SILVIA NERI plastica inguinale laparoscopica con tecnica TAPP

Pronto, buongiorno, dottoressa Neri.

Buongiorno, buongiorno.

Sono dottoressa Girardello, Angela per pochi intimi, perché non hanno ancora cambiato i nomi.

Piacere, piacere.

Siamo io e il dottor Roberto Russo, i vostri moderatori.

Perfetto, quindi andiamo.

Il dottor Roberto Russo, siccome eravamo lì da una ventina di minuti a chiacchierare, è andato a bersi un caffè e adesso torna.

Perfetto.

Se vuole spiegarci il caso.

Allora adesso...

Sassuolo, buongiorno.

Buongiorno.

Dottoressa Neri?

Sì, buongiorno.

Marzada è in posto.

Marzada, buongiorno.

Adesso siete collegati anche con tutti, insomma.

Ok, allora io passerei la parola a uno dei miei collaboratori, che è il dottor Sala, che vi spiegherà il caso clinico.

Devi venire più avanti.

Dottoressa.

Sì, pronti. Allora, io sono qui il tecnico, qui dall'autore di Roma, gentilmente. Siamo qua, eh? Ok? Ascolto. Che tipo di intervento fa, dottoressa? Facciamo una plastica, la paroscopica, per un'ernia inguinale sinistra recidiva. Ok, grazie, dottoressa. Prego, prego. Allora, voi, presentazione d'attività. Uomo, età. Sì, sì.

Posso fare anche autocommentarsi da sola perché non so se arriverà qualche commentatore online, ma andiamo sullo schermo 6, canale 6, in stringa.

Canale 6, ok.

Grazie, gentilissima, buon lavoro.

Grazie, grazie anche a voi. Allora lascio la parola al dottor Sala per la presentazione del caso con tutte le diapositive.

D'accordo.

Vai Stefano.

Buongiorno a tutti, allora abbiamo una...

Buongiorno.

Buongiorno, abbiamo un'alloplastica laparoscopica per l'ernia inguinale sinistra recidiva con tecnica TAP.

Si tratta di un paziente maschio di 50 anni con un BMI di 26.8, con un'ernia inguinale sinistra recidiva riducibile con lieve difficoltà.

In anamnesi questo paziente ha subito una pregressa plastica inguinale a destra 20 anni fa,

non sono presenti comorbidità e nel 2005 è stato sottoposto ad un intervento di legatura della

vena spermatica sinistra per un varicocele e contestuale alloplastica dierno inguinale

obliqua esterna sinistra con protesi lascia la parola dottoressa neri e al lavoro pronti

possiamo spegnere la luce possiamo avere vedete le immagini interne vediamo solo un cartello ok

Ok, quindi adesso vediamo, ci siamo, abbiamo le immagini interne, allora un po' di anatomia, vediamo l'anello inguinale, qui si vede già il duro probabilmente della protesi messa in precedenza, quindi si tratta di un'ernia inguinale obliqua esterna in quanto è nella fossetta laterale.

Qui vediamo i vasi epigastrici, il legamento ombelicale e segniamo a sinistra il punto di arrivo dell'incisione del peritoneo parietale che è la spina iliaca anterosuperiore di sinistra, un centimetro circa un pochino più in alto.

Segno già il punto di arrivo, se fossimo a destra questo sarebbe il mio punto di partenza, dal momento che siamo a sinistra in genere partiamo dal legamento ombelicale.

dentro all'ernia c'erano delle appendici epiploiche del sigma che ho ridotto in precedenza

ecco vediamo che si crea, sfruttiamo il fenomeno della pneumodissezione

per fare l'incisione del peritoneo

ecco vedete che questo è il foglietto più interno della fascia trasversalis

la fascia trasversalis ha due foglietti

uno più esterno che quello che siamo abituati a vedere quando si fa l'ernia anteriore e uno

più interno che può essere più o meno rappresentato che lateralmente si perde sulla fascia trasversalis

e medialmente si unisce alla linea mediana qua dove si uniscono tutte le fasce in mezzo scorrono

i vasi pigastrici quindi il fatto di tagliare questo foglietto ci serve per vedere meglio i

i vasi epigastrici, che rappresentano uno dei nostri punti di riferimento.

Noi facciamo questa tecnica dal 2003 e abbiamo cercato di standardizzarla

in modo da fare sempre le stesse cose e in modo che anche i più giovani

possano imparare. Il primo tempo prevede lo scollamento, la dissezione

del piano preperitoneale andando a trovare i vasi gonadici.

Si sta molto attaccati al peritoneo, perché se io tirando con la mano sinistra, il piano, vedete qua ci sono già i nervi, il piano che viene più naturale è molto laterale, dove ci sono i nervi, dove si rischia anche di fare delle lesioni o di fare delle irritazioni.

quindi si sta vicini al peritoneo fino a quando non si vedono i vasi gonadici. Questa manovra

a destra è più congeniale, a sinistra un pochino meno, però piano piano si vedono i vasi che più

o meno dovrebbero essere un pochino in questa zona. Adesso lui ha fatto un varicocele, è

impossibile che non abbia i vasi gonadici che saranno qua. A questo punto, visto che non riesco

più andare più mediale di di così che saranno qua in mezzo perché questa è già la fascia la

fascia lata ecco qui sono i vasi passo medialmente allora qui ci sono i vasi pigastici vedete tagliato

tagliato il foglietto e adesso vado medialmente medialmente invece conviene dirigersi verso la

parete non stare a contatto del peritoneo perché si rischia di andare in mezzo al al grasso del

il legamento umbilicale. Quindi mi dirigo verso la parete e per via smussa vado, qui si sente il

duro della protesi, sembra quasi che in origine fosse un'ernia diretta, ma comunque il... e cerco

di andare giù in modo da dirigermi verso l'osso pubico, perlomeno vedere qualcosa che assomiglia

all'osso pubico. Qui sono ancora un pochino in alto, a questo punto mi fermo, prendo la bipolare

per fare un po' di emostasi, mi allunghi un attimo il pedale Barbara che non ci arrivo, ecco, scusate

devo cambiare, ecco, ok adesso mi dai una garzina per favore, ok metto una garzina. Le recidive da

protesi, non è detto che siano più difficili delle recidive non da protesi, questa diciamo è un po'

più complicata perché qua si sente il duro ed è la protesi che in qualche modo è finita nel

il preperitoneo, diciamo così. Se invece è capitato comunque di operare delle recidive a seguito, per esempio, di una lictestan e sotto, chiaramente, il piano è meno, c'è meno sclerosi, ecco.

Questo è l'osso, che è un altro punto di riferimento. Quindi adesso abbiamo i vasi gonadici che sono qua, i vasi epigastrici e l'osso pubico che è là.

A questo punto cambio strumento, prendo la pinza a punta che è un disettore monopolare e comincio a cercare di ridurre il sacco erniario, cercando i miei punti di riferimento che sono i vasi e il dotto deferente.

Ecco qui ci sono i nostri vasi, cerco di fare un pochino così, noi crediamo molto nella tecnica standardizzata perché con la ricerca dei punti di riferimento,

vedete che qui ho aperto un po' il peritoneo, perché è alla base intanto se uno impara la tecnica e fa sempre le stesse cose può affrontare qualsiasi tipo di ernia,

facile, difficile, incasinata. Inoltre è molto importante per ai fini del training, dell'insegnamento.

Io sono molto contenta della mia equipe perché io sono, da quando sono primario, che ormai sono due anni,

ho tre persone che sono diventate autonome in questa tecnica, il che vuol dire fare questo intervento chirurgico,

anche per l'ernia primitiva

con me

magari non in ospedale

quindi questo sicuramente

questo sembra un plagio

Buongiorno sono Roberto Russo da Milano

posso fare una domanda?

Per Bacco

Ciao, buongiorno, complimenti

ho sentito parlare

di primitive

la domanda è la solita

che si fa sempre in questi casi

la via

chirurgia laparoscopica per una primitiva rispetto a un anteriore, qual è il vostro atteggiamento?

Allora noi premetto che facciamo anche l'ernia in dei sargeri e ne facciamo molte di più rispetto alla chirurgia laparoscopica

per cui le nostre indicazioni sono a parte la recidiva sicuramente la bilaterale ma anche la monolaterale

in particolare soggetti giovani che magari vengono già con l'idea di farlo in laparoscopia

perché hanno avuto qualcuno che si sono informati, hanno avuto qualcuno che è stato operato con questa tecnica per cui noi facciamo anche le monolaterali, le abbiamo sempre fatte rispettando quello comunque che c'è scritto nelle linee guida perché le linee guida ammettono che si possa fare anche la monolaterale a patto che sia un centro di chirurghi esperti.

Allora noi ormai questa tecnica l'abbiamo insomma direi che ci possiamo chiamare senza superbia naturalmente ma fra i centri che ne hanno fatte tante e pertanto insomma fra i centri di chirurghi esperti ecco per cui noi facciamo anche le monolaterali.

Poi qualcuno potrà non essere d'accordo, ma il malato quando ce la chiede noi la facciamo. Se il malato invece è un malato anziano, non gliela proponiamo neanche ovviamente, però ripeto, numericamente sono maggiori le ernie che noi facciamo in dei sargeri in anestesia locale.

Ecco, quindi. Allora, questo sembra un plug, per cui devo stare qua. Qui ci sono i vasi pigastrici, hanno messo probabilmente un plug nella regione diretta, esistevano queste tecniche, un plug magari anche fatto in casa.

Voi le fate le agne laparoscopiche? Perché bisogna crederci, eh?

Sempre fatte.

Ecco bene, perché è una tecnica che è difficile e chiaramente bisogna crederci e a chi non ci crede è meglio che non l'approcci.

Allora questo è il sacco erniario, questo qui è il sacco, qui ho rotto il peritoneo perché era molto attaccato.

per cui

non è questo il caso perché il sacco

è un sacco direi di medio

come dimensioni

la domanda è in presenza di

ernie obliquo esterne

fondamentalmente con un sacco voluminoso

magari ernie che

arrivano in basso

il tuo atteggiamento

per il trattamento del sacco è sempre

quello della riduzione

no no lo taglio

lo tagli e lo abbandoni

Per diminuire le problematiche di edema e sanguinamento?

Sì, sui vasi perché è quello che si rischia e sui vasi andare a isolare un sacco inguino scrotale fin giù nello scroto, per cui lo taglio e lo tagliamo e lo abbandoniamo.

Questo qua, io taglierei anche questo nonostante tutto perché adesso questa sembra la vaginale, qui i vasi, adesso andiamo a controllare gli elementi, abbiamo i vasi gonadici sono qua, il doto deferente sarà qui perché comunque è sempre nello stesso posto, adesso non lo vedo però comunque sarà qua.

andiamo dall'altra parte a cercare il deferente per sicurezza ma insomma non credo che sia qua

in mezzo e poi dopo questo pezzo di sacco io lo taglierei perché comunque qui è praticamente

finito questa è la vaginale del testicolo questo forse un lipoma che dopo vediamo se asportare

oppure no io questo lo taglio ok così dopo andiamo a vedere adesso dopo andiamo a verificare se quel

è un lipoma da togliere oppure è un lipoma funicolare, quindi va lasciato lì, e adesso abbiamo i vasi, andiamo a cercare il deferente o comunque andiamo a ridurre l'ultima parte che è la parte più difficoltosa.

Adesso qui ci sono i vasi, il deferente è questo forse, questo qua, questo è il deferente infatti. Il deferente a questo punto diciamo è molto importante come punto di repere perché qui mi è rimasto attaccato, parte qua che è in alto, tutto il grasso è attaccato alla vena, alla vena iliaca, quindi il deferente è importante come punto di riferimento perché se io vado qui è il piano sbagliato.

Questo è il triangolo del disastro, quindi i vasi e il dotto deferente, qui è il piano sbagliato, invece io devo andare medialmente al deferente.

Questo è il legamento umbilicale, quindi questo me lo posso tenere di qua.

Sento dei rumori sospetti?

A me arrivano dal mio microfono, se sono quelli di qualcuno che batte sono arrivati dal mio microfono.

Tipo qualcuno che batte o che tossisce, sì.

chiedo scusa ma

vicino stanno facendo dei lavori

come sai quest'anno

essendo tutto

in web

non siamo a Roma ma ognuno è

nelle varie

domicilie o ospedale

quindi si risente

di quello che succede a campo

si fa quel che si può

esatto, tolgo il microfono un attimo

così non ci da fastidio

no no ma io non sento più niente adesso

allora cerchiamo di ridurre qua

questo è il plug che hanno messo si vede acqua infatti non lo togliamo perché attaccato ai vasi

epigastrici quindi non ha nessun senso andarlo a togliere questo punto andiamo di qua questo è

il piano tra il grasso che ricopre la qui c'è il cooper lo sento vero andiamo di qua io direi

che mettiamo una protesi possiamo prendere uno stampino da 14 per 12 perché un po è un buco un

pochino grande no no no la facciamo insieme la facciamo insieme se mi dai un attimo le forbici

dimmi sì sì giustamente come mi suggerisce il dottor leonardi che è un mio aiuto che il mio

aiuto a di oggi uno di quelli che è diventato autonomi in questa tecnica che dopo che abbiamo

visto le problematiche legate ai plug che abbiamo cominciato a fare la chirurgia la paroscopica

delle ernie abbiamo smesso anche per via anteriore di mettere i plug anche se adesso devo dire che ci

sono dei plug magari confezionati con materiali anche semi assorbibili per cui sicuramente

tecnicamente sono magari migliori rispetto a quelli che si confezionavano però visto che noi

trattiamo le ernie recidive in laparoscopia cerchiamo di non mettere nessuna protesi che

ci possa creare dei problemi durante l'intervento laparoscopico, quindi che rimanga tutto a

livello anteriore.

Senti, due domande, quanto ti approfondisci sul Cooper e quanto dissechi il flap peritoneale

prossimale, voglio dire, sui vasi?

Sì, allora, l'approfondimento qui è chiaro che se è un'ernia diretta, soprattutto se

se è grossa cerco di andare più giù possibile in modo da mettere la protesi a coprire bene

anche l'orificio otturatorio che è qua giù in fondo. Per quello che riguarda il lembo peritoneale

faccio questa manovra, ecco perché questa manovra qua e cerco di rendermi conto se la protesi a

questo livello qua si piega e quindi più o meno questo sì insomma qui si va un pochino ad occhio

Ecco, poi qui direi che siamo a posto, questa è la sinfisi pubblica, questa è la regione diretta dove c'è il plug, questo qui è il forame otturatorio dove dentro ci va il grasso, vedete questo qui che è questo, questa è una cosa abbastanza comune che si trovi del grasso all'interno del forame otturatorio.

Non andiamo a cercare le ernie otturatorie di proposito, diciamo, adesso guardiamo se c'è un lipoma da togliere perché alle volte è quello che dà al paziente anche la sensazione dell'ernia, quindi conviene toglierlo per evitare appunto che il malato ha il lipoma e quindi magari si senta ancora l'ernia e anche forse questo lipoma che viene lasciato lì può anche favorire forse in un domani la compagnia.

della recidiva questo non abbiamo delle prove certe però questi sono i vasi però è qui sono

i vasi sembrano i vasi del funicolo tirati quindi adesso andiamo molto piano perché tra l'altro lui

ha fatto un intervento di varicocele sempre per via anteriore quindi magari che ha creato un po

di aderenze di alterazioni anatomiche insomma quindi adesso lo taglio qui mi dai la bipolare

A questo punto adesso noi il confezionamento della protesi lo faremo insieme, ma abbiamo preparato degli stampini ovviamente sterilizzabili di due misure e quando abbiamo deciso il tipo di protesi è la strumentista che prepara, che sagoma diciamo la protesi sulle misure di quei due stampini.

Ecco, dammi pure le forbici. Oggi invece lo facciamo insieme così. Non ho capito Barbara. Sì, dopo te la do. Sì, grazie. Giustamente la mia strumentista mi dice che abbiamo la garzina dentro che dobbiamo tirare via prima di mettere la protesi.

questo è una regola che abbiamo creato, se mi dai adesso un attimo le forbici che cerco di completare un po' il lembo inferiore,

allora qui, ecco qua è importante cercare di stare perché qui c'è il grasso che ricopre l'avena, quindi qui ci sono tutti dei vasi peri differenziali,

Vedete che gli elementi io non li ho mai toccati, né il deferente né i vasi gonadici, cerchiamo di essere il più delicati possibili sugli elementi del funicolo.

quindi che poi c'è anche la vipola mi schiacci il bottone ok adesso vado un attimo di qua poi

dopo guardiamo perché secondo me dovrebbe essere sufficiente schiacciami pure ho sbagliato barba

scusami ok farei ancora un pezzettino qui perché so già che qua lo taglio così li vedete la vena

si è intravista la vena iliaca qua dietro comunque si è intravista lì ecco ridarmi la garzina che

faccio appena un po' qua, cominciando in alto diciamo non abbiamo bisogno di fare molto sul

lembo superiore, direi che siamo a posto, forse un pochino qua ancora, adesso questo è il legamento

umbilicale, adesso guardiamo come viene la protesi, vedi questo è il deferente, proviamo a lasciare

così poi vediamo come viene, dammi la bipolare che faccio questo passaggino qui e poi dopo magari

Ci prepariamo a fare le immagini esterne, posso fare una domanda? Poi non ho capito molto bene se puoi spiegare cosa intendevi dire sul flap superiore peritoneale.

Così, allora dammi la pinza da punta. Allora noi cominciamo con l'incisione del peritoneo abbastanza in alto, non molto vicino al difetto e quindi siamo avvantaggiati e facciamo un lembo inferiore abbastanza grosso, diciamo così profondo, il lembo superiore a questo punto siamo già abbastanza in alto quindi non abbiamo bisogno di scollare molto per fare il lembo superiore.

Se incidessimo il peritoneo qua vicino al difetto erniario dobbiamo scoprire tutta questa parte, ecco in genere facendo così c'è lo spazio per mettere la protesi, in genere, ok, facciamo così, facciamo così, ok, quindi se siete d'accordo io metterei le immagini, apriamo una 15x15, ti do la garza e apriamo le immagini esterne per fare vedere il confezionamento della protesi.

Quindi accendiamo le luci di sala, potrei dire due parole sull'apposizionamento dei trocar, utilizziamo un'ottica da 5 mm, quindi sovrombelicale abbiamo messo un trocar da 5, tutti sulla stessa linea, in genere due dita sopra l'ombelico.

In questo caso qua sono stata un pochino più vicina, si vedono le immagini esterne, sono stata un pochino più vicina all'ombelico perché il malato ha un ombelico alto, di conseguenza se stavo ancora più in alto i miei strumenti potevano andare in conflitto con l'arcata costale.

poi mettiamo un trocar da 10

sempre sulla stessa linea

sulla mia mano destra

e un trocar da 5 sulla mia mano sinistra

allora facciamo la

non mettiamo il catetere vescicale

il malato è con

entrambe le braccia lungo il corpo

in posizione di trend ellenburg e girato

verso di me, bisogna pulirsi

perché adesso non si vede mica bene

se mi dai lo stampino

non preferisci spostare un po' in basso

il trocar

uno dei due trocar laterali

che sia l'operativo voglio dire

o quello da pizza alla presa

metti sempre sulla stessa linea

li mettiamo sempre sulla stessa linea

anche se alle volte in effetti

quello sulla mano sinistra

è quello sulla mano sinistra che diventa

forse un pelo più basso

però l'intento è quello di metterli sulla stessa linea

allora guardiamo

lo facciamo qua?

però bisogna andare

ci mettiamo qua sopra guardate

se mettiamo un telo qua lo facciamo qua

Dai, facciamo così, perché ragioni di trasmissione, di regia, anche io mi cambio i guanti, questo lo appoggio qui, perfetto, allora se mi dai lo stampino, diciamo, perfetto.

Allora la forma della protesi è questa, abbiamo fatto queste due forme in metallo autoclavabili, questa è una 14x12 e ciò non toglie che mettiamo anche delle protesi 15x12 nelle ernie molto voluminose e l'altra misura è 10x15 per le ernie più piccole.

In questo caso ho scelto una 14x12 per due motivi. Uno perché così è un pochino più alta, perché il problema è sempre un po' l'altezza. Uno perché c'è un plug che crea volume, quindi la protesi a livello mediale sicuramente ci sarà bisogno di una protesi un pochino più grande.

E poi essendo una recidiva e poi ha un anello che comunque è abbastanza, un difetto che è abbastanza grande, quindi farei così.

Come protesi utilizziamo una semiassorbibile sintetica, l'ultra pro, noi siamo abituati da tanti anni e la strumentista fa così, appoggia la sagoma e così prepara la protesi, così si risparmia anche questo tempo.

Se noi dovessimo mettere una 15 potremmo allungarci quasi così, anzi quasi quasi, che c'è un buco, quindi l'ho messa un pelo più lunga, l'ho messa 15, poi allungo, smusso gli angoli perché sono quelli che in genere danno più fastidio, ecco, ti do questo.

Sono quelli che si impegliano sempre in genere.

Sì, sono lì che danno fastidio e non hanno nessun valore dal punto di vista della tecnica.

Ora, se uno rifila molto la protesi, ovvio che diventa molto più piccola, però non è l'angolino che ci cambia.

Questa è la nostra forma, io la devo mettere a sinistra, quindi la devo mettere così, perché questa è la parte che va sul cooper, questa è la parte per i vasi, e quindi la rotolo in questo modo.

la rotola, la piego, mi dai una pinza, spegniamo la luce, ecco se mi puoi dare l'altra pinza d'anelli,

ok quindi direi che la misura è buona, dobbiamo fare appena un pochino più il lembo superiore,

se avessi messo una 10 sicuramente lo spazio ci stava sicuramente, ci stava di sicuro,

Però ho preferito coprire bene l'anello perché è largo.

Adesso andiamo a fare un pelo più in qua.

Questa è la linea mediana, siamo a posto.

Faccio, vedete, così e comunque la protesi non si piega.

Quindi questo è quello che mi dà la larghezza del lembo, la profondità del lembo inferiore.

Facciamo così e facciamo così.

Ecco se mi dai il Levisel, ecco là, è stato un po', e qui dammi pure, dopo sistemiamo lì il lembo quello lì.

Comunque qua è ben coperta, avete quello che dicevo prima di mettere una protesi un pochino più larga perché questo bombè qua, qui non aderisce bene la protesi alla parete perché c'è il plug che occupa spazio.

No, da diversi anni utilizziamo solo colla di fibrina per ridurre al minimo il rischio del dolore cronico post-operatorio, perché uno dei vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia open è proprio quello di un minor rischio di dolore cronico post-operatorio,

che non sicuramente è dovuto sempre ai mezzi di fissaggio, per l'amor di Dio, però sicuramente in questo modo noi riduciamo ancora di più il rischio.

Anche perché qui non si possono mettere, questo è il cosiddetto triangolo del disastro, questo, non si possono mettere le graffette, questo è il dolore, il triangolo del dolore,

il legamento inguinale, i vasi gonadici, e quindi qua ci sono tutti i nervi. Quando le mettevamo, le mettevamo qua, lateralmente ai vasi pigastrici, medialmente e sul cuper.

Adesso quel pezzo qui, vediamo se riusciamo a farlo così, altrimenti lo tagliamo.

Qui a posto, direi che siamo a posto, qui mi sembra che non si pieghi, per cui possiamo prepararci per chiudere, in genere abbassiamo il pneumo peritoneo a 8 mm di mercurio per facilitarci in questa operazione.

ecco sgonfia un pochino

esatto

non so se per

è un filo fatto in casa

è un PDS 3.0

che la strumentista taglia ad una misura

diciamo che abbiamo concordato

che è circa mezza garza da 10

sì

giusto

a cui mettiamo l'estremità

un absoloc

questa

che poi mettiamo anche alla fine per chiudere

perché fare le continue con i nodi con i trocar alla fine di un'ernia, i trocar non sono proprio, cioè non è una posizione comoda per fare i nodi questa qui, d'altronde non abbiamo mai avuto la passione, ho preso la protesi, qui preferiamo non prenderla, non abbiamo mai avuto la passione per i fili autobloccanti,

Senti, qui l'ho un po' incavigliato, ma è un filo che scorre molto bene lo stesso.

Un pochino, sì, perché non sono riuscita, perché si vede che con la pelle è un pochino...

Ecco, questo è quello che ho fatto prima, lì, diciamo così.

Ecco, se mi dai l'abso-lock, aspetta che tiro, ecco, guardiamo, dovrebbe essere chiuso.

Questa è una manovra molto importante, chiudere bene il peritoneo per evitare occlusioni post-operatorie.

ecco noi abbiamo terminato

se ci sono domande

beh intanto complimenti

intervento bello pulito

la protesi perfetta

distesa senza nessun problema

due domande

in caso di ernie bilaterali

metti una protesi

unica scollando

voglio dire tutto il flap

peritoneale mediale

eccetera o preferisci mettere

due protesi separate

Allora, noi siamo abituati a mettere due protesi separate, anche perché non è detto che si incontrino sulla linea mediana, quindi alle volte non c'è neanche bisogno di scollare tutta la linea mediana, se sono due ernie obliquesterne.

Però penso che sia una questione di abitudine, la protesi, se noi siamo abituati a metterne prima una, facciamo tutto lo scolamento da una parte, mettiamo la protesi, la fissiamo, lasciamo il peritoneo aperto, poi ci dirigiamo dalla parte di là, dall'altra parte, facciamo anche lì la dissezione, mettiamo la protesi, la fissiamo,

anche perché nel caso in cui dobbiamo isolare o distaccare la linea mediana

anche avere il peritoneo a pedo all'altra parte è comodo

però sì, non mettiamo una protesi unica

La seconda, visto che l'intervento perfetto è finito

ho una domanda, quando chiudete o se avete sempre chiuso il peritoneo con una continua

piuttosto che con mezzi di sintesi di altro tipo

Ecco, problematiche, voglio dire complicanze, scivolamento tipo dell'adelanza all'interno di un buco, qual è la vostra casistica?

Allora, prima diciamo che abbiamo cominciato a fissare la protesi con la colla nel 2006.

Noi questa tecnica la facciamo dal 2003, però è dal 2006 che utilizziamo la colla.

prima utilizzavamo le graffette metalliche, quelle che si chiamavano endoernia anche se non erano le endoernia, quelle tipo graffettine per graffettare i fogli, queste ovviamente ci servivano anche per suturare il peritoneo e con questa tecnica delle problematiche non abbiamo mai avute,

Però dal momento che abbiamo cominciato a fissare la protesi con la colla, a quel punto aprire la graffettatrice per chiudere il peritoneo ci sembrava eccessivo, anche come spesa e poi anche poco senso. Quindi abbiamo cominciato a chiudere il peritoneo con la continua, anche perché concettualmente è più giusto.

Non abbiamo mai avuto problemi, salvo una volta. Una volta abbiamo avuto una recidiva immediata in una voluminosissima ernia inguino-scrotale e quando siamo andati a vedere cos'era successo, chiaramente abbiamo trovato la sutura completamente aperta.

Quindi forse una clip non ha tenuto, forse si è aperto un po' il peritoneo e l'ansia si è infilata in mezzo, era un malato obeso, quindi era una situazione comunque un po' al limite, non era un malato ideale, diciamo così, però è stato l'unico momento in cui abbiamo avuto dei problemi con questo tipo di sutura. È chiaro che va chiuso bene.

ultima domanda nella tua esperienza al di là perché anche l'anno scorso ho raccontato questa

cosa e quindi però i problemi ce li abbiamo avuti non è che posso dire di no ecco uno solo

su mille pazienti

più di mille pazienti

di quelli che fanno

chirurgia laparoscopica

dalle ernie, purtroppo

per un motivo o per un altro

la domanda che volevo fare

al di là delle problematiche legate

all'anestesia

la tua impressione

quali pazienti

non sottoporresti

a chirurgia laparoscopica

a parte

A parte tutti coloro che non possono fare l'anestesia generale, noi abbiamo i pazienti anziani, i cardiopatici, quelli che fanno gli anticoagulanti.

Quelli che fanno gli anticoagulanti, secondo noi, se si forma un ematoma, se la tecnica è per via anteriore, l'ematoma ci dà l'idea che si ha autolimiti di più.

Invece per via laparoscopica un ematoma in quella zona lì ha più spazio per espandersi, quindi noi già quelli che fanno gli anticoagulanti,

che dobbiamo sospendere, quindi dobbiamo fare l'eparina, magari per due, quelli lì eliminiamo, non li facciamo.

Abbiamo cominciato a fare qualche tap in anestesia spinale per capire se magari in certi malati selezionati che non possono fare anestesia generale,

che però hanno una recidiva, perché poi bisogna vedere la problematica, perché se è una recidiva per cui vale la pena farla in laparoscopia, abbiamo fatto qualche erne in anestesia spinale.

Però dal momento che, chiedo scusa ma questa mascherina faccio fatica a parlare molto, dal momento che abbiamo la possibilità di fare la tecnica anche per via anteriore, se abbiamo un minimo di rischio per il malato preferiamo approcciarlo per via anteriore.

Non so se ho risposto.

Allora, io sono un anestesista e sono stata, credo, una delle prime anestesiste a fare chirurgia alla paroscopica, quindi mi sono battuta con i miei colleghi per dare una mano ai chirurghi, in pratica.

Brava!

Secondo me, tanti anni fa, sono convinta che normalmente, tranne pochi pazienti cardiopatici molto gravi,

con cardiopatie dilatative, quasi tutti i pazienti, compresi i respiratori, hanno grossi vantaggi dalla chirurgia laparoscopica.

Quindi non sarei neanche contraria a fare quelli che hanno terapie anticoagulanti, altro che non fossero doppie antiaggregazioni, ma allora qui rientriamo nei cardiopatici gravi.

Quindi sono due cose che si sovrappongono, mentre invece per tutti gli altri credo che non ci sia mai nessuna difficoltà.

Cioè difficoltà ce ne sono, soprattutto per gli anestesisti, gli obesi, i grandi anziani, i respiratori eccetera, però per il paziente alla fine sono tutti problemi risolvibili.

quindi io sarei molto più

per la paroscopia

sono perfettamente d'accordo con te

questo è anche il nostro pensiero

e ti ringrazio perché

il mio maestro

ha cominciato a fare la chirurgia

paroscopica nel 1991

e anche lui lì ha trovato un grosso

ostacolo da parte degli anestesisti

perché chiaramente vi impegna di più

nell'introperatorio, però poi ha trovato

anche per fortuna degli anestesisti

come te che comunque lo hanno aiutato

hanno creduto in questa tecnica. Noi ci crediamo molto, noi facciamo tutto in chirurgia laparoscopica, anche i malati gravi eccetera. Sulle ernie inguinali andiamo un pochino più cautamente perché la chirurgia laparoscopica delle ernie in Italia non è così accettata diciamo come il resto della chirurgia laparoscopica, forse.

Ma forse perché c'è un'alternativa, mentre mezzo altri interventi alternative non ce ne sono. L'open è decisamente più pesante.

Sono d'accordo, io ho ricevuto grosse critiche ai congressi per la chirurgia laparoscopica, anche nelle ernie monolaterali eccetera, per cui diciamo che dal momento che c'è un'alternativa, se individuiamo che il malato è un pochino più a rischio, a questo punto preferiamo fare la via anteriore, ma concettualmente noi ci crediamo molto nella chirurgia laparoscopica, come del resto tu hai detto.

Va bene, io ti ringrazio anche da parte del dottor Palazzini e grazie ancora e congratulazioni per il tuo lavoro.

Grazie mille, grazie, saluti a tutti, complimenti a tutti.

Congratulazioni ancora, grazie, buon lavoro, buona giornata.

Grazie, grazie.