M. CESARI Pancreasectomia distale spleen preserving laparoscopica per cistoadeno mucinoso

Buonasera a tutti, per certi versi, può partire anche dal filmato, per certi versi e certi passi sono stati già percorsi dai relatori precedenti,

l'unica cosa, un intervento che alla fine tutto sommato diventa abbastanza semplice, pur che si seguano alcuni step che poi io ho mutuato dal gruppo di Modena con il quale sono strettamente in contatto.

Come primo tempo la mobilizzazione dell'angolo splenico e poi in maniera tale di poter avere un buon controllo della coda pancreatica,

successivamente l'apertura dell'elettrocavità di epipro

nell'esposizione della loggia splenica

l'intervento è fatto con tre trocar

per cui lo stomaco di fatto

viene sollevato con dei punti

meglio dei punti così piuttosto che transfissi

perché è possibile mettere più posteriormente alti

in maniera tale da sostenere bene tutto il ventaglio

dei vasi gastrici di sinistra

e in questa maniera avete l'esposizione

della loggia pancreatica

è assai agevole.

Di fatto a questo punto poi si passa

a liberare il margine inferiore del pancreas

e su questo è diverso rispetto

ai colleghi che hanno presentato precedentemente

perché noi come punto di riferimento comunque

teniamo la vena mesenterica

inferiore. Questo è il margine

superiore del pancreas per avere un'idea

del posizionamento dell'arteria

splenica che però

viene soltanto visualizzato in questo

momento perché poi viene

viene poi esposta dal corso, ci sono i vari tempi che ci sono voluti per fare le fasi di intervento,

ma l'elemento fondamentale è questa qui, l'esposizione della vena mesenterica inferiore,

perché poi alla fine i tempi sono analoghi sia se si faccia la conservazione della milza sia che no,

perché poi cambia soltanto sul fatto che si fa la sezione dei vasi oppure no,

ma l'esposizione e la preparazione è assolutamente analoga.

Vedete, si vede già la vena splenica abbastanza evidente, il confluente spleno-mesenterico e praticamente da lì si può lavorare in senso medio-laterale per fare poi la pancretomia corpo-coda con conservazione della minza.

fermo restando che tutti quanti i tempi vanno fatti con un'emostasi molto attenta

perché chiaramente sono tempi relativamente semplici

che però nel momento in cui c'è un inquinamento dal punto di vista del sangue

non si vede più niente e diventa tutto molto più complicato

vedete poi di fatto ci sono dei piccoli vasi che vengono semplicemente coagulati

però con la bipolare non tanto con l'ultracision

perché in realtà sono vasi che sono molto piccoli, brevi

quando si tagliano il sangue non si ritraggono

si comincia a vedere la lesione, una lesione cistica di circa 3 cm

e l'indicazione è stata data proprio per le dimensioni dei 3 cm

anche se l'aspetto non mostrava particolari caratteri di invasività

però vedete comunque il suo contatto con la vena

e praticamente il suo insinuarsi fra la vena in basso e l'arteria in alto

poi praticamente si continua verso la coda del pancreas

analogamente con quello che è stato visto prima e con l'asportazione di tutto il tessuto pancratico

che in laparoscopia è particolarmente evidente e ben visibile.

A questo punto io completo sempre la tunnelizzazione del pancreas in questo punto

in maniera tale da poter avere un buon controllo anche dell'arteria splenica

in maniera assolutamente analoga a come si fa quando si fa anche la sezione dei vasi

e che poi comunque sull'arteria si lavora per ultimi proprio per poter esporre bene l'arteria

e non incorrere negli errori che qualche volta a qualcuno è successo di andare a finire sull'epatica piuttosto che sulla splenica perché andando a lavorare lassù può succedere.

Il tunnel è quasi completato, praticamente adesso si finisce di liberare il versante superiore del pancreas e in questa maniera si accede praticamente alla porta dall'alto,

Ecco, vedete, molto ben evidente.

E quindi praticamente a questo punto il pancreas è libero nella sua parte ismica praticamente.

Qui è l'arteria splenica che a questo punto viene a essere isolata rispetto al tessuto pancreatico.

Le piccole arterie che ci sono possono in questo caso bene essere trattate con l'ultracision

perché hanno una risposta a coagulazione migliore rispetto alle vene, almeno nella mia esperienza.

E praticamente bisogna stare attenti perché poi il tessuto pancreatico tende ad avvolgere sia la vena, come abbiamo visto in basso, sia l'arteria in alto.

La lesione si incuneava fra la vena splenica e l'arteria splenica, però il tessuto è piuttosto lasso, è abbastanza facile da fare uno scollamento delle strutture.

A questo punto praticamente si può pensare alla transizione. Ci sono le arterie marginali del margine del pancreatico inferiore, piuttosto abbastanza importanti, che vengono coagulate in maniera tale da non avere problemi nel momento della transizione.

La transizione in questo caso viene fatta con una strutturatrice protetta da il Syngard che ci aiuta un pochettino a ridurre il crash sul parenchima pancreatico.

Non tutte le volte usiamo la strutturatrice perché su tessuti pancratici rigidi e spessi in realtà la frattura del parenchima pancreatico è molto forte e effettivamente non ci ha dato un grande sicurezza.

Qualche volta ho sezionato direttamente con l'ultraciso e ho passato poi dei punti sul virsung e poi dei affondamenti del moncone residuo.

Comunque in questo caso il caso è piuttosto semplice, vedete l'ismo pancreatico piuttosto sottile e una carica blu protetta da questa membrana ci dà buone garanzie di tenuta ai fini della fistola pancreatica.

A questo punto praticamente si tratta soltanto di andare in senso medio laterale facendo la sezione degli ultimi piccoli vasi che ci sono sia dal punto di vista venoso che arterioso.

Vedete il Syngard una volta che si bagna aderisce bene, quindi diciamo così da buone garanzie anche di tenuta.

e praticamente vedete in laparoscopia è molto semplice seguire i vasi sempre che l'emostasi sia buona

perché chiaramente se si perde la pulizia del campo il problema diventa assai più complesso

e andare a isolare una persona in maniera abbastanza certosina i singoli vasi, coagularli e poi sezionarli

soprattutto coagularli i venosi perché ripeto basta un piccolo sanguinamento che poi diventa tutto più complesso

diciamo così in maniera assolutamente gratuita e praticamente così si va a seguire in maniera verso la coda del pancreas

e praticamente ecco di fatto l'intervento viene esaurito in quel modo.

Chiaramente nel momento in cui l'asportazione per altri motivi deve comprendere anche la mizza

La sezione viene fatta prima sulla vena splenica, poi sul parenchima e successivamente sull'arteria.

La sezione dei vasi brevi è sempre come ultimo tempo anche in questi casi per lasciare comunque uno scarico nel momento in cui si fa il clampaggio della vena splenica

e non a dare una congestione eccessiva del moncone pancreatico o distale e quindi non avere problemi di eventuali sanguinamenti.

Comunque chiaramente in questo caso essendoci la conservazione questo problema non si pone.

Vedete ancora qui il tessuto pancratico, com'è facile vederlo nella paloscopia, cosa che magari a cielo aperto non sarebbe così agevole,

e quindi circondarlo in maniera tale di scollarlo dalla vena splenica che tende chiaramente poi più avanti,

tende già a biforcarsi in due rami, si vedranno appena appena, però ecco fondamentalmente seguendo questo piano,

piano diciamo così l'intervento rimane decisamente agevole soprattutto il caso è abbastanza anche

da un punto di vista anatomico si presta abbastanza però devo dire che in tutti i casi non ci sono

stati grandi problemi da questo punto di vista sempre fermo restando questi due o tre step di

passaggio consecutivi in maniera tale da avere sempre sotto controllo soprattutto la coda

pancreatica perché se non avessimo liberato l'angolo splenico in questo momento avremmo

il colon che si accolla in quella posizione

ci renderebbe la visione assai più difficile

praticamente siamo arrivati alla fine

ecco il pancreas finisce là

si controlla da un punto di vista

questi tempi dell'intervento

vedete la lesione si intravede ben distante

dalla rima di sezione

ecco vedete praticamente i tessuti

i vasi che sono stati esposti correttamente

L'avena splenica tende a biforcarsi già in quel punto, si controlla con attenzione che non ci siano piccoli sanguinamenti residui in maniera tale di ridurre al massimo le problematiche post-operatorie che sono veramente scappate, a parte il problema della fistola pancreatica che talvolta abbiamo avuto, anche se la nostra è un'esperienza abbastanza circoscritta, però mai con caratteri di particolare gravità.

Ecco i due punti che chiaramente hanno sostenuto lo stomaco, che vengono ridotti, un drenaggio e poi lo stomaco viene riposizionato. Questo viene attraverso uno dei trocchi che ha estratto il pancreas sano per l'esame istologico e questo qui è il pezzo finale. Grazie.