L. BOCCIA Resezione anteriore bassa del retto VLS

Buongiorno, il secondo caso di oggi è una resezione anteriore bassa diretto vidula paroscopica, primo operatore dottor Boccia, secondo operatore dottor Dusi.

Il caso è di una signora di 73 anni, in anamnesi patologica remota, una ipertensione arteriosa, diabete mellito, insulino dipendente

Nell'85 una isterectomia laparotomica per fibromi uterini e una pregressa appendicectomia, sempre laparotomica

La storia della signora inizia con la visione da parte della paziente stessa di tracce ematiche nelle feci, nega calo ponderale, esegue a giugno del 2022 una colonoscopia che mostra 5 cm dal margine anale ed estesa fino a 10 cm una voluminosa formazione emicirconferenziale sanguinante al tocco con un'area centrale ulcerata.

L'esame istologico depone per un adenocarcinoma del retto infiltrante. Parte quindi la stadiazione tramite TAC, torace e addome con mezzo di contrasto, risonanza magnetica dell'addome inferiore e ecoendoscopia.

All'attack il torace è pulito da secondarismi, all'addome anche questo viene descritto, questa lesione del retto basso con spiccole iperdense che dalla parete del viscere si estendono nel tessuto adiposo mesorettale, non secondarismi, quindi sicuramente un M0.

Alla risonanza viene descritta questa lesione nel retto inferiore a 2,5 cm dalla giunzione anorettale con uno sviluppo circonferenziale di 36x31 mm, un'estensione longitudinale di 41 mm che si estende dalla parete nel tessuto adiposo mesorettale per un'estensione di 7 mm, per cui è un T3C, non infiltrazioni della fascia mesorettale o vascolare extramurale.

Alla risonanza non vengono dati linfonodi sospetti, quindi alla risonanza sembra un N0.

C'è un sospetto di un linfonodo perilesionale invece all'ecoendoscopia, un linfonodo perirettale di 5 mm, quindi all'ecoendoscopia sembra essere un T3N1A.

Queste sono le immagini della risonanza e dell'attacco di stadiazione, si vede bene la lesione perirettale.

e dopo una discussione multidisciplinare si dà indicazione a una chemio-radioterapia neoadiuvante

in previsione dell'intervento chirurgico.

Dal 23 di agosto al 29 di settembre di quest'anno la paziente viene sottoposta a radioterapia

con una dose totale di 50 gray in 28 frazioni e capecitabina orale.

Alla ristadiazione, all'attack, si osserva una riduzione dell'ispessimento della parete del retto, si conferma che non ci sono metastasi a distanza.

La risonanza addome inferiore si valuta una riduzione dell'estensione della lesione da ore 11 a ore 2 di diametri ridotti,

quindi di 20x14 mm a distanza, un'estensione longitudinale di 28 mm, una distanza dalla giunzione anorettale di 26 mm, quindi è un T3BN0M0, quindi viene anche dato un N0 per quanto riguarda il coinvolgimento dei linfonodi.

Queste sono le immagini della risonanza e dell'attacco di ristadiazione con un'evidente riduzione della lesione. Quindi la paziente viene candidata a una resezione anteriore bassa o ultra bassa di retto videolaparoscopica. Ora vi lascio all'intervento.

buongiorno a tutti

Emanuele Rausa

piacere

chi è che parla?

Emanuele Rausa, piacere

ciao, sono Luigi Boccia

molto piacere

grazie per la spiegazione

tutto bene?

bene, bene

adesso dammi il 5

allora

stiamo posizionando

i trocar

noi mettiamo

due trocar simili, paralleli. Spegnete le luci di sale per favore perché non si vede la spina

lica anterosuperiore. Dammi pure. Mettete un leggero Trendelenburg. Sta spingendo Antonio

Complimenti per la scelta del caso.

Anche prima abbiamo fatto una gastrectomia pinza e utracisio, una situazione un po' particolare.

Adesso vediamo, cerchiamo di farlo insieme così.

Dove lavori Emanuele?

All'Istituto Tumori a Milano.

A Milano, forse ci siamo incrociati qualche volta.

Può essere, può essere.

ascolta questo è un caso un po particolare è ancora la visione da fuori è per adesso non

l'hai vista da fuori ah no adesso ci siamo lei ha fatto ovviamente un'istero anessectomia con

una con una appendicectomia queste sono delle aderenze lasse e benvenuto ovviamente come tutti

Tutti i casi, potete fare, c'è quel, chi è che aspira? Potete dire di non aspirare per favore, fuori, se si può fare più tardi.

Ok, adesso incominciamo a fare questo passaggio delle aderenze, poi iniziamo un po' la discussione del caso.

Allora questa signora aveva un grosso tumore e ha fatto come di solito facciamo dove è possibile una long e ha avuto una risposta importante.

Allora mi dai un'altra pinza per favore e puliamo l'ottica.

Il time chirurgico post long vi date le 8 settimane, 12?

Noi di solito stiamo sulle 12 perché abbiamo visto che il tumore regredisce di più e hai un risparmio degli sfinteri molto importante, quindi preferiamo aspettare quelle che sono le 12 settimane.

Allora, questo qua, noi di prassi facciamo sempre la mobilizzazione della flessura, anche se questo è un sigma molto ridondante, però siccome dobbiamo legare i vasi risparmiando la colica sinistra,

praticamente facciamo sempre

la mobilizzazione

al fine di portare giù un colon

morbido

il colon trasposto morbido

e così

quindi adesso

procediamo

dammi la bipolare per favore

una garzina pulita

parlavo prima in un altro intervento

che avere una stomosi esente da trazioni

è fondamentale

10-15 cm che ti garantisce

l'abbattimento della flessura sono imprescindibili sì ma anche perché poi alla fine per risparmiare

del tempo alla fine dell'intervento sei stanco distrutto e hai una situazione che non puoi

gestire a bipolare per favore quindi adesso facciamo un po no il pedale il pedale singolo

mi serve, non il doppio

la visione è buona?

sì molto buona

assolutamente sì

noi usiamo una 3D

perché ci permette di avere

una visione a mio avviso

a 360 gradi

molto bella

adesso il primo passaggio

portare l'omento

sovramesocolico

date un po' di lateralità

qui alla destra

verso di noi

adesso confidiamo adesso il nostro collega anestesista il dottor franci pane che ci

aiuta col curaro in modo che ci possa perché la signora un bmi importante e complimenti erano

anche per quel motivo ok bisogna lateralizzare e rilasciare bene poi dopo vediamo lei intanto

Roberto vieni giù

questa è una preparazione intestinale

che vi detenga un po' il collo

allora 48-72

ore prima

dammi un trocar qua da mettere

48-72 ore prima

il sinistro e il retto prepariamo

a vedere Roberto

mentre il destro no

facciamo la preparazione

anche con l'antibiotico terapia

vai

in mezzo alle gambe

dammi il tacisio

Voi come fate?

Noi devo dire che

Preparazione

Molto poca

Cioè bisogna essere abbastanza aderenti

A quello che è l'ERAS

Per i reti

Sigma

Usiamo magari dei clisteri la sera prima

La mattina presto

Però ci limitiamo a quello

Noi eravamo partiti

Con questa situazione

E che poi abbiamo cambiato

Della verità

perché abbiamo avuto qualche

qualche dispiacere

come possono averli tutti

e abbiamo un po' cambiato

prendi un appendice piploica

no giù e tirala verso il basso

ecco

permesso

si devo dire che un intervento così con una stamosi ultra bassa

sappiamo bene

anche se poi si confezionano

l'ostomia di protezione sia il colon sporco a valle

ha poco efficacia

nel dover tamponare

eventuali complicanze, quindi direi che la scelta migliore è preparare il colon a valere.

Sì, infatti questa situazione ne abbiamo discusso anche alla COI più volte perché

a mio avviso è una situazione molto importante, però io credo che l'ERAS l'abbiamo iniziata,

L'abbiamo fatta, però guarda, la preparazione è sempre la cosa migliore, soprattutto quando in prima o seconda giornata non hai quella montata fecale che ovviamente può determinare in un'anastomosi già un po' particolare, delicata.

E quindi, ecco, adesso mettiti con la pinza dentro qua, per favore. Perfetto.

Quindi in routine parti con l'apertura del gastrocolico.

Semplice, assolutamente sì. Tu fai in modo diverso, Emanuele?

A me devo dire che piace molto, una volta identificato il traez, la vena mesenterica inferiore,

scivolare sul tode, sul bordo inferiore del pancreas e poi trovarmi un po',

mettere una garzina di repere

magari puoi giocare

tra il gastrocolico e la doccia

per venire un po' incontro

sull'ultima parte

di flessura splenica

quella proprio appiccicata

al polo inferiore della milza

io facevo così prima

adesso è un po' cambiato

ma perché hai avuto

qualche dispiacere per il pancreas?

no no

perché secondo me

nel momento in cui

hai separato i due spazi

alzate un po' il letto

per favore ti è molto più semplice trovare una strada che è una strada diciamo secondo me molto

sicura e ti permette già di aver fatto un lavoro qui in alto soprattutto in queste persone un po

grosse obese secondo me hai dei vantaggi e cos'è questo rumore che suona ha la pressione alta e

Perché suonano gli allarmi?

Per non perderti nel grasso hai quasi fatto uno scollamento, un'apertura del gastrocolico, molto dentro al colo.

Perché guarda, qui si hanno delle sorprese, a volte viene pizzicato, si sposta in alto.

I dispiaceri vengono per questi posti un po' particolari, soprattutto poi negli obesi.

Vai un po' più avanti e tiralo.

dei tempi definiti

un po' etichettati un po' come noiosi

che poi in realtà sono molto

però guarda

io ormai ho pianificato

talmente gli interventi

e che siano grassi, magri

opto tutte

sulla stessa situazione

e io

anche se le anze mi vengono attorno

mi girano

io faccio i miei passaggi

quando praticamente poi ho liberato bene tutto qua a un certo punto mi fermo perché quella parte

lì la faccio meglio da sotto e basta non fermiamoci perché qui va bene adesso prendi il mesocolon

trasverso e lo stiri in modo craniale non ho qua sotto vedi non ho sotto proprio il meso il meso

mesi perfetto delicatamente verso l'alto vedi quello che dicevo prima della 3d perché prima

se avessimo visto con lo stomaco con la 3d sarebbe stato tutto diverso vedete che qua

e anche perché c'è più molti più tempi in cui poi è necessario magari mettere i punti è certo poi

Poi con la 3D praticamente riesci ad articolare bene gli strumenti, a fare tutta una situazione.

Anche sull'anatomia, assolutamente.

Certo.

Allora, vediamo se riusciamo con questa garzina.

Fammi vedere qua, Roby.

Ecco, mettiti adesso sulla vina mesenterica.

Si può dare ancora una leggera lateralità o siamo a fine corsa?

vedere se è da sganciare questa ansa Roberto che voglio vedere che alza un po' l'ottica per favore

ne fa da padrona fammi prendere la garzina veramente il picco intestino che ti sta dando

qualche noia non so ci puoi aiutare un po antonio rilassandola un po ok se se se ne

può però voglio creare dei problemi certo per quel meso colon spingilo in alto così

Come vedi i reperi qui sono tutti alterati perché non è una paziente che...

Forse quella pinza era già al bordo del pancreas, però hai già fatto una bella finestra lì sulla vena.

Adesso noi gli mettiamo una bella emolock che ce la stacchiamo già perché tozza.

Dammi un emolock.

Anche io sono d'accordo sempre per clip o emolock su vasi del genere.

no no no assolutamente anche perché io non so la tua esperienza però a mio avviso è molto

importante mettere dammene un altro per favore mettere queste queste cose che tengono perché

poi soprattutto in queste persone obese insomma sembra che hai fatto un emostasi e poi giorno

dopo ti tradiscono è vero sempre forbici io sempre perché lì si vanno ad anastomizzare

quelle che sono i vasi colici sinistri e se non lo fai purtroppo rischiano di crearti dei problemi

quindi se si decide di fare un discorso di questo tipo a mio avviso bisogna farlo ecco

Ecco, dammi un'altra Emoloc, per favore.

Vedi che già il pancreas, Emanuele, lo si vede perché noi di solito formiamo lì una T e quella T la scolli.

Qui ovviamente i parametri sono completamente diversi.

Quindi noi ci troviamo in una situazione dove dobbiamo agire secondo i rapporti anatomici e mi porto in modo da scollare il mio ventaglio per continuare a farmi la mia.

la famosa ti vedi che avremmo dovuto vedere in un paziente normale invece purtroppo abbiamo il

grasso che però in realtà è un caso molto didattico forse per chirurghi leggermente

ti ringrazio per la scelta ma anche perché il professore mi ha detto di fare dei casi non

quelli così bisogna capire quali sono le difficoltà e abbiamo cercato di fare dei

casi come quelli che facciamo tutti i giorni sostanzialmente e quindi

Ecco riprendiamo la nostra strada perché la signora respira tantissimo, non lo so.

il pancreatico si è proprio nascosto

nel grasso

vedete

però

penso ci sei

guarda si è proprio

nascosto dentro per la miseria

metti dritta un po' l'immagine

Roberto per favore

così perfetto

questo dovrebbe essere il pancreas

o i vasi

secondo me lì si è proprio sul margine del pancreas

si si

Però lo voglio guardare dall'alto. Molla un attimo Noemi, lascia pure, vai via con la pinza. Vedi com'è importante avere un'altra già pronta perché ti cambia completamente.

Antonio, guarda come respira la signora, non so, guarda qua, no nel senso che vedi anche tu perché faccio un po' fatica, Roberto fammi vedere per favore, però quanto pesa la signora? Solo? Pensavo di più, cosa dici Roberto?

L'importanza della garazzina in questi malati è ancora più notevole.

Eh sì, guarda, io ne uso veramente tante perché mi danno una mano incredibile. Poi, guarda, ti proteggono i visceri, ti proteggono tutto ed è una cosa...

vero la co2 è costante vero secondo me la paziente dovremmo esserci no Emanuele

l'abbiamo già staccata. Adesso andiamo sul piano vascolare arterioso.

Dammi una pinza per favore. Sì, grazie.

Cercarsi dei buoni reperi in una paziente così per l'arteria è ancora più importante.

Prendi una pinza e tieniti su un po' il signo.

Poi ti sembra di essere al piano giusto, in realtà sei un po' più in alto.

metti dritta l'immagine è qui bisogna trovare i reperi giusti perché bisogna mettete un po in

trend ellenburg la signora per favore così adesso allora molto importante qua in questi malati

far vedere qua giù ecco questa è la nostra fossetta di solito parto sempre qua perché

dammi i crochet, mi dai un'altra garzina prima. Noi facciamo la dissezione del mesoretto col

crochet, ecco perché ci serve un buon aspirafumi che ci permette... ok andiamo avanti, alza un po'

l'immagine Roberto. Non riesco a capire come mai questi pazienti oncologici fanno chemioterapia,

radioterapia e risultano essere comunque grossi lo stesso.

Provate a vedere se nel bipolare c'è un filo di connessione che va nel pedale

perché ogni tanto spingo ma fa fatica a funzionare.

dopo guardiamo questa scottatura qua io mi aiuto molto con le garzine perché sennò queste ansie

guardate come vengono avanti in modo è una cosa veramente pazzesca il piano vascolare arterioso

non è mai nello stesso piano di quello venoso sono due scalini differenti come vedete viene

dall'alto e qui viene dal basso adesso io vado praticamente a scolpirmi il tronco principale

per cercare di conservare comunque la la colica sinistra in una propria di sinistra è un po

che è veramente importante non è un bel caso didattico però insomma cerchiamo come detto

prima è didattico per qualche chirurghi più esperti ecco ti rinnovo i complimenti per la

scelta e per il coraggio se ne stai pentendo ma guarda mi piacciono le sfide quindi ti dico la

verità quindi per me è un po' questa la routine perché sono casi io credo che uno deve lavorare

sempre nello stesso modo perché perché poi si riesce non è che i casi possono essere tutti

belli eccetera poi ovviamente i dispiaceri succedono praticamente a tutti e d'altronde

uno fa il suo meglio e cosa deve fare

bisogna che lavoriamo sempre

con la pianificazione degli interventi

al fine di avere sempre

e ridurre al minimo gli errori

quindi

dammi una garzina

forse anche una verosicosità

della vena mesenterica inferiore che passava di là

quindi un aspiratore per favore

No, no, tira indietro l'immagine, se no non ho visto.

Aspira, dammi una garzina pulita, l'avevo vista quella lì, dammi una clip per favore, eh?

Si può abbassare un po'?

Dammi un'altra garzina di questa, tieni tu questo.

facciamo abbassare un po' la pressione così vediamo un po' puliamo l'ottica

tieni schiacciata adesso tu

dammi una grossa emolock che la metto qua

ancora che vediamo un attimo. Ok. Dammi una pinza per favore, anzi una clip. Vediamo,

Diamo un attimo, scusa Roberto, vai no, ancora, vai sì, dammi una grossa emulocca, sì sì, ancora un'altra, si rompe dappertutto, cosa? Sì sì, vai un'altra ancora, vai via, dammi l'aspiratore a me adesso Roby per favore.

L'avevo vista dall'alto, quella varice grossa che veniva giù e purtroppo ci ha fregato qua giù.

Un bel caso, vero Emanuele?

Ok, aspiratore ancora.

Eh ma guarda che però ci sono.

Mi sono fatto fregare.

Ora cambiamo queste carze adesso.

oggi è una giornata allo stress allo stress didattico dai dammi da tirar via queste garze

tre e me ne dai una pulita sì sì ma quella la lasciamo per adesso ok andiamo avanti per

Passa fili, a questo punto se legare tutto il tronco comune o no, sì?

Sì.

Eh, sai, è diabetica, però abbiamo adesso...

Ma se risparmiassi la colica di sinistra avresti intenzione di fare stomie?

No, no, faccio comunque stomie, perché è un'ultrabassa questa,

Quindi sto soltanto valutando se conservarla, essendo la signora diabetica stavamo parlando con i colleghi, però voglio dire, insomma, certo sarebbe una situazione molto più anatomica per lei,

Però devo controllare anche tutte queste clip che ho messo per questa varice, se mi vanno a influire comunque sulla vascolarizzazione del colon, perché dobbiamo fare un intervento in sicurezza.

ecco dammi adesso un emolocchio grande

allora la colica sinistra è questa qua

quindi noi adesso intanto clappiamo la sigmoidea

l'emorroidaria superiore

così ci permette di vedere con esattezza

ecco un altro per favore

guarda che non l'hai caricata bene

è volata via

dopo la riprendiamo

o è ancora alta e non potete metterla un po più giù è tutta attaccata dietro tiriamoci via questo

Grazie.

Cosa ne pensi Emanuele?

Forse tecnicamente ti conviene più della mesenterica inferiore,

mobilizzare tutto sul TOD e tecnicamente più semplice,

cercare di risparmiare la quantità di sinistra,

tu sei di qua e l'astomia, poi magari tu sai.

No, è quello che stavo pensando, perché adesso,

Sai, siccome noi le salviamo sempre, però mi pare che sia anatomicamente qualcosa che forse non è, anche perché sotto non si può nemmeno preparare, hai visto, una bella tenda che permette comunque di aiutarti, perché ci sono delle varicosità eccessive.

beh, guarda, è fortuna che abbiamo la 3D, guarda che varici che ha questa, dappertutto.

Sì, poi i tessuti un po' facilmente sanguinabili, friabili.

Eh, ma sai, ha fatto la radioterapia che comunque nel retto tu fai l'iliostomia a tutti o in particolari casi?

No, anche lì in base a una serie di fattori, la distanza dal margine anale piuttosto che la performance dato dal paziente e lì andiamo certo sull'obesità, il diabete, il fumo e tutte queste cose.

però un discorso che ci siamo detti prima

è sicuramente la preparazione dell'intestino

in questi casi un po' più particolari

in cui se vuoi metterti davvero al riparo

ti pulisci tutto il cono

in maniera che se ci fosse anche una fistola

non ha una repercussione sistemica

per cui poi non devi

intervenire chirurgicamente

è la mia valutazione

che abbiamo fatto a questa paziente

è stata questa sostanzialmente

Adesso andiamoci a vedere sotto se possiamo vederci una tenda Roberto un po' più. Ecco intanto tiriamo via questa Emolock, dammi una pinza. Adesso andiamo a vedere questo. Ecco, vediamo se possiamo guadagnare qualcosa con questa.

Guarda che grasso che ha questa signora retroperitoneale, è un grasso non di quelli molto friabili ma di quelli importanti diciamo, tracisio, perché di solito noi facciamo una tenda che arriviamo direttamente al colon, ma questa è impossibile proprio.

è un intervento proprio alla demanda questo

beh come dicevamo da chirurghi esperti

che in realtà una volta che hai codificato

il tuo approccio

sai quando poter poi saltare in realtà

da un aspetto all'altro

io cambio comunque strategia

io cambio comunque strategia spesso

Adesso potete dire di non fare adesso la pulizia del ferro in questo momento?

Certo, certo.

Andiamo adesso a staccare completamente la fessura in alto.

Adesso mi sono cambiato come trocar, mi sono messo sul fianco perché così mi permette di andare a fare l'ultimo tratto che non avevo staccato prima.

Vai avanti per favore.

Ecco.

Tu metti un 5, io un 10. Sul fianco sinistro un 5, mettiamo il 10 solo in fosse liaca destra e poi quello centrale sostanzialmente, ok?

Anche io così, il mio vecchio maestro tendeva a mettere un 10 perché mi diceva sempre non sai mai cosa capita se per mettere un Emonoc piuttosto che e quindi metteva sempre un 10.

se in effetti anche quel ragionamento mettere un 10 o un 5 non è che cosa cosa possa servire non

lo so però comunque allora vediamo adesso dammi una pinza che vediamo questa mesenterica inferiore

che fine fagli fare allora qui abbiamo un'altra garzina che possiamo prendere e e tirarla fuori

ok c'è un'altra garzina poi qua fammela vedere no no no l'ho tolta questa no l'avevo tirata

via questo dovrebbe essere l'ultima vero ce n'è un'altra ok allora vediamo un po qua come

ridammela un'altra che gliela mettiamo

dammi la bico per favore

aspetta un attimo per farmi vedere

vedi come se fosse tutto congelato qui nella zona del peduncolo

dove ci sono tutte queste varici

bisogna un attimo vedere come staccarle da questa cosa

perché in un qual modo e poi dopo lo possiamo rettificare dopo secondo me prova a darmi

è questa grossa magma di vene varicose che praticamente mi prende tutto, quindi bisogna

che capiamo bene, dammi la bipo per favore, è tutto inchiodato e sigillato, una clip metallica,

insomma è una grossa vena varicosa

qua che è il tracisio

cosa dici Roberto?

si

questo è l'animo sinistro

dammi l'aspiratore

e poi mi dai un passafili

prima la bibbo per favore

è aumentata la pressione

ancora?

ok

no no anzi

bisogna che

gliela chiudiamo tutta

non c'è niente da fare

Dai i passafili perchè è tutta strana, varicosa, prenditi l'aspiratore, dammi un emolock grande,

comunque non è la l'origine quella unisce qui c'è la orta unisce nasce con la lei lio coliche

qua nasce qua non c'è niente a fare perché proprio una hai visto emanuele nasce proprio

non con un tronco unico nasce separato vedi si biforca si biforca appena nasce vabbè comunque

adesso usciamo da questa cosa adesso gli mettiamo un'altra emolock anche qua ok tira un po' indietro

per favore Roby, no passa fili prima, ecco dammi un'altra hemolock così siamo più sicuri, dammi la pinza

perché non si chiude scusa ma la monti bene provi a vedere c'è qualcosa che non va a me la bipolare

guarda per una cazzata così che cosa per realtà la complicanza l'hai dominata adesso l'ultima clip

si ma adesso guarda ci sono queste cose che mi impediscono di mettere una clip idea giusta

mettere un po in anti trendelenburg vediamo se sta sanguinando ancora perché viene giù del sangue

vedi che è piena di vene varicose c'è delle vene varicose dappertutto che questa gli mettiamo un

altro hemoloc sanguina ancora perché è inutile che ci giriamo provarla a metterla qua cosa

dice manuela continua a sanguinare sempre la scuola mesenterica c'è sempre la mano

aspetta che vediamo se se riusciamo a fermarla con questa dammene un'altra

adesso mi sembra ecco

questa ha rotto abbastanza

fammi l'aspiratore per favore ok mettiamo leggermente in trendelenum che andiamo

nella pelvi puliamo bene perché guarda abbiamo combinato dei pasticci non da ridere si grazie

ok dai andiamo giù di garzina dentro cosa ne abbiamo adesso prenditi il cosa tieni su il

retto dammi una pinza siamo bene a testa in giù scusate bisogna che ci mettiamo a testa in giù

Sai secondo me in queste alterazioni per fare un po' di discussione, alza un po' l'ottica, secondo me la soluzione migliore sarebbe quella di sparargli come fanno gli americani una bella macchina vascolare che ti permette comunque di fare, dammi l'aspiratore,

ti permette di fare sicuramente

una mossa di migliore

perché con tutte quelle varici

che già erano partiti

dalla vena mesenterica

fammi vedere su per favore

secondo me la soluzione migliore

sarebbe stato quello di fare

una strutturatrice

una strutturatrice

vascolare

che avrebbe chiuso sia

il plesso venoso varicoso

la speranza era che almeno una donna avesse la pelvi larga però con tutto il grasso il beneficio si attenua

ah beh no

non ci sta perdonando niente

si addrizza un po' l'immagine Roberto

per favore

dammi questo

tu come fai la dissezione del mesoretto

Emanuele?

la parte iniziale è esattamente come la tua

poi mi faccio anche

un po' aiutare ovviamente una volta

che si individua

si fa aiutare dal

pneumo peritoneo

ovviamente è più facile in pazienti un po' leggermente

più magri

e mi faccio in realtà una prima finestra anche dalla parte contolaterale

perché poi vabbè di là c'è la fossetta sigmoidea

a volte ci sono i nurettieri che salono sulla parete

quindi a volte se si continua sempre sul piano di destra

a volte si incappa

però ho visto in realtà anche chirurghi

mi ricordo dei colleghi in Irlanda

che in realtà non partivano neanche dal gastrocolico

ma partivano direttamente dal promontorio

loro vedevano, individuavano il mesoretto

salivano cranialmente

poi facevano la feria, il pena

tutto al contrario rispetto a quello che abbiamo noi in mente

sì, io sono stato da call per un po'

loro partono direttamente dal promontorio

fanno il retto e poi tutto il resto

però insomma io sinceramente

però dopo comunque la devi abbassare la flessura

quindi non è che devi

anche io alla fine viste due tecniche

poi penso che in realtà in generale

un po' i chirurghi italiani abbiano scelto

di approcciarlo da craniale a caudale

quindi l'astropelico piuttosto che viene

a mesenterica inferiore

può scendere fino al mesoretto

non so, noi non la facciamo più

perché con la laparoscopia

riesce ad arrivare, non so Emanuele

con la laboroscopia

e il transanale con i CAD

riesci ad arrivare

bene

di cosa stai parlando? scusate non si è sentito

andiamo di là

Roberto un attimo

effettivamente anch'io

non sono tantissimi casi

in cui si vede applicare

un approccio così

di personale

provo a tenerti su questo vaio

anche perché

insomma

le complicanze

non sono scevre

voglio dire

no

ma io ti dico

sono andato sia da Luigi che Boni

che da Antonino Spinelli

che loro hanno una grossa esperienza

e anche loro diciamo infatti Antonino ha messo adesso col pull through e la e la come si chiama la one stapler si può sicuramente avere qualcosa di puoi aspirare un po Roberto per favore

mi spiace

quel lilo veramente

è partita male

comunque

abbiamo visto anche

quello che può succedere

nella diretta

abbiamo visto anche come gestire

la complicanza laparoscopica

che molti avrebbero poi convertita

vabbè sai

poi dipende dallo skill

ovviamente

è tutta una situazione così

Però io penso che quella lì, di prima della legatura, è una cosa dove quella vena varicosa, col segno di poi, bisognava metterci una suturatrice.

perché comunque ogni volta che vai lì, ovviamente si rompono le vene e creano questi problemi.

Per la parte pelvica usate dei divaricatori che vi possano aiutare?

No, no.

Per la parte pelvica usate dei divaricatori?

No, no, io no, personalmente no.

secondo me è molto importante

l'aiuto

che qui il dottor Dusi

che mi sta aiutando

sta facendo egregiamente

e tutto sta secondo me

adesso questa è stata operata

bisogna stare attenti a non andare

in vagina

perché poi alla fine gli dobbiamo

suturare anche la vagina

però se si può evitare è meglio

vado ad aspirare un attimo

preferisci fare questa parte

elettrica piuttosto che energy device

no questa qui io li ho provati in tutti però il il monopolare credo che sia imbattibile anche

perché comunque per esempio id ce l'ha insegnata con monopolare e ti dico che io mi trovo molto

bene ovviamente devi avere un buon aspirafumi perché c'è anche da dire questo aspetto qua

perché se non hai quella purtroppo in 3d poi sei molto più avvantaggiato. Allora Roberto andiamo

qua adesso andiamo a fare ancora la parte posteriore perché io credo molto che prova

a prendere il retto medio e tirarlo su io credo che sia molto importante fare bene la parte

parte posteriore perché poi quando esci dal mesoretto ecco prendi proprio solo la riflessione

peritoneale oppure così va bene no no ti conviene prendere solo il peritoneo sai no no il peritoneo

così hai maggiore presa ecco leggermente verso l'alto andiamo giù andiamo giù mi dai una

garzina se non fai questo lavoro qua non lo puoi fare però vedete com'è importante l'aspirafumo in

questa fase sì questo si vede soprattutto nei campi piccoli no quando ho il giunto esavogastrico

piuttosto che la pelvi stretta la cosa importante a mio avviso nel retto e non andare incidere la

la fascia perché il problema delle recidive ormai c'è evidenza scientifica che vengono da lì cioè

è inutile che ci giriamo attorno vai pure avanti per favore adesso ciò il promontorio che faccio

un po fatica croce io lo uso sempre perché guardate dove arrivo col croce avete visto

se sei benissimo andiamo di qua molto più rapido perché io sono già qua vedi sono già giù e non è

che devo fare tanta roba o questa garzina che mi aiuta molto perché adesso c'è il promontorio che

non mi permette di andare ancora più giù però mi pare ok adesso andiamo davanti e laterale

la signora c'è grasso dappertutto per la miseria vai pure dovresti prenderla proprio perché se la

prendi la vescica ecco bravissimo così perfetto ok prova prova ad andare avanti adesso mettiti

un po' laterale qua con la pinza semmai aperta se riesci perfetto ottimo questi sono i nostri

il robot ti potrebbe aiutare perché hai un braccio che ti solleva un po' centrale adesso

Ok. Le problematiche del robot sono forse quello di cambiare campi operatori,

passare dalla flessura piuttosto che la pelvi e diventare...

Ecco, adesso mettiti qui a sinistra e tira un attimo indietro che io voglio prendere quella

riflessione con la pinza. Tieni, lasciami. Allora, io prendo questa riflessione. Sì,

Allora, tu dovresti prendere qua, io mi prendo il mio peritoneo, lo tiro in alto e devo farmi questo lato fin giù.

Andiamo a vedere da sotto qua.

Ah sì, qui dovrebbe finire il mesoretto.

Ecco, basta divaricarlo.

Facciamo quest'ultimo pezzo qua, vedi?

Vediamo qua sotto se c'è da sganciare un po'.

qui c'è da sganciare

che siamo nell'extra peritoneo

giusto?

perfetto

c'è il dottor Mazzola

è arrivato?

potete chiamarlo che così ci controlla

dietro un attimo

dove siamo arrivati

pulisce

un po' di trend ancora

da fastidio se si può dare

ho visto Alessio

c'è una pelvi strettissima che nonostante sia donna ma andiamo un po' tira un po' indietro per

sinistra un po' staccarlo dagli accollamenti posteriori e poi dovremo esserci ok vediamo

dietro abbiamo un po vai avanti per favore che vediamo ok vediamo un attimo come si

ha messi qua adesso ricontrolliamo se siamo staccati tutti così ancora qui roberto per

favore siamo lontani da Loretta mi sembra quello un po più avanti no cosa scusa Emanuele dove la

pinza si esatto quello lì si si niente adesso valutiamo un po la distanza il collega ci dirà

dove siamo arrivati e poi dopo tira un po su andiamo un po andiamo l'aspiratore siamo arrivati proprio in fondo

vedete piano aspiratore poi mi dai una garzina con una pinza con una garzina c'è un po' di stretto

ok mollo un attimo torna indietro andiamo laterale sinistro così vediamo cosa sono

vai pure in fondo no no il retto lo tengo io tu tieni la tua parte l'ovaio e gli elementi

tira indietro la tua pinza, perfetto, adesso dobbiamo controllare davanti se siamo, e poi

dopo possiamo anche provare ad andare avanti avanti con la pinza aperta lo sollevi secondo me

io direi che qui siamo arrivati adesso bisogna andare a vedere un attimo giù ok

Ok, ci siamo. Adesso Emanuele andiamo a sparare, facciamo prima il controllo dal basso, che noi facciamo sempre, a dir la verità.

Eh sì, vieni di qua Noemi, per favore. Dammi da pulire. È un caso molto... no, 45.

E' un caso con una serie di passaggi molto interessanti, quindi ti rinnovo i complimenti, neanche per la gestione della complicanza, alla fine che non tutti avrebbero gestito la paroscopicamente.

Il controllo è da sotto, come lo fate?

Allora lo fa adesso il dottor Dusi, che di solito lo facciamo manualmente oppure abbiamo il rettoscopio, adesso valutiamo qual è la metodica migliore. Aspetta che vengo lì, mi puoi pulire nel trocar per favore?

Senti come carica, abbiamo quella nera no? Che lei è il radiotrattato? Ah, no no facciamo allora il viola ok.

Usina 45.

sì perché è una anche se una donna una stretta una pelvi strettissimo insomma non è semplice

gestire una cosa a cuore adesso dammi un'altra pinza così vediamo se mi sente dottor dusi

aspetta ok aspetta roberto che te lo dico io adesso dimmi dove senti la mia pinza sulla

Sulla parete posteriore, è possibile? Prova a vedere adesso, sono sulla parete destra della signora, aspetta aspetta che mi metto meglio dai perché essendo molto grassa, sono sulla destra, quanto siamo?

Alessio l'integra cioè bisogna quella quella è bisogna quello è il nostro target principale poi

Poi dopo uno fa quello che vuole, però oncologicamente queste cose qua...

È vero Emanuele, la fascia...

Il quirk, la qualità del pezzo non antropatologico è fondamentale.

Si è visto sbutto per le recidive, il foglietto e il mesoretto devono essere integri.

e più scorno hanno documentato quanto poi quello una volta inficiato possa mettere in dubbio la prognosi oncologica.

Sì sì, allora dovresti prenderti una pinza così scolliamo, devi prenderti il retto lateralmente qua a destra,

mi dai il tracisio

ma devi andare più giù Roberto

che è talmente stretto

che

aspetta

così

metti

entra

e apri la

così

perfetto

ti puoi adalzare

no bisogna adalzare

bisogna

no prendilo qua

e lo tiri verso l'alto

e lo tiri verso di te

ecco

dammi una garzina per favore

per andare per favore

Dove sono i sottotumori usano l'ecelon, lecelon motorizzate, su questo caso effettivamente la nera sarebbe l'ideale perché è veramente un target di tessuto molto spesso.

Nell'ospedale precedente mi trovavo molto bene anche con Metronic, quindi anche la Viola mi ha dato grande soddisfazione,

loro in realtà hanno anche la possibilità di fornirti queste cartucce rinforzate per determinati tipi di interventi,

come sul duodenale, non so se la usi per il moncone duodenale oppure sulla trancia pancreatica,

che dà una certa sicurezza in più

dimmi anche tu se

se le mai usate

sì le ho usate

in effetti sono molto il problema

che non ce le comprano

perché qua c'è un problema di gare

noi oggi proveremo

la signa

non so se tu la conosci

l'ho usata poco

quindi usiamo quella oggi

che spero

che ci dia una mano perché

perché se no dobbiamo andare, no puoi lavarti perché adesso ci segui un po' dal basso che così, ecco, ecco prova adesso vediamo un po', vediamo Roberto qua come si è messi, dove sei tu?

ok perfetto adesso dovresti mollare e tenere su la riflessione se puliamo perché abbiamo una lente

darmi una suturatrice vediamo un po' solo se possiamo adattarla intanto no non ci vedo c'è

un occhio sporco poi mi dai un trocar da 10 metto un trocar in aggiunta sovra pubblico dove verrà

la funnestill che mi aiuterà sicuramente per sparare la macchina dall'alto

ok una pinza un attimo ecco di qua vieni pure di qua che di là ci va il dottore e tieni questa

cosa sollevata no questo lo tiene la la noemi tu vai sotto ecco così vai sotto tieni per favore

il coso lì perfetto così allora dammi una pinza con una garzina che vediamo l'ultracision con

dritta allora prova a vedere dove siamo con la punta dell'ultracision col dito ecco ti ho già

sentito se al di là dell'anno quanto sono perfetto allora vediamo un po con la macchina adesso questa

la lasci entri qua fai così ok non c'è il pneumo come mai non c'è il pneumo forse perché sta spingendo

la signora devo vederci bene ecco così com'è che non si apre ah no perché tira il trocar dietro dai

aspetta dobbiamo uscire è inutile che ci giriamo non è una bella cosa dammi questo sì sì ok un po

così guarda delicatamente così dammi pure per favore è una pelvi guardate che è piccolissima

dobbiamo pulirla ancora un po qua perché sennò di lato perché da sopra andrebbe bene ma non

c'è lo spazio che da sopra ci vai e chiude però qua bisogna pulirla bene perché sennò pulire un

po di grasso per i viscerale no sai io metto il trocar sopra pubblico che viene adesso questa

Questa qua c'ha una strettoia qua incredibile, non vorrei nemmeno tanto devascularizzarlo perché c'è un monconcino piccolino lì irradiato, insomma, aspetta un attimo Roberto che questa adesso è una cosa favorevole, vediamo un po' di, ecco, ok, proviamo un attimo adesso, pulisciti.

ah che rottura di coglioni guarda come non si apre adesso scusa eh perché non si apre

no ma sono fuori tutto dal colon

dall'ingranaggio

è proprio fuori

Roberto tu che cosa tieni lì?

può essere che

sbatta contro una

parte della piccola pelle

quindi te la chiude un po'

vediamo se riusciamo ad andare dall'alto

che se l'hai preso fuori

è più ampia e poi appena

scendi un po' si stringe

si infatti è quella

no non riusciamo proprio niente vado da sotto e così la stacchiamo e perché così non non mi

piace mica no non c'è lo spazio per per agganciare la suturatrice aspiratore e che intendi per via

transanale fare la sezione del conciliato a valle della lesione sì ok perché è da sopra l'invita

giusto sì se riesco posso fare anche una one stapler se sotto mi si è compliante vediamo

altrimenti faccio una coloano però non si può fare altrimenti perché è talmente stretto è capito

molto difficile andare a sparare rischiamo di lacerare il retto e non stiamo non lavoriamo

in sicurezza vediamo un attimo qua di garze cosa ne abbiamo dentro una sola che è questa

andiamo a rivedere Roberto un attimo se è tutto staccato qui ok fammi vedere in alto scusami in alto

dov'è che ho visto? ah qua arriva del sangue eh beh sai purtroppo mi dai? eh sì sì sì sì

se mi dai un hemlock grande no porto via tutto perché abbasso tutto e basta sì ma ti ripeto qui

il problema è che vedi come nasce e poi c'è questa grossa varice qua vedi che devo dire la verità

la tac non è stata una grande vabbè comunque dai questa poi la stacchiamo lui è libero qua sotto e

poi lei viene giù bene va bene allora passiamo al tempo transanale perché è troppo bassa la

lesione e quindi usciamo il long star e puoi alzare gli occhiali e se no roberto come

Come possiamo fare? L'unica strada è quella lì.

Scusate, intanto il non-star, i uncini.

Mi date un seggiolino, alziamo bene le gambe.

Alziamo le gambe.

Ancora un po', se si può.

Mi dai da disinfettare?

noi riusciamo ad avere una visione dietro la tua testa o vivi un casino un po'?

chiedete alla caposala che gli avevo dato un CAD un dilattatore anale

è un CAD tipo quelle che ci sono nella strutturatrice pph 1.3

Roberto così andiamo aprirle un po di più aspetta sì tanto siamo posizionando

c'è quello lì mi apri una pph1 dai ancora si può mettere un po ancora di più

si può ancora, ecco questo possiamo tirarlo via adesso, prenderlo Franco, ok, un po' di trend

se si può avere, un po' uno schizzettone da lavare, ok, adesso mi dai quella letta che c'è,

ho bagnato un po', si può avere il trendere in Borucce già? Cos'è? Ah sì, ne metti un altro

po Chiara per favore sì sì alziamo leggermente il letto mi dai una borsa di tabacco del 2.0

tieni per favore un dito sulla letta 2.3 qua no ma è di Prolene sì facciamo una allora Emanuele

Il nostro obiettivo è quello di fare o una wastapler oppure una colo anale perché la signora ha un bacino molto stretto e facciamo fatica ad arrivare ma rischiamo di fare un pastroccio quindi oncologicamente non facciamo un lavoro secondo corretto quindi è giusto fare le cose più importanti per il paziente.

Quindi la prima cosa è questa. Adesso pratico una borsa di tabacco a pieno regime, a pieno spessore. Si può avere la luce focalizzata?

poi si esce poi si fa così a pieno spessore lascio due tre centimetri che ci permette

si può alzare il letto un po' verso l'alto

ok

esce pure Roberto

per poter stare abbiamo questo dispositivo

per poter stare

sulla stessa linea

usiamo questa letta fenestrata

che permette di stare sempre

nella stessa direzione

con l'esperienza delle suturatrici

emorroidari

della stapler

ok così

Così non abbiamo il rischio di fare danni sia al viscere e sia alla vagina, perché questa è stata anche operata la signora con un'isterectomia.

L'esperienza delle suturatrici stapler emorroidari si deve prendere solo l'anquosa, qui invece prendiamo tutto spessore.

è tutto spessore ecco vedete come viene la sutura se si potesse alzare leggermente il

letto sarebbe meglio chiaro ecco ce l'ho ecco taglia pure qua no taglia qua ecco

qui adesso non abbiamo la prostata per i danni, però è sempre bene con l'esperienza della TATME

iniziare sempre dalla parte posteriore spingendo verso l'alto il viscere in modo che non andiamo a

creare danni sui muscoli e sullo sfintere interno e gli elevatori e ci dovrebbe portare direttamente

nella regione extraperitoneale. Dammi un ellis per favore, un po' di acqua da lavare dentro,

dentro un po' la luce se si può focalizzare, no no è qua, questi sono gli elevatori, lo sfintere interno e lo sfintere esterno, anzi deve essere conservato, se vuoi fare un'interfinterica perché è molto basso, allora in quel caso devi andare all'asportazione dello sfintere,

adesso abbiamo una spatola per vagina

da sollevare la vagina

un po' la luce se si può

una cosa lunga

si si

sei già entrato in addome

sei ancora nello spessore della parete

ho superato gli elevatori

adesso dovrei incidere la fascia

e dovrei esserci

per favore puoi tenere così

una cosa lunga di questa

no

se si vuole un po la luce dovesse schiacciare questo se no non vediamo

a che punto siamo è un bel tumore è stata una scelta abbiamo fatto bene a fare questo lavoro

Proprio vaginale, andiamo a staccarci un po' la vagina, perfetto così, vediamo qua, è importante non aprirlo, ecco adesso vado un attimo su, mi cambio i guanti per andare a staccarmi, Francesco tu sei un attimo lì, mi vado da staccare sopra così tiriamo il pezzo fuori transanale senza fare nemmeno...

Come pensavi quindi di fare l'anastomosi?

pensavo di fare l'anastomosi

alla fine preferisci il manuale

piuttosto che

adesso vediamo perché

gli ho lasciato un pezzettino di mucosa

al fine di

migliorare questa cosa

mi può abbassare gli occhiali?

però

potrebbe anche essere

manuale che non è altrimenti

sbagliato anzi

allora abbassate la gamba

di sinistra così possiamo vedere accendete la luce no quella di sinistra di là guarda sì un po' di

acqua calda abbiamo acceso la telecamera giriamo verso di me la colonna abbassiamo un po' il letto

lo giriamo verso di me perfetto girate il letto verso di me un po' mi dai due pinze basta così

adesso la prima cosa che vado a fare a staccare il meso colonna del discendente così vediamo un

po Roberto andiamo che lo stacchiamo dobbiamo andare sul discendente Roberto niente così

così stacchiamo qua piano piano piano ok dammi da aspirare così vediamo poi mi dai un emolock

è meglio che mettiamo clip dappertutto perché altrimenti ci fa dannare questa qua guarda oggi

Cosa ne pensi Emanuele del Pultrò?

Scusa, solo un dubbio, lei ha dei mesi molto impegnativi, sei sicuro che riesca a passare dallo spazio sotto?

cerchiamo di vedere insomma adesso lo per questo voglio prepararmelo bene scheletrizzarlo e poi

dopo valutiamo per questo non ho fatto già il distacco del viscere in basso io voglio un

attimino capire perché il mio dubbio è anche quel lavoro lì dammi un emolo per favore perché

Perché ha dei mesi veramente importanti, attenzione che cade il tracisio.

Sì, perché poi ha dei tessuti totalmente fragili che appena gli dai un po' di trazione e tensione...

Poi questa varicosità grave che ha, che ha delle grosse emorroidi anche dietro,

quindi è molto importante qui una strategia terapeutica a fine anche del malato, insomma.

ecco dammi un emolock per favore non so quanti chili peserà solo un colon qua

fare il verde di indocianina dopo ok preparatelo che dopo lo facciamo emolock emolock tracisio

preferisco Roberto mettergli delle clip perché dopo che mi ha fatto dannare non adesso è dopo

perdona niente, dammi un Emolock, è un grasso fragile e ok, ancora un altro, eh sì perché ne ho

formati con questa obesità grave che ha insomma è sicuramente, però non possiamo non legarli perché

L'unica cosa che stavo pensando è che io volevo farla passare dall'ano, ma non so una roba del genere se passa dall'ano.

Sì, una paziente con dei tessuti così che ci sono detti tante volte che non perdonano niente, con una pelvi così stretta, avrei un po' paura.

Ah, infatti.

In generale il pultruo sì, anche io lo uso, però forse lei non è la candidata migliore.

No, ma no, questa sicuramente no, però dico cosa ne pensavi anche perché secondo me può essere fatta solo ai giovani una clip, solo ai persone giovani con degli sfinteri abbastanza complianti.

Infatti in quel senso fai anche uno studio manometrico piuttosto che altro.

Quello è fuori discussione. Infatti il mio amico, noi facciamo parte della società colorettale, la SICR, il mio amico Franco Bianco ha uno che ha tirato fuori quella vecchia tecnica che adesso insomma mi pare che abbia anche il collega francese, fanno tutto lo studio del pavimento pelvico e tutto.

E' importante essere contornati di tutta una serie di servizi ancillari che hanno un'importanza fondamentale.

Prenditi una cosa. Allora, da lavare. Francesco adesso con una pinza d'anello mi spingi verso l'alto.

la cosa

cos'è successo sto coso

guardate che non aspira

c'è il tappo che non c'è

no ma c'è anche il tappo lì

dai dammi l'aspiratore un attimo

Francesco dove ho fatto la borsa di tabacco

la prendi e la spingi

intra addominale

aspetta che abbiamo bisogno

mi date

eh ho capito ma ne ho bisogno

allora

mi dai una pinza intanto

Francesco spingi pure per favore

spingi spingi devi tenere spinto e basta è preciso si si si prenditi il retto adesso

fuori aria non vedi venir fuori aria adesso arrivai un attimo sulla vagina sono io che

vedo appannato è impressione mia ok non si vede lo stesso è sporco dai bisogna sempre

stai fermo così

sei spinto vero fino a dentro

tieni solo spinto Franco perché

siamo sporchi

bisogna che ci puliamo un attimo dai

è grassa fino a midollo la signora

mi spiace però purtroppo

non so cosa dire

un caso non certamente didattico

in realtà abbiamo visto due tre

situazioni poi in cui no è importante anche avere un background importante per

uscirne quindi ok stai spingendo franco ti hai spinto aspetta che mi metto

sotto dovremmo essere a buon punto no vai pure sei un po indietro però se puoi

adesso mettiti qua per favore cos'è che non va dobbiamo andare un po dal tuo lato e mi pare che

verso di noi prova ad alzare a divaricare del lato sinistro così vediamo se c'è qualcosa sul

lato sinistro fermo fermo ecco pulisci di un attimo forse se andiamo dietro secondo me c'è

l'ultimo tratto posteriore proviamo andare dietro alziamo il retto andiamo da sotto che ci portiamo

in avanti che secondo me è la soluzione migliore vediamo dai tira su verso di te prendi qua e

tiralo verso l'alto ecco fammi vedere un attimo ecco eh si eh il mesoretto è l'extraperitoneale

che è enorme stai spingendo franco ok fammi prendere questa garzina per favore anche così

me la uso ecco andiamo dietro che è la posizione pulisce di un attimo che è la posizione migliore

si si ma adesso spingi verso l'alto c'è l'ultimo tralcio che lo facciamo e poi vediamo se viene da

dietro bene se no facciamo un funnestill dove c'è lì facciamo l'iliostomia allora questa è

l'altra pezzolina che dobbiamo tirare fuori allora andiamo dietro senza toccare nulla

tiri su il peritoneo vedi il mesoretto medio vai giù sul mesoretto medio no no il peritoneo

non il mesoretto ecco vai pure avanti per favore avanti avanti se riusciamo fermati

fermati vediamo un attimo stai spingendo franco ok vabbè dai adesso andiamo da dietro che cerchiamo

di ottimizzare ecco guarda così ho visto dove è l'ultimo tralcio guarda ecco qua vediamo aspetta

con calma il calma e la virtù dei forti ok ok hai spinto abbastanza dove sul lato destro

o sinistro secondo te? Puliamoci dai, dai.

Stai in stand by, vado un attimo sotto. Puoi alzarmi

d'anello. Prova a vedere Roberto perché adesso dovrebbe...

Sì sì, un attimo che... Sai cos'è che c'è?

Attenzione... C'è il tumore qua che

ha una placca, è ad essa dove c'è

lì dove c'è il tumore, è lì che lo tiene, mi dai una garzina da tamponare, si guarda

quel tralcino lì

che ci impedisce tutto

se tieni un attimo così

mi dai un paio di guanti per favore

ok

vai

Francesco

aspetta che

devo tirar via

se no va giù

dammi il tracisio

c'è una piccola aderenza vaginale

che

eccola qua

fermo fermo adesso

non spingere Franco

ok

quella che non me la faceva liberare dal basso adesso c'è solo questa cosa qua e dovremmo

vediamola di lato bene anatomicamente perché ok tira su l'ovaio lì tira su l'ovaio aspetta

aspetta non riesco a entrare c'è uno spazio talmente piccolo ma guarda non riesco a staccare

l'ultimo pezzo però mi dovresti tenere su questo lo tengo io mi dovresti tenere su quella peritoneo

trampona un attimo con la tua garza ok tieni su questo andiamo qua a vedere sì sì sì fammi vedere

un attimo questo ok ok è stata una faticata enorme ragazzi allora adesso mi prendi per

favore su una pinza anatomica, puoi vedere queste pinze non si aprono, mi prendi il

prolene cerchiamo di portarlo fuori da sotto se riusciamo sennò facciamo i funnesting, vai pure

si devi andare dentro con la pinza ad anello, mi dai due pinze per favore ok ok ok si aspetta

ti tengo dritto io il viscere è così eccolo qua e devi tenere chiuso un po l'ano se no non

non abbiamo la cosa eh devi tagliare ecco prova a tirarlo pian piano vediamo un po se viene perché

se no dobbiamo possiamo un attimo alzarmi gli occhiali si ok dammi le forbici un attimo non

abbiamo proprio dammi una pinza d'anello per tirare fuori è talmente grande che

non riusciamo a tirarla fuori quante ce ne sono dentro ce n'è un'altra dentro ok

andiamo una pinza d'anello sì permesso dammi le forbici togliamo il caldo perché ci fa

Il viscere è molto bello vascolarizzato. Penso di fare un'anastomosi sul muscolo sfintere interno,

sulla mucosa che ho conservato. Aspira per favore Franco. Adesso facciamo il verde d'Indocianina.

come? quindi manualmente

si manualmente

con un filo assorbibile

un Vyclil Plus

3.0

si?

guarda non so se l'immagine

dall'esterno si vedono

volendo si potrebbe fare il pull through

questa è la fascia mesorettale

che l'abbiamo conservata

non ce l'avete camera?

ah si

vediamo

ok perfetto adesso si

Sì, vedi che adesso il viscere è ben vascolarizzato e adesso facciamo il verde in docianina, però guarda il poltrone, la signora anziana così, le indicazioni non ho fatto né manometria, io faccio una coloanno e poi dopo, dammi un clemer,

e poi dopo facciamo una ileostomia di protezione no un clammer ok allora quante ne avete fatto

allora puoi inquadrare la parte esterna la parte esterna un laccio se no vieni di qua

Francesco lascia, togliti, no no, stai qui, faccio da solo, dammi un laccio, ok, allora schiaccia pure il piede, vai, se lo puoi inquadrare per favore, adesso vediamo molto bene, forbici,

non faccio il pull through perché non l'ho studiata dal punto di vista non pensavo che

fosse così indaginoso della verità invece purtroppo lo è dai schiaccia il pedale devi

No, devi giù, giù, giù. Vai giù. Display. Devi uscire da nessuno. Vai giù in display. Vai giù.

No, no, no. Dove stavi prima? Vai. Ecco, vai giù. Eh, sei già andato ancora. Ecco qua. No.

No, devi andare su e giù con quello, metti lì due D, perfetto, adesso esci, vai, però abbiamo un moncone molto vascolarizzato,

ho legato addirittura una marginale perché pulsava, io mi fido di fare, allora dammi ancora un punto per favore,

si la pinza

allora Roberto controlla se il viscere

prima di ancorarlo

si si ma lo so

infatti voglio fare le mostasi prima

e poi dopo

ok

forbici

mi dai una pinza ad anello

tieni pure

ecco prova a tirare il viscere

eccolo qua

prova a darmi i punti

prendo entrambi

punto

ci rendiamo conto lo puoi tirare leggermente indietro Roberto il viscere così che sia ben

Prova a vedere se è staccato. Sì, ma siamo all'esterno, non è dentro. Da lavare con un po' lo schizzettone. Mi dispiace Emanuele, è stato un caso molto difficile.

Sono dei casi così che si imparano.

Il professore mi aveva detto di mettere dei casi un po' così che si trovano tutti i giorni.

Purtroppo questi sono quelli che abbiamo tutti i giorni.

Quelli proprio fatti bene ce ne sono pochi.

Non parlo per questo paziente, ma a Coluano di solito lo fai sempre termino termino

piuttosto che fai una J

No, gli faccio una J

perché non ho lo spazio per farla

No, no, non sto parlando per questa paziente

che è assolutamente

No, no

se non faccio

una J

noi abbiamo

fatto uno studio

con

il collega di Padova

Pucciarelli

il nostro amico

dove praticamente abbiamo fatto confrontato i casi j non j abbiamo visto che non c'è tanta

differenza però quelli che abbiamo fatto noi perché noi facciamo circa 35 40 reti all'anno

quelli che facciamo però non sono tutti ovviamente coloano oppure però quella percentuale che sono

5 6 adesso non ti so dire il numero riusciamo praticamente ad avere per noi sono andati meglio

quelli con la j si concordano un'esperienza similare infatti anche per loro per sia dal

punto di vista del power function è quello ma a urgenza piuttosto che incontinenza assolutamente

migliore quelle con ancora j questa signora qua abbiamo queste considerazioni le ho fatti però

capisci come che difficoltà abbiamo avuto perché abbiamo qui tirato via fuori tutto lo skill che

un chirurgo può avere. Poi ovviamente qui si poteva fare anche la TATME che sarebbe stata

la sua ma non eravamo preparati e quindi abbiamo fatto una cosa un po' artigianale che comunque dà

i suoi frutti voglio dire perché poi perché la TATME che abbiamo fatto in passato lo scopo è

quello di spingere in alto

andare posteriormente a isolare

poi la parte extra peritoneale

insomma

però insomma

adesso sta avvenendo una buona anastomosi

per la signora

la mucosa è molto vitale

praticamente mi pare

però l'iliostomia

la faccio lo stesso ecco

io assolutamente concordo

soprattutto su un paziente radiotrattato

Francesco cosa ne pensate?

perché non è che si poteva fare altrimenti

voglio dire

c'è il dottor Mazzola e il dottor Dusi

che hanno lavorato qui

adesso con me

non so Alessio tu cosa avresti fatto

qui stiamo parlando di 70 anni

radiotrattata

insomma è diverso

grazie Alessio

grazie

volentieri salutami

chi sei tu

grazie un abbraccio forte

grazie

No, devo dire che tra tutte le vicissitudini dell'intervento avrei optato anche io per questa opzione.

E ripeto e te lo dico sinceramente, congratulazioni uno per il coraggio e la scelta dell'intervento che non è banale, che da questi interventi penso sia molto più didattico di tanti altri che ormai sono entrati un po' nel rutinario che poi abbiamo bene in mente.

Qui in realtà abbiamo snocciolato due o tre situazioni che non si vedono spesso, che sono state gestite in maniera eccellente, anche perché si è vista comunque l'esperienza, la parte laparoscopica nella complicanza, la parte di variare quello che è un progetto già impostato su quello che è in realtà poi l'intraoperatorio, che a volte sappiamo si discosta da reperti radiologici piuttosto che il work-up reoperatorio, quindi complimenti assolutamente.

sì sì no grazie in effetti vabbè sono tantissimi anni che faccio questa ma anche i miei colleghi

che mi hanno aiutato sono bravissimi anche loro purtroppo sai è una situazione in questi

pazienti difficile che devi comunque affrontare però sono quelli che ti trovi perché non è sono

sono quelli che noi troviamo facilmente.

Dammi un ellis e un altro punto.

Ecco, la cosa che ci tengo molto nella Coloano,

al di là che la devio, ecco Franco per favore,

al di là che la devio e tutto,

è molto importante farla in modo corretto,

perché è importante perché gli ascessi pelvici,

tutto quello che ne consegue,

essendo una paziente diabetica,

E' tutto, dobbiamo stare attenti a tutte le... infatti questa paziente farà comunque l'antibiotico terapia in continuato perché insomma con quello che abbiamo fatto...

Mi puoi alzare quella caruncola Franco?

Una curiosità invece che devia un po' dall'intervento attuale, nelle miles tu chiudi un pavimento pelvico col peritoneo parietale, metti un aumento al patch?

Io se riesco metto un aumento al patch, adesso in questo caso anche chiudo perché purtroppo ho avuto due dispiaceri dove le ansie intestinali sono andate giù e ho dovuto rioperare due persone per occlusione intestinale.

Quindi io sto attento, uno, a mettere sicuramente il discorso che non è una cosa da meno.

A volte le ansie si vanno... non riesco a mettere questo punto, mi dai qualcosa? L'aletta? Perché secondo me, per esempio, molti colleghi, anche autorevoli, anche dove sono stato, negli Stati Uniti, mettono della colla.

mettete la luce per favore

io sinceramente

non metto nulla

però sto attento che le anze non ci vadano

dentro perché purtroppo

è successo anche

quello che le anze

vanno sotto il colon

trasposto

purtroppo bisogna stare attenti

a tutte le insidie

poi più vecchio diventi

e più hai paura

quindi fai tutto ciò che è possibile per far del bene del malato, è comunque così.

Devo dare l'unico punto perché ho questa parte e fai vedere, ti sollevo un attimo, eccolo qua,

ce l'hai un divertitore anale un eiselman ma sono riuscito è andato è andato ecco tagliamo pure

perfetto adesso andiamo a vedere sopra che non cambi guanti mi abbassa gli occhiali per favore

poi l'altra importante cosa non so se io seziono sempre il meso prima perché sia nel sinistro che

retto io praticamente lo seziono in modo che non mi ingombra ecco mi dai due pinze per favore e un

po' di acqua ecco vediamo allora vediamo è bella morbida vedete si adagia bene bisogna capire anche

anche queste ovaie cosa fare però insomma io li lascerei lì e basta sì anch'io vedete che come

non c'è bello molto vascolarizzato ecco io la cosa che adesso andiamo a vedere questa scottatura

qua per favore mi dai un punto lungo 15 un 3 0 puoi venire qua roberto per favore ecco la prima

La cosa che faccio è che non metto colle nel mesoretto, invece ho visto che gli americani, i nord europei, mettono della colla per sigillare il colon trasposto al retroperitoneo, qui mi verrebbe anche la voglia dopo tutto quello che mi ha fatto sudare.

vedere dov'è quella scottatura lì scusami se questa è questa pinza sabina non ha per favore

sicurezza perché non vorrei... L'hai messo anch'io dopo tutto l'intervento sinceramente

ecco forbici forbici ok allora due pinze dammi due pinze per favore che controlla si sta vicino

dai due pinze ok vediamo un po' allora la prima cosa che io controllo sempre sinceramente

è questa cosa qua cioè alza un attimo l'ottica che qua sotto non ci sia un'ansa perché poi con

tutto sto casino che ho avuto quindi preferisco ecco adesso vedete come erano due insorgenze

con alza un attimo con delle varici enormi probabilmente non so delle cose questa non

si apre Sabrina buttala via dai ecco la prima cosa è questa cioè intanto siamo sicuri che il colon

è bello libero e quindi che non ci sia un'ansa poi mi prendo il mio mento togliete un po di

Trendelenburg e vediamo se viene giù che se non viene giù io comunque gli chiudo la pelvi vai giù

Roberto per favore di garze non ne abbiamo più vero dentro perfetto vai sopra per favore Roberto

fammi vedere perché non viene qua scusami ok perfetto ecco fammi vedere il cieco adesso

dammi la bibbo vedi che appena la tocchi questa sanguina come non so che però mi pare bene no che

ti direi molto bene

anche di stoffa adesso ne hai

per chiudere lo spazio

dai schiaccia per favore

guarda quante varicosità

che ha

quante varicosità anche a livello mentale

vero Roberto?

guarda che

sicuramente

è una cosa pazzesca

no un po' anomala

veramente

ecco adesso andiamo

sul sul nostro togliete il ok fammi prendere l'ileo adesso prima che lo tiriamo fuori perché

fammi vedere il cieco potete togliere il trendelenburg e mettete girate a zero la pinza

vedere se quello è il cieco tirala questo roberto quello lì in fondo se il cieco è il cieco si

mi dai il trocar mi dai un trocar per questo ecco dammi la pinza ce l'ho qua prova a prendere il

posto dammi drenaggio mi devi dare sempre una pinza e questa fammi andare da franco ecco

Dammi una pinza ancora, ok, ce l'ho qua, ah cazzo ho lasciato la lanza, scusa fammela, ok, fammi vedere, no no no qua guarda, ok, va a posto, controlla ancora un po', vediamo, dammi un attimo da lavare, Roberto se vieni un attimo qui per favore, dammi da lavare.

cazzo ho mollato ancora questa ansa che ok tieni così dammi l'aspiratore