Pancreasectomia subtotale robotica con conservazione della milza e dei vasi splenici con il tavolo

Sì, buongiorno a tutti, sono Palmeri, lavoro all'ospedale universitario di Pisa, sono un collaboratore del dottor Morelli e il video che vi vado a presentare è quello di una pancasettomia subtotale robotica, il caso è quello di un uomo normopeso di 61 anni che nel corso di accertamenti eseguiti per altri motivi ha riscontrato una lesione ipervascolare a carico dell'istimo del pancreas e una lesione multicistica complessa a carico del corpo coda.

Qua potete vedere le immagini TAC. Questo intervento è stato eseguito con il robot DaVinci XI integrato con un nuovo tavolo operatorio sviluppato dalla Intuitive.

La prima cosa che si fa con la nuova piattaforma XI è quella di targeting, cioè di puntare con l'ottica il campo operatorio dove andremo poi a lavorare.

In questo caso quindi l'ipocondrio di sinistra e i bracci del robot si dispongono con il miglior orientamento possibile al fine di evitare i conflitti e le collisioni esterne.

È integrato con l'integrated table motion che è collegato wireless con la piattaforma e come avete visto permette di ruotare e inclinare il lettino senza necessità di undocking e lasciando gli strumenti robotici inseriti all'interno del paziente.

Questo offre un notevole vantaggio in termini di risparmio di tempo e ora questo non è proprio il caso però anche di una chirurgia multiquadrante o combinata.

Qui le fasi dell'intervento chirurgico sono le stesse della chirurgia convenzionale, si vanno a riprodurre gli stessi movimenti e le stesse modalità della chirurgia a cielo aperto andando però a sfruttare i vantaggi di un approccio mini-invasivo.

Quindi si va a dissezionare a livello dell'ismo il pancreas sul suo margine inferiore e si va a liberare la faccia posteriore del pancreas fino a ottenere la visualizzazione della vena splenica che viene liberata fino alla confluenza mesenterico portale.

È sempre importante, rispettando chiaramente i criteri oncologici, cercare di conservare la milza per questo tipo di lesioni, prevenendo in tal modo i rischi di sepsi, posplenectomia e l'aumentato rischio di tromboembolismo e anche, come emerso da recenti lavori, l'aumentato rischio di neoplasie.

Qua poi si va a dissezionare anche sul margine superiore e si crea come un tunnel retropancreatico appunto.

Quindi ci prepariamo ad eseguire un'ecografia intraoperatoria. L'ecografia intraoperatoria nelle resezioni pancreatiche è molto importante perché permette di localizzare con precisione la localizzazione della lesione e definirne poi i rapporti con il dotto di virsung e con le strutture circostanti.

Quindi è uno strumento indispensabile per guidare il chirurgo nelle successive manovre.

Qua si va a sezionare quindi il parenchima pancreatico, la sezione viene fatta con forbici monopolari che sono nella mano destra e anche con l'utilizzo per l'emostasi di una pinza bipolare tipo Maryland che è nella mano sinistra.

Il quarto braccio invece c'è una pinza da presa e serve per trazionare verso l'alto lo stomaco.

Quindi una volta completata la sezione del parenchima pancreatico andiamo a ripetere l'ecografia intraoperatoria per valutare i margini di sezione

e quindi andiamo anche a confermare poi il reperto preoperatorio di una lesione omoticistica complessa a carico del corpo coda.

Qui appunto viene ripetuta l'ecografia intraoperatoria, qua potete vedere la lesione cistica a carico del corpo coda.

A questo punto si procede alla dissezione in senso medio laterale, quindi da destra verso sinistra del pancreas.

ci eravamo preposti di conservare la milza

per fare ciò possiamo adottare due tecniche

con o senza la conservazione dei vasi splenici

e la tecnica robotica offre al nostro avviso il vantaggio

in queste fasi di poter conservare con maggiore facilità

rispetto alla paroscopia convenzionale

tutti i vasi splenici

perché permette una meticolosa e delicata dissezione in questo campo operatorio ristretto.

Infatti siamo in grado di sezionare fra clip tipo Emoloc tutti quei vasi che dal pancreas poi si gettano nella vena splenica.

Quindi questo si traduce in un più alto tasso di conservazione della milza,

come è anche stato recentemente reso evidente da alcuni lavori scientifici come un lavoro di Chen pubblicato su Surgical Endoscopy a inizio di quest'anno e anche su un lavoro pubblicato dal nostro gruppo quest'estate sul Journal of the Pancreas.

Infatti abbiamo confrontato con una metodologia che è Smash Study l'approccio robotico con quello laparoscopico e ne è emerso con numeri statisticamente significativi un più alto tasso di conservazione della milza con l'approccio robotico.

Quindi si continua con le fasi di dissezione e avendo la possibilità anche di poter muovere il lettino operatorio,

man mano poi che ci avviciniamo alla coda del pancreas, possiamo ulteriormente incrementare l'inclinazione,

che era l'inclinazione 15° Trindelenburg e 15° sul fianco destro.

Quindi qua possiamo decidere di incrementare ulteriormente l'inclinazione laterale-destra e quindi in questo modo miglioriamo l'esposizione del campo operatorio.

In questi fasi le caratteristiche dell'approccio robotico, cioè la possibilità di avere strumenti articolati secondo la tecnologia Endorist, cioè che permette di avere sette gradi di libertà, una visione tridimensionale magnificata, la stabilità dell'immagine, ma anche la filtrazione del fisiologico tremore,

permettono appunto una meticolosa dissezione senza andare a diciamo a rompere questi fragili vasi che dal pancreas si gettano nei vasi splenici.

Queste sono le ultime fasi quindi si ha la sezione del legamento pancreatico lineale e quindi abbiamo completato la nostra resezione.

Si appone poi un'unità di flosil per perfezionare l'emostasi e la fase successiva dell'intervento consiste nella sutura sulla linea di sezione del moncone pancreatico.

Anche qui la tecnologia robotica permette una più facile apposizione di punti di sutura proprio per le caratteristiche che ho elencato precedentemente.

In questa fase viene rimosso il pezzo operatorio mediante un endobag e un'incisione di servizio tipo funnest.

Si va quindi a porre il primo punto di sutura selettivamente sul dotto di Wirzung.

È ipotizzabile che l'approccio robotico in queste fasi possa dare anche una più bassa incidenza di fistole pancreatiche.

Questo è stato visto infatti in alcuni studi come la microchirurgia nelle resezioni pancreatiche sia connessa con una più bassa incidenza di fistole pancreatiche e in chirurgia robotica sostanzialmente si ripropone un approccio simile alla microchirurgia,

in quanto abbiamo, come ho detto prima, una visione tridimensionale magnificata, ingrandita, possiamo apporre con estrema precisione dei punti di situra per l'articolazione degli strumenti ma anche per la filtrazione del fisiologico tremore.

E questo è anche quanto è emerso nella nostra esperienza, nel nostro lavoro, seppur non con numeri statisticamente significativi.

Queste sono le ultime fasi, quindi si appone il rimanente flosil e poi vengono lasciati due drenaggi in aspirazione in sede, questo è il risultato finale.

Non ci sono state complicazioni intraoperatorie, il paziente ha avuto un decorso post-operatorio regolare.

Grazie.

Se non ci sono domande, io volevo chiedere, io volevo, complimenti per il video, come al solito i vostri video sono di grandissima qualità,

E volevo chiederti, è questo il vostro definitivo atteggiamento sulla chiusura del monocomodistale o del pancreas?

Sì, nella chirurgia robotica mettiamo sempre un punto selettivamente sul dottor Di Virzung

e poi vengono poi un zopragitto, punti staccati, punti di prolene come in quel caso.

Quindi solitamente ci comportiamo in questa maniera.

Quindi abbandonando strutturatrici, ultrasoni?

La strutturatrice l'abbiamo utilizzata in pochi casi quando c'era magari un pancreas più spesso, in casi più selezionati, meno spesso.

Grazie.