Massimo Carlini Sigmoidectomia videolaparoscopica

si ti sentiamo

perfetto

sono il tuo accompagnatore ufficiale

ci sono

Nuzio caro eccoci di nuovo

ci sono dei microfoni aperti

per cui sento dei sibili che rientrano

dei fischi

ecco questo sibilo di un microfono aperto

ecco non lo sento più

no invece si

lo sento pure io

c'è qualcuno che lascia i microfoni aperti

e innesca rumori di fondo

che vengono amplificati dal sistema

mi date ancora

da sciogarmi?

Allora, annunzio, dicevo

questo è il terzo e ultimo intervento della giornata

i tempi ci avrebbero consentito anche di mettere

un quarto intervento, avevo preparato un surrene

ma secondo me è anche un po' troppo

poi ci stanchiamo tutti

non soltanto noi ma soprattutto

chi ascolta e guarda

quindi mi pare così più che sufficiente

vi do intanto notizie dei due pazienti

operati

la donna del colon destro sveglia

è già seduta sul letto

e il paziente della spenectomia

adesso farà un'emoglobina

e vi dirò se come spesso succede

è addirittura

un po' salita rispetto al preoperatorio

allora

mi lo spengono

senti che roba

non sanno qual è

ovviamente

rimane acceso, senti che fischi

è certo

Regia, potete eliminare questo rumore che non si capisce da dove viene.

Si capisce che è un innesco, un Larsen breve perché c'è un microfono aperto che re-innesca l'audio e lo rimanda in circolo, in circuito.

Niente da fare.

Apriamo lo zoom per piacere, allontanate il monitor grande.

Ancora? Perfetto, basta.

Allontanate il monitor, abbiamo uno schermo, noi lavoriamo con due monitor da 34 pollici, sospesi a parete, da 32, 3D 4K e con un monitor da 55, mobile, montato su carrello.

Se vuoi far vedere la sala un attimo Fabio, abbiamo tre telecamere ambienti, due sulle pareti e una sul soffitto.

poi ce n'è una dentro la scialitica

quindi siamo circondati qua

peggio del grande fratello

ecco la visione

wide screen

allora si

fai vedere i monitor sospesi

fai vedere tutto

e anche abbiamo un touch screen sterile

che è qua sopra

che può essere utilizzato

e comandato anche dal tavolo operatorio

quello è il touch screen a parete

quello è un monitor sospeso

da 34

questo è l'altro monitor da 34

poi ce n'è una

con le telecamere a parete

due e telecamere

a soffitto

poi c'è quella dentro la scelitica

ok

allora

stiamo inducendo

lo piano di retoneo

se c'è Simona

pronta se mi sente

ci sono

Buonasera a tutti, il terzo caso che vi presentiamo riguarda una sigmoidectomia laparoscopica,

il caso clinico in questione si tratta di un uomo di 68 anni, fumatore, un BMI di 30,

che in anamnesi patologica remota ha solo un'ipertrofia prostatica benigna e ipercolesterolemia.

Non è mai stato operato, non ha fatto interventi sull'addome.

Il paziente ha eseguito una colonoscopia per screening il 29 settembre

e questa colonoscopia ha mostrato a livello del sigma un polipo peduncolato di circa 17 mm di diametro

con superficie irregolare, il tutto circa 20 cm dal margine anale.

L'esame istologico ha evidenziato un adenocarcinoma moderatamente differenziato

insorto su adenoma tubulo villoso, quindi un T1, ma la cui base di impianto era coinvolta da malattia.

Ha eseguito pertanto una TAC total body che non ha mostrato nulla a carico degli organi esaminati,

quindi fegato, polmone eccetera, motivo per cui è andato a visita chirurgica ed è stato posto indicazione di intervento chirurgico.

Il paziente è stato quindi preparato secondo il protocollo in prida che usiamo nei casi di tumori del colon con antibiotico profilassi tutta per via orale, quindi amoxicilline, acido clavulanico e metrodindazolo dal giorno meno 1 alla prima giornata postoperatoria, compreso il giorno dell'intervento, sempre per bocca.

i probiotici dal giorno meno 5 alla quarta giornata postoperatoria, ad eccezione del giorno dell'intervento in cui l'installazione avverrà a livello intraluminale e una preparazione meccanica a metà dose.

Il paziente è posizionato sul tavolo e i trocker utilizzati sono solo tre.

Grazie Simona, grazie a dottoressa Meneghini.

Sì, allora vi ha detto che questo è un paziente di che fa parte, credo sia il sessantesimo caso in studio che stiamo a pubblicare di questa nuova Bowel Prep 2.0 che ci sta dando grandi risultati.

Togli per piacere, sfili.

Dai, togli.

Ok, anche in questo vedrete mettere i probiotici, queste otto classi di saprofiti di fermenti lattici nell'anastomosi.

Vai, introduciamo, vai, andiamo.

L'obiettivo del progetto chirurgico è di fare una sigmoidectomia con conservazione dei vasi mesenterici.

Il paziente è un pochino grasso, ma non eccessivamente.

diamo un'occhiatina al fegato un fegato leggermente fibrotico appena appena si vede

l'immagine buona? ho scoperto l'acqua calda abbiamo scoperto l'acqua bollente allora vieni

sopra continua a esserci un microfono aperto veramente fastidio sento ok allora bisturi per

per 2 trocar dai adesso vi faccio vedere la posizione come facciamo noi il sigma il retto

prossimale allora qui da 5 prima forse 7 solo aspettate cominciamo con il league e poi dopo

semmai facciamo anche dei tempi con il voyant dai allora io ho posizionato 3 trocar vi facciamo

vedere con un attimo, Fabio, un attimo di luce in sala. Allora siamo dal lato

destro del paziente ovviamente, qui ci sono gli arci inferiori divaricati, la testa

del paziente è lassù, qui siamo all'ombelico, se vuoi zoomare Fabio?

Sì, a differenza del colon destro

qui vai all'ombelico

proprio all'ombelico

nel colon destro mi metto un po' più laterale

a sinistra e anche più basso

per non cadere troppo sui vasi

mesenterici superiori

poi abbiamo due trocar

Fabio inquadrali

uno piuttosto in fosse

a destra, un po' più in alto

transilluminando

in modo da stare senza

diciamo, lesionare

i vasi epicastrici e l'altro da 5 mm è sulla ombelicale trasversa sulla pararettale ai

giovani. Bisogna fare attenzione di non mettere i trocar troppo laterali perché poi quando il

paziente dà la ruota verso di noi vi trovate con le mani troppo in basso e state in questa

posizione scomoda. Togliamo le luci e andiamo in addome. Allora io farò gran parte

Parte l'intervento, poi lo lascio completare a uno dei miei collaboratori che è qui oggi in sala, no no rimani in basso, Michele Grieco e al tavolo come oggi adesso su questo intervento oltre a lui c'è anche Gianmarco Piccolino, poi l'anastomosi fuori tavolo, guarda su, la farà l'autoressa Rosa Menditto, il confezionista anastomosi.

Ok, allora, posizione Trendelenburg e ruota verso destra, dai, guarda indietro con l'ottica, vieni indietro, pulisci, scovolino, puliamo l'ottica, non lo so, vediamo se...

Non c'è niente da fare, non c'è niente da fare, non si comprende che ci sono dei microfoni accesi che innescano un Larsen terribile.

vabbè pazienza allora questo con appeso di agevole grazie l'ho salutato con piacere allora andiamo a

vedere il tatuaggio coloscopico eccolo qua dentro lo vedete apparire deve essere delicato il

tatuaggio ogni tanto questi ci fanno delle inchiostrate storiche diciamo che la sede

della lesione è

alcuni centimetri, forse una decina

alla riflessione

e allora

diciamo che la valutazione

di 20 centimetri

guarda in basso Gianmarco

diciamo che la valutazione di 20 centimetri

è corretta

Gianmarco se mi inquadri il tatuaggio

ok

ho delle frange

ecco qui

questa è la zona tatuata

bene, allora

Allora, c'è un sigma un pochino dolico, forse questo ci guarda in basso, ci consentirà di non mobilizzare completamente la flessura.

È uscito un articolo bellissimo sull'ultimo numero di UPIS, di Updating Surgery, di un gruppo importante che fa oltre un'esperienza personale una revisione e dice

ma siamo sicuri che dobbiamo liberare sempre la flessura

guardate che succedono un sacco di guai

i tempi si prolungano

e non è sempre assolutamente indispensabile

io non sono totalmente d'accordo

ma devo dire che ogni tanto

nei sigma molto dolico

qualche volta obiettivamente la flessura non la mobilizziamo

ma qualche volta però

sono d'accordo con te

quando è necessario

allora andiamo a guardarla sarà lassù l'aumento va spostato ma adesso è un po

attaccato al discendente lo libero subito mi date il radiofrequenza useremo due device qui

per par condition confronti delle aziende useremo anche l'altro io uso solo radiofrequenza non uso

soltrasuono però però è una mia preferenza personale che fastidio è veramente una rottura

di palle dai torniamo indietro andiamo a fare i vasi su dicevamo allora che l'obiettivo è di

conservare i vasi mesenterici inferiori vediamo se sarà possibile guarda in basso in basso in

allora a me questo piace farlo sempre per tante ragioni perché si scoprono meglio i

vasi mesenterici inferiori perché quando poi è finita la ricostruzione il traizze non va

a mettersi sotto al colon sinistro abbassato quindi fare un attimo perdere questi pochi

secondi per distaccare il traits e lateralizzarlo serve a lavorare meglio siamo già al bordo

pancreatico inferiore come credo si veda molto bene forse questa è la vena colica sinistra che

entra nella vena mesenterica inferiore dico solo forse ancora è troppo presto per per per vederlo

ma insomma andiamo avanti così noi abbiamo lavorato molto sull'anatomia dei vasi mesenterici

inferiori è stato oggetto di video di poster di comunicazione sta per uscire un lavoro proprio

sulla conservazione dei vasi mesenterici inferiori ne abbiamo fatti molti moltissimi non so se oggi

Oggi sarà possibile farlo.

Abbiamo già osservato che anche conservando l'arteria mesenterica

il numero di linfonodi asportati è assolutamente uguale

a quello dei casi in cui i vasi mesenterici vengono sezionati all'origine

perché facciamo una linfectomia completa a orto mesenterica.

Vedremo se anche oggi sarà possibile farlo.

Io immagino che questa sia l'avena mesenterica inferiore

e questa sia la vena colica di sinistra che arriva dalla flessura.

Rimani i doveri, grazie.

Facciamo ancora un attimo, poi mi fermo perché non ho più bisogno di fare dissezione in questa zona.

Faccio un po' di mostrasi.

Vi ho detto che mi piace non vedere manco un globulo rosso.

Ok, andiamo qui.

Già facendo anche... qua c'è la cava inferiore.

il tatuaggio con nero di china colora alcuni linfonodi e li portiamo via e li esaminiamo

selettivamente allora metti la volta parallela qui c'è l'iliaca comune di destra e quindi la

linea di sezione è questa ok mi date il pedale dell'iga ok grazie max il tavolo è leggermente

Se posso essere rompipalle e chiedervi di abbassarlo un attimo, vi sono grato.

Aprite il gas perché sennò tra poco si appanna.

Sì, apriamo una valvola.

Mi staccate e riattaccate in liga per piacere.

Ho premuto contemporaneamente il pedale, rapidi però.

Grazie, è andato.

Mi dispiace, l'ho sporcato.

Adesso metto una lunghetta e asciugo subito.

Scusate, questo poco di sporco.

Ecco, dammi la lunghetta, voglio asciugare subito, non voglio vedere chiazzettine rosse.

Ok, tirala via la lunghetta, tirala via, non ci serve, poi semmai la mettiamo dentro davvero.

Ok, andiamo avanti.

Adesso passiamo sotto la vena mesenterica inferiore e distacchiamo dal piano aortico, così.

Bene, la linea è giusta, siamo anteriori rispetto al piano dei nervi ipogastrici che giacciono su un piano leggermente più posteriore.

sul piano corretto tra gerote tolte lo si recupera dopo non è un problema in questo

caso ci siamo giusti eccolo lì allora la lunghetta la mettiamo subito che ci asciugherà mano mano

che facciamo la dissezione tra lo smusso ok mettiamola senz'altro che ci serve anche a fare

dissezione smussa via perfetto bene lasciamola un attimo quassù il traiz davanti non ci serve

benissimo allora andiamo a cercare l'origine dell'arteria vedete quel linfonodino qui si

vede un po di nero no no troppo vicino bravo così perfetto lì c'è un linfonodino che verrà

via con tutto il meso. Questa è verosimilmente l'origine dell'arteria mesenterica inferiore.

Adesso facciamo tutta la dissezione e andiamo intanto a cercare l'arteria colica di sinistra.

Le varianti anatomiche dell'asse mesenterico inferiore sono essenzialmente tre. La prima

più frequente è quella in cui dal tronco principale dell'arteria mesenterica inferiore

nasce la colica sinistra che è un ramo ricorrente che va verso l'alto e poi dall'arteria mesenterica inferiore

cominciano a nascere le sigmoidee, questa è la più frequente.

Esiste una variante in cui dal tronco principale, l'abbiamo vista l'altro giorno in un altro intervento in diretta

che facevo, quello del nostro congresso, dal tronco principale si diramano dallo stesso punto tre rami,

la colica sinistra, un primo ramo colico e l'arteria mesenterica inferiore.

questa è la seconda ma di gran lunga meno frequente

la terza è che dopo la colica sinistra

e cioè è che la colica sinistra nasce già più a valle da un ramo colico

quella conservazione diventa un pochino più difficile

ma devo dire molto rara

sì, mi dicono che devo cambiare batteria al microfono

quindi per un attimo smetto di stupitaggini e sto zitto

finiamo di aprire bene il meso lungo l'arteria iliaca comune di destra non so se mi sentite

sentiamo grazie allora io vado avanti disegnando la linea di dissezione segui gianmarco mano mano

che scendo andiamo giù assieme vieni con me sul grande raccordo anulare che circonda la

capitale cantava venditti e se nasce una bambina la chiameremo roma questa è la proiezione che ci

consente qua sotto di lasciare lo vedete il nervo ipocastrico appena accennato poi lo vedremo meglio

scendiamo un pochino forse deve abbassare un po un po il suono dello strumento vabbè torniamo

indietro torniamo indietro dammi la lunghetta un istante la mettiamo qua giù purtroppo una

goccia d'olio è scesa ci dobbiamo pulire un istante fammi fine di sistemarla e adesso ci

puliamo dai è sceso un pochino di olio scovolino tieni tu questo grazie andiamo torniamo all'opera

usata no no no ragazzi e su no no già pulisci bene dai o acqua mi dai lo scovolino che ogni

volta che usciamo vai su torna dentro voilà merci allora vai in basso in basso in basso già mai in

basso nel monitor marco guarda in basso ok merci bene perfetto continuiamo la dissezione dietro

Posteriormente, scusate, dietro non si fa niente all'arteria mesenterica inferiore e vediamo l'arteria iliaca comune di sinistra, il sigma, riportiamolo giù in pervi, se no non ci fa lavorare, l'orizzonte, perfetto, grazie, così, rimani così, rimani così, non muoverti, ottimo, grazie.

ma ecco qua questa è la curva dell'arteria mesenterica fermo già ma non

molle grazie da fastidio questo piri piri vero

io ho chiesto di abbassare il volume dello strumento ma non si può fare forse

che non faccio finire il ciclo sono isterico perché tanto questo fa è

mostrarsi in pochi secondi quindi genero questo suono di non fine

Allora, andiamo a preparare i vasi. Ecco, grazie, avete tolto un pochino l'audio, abbassato il volume, grazie davvero.

Resta, resta, sono io che devo spostare la radice del mesocolon sinistro qui.

Dobbiamo cominciare a individuare l'arteria colica di sinistra.

Pronto, mi senti Massimo?

Molto bene.

Per quale ragione hai deciso in questo caso di preservare la mesentetica?

Allora, i vantaggi della conservazione mesenterica li sapete, non devo dirvelo io, la vascolizzazione del moncone distale, la conservazione della funzione del retto, mille cose.

e l'utilità deve essere sostenuta da una fattibilità oncologica.

Allora, la conservazione la facciamo per tumori anche T2 o T3 piccolini,

ma certamente nei T1, perché la linfectomia, come vedete, si farà alla fine uguale.

e abbiamo una buona vascularizzazione monoclonalistale

e tutti i vantaggi della conservazione

io al Cancer Center di Pechino

dove ho avuto la fortuna di andare

ho visto che loro li fanno 1600

con l'orretti laparoscopici l'anno

su 4 unità operative

e nel Sigma fanno sempre la conservazione

una mesentera inferiore anche su tumori un pochino più avanzati rispetto a quelli che uno direbbe per la radicalità oncologica

e dicono lunghetta, mi fai vedere la lunghetta, certe volte mi pare che ti addormenti, se dico lunghetta mi fai vedere la lunghetta

e la conservano spessissimo e allora io già che lo facevo mi sono ulteriormente convinto di questa cosa

però non è soltanto il t che conta ma è anche la sede e cioè un tumore distale che sta alla

giunzione retto sigmoideo o no ma ancora di più al retto prossimale beh lì c'è poco da conservare

va altrimenti non sezione poi dopo si sfioca si divide in due come ci insegnano i maestri e

e quindi non la puoi più salvare distalmente, quindi non ha senso.

Allora, il T è la sede, e in questo caso il T è un T1 e la sede è a 20 cm,

quindi a mio avviso ha un senso conservare.

Allora, che cosa va fatto per conservare tutto l'asse mesenterico inferiore facendo l'infectomia?

questo e cioè bisogna conservare l'arteria colica sinistra che è accompagnata per lungo tratto

dall'avena mesenterica inferiore. Poi a un certo punto l'arteria colica sale su verso la flessura

mentre l'avena mesenterica riceve l'avena colica di sinistra, quindi l'avena va completamente

liberata dall'arteria, poi ne controlleremo il flusso anche col verde di indocenina e quindi

la vena mesenterica si chiude e si seziona, ripeto siamo su un T1 del sigma, a monte della

confluenza della vena colica sinistra, ok? Vado avanti così non vi annoio con quello che dico.

ovviamente il meso viene tutto via e vengono via i linfonodi mesenterici aorto mesenterici

qui l'abbiamo tolti tutti l'avete visti abbiamo sezionato il meso qua giù è quindi tutto il

ventaglio che è questo se ne va via ok andiamo avanti c'è ancora molto lavoro da fare ma questa

Questa parte paga, vedrete, con un po' di pazienza da parte vostra.

Io sfrutto molto, vedete, quella piccola coagulazione laterale che mi fa lo strumento in modo da fare come fosse una bipolare.

Se fuori sala possono abbassare il volume della voce e si levano dalle palle e ci fanno un segnalato piacere.

Grazie.

Ok, allora, dicevamo che stiamo continuando l'orizzonte.

Metti l'orizzontale al pavimento, immaginiamo che l'avena sia il nostro orizzonte, anche perché per loro... Non so l'immagine com'è.

Ottima.

Grazie.

Grazie.

Ok, allora passiamo dietro all'arteria mesenterica che dicevo ha una abbastanza tipica come presentazione l'origine, il tronco, la colica di sinistra che accompagna o è accompagnata se preferite la vena mesenterica e poi quella che sarà l'arteria mesenterica inferiore che forse è questa e qui forse già c'è un ramo colico.

allora qual è l'intervento è chiudere tutti i rami lasciando il solo tronco ma adesso dobbiamo fare

tanto lavoro ancora quindi uno di ghiacchierare pedalare non sempre si riesce devo dire che qualche

volta l'intention era di invece poi non siamo riusciti bene andiamo avanti finiamo di lavorare

prima sui vasi codici sinistra poi faremo quello che dobbiamo sulla mesenterica al centro del

monitor se puoi bravo grazie andiamo a vedere dove entra la colica di sinistra sulla vena

colica sinistra è davvero esile in questo paziente che è un omone invece proprio piccolina vabbè noi

per anatomia la conserviamo comunque per ecco la linea di distacco tra e gerota aspetta e la

fascia di tolt e il piano di tolt vabbè lasciamolo lì poi ci torniamo va bene andiamo a fare la vena

che la dobbiamo chiudere e sezionare rimani rimani ecco sotto fermo così a muoverti un po' di

omostasi al centro del monitor ok lunghetta un attimo voglio asciugare bravo togliamola dalla

la pelvica non serve più e la portiamo tutta qui e la utilizziamo qua facciamo un campo pulito così

i nostri illustri ospiti vedono meglio che possono e ci giudicano e ci criticano nel migliore dei

modi non muoverti grazie allora vedete che denudare i vasi significa portare via completamente tutto

il tessuto adiposo

e linfatico

ok

Moreno Gonzale

come?

non ti ho capito

il tessuto linfograsso

come lo chiamava Moreno Gonzale

allora

torniamo all'arteria colica di sinistra

che poi la guarderemo

anche col verde endocianina

che è piccolina in questo malato

ma ormai l'abbiamo preparata

e che poi passa al davanti dell'avena, eccola qui, e va su.

Allora a questo punto l'avena deve essere interrotta,

poi se vogliamo se ne toglie anche un altro monconcino, ma non è necessario,

perché voglio conservare anche l'avena colica di sinistra che entra qua dentro.

Quindi qua posso chiudere e sezionare.

centro monitor solita storia 1 vi ripeto l'abbiamo fatto migliaia di volte migliaia ecco qua quindi

la vena è chiusa a monte del tratto in cui riceve la colica di sinistra questa verrà via con il

adesso poi faremo i piani di sezione corretto che è questo abbasseremo la fascia di gerota modo

lasciare solo il piano di tolt vi dicevo che per fare questo lavoro si viola un pochino il

retroperitoneo non succede niente poi dopo si recupera senz'altro bene in questo modo ecco

qua scusate se io indugio continuamente su questi vasettini ma mi piace avere tutto pulito come

l'ho detto ecco qua vabbè sono ancora di nuovo un po posteriore ma non importa mettiamoci la

lunghetta dai asciughiamo un attimo fammi mette la lunghetta lasciamola lì poi ci torno vedremo

quanta quanto dovremmo fare di angolo sinistro non lo so ancora allora una preparazione dei

vasi così non dico in questo modo concettualmente di conservazione se voi se mettiamo che il primo

tempo e l'angolo sinistro non la fate. Si dice che bisogna fare prima l'angolo sinistro, ma se

lo faccio mi cade tutto addosso e questa preparazione non la faccio più. Quindi per me, se voglio

conservare i vasi mesenterici inferiori, prima ci devo lavorare, poi farò la flessura se va fatta.

Andiamo, cominciamo a preparare l'arteria mesenterica inferiore. Ripeto, è un T1 quindi

Quindi qui non è necessaria una scheletrizzazione avventiziale come i maestri del passato ci hanno insegnato.

La quantità di linfonodi che vengono via è assolutamente pari a quella in cui si chiudono i vasi.

Pulite un attimo le branche rapidamente, grazie.

Torniamo.

E adesso cominciamo a chiudere i rami arteriosi che vanno al colon sinistro medio.

Eccoli qua.

e conserveremo solo il tronco arterioso principale arteria mesenterica inferiore

che dopo aver dato tutti i rami sigmoidei diventa arteria rettale superiore scusate

se dico cose ovvie banali per voi ma insomma ci sono anche un po di giovani che ci ascoltano

togliere un po di tessuto adiposo qua ma non c'è nulla questo è retroperitoneale ok vabbè non c'è

proprio niente va bene allora andiamo dietro e questo è quello orizzonte orizzonte bravo

bravissimo e questo è quello che noi sezioneremo e questo è quello che resta e andremo avanti così

fino giù in basso fino al retto dopodiché io ho finito questo tempo tutto il tempo laterocolico

sinistro la dissezione la cosa la lascio diceva uno dei miei collaboratori allora cominciamo ok

ok questo è uno e adesso lo puliamo un po' meglio a vantaggio degli ospiti

fermo un attimo Gianmarco grazie perfetto fammi completare le mostre

sì lassù lo sai che non voglio vedere manco una goccia

tanto questa è tutta roba che va via che è il meso che abbiamo preparato

cominciamo intanto per vederlo il lembo che abbiamo preparato

eccolo qui che contiene andiamo avanti su questo viene via tutto ma tu mi senti ogni tanto ma solo

ora di osservare di tutto stavo commentando positivamente questa elettrizzazione della

la mesenterica, che poi naturalmente è talmente precisa che si porti tutto il tessuto linfograsso

a presso, quindi è la stessa cosa. Grazie, sì, è la stessa cosa, infatti è la stessa

cosa, dici bene, ha la stessa radicalità. Te dirò.

Vorrei mai il discorso oncologico fosse corretto, perché poi sappiamo che oggi ci sono terapie

che se ne fregano se tu hai portato 10 o 20 o 30 linfonodi.

Giustissimo, però mi sembra che il chirurgo debba fare la sua parte in maniera corretta

e fare un intervento radicale sui piani atomici, la CMN al destro, ci crediamo, la facciamo

quando serve.

No, ci fu un periodo in cui si era arrivato al delirio dei linfonodi, di Tredica, dei

forse esageravamo

un pochino

era più che altro

una gara di abilità

andiamo

ok

anche questo abbiamo fatto

faccio un po' di mostrasi

qui, se no mi sporcherebbe

tutto

unghietta

la cambiamo?

mettiamo una bianca bianca?

E poi certamente interrompere la mesenterica all'origine, tecnicamente, è meno rottura di scatole.

È molto più semplice, non perdi questi dieci minuti, un quarto d'ora che ho perso io.

Però io mantengo tutta la vascolizzazione.

E credo che tutto questo si possa fare proprio perché ci sono questi device che sono fenomenali.

Sì, ci hanno cambiato la vita.

Io ricordo che quando abbiamo cominciato c'erano i clip.

facevi una radiografia a un malato dopo averlo operato e era metallico suonava il metal detector

in aeroporto e poi questi strumenti all'inizio erano i 10 mm erano grossolani poi a poco a poco

ripeto ognuno usa quello che vuole a me gli ultrasuoni piacciono ma so che qui l'energia

la erogo soltanto all'interno delle branche

un po' di black video con gli ultrasuoni

mi fanno un po' di paura

io con questi black video non ne ho mai visti

ma insomma, ripeto, esperienza individuale

gli ultrasuoni diffondono

fanno un calore sui tessuti vicini

che a volte sono pericolosissimi

qui abbiamo una temperatura con le radiofrequenze

per quello che ricordo intorno ai 60-65°C

se lo strumento è ultrasonico è un po' più alto

addirittura se l'energia combinata è più alta ancora

quindi forse sì, quella storia della temperatura

che dici tu è vera

è capitato qualche caso di eserforazione viscerale

come no?

allora qui adesso avremo l'uretere

che ci viene a fare saluto

a cavaliere sull'iliaca

Esatto, ricordo ai giovani che a destra scavalca un centimetro prima della bifurcazione dei vasi dal comune all'interno e esterno

e a sinistra invece scavalca dopo la bifurcazione in genere.

Questo è quello che dicevano i trattati di anatomia.

Andiamo avanti con la preparazione dell'arteria mesenterica inferiore.

E mano a mano che incontreremo lungo la strada i vasi sigmoidei, li chiuderemo e li sezioneremo, portando via tutto quello che c'è attorno di tessuto linfodiposo.

la vena ormai la sua tutti tutti gli infonodi del distretto venoso sono qua dentro sono già

una riflessione che ogni tanto

fa qualcuno

ma la colica sinistra non ti trattiene

sì ma poi questa ruota

ha fatto l'angolo sinistro

e comunque

si può sempre sezionare

ah mica è un problema

se non arriva seziona

però comunque

è una vascolarizzazione importante

a volte è l'unica che si mantiene là

eh già

io non devo ricordare che

che il ramo sinistro della colica media nelle casistiche autoptiche è assente anche fino al 20% dei casi.

E allora, se uno porta via anche l'arteria colica sinistra, può esserci qualche sofferenza del colon sinistro prossimato.

sempre fare se è necessario

parla d'amblè

no no certo

allora tra poco

tutto quello che mi ha tenuto

sospeso il colon

che mi ha favorito adesso diventerà

un problema quindi dovrò

sganciare dalla parete

e proseguire

avendo sganciato il colon

dietro c'è il nostro amico

che risalutiamo

c'è l'iliaca qua sotto

io ci posso passeggiare sui vasi con questo strumento capisci sono certo che non mi fa

nessun guasto mi pareva ecco di con questi tre casi di oggi di darvi altrimenti sarebbero stati

banali di dargli qualche elemento andiamo a staccare se no non mi fa lavorare andiamo con

Con la preparazione del colon, con la chiusura dei vasi, ci abbiamo aggiunto qualcosina di diverso rispetto al solito, così chi ha guardato non si è annoiato a vedere chi fa quello che può.

non entriamo troppo nella parete

però un po' sì, così facciamo rapidamente

qui ho fatto una finestra di peritoneo

adesso la recupero

andiamo

anche qui si tende facilmente ad andare

estraperitoneali

ma insomma non succede niente

si può fare di tutto

del periodo neoparietale

che insomma si fa per fare presto

Maria Paola ci sei?

Salve, buonasera

buonasera

e questo è il vostro video

allora diciamo che

la vostra presa Maria Paola

grazie

scusate per questo tempo noioso

e banale ma

è indispensabile per poi lavorare

sulla prosecuzione

della scheletrizzazione dell'arteria

andiamo avanti

tempo noioso

però va fatto

un attimo

eccoti

ma non lo doveva fare gli aiuti

questo tempo

si ma non solo questo

il punto è che

non posso continuare la schedellizzazione mesenterica se non tiro verso l'alto il sigma

vedi prima il sigma che stava qui adesso mobilizzato poi finirà lui di fare l'angolo

sinistro ma io posso cominciare a lavorare sulla mesenterica continuare a lavorare ok

Vediamo il tatuaggio dov'era un po', eccolo qui forse, aspetta, vai un po' qua, si è qua dentro, quindi noi sezioneremo qui, faccio ancora un po' di mesenterica, forse adesso lo rivedremo.

tutto. Trover che ti sospende ti avrebbe aiutato di più. Come dici? In questa fase, trover che ti

sospendeva. Sì, sì, certo, certo, certo. Se ne può mettere tranquillamente, ovviamente, senza

così non fare altro non fare altro perfetto mi tolgo tutto da davanti e facciamo vedere

l'arteria preparata scusate ho perso la presa ancora c'è da lavorare un poco ma non molto c'è

da scendere ancora qualche centimetro e siamo arrivati. Il nostro amico uretere lì. Eh sì,

si sta qui il nostro amico. Poi qua dovremmo abbassare ma lo facciamo visto che abbiamo

già, eh, peritoneo già fatto e questa è la linea, eh, che sezioneremo dal davanti.

indietro asciugacollanza ancora non l'abbiamo inventato però chissà se potrebbe pure pensare

di prendere le anze per asciugare il campo operatorio divertente no vai adesso si sgancerà

qui e salirà ancora è il punto che sezioneremo rimaniamo ancora sull'arteria allora lunghetta

dobbiamo andare lateralmente

torniamo a guardare intanto le mostre

un attimo ci rilassiamo

torniamo a vedere l'anatomia che abbiamo preparato quassù

vediamo un po'

qui possiamo senz'altro allungare un po' il meso

eccolo qua

senza danneggiare i vasi locolici

i vasi sì, i colici di sinistra

e questo sarà il piano di distacco corretto

che abbiamo violato in un paio di punti poco male ripeto va beh allora andiamo lateralmente

lateralmente lateralmente devo finire di staccare qua se no non viene via non viene giù poi

ovviamente bisogna proseguire su in alto vedere se va fatto l'angolo sinistro e c'è ancora un po di

lavoro però intanto devo accedere qui al retro peritoneo allora apriamo questo e accediamo al

un istante fammi vedere un bel colon grosso con un dei mesi ok mi riposiziono un istante una

lunghetta fammi vedere già ma aspetta aspetta aspetta aspetta ok la lunghetta dov'è eccola

qui me ne dai una pulita grazie andiamo su sotto l'angolo sinistro a metterla andiamo dove eravamo

qua vero ok va bene rimaniamo un momento qui va bene per ora questa resta qui torniamo allora

qua la lunghetta che esce ci guida e quindi stacchiamo gli ultimi connessioni peritoneali

con l'uretere che se ne sta qua sotto eccolo e possiamo scendere non vi muovete un attimo

palazzi tutti quanti se questa è l'arteria mesenterica inferiore siamo ringraziati quanti

un attimo Giorgio Palazzini

che è in aula con noi

Giorgio ti ho ringraziato prima

e ti ringrazio ancora per la splendida

organizzazione, per l'invito

per il livello altissimo

per avermi fatto partecipare ad un evento

sempre straordinariamente importante

grazie

i collegamenti

noi ci associamo

ovviamente

perché soprattutto quest'anno

non è stato facile così come l'hanno

ho potuto organizzare

con gli avvenimenti avversi

che ci sono

proprio stamattina

ho appreso di un ragazzo

di 40 anni

che è successo?

improvvisamente

ha avuto una morte improvvisa

non si capisce

se dopo la terza dose

oppure no

però

capirai adesso

ormai non si può capire più niente

di questo non si può a quell'età e comunque grazie a parte a me ringraziamento a Giorgio

Palazzini ringraziamento a voi che operate direttamente io posso dire che è sicuramente

uno stress superiore anche perché ci sono le domande la gente che si chiede

chiedevano quando i drogamenti come li metti dove li metti e come fai

è normale

quindi un applauso a voi che state operando in diretta

io vorrei rivedere bene il tatuaggio

lo rivediamo

è giusto

certamente anche per me è necessario rivederlo

si vedeva poco, devo dire che in genere i tatuaggi sono un po' più generosi

però secondo me è qua dentro

lo vedi?

sì sì va bene

e allora siamo scesi un bel po' devo dire

forse già abbastanza

fammi controllare questa mostra

fammi sistemare qui

non credo venga da qua

penso venga più da qua sopra

eccolo qui

ok lunghetta

e vuol dire che

ora ti stai stendendo alla grande

con la lunghetta e con la telecamera

ma questi sono tutti bravi

che devo fare

io

altronde ce li faccio stare anche poco

quando stavo io alla telecamera

e da loro che cominciamo il colon

sei ore, sette ore

vedevo San Gennaro sul monitor

vedevo San Crisostomo

a un certo punto

San Sebastiano

San Sebastiano, tutti i santi, il calendario

vedevo le liache tagliate, avevo gli incubi

stavo peggio da lì nel Paese delle Meraviglie

allucinato

allora, non abbiamo ancora fede però

e si vedeva una schifezza

quindi chi operava malediceva chi teneva l'ottica

e non potendo maledire la tecnologia, quella era

quasi, quasi, quasi

arteria non aveva molti rami sigmoidei a volte ne conti addirittura 4 o 5 altre volte sono dei

ramettini così acidi come questi che manco quasi li vedi li chiudi nel sezionare il grasso

io mi fermerei

mi fermerò anch'io

perché se lei scende

e se ne va a vascolarizzare

il mesoretto

ci siamo

ecco qua

fai vedere

poi la guarderemo con il video di Andocianina

che pulsa come un'anguilla

basta

fai vedere

insomma va bene

allora andiamo ma devi considerare che quella laggiù e lo so ma infatti io gli devo passare

davanti adesso ma qua devo passarci per forza ok ok lei sta scendendo io salgo va bene

Sei soddisfatto? Finalmente sì. Va bene, ti ringrazio. Allora, io mi fermo, il tatuaggio è qui, lascio finire tutto questo tempo di preparazione qui del meso fino a scoprire completamente il viscere che verrà chiuso e sezionato con una sutratrice normale.

Dobbiamo andare avanti un pochino qua dietro, ok, faccio le mostre, mi tolgo di mezzo, saluto tutti.

Bisogna solo vedere se scende la parte...

Scende, scende, poi se serve lui farà il distacco laterocolico, toglierà la posizione, metterà l'antitrendel, se serve si fa l'angolo sinistro, tutti i tempi standard piuttosto, diciamo no, consueti.

poi alle 4 vi saluterò

perché devo tornare

io volevo soltanto

offrirvi questo elemento

di tecnica chirurgica

puliamo un attimo l'ottica

aspetta fermo un attimo

voglio lasciare il campo pulito

pulisci bene l'ottica

rapido rapido

lavare prima

soprattutto questa fase che hai fatto

finale all'inizio del mesoreste

senza questi presidi

non l'avremmo mai potuta fare

Nunzio, ma mai proprio mai

mai, mai, mai, mai

mai, proprio mai

sarebbe stato un casino

ma che fai con la forbice elettrificata

per carità, quelli più belli di me

e sono tutti, tanti, lo possono fare

io no

fermo un attimo

però va bene l'ottica ragazzi

no, bisogna mettere bene lo scovolino

dammi lo scovolino

l'acqua si sarà un po' freddata

ma ormai però è andata a temperatura

l'ottica, su

bene pulite bene la punta

andiamo

qualche domanda

ne arriva qui

la pulisco io

questa che hai fatto

beh insomma

diciamo che la scheletrizzazione

che faceva il professore Valdoni

era molto molto spinta

sulla ventizia ripeto

che ha un senso se dobbiamo fare un T3

ma su un T1

no

No, certo che non è materia nuova, è concetto antico, quello che è nuovo è che viene fatto in laparoscopia con un'efficacia, no niente da fare, l'acqua è fredda, l'acqua è fredda, è solo tiepida, di nuovo abbiamo perso il brevetto dell'acqua bollente.

quindi possiamo rispondere

a Domenico Fernando

che è assimilabile

ma anche perché tu

sei andato molto vicino

alla vendita

io vi dico che quello che ho fatto

che è certo

l'acqua bollente

è che

il numero degli infornotti asportati

abbiamo fatto alcune centinaia

no, 150

chi c'è qui in sala che mi aiuta a ricordare

quante abbiamo fatto di conservazione

la mesenterica? 165 e confrontati con altrettanti in cui la mesenterica è stata sezionata. Il

numero di informati asportati era identico. Vi faccio vedere che anche il meso viene via

totalmente in questo modo ecco allora riguardiamo la sinistra vai già mai su orizzontale ok questa

è l'arteria sinistra che sale su e va all'angolo sinistro il retro per il tronco principale qui

la l'infettomia stata fatta fin qui di nuovo il profilo della cava inferiore qua dietro la

orta e l'arteria mesenterica inferiore a scendere giù che ovviamente perde mano a mano il calibro

diventa più sottile ma è perfettamente vitale e pulsante. Eravamo arrivati qui che c'è da fare

un po' di lavoro sul meso sigma incrociare la parete e poi fare sezione anastomosi. Allora

Io smetto di lavorare, ringrazio tutti ancora una volta, Luizio ti saluto, ti lascio, ti lascio tutti e lascio continuare l'intervento al mio collaboratore, va bene?

Grazie mille, grazie.

Ciao, grazie a voi, lunghetta, lunghetta.

Io lascio il campo pulito e lunghetta.

Domenico Fernando ringrazia il collega che ha fatto la domanda.

Ringrazio moltissimo per l'attenzione che ha voluto dedicarci, è un onore, per le riflessioni sempre utili che tutti quelli che fanno consentono di rivedere quello che diciamo, che facciamo.

Mi pare che il livello di sezione qui sia molto buono, è praticamente alla riflessione.

devi finire conservando il vaso

senti posso fare una cosa prima che vado via

mi iniettate il verde in doccia nina

mi fate vedere questi vasi col verde

dai

vediamoli un attimo

era sempre molto bella da vedere

possiamo rapidamente

Michael

Michele

devi fare qua dietro

devi circondare anteriormente il viscere

quello che sai

bene

ci sei

abbiamo iniettato dai mandiamo la luce infrarosso via lo sai fare passo di destra ok il cg

il pallo che era andato via ok fermo così non fare nulla andiamo all'origine della orta su

andiamo all'origine della orta vai giù vai vicino vai vicino avvicinati avvicinati ancora

sulla orta sulla orta perfetto segui l'arteria colica di sinistra seguila bene avvicinati nel

punto che vuoi guardare vai vai su avvicinati all'arteria va bene è tutta vascularizzata

andiamo facciamo l'asse mesenterico seguilo sono vasa vasona questi adesso dovrebbe colorarsi se

se ti avvicini eccolo qua vai vicino qui centro perfetto va bene va bene ok allora indietro togli

il verde endocianina Michele devi portarti questo un po' più su e lavorare qua così ma vedi che già

vai a vedere vicino ci sei quasi sulla parete la linea è questa ok ok