Gianandrea Baldanzi Laparosopic Left Colectomy

Mi senti? Fabrizio? Eccomi sempre io. Cambio velocissimo.

Quasi velocissimo. Ti sento un po' lontano, non so se il microfono è messo bene.

Magari vogliamo provare ad alzare il mio volume, che prima facevo fatica a sentirmi.

Pronto, pronto, mi sentite?

Sì, ti sentiamo

Eccolo qua, bene

Ciao Andrea, sono Vincenzo D'Amo

Ciao Vincenzo, allora adesso stiamo per ricominciare l'ultimo intervento

Adesso vi presenteremo il caso clinico e sarà la nostra fidele specializzante la dottoressa Roberta Zingale

Complimenti per la resistenza

pensi che per la tua resistenza

pensa che domani abbiamo un altro giorno

e via

va bene dai

prego Roberta se vuoi presentare il caso

buon pomeriggio

ringrazio il mio direttore per l'opportunità

vi presento il caso clinico

attuale

si tratta di un giovane uomo

di 42 anni con un BMI

di 24.2

e un ASA score di 2

Il paziente ha in anamnesi un ipertiroidismo in terapia, una pregressa litotristia per un calcolo ureterale destro.

Il paziente è a noi noto per plurimi accessi in pronto soccorso, l'ultimo dei quali a settembre 2025 necessitante ricovero nel nostro reparto per una diverticolite acuta VSS1A, sottoposta a trattamento conservativo.

Potete vedere qui l'immagine della TAC di ingresso in cui si nota un marcato ispessimento delle pareti del sigma, l'aspetto addensato del tessuto adiposo periviscerale con contestuali componenti aeree.

Il paziente è stato sottoposto a un trattamento conservativo al quale ha risposto sia in termini di clinica che di esami laboratoristici ed è stato dimesso con indicazione ad eseguire una colon TAC.

La colon TAC ci mostra un sigma con un aspetto tortuoso e convoluto con numerose angolature. Le pareti del sigma sono ispessite mantenendo comunque una distensibilità.

Non ci sono lesioni endoluminali e ci sono ancora dei segni di reattività periviscerale. Il paziente alla rivalutazione chirurgica ambulatoriale ha consentito ad eseguire l'intervento chirurgico, ha consentito a seguire un percorso di preabilitazione nel rispetto dei protocolli ERAS e pertanto oggi è qui ad eseguire un intervento di colectomia sinistra laparoscopica.

Mi sentite? No. Mi sentite? Sì, ti sentiamo. Paolo, mi sentite? Qua tra i mi sentite,

mi vorrei dire che c'è un discreto a caccafonchia. Non assorbibili in preparazione. Bisogna che i

colleghi chiudano il microfono quando non parlano, altrimenti... Eh sì, perché se no qua mi sentite.

avete visto la posizione

dei troca spero

adesso abbiamo l'immagine esterna

ma secondo me

passi alla paroscopio

tieni Luca

non so se avete

l'immagine esterna

mi ha alzato un po' il letto che è sceso troppo

allora vedete

il punto

mi da una termografica

le spiace

questo è l'oxifoide

e questo è l'arco pubblico e qui abbiamo le due spini lieche.

La telecamera in tutti i colon sinistro della flessura del letto,

noi mettiamo abitualmente l'ottica in un punto di mezzo tra il pube e l'oxifoide

e quindi direi in questo caso più o meno coincide con l'ombelico a 2 cm dalla linea mediana.

I pallini che vedete ovviamente nel percorso aereo se il paziente viene visto all'ostomoterapista e gli spiega l'eventuale posizionamento o meno di istomia e fa i segni.

Il trocar della mano destra verrà messo circa qui in fossilica destra, mano sinistra qui formando un triangolo equilatero.

Il quarto trocar lo mettiamo sull'emiclaveare sinistra all'altezza dell'ottica e quindi verrà messo qua.

Ok? Mi dà il bisturi, grazie. Va bene. Ok. E partiamo. Bene. Adesso controlliamo il Verres che si appoggia. Mi dà una gazzetta.

secondo me il prossimo anno il pro de prop si deve inventare una roba un po più un po più

isolata del che veramente crede che qua sentiamo mille voci ogni tanto ci date l'acqua calda grazie

spegniamo le luci per favore e si è colpa nostra gianandrea che sono male che purtroppo credi una

volta c'è da fastidio lo immagino se abbiamo uno stomaco che è parecchio come sentiamo mille cose

adesso un po di pazienza e andiamo e da un visto di grazie trova card a 5 ma tu gianandrea ci sei

anche domani giusto? Io per

vostra grande sfortuna sì. E

cosa ci regali domani? Allora

domani eh ma direi che ci

ridivertiamo con colon destra e

sinistro. Ah perfetto. Ma

adesso non so se eh boh la

regia ve la conferma eh

dovremmo iniziare intorno anche

domattina dalle undici

mezzogiorno fino a notte

inoltrata. Io sì ho visto che

sei nel planning. Eh? Ho visto

che sei si sa che voi vi fermate domani bene mi dà al bisturi grazie mettiamo il quinto trocca ok

adesso in questa prima fase dove il primo tempo quello che faccio adesso vale per il sinistro e

per il reto uguale la prima fase è quella della individuazione della vena mesenterica inferiore

e della mobilizzazione del colon sinistro.

Quindi mi date il decubito laterale destro, grazie.

Quello che sembra il dirigibile Limberg in realtà è lo stomaco,

ma stanno lavorando per noi.

Eccoci qua.

Adesso il primo step è girare il paziente verso destra.

Girato ce l'ho pure, grazie.

Tu comunque anche per la patologia di verticolare fai l'approccio dai vasi.

sempre sempre non cambia nulla ci alzate un po il letto più decubito eletto alto grazie ok stop

su il letto grazie e mi prendi qua luca per favore allora chi ha la non attenzione che

si rompe di dopo per favore perfetto ok adesso ci ri riscaldiamo l'ottica quindi primo tempo è con

le pazienti in decubito e il paziente orizzontale senza senza mettere i pazienti in trend ellenburg

andiamo a cercare il trade la prima ansa digiunale e l'avena adesso ci mettiamo la

acqua calda ci mettiamo l'acqua calda così magari vedete meglio

dalle forbicine cortesemente e l'abbattimento della fessura sempre come vedete io non vado

neanche a guardare quello che devo fare a meno che non abbia un paziente anziano con uno stradolico

sigma dove il planning è di una resezione veramente parziale io la fessura vado subito a farla senza

guardare nient'altro allora vedete qui si vede bene la vena mesenterico inferiore questo è

quindi il mio primo punto di repere e piano piano facciamo la dissezione tra tol de gerota per

liberare bene il colon discendente ok hai mai avuto esperienza di accesso alla flessura e la

liberazione flessura per via sovramesocolica allora io devo dirti la verità sì però ormai

ho battezzato questo accesso è visto proprio per anche per trasmettere bene un certo tipo

di tecnica credo che sia importante fare sempre la stessa si è evidente che può essere casi dove

si è obbligato a farla dove magari anzi i leali non stanno bene così come fortunatamente questo

caso vedete che io questo primo tempo lo faccio a forbicina perché laddove non ci siano delle

perforanti importanti vedete come i due piani si separino bene e si riesce in un piano totalmente

a vascolare a disseccare tra lamina di told e fascia di gerota vedete questo io di solito

cerco di farlo sempre a forbice anche perché spesso hai la prima ansa digiunale che è un

pochino adesa e ha qualche aderenze che adesso chi aiuta si gira un po nel senso anti orario

per scivolare sotto la tenda e arrivare fino a riflessione parietocolica sinistra tra l'altro

in questo caso è anche molto ben visibile la linea di accollamento lo vedi quelli che hanno

hanno meno esperienza

esatto, vedi come si vede bene

la linea

il dente della linea

molto bella e quindi facile da seguire

facile

più agevole da seguire

adesso si è un po' sporcato per due vasetti

ma è normale

questa è una roba che abitualmente poi si

si autolimita

indietro

adesso andiamo a

vedi io poi proseguo in senso

medio laterale

Questo approccio è fatto di tre fasi, il primo medio laterale sotto la tenda del colon discendente, poi finito questo tempo, che abbiamo quasi finito, devo dire la verità, perché vedi che io qua, vai dentro Marta, io qui ho bene la parete posteriore del colon, quindi sono arrivato indietro, a questo punto, vedi, controlliamo, ma direi che vedi come alzo il colon discendente.

però mettiamo una garzetta nel piano che abbiamo appena fatto mi dà una pinza grazie con una

garza e a questo punto sempre con direzione medio laterale facciamo il distacco colepiploico e

pigliamo lo strumento energia perché devo dire ovviamente vedere qua per favore adesso tenga

Chi aiuta ci porta il colon verso il basso. Abbiamo sempre il simpatico dirigibile o la corna musa? Mi piace il tuo eufemismo.

allora a questo punto vedete qui abbiamo l'aumento che il collega col trocar del

fianco sinistro porta il colon verso il basso io sottendo il aumento e quindi iniziamo a fare

il distacco collo epiploico ok quindi anche in questo caso come ha fatto un po per il colon

il mio accesso alla retrocalità

degli epipro è sempre dall'alto

adesso purtroppo il colon

in questo momento ce l'ho addosso

perché ho lo stomaco gonfio

si spinge

ma confidiamo in un lavoro

solerte

l'equipe

è esattamente quella di prima

quindi con me c'è Luca Renoldi

e Marta Spalluto

Marta e Simona

che ci aiutano moltissimo

è già aperto lì il spazio

si vede la parte posteriore dello stato

perfetto

quindi proseguiamo su questo spazio

il signore è stato carino

che ha subito avuto un accordamento

una sensazione d'accordo che per molti è diverticolare

perché io sono arrivato qui

e voi avete già iniziato

ecco qua vedete

qui abbiamo la nostra milza

qui abbiamo la flessura del cono

io per l'abbattimento

della flessura vediamo

diamo soddisfazione alla dottoressa

non riusciamo a dare soddisfazione

sta facendo il possibile

sono sicuro

ma fai bene ad esserne sicuro

allora a questo punto

qui c'è un particolare

che mi diverto sempre a spiegare

il legamento freno colico

va bene

in realtà secondo me

è fatto da due

facce che sottendono una fascia

un po' tipo il modello

alla fascia di Frede

Cioè, qui potete vedere che le due fasce si possono aprire, vedete, io ho la pagina posteriore e la pagina anteriore, che se io vado a incidere l'anteriore che si continua sul peritoneo viscerale, io pian piano riesco a far scivolare la flessura e quindi l'angelo colico senza sezionare, vedi dov'è?

Certo. L'origine del freno colico, ok, tenga qua, grazie, mettiamo un po' meglio il collega, oh ci siamo sporcati, ci mettiamo un po' meglio per trazionare bene, ecco va che bene, molto bene.

Adesso io incido semplicemente la pagina anteriore del nostro freno colico lasciando la posteriore perché la posteriore si va a continuare con la fascia digerota permettendo l'abbattimento della flessura per via smussa.

Vedi che rimane il freno colico, proprio nella sua porzione sul diaframma, vedi che come sto aprendo il legamento, in una pagina superiore e in una inferiore che è qua sotto.

Riesci a tirare un po' di più, Luca? Bravissimo.

Il freno colico è questa terminologia.

o il sustentacolo lianis chiamiamolo come vogliamo esatto vedi io piano piano scivolo

su questo piano non vado a sezionarlo vedi in questo caso come sarei andato a ridosso della

mizia per sezionarlo vedi protegge in un certo senso io lo lascio lo lascio esattamente in quel

punto vedi come si apre e perché la parte posteriore del freno codico mi va a continuarsi

con il legamento, scusa con la fascia di Geronimo, quindi io nel momento stesso in cui apro bene questo legamento vedi come veramente in maniera totalmente traumatica e avascolare lentamente il nostro colon scivola verso il basso mobilizzando completamente la minza.

piano esatto questo piano d'accollamento questa fascia tra secondo me il legamento freno colico

e il colon c'è sempre a volte molto sottile a volte un po più rappresentata ma noi andiamo

a trovare sempre vedi se io avessi dovuto sezionale il colon scusami qui vedi che sarei

stata in difficoltà, vedi com'è attaccata la minza

e dice che io la minza praticamente

manco la vedo, guarda

vedi, ok

queste sono quelle notizie di anatomia

chirurgica

adesso io

con un ruolo devo dire di questa

prima o poi dovrei discuterne

perché questa è una cosa

che prima o poi devo

mettere bene a scrivere

perché credo che sia

importante perché ti permette di

abbattere la flessura veramente in maniera

molto più sicura mi tiene grazie se un attimo che qui dobbiamo sottendere meglio che si vede

meglio poi magari ci puliamo mentre ci mettiamo questo caso è sempre solo in decubito laterale

destro e non intende questo è il motivo non so se c'è ancora i ragazzi robotisti vicino ci sono

ci sono ecco per il quale a me piace fare il quando faccio il robo scusate il colon sinistro

retto robotico faccio il doppio docking perché secondo me abbattere la flessura col paziente

intende vedere quasi come si vede bene molto bene sì sì ma il doppio dopo per fare io faccio la

flessura così perché fare la flessura scusami in robotica stiamo parlando si rimetti come il

rombo prevedere come prevede quindi ok ma il concetto qual è che secondo me se io devo fare

la flessura e o il paziente in trend herberg il colon molla su certo era qua mentre il colo

devo tirare giù quindi io litigo con la posizione che la che faccio io e secondo me non è corretto

quindi oggi ho visto Coratti

peraltro, correggetemi

che ha fatto la stessa cosa

aspettate che qua

che se non sbaglio ha fatto la stessa cosa

che ha fatto il doppio docking

se non sbaglio

devo chiedere che non ho visto Coratti stamattina

ma penso di sì

come lo fai Fabri?

l'ha fatto

io non lo faccio, devo dire la verità

che la flessura

la batto con il paziente

faticando

perché con il paziente in trend

è una cosa che è un po' faticosa

sicuramente

detto questo

io mi fermo

e con la pinza

provate a dare un colpo di pollice rapido

vedo se riesco a pulire

un secondo l'ottica

molti dubbi

pulisco, scusate, datemi un secondo

adesso cosa faccio l'ultimo tempo è il senso latero mediale ok quindi io dal trocar in fianco

in fosse linea destra metto la pinza dell'aiuto e mitrazione il colon verso mediale mi dà il

cayman grazie e vado a ricongiungermi partendo dal basso con la dissezione che appena fa ecco

molti fanno questo tempo per primo

e secondo me

alla fine anche io la flessura la approccio

prima dall'omento

però se fai così

ci fai in quel piano che dicevi tu

che è sbagliato

perché ti porti

verso la milza seguendo

la linea di Monc, quella famosa linea

mascolare che tutti dicono

ma che poi ti porta alla milza

e non ti porta nella riflessione

del freno colico che uno deve percorrere

perché è lì che corre il meso

invece io qui ho già

e hai la garza come re

molti salirebbero

l'errore è proprio salire

e sali di qua per forza

ma è inevitabile

se tu non hai ancora mobilizzato il corpo

è inevitabile, non puoi andare in un'altra parte

quindi invece secondo me

questa doppia

questo approccio che

sicuramente ti aiuta nella prima parte

il fatto che non hai un paziente in trend

a fionda

non hai

non hai possibilità di sbagliare

secondo me

per quello che riguarda

l'abbattimento

della flessura io credo che sia

una strategia più

sicuro

ma anche più riproducibile

qui è il nostro

told che scivola sul nostro gerota

adesso qui ci possiamo

anche fermare ovviamente lo faremo

dopo venendo dal basso quando

completiamo la mobilizzazione

L'ultimo tempo di questo passaggio cos'è? L'ultimo passaggio cos'è? Mettendo il colon trasverso bello disteso verso il basso, così, vedi come adesso lo mettiamo così, io alzo il mio mento, vedo molto bene il bordo del pancreas,

ok, adesso la gazzetta

ci dà fastidio e

finisco la dissezione della

riflessione del mesocolon

trasverso sul bordo inferiore del pancreas

vedendo il pancreas

vedendo il meso

vedendo tutto

questa maniera io lentamente

in questo piano che anch'esso è

vascolare

mi porto a mobilizzare

il colon trasverso perché se io

non faccio questa sezione

non ho fatto niente

Cioè non ho davvero mobilizzato il colon discendente, finché io non mi seziono bene l'inserzione del mesocolon trasverso sul bordo inferiore del pancreas.

L'unica cosa a cui bisogna stare attenti in questo tempo qua è che sul piano posteriore qua io ho la vena, quindi devo stare attenti a non sezionarla, perché entro dal trocar di sinistra perché vedo il mio strumento è parallelo alla vena e quindi il rischio eventualmente di lesioni è minimizzato rispetto se entrassi da dove ero prima.

anche la disposizione dei trocar

secondo me ti aiuta molto

quello che faccio anche in laparoscopia

li metto così a quadrato

e qui noi siamo arrivati

io credo che adesso siamo sufficientemente

sezionati

qui ci troveremo la nostra vena

quindi siamo contenti

io ho mobilizzato tutto l'angolo sinistro

senza sangue

e solo adesso mettiamo il paziente

in trendelenburg

rimetto il mio colon al suo posto

e andiamo a mettere il paziente

intenderemo per fare i vasi ok grazie bene la testa giù ok liberi a questo punto liberiamo

sì sì sì giu giu bene la testa ragazzi perché signore ci ha fornito di un sacco di ileo

si si giu bene la capoccia ottimo perfetto adesso chi aiuta ci tiene sotteso il colon

sigmoideo ok secondo ma la si tiene ben sottesi il colon sigmoideo così molto bene mi dà ancora

una pinza grazie e dispostato un po la colonna che se una povera dottoressa e lì spiaccicata

con una sardina basta non troppo ok adesso quali sono i punti dire poi in questo punto per per me

sono l'iliac a destra

perché, adesso vediamo se riusciamo

attenzione che qua c'è, mi dà una forbicina

vedete qua c'è una vecchia qualecenza

della diverticolite che ha avuto il paziente

quindi ce l'andiamo

a staccare

come dicevamo prima noi abbiamo veramente

guarda come si vede bene, lo vedete?

e la flogosi diverticolare

l'ansa a tratta

noi stiamo un po' più

sul diverticolo che tanto verrà via

ok, quindi a questo punto

Il punto di repere è la nostra arteria iliaca di destra, questo è dove eravamo arrivati prima, a questo punto noi incidiamo, qui si intravede già l'asse dell'arteria mesenterica inferiore, incidiamo circa 2 cm sopra l'arteria iliaca di destra per andare a isolare i vasi mesenterici.

Ok, mi dà il camera, grazie, vediamo qua, benissimo.

Ok, allora, legature vascolari.

Legature vascolari io sia nella benigna che, soprattutto, che nella maligna,

le legature vascolari le faccio basse.

Cioè l'avena la leggo qua, ok, e risparmio sempre, l'idea è quella,

la collica sinistra facendola l'infectomia. Domani che avremo un tumore del retto del sigmo, non mi ricordo, faremo questa cosa, cioè cerchiamo sempre di risparmiare l'origine della collica di sinistra facendola l'infectomia dell'arteria mesentere che è inferiore.

Con quindi una legatura low, una legatura bassa, eccoci qua, pian piano ce la prepariamo, con una legatura bassa e una sezione dell'avena distale, quindi non al pancreas.

ok ok allora vedete che qua ha in realtà rispetto all'origine dell'arteria mesenterica che qua

vedete l'emergenza della codice abbastanza lontana adesso qui ovviamente noi non dobbiamo fare

l'infezione qua perché è una malattia benigna dobbiamo semplicemente preparare i vasi per la

loro sezione questa se vede che c'è la classificazione di letargia e sarebbero le

tragedie tipo 2 ok con la collica sinistra che si stacco un po distalmente rispetto all'emergenza

della mesenterica ecco qua io non faccio la preservazione dell'arcata la mesenterica ce

la portiamo via con però sezione distale perché tanto il soprattutto uno soggetto giovane la

La sezione del viscere è sul retto, sul retto superiore, quindi credo che la vascularizzazione sia più che compensata dall'emoridaria, dalle rettali medie.

Invece non so, anche per gli altri moderatori o per chi ci ascolta, il postoperatorio con questa legatura, non dico oncologica, ma quasi,

Hai avuto riscontri di un aumento delle sindrome da resezione anteriore, una diarrea postoperatoria persistente?

No, in realtà è contrario perché tu risparmi tutto il plesso mioenterico ipogastrico inferiore, lasciando tutto il plesso qui.

Quindi preservi la motilità.

Esattamente.

Esattamente. Io devo dire per quanto riguarda il colon benigno è da tanto che faccio questo approccio, da diversi anni, credo 5-6 anni l'ho mutuato anche nel maligno, non perché sono impazzito, ma perché come sapete bene ci sono tutti i lavori, hanno iniziato i cinesi, c'è stato anche un lavoro lombardo,

che non so se anche tu Fabrizio ci hai partecipato, che ha dimostrato la possibilità di mantenere la colica sinistra con l'infectomia nei pazienti neoplastici.

Invece, aneddoticamente, io ogni tanto nelle diverticoliti brutte, dove magari si è formato uno pseudotumor, c'è una grossa reazione infiammatoria,

alla TAC, ogni tanto

metto il cateterino reterale con il verde

allora questo si

è sicuramente una cosa

nuova e interessante

devo dire che

non tanti ma in qualcuno

lo fa

qualcuno lo fa

è sicuramente una strategia

interessante

è sicuramente una strategia interessante

vedi che qui adesso sono nel piano che ho fatto

prima che mi aiuta perché

questo paziente è molto magro

è molto facile, cioè molto magro, no, diciamo normo peso, ecco, normo peso, vedete è importante mantenere,

vedete qui com'è sottile il mesocolon, quindi bisogna stare attenti a non scivolare sotto la fascia di gerota, ecco qua.

Comunque se tu avessi dei dubbi sulla rettale superiore potresti anche conservarla a questo punto.

Cosa?

se tu avessi dei dubbi sulla vascolarizzazione potresti anche conservare la rettale superiore

assolutamente sì sì adesso messo così posso fare come si dice quello che voglio posso andare a

legare veramente dove voglio la la la se non ricordo male valdoni aveva se si è proposto

questo tipo di tecnica detta appunto tecnica di valdò la depressione gentiluomo riusciamo

a metterlo un pochino più in condizioni di non sgocciolare allora asciughiamo un attimo

adesso qui ci siamo spostiamo la garza

salutatemi tricarico che lo so è qua dietro

non riesco a zittirlo

qui c'è la nostra mesa enterica inferiore

qui abbiamo la colica di sinistra

noi sappiamo che nell'angolo che c'è tra

il ramo terminale e la colica di sinistra

andiamo a trovarci certamente la vena

e quindi noi ci crediamo e la andiamo a cercare

adesso ci andiamo a vedere la nostra vena e noi faremo le legature vascolari entrambi a questo

punto proprio per il motivo che ti ho detto perché così riusciamo a preservare bene sia

la realizzazione con la carica sinistra e sia la eccola qua e qui vede benissimo e qui e sia la

parte del plesso diventerà ipogastrico inferiore ok adesso piano piano ce ne andiamo a preparare

un secondo ci siamo quasi

i divertitoriti tendono a sanguinare

sempre un po' di più rispetto

proprio per la flogosi che hanno

un po' di pazienza

ce lo puliamo

mentre l'importante è stare lontano

dal piano posteriore perché

abbiamo il plessipogastico

ed essendo lui un giovane uomo

secondo me gradisce

se gli risparmiamo

tutto il suo

plessipogastico

siamo quasi

un attimo di pazienza che finiamo di fare la parte posteriore del vaso e siamo quasi pronti

per fare le nostre lega turina ecco allora qui direi che ci siamo quasi mi manca ci vede che

dimestichezza con il cayman perché devo dire che se io sono un po come avete visto a me i vasi ai

miei ero un po sempre le palle che gli dico sempre una fase con i vasi devono essere preparati così

esatto li ammorbo una delle mie frasi tipiche mai aver fretta di mettere una clip sono d'accordo

contende anche perché adesso io di solito qui uso solo clip di metallo attenzione dicevo io

Io qui uso praticamente solo clip di metallo, quindi ho bisogno per forza di...

E certo, il clip deve chiudere il vaso, non il grasso.

Esatto, bravissimo di averla preparata.

Ecco fatto, direi che però insomma ci siamo.

Allora, vedi, qui si vede bene, abbiamo una roba che togliamo, che mi dà fastidio.

Dicevo, abbiamo bene l'origine della mesenterica,

si vede bene che qui il ramo terminale la collica di sinistra che sale di quale la nostra vene che

andremo a chiudere qua ok qui abbiamo ben staccato e siamo pronti clip visto che siamo qua cercare

di insegnare qualcosa una monte una valle una di sicurezza una valle non è sicurezza lo ricarica

poi cortesemente. Adesso mi ridai il caima e scendiamo. Qui ovviamente attenzione all'allegamento

di Gruber che è il punto dove l'uretere può rimanere attratto soprattutto nel paziente

con malattia diverticolare. Adesso ci prepariamo bene, poi completiamo quello che è il, come

come si vede bene la vena iliaca a sinistra ok qui deve andare tutto giù attenzione vede come

un rete regolare come sale esatto io non sto attento su valori invece il piano corretto e

questo posto faccia esattamente quindi molto attenzione quali di come ovviamente nella

materia articolare ha tratto anche se adesso non mi ricordo quanto tempo è passato dalla

settembre, vedi che è ancora

una flogosi abbastanza

importante, cioè una flogosi

una attrazione

delle strutture abbastanza

importante, dove bisogna

stare molto attenti nella

mobilizzazione. Adesso qui

ci siamo, qui

è tutto sporco, qui

abbiamo un globulo, vedete

questo punto sottile

è il mesocolon

discendente

verso il sigma eccolo qua ma è questo il nostro piano vedete la riflessione della mia di giallota

dove si vede benissimo questo è il piano è questo il piano corretto che dobbiamo abbattere cercare

gli effetti della divertito lite sono meno evidenti quindi non è più corretto certo vedi

lo vedi come lo cerchiamo va sempre cercato bene se noi abbiamo questo piano qua in realtà vedere

l'uretero ha poco senso perché tanto sappiamo che siamo bene sotto al al algerota ecco fa qui siamo

già di l'altra parte io di solito anche qui mette una garzetta a protezione ureterali forma che mi

piace molto perché mi aiuta secondo me a la mobilizzazione a completare mobilizzazione del

colon sigmoideo quindi qui sotto mettiamo una bella garzetta se ce la faccio ce la faccio

voilà ok adesso possiamo lasciare un secondo secondo secondo che mi è scivolato ok lascia

pure il colon grazie benissimo adesso andiamo a staccare a completare distacco parietocolico

sinistro che a volte il punto sempre un pochino più difficile in questa malattia perché andiamo

non ho sentito all'inizio se avete preparato o meno il colon allora essendo un colon no no ok

l'IGI ai dettami

ERAS

il colo non lo prepariamo

perché

diciamo

andrebbe preparato

noi non lo prepariamo

noi prepariamo il retto

ma comunque fanno

la profilassia antibiotica

preoperatoria

quello comunque a prescindere

ecco vedi qui come è ovviamente

un po' attaccatino, ma vedi la mia bella garzetta

come mi dovrebbe proteggere

l'uretero, bravissimo

andiamo piano, ce lo stacchiamo

ok

ecco, vedi qui

come è ancora attratto

vedi come bisogna stare attenti, lo vedete qua

quindi bisogna

veramente stare molto attenti qua

e piano piano

distaccare il

mesosigma

qua è molto duro, devo dire la verità

qui è proprio evidentemente dove aveva avuto la flora

l'accesso

lui è veramente molto

lei non aveva neanche messo drenaggio

aveva fatto solo terapia

lui ha fatto solo terapia conservativa

solo terapia conservativa

non so se ti ricordi c'è stato un momento

dove era venuto di moda

il lavaggio alla panoscopica

sì io ho partecipato

c'era quello

guarda che forse qua c'è dello schifo

a quello studio europeo

a Lollo Stadi, quello che aveva condotto

Binda

noi avevamo partecipato

te lo ricordi?

insomma io credo

che il lavaggio laparoscopico

ormai non so se abbia ancora senso

non so cosa ne pensate voi

su questa cosa

non ho avuto delle esperienze molto felici

in Italia c'era Mario Sorrentino

che aveva avuto

ha fatto veramente una bella

casistica qui vedete inizia il mesorettico sono sul pomontore adesso bisogna staccare ancora bene

però l'uretere da la parte sinistra ecco guarda come si vede bene ci vuole un po di pazienza che

ci dobbiamo staccare bene e qui bisogna stare attenti perché un attimo che uno colto da

entusiasmi chirurgici fa dei pasticci quindi bisogna una malattia è tutta lì è certo allora

allora ci togliamo la gazzetta che adesso ci dà fastidio vediamo bene qui dove siamo di come

pian piano in questi casi anche spesso l'aspiratore aiuta molto sotto nell'urgenza per fare queste

dissezioni e non fare a guarda come devo dire ancora bello infiammata non è ancora forse c'è

fatti convincere al signore che scalpita ma devo dire lui giovane quindi verso scalpiti

tu adesso scalpito arca miseria quasi niente questo scalpito io sì e come è attaccato anche

i vasi del meso sigma come sono attratti a vedi questi qua sono ovviamente i vasi del

meso sigma a trattesse minato aspirare che facciamo un po di pulizia stacco l'attrezzo

da aspirare questo conferma che l'intervento di resezione per malattia di verticolare più

fastidioso rispetto a essere più difficile ma qui abbiamo vediamo bene questa bianco

sulle tele qua qui abbiamo un po di vedi ancora di meso sigma ha tratto qua grazie

che dobbiamo attenzione a vedere dove va attenzione dobbiamo vedere bene dove va lì

voglio vedere perfetto ecco infatti sembra se staccato adesso vediamo bene che sia tutto il

suo posticino direi di sì direi che rimasta quello che sanguinava era il nostro nemmeno

ma flucosato

bisogna sempre stare attenti

perché è un attimo di attrarre

il comparto

genito urinario

e ci portiamo via tutto

in maniera un po' maldestra

qui sangue ancora un po' di meso

ma siamo quasi al mesoretto

allora andiamo a vedere qui dove siamo

ok adesso dal trocar del fianco sinistro ci sottendiamo un po il viscere che ci aiuta a

decidere poi dove andremo a porre la sezione direi che quasi ammessi discretamente bene

questo è il nostro piano tra fascia e poi l'accesso al reso retto questo esatto all'io

di mondoro ok adesso prendiamo meglio mi tiene qua andiamo un po più di stali a prendere il

nostro vincere voilà e siccome sei arrivati a te voi ma io credo che una voce sul retto

superiore si accorre sia sufficiente almeno io e qui se la pensi tu così silvia io eseguo

figurati

io vado a eseguire

attenzione qua

abbiamo già bello mobilizzato

e adesso ovviamente

io ecco una cosa di battuto

da alcuni forse

se mettere delle clip sulle

le moreidari o le rettali qua

io non l'ho mai fatto

perché secondo me

corri il rischio che quando metti

la stapper una malauguratamente

ti finisca dentro

la linea di struttura

Quindi io qui mi fido di questi meravigliosi strumenti a energia e seziono con grande piacere con quello che ho, esattamente come sto facendo adesso. Piano piano, strategia è identificare il bordo di destra del viscere e quindi scivolarci attorno per completare la dissezione.

qui ce lo mobilizziamo un po meglio che ci serve per dopo vedi ma la sezione la faremo qua una

bella signa maranto ce l'abbiamo molto bene diciamo bene che uno tira tira tira poi dopo

quanto sezioni vedi che si è andato sempre più basso di quello che molto spesso se potevo stare

più in alto ma sembrava così ma quando poi preparato ormai è tardi per recriminare sei

come si dice do is make one e ci siamo bene adesso controlliamo di là se manca qualcosetta

di specie che un po rosso ok attenzione luca lasciamo grazie puoi lasciare molto bene secondo

con noi ci siamo diamo una spiratina io prima di fare ciò vada prepararmi il discendente da

poi trasporre nella pelvi e lo faccio all'interno dell'addome perché e secondo me è più facile mi

dà ad aspirare che non teniamo via un po di schifo perché lasciando se è l'unica accortezza che credo

che sia corretto da avere

lasciando la colica di sinistra

bisogna stare attenti alle trazioni

mi da

perché è una corda che tira

quindi è bravo

allora adesso vediamo

questa è tutta la sua malattia di articolare

che ti portiamo via

adesso ci mettiamo

per capire dove andremo a fare

la nostra sezione, qui vedi difficile ne abbiamo

quindi io più o meno starei qua perché mi sembra

più che buono

il nostro

la legatura è qua quindi io posso andare a sezionare qua come tenga qua martini questa

categoria e credo che scenderà anche bene dovrebbe insomma adesso vediamo ok così vedete sempre il

collega con camera man con dal trocaro di sinistra mi sottende con il verde ce l'abbiamo e anche qui

adesso mi prepara il coin faccio il verde così lo vedo sia per discendente che per il retto giusto

adesso ve lo dico io grazie qui c'è la marginale che devo dire sempre fidandomi ciecamente del

del potere dello strumento vado a coagulare in serenità e gli uniche clip che smetto sono

proprio quelle a livello dei vasi mesenterici puoi lasciare luca grazie perfetto adesso faccio

il verde e mi marco con una clip dove andare a fare la recezione ok mi manca solo questo

questo pezzettino qua, avete già iniziato a farle il verde, adesso verdizziamoci, adesso vediamo il verde, mi da le clip, molto bene, adesso vediamo dove andrà la teglia, ho come la sensazione che sia più così qui rispetto a dove io avevo con amore preparato,

vediamo

io temo che sarà qua

invece che qua

ecco

è lì

è lì

è importante il tempo

in cui arriva

perché poi hai una diffusione

quindi io starei qua

sei d'accordo?

molto bene

andiamo giù a vedere

mi dà l'assignia

così vedi

io vedo se qua è bello verde

direi che è bello verde

molto bene

ecco anche qui si ha sempre

il stesso discorso di avere tutta una

motorizzazione secondo me

non sono gadget

no assolutamente

carica beige sempre

no sigma

amaranto

dal sigma in giù amaranto

olilla

o viola

viola

si dice con degli amici così che me ne faccio dei nemici va bene ok pinza che toglie alla

garza che sennò le gaze si lascia nelle panze questo è un motivo per quale io le tengo grandi

in laparoscopia è sempre fatto così anch'io

meglio grandi

piccoline con robot

perché robot

stai molto più vicino

poi faccio fatica a metra

poi dottoressa Spalluto non ci riesce

ma è bravissima

devo dire che in questo momento

mi sta aiutando lei

nell'iniziale esperienza robotica

sta soffrendo ovviamente tutti

tutti i colpi della macchina i miei improperi va bene ok a questo punto togliamo il decubito e solo il decubito molto bene non il trendelenburg grazie facciamo adesso non so ah beh c'è già la macchina forse sa cosa la telecamera se riesce ad alzarlo un po' ce la da un clemer stop perfetto luci sul campo se secondo me la macchina la cinepresa la tira un po' su lo vedono un po' più dall'altro

bisturi a me stesso discorso di prima incisione di chi di cui se mi dà la lama grazie sovra pubblica

ecco se volete l'unica roba che faccio non è proprio da bikini è nel senso che la tengo un

pochino più alta la incisione perché sempre discorso del mantenimento dell'arteria credo

che sia più corretto ok ma tira su l'unica roba che bisogna ovviamente preparare la fascia da

sottocutaneo per poterla aprire bene ok ma avete le immagini esterne adesso e non ancora bene

ecco meglio adesso un po più vicine possibile se ci dà due coppie ragazzi vedi adesso guardate

perché faccio in questo non so se riuscite a capirlo aspetta lascia un attimo vedete come

qui siamo a 5 centimetri di pelle mentre vedi che la fascia aperta quasi per il doppio a queste

grande esperti in apertura mediana della pelle attenzione mi tiene questo per favore

ovviamente qui ci vuole quell'attimo d'attenzione non d'evitare di entrare in vescica perché è

sempre una cosa specievole è sempre una cosa poco simpatica ma diciamo che può accadere anche qua

la vescica da l'alexis grazie adesso proteggiamo ovviamente la parete con l'apposito anello e

adesso mi dà una pinza d'anelli grazie ok pensa nell'amo e adesso vediamo il nostro oggetto tenga

grazie tenga tenga tenga tenga tenga eccolo qua vedete si vede qui adesso voi non potete

sentire ma credete qua un'observazione terribile al povero uomo adesso tiriamo su qua eccoci qua

la nostra clip e qui le chiedo il passafilio un secondo ecco vedere che non ha poi così basso

perché alla fine un po' tira con l'artesano.

Ecco la collega sinistra preservata.

Mi da il caima, per favore, che dobbiamo fare questo passaggino qua.

Attenzione, ok.

Anche se non comodissimo usiamo quello che abbiamo aperto.

E mi da a rastraerlo.

Le chiedo un secondo, una pinza per la pinza.

E l'elettrico.

pulisco un attimino qua o prima o dopo va fatto mi dà cortesemente il rastrello e va bene

mi dà gli anni allora come suturatrice ovviamente usiamo una circolare usiamo

una 29 ma io ho iniziato a usare devo dire veramente da molto poco quelle della maryl

perché sono

dicevo perché

una circolare 29

ha tripla fila di punti

che è un po' un nuovo 3

l'unica altra 3 fila di punti al momento

è quella della Metronic

mi da un cocker grazie

adesso faccio vedere

voilà

mi da cortesemente 3 ellis

me lo prendi?

Alice

direi che lui sanguina bene

bene si vede

siamo contenti

ok olio di vaselina

l'unica cosa che mi

permetto del passato è l'olio di vaselina

che uso la siringa da 20

perché se mi entra la siringa da 20

mi entra la testina

questa è la testina

vedete classico profilo

ma con tre file di punti

il manipolo per tenere

la testina che io non ho mai capito perché le altre aziende non gli venga in mente di farlo

perché tenerlo con un ferro quel rischio sempre di ovalizzarlo invece secondo me così estremamente

comodo adesso finiamo di fare il giro attorno ea te lo posso dire caro silvio come sartori

ci ha insegnato certo se lo dico ai giovani ai giovani è maturità è sempre giovane quindi deve

ancora subire allora qui c'è forse un diverticolino mi dà per favore una pinza un passafilo e ci

prepariamo un po meglio la battuta elettrico alla dottoressa vai il risoluto gesto chirurgico

di sezione della dottoressa spalluto come potete notare già dai una bottarella qua no no no no è

sì che si spiattella basta ragazzi c'è questo divertito che mi rompe le palle che forse devo

affondare non so se lo potete vedere si vede un diverticolino che mi sa che moglie gli da un

puntino a fondo sai beate pazienza mi dà un monogin grazie 30 sì perché se ci morde dentro

il punto adesso ci do ancora lo anche qui e cerco di essere un po attenta lasciare una battuta bella

un attimo usate il rubo mi spiace vi faccio perdere un po di tempo ma credo che sia un

momento importante questo la preparazione del del viscere io sono sempre un po attento

quindi sembra che sia che vada bene qui che vada bene qui mi dà un puntino e cerchiamo

da affondarlo se non lo puoi tirare intorno al perno è quello che sto facendo sai solo

lo fondo e lo porto verso l'interno spero di riuscirci mi tiene così un attimo grazie ma

eppure perfetto più o meno ci si tagliare ok vediamo bene qua ci siamo ok adesso

ributtiamo tutto dentro mi date il tappo e riattacchiamo i gas mi dà il tappo ci

ci ridate un po' di decubito laterale

ci ridate il decubito, grazie

e mi dà l'acquetta calda

ok, stop, stop, stop, va bene, sufficiente

sì, sì, va bene, mi dà...

ok, due pinze a me, grazie

allora, se...

Andrea, scusami, il colo sinistro lo prepari sempre?

il colo sinistro non lo preparo, no, mai

fammi vedere

se fa fatica ad arrivare ok e non mi sembra questo assolutamente non è il caso la adesso

poi vediamo perché anche su questo sono parecchio fastidioso il primo step da fare per mobilizzarlo

non è la sezione dell'arteria ma è la vena perché l'arteria vedi in realtà è difficilissimo che

tiria perché poi con il suo di compasso se tira tira di più se la vede certo quindi al massimo

io apro un po la vera e la vengono super convinto non sono super convinto io cosa dice dottoressa

vero non è convinta cioè non ma come ai morbida dottoressa mi dice morbidissima insomma non dice

salire però è sempre uno che scende non l'altro che sai vai sale con la macchina

aspetta ci mettiamo un po più semei così abbassami la coda bravissima esci pure col

troca grazie svita svita svita svita svita svita svita svita di noi andate a cena stasera

l'acqua classico degli è classico del palazzini bene fermo fermo luca se no ti inseguo e il mio

parkinson po creare dei problemi io per cane dottoressa si dice ho spinto di solito spingo

la testina con la pinza sarà su luca chiude chiudi chiudi chiudi chiudi chiudi chiudi chiudi che sembra

morto sembra fino in fondo senza pietà ok spara ok svita due volte questa strutturatrice al

il meccanismo che raddrizza la testina no ma vedi come viene bene ma secondo me guarda utilizzare

il di vaseline agevola molto luce aiuta a bella morti fa vedere qua mi fa facciare non sono di

varietà non sono soddisfatto al cento recente quindi o libro laveno gli faccio una modifica

iniziamo a fare la propria umatica che sia chiaro considero soltanto necessaria per scriverla mi

dà l'acqua in cartella nel verbale per qualche benpensante medico legale ma guarda che purtroppo

qualche ben pensare che c'è qualche chirurgo che gli sussurra all'orecchio ai cavalli vedete come

se gonfiate direi che tiene bene io non mi non me ne vorrete se io do un puntino qua al peritoneo

che così la mia anastomosi mi sembra più morbida perché vedi un po no è bella non dare quel punto

allora per carità fai quello che vuoi io sinceramente a me non mi sembra bello dai

ma avete qua basta abbiamo finito ragazzi mi dà una bipolare che c'è una robetta di

da fare io il colon sinistra come il testo non lo treno e avrei finito vincenzo avresti messo

quel punto io in genere in questi casi

se ho qualche dubbio do un due puntini

laterali per le orecchie ma io più che

le orecchie qua devo dire la verità è

perché mi sembrava un no quel punto no

va benissimo tutti dicono che va

benissimo in sala mi dico voi mi dite

che va benissimo vi racconterò

io te possiamo scappare

no aspetta mi devo aspirare un secondo

scusate un attimo

dopo tanti anni

non mi saluti più

giuro

al prossimo congresso

vi racconto

no vabbè adesso a parte gli scherzi

mi sembra morbida

va bene come al solito

controlliamo i trocca

ragazzi possiamo anche passare

per quel poco che hai fatto oggi

mi riaccendete le luci mi dà l'immagine esterna grazie grazie grazie come dice qualcuno a cui

chi per ora ma solo per ora buona serata e ci vediamo domani il lavoro grazie grazie a tutti