L. NOVELLINO Miotomia Laparoscopica sec. Heller-Door

Vellino sono Montori, come stai?

Professore, benissimo

è piacere sentirti

siamo qua sempre a combattere

sempre a combattere

purtroppo sto lavoro è diventata

una battaglia

una battaglia, ti stai prendendo

gli anni

allora

allora

lascio presentare il caso

lascio presentare il caso

e poi ci risentiamo

Il caso che vi presentiamo è una miotomia laparoscopica, secondo Heller, per un'acalasia esofagea.

Un paziente di sesso maschile, 71 anni di età, BMI di 26.5,

in anamnesi patologica remota, ipertensione arteriosa in terapia medica,

ipertrofia prostatica benigna, per il suo intervento di appendicectomia laparotomica.

Da circa 6 mesi il paziente riferisce a disfagiurgiti, disfagia ingravescente per solidi e liquidi.

Accertamenti preoperatori eseguiti, una gastroscopia che evidenzia un esofago con atteggiamento spastico e un notevole ristagno salivare, un cardia scontinente e un quadro di gastropatia cronica.

Una manometria esofagea che evidenzia una motilità faringo-esofagea coordinata, un'assenza di peristalsi primaria, uno sfintere esofageo inferiore ipertonico con una pressione pari a oltre 65 mmHg, rilasciamenti non coordinati nel 60% degli atti ed incompleti nel 40%, quindi un quadro manometrico di acalasia esofagea.

L'erix tubo digerente ha evidenziato un esofago che appare nella sua metà inferiore discinetico con profili lievemente irregolari, con difficoltà di passaggio attraverso il cardias e con un reflusso del mezzo di contrasto dal terzo inferiore fino al terzo medio dell'esofago.

Il cardias inoltre appare discinetico e con ridotta ampiezza.

Vi proponiamo quindi l'immagine in cui si vede la dilatazione dell'esofago con lo spasmo cardiale.

Molto chiaro. Quanti anni ha il paziente?

Sette e uno.

Sette e uno. Giovane.

Ho trovato questo affare qua che voglio portargli via.

Non fammi vedere che non abbia...

Noi abbiamo solo l'immagine esterna, eh?

Si può avere l'immagine interna, per piacere.

Ecco, adesso...

Ho fatto questa bocca sul peritoneo, che adesso andrò a togliere.

me lo mandate

no

per esaminare però

andate ad esaminare

la formazione peritoneale

vedere dove

aprire il muscolo

piuttosto grassetto

è l'omino

ma che vaso

pilastro per entrare

è vicino puliamo

aspetta e fammi fare questo

ovviamente noi qua cerchiamo di non toccare la parte posteriore quindi lo

lo stomaco

attenzione

chiudilo e attenzione a non stracciarlo

vai dentro

ecco qua, questo è il grosso esofago

mi provi a muovere

il sondino che non lo vedevamo

nello stomaco

avanti e indietro, veloce

nel eseguire

questo intervento

non adoperi mai

l'uso del

strumento flessibile

per via

transilluminazione

no no no

ma intende

il fatto endoscopico le sonde

transilluminanti

o l'uno o l'altro

ecco l'endoscopia purtroppo

io devo dire che da 6-7 anni

quando l'endoscopia

è di pertinenza medica

negli ospedali dove vado

non mi posso

trovare bene perché loro non sono

mai disponibili ho capito primo dato seconda cosa c'è anche questo discorso

che fanno operare i malati che loro vogliono che si operino e se non si

operano si un po si offendono e altri forse quelli che hanno più bisogno li

gestiscono questa è una vecchia polemica sa

professore che sto parlando con chi veramente ha fatto anche la storia che

che io continuo a sostenere, siamo nel 2011, che l'endoscopia operativa deve essere in mano ai chirurghi.

Esatto.

Ma purtroppo è una battaglia, credo, persa.

Quindi negli ospedali dove questo succede c'è sicuramente una proiezione a una chirurgia moderna.

Dove questo non succede, purtroppo non è semplice lavorare.

Ma a prescindere adesso da queste considerazioni che sono quanto mai...

No, no, però per questi motivi io sono a circa 130 LFAT e devo dire che il vantaggio enorme della laparoscopia è quello di vedere bene le fibre, quindi mi sento tranquillo.

Il problema qui era del sondino che aveva deteso lo stomaco.

Sì, sì, prova a andare avanti e indietro.

No, non insufflar nulla.

Adesso mi sto preparando la faccia anteriore dell'esofago in modo che si possa andare su bene.

Ok, adesso vai qui vicino, Misella.

Il nervo deve essere da questa parte.

anche altra cosa

io dopo aver provato

un po' tutto all'inizio dell'esperienza

oggi mi avvio

a sezionare col crochet

quello che io faccio sempre

piccoli colpi

trovo che sia

per questo intervento eccezionale

poi lo giri

e lo ancori

benissimo

bisogna solo riuscire

a creare il pertugio

mi metti un po' a fuoco

ecco poi quando lo faccio

no

perché il fuoco

deve essere una delle cose

più importanti

però adesso a prescindere dalle

considerazioni di natura

come dire più generiche

che hanno fatto come dicevi tu

un po' la storia

della nostra battaglia

avere un assistente

che ti mette dentro

uno strumento flessibile

è possibile essa a prescindere

dal centro di endoscopia

e in questo caso tu vedi per transilluminazione

così bene

io lo faccio sempre per la verità

cioè

non è che sia l'uovo di Colombo

però aiuta

sono d'accordo

il dato di fatto è che

quando lo si fa

con un membro della propria echipa

beh certo

Ma questo non è tanto il problema dell'essere internista o chirurgo, è il problema che il chirurgo è parte integrante dell'equipe e quindi sta al gioco.

Chi ha un reparto suo poi si mette con la sonda a guardarsi in giro, devi tenermelo un attimino più teso, se no vedi che io non riesco ad avere...

si è staccato il cordone della luce

ok

ho come l'impressione

che lo stomaco è un po' risalito

e anch'io credo questo

ho un po' l'impressione che lo stomaco sia leggermente erniato

che non è ben posizionato

anche se dalla radiografia

sembrava ben sotto

al profilo

diaframmatico

adesso vediamo

perché mentre a questo livello ho trovato bene

le fibre trasversali

adesso le vediamo

queste sono sicuramente

fibre trasversali

ecco questo

lo spazio

tra mucosa

io prendo sempre pochissime

le traziono un poco in modo che la corrente

non si trasmetta

al resto del viscere

ecco queste sono fine

no adesso

ancora non è arrivato

no no adesso si vedono bene

si vedono bene però

eccola lì sotto la mucosa

allora prendiamo

un punto dove ricamo

con sicura

infatti dove con sicurezza

eccola lì la mucosa

ecco la mucosa

io almeno

la transilluminazione

è questione

io preferisco

vedere così la fibra

però sono d'accordo

cioè

torno a dire

se chi mi fa la transilluminazione

è uno a me vicino

va benissimo tutto

ma quello che devi fare

ogni tanto bisogna pure

Allora sicuramente anche rispetto a quando si facevano aperte non possiamo dire che la visione non è magnificata.

No però per dire che l'azione combinata tra la paroscopia e l'endoscopia flessibile è utile in molte istanze, in molti interventi.

Quindi secondo me l'endoscopio deve far parte della sala operatoria.

Esatto, esatto.

Tutta la calma, aspettare che vada via il gas che si è sporcato, mai toccare col crochet la porzione sottostante.

Adesso vediamo tutto lo spessore della parete dell'esofago.

Molto spesso.

Pulire.

Vedete che queste però sono già fibre circolari, perciò questa è mucosa.

Scendiamo ancora, vediamo perché il problema non è tanto sull'esofago, ecco questo dovrebbe essere stomaco, di solito si arriva a questa struttura vascolare.

In successo di questi interventi è nella porzione gastrica.

Hai ragione, è sempre in quel punto lì, in quei due centimetri lì.

Eh sì, dove poi le fibre non sono più sui due strati, ma incrociate e sono mal dissociabili. Mi pulisci?

Mettiti pure così senza neanche pulire.

Queste sono le fibrette cattive, eccola qua la mucosa, andiamo più sotto.

Dove diventa difficile da dissociare è perché siamo arrivati sullo stomaco.

Adesso facciamo anche una cosa prima.

Stami un attimo la tua, vediamo un attimo.

al fondo

eccolo qui

io devo liberare

almeno questo grasso

liberarmi questo grasso

in modo che posso vedere

bene dove c'è l'inserzione

l'angolo di

mi dai per piacere

cosa c'è?

si deve sempre liberare

dopo fai la dorno

si si

ti devi liberare un po'

utilizzo lo stomaco

Certo, certo, certo. Mi dai il combi?

C'è una domanda da parte di Ancona.

Sì?

Ciao Novellino.

Professore, buongiorno.

Sì?

Lo fai sempre a destra dell'inserzione del vago?

Noi normalmente andiamo invece liberando la parte dell'angolo tra l'esofago e il fondo gastrico e lo facciamo a sinistra del nervo vago, la miotomia.

Io sì, di solito lo faccio, cioè quando io ho aperto la riflessione e ce l'ho centrale, cerco di stare sulla parte mediana.

Sì, generalmente è mia abitudine.

Mentre voi state, liberate bene il fondo, giusto?

Sì, anche perché siamo più sicuri di lanciare il vago.

E poi salite più laterale sinistro.

Sì, è un po' l'abitudine.

Perché qui non abbiamo visto il vago, forse tu l'hai visto meglio.

L'avevo visto all'inizio quando spostando le fibre avevo più che visto, sentito la trazione.

Avevo proprio sentito la trazione.

Comunque, generalmente, è questo il decorso.

E dove ho comunque inciso le fibre era talmente ben esposta la muscolatura che non c'era...

Volevo liberare questo grasso.

Adesso sì che capiamo bene.

Vai più vicino, Rosetta.

ok adesso rivediamo

i pulisci

ridammi la tua

prima di tutto

mi tieni

adesso si che vediamo bene

il discorso

siamo già a livello

di stomaco ma scendiamo

puliamo

ma scendiamo quel centimetro e mezzo

di più

così

il crochet

No, qui mi diceva se sentiva o no, ma funziona tutto benissimo. Ecco, questo è il punto,

Questa è già la mucosa gastrica.

Quanto sei sceso giù?

E questo è il punto.

E quello è il punto.

Centimetro?

Un centimetro e mezzo.

Se riesco ad eliminare ancora queste fibre.

Anche perché questo è proprio il bel intervento nel momento in cui il giorno dopo il malato dice mi è cambiata la vita.

Cosa che nelle ernie non tante volte succede.

nelle ernie e nei reflussi. Mentre questo, se riesco a fare queste quattro fibre,

vi dico che quando poi riprenderemo, non so, fra un'oretta,

il mio collaboratore dottor Mariani farà una resezione esterna, si può dire con

tecnica Transtar di prolasso con il controllo però intracavitario laparoscopico. Prolasso

di una decina di centimetri. Qui a Seriate dove io sono arrivato un anno e mezzo fa hanno una

ottima esperienza. Mi provi a dare un attimo il combi? Voglio vedere se riesco a dissociarle.

Con questa ma con questa. Questa che do è corrente bipolare, quindi ci lascia un attimino più tranquilla, visto che passa da punta di ferro a punta di ferro.

ok fammi vedere

ok direi che siamo

stati, cosa dice professore?

mi pare di sì

vediamo di eliminare anche

queste, da stare molto

attenti perciò vedere da vicino

dove la lama va

non pensi che proprio lì

dove sei tu c'è

il punto dove

inizia lo stomaco?

che lo stomaco sia più basso

sto facendo fatica

da qui

Qui, perché qua le fibre sono già scompaginate, non c'è più il duomo piano.

Da qui sembrerebbe che è un po' più basso.

Ma siamo proprio nello stomaco, mi sembra.

Ok, perché io, fammi vedere, ecco, fammi vedere vicino.

Stomaco è là sopra, eh.

Lo stomaco è dietro sto grasso.

Però lo stomaco lo si vede qua.

io non volevo toccare il grasso lo lasciavo ecco questa è la porzione eccolo lì e quindi siamo

ampiamente sotto mi fai vedere sopra sarà lunga sicuramente oltre i dieci centimetri

sezionato e siamo circa 10 centimetri di miotomia io a questo punto mi fermerei

dammi appena appena

ancora il crochet

vai vicino

ecco

bisogna pulire bene

ok puliamo

dammi il crochet

ecco

e lo giri tu

dove lo prendi?

per me è utilissimo

il mio scoppio anche perché ti aiuta

per sapere il magico

va a vedere quel vasetto trasversale

tu stai tirando qualcosa o no?

no lui

se non me lo metti in asse

lo faccio pendere io da un solo parte

fammi vedere

ecco così

con questo lavorare

non con l'altro

però siamo molto giù

Adesso sei proprio al punto giusto. Adesso sono molto ed acqua. Si vedono i vasi, la sottomucosa.

Ok, facciamo la prova. Dammi questo così. C'è ancora che esiste ancora sul vago.

Sì, sì, ma dammi un po', dammi il coso che tolgo questo grasso che mi dà solo fastidio.

perché io lo vedo cominciamo a fare l'angolo più che altro sti punti che mi fanno pensare

sempre al vago qualunque sia lo stai lì non è proprio lì non è proprio lì si sembrerebbe lì

dove c'è il punto

esatto

qui non c'è niente

ma si vede

io le vedrei

eh?

no no

se no sto vago diventa

a me sembra questo

esatto

questo sembra

no è quello che

eh?

è questo eh

dammi il lago

che hanno la rotellina così piccola

che non riesci a ruotarli

dietro un po' che non riesco

ok

io sullo iato preferisco sempre

utilizzare nodi extracorporei

fanno andare molto più veloce

taglia

quale hai?

ho fretta che porto via un pezzettino di questo ok dammi poi credo che avremo bisogno di un altro

filo no così avremo bisogno pulisci pulisci avremo bisogno dell'altro filo per ribaltare

aspetta aspetta no no basta così basta così in modo che non forse non lo tiri sul filo che si

accompagna la che lo prendiamo più sotto e si mette in giusta posizione da mille mollano pure

Bene Novellino, allora l'intervento mi pare che sia stato completo, non solo completo ma ben condotto, domani mattina ci dirai com'è.

Domani mattina al primo sorso di bario sapremo.

si no no ma infatti

questo malato

è un malato che domani fa comunque il controllo

certo certo

noi ti ringraziamo come al solito

di questa collaborazione

che praticamente è continua da sempre

noi abbiamo sempre

pensato che tu rappresentassi

un punto di riferimento da vent'anni

quindi praticamente

è stato per noi un piacere vederti

e mi rallegro per l'equipe

e per tutto quello che fai

anche a nome del professor Cancuna che sta qui

ti salutiamo e ti auguriamo ogni bene

arrivederci

ciao Novellino grazie