VIDEOFORUM SALA VIOLA VENERDÌ 24 NOVEMBRE 2017 mattina totale

Sono spontanei, oltre che ad obbligo, i ringraziamenti per l'invito e l'organizzazione di questo ennesimo bel convegno.

Quindi siamo interessati stamattina a vedere questa sessione di videoforum.

e se siete d'accordo potremmo compattare gli argomenti

per fare poi una discussione, per esempio tutte le emicolectomie di destra

poi quelle di sinistra, poi ci sono gli interventi per malattie di verticolari

allora vediamo un pochino

naturalmente

ci sono moderatori

e discussant

esperti

che animeranno la discussione

li ringraziamo fin d'ora

speriamo di rimanere

nei tempi

credo di aver detto tutto

vi ringrazio

dell'attenzione

e passo la parola immediatamente

al collaboratore

grazie presidente

grazie colleghi

Allora assolutamente sposiamo quella che è la tesi del professore Prete, per cui io direi di cominciare con Emicolectomia destra, la paroscopica, presenta Amorese. Amorese di? Non c'è l'origine? Non c'è neppure Amorese? Amorese, Maffei, Re Davide?

mi hanno detto che c'era

posso avere l'elenco di quelli che ci sono

perché altrimenti chiamiamo persone

che non sappiamo

possiamo vedere di chiamare

robot assisted right colectomy

si ok

allora Ceccarelli Provenza

presenta Bianca Farina

buongiorno ringrazio il presidente e i moderatori

allora vi presento un caso

di Ceccarelli

di emicoleptomia destra robotica

con complete mesocolic excision

per una neoplasia del cieco.

Ora, sappiamo che la chirurgia mininvasiva del colon ha ormai raggiunto la maggiore età.

Un piccolo omaggio a dottor Casciola con cui ho avuto l'opportunità di lavorare

e che già nel 2003 pubblicava una cospicua casistica di emicolectomie destre

e laparoscopiche con una somosi intracorporea.

Nel 2009 Hohenberger introduce il concetto di complete mesocolic excision

traslato dalla total mesorectal excision

e enfatizzando l'importanza di eseguire una dissezione linfonodale centrale lungo l'asse mesenterico superiore

per ottimizzare il controllo locale della malattia.

Questa è una paziente di 63 anni, affetta da una neoplasia del ceco,

non aveva comorbidità, non ha controindicazione all'approccio mini-invasivo

e decidiamo di cadinarla ad intervento robotico.

Come sempre prima di eseguire il docking del sistema robotico

effettuiamo una fase di esplorazione della cavità addominale per escludere lesioni peritoneali o

ipatiche misconosciute alla stadiazione preoperatoria. Dopodiché l'intervento

comincia con la preparazione dei vasi ileocolici che verranno legati all'origine andando a

disporre la vena mesenterica superiore lungo tutto il decorso. Uno dei concetti fondamentali

della complete mesocolica excision è l'esposizione dell'asse mesenterico per effettuare un'effettiva

legatura vascolare all'origine ed asportare tutti i linfonodi centrali. Vediamo legata,

sezionata tra clip la vena ileocolica e poi l'arteria ileocolica. Ora, nell'approccio al

colon destro, pur avendo noi a disposizione il sistema robotico di penultima generazione con

Con quattro bracci, generalmente utilizziamo solo tre bracci e l'assistente con due trocher laparoscopici accessori utilizza un aspiratore e una pinza traumatica per aiutare nelle manovre di trazione e controtrazione.

L'operatore lavora con una, gli strumenti operatori robotici sono una pinza bipolare e la forbice monopolare e tutta la dissezione verrà condotta solo utilizzando questi due strumenti.

Vediamo esposta la qualità media e a questo punto la sezione del trasverso con sutratrice meccanica motorizzata ci aiuta ad esporre meglio il nostro piano di dissezione.

Altro concetto enfatizzato da Hohenberger nella Complete Mesocalic Excision è un'adeguata lunghezza del pezzo operatorio per ottimizzare il controllo della diffusione linfonodale lungo l'asse longitudinale.

Come si può vedere, ora, cosa aggiunge la robotica nell'approccio al colon destro?

Certamente la visione tridimensionale, anche se nel video non viene resa, e l'articolazione degli strumenti robotici

consente di condurre una dissezione estremamente fine ed accurata, praticamente esangue,

e quindi di riprodurre l'accuratezza della gestualità open con una buona sicurezza.

Procediamo quindi con la dissezione linfonodale andando a scheletrizzare il ramo destro della colica media e il tronco venoso gastrocolico.

Ora, essendo la neoplasia localizzata al ceco, di fatto andiamo a pulire il tronco venoso gastrocolico ma a sezionare solo la colica destra.

Quindi sezione del ramo destro dell'arteria colica media e della colica destra e a questo punto la dissezione procede in senso medio laterale.

Altro punto cardine è il mantenimento dell'integrità del mesocolon.

Ora nel concetto originario di complete mesocolic excision descritto da Hohenberger è prevista, quale che sia la sede della neoplasia, anche la disportazione del grasso pre-renale.

Ora questa di fatto è una complete mesocolichesisio modificata come recentemente descritto da Spinoglio nella sua casistica di colon destro robotico in cui l'approfondimento al grasso proteinale viene fatto solo alla demanda.

Quindi confezionamento dell'anastomosi oleocolica meccanica con sotturatrice motorizzata e chiusura della breccia in doppio strato.

E questo è l'esame istologico del pezzo, la neoplasia era un PT3N0, 58 linfonodi asportati e un secondo stadio A. La paziente è stata candidata comunque a chemioterapia adiuvante con capecitabina dai nostri oncologi. Grazie.

Dovrebbe essere SOFO, resezione iliocecale, SOFO. Prego. Allora, resezione iliocecale laparoscopica con anastomosi intracorporea nella malattia di Crohn. SOFO, Crapelino, Potenza, Sacchetti, Schena.

Siamo in un altro ambito, siamo nell'ambito della malattia di Crohn, delle resezioni iliocecale laparoscopiche.

In realtà questo è un montaggio di più casi e nasce da un razionale irrazionale che le resezioni iliocecali nella chirurgia del Crohn

costituiscono quasi il 60% dell'indicazione alla chirurgia.

Questa è la prima ragione.

La seconda ragione, questa è la nostra esperienza, un'esperienza degli ultimi 5-6 anni su più di 100 pazienti operati, vi è un incremento sostanziale della quota che può essere eseguita per via laparoscopica.

La laparoscopia si è sviluppata moltissimo in ambito oncologico, del tutto recentemente ha avuto un'importante apertura anche all'ambiente del morbo di Crohn's oppure con criteri e con selezioni molto accurate dei pazienti.

Questo è un primo caso, la prima fase parte con l'ispezione, sono tutti i pazienti studiati molto accuratamente con entero-tac e entero-risonanza per escludere o per evidenziare eventuali skip lesion.

Questa è una, vediamo già la presenza della malattia che interessa l'ilio distale, è importante escludere perché qualche volta le tacche non completamente visualizzano eventuali presenze di fistole, di malattia fistolizzante che lega l'ilio distale alla parete laterale.

e ora si mette a fuoco la regione dell'ilio che è alterata

e si programma la fase successiva dell'intervento.

Questo è ancora un altro caso.

Questo caso è più complesso perché come accade spesso nel Crohn

i mesi sono molto spessi e la malattia è più estesa per oltre 30 cm.

È un caso più complesso sicuramente ma non è una controindicazione

all'esecuzione dell'intervento stesso.

Viene esplorato fino a individuare bene il tratto alterato.

Ancora un terzo caso, anche qui i mesi sono ispessiti, sono alterati, sono ben visibili le linfadenomegalie caratteristiche del Crohn, c'è questa aderenza sulla parete della doccia parietocolica.

E questo è una malattia penetrante con una fistola tra le ultime due anze ileali che in passato costituiva una controindicazione e oggi può essere gestita agevolmente anche la paroscopia.

Si inizia con una resezione iliocecale, lo ricordo, contrariamente a quanto accadere per patologia neoplastica, la dissezione deve essere condotta, secondo me abbastanza importante, in stretta prossimità del bordo del viscere, del bordo mesenterico dell'ilio.

Non vi sono ragioni oncologiche per procedere a una dissezione più prossimale. Vedete la maggiore difficoltà in questo tipo di pazienti è che i mesi sono molto spessi, sono spesso fragili, sono pazienti spesso che sono stati sottoposti a terapie con corticosteroide o con farmaci biologici.

Però anche considerata la fragilità di questi pazienti oggi con gli ultrasuoni oppure con altri strumenti come la radiofrequenza si riesce a gestire.

Raramente è necessario porre qualche clip, comunque se si individua il ramo viene chiaramente nella dissezione fuori, la presenza di questo ramo può essere utilizzata.

La dissezione deve essere abbastanza accurata e l'emostasi accurata. Questo è ancora un altro caso in cui l'emostasi era più difficile perché aveva fatto cortisone per lungo tempo fino in prossimità dell'intervento e era difficoltoso ottenere l'emostasi perché nel momento in cui lo strumento si chiudeva sui tessuti,

prima ancora di azionare gli ultrasuoni, questo provocava un sanguinamento importante

e allora ci siamo aiutati in quel paziente con la bipolare.

Ancora un altro caso, questo invece nonostante i tessuti molto spessi e tessuti francamente infiammati

dimostra come l'emostasi è buona e efficace.

Questo è il Thunderbit, quelli precedenti sono stati l'Harmonic e poi anche il Cayman. Per sottolineare che oggi abbiamo a disposizione una gran quantità di strumenti che ci consentono di effettuare questo tipo di chirurgia.

Ancora è sempre la raccomandazione di tenersi vicino al margine mesenterico del viscere perché in caso di piccoli sanguinamenti la possibile presenza di ematoma può rendere complesso la gestione di un ematoma all'interno del mesentere e certamente è più sicuro una gestione di questo tipo effettuata in corrispondenza dell'estremità più distale, dell'estremità più vicina al viscere stesso.

Si completa la dissezione fino al punto, noi conosciamo preoperatoriamente tramite introdacca e introdisonanza l'esatta lunghezza del segmento intestinale malato, quindi ci basiamo sì sul reperto intraoperatorio ma conosciamo già preoperatoriamente e siamo capaci di pianificare bene questa fase.

Poi c'è la liberazione del cieco, qui in questa parte la liberazione del cieco qualche volta può essere complessa quando la malattia si è sviluppata oltre la parete dell'ilio stesso,

chiaramente è una frase un po' delicata perché se c'è flogosi è importante essere molto attenti per la possibile contiguità e vicinanza con l'uretere.

La dissezione in realtà viene condotta non per tutta la doccia periodocolica. In passato, diciamo fino a circa due anni fa, l'intervento prevedeva una fase laparoscopica di demolizione e invece il confezionamento dell'anastomosi con una piccola apertura sopra un velicale.

questo fa parte di quelle esperienze

e in quel caso per avere un accesso

una buona mobilità del colon destro

dell'ascendente mobilizziamo

la flessura epatica

oggi gli ultimi sei casi

li abbiamo fatti totalmente

con anastomosi intracorporea

quindi non è stato necessario

più liberare

la flessura epatica

il pezzo viene poi messo in un sacchetto

e posizionato al livello

dello scavo pelvico

Viene effettuata la sutura intracorporea, è molto importante controllare che non ci siano sanguinamenti a livello della sutura, se questo accade con la bipolare si può ovviare con una piccola coagulazione.

Viene poi effettuata a chiusura della breccia di accesso un sovraggitto con un monostrato extramucoso, io ormai con l'esperienza che ho maturato penso che il monostrato extramucoso in monostrato non ha bisogno di un ulteriore sovraggitto.

ovviamente viene controllata l'integrità della sutura

un ultimo dettaglio

è molto importante che l'anastomosi sia isoperistaltica

per consentire l'accesso successivo agli endoscopisti

questo è l'effetto finale

il pezzo viene estratto attraverso un piccolo fannestil di pochi centimetri sovrapubblico

che a parte i vantaggi di tipo estetico e del dolore postoperatorio

ha un enorme vantaggio in più nel crono. Sono pazienti, come vi ho già detto, che molto spesso sono pazienti che hanno fatto corticosteroidei, quindi sono molto soggetti alle infezioni della ferita operatoria.

Avere delle ferite molto piccole li avvantaggia molto nella riduzione di questo tipo di rischio.

Continuare su questa linea, per cui resezione gliocolica totalmente VL per morbo di crono fissorizzato con ascesso parietale, speciale Fiorentini. Prego.

Buongiorno a tutti, anche io presento due filmati, eventualmente il secondo poi sulla parte ricostruttiva possiamo anche poi tagliare così diamo tempo anche agli altri.

E anche noi che facevamo il colon, questo qua intanto presentiamo il caso, questa era una malattia complicata penetrante con l'ascesso parietale che è stato prima drenato via TAC e poi è venuto dopo un po' di giorni all'intervento chirurgico.

come è il nostro solito facciamo prima una parte esplorativa anche se già gli esami preoperatori come diceva il collega già ce l'hanno molta indicazione.

Però è importante fare una adeguata viscerolissi prima di decidere che cosa resecare perché in questi casi di malattia penetrante

Spesso capita che l'ascesso coinvolge anze che noi definiamo vittime del processo e che magari sono assolutamente indenni da un punto di vista funzionale, per cui una viscerolisi che chiaramente viene effettuata a freddo con le forbici per evitare danni che tutti conosciamo ed eventualmente qualche colpo di monopolare,

Poi come vediamo si può dare non appena la situazione è più chiara e sicuramente non rischiamo di fare lesioni dove non si devono fare.

Qua indugge un pochettino per fare vedere come anche casi un poco più complessi ormai, mentre prima si selezionava un poco,

e anche noi che iniziamo dalla malattia neoplastica a fare il colon a metà degli anni 90,

ci siamo presi una pausa di riflessione di una decina di anni per approcciare poi la malattia di Crohn,

perché il nostro è un centro di riferimento da un punto di vista gastroenterologico, per cui il materiale non ci manca e quindi non ci potevamo permettere, fra le altre cose, di fare anche brutte figure e volevamo un poco vedere le evidenze meglio quali fossero su questa.

Però dobbiamo dire che anche noi abbiamo seguito il percorso che poi hanno fatto i centri più accreditati per questo tipo di malattia infiammatoria.

E effettivamente la filosofia di operare questi malati in laparoscopia, se già è assolutamente un vantaggio per un paziente normale, immaginate per un paziente che poi nella sua storia, noi abbiamo pazienti in casistica operati 5 volte, 6 volte, quindi poi ci si inventa per non fare più resezioni, poi le varie strutture plastiche le più ardite.

E quindi chiaramente poter operare nell'era laparoscopica la malattia di Crohn così significa, come vedremo poi nel prossimo filmato, approcciare a un paziente che deve riandare all'intervento dopo 4-5 anni completamente in un'altra maniera.

Più tutte le considerazioni che il collega precedentemente faceva sui problemi infettivi, immunologici eccetera che hanno questi pazienti per cui anche il decorso è veramente avvantaggiato.

E anche noi avevamo iniziato come si fa in questi casi, avevamo iniziato con la videoassistita cosiddetta, perché poi in realtà l'intervento veniva concluso con la parotomia di servizio, eccetera.

E noi, ormai siamo pure noi un centenario di casi, e ormai da cinque anni facciamo questa chirurgia, ora abbiamo anche in via di pubblicazione quello che è il nostro approccio sistematico e standardizzato per questa malattia.

E qua stiamo vedendo il distacco degli ultimi attacchi e a questo punto quando siamo certi che siamo sul pezzo che dobbiamo resecare andiamo anche con l'energia che nel nostro caso per la malattia di Croli troviamo utilissima la doppia tecnologia cosiddetta, cioè quella del Thunderbit.

perché almeno nella nostra opinione che tutti gli altri strumenti a radiofrequenza magari adattissimi

per fare altro tipo di chirurgia proprio nella malattia di Crohn nel momento in cui funzionano

a compressione diciamo noi completa ecco qua vedete il particolare della fistola si è visto

questo parietale. Stavo dicendo che questo è il primo tempo che noi eravamo a punto zero,

levato tutti i problemi, staccata la fistola, noi approcciamo direttamente il segmento da resecare

dopo averlo individuato e quindi partiamo con la sezione dell'ANSA e quella ci guiderà poi per andare

andiamo verso la regione iliocecale che come diceva il collega raggiungeremo con un percorso che è molto periferico proprio per fare sì che arrivati poi a quello che è il nostro primo landmark che sono i baci di Leocolici, quelli assolutamente non li tocchiamo da un punto di vista di tronco ma li andiamo ad aggirare.

Ecco qua, si vede purtroppo, avevo ancora in questo filmato l'acquisitore non era quello adatto e quindi le immagini non sono eccezionali, però dà contezza di quello che si può fare ormai con questa tecnologia che vi dicevo noi preferiamo alternare quello strumento che avete visto e la bipolare.

Poi si fa la sezione del colon che facciamo pure noi con la sudorotrice motorizzata e a quel punto bastano una o due cariche a seconda di come ci si...

Questa noi la introduciamo o dal trocar paraombelicale o anche da quello superiore che noi mettiamo in regione epigastrica leggermente più a sinistra, in maniera da non trovarci poi troppo vicino al momento della sutura.

E questo è poi il confezionamento dell'anastomosi, come vi ha fatto vedere il collega latero-laterale, isoperistaltica, che è anche una gran comodità per gli anestesisti, ma come aveva dimostrato la nostra scuola italiana con Casciola, è un'anastomosi che ha un suo razionale anche dal punto di vista dei risultati immediati nel postoperatorio,

perché canalizza prima, dà meno problemi da un punto di vista appunto anche di quelli che possono essere torsioni e cose varie, mentre invece in open per esempio facevamo quasi sempre la cosiddetta terminal like che era una laterale però anisoperistaltica senza cul di sacco.

Anche noi facciamo la sutura manuale, però a differenza del collega noi preferiamo l'andata e il ritorno perché abbiamo visto anche un lavoro di Franco Corcione che ci ha fatto degli studi su questo, che l'anastomosi sul colono destro con il doppio strato ha un suo razionale anche in termini di complicanze a distanza.

Siccome questi sono pazienti particolari, gli riserviamo un trattamento particolare pure e ci siamo convinti così, per cui facciamo questo.

Poi mettiamo ancora un piccolo drenaggio di questi cosiddetti lamellari, un Jackson Pratt di questi, e anche noi vedete che veramente la cicatrice è assolutamente minima.

Questo se facciamo subito l'altro io così faccio guadagnare perché è il successivo, glielo facciamo partire così e questa è la recidiva praticamente nella malattia di Crohn.

Vi faccio vedere soltanto la parte, vedete come ci si trova in un addome di un cronico che era stato operato laparoscopicamente da noi 5 anni prima, grossomodo, a 64 mesi si è fatta la sua brava recidiva stenosante, una ragazzina che poi seguiva molto poco le indicazioni dei gastroenterologi, poi a 5 anni l'abbiamo dovuta rioperare.

Vedete che c'era solo quella lerenzina che era sulla ferita e dopodiché addome praticamente vergine. Quindi mettiamo i trocar secondo la nostra disposizione, noi facciamo un accesso con l'ago di Verres in ipocondrio sinistro dove poi mettiamo anche il trocar da 5 mm.

Il primo trocar che poi è quello ottico lo mettiamo invece nell'ombelicale trasversa leggermente spostato a seconda delle dimensioni dell'addome, più è piccolo più ci mettiamo lateralmente per poter fare poi l'esplorazione completa dell'ideosinol traiz e poi mettiamo tutto il colon trasverso nella regione sottoepatica,

e tipo necrono trasverso per esporci un pochettino e vedere un po' la situazione qual è

e vedete che praticamente questa ha un vantaggio enorme

questa ragazza era stata fatta una resezione ileocecale con 35 cm la prima volta

e ci ritroviamo soltanto la zona, sostituiamo in questo caso

abbiamo sostituito quel trocare da 5 con questo da 10

perché l'abbiamo addirittura fatto con tre soli trocare perché erano sufficienti

Quello che vi dicevo prima, subito individuato la zona di transizione malato sano, facciamo subito la resezione e quello poi ci servirà da guida per andarci a trovare prima i vasi leocolici che sono praticamente rimasti, anche se si accollano il meso dell'ileocolica con quello dell'ascendente.

perché chiaramente quando vi è una recidiva c'è un po' una commestione di elementi per le aderenze che si formano.

Però assolutamente, come vedete, lo strumento questo qua è l'ultima generazione di Ultracision,

che devo dire che non ci ha fatto rimpiangere, l'abbiamo voluto provare, il Thunderbit,

che abbiamo sempre a disposizione nostra, ma questo con l'ultima generazione, quello con un tasto solo per intenderci, più il tasto per l'emostasi, è veramente efficace.

Stavo dicendo due parole soltanto, indugio sul fatto di quei device cosiddetti a chiusura completa, che fanno tutto loro, per noi, almeno noi siamo abituati a vedere i mesi, certe volte spesso anche due centimetri,

La sola manovra di schiacciamento per poter poi azionare il pulsante già fa sanguinare tutto per cui noi preferiamo avere uno strumento che può funzionare a branca diciamo semi chiusa e eventualmente aiutandoci con la mano sinistra con la bipolare o quando mettiamo i quattro trocar in genere l'aiuto e tiene lui la bipolare dentro in maniera che qualche perfezionamento lo fa lui durante l'intervento.

Qua poi c'è il distacco, siccome è uguale alla stessa cosa che avete visto poc'anzi, perché qua ci andiamo a fare il distacco della regione che è parieto ascendente,

che era quello che era rimasto e come diceva anche il collega il vantaggio di questa laparoscopia totale è quello di non dover fare la mobilizzazione del trasverso, della flessura, cosa che era assolutamente necessaria se si voleva fare un taglio veramente, una laparotomia minima nella video assistita e qua invece noi possiamo tranquillamente fare l'intervento, anastomizzare sull'ascendente, sulla flessura a seconda dove ci conviene

E vi ripeto, chi come noi ha esperienza di interventi per la quinta, la sesta volta, risparmiare prima tutto l'ascendente, poi magari un altro pezzo di ascendente, eccetera, non è cosa da poco per un malato che nella sua storia può fare tre, quattro interventi.

Io credo che potremmo anche concludere, così diamo spazio agli altri colleghi, tranne che non voi volete rivedere un'altra anastomosi latero-laterale, come dite voi. Così se vogliamo accelerare, facciamo la discussione. No, no, è più che sufficiente.

allora si può avviare

una discussione, commenti

su queste prime

presentazioni

il microfono per favore

dai Sandro che si sente bene

mi è piaciuto molto

solo un dettaglio

di tecnico, volevo sapere se dopo l'anastomosi

completavo con la chiusura

di mesi o meno, perché

non si è visto

è lei, è lei, è Bianca Farina

non chiudete?

i mesi

non avete mai avuto problemi di ansia

come principio

anche in open

no

e perché c'è questa differenza?

per capire

è lo stesso motivo per cui in open

facciamo l'appendice

che ci mettiamo

a volte è capitato

qualche ansia che va

in quello spazio

aderenze e poi si può avere un fatto

vabbè

poi invece

volevo chiedere, ho visto

l'esperienza sia del dottor Sofo

che del dottor Speciale

un po' qualche parola

in più sull'indicazione chirurgica

ho visto che

il dottor Sofo va proprio

molto periferico al viscere

mentre il dottor Speciale è un po' più in basso

c'è parecchio

edema proprio sotto il viscere

voglio sapere se

perché c'è questa scelta tra l'uno e l'altro.

Poi per il dottor Speciale, lui ha parlato che la anastomosi,

chiaramente in laparoscopica devi fare l'intracorporea,

se vuoi fare solo un'anastomosi intracorporea,

e diciamo si canalizza prima e migliore del termine laterale.

Non penso che sia così.

Sì, Sofo ha avuto una domanda, quello è un commento, quello sull'anastomosi credo.

Allora per quanto riguarda il punto di sezione dei mesi, i mesi nel cron sono spesso o quasi sempre ispessiti quasi fino alla radice, il motivo di andare così periferico è primo perché non c'è ragione oncologica, quindi non c'è un razionale.

Il secondo è che un evento possibile quando si sezionano i mesi è il sanguinamento. Questo sanguinamento si traduce o può tradursi in un ematoma all'interno del mese intero. Ripescare e chiudere un ematoma all'interno del mese intero è semplice e soprattutto sicuro se la cosa accade in prossimità del viscere. Può diventare pericoloso se accade in maniera più alla radice.

A questo proposito aggiungo un ulteriore commento, dai grossi centri di riferimento delle malattie infiammatorie croniche intestinali vale a dire Cleveland e Mayo Clinic è stata fatta una revisione sul perché in passato soprattutto adesso molto di meno accadeva che i pazienti rioperati per Crohn andassero incontro a una short bowel syndrome,

cioè una sezione eccessiva del piccolo intestino. Vi era il concetto mai basato su evidenze di tipo scientifico che questo accadesse per successive estensioni della malattia di Crohn.

In realtà da una revisione critica ci si è accorti che arrivare a una short boil syndrome era effetto di interventi iatrogeni, cioè di una chirurgia mal condotto e tra le ragioni di una chirurgia mal condotto c'era proprio il sanguinamento intraoperatorio.

semplifico, ematoma

il vaso, una venusa

la trovi

la vena si retrae

è difficile che tu non riesca a individuare

a pescare, inseguendola

può accadere

vai a

chiudere

a devascularizzare un tratto più

esteso di quello che tu non hai necessità

non ti serve

per cui alla fine del giro ti trovi

con portar via

basta poco, 10-15 cm in più

di quello che ti serve

ricordo che per il cron

non serve avere margini ampi

basta mezzo centimetro

un centimetro

anzi

in caso di

malattia piuttosto estese

oggi i gastroenterologici dicono

non ti allargare troppo

mi basta che non ci sia

stenosi, che non ci sia

fistola, puoi lasciare anche un po'

po' di malattia tanto poi lo tratto io. Scusa Sofì visto che ti trovi lì complimenti per le cose

interessanti che hai detto ma nel caso ci siano dei tramiti fistolosi ciechi nel meso che ovviamente

si cerca di conoscere prima dell'intervento in questi casi anche vale la pena di andare

andare perifericamente oppure i tramiti devono essere asportati, pena il rischio di ascessi post-operatori?

Io non ho una risposta, dipende dalla singola.

Se io, è passata forse un po' veloce, la nostra esperienza, sono 120-130 casi negli ultimi 6 anni,

c'è un incremento della paroscopia, ma la paroscopia non è un assoluto.

In certi casi. Allora fondamentalmente la malattia è la malattia dell'intestino, quindi se tu rimuovi questa parte malata è sufficiente.

Sull'eventuale ascesso posteriore se riesci chirurgicamente in sicurezza perché l'ascesso è una delle, perché oggi si parla molto di trattamenti per cutanei eccetera, attenzione ci sono situazioni in cui noi ne abbiamo visto uno, l'ascesso si è infilato nei mesi fino ad arrivare alla radice quasi.

Io quello l'ho aperto, l'ho aperto proprio per timore che andando a inseguire la pulizia e la toilette della cavità sessuale potevo danneggiare, non necessariamente la mesenterica, ma mi bastava anche un paio di rami.

Posso aggiungere un piccolo commento? Piccolissimo. In merito al monostrato extramucoso, io vengo da una scuola in cui le anastomie sono sempre state fatte in doppio strato.

quello che mi ha convinto al monostrato

extramucosa, a parte un'esperienza

trascorsa alla Cleveland, ma a parte questo

è che

io ho una certa esperienza di stritturoplastiche

le stritturoplastiche

tipicamente, soprattutto il tipo 1

quello in cui fai

l'incisione longitudinale

e poi

se non la fai in monostrato

se fai il doppio strato, la riduci

e il

vabbè ma sono due cose

no voglio dire, ma un monostrato lo tiene, tiene bene

Non c'è il colon nelle stritturoplastiche, comunque rimane, ma avete notato una differenza in termini di dei scienze?

Assolutamente, io volevo chiederti una cosa, visto che hai usato più strumenti, quale ritieni che in questo tipo di malattia possa essere il migliore o il più indicato?

Io penserei gli ultrasuoni, ne parlavo prima con il professore Prete, tu che pensi?

Allora, io penso che l'Harmonic forse è il più efficace per quella ragione che diceva lui, che puoi azionarlo anche a branche non completamente chiuse.

Il Cayman è molto efficace e molto comodo perché riduci un po' i tempi, però devi chiudere completamente le branche e spesso sfrangia il fassanguinare.

Il Thunderbit ho la netta sensazione che abbia un'azione di calore eccessivo sui margini, sulle parti laterali, un po' di più di quanto accade per l'Harmonic, che l'Harmonic, soprattutto quello di ultima generazione, potrebbe essere il migliore.

Mentre invece volevo fare una domanda speciale. Ho visto che dall'apertura della fistola usciva acqua di roccia. Che tipo di fistola era?

No, era un ascesso che è stato trattato, chiaramente, l'ho detto prima. Abbiamo fatto prima la radiologia interventistica e è rimasto qualche giorno a fare i lavaggi e tutto quanto.

Poi è rimasto il catetere in situ fino a quando abbiamo fatto durante l'intervento. A quel punto abbiamo dimostrato che era quello il punto dell'ascesso.

Quindi l'acqua era acqua di lavaggio?

in monostrato con punti molto vicini

poi si controllano

eventualmente con

se ce ne vuole qualcuno accanto

proprio maniacali siamo in questo

però là il problema non subsiste

proprio perché l'anastomosi è

isoperistaltica

dove noi diamo i punti, ne puoi dare

tre pure strati perché la

canalizzazione avviene dietro

e questo è poi il goal di questo

tipo di

problemi di stenosi

non ci possono essere perché

Perché là tu prendi una cosa che è il disacco praticamente, perché l'anastomosi avviene prima, a monte di quella struttura che tu puoi fare.

Posso chiedere alla, credo di avere visto la dottoressa Ceccarelli.

No, Farina, Bianca Farina Ceccarelli.

Ah, Bianca Farina, scusi.

Grazie.

Grazie a Ceccarelli, sta a fianco.

Chiedo scusa.

Sì, sì, era etichettato così il filmato.

credo di aver visto che c'era una resezione, asportazione dell'arcata gastroepiploica

perché si è vista la grande curvatura, credo, scheletrizzata.

Nei tumori del ceco, che non hanno, diciamo, non sono dei T4, non hanno un affaccio sieroso,

è indicata una resezione dell'arcata gastroepiploica?

perché quella dovrebbe essere indicata quando il tumore ha infiltrato l'epiplon o è un tumore della flessura localmente avanzato.

Allora se ci riferiamo alla emiomentectomia mediamente si può fare, non è indispensabile, io non la ritengo un elemento fondamentale.

Nella CME, nell'approccio all'origine dei vasi, quando si va praticamente sulla arcata tra la gastroepiploica e i vasi di destra, è quasi obbligatorio spesso arrivare in quella zona, quindi al raso del duodeno, pulendo la parte anteriore, la faccia anteriore del pancreas, pur conservando in questo caso la colica media proprio come origine,

anche se siamo andati molto all'origine della colica media e quindi diventa quasi di necessità, proprio per un fatto di pulizia vascolare della parte venosa, dell'anastomosi venosa con i gastroepiploici.

Mediamente nello standard laparoscopico non lo facciamo, effettivamente sì.

Va bene, grazie.

Andiamo avanti, ci sono altre domande da parte anche dei discussant?

No, ok. Allora, Arturi Garbarino, sigomidectomia videolaparoscopica o controllo della perfusione anastomotica con verdi di endocianina.

Buongiorno, ringrazio il Presidente e i moderatori.

Allora, questa è una signora di 80 anni che è venuta alla nostra osservazione per una stenosi diverticolare.

La sua storia nasce a gennaio con il primo episodio di accesso di verticolare trattato conservativamente dove un'attacca faceva vedere una raccolta tipo INC2A e successivamente è stata dimessa senza indicazione a nessun tipo di trattamento.

La paziente è venuta a noi nel settembre di quest'anno dopo aver avuto altri due attacchi di malattia di verticolare determinando nell'ultimo controllo attraverso una colonoscopia virtuale una stenosi serrata dell'aggiunzione sigmoidea in una paziente con un dolico colon.

Queste sono delle classificazioni che voi conoscete benissimo per quanto riguarda la classificazione di INCH sul trattamento delle malattie diverticolari.

Proprio per questo motivo la paziente è stata proposta a una chirurgia di sigmoidectomia attraverso il risparmio della scheletrizzazione della mesenterica inferiore e legatura delle arterie sigmoidee.

La paziente è stata arruolata nel protocollo ERAS che noi abbiamo iniziato da giugno di quest'anno.

Non abbiamo una evidenza ovviamente sul protocollo ERAS perché abbiamo iniziato a trattarli da giugno

per cui ci serve almeno un po' di esperienza per capire bene questa cosa.

Il video è un video che voi conoscete benissimo, l'individuazione della mesenterica inferiore

inferiore, l'apertura ovviamente del meso e l'individuazione dell'arteria mesenterica

inferiore e l'apertura ovviamente, questa è la vena mesenterica inferiore come potete

vedere in basso l'uretere che viene portato in basso e questa praticamente è la preparazione

delle varie arterie che si diramano dall'arteria mesenterica inferiore con la loro individuazione,

scheletrizzazione e legatura su clip. In genere mettiamo soltanto una clip e poi la parte distale

viene legata con il bisturi armonico. Si procede ovviamente nella preparazione fino al livello

della riflessione rettosigmoidea, scollamento del sigma dalla doccia parietocolica, qui

bisogna fare molta attenzione per cercare di evitare soprattutto in persone che hanno

avuto accessi recidivanti un'aderenza infiammatoria può conglobare anche l'uretere di sinistra

per cui bisogna fare molta attenzione nella dissezione e nella preparazione del sigma.

Ecco questa è la parte praticamente dell'aggiunzione eretto sigmoidea, la preparazione ovviamente dei vasi fino all'arteria amoretaria superiore che viene ovviamente preservata, questo è l'ultimo ramo della sigmoidea, questo è l'uretere, si vede benissimo.

Come potete vedere nelle malattie infiammatorie c'è un discreto sanguinamento legato proprio alla malattia.

Questa è la chiusura con strutturatrice meccanica e come potete vedere qui prepariamo il verso, questa è l'arteria mesenterica inferiore con l'evidenza dell'arteria collica sinistra che viene risparmiata e poi il confezionamento dell'anastomosi termino terminale.

Alla fine di questa procedura abbiamo utilizzato, mi sono dimenticato di dire che questo è un intervento che viene fatto in 3D, mi dispiace che qui non c'è la possibilità ovviamente di vederlo, però vi assicuro che la profondità che dà la visuale in 3D è fantastica per questi tipi di interventi.

e contestualmente noi usiamo anche l'ottica 2D per l'individuazione della vascolarizzazione attraverso il verde di indocianina

che viene preparato secondo l'indicazione, ecco qui potete vedere, si vede male purtroppo perché è proprio la visuale

vi assicuro che i lembi e le parti anastomizzate sono ben vascolarizzate

qui non si vede un granché però la parte che riflette di più è la vascolarizzazione dei monconi anastomizzati.

Dopo 20-25 minuti abbiamo identificato anche l'uretere

che ovviamente si evidenzia in fluorescenza senza segno ovviamente di spandimento e quindi siamo sicuri anche in questo caso che non ci sono stati delle lesioni di atrogene dell'uretere come potete vedere.

E poi la riperitoneizzazione dello scavo mantenendo l'anastomosi al di sotto della riperitoneizzazione.

L'intervento si conclude senza posizione di drenaggio, nella nostra esperienza abbiamo iniziato a non posizionare più il sondino nasogastrico, non vengono messi i drenaggi e il catetere vescicale viene posizionato soltanto durante l'intervento e lo rimuoviamo alla fine dell'intervento.

I pazienti in prima giornata iniziano un'alimentazione che viene ovviamente modulata dal nostro centro nutrizionale, terapia infusionale soltanto al giorno zero, quindi al momento dell'intervento, vengono tolti tutti i liquidi e gli antibiotici soltanto per 48 ore.

e questo tipo di paziente è stata dimessa in quarta giornata post-operatoria

dopo aver iniziato un trattamento ERAS completo con alimentazione in prima giornata.

Vi ringrazio.

Grazie.

Allora, passiamo a un altro verde indocianina.

Santi, applicazione della fluorescenza mediante verde di indocianina

in interventi chirurgici di resezione colorettale e laparoscopica.

Chi presenta?

Buongiorno a tutti, presentiamo la nostra esperienza di utilizzo della fluorescenza con verdi di endocianina in resezione laparoscopiche colorettali.

Il primo caso è una resezione della flessura splenica per polipoli non asportabili endoscopicamente.

In questa fase si esegue la sezione dell'omento a livello della linea mediana, trattandosi di una flessura viene asportato in blocco col pezzo operatorio.

si procede alla dissezione lungo la doccia paretocolica di sinistra dal basso verso l'alto

con mobilizzazione del colon discendente

si procede quindi alla mobilizzazione della flessura splenica con un approccio da laterale a mediale

si identifica il tatuaggio endoscopico a livello della flessura splenica

e si iniettano quindi 5 millilitri di soluzione di verdi di indocianina in vena

e passando in modalità infrarossi sulla telecamera

l'angiografia ci consente di evidenziare i vasi che vascolarizzano l'angolo colico di sinistra.

Si demarca quindi una linea lungo la quale si procede poi con la dissezione.

Tornando in modalità luce bianca, si procede all'isolamento e alla dissezione di questi vasi

lungo la linea precedentemente marcata.

L'angolo colico di sinistra infatti è una sede che presenta un'anatomia vascolare variabile

e l'angiografia consente di identificare il peduncolo vascolare che vascolarizza la sede della neoplasia.

Tornando quindi in modalità infrarossi si evidenzia il peduncolo che è stato isolato alla confluenza con la vena mesenterica inferiore

e si completa l'isolamento all'origine.

Si procede quindi alla legatura all'origine mediante il posizionamento di clip emoloc e alla sezione del peduncolo all'origine.

In questo modo si esegue una resezione oncologicamente corretta con legature a sezione dei vasi all'origine.

Si procede quindi alla sezione del mesocolo indiscendente.

Attraverso una mini laparotomia di servizio si completa la resezione e al termine si confeziona un'anastomosi meccanica a termine terminale con una strutturatrice circolare numero 33.

si esegue di nuovo un controllo angiografico della vascularizzazione dell'anastomosi

che risulta ben perfusa, ben vascularizzata.

Il secondo caso è una resezione del colon trasverso per adenocarcinoma

si identifica anche in questo caso il tatuaggio endoscopico sul colon trasverso

e si procede allo scollamento gastropiploico

anche in questo caso l'omento verrà asportato in blocco col pezzo operatorio

si procede alla mobilizzazione della flessura epatica

e quindi alla dissezione del mesocolon trasverso

a livello della sua inserzione sul pancreas

si identificano i vasi colici medi

che vengono ad essere isolati

e anche in questo caso si iniettano 5 ml di soluzione di verdi di indocianina in vena

e passando in modalità infrarossi

l'angiografia conferma l'isolamento di arteria vena colica media

Grazie a tutti.

si confeziona un'anastomosi anche in questo caso meccanica, termino-terminale

e il controllo angiografico conferma anche in questo caso

una buona vascularizzazione dell'anastomosi e l'assenza di aree di ischemia.

In questo caso è un'emicolectomia destra per adenocarcinoma del colon ascendente,

si procede allo scollamento gastro-piploico

dalla linea mediana verso la flessura epatica,

si identificano i vasi leucolici

e quindi si procede all'isolamento di arteria venelo-colica all'origine della mesenterica superiore.

Si procede alla legatura del peduncolo vascolare e alla sua sezione all'origine.

In questa fase si esegue la dissezione del mesocolone ascendente lungo il piano di Toil-Gerota.

In questo caso la neoplasia è strettamente adesa al retto pretoneo,

pertanto si vuole identificare il decorso dell'uretere.

In questo caso quindi si iniettano 5 millilitri di soluzione di vari di indocianina dal catetere vescicale e passando in modalità infrarossi la fluorescenza identifica il decorso dell'uretere.

Quindi si completa la dissezione lungo il piano di tolgerota mantenendo la visione dell'uretere grazie alla possibilità di passare rapidamente dalla modalità infrarossi alla modalità luce bianca e in questo modo si riduce il rischio di lesioni atrogene dell'uretere.

Si completa la discezione lungo la daccia paritocalica di destra con la mobilizzazione del corone ascendente.

Si seziona il meso dell'ultima ansia ileale che quindi viene ad essere mobilizzata.

Si identifica il tronco di L che viene legato con clip emoloc e quindi sezionato.

Al termine si completa la resezione attraverso una mini laparotome di servizio.

Si confeziona un'anastomosi ileocolica latero-laterale manuale e anche in questo caso si esegue il controllo angiografico della vascularizzazione che conferma una buona perfusione dell'anastomosi.

L'ultimo caso è un'emicolettomia sinistra per adenocarcinoma del sigma.

In questa fase si esegue lo scollamento coliopiploico dalla linea mediana verso la flessura splenica.

Si va ad isolare la vena mesenterica inferiore a livello del traiz, quindi si procede nello scollamento del mesocolon discendente lungo il piano di tolgerota e si procede alla legatura della vena mesenterica inferiore e alla sua sezione a circa un centimetro dal traiz.

Si completa la dissezione lungo il piano di tolgerota e questa fase è indaginosa per la presenza di tenace aderenze.

Si procede quindi all'isolamento, alla legatura dell'arteria mesenterica inferiore a 2 cm dall'origine.

Si completa la dissezione lungo il tolgerota e si seziona quindi a livello del retto superiore, a livello della riflessione peritoneale con una strutturatrice meccanica Echelon carica verde.

Si completa poi la resezione attraverso una incisione di fannestil, si introduce la testina della stapler nel moncone colico prossimale e tornando alla paroscopia si iniettano 5 ml di soluzione di verdi di indocianina in vena e si valuta la perfusione dei due monconi colico e rettale.

In questo caso l'angiografia mostra una buona vascularizzazione, questo era uno dei primi casi in cui si effettuava questo controllo angiografico della vascularizzazione, veniva quindi monitorato per un tempo più lungo rispetto ai casi precedenti.

Si procede quindi al confezionamento dell'anastomosi colorettale per via transanale con una strutturatrice circolare numero 33.

L'anastomosi al termine appare trofica, non si demarcano aree di ischemia, si esegue comunque un controllo angiografico anche su questa anastomosi, iniettando altri 5 millilitri di soluzioni di varidi di endocianina invena e passando in modalità infrarossi l'angiografia conferma una buona vascularizzazione, una buona perfusione dell'anastomosi e l'assenza quindi di aree di ischemia.

Grazie.

Sono Claudio Gambardella dell'equipe di chirurgia generale della clinica Sanatrix di Napoli diretta dal dottor Alberto Tartaglia.

Vi presenterò un caso di sigmoidectomia laparoscopica per diverticolosi.

Il caso è una paziente di 53 anni con in anamnesi due accessi al pronto soccorso per febbre, dolore addominale al fianco sinistro e discanalizzazione

per la quale si prevedeva un intervento di sigmoidectomia laparoscopica.

La posizione del trocar è quella classica con due trocar da 12 mm e due trocar da 5.

All'esplorazione della cavità peritoniale è presente un tenace fenomeno infiammatorio tra il sigma e l'annesso di sinistra

per il quale si rendeva necessaria la sospensione dell'utero per consentire una corretta adesio-lisi.

Si procede dunque all'apertura della doccia paretocolica di sinistra, il tutto ottenuto mediante forbici fredde per una più fine e precisa dissezione, previa la mobilizzazione mediale del sigma.

Si procede dunque all'apertura dello spazio virtuale tra il gerota e la fascia del toldo, un piano di accollamento embrionario, quindi completamente avascolare, in cui ancora una volta avviene l'apertura attraverso forbici fredde, in cui è possibile anche visualizzare i vasi gonadici e in trasparenza l'uretere di sinistra.

A questo punto aggiungiamo forse al momento più importante e più significativo del video, ossia al momento vascolare, poiché essendo un intervento che non ha alcun principio di radicalità oncologica, noi abbiamo optato per una legatura dei vasi sigmoidei in prossimità del viscere, quindi una legatura alta in modo da consentire un risparmio dell'arteria mesenterica inferiore.

Questo proprio per l'apt-cam post-operatorio dei pazienti, poiché riportato in letteratura, in studi controllati, randomizzati come quello di Masoni e di Coda, ma anche dall'esperienza brillantemente riportata ieri dal professore Corcione,

di fenomeni di incontinenza e di urgenza defecatoria legati alla denervazione del moncone sigmoideo rettale

per la lesione dei nervi autonomici che decorrono in prossimità dell'arteria mesenterica inferiore.

Quindi abbiamo scheletrizzato i vasi sigmoidei in prossimità del moncone sigmoideo

e una volta identificato il vaso è stato preparato e clippato mediante MOLOC

e sezionato successivamente con forbici fritte.

Questo è un aspetto molto importante soprattutto nei giovani maschi

poiché può portare a complicanze anche della sfera genitosexuale.

Ecco, vediamo la screditazione del vaso e la chiusura con MOLOC.

È una tecnica forse un po' più indaginosa e che presenta forse il rischio più importante è il sanguinamento della trancia anastomotica per il quale alcuni procedono a un controllo intraoperatorio endoscopico della rima anastomotica.

Noi abbiamo avuto dei casi di sanguinamento postoperatorio che sono stati risolti in endoscopia con dei ponfi di adrenalina.

Qui avviene la chiusura della regione prossimale del sigma poiché un altro aspetto caratteristico di tale intervento è l'asportazione del pezzo anatomico per via transanale senza la necessità della parotomia di servizio.

Qui vediamo la sezione del sigma mediante forbici fredde, la sospensione del moncone rettale e l'introduzione per via transanale di un bag per proteggere l'asportazione per via transanale del pezzo anatomico.

Avviene la chiusura con un loop della trancia sigmoidea sezionata e sulla guida del laccio viene asportato per via transanale.

In questo caso presentava un notevole dolico sigma quindi è stata effettuata solo una parziale mobilizzazione della flessura splenica senza necessità della legatura dell'arteria della vena mesenterica inferiore.

Una volta esteriorizzato il pezzo si procede a una mini colotomia extracorporea, si introduce prossimamente alla testina della suturatrice circolare che verrà sospinta prossimamente.

Si procede dunque alla sezione del capo sigmoideo, mediante suturatrice lineare, all'affondamento del moncone rettale, a una parziale mobilizzazione della tessura splenica,

di punti staccati

di rinforzo dell'anastomia

grazie per l'attenzione

bene apriamo la discussione

su questi

Arturi, Santi e Tartaglia

microfono grazie

un attimo aspetta il microfono

perché così

qualche piccolo chiarimento

perché a volte

io sono stato abituato, sono stato aiuto

del preso prete

che è il mio maestro

il problema ecco

perché ho visto alcuni

che fanno l'abbattimento

della fessura splenica o parzialmente

altri non la fanno

proprio

ci vorrei capire un po'

dove sta il problema

noi, io almeno, come penso

Penso che la mobilizzazione della freddura spenica deve essere fatta sempre, solo se parliamo di una maestro o di altre situazioni molto particolari, se no va fatta sempre.

Poi, sempre ad Arturi, volevo chiedere, vista l'esperienza e il problema del drenaggio, qual è non mettere un drenaggino morbido che non dà nessun problema.

problema anche alla non so se la dottoressa Santi o chi ha fatto la relazione anche Arturi

l'utilizzo del verde d'indio cianina del resto la pulsazione visibile cioè l'anastomosi deve

essere floppy e deve essere ben vascularizzata e si vede diciamo visivamente la pulsazione

sull'anastomosi se questo utilizzo in effetti perché ho visto che sono tempi un po' più lunghi

20 minuti poi per avere e vedere l'uretere se in effetti è così importante. Altro problema oltre

alla flessura visto che alcuni sul parlo del colon sinistro alcuni abbattono prima la doccia

per i rocò la flessura sinistra il colon discendente altri invece vanno prima sui vasi

Volevo sapere cosa ai relatori, l'ultimo era Gambardella, i vantaggi che si abbattendo prima la flessura e non arrivare sui vasi e in ultimo sempre a Gambardella i vantaggi di complicarsi la vita con l'asportazione del pezzo per via transanale perché mi sembra veramente complicarsi la vita.

Allora, Arturi, per la risposta...

Aspetta, gli faccio anche io una domanda in modo che poi rispondi a tutti quanti.

Allora, magari rispondete dopo.

Esatto, rispondete dopo, segnatevi le domande.

Altre domande dalla sala per Arturi? Allora gliela faccio io.

Il significato dell'antibiotico terapia per 48 ore nel posto operatorio?

Allora, ci sono delle evidenze...

Devi consentire anche a me di farti qualche domanda, prima di rispondere.

Ascolta un istante, il verde di endocianina voi lo fate prima dell'anastomosi o dopo l'anastomosi?

Qui non era riportato, io ho fatto vedere un video dove facevo vedere la perfusione anastomotica, noi facciamo il verde di endocianina prima dell'anastomosi, si controlla i monconi prima dell'anastomosi,

Perché se no, se uno fa l'anastomosi e poi si accorta, non è la scuola di anastomosi.

No, io non l'ho fatto vedere per motivi di tempistica del video, insomma.

Però in genere, questo soprattutto per quanto riguarda il colon destro, ma anche per il colon sinistro.

Ascolta, un'altra cosa.

La sezione, la resezione che si fa per una malattia diverticolare,

deve comprendere la giunzione retto-sigma e l'anastomosi deve cadere sul retto.

ritieni che nel filmato che hai presentato

l'anastomosi è caduta sul retto

secondo me è caduta sul sigma

mentre è proprio lì la zona di alta pressione

adesso rispondi

puoi rispondere

grazie professore

allora no in verità

in verità l'anastomosi è stata fatta

non sul versante proprio rettale

ma proprio a livello dell'aggiunzione

perché non si vede bene purtroppo nel video

Però ho legato completamente tutti i rami sigmoidei fino al livello dell'aggiunzione retto sigma. Non ho preparato, se la domanda è la preparazione del meso retto e quindi del retto, no, non l'ho preparato.

Il problema è che l'importante è che siamo d'accordo, che l'aggiunzione retto-sigma deve essere portata via e l'anastomosi deve cadere sul retto intraperitoneale.

Se siamo d'accordo su questo, siamo d'accordo. Vai avanti.

Gli antibiotici.

Io vengo da una scuola anglosassone, mi sono formato chirurgicamente ad Oxford e lì l'evidenza scientifica clinica fa vedere che utilizzare antibiotici per più di 3-4 giorni non incida assolutamente nulla.

La mia domanda non era in difetto, la mia domanda era in eccesso, nel senso che se tu fai un intervento di tipo pulito contaminato basta una profilassi con richiamo entro le 24 ore, quindi 48 ore non serve, o fai la terapia perché è un intervento sporco e allora non fai la profilassi e fai la terapia per 7 o 14 giorni a secondo di quello che ti è indicato, qui 48 ore è un ibrido, non è né carne né pesce a mio parere.

La flessura noi la prepariamo sempre, dipende dal dolico colon, questa paziente aveva un sigma veramente chilometrico e considerato che l'anastomosi cadeva morbida come avete potuto vedere ho ritenuto opportuno non prepararla.

Allora, per quanto riguarda i drenaggi, il professore diceva bene, dunque nella fattispecie abbiamo iniziato, questa è una nuova esperienza, premetto, era un sigma, sì sì, no, non è il primo caso.

Ma fateci capire un pochino, qual è il vantaggio di non mettere il drenaggio? Quello di risparmiare, di fare un risparmio? Perché questa parte dei drenaggi è antico, quando si mettevano i drenaggi, qui vedo pochi capelli bianchi, ma se ci sono dei ricordi nella mente, si mettevano dei drenaggi di gomma rossa oppure di silicone molto duri?

Che in qualche maniera decubitavano, potevano dare, ma oggi con i drenaggi di silicone, con le fessugne, senza neanche... per quale motivo? Perché poi io ve ne posso aggiungere uno a favore per la laparoscopia dei drenaggi, ma mi interessa sapere chi non lo mette, per quale motivo?

Perché poi quando viene la temperatura nel decorso post-operatorio, il dubbio, devi fare l'attacca. Non costa di più l'attacca di un drenaggio, soprattutto nei primi giorni dopo l'intervento. C'è un problema in più che ti anticipo.

se si mette un drenaggio in chirurgia laparoscopica

si può essere sicuri

che se c'è un pneumo peritoneo a distanza di giorni

quello viene da una descenza minima dell'anastomosi

se non mettete un drenaggio

rimane del gas nell'interno dell'addome

e quindi quando si vede

alla documentazione radiologica

allo standard che si può fare

il pneumo peritoneo

non si sa se è gas filtrato dall'anastomosi

O gas residuo dall'intervento. Quindi basterebbe una considerazione di questo genere per lasciare un drenaggio, almeno per qualche giorno. Adesso dimmi per quale motivo voi non lo mettete.

Allora questa è un'esperienza giovane per cui non posso dare un'evidenza scientifica in questo momento sul posizionamento o no del drenaggio.

Quindi state studiando l'assenza di drenaggio e quale tipo di vantaggio può avere.

Certo.

Quindi è in fase di studio.

Esatto. Abbiamo iniziato come già avevo premesso a giugno a non posizionare il drenaggio in interventi come ha detto il professore Puliti

dove non abbiamo un'evidenza comunque intraoperatoria che l'anastomosi possa essere un'anastomosi più o meno confidente

sulla possibilità di decenza e quello che stiamo vedendo in questo momento

che l'assenza del drenaggio e la clinica della paziente è l'elemento che ci permette

come ha detto lei il professore di portare direttamente la paziente al tavolo operatorio

Perché sicuramente se c'è un'associazione tra clinica e laboratoristica con un sospetto di decenza anastomotica quasi sicuramente c'è. Fino a questo momento noi non abbiamo avuto nessun tipo di problematica.

Va bene, domande per Santi, Verde Indocianina, se ci sono domande dalla sala.

Dica il suo nome per favore, così ce ne ricorderemo.

Io sono Santi Caterina e noi veniamo dall'ospedale di Fidenza in provincia di Parma.

Benissimo.

Per quanto riguardava la domanda sul Verde Indocianina, l'utilità, noi abbiamo fatto una trentina di casi con controllo della vascularizzazione sia sui monconi sia sulla nastomosi

E in un caso, in un'emicorectomia sinistra, apparentemente i monconi erano trofici, invece poi al controllo col verde si è evidenzata un'area di ischemia nel moncone prossimale, nel moncone colico e quindi abbiamo esteso la resezione e confezionato l'anastomosi su un'area in cui era ben perfusa.

Grazie.

Perfetto.

No.

Esatto.

Cioè è importante che dalla sala emerga qualche insegnamento anche per i più giovani. Parliamo una alla volta per cortesia altrimenti chi è che sta parlando adesso? Per cortesia chi sta parlando?

però c'era una donna che stava parlando

e allora alzati in piedi

dici chi sei

perfetto, assolutamente

perfetto, benissimo

tenendo conto poi che le

scienze sono una frazione

cioè quando ci sono

scienze molto frequenti

si arriva all'ordine del 10-15%

quindi

se sono del 3% per esempio

sul colon, dimostrare

che l'indocianina le riduce

Significa dover fare mille casi prima in un modo per dimostrare.

In effetti è questo professore, nel senso che noi abbiamo fatto da giugno ad oggi 50 casi di verde d'indocianina sul colon sinistro e in due casi abbiamo dovuto ampliare la resezione a livello distale.

Anche ieri, insomma.

Prego?

No, no, questo coso anche ieri è negativo, ma non si trova.

Proprio per evidenziare che c'era una zona ipoperfusa.

Maggiormente noi abbiamo trovato invece molto utile sul colon destro a livello dell'anastomosi ileocolica.

Ne abbiamo trovati 5 casi su 50 dove il moncone colico era ipoperfuso, laddove cadeva l'anastomosi.

Ok, perfetto. Sofro voleva aggiungere qualcosa, credo.

Questo si risolva, è veramente difficile.

Scusa, è molto difficile.

Comunque la sofferenza ischemica del moncone prossimale non si traduce necessariamente o esclusivamente in una fistola,

può tradursi anche in una sofferenza ischemica che produce dell'estenosi.

Ora, riuscire a capire cosa è causato cosa diventa complesso, diventa difficile, per cui io penso che dire oggi che questo sistema sia lo standard è un po' prematuro.

E' sicuramente un interessante campo di ricerca. Non è che deve essere una raccomandazione che venga utilizzata in buona fede o qualche volta in cattiva fede per dire io ti do qualcosa in più, perché ad oggi non vi è una chiara evidenza.

Proprio per la difficoltà, almeno credo, di stratificare le varie situazioni e questa è la prima.

La seconda, probabilmente per una mia mancanza di conoscenza specifica, sull'iliocolica, non so bene qual è il razionale per cui deve esserci un moncone ischemico.

Per esempio un moncone ischemico sull'iliocolica nelle resezioni laparoscopiche può essere per esempio la direzione della sezione sul colono, spesso può accadere, è capitato personalmente anche a me, moncone colico, non ci ho fatto caso all'inizio, ho fatto una sezione obliqua, l'estremità si è ischemizzata, ma quello forse te lo controlli relativamente semplicemente vedendo se è sanguinato,

però non ho una posizione

io non è

sono d'accordo su questa metodica

come punto di ricerca

diciamo campo di ricerca

forse

Farina voleva dire qualcosa

volevo solo rafforzare

il vostro messaggio

noi abbiamo esperienza di utilizzo del verde di endocianina

e robotica

il problema vero del verde di endocianina

in laparoscopia

come in robotica è che il metodo di rilevazione è occhiometrico, nel senso che è solo un'idea della colorazione e quindi forse fino a che non si correggeranno, non so se sarà possibile metterla a punto, però ecco in robotica la telecamera robotica ha integrato lo switch sull'indocianina,

L'indocianina non costa niente, la utilizzano i nostri oculisti a volontà, la prendiamo da loro, però sostanzialmente è solo un'idea.

Non si fa perdere 20 minuti di tempo però.

No, 20 minuti no, perché dall'infusione endovenosa il tracciante arriva subito nei passi.

Dopo 3 minuti, poi...

Sì, insomma arriva rapidamente, però sostanzialmente è una visione soggettiva.

Ok, domande per Gambardella, Tartaglia? Prego.

C'è il dottor San Marco.

ripropone

il discorso che è stato fatto

considera che

a parte la legge Gelli

ovviamente ci sarà

lo dico per esperienza diretta

una convocazione al tavolo

della formulazione delle linee guida

e delle linee comportamentali

delle società scientifiche in modo da formulare insieme

le cose e non credo che nessuna società

scientifica possa dire senza il verde

in due cerni non si possono fare le anastomosi

mi permette

di fare un commento

visto che siamo in fase di divagazioni

c'era una risposta

mi dovevano ancora dare

penso Gambardella

sulla mobilizzazione prima

o l'approccio ai vasi

e l'asportazione del pezzo

facciamo prima questo completamento

tecnico scientifico e poi

di divagazioni social, politico, cultural

noi la mobilizzazione

preferiamo farla prima in modo da poter

tendere maggiormente i vasi per una

visualizzazione migliore, non sempre

necessario però in questo caso in questo caso sembrava ci sembrava giusto non è una cosa di

principio nel senso che in questo caso era molto aderente alla doccia pericolica quindi ci sembrava

necessario mobilizzare precedentemente la il sigma e inoltre il questo caso presentava un

dolico sigma quindi nel caso per caso valutiamo sia abbassare abbattere la flessura oppure no

No, per esempio io ho fatto gran parte della formazione in Spagna e anche lì per esempio non procedono mai,

prima all'abbattimento della flessura e poi alla resezione del sigma.

Quindi insomma sicuramente c'è un credo diverso.

Ci sono?

Non ho dubbi, invece per l'estrazione transanale del pezzo è forse un'estrazione.

Ma stiamo parlando dei diverticoli o stiamo parlando di tutte le colectomie sinistre?

No, parlo del diverticolo.

Invece per l'estrazione transanale sicuramente non è di semplicissima esecuzione, è forse un'estremizzazione della mini-invasiva, però è una tecnica di tentativo.

Diciamo, se avessi visto la mia presentazione di ieri, io ho messo la discesa dell'uomo sulla luna e un salto con la motocicletta giravolta, insomma perché si può fare tutti, però insomma, infatti l'intestino doveva essere iperpreparato perché tagliarlo così...

Sì, sì, sì, sempre.

Ok.

Grazie.

Vorrei fare invece un commento sulle resezioni del colon fatte con risparmio dell'arteria mesenterica inferiore.

Mi dico questo perché al corso di Corcione io partecipo ogni anno e abbiamo fatto delle resezioni del sigma per malattie di verticolare con la schelerizzazione dell'arteria mesenterica inferiore.

Modello intervento di Valdoni, giusto per... cioè si vede il tronco dell'arteria, si rispetta il primo ramo che è sempre la colica sinistra e poi si sezionano.

Invece Corcione, come ho visto fare da altri, va nel contesto del mesentere a fare la stessa cosa perifericamente dicendo che, ho sentito ripetere qui, ci può essere il rischio di lesione dei nervi dei tronchi lombo-aortici.

Ricordo a tutti che i tronchi lombo-ortici e il plesso ipogastrico superiore si trovano sulla orta, quindi dietro l'arteria mesenterica inferiore.

Quindi per fare la scheletrizzazione basta rimanere al davanti dell'arteria e non andare dietro e questa cosa non credo che si possa documentare.

Però c'è un vantaggio a fare la scheletrizzazione dell'arteria mesenterica inferiore e non la sezione V, perché sarà capitato a molti che hanno esperienze di malattie diverticolari di trovare delle stenosi in cui non si sa se la stenosi è benigna o c'è anche qualche cosa, oppure c'è associazione addirittura con diverticoli o malattie diverticolari di un cancro.

In quel caso, se voi avete fatto la resezione nel contesto del mesentere, c'è un'indicazione al reintervento per radicalizzare la resezione.

Se invece avete fatto una scheletrizzazione dell'arteria mesenterica lungo l'arteria, intervento di Valdoni, non c'è bisogno perché quello è un intervento che ha anche finalità oncologiche.

Quindi c'è questa cosa. E io credo che chi ha un'esperienza laparoscopica di resezioni del colon per tumori, quindi abituato a trovare l'arteria mesenterica inferiore alla radice, non perderà molto più tempo a fare una scheletrizzazione isolando il vaso fino alla biforcazione delle emorroidarie,

evitando così il problema

di dover eventualmente

ritornare nei casi in cui

detto questo

vi chiedo scusa del tempo

e possiamo sentire gli ultimi

allora, Sofo

che ci presenta fondamentalmente

due film

colectomia totale intra-abdominale

nella malattia

infiammatoria cronica dell'intestino

e poi c'è una

proctocolectomia restaurativa

con ilialpacianalassomosis, numero 3 tempico, metodica laparoscopica.

Li presenti uno dopo l'altro?

Sì.

Ok, perfetto.

Allora, colettomia doparellaparoscopica, malattie croniche, malattie infiammatorie croniche intestinali.

Due le indicazioni fondamentalmente, rettocolite ulcerosa, la grande maggioranza dei casi,

e poi un piccola parte di cron.

Queste sono un'esperienza maturata negli ultimi 6-7 anni,

in cui anche qui la laparoscopia è diventata la scelta, anche qui le barche dimostrano come si è gradualmente dimostrata la tecnica di scelta per i vantaggi che so da tanto che gradualmente fino al 2017 dove la tecnica laparoscopica è stata la tecnica scelta.

Indicazioni. Una piccola quantità, 4 casi sono per Crohn, quindi colite di Crohn con risparmio del moncone rettale.

Gli altri sono retto colite ulcerosa e costituiscono il primo tempo di un intervento a tre tempi o a due tempi modificati in cui il primo tempo è la colettomia subtotale FEST.

Il razionale di questo stage treatment chirurgico della rettocolite ulcerosa è di non portare il paziente a eseguire una proctocolectomia restaurativa con la fase ricostruttiva, vale a dire con la pouch, in pazienti che sono pazienti a rischio.

Perché sono pazienti a rischio? O, qui è scorporata il trattamento, perché hanno le coliti acute severe, cioè vengono alla chirurgia per una colita acuta severa, quindi pazienti che hanno fatto cortisone biologici, oppure con coliti croniche refattari, anche qui pazienti che hanno fatto cortisone biologici.

Cosa significa aver fatto cortisone biologici? Scusate mi dilungo ma devo sostanziare la ragione di questa strategia. Significa rischio di complicanze infettive e non infettive importanti nel postoperatorio, quindi rischio di complicare la confezionamento della pouch.

Quindi la pouch non va fatta in questi pazienti, va rinviata.

le pancoliti vengono definite, questo è un secondo caso, tutte quelle il cui interessamento del colon va oltre la metà del colon trasverso.

Inizio dal sigma per venire prossimamente nella dissezione e la dissezione anche qui la conduco con gli strumenti di cui noi abbiamo disposizione,

Vedete anche qui il trasverso interessato dalla malattia. Inizio con gli strumenti, anche qui o radiofrequenza o ultrasuori. Qui la radiofrequenza è più facile da usare perché i mesi non sono espessiti come capita nel crono.

Anche qui mi tengo molto distale, cioè molto vicino al colon, non per le ragioni del crono ma per altre ragioni, voglio dire che sostanzialmente non ci sono motivazioni di tipo oncologico per condurre la sezione alla radice e secondo me, ma di questa è una mia valutazione personale, questo è col Caiman, avere un mesocolon piuttosto lungo, piuttosto importante consente di ridurre la superficie di scheletrizzazione.

Il moncone conviene lasciare almeno 16-17 cm di moncone lungo soprattutto se non vi è sicurezza e certezza di diagnosi, viene sezionato più o meno al promontorio, non è indispensabile però ti aiuta poi nel momento successivo.

Il moncone può poi essere solidarizzato alla parete addominale anteriore con qualche punto che ti consentirà successivamente nel momento in cui devi confezionare la pouch di trovare facilmente il moncone ma anche questa è una manovra non indispensabile.

Salendo mi porto sul trasverso, cerco di risparmiare l'omento, anche qui per ridurre le superfici di scarificazione e ridurre eventualmente le aderenze successive.

Sul trasverso, ancora una volta, mi tengo in prossimità del colon per le ragioni che vi ho già esposto.

Non uso quasi mai clip o almeno negli ultimi casi, avendo maturato una buona esperienza, ho visto che non sono indispensabili.

Libero poi la flessura epatica e passo al colon destro.

Sul colon destro, che adesso vedremo, mi sposto ovviamente dall'altro lato, questo è ancora un altro caso,

c'è una ragione in più per tenersi in prossimità del viscere.

Vale a dire l'opportunità e la necessità di risparmiare il ramo ileale del vaso ileocolico, non siamo in oncologia, non va sezionata l'ileocolica all'origine, va sezionata il più distale possibile e il ramo ileale dell'ileocolica va risparmiata perché al momento poi di confezionare la pouch, quindi nell'intervento successivo, può accadere che se la pouch non arriva agevolmente sul piano degli elevatori,

Avere l'iliocolica significa poter sezionare la mesenterica nel tratto più distale conservando l'iliocolica che mantiene la vascolizzazione. Questo in open si fa agevolmente perché usi la trasparenza, in questo tipo di intervento questo è difficile da ottenere e quindi lo si ottiene semplicemente mantenendo questa sezione in prossimità del cieco.

La sezione sull'ilio distale, niente di particolare dal punto di vista tecnico su questo dettaglio, il pezzo poi lo sposto nello scavo pelvico per avere più facilità al momento dell'estrazione, ultimamente l'ho pure collocato in un sacchetto, non sono convinto che questo serva molto, la mia idea era se lo metto in un sacchetto nel momento in cui lo estraggo perché non posso estrarlo tutto insieme ma devo farlo sfilandolo,

evito che mi coli un po' di sangue

e mi inquini, mi sporchi il campo

l'estrazione la faccio allargando

di poco

la ferita del trocar

di destra, posta al fianco

destra, la estraggo

da lì, mi aiuto con un piccolo alexis

l'estrazione è facile perché

vi ricordo, è rettocolite

la rettocolite non ha il colon

pareti spessite, quindi si schiaccia

si affloscia abbastanza

e non ci sono

non c'è il mesocolon quindi si estrae con un foro di un centimetro e mezzo o due di poco allargato, si estrae completamente e attraverso questo è un altro caso che è quello in cui avevamo messo il sacchetto con l'idea così che mi preservasse un pochettino dalle scolature, non so effettivamente se serve, se è utile, comunque insomma è una manovra di poco impegno.

L'estrazione è facile e poi attraverso lo stesso orifizio ripesco l'ilio distale e confeziono l'astomia.

Il risultato finale è buono, il trattamento chirurgico è buono perché riesce ad ottenere una buona demolizione

secondo quanto strategicamente definito e con l'ultima fase controllo sempre una volta confezionato l'astomia

Rifaccio l'opneumo e mi controllo che l'iliostomia non sia torta, questo è un piccolo trick.

E poi è una tecnica come vedete scarless che a parte essere molto gradita soprattutto dalle pazienti

ti evita le famose ferite, le famose ferite dove più facilmente e più frequentemente si sviluppano le infezioni.

E nel tempo successivo questa ricostruzione della pouch è in qualche modo facilitata per l'eseguità del numero di aderenze successive.

Finito la prima vado alla seconda che poi ha continuità.

Questa invece è la, un attimo prima di partire, la colectomia subtotale laparoscopica ormai si è dimostrata essere,

La tecnica laparoscopica nel trattamento del colon come primo tempo si è dimostrata essere estremamente efficace e superiore alla tecnica open.

Per il confezionamento della pouch il mondo è un po' diverso, esistono ancora molte perplessità, ci sono dei dubbi sull'efficacia della tecnica laparoscopica nel confezionamento della pouch, per questo l'ho ottenuto abbastanza distinta.

Comunque andiamo avanti, ovviamente sono i pazienti che ho già trattato laparoscopicamente, vi faccio notare, vi sottolineo come ci siano poche aderenze e come per esempio vedete questo era un moncone tagliato corto e alla fine probabilmente anche per effetto della tecnica laparoscopica si ritrova abbastanza facilmente il moncone.

Questo era invece un altro che avevo solidarizzato alla parete addominale anteriore. Questo di solidarizzare la parete addominale anteriore è molto utile nella tecnica open perché ti consente di avere un moncone lungo che ti serve perché lo puoi avvolgere con la mano e ti aiuta per trazionarlo.

Ma in laparoscopia questo serve di meno perché in realtà usando una semplice Giovanna riesci comunque a tirar su il moncone, poi conduci la sezione, la puoi condurre anche con il semplice hook o il semplice uncino quindi con un monopolare almeno nella parte in cui il piano è meno vascolarizzato.

Certo l'impiego degli ultrasuoni ti dà il vantaggio di avere meno fumo e comunque nella parte in cui ti impegni, nella parte più profonda, soprattutto se ti tieni su un piano più vicino al retto, quindi non siamo al piano del mesoretto che è un piano vascolare, qui siamo un piano più vicino al retto perché non vi sono esigenze di tipo oncologico, avere gli ultrasuoni ti aiuta sicuramente.

Devi arrivare fino al piano degli elevatori e questo è sicuramente agevole nelle donne con bacini larghi e sicuramente molto meno agevole nei maschi soprattutto se hanno un bacino stretto.

La dissezione deve essere accurata, portata fino al piano degli elevatori, la trazione ti tira un po' sul piano degli elevatori e ti aiuta a dividenziarlo, vedete il piano degli elevatori che è tirato su, addirittura riesci con una certa facilità a pinzare con lo strumento il piano degli elevatori, a staccarlo dal retto, quindi indubbiamente nella fase di demolizione a bacino largo questa tecnica ti aiuta molto.

Vedete ancora gli elevatori che fasciano il retto, come riesce a vederli molto bene, diciamo che certamente è vantaggiosa. Una volta comportato, vedete, è liberato fino all'interno del piano degli elevatori, il piano degli elevatori la fionda, la circonda, ma sono entrati dentro, sono entrati dentro e si può fare bene laparoscopicamente.

Anteriormente, soprattutto se si tratta, questa è una donna, almeno questo primo intervento,

vedete la vagina è frazionata, questo è potenzialmente, c'è il dito dell'aiuto che

la evidenzia, è un elemento pericoloso perché quando vai a condurre la sezione e poi l'anastomosi

avrei lasciato una vagina attaccata, può comportare che questa si infili nella sutura,

quindi bisogna stare molto attenti a liberarla accuratamente.

Questo è il punto un po' critico per il confezionamento delle pouch con tecnica laparoscopica. Perché è il punto un po' critico? Perché come vedete accade anche qua, non è semplice con gli attuali strumenti che disponiamo riuscire ad arrivare sufficientemente in basso.

Ti può aiutare con la tecnica del doppio stapler ma ancora qui si può fare perché è una donna con un bacino largo, non sempre questo è possibile ma in quel caso, questo è sempre il caso di prima, siamo arrivati giù, confezioni la pouch con un piccolo fannestil di pochi centimetri, riponi la pouch all'interno dell'addome,

richiudi il fannestil e confezioni l'anastomosi pouch anale, facendo sempre attenzione, questa è la donna che non si infili dentro la parete della vagina.

Questa manovra non sempre è possibile effettuarla in questo modo, qualche volta se hai un vaccino piccolo, soprattutto negli uomini, bisogna usare il fannestil per aiutarsi con una contour che ti consente di arrivare sicuramente più giù.

Questa è la pouch confezionata, questo è un altro caso in cui la pouch viene portata giù, questo è un uomo che però era abbastanza fortunato come conformazione del bacino, quelle sono le vescichette seminali e anche qui la pouch viene poi portata al piano degli elevatori.

E' utile spesso avere un aiuto che dal piano degli elevatori spinge il piano degli elevatori per portartelo un po' più vicino al campo operatorio.

Questo è il risultato finale, chiaramente rispetto a prima, questa è la gliostomia escludente, c'è un piccolo fannestil che è quello indispensabile e necessario per poter confezionare la pouch.

Il moncone è così lungo che comunque può sanguinare.

Allora, la ragione del moncone lungo in open è che poi è più agevole la demolizione.

In laparoscopia il razionale è se capita di non avere una diagnosi certa di rettocolite,

a noi è capitato in tre casi ed è venuto fuori che risultava un cron, con un moncone di 16, 17, 18 cm puoi ancora immaginare di confezionare un ilioretto, se il moncone è più corto di 18 cm, questa non è un'affermazione mia, questa se lo ricordate è una vecchia ricerca ormai degli inizi degli anni 2000 fatta da Cleveland e da Fazio,

Fazio dice che se fai un ilioretto il moncone deve essere di almeno 18 cm, al di sotto di questa lunghezza il paziente ha un numero eccessivo di scali.

E allora il razionale è che se tu sei certo che la malattia è una rettocolite, sei certo perché hai rivisto l'oggi, sei certo per la storia clinica, puoi fare un moncone più piccolo.

In quel caso ho visto che uno di due casi aveva un moncone molto corto.

Non cerco però mai di scendere al di sotto della riflessione peritoneale perché altrimenti scarifico molto la superficie e sicuramente qualche ansa ileale va a finire lì sotto.

E poi l'altra domanda? La lunghezza della pouch, sono tonnellate di lavori sulla lunghezza della pouch, io non credo che esista una lunghezza standard, l'importante è che la pouch non sia così lunga da scavallare il promontorio,

perché si è visto che se la pouch è molto lunga

come si facevano all'inizio

e scavalla il promontorio

si crea una sorta di meccanismo a clessidra

che può ostacolare il corretto svuotamento

quindi direi intorno ai 15 cm indicativamente

io uso due cariche da 100

però non complete

non c'è un numero standard

non deve scavallare il promontorio

non ti muovere

non mi muovo

perché io ho una resistenza per l'anastomosi meccanica pouch anale

perché mi sono capitati diversi casi di malattia residua

su un moncone rettale molto breve

che hanno dato o fistole o situazioni anche a distanza di molti anni

Io credo che la mucosa del retto debba essere asportata fino al limite della linea dentata e questo con una sezione intra-addominale non si riesce quasi mai.

Hai detto bene, una donna col bacino largo si può anche arrivare, ma se no io credo che bisogna sezionare il retto a circa 4 cm dall'esterno, magari anche con una suturatrice meccanica, però andare per via poi transanale, togliere la mucosa, riaprire il moncone e nella coppa muscolare abbassare la pauce.

E fare un'anastomosi manuale, perché deve essere un ileo-ano-anastomosi, mucosa del canale anale.

Quelle che hai tu presentato sono con tre punti interrogativi, anastomosi ilio-anale.

O meglio, sono anastomosi ilio-anale se consideriamo il canale anale, il canale cosiddetto chirurgico.

Se invece è il canale anatomico, allora dovresti essere d'accordo che la mucosa del retto deve essere asportata completamente nelle coliti ulcerose.

Allora, istintivamente potrei dire che sono d'accordo con lei, perché io per esperienza...

Ti accontento dell'istinto.

Allora, no, no, ascolti, perché a me l'anastomosi portata da sotto, fatta da sotto, la transanale, mi dà più sicurezza perché la vedi, perché puoi arrivare più distale.

Però vi sono evidenze scientifiche a cui bisogna in qualche modo fare riferimento. Qual è l'evidenza scientifica? Che la transanale, l'anastomosi transanale dà delle problematiche in termini di continenza maggiori che quella condotta per via con questa tecnica. Perché c'è uno stretch maggiore degli sfinteri? Queste sono le evidenze che vengono da chi ha grossissime esperienze, ripeto, le strutture.

E poi la seconda cosa è che è vero che con questa tecnica rimane al di sopra della linea ventata un centimetro, un centimetro e mezzo di mucosa rettale, ma quella mucosa che è stata studiata ancora a Cleveland Clinic è una mucosa di tipo transizionale,

E' una mucosa dove per esempio l'incidenza di, sapete che uno dei timori è il carcinoma che può insorgere a distanza sul rettocolitino-mustani, non insorge mai perché è una mucosa un po' diversa ed è lasciare un centimetro, un centimetro e mezzo da una maggiore garanzia di continenza, quindi migliori risultati funzionali e le proctiti, le proctiti residue a livello di quel centimetro di mucosa rettale.

non parlo delle pauciti, parlo delle proctiti, sono veramente ridottissime e attenzione, di che parliamo? Stiamo parlando di un centimetro, un centimetro e mezzo sopra la linea dentata, non dei 4 centimetri perché poi non diventano più paucinali ma sono paucirettali.

Sofo, il massimo rispetto di te e dell'istituzione su cui vieni.

Tuttavia non credo che ci sia un'evidenza scientifica che le anastomosi fatte a un centimetro dalla linea dentata

siano funzionalmente migliori di quelle fatte a livello della linea dentata.

Perché allora dovremmo considerare che un centimetro di mucosa, oltretutto patologica, del retto dia un risultato funzionale migliore. Non credo che ci sia un'evidenza di questo.

Non è quella la ragione, lo stretch, come no?

Di questo.

E lo stretch legato alla transanale?

Per di più. No, lo stretch, usando un divaricatore, se non si usa il Lone Star 4 cm per due ore, non credo che ci sia un problema di questo genere.

Ma il salvataggio di una coppa muscolare è estremamente importante, alcuni centimetri della muscolatura del retto.

Quello dovrebbe essere che fa il risultato funzionale differente, ma ti assicuro che negli ultimi due anni ho visto tre casi operati altrove, uno per fistola portata per anni dalla mucosa da quel centimetro che dici tu che secondo me sono sempre due o tre centimetri,

Perché soprattutto nell'uomo è difficilissimo arrivare così vicini al canale anale. Uno una fistola, uno una stenosi terribile con sanguinamenti ripetuti. Cioè il problema esiste se uno che ne vede pochi casi, perché non facciamo istituzionalmente chirurgia di questo tipo, evidentemente esiste un problema.

Quindi per voi che avete una grande esperienza, la differenza di fare un'anastomosi manuale o un'anastomosi meccanica, secondo me, è quella di isolare per bene il mesentere tanto da poter arrivare al canale anale e tirarlo attraverso l'ano.

Mentre è molto più comodo fare l'anastomosi meccanica perché si risparmiano due o tre centimetri sulla preparazione.

Ma voi che avete una grande esperienza e che siete molto bravi, dovreste considerare, secondo me, una cosa di questo genere.

Sono felice di mandare un po' di riferimenti bibliografici, poi se vuole ci confrontiamo ulteriormente.

benissimo

allora passiamo al prossimo video

che è il penultimo

Luzzi

lesione cupola vescicale

misconosciuta in sigmoidectomia

per subocclusione

in quadro di verticolare

prego

chi presenta?

Luzzi

medico in formazione specialistica

presso il policlinico San Martino di Genova

attualmente assegnato

al reparto di chirurgia generale

l'indirizzo oncologico diretto dal dottor Romerone. Il caso che vi presento, ringrazio

tutti per l'opportunità, il caso che vi presento riguarda un paziente di 48 anni con

sindrome subocclusiva, i plurimi ingressi sia a pronto accorto sia presso la nostra

unità operativa, trattati in maniera conservativa, studiati con clisma colon-tac, che ha portato

indicazione a intervento chirurgico di sigmoidectomia. Si può vedere l'intervento, l'isi delle tenaci

aderenze scontrate dovute alle plurie episodi acuti del paziente, sia la mobilizzazione del sigma distale

mediante un mistero di ultrasuoni. Questa è la fase in cui viene ricercato l'uretere in modo da poter

proseguire in sicurezza nelle fasi di dissezione e si va a mobilizzare tutta la componente della doccia pareto-colica

in modo da poter liberare il sigma distale dalle aderenze contratte nelle varie episodi acuti.

Questa è forse la parte più difficile della componente demolitiva,

in cui è stato più difficoltoso sia ricercare il corretto piano

sia liberare appunto la parte distale del sigma.

La dissezione è stata portata fino alla parte superiore del retto

in modo da trovare una componente tessutale

diciamo in cui si potesse effettuare una anastomosi in sicurezza.

Si utilizza una monopolare per limitare il traumatismo della saturatrice circolare

e viene effettuata un'anastomosi secondo Nygriphen.

Le legature dei vasi invece nelle OMS sono state effettuate mediante clip.

Secondo il nostro modo di procedere effettuiamo in maniera standardizzata un controllo dell'anastomosi con l'udimetilene

e quindi si fa una prova idropleomatica dell'anastomosi.

Nel caso particolare la prova idropneumatica è risultata positiva, si può vedere la componente anteriore dell'anastomosi, quindi si è deciso di applicare dei punti con VULOC

e sia visto il quadro infiammatorio sia alla luce della presenza di questa soluzione di continuo

si è deciso interoperatorialmente di applicare un'illustomia di protezione

e di posizionare nel cavo del Douglas un drenaggio.

Nel decorso postoperatorio in seconda giornata rimuoviamo il catetere vescicale e il paziente però riscontrava a distanza di circa due ore dolore

e per questo bisognava riposizionare il catetere vescicale con un ristagno di circa 200 ml.

A distanza di due giorni abbiamo riprovato a rimuovere il catetere vescicale con la medesima sintomatologia da parte del paziente

e quindi è stato fatto a un UROTC con riscontro di fuoriuscita di mezzo di contrasto dalla cupola vescicale

e una lesione descritta di circa 3 mm a livello della cupola vescicale.

Questa è la fase, abbiamo studiato il video, e questa è quella che secondo noi è la fase

in cui viene fatta probabilmente la lesione della cupola vescicale.

Si è deciso di mantenere il catetere vescicale per circa 14 giorni dopo l'intervento

e alla rimozione del cateterovescicale di ristudiare il paziente con un URTC.

Si è riscontrata una chiusura della fistola vescicale, della lesione vescicale

e a tre mesi dall'intervento, dopo un clisma con gastrografin, il paziente è stato ricanalizzato.

Quindi anche la piccola lesione che è sulla anastomosi era completamente chiusa.

Il paziente è stato ricanalizzato e è andato a casa canalizzato senza problematiche ulteriori.

Grazie.

Allora, un commento a questo video. Mi sembra che la gestione sia stata ottimale, nel senso che non agire ma controllare e osservare una lesione così piccola di 3 mm è stata secondo me la gestione ottimale.

Poi l'altra cosa importante da prendere tra virgolette come insegnamento da lasciare praticamente in sala è quello di rivedere i propri video dove si può capire spesso il motivo dell'errore e quindi della complicanza. Non so se tu sei d'accordo, Ferdinando.

Assolutamente sì. Mi piacerebbe sapere se avevate fatto un clismo opaco prima dell'intervento. Non c'era documentazione di fistola. Era un clisma con il gastrografino o un clisma con il mezzo di contrasto baritato?

Gastrografino. Ma quella è stata una visione intraoperatoria, quindi non c'era adesione.

Sì, può essere anche un indebolimento della parete che poi è diventata una fistola nel decorso post-operatorio.

È giusto perché esistono delle fistole, ovviamente, che non sono apparenti neanche dal punto di vista clinico con pneumaturia o altro,

che sono delle fistole minime che poi, quando si porta via il sigma che è adeso, si rendono evidenti.

Ma in questo caso, evidentemente, si è formata dopo.

Prego.

Io personalmente quando mi trovo di fronte a questo tipo di situazioni io faccio sempre un controllo col blu di metilene trasvescicato, questo sempre quando trovo il colon che è appiccicato nella zona vescicale.

Per cui da lì mi rendo con un buon consiglio.

Scusami per una domanda, blu di metilene prima di aver fatto la sezione o dopo aver fatto la sezione?

Dopo la sezione per essere sicuro che non ci stanno una lesione o c'è una.

Benissimo, perché prima della lesione potrebbe anche significare, vediamo se c'è una fistola.

Sì, ma a me interessa, cioè una volta che io ho staccato il pezzo lo devo staccare, quindi devo verificare dopo che ho staccato il pezzo se c'è la fistola o no.

E lo faccio intraperatoriamente, se poi è necessario mettere un punto lo metto, se no comunque nelle lesioni molto piccole basta tenere il catetere di morto.

esattamente. Ecco l'altra cosa loro

hanno detto che quando ho tolto il catetere

il paziente aveva dolore ma avendoli

il drenaggio se io tolgo il catetere

o la fistola quindi io dovrei avere

urina al drenaggio

sì ma il dolore non credo che sia

correlato praticamente alle dita del

drenaggio, il dolore

era da sovradistensione della vescica

esatto. Però alcune volte

se c'è una fistola vescica, allora quando facciamo

interventi demolitivi

in corso di

peritonettomia con AIPEC

dove poi facciamo anche resezioni vescicali parziali.

Noi prima di togliere il drenaggio, a distanza di 7-8 giorni, togliamo il catetero.

Perché devi mettere sopra di estensione la vescica per vedere se c'è filtrazione, altrimenti non te ne accorgi.

O quando facciamo resezioni ureterali con anastomosi.

Perfetto. Altre domande? No.

Allora passiamo all'ultimo video, che è l'ultimo perché sarebbe stato il primo ma è arrivato tardi.

Amorese, Maffei, Reddavide, emicolectomia destra alla paroscopica.

Chi presenta?

Maffei, ospedale di Cerignola, provincia di Foggia.

Il caso che vi mostreremo è un caso un po' particolare che ci è capitato a Cerignola,

di una voluminosa neoplasia del ceco.

Ad essa la parete addominale e poi scopriremo in corso di intervento chirurgico che era anche accessualizzata.

Tuttavia si è riusciti a fare una buona toilette peritoneale e anche un'anastomosi intracorporea.

Una paziente di 78 anni, di sesso femminile e con l'ecistectomizzata.

Quindi questo è l'imaging per l'operatore, una voluminosa neoplasia cecale.

l'attacco evidenziava un'adesione del fondo cecale alla parità addominale ma non c'erano tracce di accessualizzazione.

In realtà l'intervento è stato eseguito con quattro trocar, al contrario di come si vede in quello schema mostrato.

Questa è la situazione iniziale di abbondanti aderenze in sede di poco antrodestra

e questo è il punto probabilmente di adesione della neoplasia all'angolo fossiliaca destra.

Esplorazione del cavo addominale, una minima quantità di versamento libero nel Douglas, posizionamento dei troca, ripeto, nelle sedi abituali, ipocontro sinistro, fossiliaca sinistra e abbiamo messo un sovrapubbico leggermente spostato verso la fossiliaca destra.

abbiamo iniziato

alla viscerolisi e ci siamo trovati

diciamo

comodi nell'effettuare

precocemente la mobilizzazione

dell'angolo colico destro

dalla sede delle aderenze

questo poi vedremo

che ci è tornato utile anche dopo

al momento della sezione

colica

è stato liberato l'angolo colico destro

le aderenze veramente ci hanno

condizionato un po'

po' tutto un intervento, così come anche l'adesione della massa. È stato un po' indaginoso

anche qui l'isolamento dal fegato, noi abbiamo avuto problemi di sanguinamento particolari,

qui abbiamo iniziato una preparazione dei vasi iliocecocolici, l'ammalata era molto

grassa, quindi il grasso viscerale ci ha anche condizionato un pochettino l'intervento, comunque

una volta individuato l'asse della mesenterica abbiamo iniziato l'isolamento dei vasi iliocecocolici,

ideocecocodici, isolamento per via smussa, prima anteriore e poi posteriore, siamo riusciti

a sottopassarli e a separarli. In alcuni casi trattati precedentemente abbiamo anche utilizzato

alcune volte una suturatrice meccanica per la sezione, in questo caso abbiamo preferito

isolarli perché comunque l'isolamento veniva bene e abbiamo deciso anche di effettuare

quindi al clippaggio dei vasi alla sezione, dove è possibile con lama fredda, altrimenti

con bisturi ad ultrasuoni. Qui abbiamo iniziato lo scollamento del piano posteriore dal mesocolon

destro, quindi iniziale tenda degli liocolici procedendo dal basso verso l'alto. Questo

Questo è un punto più avanzato dell'intervento per una questione di montaggio, sono passato a mostrare quando già il piano posteriore era abbastanza preparato,

si era evidente la faccia anteriore del duodeno e del pancreas.

Una volta arrivato a questo punto si è cercato lo spazio verso il colon trasverso prossimale, ripeto l'anoplasia era del cieco,

Una volta poi mobilizzato l'angolo colico destro è stato agevole, abbiamo ritrovato la gherzina posizionata precedentemente, si è completo lo scollamento del piano posteriore, il duodeno era molto anteriorizzato e si è subito mostrato la preparazione del colon trasverso, c'è anche la legatura del ramo destro della colica media.

Siamo arrivati quasi al ridosso della parete colica che viene sottopassata.

Ripeto, questo tempo è stato un po' indaginoso a causa di queste tenaci aderenze che ci hanno un po' condizionato.

Effettuiamo rutinariamente la sezione con strutturatrici elettriche Ecelon, carica blu come sezione.

La sezione è stata abbastanza perpendicolare grazie alla mobilizzazione dell'angolo colico

e quindi è stata anche effettuata dal trocaro operatore di destra, grazie proprio a questa mobilizzazione.

L'ileo in genere lo sezioniamo abbastanza in là nell'intervento, non precocemente,

cerchiamo di fare le sezioni non subito.

Una volta effettuato questo abbiamo potuto affrontare la massa vera e propria

che risultava adesa alla parete e poi anche accessualizzata.

In questo caso abbiamo proceduto dall'alto verso il basso, questo è il punto più tenace dell'aderenza

e il punto in cui poi la cavità accessuale si aprirà.

quindi nonostante questa situazione, ripeto, la toilette è stata ottima

perché siamo riusciti a distaccare la massa e a pulire per bene

per questione di montaggio sono passato più in là

in cui la massa poi viene asportata

come si viene detto un T4 parietale

questa è la situazione dopo il distacco

Ecco, prepariamo i monconi per l'anastomosi, in alcuni casi, altri casi l'anastomosi è stata fatta extracorporea, in questo caso vista la toilette ottimale e comunque si procedeva nell'intervento abbiamo optato per l'anastomosi intracorporea con Ecelon carica bianca e la struttura delle enterotomie in continua reassorbibile.

La malata è andata bene, ha tenuto il sondino nasogastrico giusto in prima giornata, ha avuto una ripresa dell'alimentazione prima idrica e poi solida in seconda, abbiamo posizionato un drenaggio come spia fino alla quarta giornata che è stato rimosso senza particolari problemi.

L'intervento ha avuto una durata accettabile intorno alle tre ore e mezza e la malata è stata dimessa in ottava giornata.

Perfetto, grazie. Prego, microfono.

Grazie. Aspetta, aspetta il microfono.

Indicazioni alla laparoscopia in questi casi, se c'è lo spazio.

E poi se l'intervento, non so l'età della paziente, l'Aire.

78 anni.

Se diciamo lo richiede un intervento radicale, con un intento radicale.

Altre domande dalla sala in modo che poi dai tutte le risposte? No, allora ti faccio io una domanda, visto che era un tumore infiltrante della parete, che ne avete fatto?

In che senso? Non ho capito.

Nel senso, avete staccato la massa e basta?

No, abbiamo fatto una resezione di alcuni centimetri di peritoneo in modo da andare sul tessuto sano.

Esatto, quello oleoso.

dell'arteria mesenterica superiore

ok, altre domande

dalla sala? No, allora

grazie, diciamo che la seduta

è stata sicuramente molto ricca

argomenti diciamo variabili

abbiamo imparato alcune cose

il verde in docianina, l'utilità, la non utilità

e via dicendo

io direi di passare alle conclusioni da parte

del Presidente. No, non ci sono

conclusioni come voi sapete

ci sono commenti

che abbiamo fatto

Dobbiamo, credo che bisogna ringraziare chi ha presentato e i filmati perché erano persone competenti che hanno portato una documentazione sempre interessante.

interessante quindi l'unico l'unica conclusione è un ringraziamento e un invito a proseguire a

mandare altri filmati così avremo la possibilità di osservare e commentare ancora grazie a tutti

buona giornata