverso dall'altra che impedisce l'adesione,

sì mi pare assolutamente diciamo sì sì però comunque noi questa la utilizziamo solo per

l'extraperitoneale noi questa spesso la utilizziamo ci troviamo benissimo anche

nelle nelle rivs quando insomma abbiamo un buon piano posteriore utilizziamo questa senza senza

fissarla sulla sulla fascia posteriore perfetto io io penso ma lo fanno tutti questa la mette

esattamente come stai facendo tu mi metto l'angolino la che quello che è provato subito

che dovevi unire le due reti

no è che

veramente ho fatto tanto grande

colpa mia

ho fatto tanto grande stavolta la task

aspetta fammela portare un po' più

qua però

ecco ora no

a volte sembra che non voglia mai

aprirsi

ma poi tra l'altro qui siamo stati anche un po'

più mediali per il discorso dell'erniera diretta

quindi

coprirla. Va bene se l'hai messa un po' più mediale. Quando il sacco è grosso a volte lo

ribatti quando chiudi il peritoneo? Sì, sì, assolutamente. A volte capita che quando è

grosso il sacco e siamo costretti, cioè noi lo lasciamo, abbiamo avuto un po' di sieromi nel

post operatorio che tra l'altro nel ti danno quasi l'impressione che sia abbia una recidiva

istantanea paziente in realtà il sieroma che si forma nel sacco di riassorbe sì sì sì poi

fortunatamente tutti quelli che abbiamo avuto si sono nel tempo si sono riassorbiti ma pure

Fate pure i laparoscopici?

Sì, sì, sì, diciamo che sì, assolutamente.

Con le indicazioni, le TAR per caso?

Sì, allora le indicazioni sulla laparoscopia dei laparoceli negli ultimi anni, ma come un po' tutti, le abbiamo tanto ridimensionati.

Quindi tendiamo quando possibile a farli open.

la tar quando necessaria la tar ci ha risolto tantissimi problemi vediamo se ma voi dovete

avere anche il robot mi pare no ecco un bel tasto questo nel senso che ora vediamo purtroppo

abbiamo un robot che lavora già a regime con tanta patologia oncologica e purtroppo questa

chirurgia qua sappiamo che è sempre un po' cenerentola. Tu sai che adesso si parla molto

del robot per fare moltissimi interventi di chirurgia di parete, la TAR, adesso se vedi

la Piccoli ha molte indicazioni sulla robotica. Sì, assolutamente, credo che le indicazioni

importante sulle su quelle sulle tarra dove riesce a evitare di fare delle delle incisioni cutanee

tanto tanto generose questo col robot è chiaro che credo che ti aiuti tanto anche sia come

degenza post operatoria che come come dolore post operatorio immagino di sì io non ce l'ho

punto

hai fatto l'asola

senti ragazzi passiamo dall'altra parte

così ora c'è il tempo

della chiusura

vi faccio i complimenti

veramente siete stati tutti e tutta la sala operatoria

ma anche l'operatore

bravissimi complimenti

ti ringrazio

ciao

ciao a tutti grazie