Splenic Artery Aneurism - Robotic Aneurismectomy with End-to-End Anastomosys G. Ceccarelli, G. Gusa

Scusate, ma era un'altra sessione.

Prego.

Avanti, con il video.

Sì, questo è un video che già conosce l'amico dottor Testa perché aveva presentato un altro convegno,

però è una cosa abbastanza particolare.

Credo che a volte delle situazioni possano essere spunto anche di riflessione l'approccio agli aneurismi viscerali con la chirurgia mini-invasiva è una cosa fondamentalmente rara sia perché si presentano abbastanza raramente sia perché al chirurgo generale arrivano con difficoltà.

In questo caso si tratta di una paziente abbastanza giovane, una donna, che presenta fondamentalmente un aneurisma di piccole dimensioni.

Siamo un po' al limite, siamo un centimetro e otto, Catoff è un centimetro e cinque, ma fondamentalmente aveva manifestato nei controlli un incremento volumetrico negli ultimi sei mesi e una sintomatologia che non è detto fondamentalmente, il dolore epigastrico dipendesse da questo piccolo aneurisma.

La sua presenza sul kinking dell'arteria splenica accende un pochino l'idea, intanto pone al chirurgo vascolare, tra l'altro un ottimo chirurgo vascolare che è in grado di gestire ormai come fanno sempre di più il trattamento per via endovascolare,

La presenza di questo kinking rende un pochino più difficoltosa la procedura e lui stesso pone qualche dubbio nel suo utilizzo. Accende invece un po' l'idea insieme di collaborare per gestire questa cosa per via mini-invasiva con la tecnica robotica.

L'isolamento quindi della splenica sul margine superiore del pancreas è abbastanza agevole anche se qualche aderenza come spesso fanno gli aneurismi viscerali nella porzione perianeurismatica c'è, essendo piccolo ovviamente le difficoltà sono minori,

Però bisogna stare abbastanza attenti a non danneggiare il tessuto pancreatico e il vaso stesso. Ripeto, il fatto stesso è che si presenti su questo kinking rende il tutto un pochino più agevole perché un'anastomosi, in questo caso termino terminale, senza fare quelle opzioni che sono la semplice chiusura dell'arteria splenica,

tutte giustissime, fattibili, pone una interessante alternativa che è stata praticata già in passato, però ci sono non tanti casi riportati in letteratura, stesso Giulianotti ne porta una casistica modesta sia di Spleniche che di Renali e altri del suo gruppo,

stesso Coratti che ho visto recentemente aveva un aneurisma renale trattato con un patch e così via.

Quindi diciamo che è un qualcosa di diverso nell'utilizzo del device robotico anche sull'approccio vascolare.

Per la verità, con il mio maestro, a fine anni 90 avevamo pensato, insieme ad altri, lui era un vascolare fondamentalmente, pensato di approcciare, forse, non ricordo se era stato anche con quei tempi, in dei centri, a provare a portare avanti il discorso mini-invasivo laparoscopico.

Poi l'endovascolare ha portato tutto ovviamente velocemente verso l'approccio endovascolare e la laparoscopia per motivi ovvi non ha trovato un campo di applicazione sufficientemente interessante anche perché il chirurgo vascolare spesso ha delle difficoltà di curva di apprendimento in chirurgia mini-invasiva che sono essenziali.

E ripercorrere poi, parlo di chirurgia fondamentalmente aortica più che di aneurismi viscerali, la tecnologia robotica potrebbe, anzi lo hanno già dimostrato, poi in alcuni casi ridare una sua valenza in situazioni particolari anche nelle ricostruzioni particolarmente vascolari e particolarmente complesse.

Ha un senso, ha un significato, si può criticare, si può dare, qui intanto vedete questo è un filo di gore, un 5-0, si poteva usare anche un 6-0, probabilmente tutto è magnificato, si può benissimo discutere sulla tecnica.

Io non sono un vascolare per cui non mi sento di avere grosse, però fondamentalmente quello che in un chirurgo generale riesce a ripercorrere e che ho fatto in passato, insomma, sono dei principi abbastanza basilari e il risultato fondamentalmente, in questo caso, ripeto, abbastanza agevole,

ma che può rappresentare anche così lo spunto di riflessione per altre cose, è stato poi alla fine buono, il backflow, il controllo come si suol fare declampando il bulldog di stale e successivamente controllando con qualche puntino se c'è bisogno l'anastomosi

E poi semplicemente l'applicazione sulla trancia di alcuni presidi che servono un po' più al chirurgo a livello psicologico che forse non a livello effettivo.

Il controllo della pervietà, come vedrete, il poi del tisil sulla trancia pancreale, sul maggio superiore del pancreas, questo è un presidio che è un particolare falda di emostatico sigillante che viene avvolto attorno al vaso, più per un fatto anche, ripeto, psicologico, ma penso anche che possa avere un suo significato.

Lo avrete forse visto anche negli altri video applicato più volte, quando ne ho avuto possibilità per scopi diversi di rinforzo, omostatico, bilestatico, eccetera.

E poi il controllo, come vedrete, dell'introoperatorio della pervietà del vaso con una ecografia, ecodoppler, introoperatorio che ci dà la dimostrazione della pervietà del vaso sia fatta sopra che sulla milza, come si vedrà.

Con questo concluso vi ringrazio.

Una prima domanda è a Graziano Cercarelli su quest'ultimo video. Complimenti, veramente molto bello il messaggio che hai dato, molto bello il filmato.

Prima di procedere a un trattamento chirurgico, pensi che esista un trattamento angiografico di questi aneurismi della splenica? Io ho qualche esperienza di trattamenti alternativi alla chirurgia.

Assolutamente sì.

Allora, un vascolare, l'ho detto più volte, che sta in un centro dove c'è una chirurgia robotica e un chirurgo che ha a disposizione, ha avuto la fortuna, l'opportunità di utilizzare questo device e ce l'ha a disposizione, qualche idea deve venire secondo me.

perché se no rimarremo sempre fermi ancora d'altra parte, non dimentichiamo che il robot era nato proprio per la cardiochirurgia, poi è passato per la prostata, ma fondamentalmente sembrava che tutto portasse, la vera rivoluzione fosse quella, prendere la mammaria, fare il bypass senza fare una toracotomia.

Quindi questi concetti non sono nuovi, non ho inventato niente, però unire le esperienze di professionisti diversi, di campi diversi, dove oggi non si può fare tutto, ma sicuramente si può dare l'input e dare la possibilità anche ad altri di svilupparle, era stato un pochino questo il messaggio.

Dopodiché poteva essere trattato forzandolo anche un pochino con un endovascolare, un stent oppure semplicemente occludendolo e basta.

Una geografia interventistica vuol dire chiuderla, però sapete anche che l'occlusione, questo si poteva chiudere a distanze di tempo, è stato ricontrollato con un'attacca addirittura.

Però anche l'embolizzazione non è scevra da chi tratta la wash o eccetera, ci hanno dimostrato cosa significa chiudere l'arteria e quindi potenzialmente un ascesso eccetera.

Grazie, io faccio un'altra domanda e poi passo la parola agli altri moderatori.

L'approccio che loro suggerivano sicuramente può essere un approccio interessante, l'unica domanda che volevo fare non è che poi la milza ti cade e quindi ti riesce più difficile poi continuare a isolare le strutture dell'ilo,

Questa è la prima domanda. Poi volevo fare i complimenti a Ceccarelli perché abbiamo visto un'ottima manualità nel gestire sia pure attraverso il robot di situazioni abbastanza avanzate, di chirurgia laparoscopica avanzata.

e a lui stesso volevo domandare nel caso in cui ha fatto vedere l'emangioma gigante, cioè da loro stessi denominato gigante, la scelta di fare un'emisplenectomia è stata dettata da cosa? Queste sono le due domande, per il resto complimenti a tutti.

Io volevo chiedere sempre a Cecrella, in tanti complimenti bellissimi come immagini e come tecnica, un particolare per quanto riguardava le perdite ematiche, perché è una valutazione delle perdite ematiche, non sappiamo dal filmato quanto, però ho visto che non sono state eccessive, ma credo che sia uno dei fattori condizionanti importanti nella resezione parziale della Milsa.

L'altra cosa, poi ho notato così un particolare, ma volevo che me lo chiarisse, come mai è usata la monopolare a volte proprio sul parenchema e la bipolare a volte e non al contrario, per quanto riguarda proprio l'emostasi.

e di fare il declampaggio dell'asteria prima della, cioè non ha fatto precedere l'emostasi dopo il declampaggio.

Allora, intanto rispondo io.

L'indicazione parziale, giusto mi sembra aver capito.

L'indicazione è legata al fatto che era una ragazza di 17 anni come credo la dottoressa vi ha già spiegato e quindi fra l'altro in un paziente visto da un collega di un ospedale vicino quindi una totale collaborazione di indicazioni, lui stesso ha preferito proporla, un collega responsabile di un'altra chirurgia che non ha a disposizione questa tecnologia e questo credo che sia anche un altro messaggio che noi possiamo mandare avanti.

Laddove c'è una tecnologia e ci sono professionisti che trovano una potenziale indicazione in un qualcosa collaborano insieme e fanno quello che ritengono. Quindi ne abbiamo discusso insieme a lui e mi sembra già questa una buona indicazione. Forse l'avrei fatta anche in una paziente se non aveva 17 anni.

Ti ho voluto far dire questo perché proprio ultimamente mi è capitato di vedere una sepsi fulminante post splenectomia, è stata una domanda proprio voluta per sottolineare che hai fatto benissimo a fare un'emisplenectomia perché noi l'abbiamo letto in letteratura ma quando ti capita poi clinicamente in reparto una sepsi fulminante post splenectomia nei soggetti soprattutto giovani allora tu hai il dovere di conservare il più possibile.

del tessuto splenico.

Sì, credo che questo sia, per fortuna

non ci è mai capitato in passato

il fatto

di farlo

in elezione, non in urgenza

potrebbe portare a fare

la vaccinazione prima. Devo dire che gli

ematologi adesso ce la chiedono

non so se è cambiato veramente qualcosa negli ultimi

anni, la fanno fare comunque

dopo a distanza, mentre

prima mi ricordo si faceva sempre

alcune settimane prima dell'intervento

programmato

Ecco, nei bambini pediatrica ce ne capitano raramente, questa è l'indicazione. Per quanto riguarda invece la tecnica, era il primo caso, quindi io non ho esperienza, non saprei dire, mi sono anche un pochino cercato la letteratura, ho cercato di capire, ho visto un po' di tutto, come facevano altri.

Ho voluto forse riadottare un sistema non corretto per il parenchima splenico che è quello che utilizzo per il parenchima epatico che è bipolare da una parte e monopolare dall'altra, ma il parenchima splenico è totalmente diverso e solo per un fatto di comodità uso sulla sinistra bipolare,

fenestrata, che insomma è una bipolare a tutti gli effetti, molto efficace, e sull'altro

l'ultracision poteva essere usato, non lo so, a prodarsi, ma la capacità di mostrati

con l'ultracision non è un gran che, forse altri presidi ce l'hanno migliore, l'argon

non ce l'ho a disposizione, poteva essere un'altra cosa, il clampaggio dell'arteria

splenica, sì, in effetti mi sono dimenticato di togliere il clamp mentre stavo facendo

le mostasi, ma il clempio sulla splenica poi alla fine con un momento che lo togli rivedi

se sanguina, è solo un fatto di tempistica, non è che era sostanziale per me.