F. CORCIONE Laparoscopic left Nephrectomy

Ok, salve, vi presento il secondo caso della giornata.

Prossima slide.

Sì, sì, quando è ambicio?

Avanti.

Il caso riguarda un uomo di 74 anni, BMI 25, nulla di rilevante nell'anamnesi patologica remota.

Negli ultimi due mesi riferisce episodio di maturia e dolore in fianco sinistro.

Prossima slide.

Slide esegue quindi un esame citologico delle urine che è negativo per cellule maligne, positivo invece per l'emoglobina.

Ciò affianca un'ecografia che reperta la presenza di una lesione a livello del terzo superiore del rene di sinistra di circa 6 per 5 centimetri.

esegui quindi un attack

successivamente che conferma

la presenza di questa lesione

a sviluppo intraparenchimale

con una riduzione della ipoperfusione

della stessa zona del rene

prossima slide

quindi la diagnosi e la neoformazione

del rene sinistro e l'intervento proposto

è una laparoscopia con

nefractomia sinistra, grazie

bene, vi sentite?

vi sentite?

sopra e sopra

ok

Ok, allora, che ci abbiamo? Che ci abbiamo? Funziona? Allora, nell'attesa di collegarci, ce ne andiamo piano piano, perché così di là cambiano il paziente, vediamo se c'è qualcuno che ci sia.

Siamo collegati, Corrado? Alessandro? Allora io vado? Va bene, io parlo allora. Va bene, grazie.

Allora, il caso clinico per chi è collegato all'ascoltato, abbiamo una chirurgia di lato, una nefrectomia sinistra per K e sappiamo bene che la chirurgia laparoscopica delle lessioni di lato è iniziata con una visione e con una strategia completamente diversa da quella che abbiamo oggi,

legato al fatto che poi nel tempo abbiamo acquisito un'esperienza tale per cui è cambiata completamente la filosofia, la strategia, i tempi dell'intervento, le degenze, le complicanze.

Perché? Perché grazie a un chirurgo Michel Gagné, un chirurgo del mondo, perché non ho mai capito se è francese, canadese o quant'altro, capì che la chirurgia di lato doveva essere svolta mettendo il paziente sul lato opposto alla patologia.

Questo perché? Perché qui abbiamo una chiara dimostrazione, l'ombelico è qui, vedete che l'ottica introdotta qui col paziente in posizione supina arrivava in questo modo sul rene e quindi anche i trocar che posizionavamo in genere lontani dal rene ci ostacolavano sia la corretta visione che le corrette manovre di dissezione.

Altro aspetto era legato al fatto che in posizione supina dovevamo trazionare i visceri perché avevamo bisogno di una trazione per accedere al retroperitoneo.

In questa posizione, invece, i visceri cadono normalmente sul lato opposto, in questo caso sul lato sinistro. Abbiamo posizionato i trocars secondo il nostro schema classico, a ragiera, tenendo presente l'ipocondrio sinistro come punto di riferimento,

quindi l'ottica diciamo più o meno a metà strada tra l'ombelico e l'arcata costale, le mani del chirurgo ai lati e l'aiuto si pone lateralmente in modo da non interferire con i movimenti del chirurgo.

Abbiamo la visione interna, qua in alto, abbiamo la visione interna e vediamo un colon ad isola parete, ovviamente è il primo step di questo intervento.

Mi dite, io vado Alessandro, aspettiamo Palazzini, Palazzini mi fa il dispetto.

No, la stiamo muovendo, prego.

Ah, posso andare, ok. Quindi, ho detto che mi fai dispetto e che voglio che vado piano, quindi.

Allora, prima cosa cercare, mobilizzando il colon, di favorire l'accesso alla retrocavità.

E quindi dobbiamo, qui ci sono delle aderenze tra flessura splenica e piplon, non mi chiedete perché, sono le situazioni strane.

Mi spostate un po' quel monito perché o vedo lì o vedo lì.

Quello lì sì perché mi interferisce un po' con la mia visione.

Ecco bravo, queste plipron adesa sono aderenze embriologiche.

Vedete che dietro continua la scalata al colon discendente fino alla flessura splenica.

Queste aderenze vengono risate facilmente e anche qui il segreto è stare il più in contatto possibile

con l'inserzione dell'epipron sulla parete qua l'amico rudo ci avrebbe dato anche una

spiegazione anatomica e filologica sulla è vero chiedo scusa di non sostituire queste

aderenze nessuno ce l'ha nessuno ce l'ha piano piano le stiamo imparando però su questo proprio

Proprio lui avrebbe fatto una bella dissertazione.

Lo puoi interrogare su tutto.

Devo dire che adesso, oltre ad essere un grande chirurgo,

comincia ad essere anche un bravo intertenitore,

il professor Corcione.

Perché la trasmissione va da sola.

Si vede bella chirurgia, lei descrive tutto,

per i giovani è fantastico.

infatti vogliono tutti vedere

ah mi fa piacere

mi fa piacere

ma allora intanto la diretta

il bello della diretta è che

comunque determina

un pathos diverso per chi

non ha esperienza

per chi

per chi soprattutto

diciamo

attenzione qua

non ha né l'esperienza della diretta

poi chiaramente non ha l'esperienza su certe

problematiche

grazie a Dio mi sono lanciato

subito sulla diretta

la mia prima diretta l'ho fatta per un ennia inguinale

congresso organizzato da me

nel 1992

quando ero ricercatore

al policlinico

e operai in diretta

facevo una seduta e c'erano 500 persone in aula

all'epoca erano appena uscite

tutte le tecniche anteriori

io avevo imparato ovviamente

stando dietro a stoppa

e riva tra i primi al mondo queste tecniche cosiddette americane e organizzai questo incontro

dove in diretto operarono stop a flammo ben david io e amida quindi vi lascio immaginare

l'emozione non solo mia ma di tutta l'equipa tant'è ricordo che il mio aiuto che era l'aiuto

storico e che quindi mi doveva aiutare, mi aiutava in tutta la mia chirurgia che

all'epoca era chirurgia chiaramente minore, quando si lavò, quando

arrivò il nostro momento io ero pronto in sala e lui si tratteneva a lavarsi come

se non voleva entrare in sala per dire come può condizionare la

rivetta. Sono altissimo in questa mia dissezione, vedete sto dietro la

la milza. Ecco perché sono aderenze palazziniane queste qua, sono quelle che fanno perdere tempo

al chirurgo, fanno guadagnare tempo a palazzini. L'ha messo apposta lui. Ecco qua. Adesso il nostro

obiettivo è raggiungere la retrocarità. Il rene si situa a questo livello, dietro alla

fressura sprenica del colon, dietro alla milza, sotto sul rene sinistro. Allora, primo step,

andiamo a mobilizzare il colon abbassando la flessura. Come la abbassiamo? Cercando di fare

quello che ieri ho cercato di mostrarvi, in un senso però completamente diverso, perché ieri

abbiamo fatto lo scollamento prod gerota medio laterale. Qui dobbiamo cercare di individuare

il piano lateralmente e portarci quindi in senso latero mediale. Allora la solita raccomandazione

è che più usate l'elettrobistolo, il tracisione, quello che volete voi, peggio è perché vi trovate

fuori strada. Invece manovre smusse, trazione e controtrazione, ecco che qui appare il gerota e

e quindi il grasso periviscerale, il grasso pericolico, viene allontanato.

Quindi continua questa mobilizzazione del colon discendente, necessaria ovviamente,

perché è un intervento questo dove il chirurgo deve spaziare molto dall'alto in basso,

vai qua, alla ricerca poi degli ureteri, dei vasi.

Per il momento il quarto trocar è inutilizzato,

quando non c'è necessità è meglio non avere interferenze.

La chirurgia laparoscopica è una chirurgia purtroppo anti-ergonomica

e io stesso pubblicai secoli fa un case report sulle lesioni osteoarticolari nervose del chirurgo in laparoscopia

perché io stesso ebbi una complicanza personale, nel senso che dovetti interrompere l'intervento

perché dopo aver usato per la mia prima pancreasettomia la paroscopica, uno strumento

che mi era stato proposto e che era anti ergonomico, dopo averlo utilizzato per cinque

ore, andai a prendere il portachi per eseguire un'anastomosi e la mia mano si contraeva,

si contraeva perché avevo avuto un trauma proprio da utilizzo di quello strumento che

poi non ho più utilizzato ovviamente e quindi fu il mio aiuto che per la prima volta in una

panca settomia fece un'anastomosi biodigestiva, per fortuna avevo un buon aiuto, però sta cosa

mi ha assegnato e quindi anche lo strumento deve essere confacente al chirurgo. La magazzina

dov'è? L'abbiamo messa là sopra. Frankman, buongiorno, ti faccio un saluto. Ciao. Sono impegnato in un'altra sala, però in un momento di pausa sono venuto qui da te a salutare.

Ma sono sale diverse quindi? Sale diverse?

Come sono sale?

Avete sale diverse?

Che significa sono sale diverse?

Ero in un altro intervento in diretta.

Ah, ma state tutti insieme, no?

Sì, sì.

Voglio dire, siete tutti in una sala.

Siamo in due sale qui, regia, però io fino ad ora ero collegato con un'altra sala per commentare altri...

Ah, un altro chirurgo, ho capito, ho capito.

Un altro chirurgo, adesso mi sono liberato un po', fammi salutare.

Un traditore, insomma, è andato da un altro chirurgo, un traditore.

Hai capito? Questi sono gli amici, eh?

Mai, grazie.

Questi sono gli amici.

Ok, adesso ho eseguito questa ampia adesione del colon, continuo a mobilizzare la flessura.

Ok, adesso voglio ritrovarmi la mia calzina, eccola qui, la mettiamo qui, ci dà luminosità, ci pulisce un po' il campo, per perdere tempo caccio pure lo strumento e me lo faccio pulire, va bene?

Anco dicevo che è un tumore di che dimensione?

C'ha due lesioni, una di 6 cm, il polo superiore, e una di 2 cm, il polo inferiore.

Sì, lavati? No, no, va bene, è buona.

Ha nefrectomia?

No, è nefrectomia, sì, sì. Vai, lavati.

No, non lascia addito a dubbi.

Senti, io però su questo voglio spendere una parola, perché siamo passati dalla nefrectomia sempre a moltissime nefrectomie parziali.

Io non so se avete mai visto fare una nefrectomia parziale, o se l'avete mai fatta.

Non è una cosa...

Difficilissima.

Bravo, non è una cosa semplice. Io personalmente ho operato recentemente una signora che ha avuto una nefretomia parziale per un tumore di 3 cm e sei mesi dopo aveva una metastasi sul colon destro, quindi il rene era destro.

Poi non so oncologicamente come è evoluto, ho dovuto fare micolettomia destra. Allora mi domando se quella neflectomia parziale, se fosse stata fatta una totale, probabilmente alla vita della signora avrebbe avuto un'altra evoluzione.

Comunque al di là di questo anche tecnicamente Michele Gallucci in una tavola rotonda che ho moderato della Romana di Chirurgia diceva che la nefretomia laparoscopica, la nefretomia parziale, robotica o open,

perché fare una nefretomia parziale lui lo dà addirittura la paroscopica lo dà addirittura poi

è ovvio che non bisogna fare la nefretomia parziale alla paroscopica

ah ecco no no vedi lo dice Gallucci quindi mi trova d'accordo lui dice che o robotica o open

Se fai la nefretomia invece la paroscopica tranquillamente, perché effettivamente una delle complicanze della parziale, cioè l'emorragia in la paroscopia a volte non si riesce a fare.

Ma anche in robotica, anche in robotica.

ma infatti

qua è la prima volta che

ti sento da Michele Gallucci

perché, apro e chiudo a parentesi

per me indicazioni

complicanze, modalità di intervento

e quant'altro

per me non c'è nessuna differenza

fra l'approccio robotico e la paroscopico

se non i costi

i tempi chirurgici

perché gli accessi

sono gli stessi

hai voglia di dire che l'uncino robotico

è meno invasivo

gli accessi sono gli stessi

in robotica ce n'è uno in più

i tempi in robotica sono maggiori

se hai una complicanza è più difficile

trattarla a mio avviso

parlo perché forse

ho acquisito esperienze specifiche

in chirurgia paroscopica

ma io parlo però a differenza di molti

che parlano senza sapere

io sono stato il primo chirurgo dell'Italia

centromedianale nel 2002

ad avere la tecnologia robotica nel mio ospedale

e nel 2010 ad aggiornarla

con quello più moderno

quindi ho sempre abbracciato la croce robotica

e l'ho sempre rigettata

quando mi sono reso conto che

almeno per la chirurgia che facciamo

non dico che è una perdita di tempo

ma lo vado dicendo in tutto il mondo

non è la panacea per tutti i mali

quindi abbiamo esposto

qui la superficie anteriore del fegato

mi sono esposto molto con la chirurgia robotica

scusatemi

no no no assolutamente no

poi è molto condiviso questo pensiero

Diciamo che a proposito del discorso che hai fatto prima, è più ergonomica per il chirurgo.

Allora, racconto questo giusto perché dici che sono anche un finedicitore. Un'esperienza recentissima, 20 giorni fa ero moderatore in una sessione di chirurgia del retto dove, udite udite, a parlare di chirurgia robotica del retto era un mio allievo che primaria un ospedale di Napoli e questo magnificava per la chirurgia del retto l'approccio robotico.

Ora, nella mia esperienza, se proprio vogliamo trovare un'indicazione, è proprio il retto basso, e neanche tutti, però il retto potrebbe essere elemento di discussione.

Nelle sue diapositive lui porta conclusioni, i tempi operatori quasi doppi della laparoscopica, i costi più che doppi rispetto alla laparoscopica,

complicanze uguali alla laparoscopica insomma tutto uguale però i costi maggiori e i tempi

operatori maggiori quindi anche i costi operatori maggiori per cui mi viene spontaneo considerato

che lui sapeva la mia non dico idiosincrasia verso i robot ma la mia aperta analisi e credo

anche lucida analisi che faccio nella chirurgia robotica candidamente dico scusa ma se è tutto

uguale ma costa di più e ti fa perdere più tempo ma perché continui a farlo? No

perché non si può mai sapere con l'esperienza si possono ridurre i tempi

anche la laparoscopia con l'esperienza si riducono i tempi, no? E quindi...

Ma franco mi stai un po' deludendo perché se ti ricordi bene quando iniziamo la

laparoscopica pura, chiamiamola così, la laparoscopica pura, ci fu proprio una

crociata

è tutta un'altra cosa

perché il termine di paragone

era la chirurgia tradizionale

qui sono i trocar

io metto 4 trocar per la robotica

e 4 trocar per la robotica

però tu lo sai meglio di me

che quando una tecnologia

si sviluppa maggiormente

ma sono 20 anni

la chirurgia robotica

sono 20 anni che esiste

e non si è sviluppata come si sviluppava

il gioco per lo scopo

e non ha dimostrato i vantaggi

non rispetto all'UV, rispetto alla laparoscopica

non ci sono lavori

dopo 20 anni

la laparoscopica

la laparoscopica robotica

ha un grosso vantaggio

se noi pensiamo al tumore della prostata

è l'unico

è l'unico

però voglio dire

probabilmente

forse la chirurgia robotica

del pancreas

del pancreas cefalico e anche del distante

no io sono onesto, scusa, riconosco

però è parva materia

rispetto poi a quello che è stato

il boom della laparoscopia rispetto all'open

può darsi che poi si svilupperanno

tecnologie sempre più

quando si svilupperanno le apprezzeremo

e le utilizzeremo

ma fin quando non si svilupperanno

perché dobbiamo utilizzare quelle che non servono

no però ti vorrei invitare

ad essere un poco più

meno diciamo così esclusivista

come lo erano

No, no, no, ma io ragiono, anuncio, io ragiono. Pronto a un faccia a faccia, pronto a un faccia a faccia, pronto a un faccia a faccia.

Però adesso mi ha dato un'idea il nostro amico Paolo che potremmo fare una crasi tra Ancorman e Frankman, Frankorman.

comunque io che non ho mai fatto chirurgia robotica e quindi peraltro ci sono a proposito della chirurgia del retto

il mio specializzando è andato da Wexner e lui è un laparoscopista convinto sul retto

Il professor dice che la robotica non serve a niente e che il ferro che c'ha in ospedale eccetera eccetera.

Però quello che dice l'amico è giustissimo perché bisogna sempre guardare il nuovo.

Il professor Corcione dice che non è nuovo e da vent'anni che lo dice, però è sempre nuovo.

Abbiamo avuto tante opportunità di valutarlo e di apprezzarlo, se non è successo, e poi ditemi un'altra cosa, la chirurgia paroscopica è una chirurgia democratica, la possono avere tutti, costa 100 mila euro, il robot costa 3 milioni di euro.

allora perché i chirurghi che lavorano nell'ospedale

vado per dire di Sorrento

deve essere penalizzato perché non ce l'ha

se serve lo devono avere tutti

dimostriamo che serve

a Sorrento ce l'hanno e a Roma non ce l'hanno

no no no a Sorrento non ce l'hanno

dico Sorrento per dire

inventeranno un robot

che sarà più piccolo

allora

questa è altra cosa

io sono stato l'unico italiano

invitato

ma è tutta un'altra cosa

io sono stato

al di là della mia visione

provinciale

l'unico italiano a essere invitato a Marescoa

all'inaugurazione della piazza robotica

ministro della salute francese

sindaco di Strasburgo

io ho avuto l'onore di fare

un discorso introduttivo

quindi figuratevi come posso

apprezzare l'evoluzione

allora pensare che esiste una piattaforma

dove si studiano

No, è la verità, è la verità.

Certo, certo, mi piace vantarmi.

No, insomma, stiamo parlando dello buono.

Eh no, c'entra perché entra dall'alto.

No, no, no, il mio interlocutore preferito, il mio amico.

Ma siete uno spettacolo.

La mia suocera, la mia suocera.

ma poi non mi fa

vedi che io opero e lui mi stimola

io manca capisco quello che sto facendo

vado avanti così senza sapere

quello che sto facendo

allora dicevo

questa piattaforma 4.000 metri quadrati

indirizzata alla formazione

robotica e allo studio di nuovi robot

e qui

casca l'assino nel senso che è stato detto

chiaramente che

la chirurgia del futuro è una chirurgia robotica

cosa che io sostengo

ma non del robot attuale

quello che ti stavo dicendo Nunzio

quindi aprirsi alle innovazioni

come sempre abbiamo fatto

valutare l'efficacia

e la validità

costo-beneficio rispetto a quelle che disponiamo

questo è il nostro dovere

non enfatizzarci solo alla parola robot

e dimenticare che siamo chirurghi

che hanno un compito

quello di migliorare la loro performance

con la tecnologia che devono usare

poi è chiaro

io posso andare pure a Milano con la macchina

o a Parigi col treno

è una scelta

però poi ne fa con le conseguenze

rispetto ad altri tipi di

come dicevo prima

e vediamo

se si può salvare è meglio

se è un tumore che aderisce fortemente

al surrene

facciamo un'asportazione in blocco

io in questo momento sto facendo

come ho fatto prima per la chirurgia

dell'eneatale

una chirurgia di periferia

cioè io sto circondando il nemico

mi sto aprendo la strada

per vederlo e poi valutare che cosa fare.

Quindi in questo momento sto mobilizzando

il complesso spreno pancreatico

nell'ottica di visualizzare i miei landmarks

che sono chiaramente l'ilo e il tumore.

Vedete come adesso la milza che stava lì se ne scende,

il pancreas segue la milza.

Continuo in questa mia preparazione

chiacchierando con Nunzio e con Paolo

incomincio a apprezzare i benefici di questo approccio laterale e non mi stanco di mobilizzare

il complesso spleno pancreatico fin quando non vedo quello che devo vedere ovvero sia il pilastro

sinistro del diaframma che è il mio landmark e che mi dice c'è il cartello hai finito questa

preparazione. Ma che c'entra la terra di Marx? La terra socialista, intendi dire. Che c'entra? Non ho capito, Nunzio. Il Landmark. Ah, i reperi, come li vuoi dire? Come vuoi dire in italiano?

Non era una citazione colta di un teorico del socialismo, no?

Prima contro il robo Nunzio, adesso è troppo.

Nunzio ma ti hanno mandato o ci sei venuto spontaneamente?

Ma se vuoi me ne vado.

No, no, no.

Rivali perché siete meglio del sì.

Racconta, racconta a Frenkman, va, fa una cosa simpatica, così mi vanti in pubblico, vai.

Come nasce?

Mi deve venire, tu lo sai che sono estemporaneo.

No, ma come nasce Frenkman?

Ah, come nasce? Nasce da un palazzini sempre, dai tuoi virtuosismi, dalla capacità di andare da una sala operatore all'altro.

Perché lui si mette con gli occhiali tipo appunto Clark.

Poi, improvvisamente, quando entra in un'altra sala operatore, veste i panni di Superman e quindi lui è venuto, Frankman.

Quando esce dalla sala operatore, torna e di nuovo Clark Kent.

Allora, grazie Nuzio. Allora, adesso abbiamo raggiunto l'obiettivo, abbiamo mobilizzato tutto il compresso spreno pancreatico, qua vediamo bene il surrene.

Stavo dicendo, anche se non si vede il pilastro, a me sembrerebbe abbastanza sufficiente questa preparazione, no?

Allora, io parto dal presupposto che, eccolo qua il pilastro, ok?

Ecco là, ecco.

che io sono contento quando faccio le cose che devo fare.

Quando le faccio a metà, poi mi rimane il rammarico di non averle fatto.

Quindi, arteria e vena splenica, vista da dietro.

Qua si intravede la vena renale.

Rimane questo piccolo lembo aderenziale, eccolo qua,

che fa intravedere ancora meglio il surrene.

Bene, ok. A questo punto io vado sull'ilo. Vado sull'ilo e vado a riconoscere i landmarks di Tricarica Memoria.

Mi ricordo che tu una volta, le prime nefrectomie che presentassi una volta all'Oriuso, all'Art Club, cominciavi con isolarti l'uretere e poi lo sollevavi per arrivare al...

No, quello lo conservo come ultima spiaggia, nel senso che quando c'hai una difficoltà nella mobilizzazione,

quando c'hai delle difficoltà a riconoscere l'anatomia, è un buon sistema, però qual è l'inconveniente?

Hai fatto bene a sollevare il problema. Se io vado a repertarmi qui, lo trovo qui giù, sta qui, ok?

E lo seziono. In linea teorica i ben pensanti che guardano i palazzini dicono che il corcione ha trazionato sull'uretere, ha mobilizzato le cellule neoplastiche che stanno passando attraverso l'arena renale e domani fanno la metastasi al polmone.

Allora se io voglio andare su uno schema oncologico diciamo ottimale devo prima chiudere i vasi e poi posso manovrare i reni che finora non ho proprio toccato per questioni di sicurezza oncologica.

Ma io sto parlando di epoche in cui non c'erano le fonti di energia, perché facevamo tutto con il roscello e i forbi, al massimo.

No, non c'è, ma queste sono cose...

Adrizi, sono tutti i conti della forma di ripiare.

No, ma si devono dire anche queste, perché la gente...

Nell'effetto mia destra si comincia da sotto, quindi forse la preparazione della cave, del retele...

Vedete qui vado a prepararmi la vena surrenalica in modo che ciò va pronta per qualunque cosa.

Ok, la mia calzina, come deve stare vicino a me, eccola qua.

Qui abbiamo la vena gonatica, quindi vena gonatica, vena renale, vena surrenalica.

A questo punto devo trovarmi l'ultimo...

L'arteria renale.

L'arteria, che è sempre, non è mai standard, ha sempre delle variabili, allora suggerisco, nel senso che a volte è posteriore alla vena, a volte è superiore, a volte è inferiore, suggerisco di mettere su fettuccia la vena, in modo da esporre un laccio, di esporre meglio la orta.

Sì, diffondono tutti quanti, però c'è il vantaggio che puoi coagulare, vedi che l'arteria

credo che sia lì sotto della vena adesso, credo, e puoi coagulare prima di, cioè c'è il

doppio, la doppia funzione, ecco perché la preferisco, ma insomma, ieri ho usato per esempio

in un intervento l'ultracision dipende un po come dico io dal viaggio che dobbiamo fare pure da

quello che passa al convento no no no ha detto io qua questo strumento l'ho avuto in un mese non c'era

ah giusto scusa di che parliamo allora è finito che è Franco ormai allora lì potrebbe essere proprio la

aorta pure, eh? Vediamo un po', non cantiamo

Vittorio, non si. Aorta, eh?

Allora, mi date un

cistico,

ecco perché...

Aspetta, ripariamo anche un po' meglio qua.

Scendi un po', adrizza un po'

la testa. Adesso entra in funzione

il quarto trocar.

De Finu l'ha dormito, si è riposato

e adesso lo facciamo

funzionare. Figliatina Giovanna?

Figlia qua.

No! Mamma mia, dico...

Chi lo vuole comprare?

Nicola Mazzarella

mercato di

dicembre

natale

lo trovate sulle

bancarelle

a San Gregorio

almeno

corredato di

cestino da viaggio

quindi non consuma

neanche il viaggio

abbiamo scritto pure lui

esatto

sì

Mazzarella

Nicola

dai

la calzina mia

dove sta

entra qua

aspetta

aspetta

primario

dell'ospedale

di Ossia

di mazzarelle ostia ah si si adesso in pensione questi sono dei rinfonuti periaortici ne prendiamo

vena eh è grosso grande vena grande chirurgo l'annunzio è meglio di ruotolo eh a questo

Eh sì, a questo punto sì.

La mia calzina?

No, Francesco è in tutti i due.

È in arrivato.

Però l'ironia anche, insomma, di Nuzio batte...

Beh, Francesco non è ironico, Francesco è serio.

Nuzio è un intrattenitore, Nuzio è un intrattenitore.

Sono un pagliaccio, che vuoi dire?

No, intrattenitore.

Non lo perpetrerai mai.

No, tu Paolo, lui, lui.

Intrattenitore, diverso.

affabile intrattenitore

ok

un cistico con un laccio

2-0

ci ripetiamo la vena

per due motivi

A per avere

possibilità di trazionarci

alla ricerca dell'arteria

nella chirurgia renale

si isola la vena ma non si clitta

mentre invece nella chirurgia surrenalica

questo l'hai mai notato

la prima cosa che si fa

si va a sezionare

a legare e sezionare

l'avena sul renato

eh sì ma è l'unico vaso diciamo degno di questo nome

mentre qui

come vedi

mi date un portachi?

ma una fettuzza

non ce l'ha

no no perché allora questo diceva

ha due vantaggi

il primo quello di mettere in trazione l'avena

il secondo

quello di poter

agire rapidamente in caso di

fammi fare gli scongiuri

io non lo lego

lo teniamo soltanto in trazione

ecco qua

adesso prendi questo laccio

il nodo

stringi bene e piano

basta così, non ti muovi

appena ti lo porti in alto

in alto

no

non solo ma

ma comunque a me è capitato di doverlo fare pure nella nefretomia e vi assicuro che tutta

sta concessione poi tutto sta nel tempo che impidi poi a chiudere l'arteria esatto con la

vena chiusa chiude l'arteria non ci vuole niente la mia calzina secondo me l'hanno fatto per

per rendere l'intervento un po' più difficile, perché toccando prima l'avena era troppo facile.

Ti affonda?

Eccola là, eh, sta là.

Hai visto l'importanza di tenere trazionata l'avena?

C'ho due mani libere che mi permettono di aggredire l'ilo.

Sì, però, giustamente, come diceva Paolo, nel momento in cui l'avena te la sei tolta davanti all'osco cones,

non ci vuole niente.

Davanti? Davanti?

All'osco cones.

Questo è un congresso internazionale, si usano tutte le lingue.

Potrei dirlo anche in francese, ma si capisce meglio se lo dico in francese,

perché allora lascio un po' di insalto.

Commentava i cinesi ieri, sa tutte le lingue.

Bella arteria, eh?

Ci vorrebbe una vascolare.

No, quella là, la curva c'è.

cisti con me

e poi un

cisti e un laccio come quello di prima

chiedeva anunzio

ma se uno lega la spermatica

poi cosa si gonfia

il testo degli autori

spagnoli

il testo

per non dire un'altra cosa

degli autori spagnoli

ho detto che l'intrattenitore

ma Palazzini ti paga

o per tutto quello

un passaggio di soldi

Lui è un artista che costa, ha reclamato anche a Parigi l'esauscetto, come si chiamava quel locale dove eri di casa?

Il cavo della insetta.

Hai visto, me lo ricordo ancora?

Allora, sto all'origine dell'arteria, sulla orta.

E qua preferisci là anziché quelle lì?

No, no, questo è difficile da chiudere.

È iniziale.

È iniziale, questo.

Fammi vedere.

Ok, datemi...

Mi sembra questo loop che mi innervosisce quando fai il secondo nodo.

Mi innervosisce talmente proprio.

Questo nodo mi permette di fare una cosa molto...

Di ridurre il calibro.

di ridurre il calibro non solo ma di aggredire adesso l'avena per avere una migliore esposizione poi della horta

non so se è chiaro cioè adesso famiglia è una cosa

lascia un po' lascia un po' si riempie ancora vuol dire che ok

però vedo che è ancora tenso

segno che c'è ancora un afflusso

che non mi convince

e perché la legatura non è che è stata molto forte

ma perché è dura

è sclerotico

magari

una bella clip

c'è una clip large

che aumenta

però io posso così anche continuare

a mobilizzare

ho il filo là

ok la clip large

ciao Franco buongiorno

buongiorno

ecco qua, ora è chiuso

datemi un altro cistico

ecco qua, si è ridotto anche, vedete, l'afflusso

a questo punto, no no, chiudiamo

prima la vena e poi abbiamo

un migliore accesso all'arteria

quindi riprendo

chi mi ha salutato?

Guido Battisti

ah, non lo so

un giovane

un giovane che si affaccia alla ribalta

della chirurgia romana

è l'autore di

un grande magazzino

una volta al mese

vedete come la chiusura preventiva

dell'arterio mi permette di

fare un nodo in sicurezza

non c'è un

ritorno venoso e quindi

non c'è il pericolo di avere

poi delle emorragie

da, mi è capitato di vederne

anche in diretta da qualcuno

emorragie proprio da

da esplosione

del punto

del latch, della clip legata alla tensione del vaso. Mi sono reso conto che sono rimasto con le

due Joan e sto facendo il nodo con le due Joan. Ok, datemi le forze. Un'altra volta il cistico e

poi un'altra volta due clip. Ok, cistico e l'intervento si gioca tutto su questo chiaramente.

quindi legatura anche sulla vene

senza clip

una legatura rinforzata

dalla clip

mi sento più sicuro

non hai quelle clip bianche

come si chiamano

l'emolock

sai che non le ho mai usate

mai usate

ma non perché non siano buone

per carità

perché all'inizio dell'esperienza

ebbi un report

forse era perché all'inizio dell'esperienza

la gente non la sapeva posizionare. Comunque, anche quello ha bisogno di una curva di

apprendimento e di un report di complicanze per cui non mi sono voluto mai adattare.

Perché ho l'impressione che la legatura che fai con questi due ferri non è mai uguale a quella che si fa

accompagnando con il dito, sai, quando si accompagna in modo, non c'è mai una tensione.

Eh no, ma è visivo, vedi, si è ridotto il calibro sopra e sotto.

Sì, ma non è una legatura sicura.

Ui, fammi grattare!

No, no, non è che fammi grattare, si vede.

Scusa, Nunzio, no, si vede che è sicura perché c'hai, fai vedere,

c'hai il calibro che si è ridotto

proprio in corrispondenza della legatura

non so se è chiaro

cioè tu vedi come è dilatata a monte

come è dilatata a monte

però il serraggio del nodo

il serraggio del nodo

non è mai identico a quello che fai

con la punta del dito

e allora con questo ragionamento

non puoi mai fare un'anastomosi laparoscopica

perché sennò non serve

perché non serve

e quindi sarebbe pericoloso

lo so

in questo caso

grazie

mi sento un po' più tranquillo

ok

con i suoi c'è uno che deve fare

ma sono vasi

sclerotici

ma il signore è anziano

tra l'altro è un collega

anziano

ok adesso abbiamo

l'arteria repertata e clippata

la vena sezionata

maggiore possibilità di accesso

qui alla orta

il surrene

lo lasciamo qui

e andiamo a vedere un attimino il tumore

dove si situa

eccolo qua

eccolo qua

non lo vedevo bene

ma vedi

entra per enchimale

visto la preparazione

visto diciamo così

mi porterei tutto in blocco

Un'altra clip sull'asteria.

Non ti preoccupare, ti accontento. Lo sai?

Grazie.

Ci stico prima?

Perché sfuoga?

No, io vedo quei colori questi qua.

Esci, esci.

Contento?

Sì, grazie.

Molto contento anch'io per quello che parla.

Che è Guido?

Sì, Franco, sono io.

Ciao Guidone.

No, è andato in tilt il sistema, va bene.

Lo riprendiamo dopo.

Datemi adesso il...

No, no, no, mi serve il luttocirco.

Mettiamo subito...

Cioè, questo qua, che è andato in tilt perché bisogna, non so, spegnere, accendere queste cose qua.

Allora, adesso andiamo sull'uretere.

Ci siamo?

Sì, no.

Ok, finiamo di preparare l'arteria, datemi così non ci ritorniamo più, sei un po' sporco o no? Perché? I colori là non mi piacciono, i colori là non mi piacciono, vedete che arteria sclerotica, come diceva Nunzio, qua, qua, qua, piatto, ok, andiamo sulla orta e adesso, solo adesso possiamo recuperare l'uretere e mettercelo in trazione,

A meno che non ha esigenze particolari, come dicevo prima, per cui lì è difficile l'accesso, per cui è difficoltà nella distezione l'aria, allora tutto è concesso.

Ma laddove è possibile, la strategia migliore è questa.

Siete d'accordo, Nunziarino?

Sicuramente, sicuramente.

Aspetta, aspetta, aspetta, qua c'è un po' di emos, la mia calzina.

Allora, a Palazzini non è solo lo show, è anche un messaggio formativo.

I pazienti operati ieri non ho dato notizia prima perché alle 8 e un quarto c'è sempre poca gente collegata, adesso penso ce ne sia di più.

I pazienti di ieri vanno benissimo, i due colon sono entrambi canalizzati.

La signora della complicanza non è canalizzata nell'astromia però ha un addome completamente cambiato.

adesso anche canalizzato

adesso mi dicono anche canalizzato

i drenaggi hanno prodotto

no, si ero ma anche poco

e poi che altro

l'Enea Iatale sta bene

come diceva il mio salunire

che altro abbiamo fatto

e mi invitava a comprare

qualche altra cosa

allora

fino a che altezza

No, qualche centimetro. Chiaramente fosse stato un ureteriale avremmo dovuto fare una ureterectomia completa con l'esezione di una placchetta vescicale, mi è capitato.

Mi capitano molti reni, ma qui no, è inutile. Ok, adesso andiamo a cercare l'OPSOS, eccolo qua. I

E poi ci viene il compito. Clip? No, sennò devo fare tutta una mobilizzazione, soprattutto,

Non tanto dell'avina che se ne va lateralmente, ma dell'arteria e quindi diventa poi...

Ah, non ho mai sentito, c'è anche un varicocere.

Sì, a 78 anni pure il varicocere, ritrattiamo.

Esci qua, prenditi le tere.

Ecco, questo è quello che diceva Nunzio Tricarico, in caso di difficoltà, piglia qua, al posto mio.

Apri bene, afferra bene, solleva bene.

vedete che questa è la linea che ci separa dall'ilo che bello poter fare un intervento

senza dover salvaguardare un etere il vaso eh?

di fatti è una soddisfazione unica

ti si sente a tratti eh

pure ieri era così

quello di Nunzio no

No, non si è pagato di più allora?

O viene preferito perché...

Lui sta nella regia con le cuffie, il microfono.

Ah, non si sente.

Funziona meglio.

Invece Guido sta a casa con la tecnologia non palazzana.

Ho capito, ho capito, adesso capisco.

Perché era strano, solo lui si sentiva così.

Scusa Guido, cerca di...

Ma poi Palazzini è geloso.

Dimmi Guido se...

Non ho capito che gli è rimasto in mano all'urologo. Lascia tutto. E' il moncone dell'uretere. Ah, adesso ci riportiamo, circondiamo il nemico.

Non posso che ricordare veramente la chirurgia, com'era difficile, com'era lunga poi.

Però possiamo dire con soddisfazione che noi siamo stati degli eroi, assolutamente.

Vedete adesso vado lateralmente al rene, il tumore l'ho appena percepito, vado a mobilizzarlo

dall'opsoas e dalla parete laterale, circondando completamente con tutto il grasso perirenale e

poi ci sarà l'ultimo step di mobilizzazione del rene dal sul rene e qui si apprezza il tumore

perché si comincia ad avere un'altra consistenza il parenchima renale.

Esce un po', qui è bello grosso, infatti si manipola male.

Chirurgia laparoscopica, in ogni intervento sono importanti le manovre di trazione e di contrattrazione per l'esposizione.

Se non si impara questo non si va mai avanti.

Credo che debba essere la cosa più importante da insegnare, come esporre il campo, come muoversi.

ecco qua ancora, sono due neoplasie di cui una voluminosa di 6 cm, ma quella di 6 cm ha il polo superiore, polo superiore si, perciò in surrene forse conviene portarsela, eh no ma non ha aderenza, visto che è bello quieto quieto, forse è infiltrato sicuramente, è capitato qualche volta, però anche in surrene se il paradeno ce l'ha dato, se non è compromesso, ok, rimettiamoli in asse,

Ecco qua. Vedi la mobilità che abbiamo dato posteriormente? Adesso ci permette di trazionarlo meglio. Mettiti così. Piccolino, questo dorme. Mettiti così. Qua, qua. A posto mio. A posto mio. A posto mio. Come facevi? Vorrei vedere un altro a posto mio.

Vorrei vedere un'altra foto di Bruno Martino. No, no. Sì, sì. Dove? Ah, questa qui. È caduta un'arteria, una clip dall'arteria.

Mi togliete un attimo quella calzina e ci mettiamo una calzina pulita. Fammi vedere dove è la calzina. Ah, no, no, è ancora pulitina.

Mettiamo questa. No, no, è sporchina. Togliamola. Togliamola. Per il gusto della vista. Ok. Per il piacere di vedere meglio in chirurgia la paroscopica. Ecco qua.

Allora, questa è la nostra orta. Ultracisano me. Dammi la calzina. Dammi la calzina. Ti lavi?

L'avena surrenavica ancora non l'hai clippata? No, è perché se gli lascio il surrena non la clippo.

Sei pronta a lavarti? Vai qua, datemi l'ultracisio. L'avena surrenavica è quella qui. Questo è già

che vorrei operare ogni giorno per lui? Sapete perché? Sapete perché? Quando opero con Palazzini

funziona tutto la bipolare subito è arrivata a funzionare subito tutto tutto non c'è nessun

toglierli sul rene è più elegante come manovra perché porti via tutto un blocco sulla guida

dell'opsoas quindi questo invece è un po' più farraginoso perché devi trovarti il piano tra

sul rene il rene, che non sembra agevole. Elegante e più facile. E' più facile, sì. Allora il mio

landmark è la vena qui, quindi stando la vena qui io vado qui, dove più o meno inizia il grasso

renale, tenendomi quindi ipoteticamente sul rene alla mia sinistra e il grasso renale alla mia

dillo. Il polo superiore del rene. Diciamolo, diciamolo, tutto quello che direbbe lui. E qua

E quando l'ho raggiunto sono salvo.

Eccolo qua.

Vedi, il tumore non invade il sorrene.

Nella vita è sempre meglio averne due che uno, come concetto.

Meglio avere due milioni che uno, meglio avere due case che uno, meglio avere due macchine che uno.

Solo le mogli basta una.

Messaggio per i giovani.

io non sto parlando di donne

sto parlando di uomini

sto parlando di marito e moglie

così ci chiariamo

se voleva qui già sono mio

allora tutto l'opestosa

adesso è denudato

mantieni qua, solleva, ecco qui congiungiamo i due piani, grazie a Dio il tumore sembra

clivabile sotto tutti i piani, ok lascia tutto e adesso la parte laterale, entro dal lato tuo,

sono più comodo, ho cambiato il mio trocar operativo, sono andato in quello laterale in

modo da avere maggiore possibilità di lavorare. L'estrazione da dove la farai? Da dove la farà

Porcelli

Faranfane Stilla

che Porcelli è un ginecologo mancato

la sua infanzia

la orta laterale

si si

questo è il ramo laterale della orta

ovviamente

stanno scherzando

lo dico per chi

potrebbe anche

avere la farsa

Paolo meno male che ci sei tu

comunque è una delle poche volte che

ho visto chiaramente

il rivaggio tra sorrene e rene

complimenti

non è facile, grazie

ma è anche la prima volta che lo faccio, bene

la chirurgia guarda

è veramente

incredibile, nel senso

quando vuoi fare una cosa bene

non ti riesci, a volte ti riesci spontaneamente

a fare delle cose difficili

a volte le cose facili diventano difficili

mai dire mai

ecco qua, adesso è tutto

quasi tutto mobilizzato

ci manca l'angolo superiore. Poi prepariamo un bel bag. Lascia tutto. Ah no non tiene niente,

quindi è da solo che si mantiene. Bella massa eh. Metti qua. Non lo entro io. Mettiti qua. Afferra

questo grasso qua, lo porti in alto. Questo grasso qua lo porti in alto. Vai. Qua qua,

ok portano messo inoltre per solite perfetto quindi andiamo qua dicevo che questa è la

dimostrazione che sarebbe stato molto più rapido e agevole portare tutto a un block passava legare

la lavena all'origine lì e andare sull'opsozio per tutto invece qui ci siamo tutti ritrovare

il nostro piano questo è il gelato si vede bene non c'è infiltrazione quindi ancora una volta

rispondo annunzio sulla facilità del ca della della tecnica ma inutilità per il paziente quando

le cose sono inutili possa essere contro producenti ma generalmente il suo rene va

levato quando non riusciamo tanto bene a salvato giusto sì oppure quando c'è a me è capitato di

vedere proprio le masse che infiltrano

francamente tutto il polo superiore

rene extra, parenchimali, infiltrazione del

grasso, allora lì non stai a giocare

sulla dissezione, asporti e basta.

Datemi da lavare? No, da lavare no, c'è

tutto qui, dopo è quasi finito,

però come diceva Boscov, partita finisce

quando arbitro fischia e qua l'arbitro

non ha fischiato ancora

c'è ancora da fare

a proposito del rigore

l'arbitro fischia il rigore

no no no

l'aveva adattato

partita finisce

diceva ai suoi

partita finisce quando

non vi rilassate negli ultimi minuti

quindi qua è finita

e poi succede il paratac

bisogna conservare la

concentrazione, questo è il messaggio

lascia tutto, ti lavi

lascia tutto

rimane solo l'ultima aderenza diaframmatica

certo il rene

voglio dire non è una patologia

che il chirurgo affronta

quotidianamente e non tutti i chirurghi

l'affrontano però è una

bella chirurgia

mi date una calzina pulita

vai

calzina pulita a me, un aspiratore

comunque il sangue viene solo dal pezzo

quindi una volta tolto il pezzo

lo mettiamo nel bag

sto sul diaframma

vedete? Siamo nei minuti di recupero. E c'è? C'è? Sì e poi un punto. Allora il pezzo eccolo qui,

datemi il bag grosso, lo togliamo davanti agli occhi, facciamo un po' di toilette lì del campo.

Vorrei dire ma l'arteria renale intanto sta tenendo perché ci sono quelle due qui.

ma le due clip stanno tenendo

perché c'era il laccio prima

se no col cavolo mettevi la clip là sopra

eh caro Nunzio

se dici a Napoli non mi fai

è un po' come la storia

dell'uovo e la carina

ok

via

va bene, lascia un po'

lo portiamo verso il basso

se la piange Alberto

fammi della calzina

ok

Ok, mi date a lavare.

Questo è il campo, lì vediamo un po' l'anatomia, per i giovani che ci seguono.

Fai vedere.

Gli spalti sono gremiti ancora.

Arteria, come?

Gli spalti sono ancora gremiti, il campo è questo, ma gli spalti sono...

Continua la metafora di Bosco.

Acqua, eh.

Arriva?

Adesso sì, grazie.

Sì, grazie.

quando ci lasci a Porcelli

vieni alla vide

che c'è l'intervista finale

con chi?

Diletta Leone?

a bordo campo

e chi ci sta?

c'è Diletta

e De Laurenti

vabbè

io preferisco l'intervista perché è molto brava

no, è Donatella Scarnati

ok

togliamo questo

questo, togliamo la calzina e ne mettiamo una pulita, perdo un po' di tempo così accontento

Giorgio che non vado a trifetta, un po' di bipolare qua, ed è pronto il terzo, che sarà

una splenotomia, yes ma particolare perché è una grossa ammizia, una sferocitosi, 23

C'è borderline proprio come indicazione chirurgica, indicazione laparoscopica.

Una paziente che dovevo operare io, di splenotomia laparoscopica,

aveva la mezza molto grossa, poi è venuta a farsi operare dal professor Porcioni Napoli.

Quanto tempo fa?

Giustamente, Fon Tanti, quanto tempo fa era? Una decina d'anni, no, otto anni fa.

Questa è pubblicità occulta.

Vabbè, il caffè è pagato, il caffè è pagato.

Franchi, io torno un attimo nell'altra sala e poi ti rilegno.

Vabbè, decurtiamo lo stipendio, Nunzio, non ti preoccupare.

Mi raccomando, Nunzio.

Sa lavare?

Vanno via tutti gli spettatori.

No, no, no, torno, torno.

Grazie, complimenti.

Grazie a te.

Nunzio, no, sei andato già.

hai detto una cosa sacrosanta

questo è un lavoro di equip

di team

se le cose scurrono in un certo modo

è merito di tutti

eccetto di Porcelli

allora adesso

ok

di nuovo un po' di bipolare

ok

grazie

togliamo la calzina

come? no no no

togliamo la calzina e mi date

una Giovanna per togliere la calzina. Adesso la partita non è finita perché bisogna

ristabilire l'anatomia. Allora il bag sta giù, quindi se la piange eccolo qua

Porcelli. Il complesso splenopancreatico va riportato in asse col surrene, vieni

qua, esci, esci, esci, che sta in situ e con delicatezza lateralizziamo un po' il letto

Questo bag lo portiamo più giù, mi preparate la colla, ecco qua, è aperta?

Allora, vedete che è importante ristabilire l'anatomia perché all'inizio della mia esperienza lasciavo le cose così come stanno,

pensando, dice la milza legata allo stomaco, i vasi stanno lì tranquilli, era uno dei primi surreni sinistri che facevo,

tra l'altro una paziente di foggia e questa torna a casa e dopo un mesetto viene operata dai medici, dai chirurghi di foggia

che mi chiamano dicendo che hanno trovato una torsione dello stomaco sul proprio asse con ovviamente un infarto splenico

e allora grazie a questa esperienza, ecco perché trasmetto i miei messaggi, dobbiamo ristabilire l'anatomia

e farla rimanere stabile

come?

stavolta abusiamo un po' delle tecnologie

mettiamo

della colla posteriormente

perché la superficie

è ampia

e poi mettiamo un punto qui

di trazione

in modo da tenere in asse

sull'opsoas

o anche sulla parete qui

vediamo come meglio viene

perché non l'avete preparato prima?

Questa è una cosa molto importante perché effettivamente io ad esempio non lo facevo, non lo faccio e bisogna metterlo al punto, vero?

perché solo la colla

diciamo non sono quelle

colle miracolose

servono a uniformare

un po' la

tensione, la trazione

però devi stabilizzare

il campo anche per permettere poi alla colla

di agire, metti che adesso

nei momenti di rotazione il paziente si sveglia

agitato, che ne so

un quid

dobbiamo permettere anche alla colla

che agisce rapidamente

ma poi deve stabilizzarsi

di svolgere la sua azione

e c'è l'applicatore no?

va bene ma perdiamo un po' di tempo

lui è pagato da palazzini

troppo presto

se no non finiamo alle 6

abbiamo altri 3 interventi

tutti e 3 di lato

tutti e 3 interessanti credo

se stava

il problema è che se è capitavate

tu non capivi

che c'è? va? perché?

Ok, dai, aspetta, introduciamo la nostra cannula, via, vai, spingi, spingi, spingi, non esce niente, spingi, non esce, e quindi? Non va?

non esce di qua

l'applicatore non è buono

è quello dai

si è chiaro

perso per perso qua ci metto un punto

a me interessa stabilizzare bene

tant'è che Angela

si è affacciata al computer

e mi ha detto ma questa è la splenetomia

che deve fare

Franco

quindi è un po più grande del normale questa minza no? no ma non è ancora in

corso eh? no no no lo so questa lo so che è la nefretomia però dico questa minza

ah questa qui ah no pensavo no più o meno più o meno no è normale più o meno è giusta

sì sì sì beh ragazzi non funziona datemi il punto dai qui stiamo sul pancreas

Fai vedere? Ok, punto. No, però è lungo questo. Un PDS perlomeno, ragazzi. Il PDS è più lungo.

Lascialo dentro, scusa. Il PDS è un po' più lungo. Lo blocchiamo sull'Opsoas.

Ok, chi ha la tua pinza in mano? Dai, sembra la pinza in mano, devi tenere. Afferra questo e portala

qui, questo qui, anzi un attimo solo, vieni qua, no no no, dammi la pinza, mettili al centro qua,

Dammi la portaria a me e avvicini qua così. Abbiamo spostato, mamma mia, ma come scivola,

fai vedere come è stabile in alto

entra

da lavare un attimo a me

un altro punto

così lo fissiamo in basso e in alto

già così mi sembra che

tiene bene

la stabilità dell'asse

pancreatico si è assicurata

ecco se la tengo così

dai

c'è?

questo punto lo vuole palazzini

voglio fare supporto

dell'altro

sono quasi a fine corsa

Questo filo però non ti sopporta, è troppo rigido. Esce un po'. Non va bene per la laparoscopia questa.

C'è la sua anima e la conserva. Troppa memoria.

Preciso, perfetto. Adesso lasciamo Alberto al suo triste destino. Io mi vado a prendere un caffè e

fra dieci minuti ci rivediamo. Che cosa manca? Eh no, bisogna aspettare. Vedete? Vedete per te,

perché non può non esserci. Il lago di prima l'ho cacciato fuori. Ah questo è il punto. Gira un po',

A fuori non è uscito?

Non è che sta nel trocar?

Sta nel trocar?

Bravo Luciano

bravi tutti, grazie

non si trovava un'acqua e è rimasto nel trocar

Congratulazioni

allora prima dell'asperatomia andiamo a prendere un caffè

Eh sì, me lo merito

grazie, 10 minuti

è già pronta

Benissimo