V. MOLINO Pancreasectomia Distale

Il sospetto ha posto un quadro compatibile con un IPMN branched out della coda pancreatica

con worrisome features, di fatti è una lesione che ha mostrato enhancement a livello della parete,

la presenza del nodulo di parete già evidenziata appunto alla risonanza magnetica è stata confermata

e non di meno l'attacco di rivalutazione a tre mesi ha mostrato anche una crescita dimensionale importante,

La lesione aveva raggiunto circa i 3 cm di diametro. È stato sottoposto al GOM, gruppo oncologico multidisciplinare, dove la decisione collegiale sarà di indirizzare il paziente all'intervento di pancreasectomia distale.

Questa è una patologia borderline e in quanto tale si può fare il risparmio della milza, quindi splenpreservi.

Sì, di fatti la lesione mostra un'aderenza con l'arteria splenica, quindi la splenpreserva è certamente l'obiettivo, però vediamo l'intervento in corso.

Si valuterà meglio?

Esatto, si valuterà anche in base a questa adesione che è all'imaging dell'arteria splenica.

un caso come tu hai detto borderline

molto interessante

tant'è vero noi oggi che

eravamo, dovevamo fare una

DCP robotica poi per una serie di motivi

l'abbiamo rinviata, abbiamo messo due casi

di pancreas, uno stamattina e uno

oggi pomeriggio e questo di stamattina

è interessante perché

come tu ben sai

l'IPMN se c'ha delle caratteristiche

come nel caso

specifico dimensioni, presenza

di noduli endocrini

endocistici

e quindi una serie di

worrison fischer presenti oltre le dimensioni

si deve andare al tavolo operatorio

ora questa lesione

potrebbe però presentarci

qualche sorpresa

perché sembra adesa

alla vena, all'arteria splenica

e al diaframma e quindi

da pancrasettomia distale potrebbe anche

trasformarsi in splenopancrasettomia

lo vedremo insieme

strada facendo

bene, un caso molto interessante

quindi è una persona

giovane anche, tra l'altro

si è giovane e ha scoperto

per caso di avere

questa patologia

perché si ricovera per una trombosi

nembolia polmonare

da trombosi dell'arto superiore

almeno così si spera che sia

non vorrei che fosse invece segno

di una... correlato alla

patologia pancreatica

quindi nembolia paraneoplastica

Ora siamo tutti nell'attesa di scoprirlo. Il paziente è abbastanza corpulento e giovane.

Speriamo chiaramente per lui che sia semplicemente un IPMN e che tutto sia più semplice e non più complicato.

Bene. Tu ora stai preparando per il docking?

Sì, stanno posizionando i troga, ripeto, il dottore Crolla e il dottore Neola, lo strumentista Fabio Esposito, ci sono poi come anestesista il dottore Vitale e come infermieri di sala Cinzia Simeoli e Gaetano Cangiano.

Tu sai benissimo che, a parte che ovviamente c'è Elena Guidone che è l'ingegnere della Bimedica che è la nostra salvezza in tante situazioni, tu sai benissimo che la robotica è un intervento dove secondo me l'equip chirurgica è estremamente importante,

Nel senso che, specialmente quando si fanno interventi un po' più lunghi, prendere la DCP, l'alternarsi dell'equip al tavolo operatorio e eventualmente alla console rende più semplice gli interventi lunghi.

Io ci credo molto in questo, i miei cinque giovani si stanno allenando per questo e spero che siano ben presto estremamente bravi e certamente da superare il sottoscritto.

Non sarà facile comunque, è l'auspicio che ogni buon maestro fa a se stesso e al gruppo.

Beh, tu sai che noi abbiamo avuto un maestro che ci ha permesso di crescere e secondo me è giusto che tutti possano crescere. Io ho questi cinque giovani chirurghi dai 34 ai 50 che sono capaci di farlo.

Noi siamo quasi pronti per entrare con l'ottica, non so se volete vedere la posizione e il disegno sull'addome per farvi…

Sì, interessante, didattico.

Adesso ve lo facciamo vedere.

È un posizionamento quasi geometrico.

Devo dire, io ho loro che sono estremamente bravi.

Io oramai in robotica non mi lavo più al tavolo operatorio.

Tu avrai un collaboratore al campo.

Ho due.

No, ce ne ho due, ma che si alternano con altri tre colleghi più giovani e sono estremamente autonomi e capaci. Io oramai faccio solo la parte alla console e devo dire che anche lì oramai mi stanno iniziando a sostituire o ad aiutare quando ci sono interventi più lunghi, tipo la DCP.

che noi abbiamo iniziato a fare quest'anno

ne abbiamo fatti 7 fino ad adesso

ovviamente i tempi

siamo partiti con 11 ore

adesso siamo scesi a 7

ma come ben sai

sono molto conseguenziali

e direttamente proporzionali

alla Linning Cove

a quanti ne fai?

Certo

Non so se si vede la posizione

sul tavolo operatorio

noi siamo con una visione dal capo del

paziente quindi dal cranio caudale

vediamo un po' stai all'ombelico credo

con questo trocar principale se fosse

possibile più dall'alto forse sarebbe

questa fase i tecnici provvedono noi poi

ovviamente abbiamo organizzato anche

l'egografia intraoperatoria abbiamo

Ho anche su questo la fortuna di avere dei collaboratori molto bravi con l'ecografia, abbiamo un ecografo molto performante anche con la sonda robotica e insomma siamo nelle migliori condizioni per poter fare un intervento.

Noi inizieremo con una strumentazione base e poi vedremo se è necessario utilizzare altri strumenti robotici.

Una delle cose che purtroppo stiamo facendo molta attenzione al momento sono proprio quanti strumenti usiamo in robotica perché come tu ben sai il costo della robotica è quello che viene molto spesso, troppo spesso forse messo in risalto dagli amministratori per l'utilizzo del robot.

Io sono convinto che certamente si deve fare un'adeguata e oculata utilizzazione delle strumentazioni, ma credo che non si possa più pensare di paragonare il robot, l'intervento con il Da Vinci, con interventi in open o con costi inferiori, con tecniche diverse,

perché è come pensare di andare negli Stati Uniti con il piroscafo come si faceva 40 anni fa

e non utilizzare la tecnologia, la tecnologia secondo me è fondamentale in medicina

e i costi non possono essere un paragone per quanto riguarda il miglior risultato in sanità

La tutela della salute e come si raggiunge secondo me è fondamentale e quindi lo vedo estremamente discutibile il discorso sul solo costo, ovviamente come tutti gli interventi va selezionato, ci devono essere delle indicazioni precise, non tutto si può fare in robotica ma quando è possibile i vantaggi che non sono solamente quelli estetici sono indiscutibili.

Non so tu cosa ne pensi.

poroscopia classica, però è pur vero che la robotica permette dei gesti molto più

fini, più precisi e in particolare, come tu dicevi giustamente, casi selezionati e

questo potrebbe essere uno di quelli, campo di applicazione dove la robotica può dare

il meglio di sé in termini di efficacia, di bontà del gesto tecnico.

Ma poi, vedi, secondo me più si va sui casi particolari e più l'uso della robotica è fondamentale. Io devo dire, la chirurgia laparoscopica come te, come tanti di noi, la facciamo da tantissimi anni, all'inizio sicuramente era concettualmente più semplice fare un intervento in laparoscopia, parlo per la distale rispetto alla robotica, ci mettavamo certamente di meno.

Però non è questo il concetto, nel senso che non può essere utilizzato solo il tempo come una giustificazione a fare con la tecnica laparoscopica. In robotica sicuramente si vede molto meglio, si è molto più precisi e per esempio nella DCP si ha un vantaggio incredibile, premesso non tutte le DCP si possono fare in robotica ovviamente,

Ma quando la puoi fare in robotica ti rendi conto che è tutta un'altra storia, è tutto quello che sembrava estremamente difficile, come per esempio l'anastomosi pancreatico-digionale, tutto mucosa come faccio io, che chiaramente è un'anastomosi estremamente delicata,

Beh, in robotica assume una facilità, uso un termine forse non estremamente corretto, che era impensabile.

I malati vanno sicuramente da un punto di vista proprio di compliance, di come reagiscono nettamente meglio, onestamente al momento mi sembra che sia tutto vantaggioso.

Ovviamente una delle cose che mi è stata contestata sono i costi. I tempi di degenza si riducono sicuramente tranne all'inizio, perché capisci bene Maurizio che quando tu fai per le prime volte una tecnica non sei poi estremamente allegro.

propenso a mandare a casa

in tempi brevi

certo devi controllartelo all'inizio

come se fosse un'urna

poi piano piano ne acquisti confidenza

e li mandi a casa prima

premesso che tu sai benissimo

che poi le complicanze di una DCP

si possa manifestare in settima

in decima, in dodicesima giornata

quindi

devi essere sempre però pronto

di far riaccedere il malato

se c'è qualche problema

hanno sistemato

Io uso il quarto braccio alla mia sinistra che utilizzo per sollevare il fegato. Adesso inizierò con l'uncino e poi vediamo se c'è necessità di utilizzare o il Vessel Seal o l'Ultra Cision.

Noi siamo pronti se è il caso di per fare anche sul pezzo un estemporaneo, se non ci convince o come ti dicevo se riteniamo che ci sia un'addizione alla vena che ci pone il sospetto per una neoplasia, a questo punto faremo di necessità la spenofangasetmia.

Non so chi ci sia oltre a te.

dal momento sono

vedo solo

sei solo?

sì al momento

so che ci dovrebbe essere anche Giovanni

Conso

ma

spero che sì

ma non vedo collegato ancora

ma tu sei a Roma?

sì io sto qui a Roma

da ieri che

quindi i moderatori sono a Roma

siamo una cinquantina

siamo qui a Roma

ti sento male

dicevo, sì, sto a Roma

siamo un 50

colleghi qui

alla sala centrale a Roma

la sede operativa

e moderiamo da qua

non so se Giorgio è in collegamento

mi sente, ma comunque

auguri a Giorgio

per il congresso

grazie per

se non ci sta ascoltando

perché lui fa volo d'uccello

un po', ma più che altro bada

vada alle problematiche tecniche e decide appunto un po' i collegamenti di volta in volta e gli

trasmetterò il tuo saluto, certo. Noi siamo quasi, devono mettere l'air seal e poi fare il docking

e saremo pronti. Ovviamente volevamo iniziare anche un poco prima ma come tu ben sai poi al

momento opportuno c'è sempre qualche piccolo problemino. Ma anche noi abbiamo

avuto qualche piccolo problema di collegamento che è stato risolto.

Devo ringraziare anche i tecnici audio video che sono qui a fianco a me

Walter Chiariello

Lucio Allegretti

è un'equipe

numerosa

Maurizio siamo dentro

ecco ora vi risento

non vi sentivo più

Maurizio mi senti?

si adesso si sento

è stata una fase di

ragazzi da bivolare non va

c'è una domanda

Maurizio stavi dicendo?

sì c'è

un collega

collegato che pone una domanda

vale a dire la giro a te

forse al collega Giordano

non so

gli aspetti di managing

che possono meglio definire

il rischio di malignità

dell'IPM

tu sai che nell'IPM

I dischi di malignità sono legati alle dimensioni della lesione, al di sopra dei 2 cm, l'incremento eventualmente della lesione, la presenza di ittero, la presenza di un visso aumentato di volume,

la presenza di noduli endocistici che prendono contrasto, la presenza poi di mucina all'interno della cisti con un valore che supera i 250 unità per millilitro.

In questo caso non è stato possibile fare il dosaggio del CEA intracistico perché praticamente quando l'endoscopista è andato a prelevare, a tentare di prelevare, non c'è riuscito proprio.

Era tutto completamente denso, però aveva questo nutro di parete.

Noi avremo anche il video dell'ecoendoscopia, non so se riusciremo a farvelo vedere.

Ovviamente abbiamo quelli che coinvolgono il dutto principale, sono a più alto rischio rispetto a quelli delle branche collaterali.

Tu sai che poi la distensione del virsung che va al di sopra di 5, tra 5 e 10, anche quello è un rischio aumentato.

Stiamo parlando di un soggetto giovane.

Questo è più localizzato in un dottor secondario?

C'è un nodulo secondario endocistico?

No, questo è il nodulo endocistico, dico la localizzazione della...

Io non ti sento bene, Maurizio, non so perché, ma ti sento estremamente lontano.

Ora chiamo il tecnico, mi sente lontano.

Il paziente è estremamente, c'è un bell'adipe.

Va un po' meglio o è sempre uguale la qualità?

Adesso va meglio, sì.

Va meglio? Bene.

Io voglio vedere se posso di evitare l'uso di un…

Dicevo essere la lesione localizzata su branche secondarie sono a minore rischio di malignità almeno rispetto alla lesione del dotto principale.

Se il dotto principale è tra 5 e 10 il rischio è estremamente aumentato, però sai io mi sono trovato spesso a trattare una serie di lesioni che sembravano assolutamente negative e che poi invece all'esame istologico intraoperatorio sono risultate positive.

Voi vi affidate all'endoscopista per la pancreatografia che indubbiamente in letteratura si rileva che studia meglio i dotti secondari, mentre la risonanza pancreatografica è più specifica, anche per distinguere noduli da accumuli di fibrina,

che a volte i noduli sono degli accumuli di fibrina che possono simulare noduli.

Noi facciamo sempre l'ecoendoscopia, per noi è un esame fondamentale.

Sì, stai sezionando il gastrocolico in modo da accedere alla retrocavità.

Si ripeta normalmente questo per esempio in laparoscopia che io lo faccio con l'ultracision, ora sto cercando di, come ti dicevo, di vedere se posso, indubbiamente la chirurgia della coda è una chirurgia sicuramente meno, apparentemente meno indaginosa della DCP o perlomeno che sia.

E' un intervento solo demolitivo, quindi la DCP poi c'è la fase di costruttiva.

Tu pensai anche che la coda è gravata da un rischio di fistole che non è trattabile, anzi è superiore alla testa.

Noi abbiamo l'abitudine oramai da anni di mettere, abbiamo pubblicato un lavoro sull'uso dell'emopatch a proteggere il moncone e nel nostro lavoro c'è una differenza significativa

fra i pazienti dove, per lo sviluppo di fistola, i pazienti a cui l'abbiamo messo rispetto a quelli invece dove...

Anche se la fistola della coda poi è una fistola pura, diciamo, più facile a risolversi.

Però sai, a volte, proprio perché è un considerato meno importante, molto spesso poi diventa invece scocciante la gestione.

Io metto sempre il drenaggio, ieri si discuteva anche con Gianna Andrea sull'uso del drenaggio, ma onestamente non che il drenaggio ti elimini la complicanza, però quando tu hai il drenaggio hai la possibilità di fare una diagnosi precoce della comparsa della pistola.

infatti ieri moderavo una emicolettomia destra robotica

fatta da un collega valente ed esperto del Veneto

e lui alla fine ha messo in prossimità dell'anastomo su ileocoli

ha messo il drenaggio, lo tiene due o tre giorni

ma proprio per questa motivazione di avere

soprattutto in quel caso sarebbe stato qualche difetto tecnico

di avere contezza immediata di un'eventuale fistola.

Poi noi facciamo sempre la miranza in prima, terza e quinta giornata per quanto riguarda la DCP,

per quanto riguarda la distale, prima e terza, poi se non ci sta secrezione,

però non è raro che tu rimuovi il drenaggio, mandi l'ammalato a casa,

Dopo 15 giorni

mi dice

dottore ma io non riesco

penso di peso sullo stomaco

non riesco a mangiare

e vai a vedere

e c'ha la raccoltina e lo devi drenare

oppure compare febbre

sicuramente il drenaggio

non è la risoluzione del problema

però perlomeno ti permette

però è una spia

Ti smette di mandare a casa l'ammalato che non ti chiama dopo due minuti e ti dice tutto, io non mi sento bene. Poi onestamente in un'epoca in cui la fata padrone, la medicina legale, onestamente credo che un drenaggio non abbia mai, non inficia certamente l'uso per esempio del robot, della mini-invasiva.

Vediamo il corpo coda.

Vediamo.

Eh?

No, certo, adesso facciamo.

Voglio prima evidenziare tutto.

Ora, l'ecografia sarà determinante anche per localizzare bene la sede della sezione.

Dovrebbe essere.

Siamo pronti anche con l'ecografia, come ti ho detto prima io ho questi miei collaboratori

estremamente bravi con l'ecografia, che è una cosa che diciamoci la verità, ai tempi

nostri eravamo meno pultori del mezzo, invece secondo me un chirurgo, specialmente un chirurgo

che deve fare chirurgia, diciamo, pancreas, epatobiliopancreatica, deve avere nel suo bagaglio anche...

Sì, si vede una superficie pancreatica convoluta.

ragazzi perché

ondeggia così

Elena

Elena

Elena

perché vibra così

lo strumento

per l'ecografia

aspetta

mi apro un altro

l'orico

di risparmiare

il

non so se l'hai capito

il

un altro strumento

ho visto

sto vedendo

di dare

il fattore

o il

radio sequenza

eh ma stai andando bene

l'emostasi è perfetta

perché la sezione ormai l'hai completata quasi del gastrocolico.

Sempre in virtù di quella necessità di risparmiare.

Devo dire che all'inizio dell'esperienza io ero meno attento a questo,

però poi purtroppo si deve inevitabilmente confrontare anche con quello.

Ma è anche giusto che sia così perché non so se sai di queste ultime ore la notizia del payback, ieri se ne discuteva a cena con i rappresentanti di ditte di dispositivi, abbiamo le regioni italiane che hanno sforato e sono quelle a minor tasso di ospitalità pubblica.

Quindi?

La Toscana ha sforato di 500 milioni negli ultimi tre anni, adesso lo Stato ne chiede, il Ministero di Economia e Finanza, il rientro per un totale di 2 miliardi.

La Campania no, perché noi abbiamo un alto tasso di ospedalità privata convenzionata, invece le regioni dove il dispositivo del privato viene remunerato dal DRG, quindi l'uso del dispositivo della struttura convenzionata viene compresa nel pagare il DRG alla struttura.

Invece per il pubblico, dove appunto il DRG non è remunerato così effettivamente come nel privato, l'uso dei dispositivi grava sul bilancio regionale.

La regione toscana deve rientrare di 500 milioni entro la fine di gennaio e ha chiesto alle ditte un ristoro del 20% sulle cifre a loro erogate.

Insomma ha acquistato dispositivi per 500 milioni, ne chiede il ristoro economico di 100 milioni e non so che in termini giuridici loro faranno ricorso, però entro la fine di gennaio devono questo payback, questo restituire il 20% del fatturato.

la sede e quindi anche dove devi fare la sezione del corpo pancreatico, potresti anche evitarti

di liberare ulteriormente.

Groll e il dottore Neula che sono, ripeto, molto esperti.

Date un microfono all'egografista, date la possibilità a Groll di descriverci.

Enrico descrivi l'egografia?

Sì, noi non tanto perché purtroppo, almeno per me, ecco adesso sì.

La posizione finisce qui, eccola là, come potete vedere chiaramente il segnale arteriore, il tripatico, elevatemi gentilmente.

E' adiacente alla struttura, però non...

Questo è il testuto pancreatico sano, intravede il virtung al centro che qui è normale, a livello della cisti, a monte della cisti invece è lievemente dilatato, lo vedete?

Prendete il doppler per favore, perché premete D, a monte della cistina, questo si può pensare appunto a un collegamento.

Io penso che tutto va bene, intanto che non stiamo ripetendo i certi potenzi, quindi tanto dettagliato.

E' una sede adotto principale.

Per favore il Doppler sulla lesione, possiamo vedere se c'è vascularizzazione all'interno, anche se ovviamente non sono più che al momento non abbiamo la lesione, si può fare ovviamente un lavoro migliore, ma questo lavoro è già stato fatto in realtà dagli ecolipisti prima di noi, quindi qui finisce la lesione, qui è un buon punto per la sezione del pancreas a livello del corpo, passaggio tra corpo e cuore.

Direttore le basta?

Va bene. Maurizio, soddisfatti?

Sì, c'è un elemento in più, quindi è a sede principale, quindi ha più alto rischio di malignità e quindi ecco, la tua indicazione è ancora più avvalorata dall'atto diversito.

Ma ce ne sono più di una di noduli intramurali, non so se hai visto.

Sì, è vicino ai vasi ma forse non li infilza da quello che si vedeva, quindi puoi salvare la missa almeno.

Dove più o meno...

Dimmi Maurizio.

No, chiedevi se serve della sezione più o meno dove...

La sezione dovrebbe stare, però io devo andarmi a prendere adesso i vasi perché...

Sì, i vasi, certo.

L'arteria si intravede però. Ovviamente il caso non è semplice e siamo rimasti in dubbio fino all'ultimo minuto di chi fa salire prima, perché dopo abbiamo invece un neuroendocrino.

però questo ci è sembrato

particolarmente interessante

certo

il neuroendocrino

sempre del corpo coda

di stale lo stesso

sempre di stale

io avrei voluto fare

una testa

ma poi purtroppo

non sapevamo

se c'era la disponibilità di slot

e quindi abbiamo preferito

di fare due

due distali

non fai mai quello che ti trovi

adesso hai una visione

migliore

dorso superiore

siccome

all'attacca sembra che questa lesione

aderisca al diaframma

sto andando a vedere

cercano di staccarmi prima di tutto

mobilizzarti un po' la coda

e la lesione stessa

eh?

ma non prendere

schiaccia solamente

senza esagerare

ormai sta in prossimità

della piccola curva di là

è attaccata

non so se vedi, questa è la vena

infatti

tieni giù

questa è la vena

no, è la milta

sembrava

era un po' in posizione anomala però

anomala, lontana

però ci tranquillizza

quindi significa che al diaframma non è attaccato

lontano ormai dalla

neoflasia credo

dal pancreas stesso

dei tumori localmente avanzati

milza, si

con il diaframma

si, così cerchi

il margine inferiore

in modo da

sottopassarlo, il pancreas

per prepararti alla sezione

devi liberare tutto

in sezione del

mesocolo

probabilmente anche

Maurizio non so se sei d'accordo

con quello

su come, sul fatto che sto andando

da sotto un attimo

Maurizio

Pronto, pronto, sì

Maurizio vedete bene?

Adesso sì, io sì vedo bene

però il mio collegamento con te

si era interrotto, ora abbiamo ripreso

Sei d'accordo sul fatto

che sto andando un attimo da

Sì, è quello che ti dico

l'avrei fatto anch'io, liberare dalla radice del mesocolone la margine inferiore del pancreas

e liberarlo posteriormente, sottopassarlo al fine di resecarlo.

E volevo andarmi a prendere l'arteria sopra.

Hai andato con un grande... eh sì.

Però visto che...

Anche da qui puoi avere un dominio delle strutture vascolari spleniche.

Hai andato con grande pazienza, grande precisione.

Normalmente quando vai qua sotto c'è un processo infiammatorio perché normalmente quando metti il ferro qua sotto si alza da solo il pancreas.

Spesso la pancreatite si associa alle lesioni intraduttali, soprattutto nel tratto più distale.

È diabetico anche il paziente, ho letto.

guardate che kinking fa questa arteria, si infatti, ma il problema è che sappiamo tutti che non è l'arteria

il problema è la vena

l'intensità del

monopolare

va trattato con molta cautela

anche non

surriscaldata perché

non sono infrequenti le trombosi

post operatorie della vena splenica

in questo tipo di intervento

io ho rivisto proprio qualche

mese fa una signora che operai

di trancosectomia

di Stade, all'epoca aveva 80 anni, per una lesione IPMN con risparmio della milza e sviluppò

una trombosi nel posto operatorio della vena splenica e poi si risolse.

cerco solo di sollevarlo.

Sollevarlo, eh, divaricarlo un po'.

Ma perché hai capito, a parte che il pancreas, tu lo sai, è estremamente delicato, non ci vuole niente a farlo sanguinare.

Ma tu me lo insegni, qua si inizia a sanguinare, però è un problema, diventa una cosa scocciante.

Ecco, qui forse gli ultrasuoni.

Benny ti fa fastidio?

Non so più dove andarmene

Dai un po' l'acqua

Aspira un po'

Va bene non fa niente

Aspira qua

Ok

E perdien

Si è aggiunto anche il

Amma perdetien

Il colettore di carico

Ah anunzio

Ciao come stai?

Amma perdetien

E perdimmedien

E perdimmedie

ti ho visto

ti faccio un saluto

perché io sto impegnato in un'altra sala

però approfitto per salutarti

e per augurarti buon lavoro

grazie

una splenopangrasectomia di stave

va bene

un abbraccio e buon lavoro

saluto

ciao

lavena dovrebbe essere fuori

insomma

non credo che sia lavena

forse anche una pezzetta

potrebbe

monghettina

infatti stavo pensando di metterla

solo che io devo dire la verità non amo molto

le garze

le faccio anch'io ovviamente

aspira

mettimela

mi avete fatto

ragazzi aspetta ragazzi

Si ferma, oh, oh, oh, mi si è bloccato il ferro, cazzo, mi si è bloccato il ferro, mi avete mosso il crochet, mi avete mosso il crochet.

Vai Pulisci, eh Maurizio mi era rimasto bloccato il crochet mentre loro tiravano la telecamera, quindi perdonate.

Allora, non hai assistito al mio...

Cosa?

No, a un certo punto si era bloccato il crochet.

Normalmente dicevo Maurizio, quando tu sei arrivato qua si stacca tutto facilmente, invece qua non si stacca.

Invece adesso è evidente che ha avuto qualche processo pancreatitico,

che tra l'altro è frequente in queste forme di neoplasia,

proprio perché ossuiscono i dotti, c'è l'intasamento a monte.

A volte è anche l'elemento clinico rivelatore, il processo doloroso, la pancreatite.

Mi pare che si biforchi la vena.

la vena è qua

e sicuramente

l'arteria l'abbiamo vista

si sta qua giù

con il kinking

qui pare che abbia una

si qua c'è una biforcazione

è andando bene

ma qua è adesso

e non so quanto

se questa

sia lesione o no

non credo però

no no

Ti lascio 5 minuti e ritorno.

Certo che dobbiamo rifare l'eco. Sotto senti la struttura. A me sembra che questa sia tutta

cissi. L'eco ti può essere di ausilio. Questa sembra tutta cissi, che significa che qua dove io

la mirata a questo, ma ovviamente chi fa questa chirurgia lo sa, però tanto e poi

dopo quando vai, è inutile, c'è anche la medicina legale, devi fare quello che devi

fare. Non sento niente, io non sto sentendo cosa stanno dicendo. No, sono interferenze,

non sono io a parlare. Io non l'ho ancora scaricato perché vedi la vena è qua ma c'è

bella questa mossa

questa sospensione

ti mette in trazione

questo scelulare lasso

che è un clivaggio naturale

io tengo pure il suggeritore

in salvo

lo sentiamo anche

in lontananza sentiamo

chi è? Giordano?

chi è?

il dottore e il dottore crolla che tal c'è un impeto di crolla o crolla ho capito crolla

crolla con la c attenzione un po di succo e l'arteria era molto più in bassa dall'altro

lato, molto più in basso, quindi poi c'era la vena. Questo sembra succo, succo da cisti.

Questo sì. Recreto del cisti.

Sto andando perché qua c'è l'arteria, vedi? E qua c'è l'avena, per cercare di avere chiaro che questa è l'arteria, la vedi?

Sì, questa si vede, ursa, che poi si ripiglia più in su.

Questa invece è l'avena, la vedi?

L'avena sta più in su, più radente.

Questa è l'avena.

Eccola qua, sì.

Dovresti interrompere questo ponte. Ecco questo.

Il problema è che, vedi questa è vena, questa è la vena e questa è l'arteria, questa qua è la vena che c'è qua, il problema è che si è andato in piano radente il pancreas, questa è l'arteria che ha adesa, come era stato detto, la lesione.

questo non c'è un paio di dubbi

e qua è pancreas

qua è il limite

è il limite proprio

lì è il pancreas

proprio al pancreas

ecco, perciò spesso è a rischio

di manipolazione

di trombosi

questo è un ramo

è un ramo, sì, che io vorrei

crepare

così

si la riesce a mettere una clip qua e vedi l'aparo vedi se ci riesce probabilmente si

è una parte un po più delicata questa devi presentare io non so nemmeno se riesco con questa

solo che dietro c'è l'arteria, che l'hai vista prima, eccola qua, questa è l'arteria,

quindi possiamo dire che

avvolge quasi l'arteria

questa struttura cistica

questa è l'arteria

questo è il pancreas

se ti interrompi qui il pancreas è così

e puoi

salvare la

o dissociare l'arteria

dalla struttura cistica

è la sezione pancreatica

e poi dopo

lascia

però non è perché vedi non è così semplice non è che qua io devo il clivaggio il drenaggio si il drenaggio no immagino no

la spira dopo qua stai su un piano eh sennò devo decidere di fare la stenectomia perché i vasi

l'arteria è proprio avvolta dalla struttura cistica, perché vedi la vena sta qua, però

il problema è l'arteria che adesso sta qua e che fa il chinghi, ma ci va dentro,

sprenectomia che dici Maurizio Mauri ecco mi senti io parlavo ma non c'era Maurizio ho ascoltato la domanda

perché l'imaging pure ha dimostrato che c'era una connessione stretta con la sua

io penso che inutile che mi incaponisco quella cisti hai visto la formazione cistica ti avvolge quasi

quasi l'arteria, anche per un motivo di radicalità, sotto un profilo oncologico, poi è un clivaggio

difficile, se prosegui su questo piano ti trovi al di sotto della cisti di là, dell'arteria,

con tutta questa capsula che avvolge il pangre, assadiposa, porti via in blocco, devi tirare

scendi lungo questo piano qui e ti stai, ecco qua, la teglia che viene, che viene strana perché vedi,

fa una serie di convoluzioni Kinging, te la trovi qui poi si porta dall'altro lato, dov'è che parla

sta all'origine qua la splenda

ora vai su

e beh stai andando

più prossimamente, è una zona che prima

non hai esplorato

sono andando per prendere la prima

sì sì per prendere la prima

perché vorrei

questa arteria un po' birichina

che gira su se stessa

quando si vede, io non lo riesco a vedere ancora

incredibile

lascia lì

lascia lì

da sicura che nel frattempo si infili sotto

io perciò la voglio prendere a monte

perché se la prendo sotto rischio che poi

mi trovo con

l'arteria e qua deve stare

quella è la cassa

quindi qua deve stare là

incredibile

dai patinati

decisi di fare così

qui è un clivaggio più

accessibile

io qui volevo andare a prendere

l'arteria all'origine

più o meno

ma l'arteria fa un kinging su se stessa

eh sì

può essere piginosa quindi

nel suo decorso

non darsi che poi si

quella sta là

l'arteria dal pancreas

infatti io qua adesso

è dall'altro lato

che la formazione cistica

ci scende davanti

ed è questa che stai vedendo qua forse

si è capito

alla fine non fai una cosa radicale

quindi a questo punto

devo recuperare il terzo braccio

aspira che non mi capisci

aspetta che il terzo braccio

sta proprio sulla vena

la vena passa proprio la dente e il pancreas

la spiaggia è più distante

fettuccio

che aspira

Eh lo so, purtroppo la Mary tende a prendere me, perché così no?

Beh, scopri, vabbè, vatti, me lo metti qua sotto?

Vabbè, facciamo così, fammi prendere pure la Pino, eh?

perché la Mary tende a chiamarmi a chiappa.

No, dovrebbe essere il lupo che sfila dalle branche, andando a stringerli, tutto trasversalmente.

La volevi piare un po' ancora più a monte, dall'altro lato, però non era identificabile.

Ora cerchi di repertarla da quest'altro lato.

sì perché vorrei vedere se riesco eccola ha fatto una buona mossa in questo modo capito

voglio vedere se riesco a seguirla un po' vediamo questa gira dove va

questa dovrebbe essere la distale questa la prossima vedi che giro che ti fa

guarda che giro che fa tu la cercavi qui a sinistra ma quella vedi guarda dove va poi

girerà verso il basso verso l'asse aortico tu il pancreas lo sezioni con la suturatrice

Sì, io il pancreas lo voglio sulla suturatrice, anche perché è incredibile.

Guarda, fa un giro, guarda come va, va trasversalmente all'asse pancreatico, almeno sembra, poi dovrà, ecco.

Incredibile, incredibile.

Non è un'anatomia proprio paradigmatica.

No, al massimo se tu vuoi prenderti, devi prendere questo, senza esagerare, io mi tengo lo stomaco, è incredibile, il problema è che mi stai buttando, non ti preoccupare, il problema è che non si capisce dove va, perché questa dovrebbe essere la distale e questa la prossimale.

però vedi va

va dentro di qua

va dentro trasversalmente

rispetto all'asse pancreatico

io adesso sarei portato a chiuderla

però non vorrei trovarmi

capito con il

certo, ritrovartela poi

perché guarda

quella va qua

si

se tu riuscissi a

sottopassare il pancreas

gli metteresti una

potresti mettere la sudoratrice

e sezionarti il pancreas

e poi tratti separatamente i vasi

non lo so

l'avena ormai è quella

l'arteria viene là

questa è a valle

questa va giù

io devo inevitabilmente

legare

sembrava prossimale

è distale forse

e questa

e guarda qua

questa viene dall'alto

l'arteria

questa è la distale e va verso la

la milza

incredibile

questo è andato via

penso che non c'è un blu di dubbio

si

guarda questa è ancora l'arteria

non te lo sei vedi?

Sì, sì, ha un ulteriore…

incredibili

però vedi

è incredibile

io a questo punto l'andrei a chiudere

qua sopra

se io la chiudo qua

me la dovrei trovare

che dici?

si ti sto seguendo

ora che arrivi di nuovo là

la chiudi qua

a destra del laccio

è la distale

dovrei perlomeno

io ho paura che quando vado a sezionare

mi ritrovo il moncone un'altra volta dentro

ecco

vedi quella pure viene in una maniera

che strana

invece di andare di qua

va nel pangra

quindi te la sezioni qua

capito perlomeno me la inizio a

eh si

così ti cominci a preparare il piano

per introdurre la sutura

anche perché così chiudo l'avena

perché se no sempre

chiudi l'avena e poi a quel punto

ti prepari la linea

dammi l'emoloc

andiamo

ti occupiamo

la rimonto io

dammi il crochet

dammi il crochet

va bene

va bene

dammi la

l'emoloc

aspetta

dove è andata a finire?

aspetta chi ti ha detto di

io sto cercando quella là

e tu mi metti quell'altra

dobbiamo trovare l'emolocca

ma io non c'ho il ferro sulla testa

passa a sinistra

e vabbè a questo punto si

normalmente la monto sempre

ma

dai

ovviamente

Maurizio normalmente le rimonto

ma ovviamente

non poteva essere divertente

è una giornata un po' particolare

il caso non è dei

più semplici bisogna

dartene atto

però stai gestendo bene

giusto perché c'è una grande esperienza

altri si sarebbero

credo arresi molto

andiamo

vediamo se

tu stai zitto

dammi un altro

ci sono?

eh vabbè

sono sicuro che però

sia passato

la tagliamo dopo

dammi l'altra

vai

eh per forza

grazie

Non c'entra esagerato, quello è pancreas, sul grasso devi prenderlo, qua sul grasso devi prendere e ci sta la grip, qua lo devi prendere, dammi un dito di guanto.