F. PIROZZI SURRENE COLECISTI

La lesione è sull'abro mediale del surrene, è inferiore ai 2 cm, inoltre la paziente ha una calcolosi della colicisti e quindi noi andremo a trattare anche la calcolosi.

La disposizione è una disposizione alla gira sottocostale destra di 4 trocar, 2 da 10-12 e 2 da 5 mm.

stiamo per adesso stiamo preparando il nostro campo operatorio mobilizzando il peccato

all'epatica di destra perché sappiamo che il sorrene è sempre più in alto di quando ne

noi pensiamo, si intravede adesso anche la vena surrenalica, quello che abbiamo fatto

fino adesso è stato quello di preparare il lato destro della cava, siamo arrivati alla

renale e adesso in maniera inversa proseguiamo dal basso verso l'alto, spostando tutto ciò

che sta sopra in margine superiore del rene, quindi il polo superiore del rene lateralmente

in modo da ripulire tutto, in modo da ritrovarci poi sulla vena surrenalica, partendo dal basso verso l'alto.

Datemi il passafilo per favore.

Ciao, sono Bruno Benigni da Roma.

Un po' meglio la voce perché sento un po' di disturbato e lontano.

Sono Bruno Benigni da Roma.

Sì, ciao, buongiorno.

Ciao, ti portavo i saluti del congresso, vedendo cosa stai facendo, mi sembra un intervento canonico.

Sì, abbiamo già isolato la vena surrenalica, andiamo a flippare, posizioniamo un emolock.

Ci sembra un'ottima soluzione per mettere in sicurezza gli armoni, quando ci sembra

non molto lungo il moncone preferisco coagularlo così e adesso una volta sezionata la vena

sull'analica i miei punti di repere è l'opsoas posteriormente che qui vedete perché il nostro

intervento deve essere un intervento di loggia e non un intervento di organo

perché nella mia idea almeno per ciò che mi hanno insegnato è che bisogna

comportarsi sempre come se fosse un quadro oncologico per cui bisogna

ascoltare tutto quello che sta nella loggia surrenalica e non togliere la

la ghiandola, in senso stretto. Mi sembra che tu lo stia facendo con efficacia.

Adesso andiamo, una volta liberato dalla parte superiore della ghiandola, andiamo

superiore e quindi da qui ci andiamo a congiungere con tutto il resto della nostra preparazione.

non ho mai trazionato sulla ghiandola perché è un'abitudine che va a prescindere perché

qui è possibile fare anche toccare la ghiandola ma se ci troviamo di fronte a un feocromicitoma

o altre patologie persegretive è buona abitudine per evitare poi spike pressori o altre cose

manovrare sulla ghiandola in senso stretto. Eccoci qua, la ghiandola è rimossa, ovviamente

con tutto il contenuto della loggia surrenalica. Mi sembra perfetto. Ti ringrazio. E la dimissione

dopo quanto tempo la fate? La dimissione? Di solito se tutto va bene, in questo caso

andiamo a casa. Noi siamo per il giusto tempo, non esagerare nel tenere i pazienti in ospedale

ma nemmeno essere così presi dall'assillo di quella dimissione precoce a tutti i costi

ovviamente. Laddove è possibile può andare anche il giorno dopo, dopo due giorni, ma

è una cosa che va valutata casa per casa. Ovviamente abitualmente non più di un paio

di giorni e poi li inviamo alla paziente a casa. Se tutto va bene, dopo domani, quindi

domenica, la paziente ritornerà al suo proprio domicilio.

Con un intervento così pulito ti permette di mandarla anche domani tranquillo?

Sì, sì. Adesso facciamo l'altra parte del suo intervento.

Fortunatamente la paziente ha una calcolosi della colicisti, ma la patologia era dello stesso lato, quindi ci diventa anche più semplice poter trattare il tutto.

Ovviamente, è una posizione un po' anomala rispetto a quella abituale, però con i dovuti accorgimenti possiamo comunque agire sulla...

Che è successo?

Ok, siamo persi da un attimo, cerchiamo di recuperare la nostra colicisti.

No, dai un po' di campo, in modo che possa salire anche l'altra pinza.

ok perfetto, tieni ovviamente stretta, ok chiudi pronto, tieni stretta stretta, ok non spingere ancora, libera un altro poco qua,

approfitto per liberare un po' posteriormente, vai spingi ancora, però devi fare questo manovra, scusami, la manovra è questa, ok,

Ok? Tieni stretto sempre? Beh, ok. Inquadra, fai vedere.

Come è abitudine vado sempre ad aprire il foglietto posteriore dell'ilo colicistico

perché penso che sia il modo migliore per far sollevare lo stesso

e quindi separare gli elementi dell'ilo colicistico dalla via biliare

in modo da avere una maggiore sicurezza in quello che si va a fare.

Ovviamente importante è sempre lo sbandieramento così come ci hanno insegnato i padri della chirurgia nell'affrontare il lilo colicistico in modo da esporre bene il calò e rendere perpendicolare il cistico rispetto a quella che è la via biliare.

ovviamente l'utilizzo dell'armonica in questo caso lo facciamo perché ovviamente già ce

l'abbiamo in dotazione ma altrimenti fammi vedere tutto ok mettiamo un po così altrimenti penso che

sia più che un lusso utilizzare questo strumento forse dobbiamo posizionare in maniera perché non

di piccolato per favore, l'arteria è là dietro, dobbiamo mantenere il campo ovviamente

pulito, io amo sempre preparare tutti e due gli elementi, anche quando sono sicuro al

100% di quello che vado a fare, perché penso che sia giusto standardizzare qualsiasi procedura

e nell'ottica della standardizzazione fare sempre le stesse cose, perché anche un intervento

come quello della colicistica può sembrare banale, può nascondere insidie, forse anche

nei casi forse più banali rispetto ai casi più particolari dove uno sicuramente ha una

maggiore attenzione a quello che va a fare.

Sono perfettamente d'accordo.

Per necessità, una volta liberato il tutto, sezioniamo l'inertistico, datemi un'altra clip, ovviamente con l'utilizzo dell'harmonic ci limitiamo a mettere una sola clip, l'altra clip è una clip virtuale data dallo strumento che stiamo utilizzando.

ovviamente la posizione in decubito laterale ci crea qualche piccola difficoltà legata al

fatto che il fegato ci cade addosso però penso che una volta che abbiamo aperto un po' di più

al libro il letto della Colicisti il tutto sarà uniformato a quello che abitualmente andiamo a

fare. Siamo stati un po' spreconi perché avremmo potuto mettere tutto in una sola, in un solo

Il fatto di averlo chiuso l'altro ci indurrà ad utilizzarne un altro.

Il tuo direttore generale se ne farà una ragione.

No, no, no, non glielo diciamo, altrimenti me la debita sullo stipendio.

Io penso che prepararsi bene il piano posteriore, quando è possibile,

per i policisti è un modo per fare le mosse in itinere,

evitando inutili trazioni che possono far sanguinare e che poi bisogna poi comunque

infatti permette di risparmiare tempo andare piano fa guadagnare tempo

sì sì perché poi dopo devi fare mostrati così c'è anche un piccolo vasillino

una sovraepatica accessoria qui del letto

certo

Se incominciano a sanguinare poi perdi molto più tempo e se con un po' di pazienza fai questa manovra.

Il rischio, lo diciamo alla fine, è quella che facendo così più facilmente puoi bucare la cuorecisti.

Prendiamo che anche il gesto è più elegante, quindi anche quello conta.

Certo, certo.

Io penso che mi hanno insegnato che se tratti i tessuti con delicatezza, con delicatezza ti rispondono.

esatto

metti in un drenaggio questa paziente?

si si

lo mettiamo

lo togliamo

ovviamente lo rimuoviamo domani

è giusto

mi è sempre piaciuto

quell'afronismo francese in cui dice

l'allenaggio è meglio

è meglio averlo

e non usarlo piuttosto

che non averlo e poi pentirse

perché tipo per mettere

anche in situazioni che sembrano come queste

banali tutto pulito tutto sistemato poi può capitare qualche piccola perdita biliare che

poi tipo ovviamente il denaro tipo risolvere senza dover andare ovviamente se uno c'è come

nel caso nostro una radiologia interventistica che ti permette di drenare poi qualsiasi cosa

allora puoi prenderti anche in alcuni casi il lusso di non drenare, però quello è legato al fatto di avere poi una radiologia interventistica che ti permette qualsiasi piccola raccolta, qualsiasi cosa di poterla poi drenare in maniera successiva all'intervento.

successivamente all'intervento, ovviamente se non hai questa possibilità io penso mettere

un drenaggio che tu rimuovi il giorno dopo sia sempre il messaggio che devi passare,

questo non è un peccato, se invece hai questa possibilità, alcuni dicono no drain no pain,

sì sì certo certo, ma infatti alla luce di quello che stiamo dicendo ci ho ripensato

sul drenaggio non voglio essere responsabile no no no no no no no no no anche noi non lo

mettiamo sempre lo mettiamo a seconda dei casi perché l'ho detto c'è la fortuna di avere una

regia interventistica che viene incontro per qualsiasi cosa e quindi possiamo sempre ovviamente

ovviare a qualsiasi problema ovviamente che non necessita di un approccio ovviamente di tipo

chirurgico ma soltanto controlliamo un attimo il letto giusto per ok ti mettiamo la tua pinza per

forza altrimenti no no solo qua voglio dare un'ultima occhiata sul letto purtroppo c'è

questo fegato di destra che ci viene addosso in una maniera esagerata ok mantieni un attimo qua

così per forza, ruota un po' la tua, dai un po' il bipolare, facciamo qualche piccolo ritocco in questa sede, ok, molla, allora tiriamo fuori questa garza, la tiriamo fuori, cambiamo la posizione un attimo dell'ottica, mantieni, mi tiro, fammi vedere dove vai, sopra, no, no, no, devo prendere i piedi,

scusa un attimo per le immagini

ma sono

si è sporcata l'ottica

ovviamente

noi utilizziamo una tecnologia 3D

quindi ancora di più

diventa fastidioso il fatto di avere

una macchina

puliamo un attimo

l'ottica la rimettiamo

metto un cocherino qua per favore

lascia qua

ok allora

utilizzeremo per chiudere

vogliamo pulire un attimo bene questa

dammi

dammi l'acqua calda per favore

previseremo per chiudere

l'unico che

cioè dei due da dieci dove estraiamo il pezzo noi le amplieremo un poco e quindi andremo sotto

visione a chiudere ovviamente il sito di accesso l'altro che è questo qua più mediale sempre

sottocostale lo andiamo a chiudere utilizzando un dispositivo che adesso vi facciamo vedere

Allora, in primis, andiamo, ma tieni qua il cuore, dammi la bipolare, io amo coagulare i siti di accesso, per essere sicuro sempre delle mostre, si sono un po' maniagati su questa cosa, penso che sia una cosa giusta.

obbligato Tizio a prendere

coscienza di quello

che si stava facendo

bene

ok

tieni

e allora

datemi il dispositivo

per chiudere

ok dai dammi

la stessa moia

la fatica di questo dispositivo

è solo posizionarlo

è una fatica relativa

perché bisogna mettere bene

non vediamo bene le immagini

riesci a vedere?

no, non vediamo come è fatto

facciamo vedere le immagini esterne

è questo dispositivo

che è l'evoluzione del conetto

però permette di mettere un punto transfisso, quindi transfasciale, per chiudere il sito di accesso del trocar.

Abbiamo montato un filo partendo dalla base, abbiamo inserito in queste alette e in queste altre alette qui in alto,

Quindi introduciamo il dispositivo in addome, ritiriamo le alette e poi c'è ovviamente un ago di reverden modificato che permette di afferrare, aspetta un attimo, la sua cute, non dentro,

e lasciate la paziente perché la paziente si è contratta non trovi più semplice usare un ago

di Bersin si no invece di usare mantieni un attimo qua per favore c'è qualcosa che non va

è perché la patente si è contratto

si vede dall'interno

non perché

un attimo che la patente

si sta rilasciando

la patente perché se ne vediamo

il lago

non raggiunge

in questo caso ma perché penso che passi attraverso attraverso la cute perché la

po più fuori di entrare qua perché diciamo lo troveremo il sistema per dammi un altro

lago di reverden un po più lungo siamo là perché il meccanismo e che non puoi fare in sicurezza

perché questo meccanismo a valvola che tu tiri su ti permette di avere una protezione posteriore e

quindi senza nemmeno vedere dovresti ecco qua ok fatto e quindi permette di mettere un filo

ad incrocio

forse era un problema

di ago troppo corto

come?

forse era un problema di ago troppo corto

no no

giustamente l'anestesista

pensando che avessimo finito

si è mantenuto un po' più

ha svegliato

io passavo attraverso la cute perché

mi urtava

come si suona dire

è la situazione di passare all'intervento dopo

si si ok

Ok, con questo abbiamo finito, ho un'ernia iatale, una grossa ernia iatale, con addirittura, ma io non penso che sia così, dice addirittura l'esame radiografico con un accenno al brachiesofo, come penso perché si è risalito il giunto gastroesofageo, non per il brachiesofo in se stesso.

ok ci aggiorniamo appena siamo

ti ringraziamo

grazie a voi tutti per l'attenzione