GODINA

Prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova, prova.

Pronto, buongiorno Gaetano, sono Matteo dal Dolo.

Sì, siamo, so che è presto, quando facciamo una prova audio-video è possibile?

Avete già fatto, a posto?

Pronto, buongiorno Dolo, qui Dolo, mi sentite?

Io non vi sento, riuscite a parlarci?

Chi è?

Sono Dolo

Buongiorno, regia di Roma, mi sentite?

Sì, sì, sì, ci sentiamo

Ciao, buongiorno

Allora, il tuo audio mi arriva pulito

Il livello è giusto

Io come ti arrivo?

E se riesci ad alzare un attimino?

E tu c'hai possibilità con il comando del codec?

Che guardo, sì

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20

Ok, ok, perfetto

Che macchina hai tu di codec?

ho un Vega X7

comunque avevo un po' di margine

vi sento bene

ottimo

mi mandi un attimo la camera esterna

sì, eccoci qua

ok, ci sono tutte e due

per me va bene

benissimo, a più tardi

ciao, buon lavoro

grazie a voi

aspiratore

il cistico dovrebbe essere questo

liberare questa roba qua

sono vasetti piccoli

sì sì beh dopo ci fermiamo un attimo

magari la malatteria qua ormai è andata a farsi benedire secondo me

adesso vediamo con la bipolare

non funziona

non funziona la bipolare

non funziona dai

aspetta un attimo che adesso puliamo un po'

speriamo sopra

la sede probabilmente è quella lì

dove tu dici c'è l'arteria epatica vicino

si sta quella lì

è mangiata dalla florose

si

è anche una gara pulita

si si

tiro fuori, te lo metto dentro

e tiriamo fuori questa

scusami, devo fare la colangio adesso

si, questo si

Thunderbit

ecco

vabbè allora

proviamo a fare la colangio grafica

allora cominciamo a predisporsi per la colangio

porta l'introduttore

Paola tu ti occupi di questo

tieni qua, pronta la clip vero?

C'è un cateterino, c'è Jean, aspiratore, bravo, tieni qua, no, non pronta, clip, bisogna che, no, no, Nicola Binerac, tu me lo tieni, eh, è dato, bravo, fai vedere, no, ma come, siamo rimasti senza Jean, ragazzi, dai, aspiratore, mi rimetti dentro l'aspiratore, aspiratore, non posso lavorare con una Jean sola, eh, fai vedere che lo metto dentro, vai, vai, vai, dopo, dopo lo tieni, ok.

Adesso cambia, metti la Johan.

No, mi sei venuto addosso.

Prendi il catetere.

No, sopra di me devi prenderlo.

No, no, il catetere devi prendere.

Ok.

Fammi vedere adesso.

L'aspiratore a me.

Tu fermo là.

Mi fate passare dietro Federico, qualcuno?

Volontà la clip.

Sono un po' troppo avanti, un po' dietro.

Ok.

Sto attirando lui.

Tieni qua allora Paolo un attimo, un'altra clip.

Caricata.

Va?

Sì, sì, perfetto.

Ok, predisponiamoci per la colangio

Si dà posto?

Vado con i raggi?

Federico?

Sì, forse bisogna rialzare un pochino più il letto

Sì, si vede ma non ho una buona immagine

Ok

Va bene, aspettiamo

Sì, c'è un'immagine a tenaglia di stale

Scusa?

C'è un'immagine a tenaglia di stale

Mi sembra di vedere nel picture in picture

Sì, sì, certo

Se potete

mentre nella risonanza parlava di calcolosi

di plurimi calcoli

mi sembra di ricordare

se vedete l'immagine

secondo me

probabilmente è un agglomerato di calcoli

un po' irregolari

io vi faccio un altro flash

con l'angiografico

vediamo se c'è un po' di perdita dal cistico

perché adesso lo vedremo

quando passiamo in laparoscopia

l'immagine

il cistico è molto malaccico

per cui c'è un po' di perdita dal cistico

Adesso vi faccio un ulteriore flash, vediamo se, ecco qua, vedete così in diretta, ecco qua, vedete c'è un po' di perdita intorno al cistico, la via biliare è comunque in alto apposto, l'abbiamo già vista prima, e quello è il calcolo, o diciamo il conglomerato di calcoli.

Allora, adesso dovremmo…

Passa qualcosa in duodeno, non riesco a vederlo, oppure è completamente…

Facciamo subito, se mi date ancora un po' di contrasto perché l'ho finito.

No, non volevo, era una domanda, non volevo interferire, scaricava un po'.

Sì, il paziente non è iterico, vediamo se no, ma va bene anche per me, ecco là c'è metodo di contrasto in duodeno, vediamo se, probabilmente c'è del cistico, comunque scaricava un po', aspetta un attimo, facciamo così.

Sì, adesso si vede, ho visto un'immagine con un po' di...

Ecco nel duodeno scaricava un pochettino, ecco qua, il paziente non è eterico per cui, va bene, eccolo qua che scarica, quello là che vedi sotto è il contrasto che prima è andato in duodeno.

Va bene, allora io intanto se volete, se la regia può dare un'immagine esterna, ce l'avete? Vi facciamo vedere un po' con cosa stiamo lavorando e come siamo...

Sì, adesso ce l'ho. Intanto volevo farti una domanda, cosa utilizzi per la Colangio? Che tipo di catetere utilizzi per la Colangio?

Che tipo, scusa, di?

Di catetere.

Ah, scusami, guarda, eccolo qua, lo vediamo, un cateterino da Colangio molto semplice, con la punta, è metallica, in modo che posso metterla a clip, posso schiacciare senza chiudere il cateterino, poi te lo faccio vedere anche dall'interno.

abbiamo qui la scopia

l'arco AC

utilizziamo un videolaparoscopio

Olympus

HD 30°

e utilizzeremo

un videocoledocoscopio

sempre Olympus

con chip in punta

che è un prototipo

dell'Olympus, quindi lo proveremo

in questa occasione

da quanti millimetri?

da

da 8 scerie

e il canale operatore da quanto?

le 3,6

allora se

possiamo predisporci per andare avanti

scusate che mi tolgo un attimo il camice

piombato perché

così sto un po' più comodo

e possiamo allontanare la scopia

per favore

lo possiamo mettere dietro

perché

per il mio appoggio

mi da fastidio dopo lo schiaccio

grazie

Come vedrete ci troviamo con una situazione molto flogistica, utilizziamo come strumento di dissezione il Thunderbit dell'Olympus,

e lo mettiamo un po' a gambe in giù, che è stato, in queste situazioni, togliamo pure l'immagine in cartouche della colangiografia

e passiamo all'immagine totalmente laparoscopica, che è stato molto utile, visto la flogosi del letto epatico,

che praticamente non c'era, come vedi adesso, clivaggio con la colecistia.

Adesso facciamo un pochino di ordine, mi aiuta il dottor Bragato e la dottoressa Menegon, questo è un intervento che con la coledocoscopia bisogna fare in tre perché altrimenti quando è il momento della coledocoscopia ci si trova un po' in difficoltà.

Allora questo è il cateterino che mi dicevi, lo vedi? Adesso io lo rimuovo perché mi dà fastidio e vedremo poi cosa fare del cistico, aspetta un attimo, togliamo le clip, eccolo qua, lo rimuoviamo, al momento, togli pure Paola, ok possiamo anche togliere questo, casomai lo rimettiamo dopo, così siamo a posto, ecco qua, questa qua è la situazione in cui ci troviamo, raddrizza un po' Nicola?

Quindi come vedi la flogosi era piuttosto cospicua. Questa dovrebbe essere la via biliare principale, il cistico. Com'è l'immagine?

L'immagine è buona, devo dire che io non ho dei colori perfetti ma probabilmente è la taratura del mio monitor, mi sembra, infatti volevo farti una domanda, io non ho esperienza di un, hai detto che hai un 4K giusto?

No no no, è un HD

Ah un HD, no perché vedo dei colori ma forse è il mio monitor piuttosto duri, comunque si vede benissimo

Bene, va bene, non so se possiamo, no, non possiamo fare niente.

No, no, ma penso sia un problema del settaggio del mio.

Ok, d'accordo. Va bene, allora adesso vediamo di isolarci la via biliare. Ecco, in questi casi, forse, vista la situazione, può darsi che mi serva, anzi no, lo metto in ogni caso, mi metto un altro trocker da 5 che poi mi servirà anche per la coledocoscopia dal basso.

un attimo che decido dove metterlo

dopo così discutiamo

anche la posizione

dei trocker

io faccio così

ok va bene

fammi vedere sotto che gli metto un trocker da 5 qua

paziente un po' grossetto anche

perché scegli di metterlo così di stale?

allora questo qua

quello che utilizzerai per il fibro con angio

hai detto?

si quando esplorerò

la via biliare

verso l'alto

Però adesso lo utilizzerò con l'aiuto della dottoressa Menegon per tendermi un po' il pedunco lepatico prendendo qua delicatamente il duodeno in questo modo.

Così non ti inficia però esplorarla verso il basso o poi lo introduci da quell'altro?

No, no, devo mettere un altro trocker per andare dall'alto, questo qua sotto non lo metto sempre, dipende un pochino dalla situazione, in questa situazione qua che non è proprio facile lo metto.

Abbiamo scelto, non so se in questi giorni, o in questi giorni, se avete visto altri casi, perché ho visto che Giorgio Palazzini ha messo come topic, come richiesta dei chirurghi, avanti un po' Nicola, la calcolosi della via biliare principale, avete visto altre?

sai qua come come tu ben sai questa della chirurgia e laparoscopia e quindi noi abbiamo

svariati monitor in questo momento in sala ci sono 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tradizioni per

cui io non so dirti le perché personalmente non ho seguito ieri nessun certo ma probabilmente

c'è stato ok va bene allora questo qui è la via biliare principale a mio avviso

adesso bisognerà bisogna un po pulirla perché altrimenti quando facciamo la

coledogotomia ecco in questo caso io ho una discreta esperienza della via

biliare per via la paroscopica e mi piace molto molto bella quando è

praticabile la via transgistrica

che però in questo caso, visto le

dimensioni

del calcolo

non credo sia

fattibile

non ci proviamo neanche

allora prova a tenermi

no no no, fermo fermo

tu tieni questo

e io tengo questo

molla pure, vediamo cosa succede

fai la coledocotomia, soprattutto quando è così

flogistico

tende a tendono parecchio a sanguinare dopo hanno molto fastidio avanti un po

anche perché la parete altezza in genere la faremo qua guarda dove dove c'è la

confluenza qua col cistico direi cosa ne dici tu dove si a volte molto vicino al

Il cistico a volte è un po' più difficoltoso se è un cistico che è parallelo, non di confuso, eccetera, con la doppia immagine che diventa un problema.

In questo caso mi pare di no, però, anche dall'immagine con l'angiografica, poi speriamo almeno che sia così.

Nota che lo puliamo bene anche qua, ma c'è una garzetta.

Da voi l'approccio video per il trattamento della calcolosi della via biliare principale è standardizzato? Lo faccio alla domanda in funzione dei vari pazienti? Come vi comportate?

Ottimo, infatti è un argomento ovviamente interessante. Allora noi se possiamo la facciamo per via la paroscopica, le indicazioni sono un po' i fallimenti perché dopo i pazienti arrivano, magari va in medicina, tentano l'RCP che non riesce, che fallisce e quindi procediamo noi.

Altre volte invece se la via biliare è bella dilatata, io vado d'amblè sul trattamento totalmente laparoscopico che tra l'altro è molto gradito al paziente perché esce dalla sala operatoria col problema risolto naturalmente.

Quindi i pazienti sono contenti, l'RCP come sappiamo non è proprio graditissimo.

Adesso fammi capire un attimo Paola, provo a mollare un secondo qua, vediamo un attimo anche a proposito di quello che dicevamo, di cercare la sede migliore per la…

Lo studio preparatorio è sempre con Colangio RNM?

Assolutamente sì, sempre con Colangio RNM.

nel senso che bypassate l'ecoendo

sì, assolutamente

queste cose sono molto legate

anche alla disponibilità locale

mi dai una clip che la metto qua

che intanto così

no no no, quella grande

quindi noi l'ecoendo

dico la verità non ce l'abbiamo a disposizione

abbiamo invece un ottimo servizio

di risonanza magnetica

per cui

ci troviamo

bene

con la risonanza magnetica

ed è anche una

scusa posso vedere se la garza

ce l'ho dentro ancora?

no questa la togliamo

ce n'è un'altra dentro di pulizia o non l'ho tirata fuori?

eccola qua infatti

scusa non sono incastrato

quindi questa è una questione di opportunità

l'ecoendo

insomma è molto molto operatore dipendente non hai la visione anatomica

secondo me preferisco questa bene allora paola ti ridarei la colecisti questa qua

ok mi dà una forbice e ci avventuriamo nella colla edocotomia

vediamo come viene dopo abbiamo eventualmente anche mi pulisce la

Fai sempre una coledotomia verticale?

Sì, aspiratore, sì, sempre, perché così poi quando anche ho problemi,

devo tirare fuori il calcolo, me la posso, no, forbice,

me la posso allargare a piacimento, poi su questi coledoci così dilatati,

insomma, di solito

non c'è problema

di stenosi

ecco qua, bipolare

e questo è il problema di cui

si diceva

aspiratore un attimo, è sempre così

ecco, la coledogotomia

almeno inizialmente

la faccio piccola perché

ci devo passare bene

così mi mantiene bene la pressione

il...

dove è che sangue?

qua sopra

di qua

e la bipolare ancora e così me tiene bene la riempio bene con l'acqua del colè docoscopio

ma proprio che proprio qua se bipolare ancora meglio è un pochino anche di qua però sul tessuto

aspiratore grazie ecco per questa chirurgia ovviamente insomma lo dico anche perché mi

mi ha raccomandato a Giorgio Palazzini, ci sono molti chirurghi giovani in sala,

per questo ci fa molto piacere.

È una chirurgia che, a parte l'aspetto chirurgico, è anche molto tecnologica.

Adesso ci prepariamo per il coledocoscopio.

Se mi collegate al coledocoscopio, intanto,

è anche molto tecnologica perché bisogna avere la scopia,

bisogna poter avere la visione sia la paroscopica che l'endocoledocoscopica

e radiologica contemporaneamente

quindi in sala operatoria

ci deve essere un po' di

un po' di tecnologia

anzi un po'

ce ne deve essere parecchie

poi adesso con questi video

in HD

le immagini, spero di farvele vedere

sono molto suggestive

ma dal tuo punto di vista

quali sono

le indicazioni

e i vantaggi

Nella scelta di un trattamento totalmente, al di là della soddisfazione del paziente, chiaramente che in una seduta sola, come giustamente hai già detto, risolve il problema.

Dal punto di vista, voglio dire, medico-clinico, i vantaggi rispetto a un trattamento con la papillosfintia.

Sequenziale, sì. Allora io credo che, anzi credo, sono convinto che salvare la papilla, se è possibile, sia una buona cosa.

Io non so voi ma si vedono, perché poi l'RCP non è che sia una metodica scevra da morbidità, quindi sia a breve con le pancreatiti e sia sulla lunga distanza in cui recidive, io ne ho operate sempre per via laparoscopica,

di recidive di calcolosi sulla papillotomia che si era poi stenotizzata, oppure anche pazienti che entrano senza calcolosi ma che hanno delle colangiti, anche se è vero che sono una minoranza.

In letteratura c'è sempre un notevole interesse del trattamento laparoscopico, è vero che è un trattamento un po' indaginoso in sala operatoria per le ragioni che ho detto,

più che altro perché bisogna avere tutte queste cose a disposizione

l'altra soluzione che è quella del rendezvous

tra chirurgo ed endoscopista

molto bella perché anche quella garantisce

il risultato finale

cioè di uscire dalla sala operatoria con il problema risolto

è ancora secondo me, almeno nella nostra realtà

ma vedo un po' in tutte

è ancora più indaginoso

perché avere l'endoscopista

Intanto ti può capitare di trovare la calcolosi anche, come è successo, succede a tutti, non diagnosticata, ci vuole un trocca, e poi comunque quindi non avere l'endoscopista a disposizione e poi anche qualora tu ce l'abbia, portare l'endoscopista in sala operatoria deve essere un endoscopista molto molto esperto che deve lavorare in posizione, col paziente in posizione supina,

che poi mi dicono gli endoscopisti

che non è proprio sempre

semplicissimo, d'ogni modo dando per scontato

di avere un endoscopista

valido, esperto

anche l'altro

il rendezvous è un'altra metodica

che a me piace, piacerebbe

però non ho la possibilità di

attuarla

faccio l'avvocato del diavolo

certo, certo

visto che stavi parlando

di complicanze precoci

o tardive e hai giustamente sottolineato che la metodica endoscopica non è scevra di questi problemi, ti chiedo ma la coledocotomia?

No, ecco, giustamente, certo. La coledocotomia, allora, puliamo un po' il campo, della mia esperienza, che io ho fatto 66 casi in laparoscopia e devo dire che non ho avuto al momento,

E' sempre brutto dire queste cose, soprattutto finché si sta operando. Non ho avuto dispiaceri.

Tutte con le docotomie o trattamenti transcistici?

Anche dei transcistici che sono la minoranza, me lo tieni qua, per ovvie ragioni.

Allora aspetta un attimo, scusami che mi organizzo un secondo.

Non voglio disturbarti, noi qua siamo, ci piace.

a volte esageriamo

ti chiedo scusa, bisogna fare l'intervento

e pensare al paziente

è solo che mi sistemo

per vedere di entrare

col coletocoscopio

sì, quella via transistica

è suggestiva, è bellissima

perché

Federico, mi sa che mi dia una mano

perché è bellissima

perché il paziente in effetti

è come se avesse avuto

una

è come se avessi avuto una colecistectomia

perché alla fine della fiera

gli chiudi il cistico

e hai finito

quindi non datemi l'acqua per adesso

Paola con l'altra mano mi tieni un attimo questo

finché io cerco di individuare la colecistectomia

abbiamo anche un piccolo disettore

con la punta e così

ecco questa qui è la parte un pochino più

un pochino più difficile

ovviamente

spostamelo in qua

adesso lo farò talmente piccola che

dovrebbe essere qua

vediamo se è vero

forse ho esagerato

col piccolo

teniamo qua un attimo

mettiamolo sul che non cada

mettiamolo qua

quindi forbice ancora

tengo qua questo il coledocoscopio

dobbiamo spazio per portarlo fin qua

si, un'altra Joanne

tira un po' brava Paola

è qua vero? si, bene

mettetemi dentro il colletto d'ocoscopio

cioè mettetemelo nel trocker per favore

lo faccio qua

attenzione senza piegarlo troppo

è perché hai visto che è molto

non perdimi tu, Nicola scusami tu guarda là

e mi occupo io del colletto d'ocoscopio

avanti

ecco qua

adesso ci siamo, l'acqua per favore

la Joanne Federico

Ecco, è aperta l'acqua? Sì, molto bene.

Ecco, tra l'altro, adesso vediamo, vedete?

Sì, sì, abbiamo le immagini.

Ecco il calcolo, piuttosto voluminoso.

Come? Va bene, mettiamo il coledoco in grande, il coledoco scopia.

Ecco, allora, dunque, mi dà il Dormia da 20.

vedete bene sì lo vediamo molto bene che tipo di dormia utilizzi a quanti fili allora sarà

un dormia di quelli allora io proverò subito mi dà l'escape che il calcolo è molto grande

per cui è un dormia adesso lo vedrai me lo apre un attimo si asimmetrico con quattro diciamo così

anelli non so come si ha quattro figli e da quant'è da 20 siamo ci siamo mossi

no no ma mi avete tolto l'immagine alla paroscopica però non va bene la voglio

È aperto? Sì, provi a chiudere.

Ah, si rompe.

Mettetemi in grande l'immagine laparoscopica, per favore.

Allora, aspetta che proviamo a vedere.

Adesso si è sporcata molto l'immagine.

Scusa, non ho capito.

Eh, no, perché? Perché me l'aveva chiusa?

L'ho chiusa io? È chiuso il dormi adesso?

Bene, ritorniamo.

ecco è chiaro che i calcoli diciamo mobili nella via biliare belli flottanti così eccetera sono

quelli è un po più rigidi sono l'ideale all'aspettante o togliamo il dorme un attimo

che per ostacolo del canale rivediamo un attimo il calco e prepariamo un fogarty per favore a

questo punto molla mi parla grazie mi stai tenendo il fegato nicola ma più giù sai

ai temi, che me lo stiri un po' di più

sì, oh là bravo

e una Joan, tieni qua Nicola per favore

un attimo, andiamo a far tenere così

distensione della via biliare

perché ecco lo svantaggio

un po' del coledocoscopio è molto sottile

con una via biliare molto

molto grossa

tieni così, Paola, tieni qua

questo qua così

qua siamo passati oltre

sembra la papilla

Sembra la papilla, quindi siamo passati oltre. Vediamo se andiamo dentro. Assolutamente, adesso non riesco a transitarla. Torniamo indietro. Sì, è la papilla. Ecco il calcolo. Come scusi? Fogarty. Proviamo col fogarty, a fare un passaggio col fogarty. Riproviamo un attimo col dormi e vediamo se lo agganciamo qua.

sono quelli molto friabili che danno poca soddisfazione. Provo a chiudere un po', se

chiuda, vediamo se abbiamo proprio qualcosa. Allora Paola, prepariamo il fogarty, dammi

pure la pillaggia, tenga il fogarty che scoppia. Allora mi da un fogarty, intanto aspiriamo

una siringa però, Federico. E la siringa? A me la mia, me la dia per favore. Già montato,

tenetemi, già montato con la siringa. Questo qua è il più grosso che abbiamo? Grazie. Ok,

tieni qua, eccolo qua. Andiamo ad ampliare la coledocotomia. Ok, faccia vedere. Paola,

mi da l'introduttore

passa attraverso l'introduttore

della cateterina da colangio

questo qua

va bene, apriamo un po' la collega

mi da un'altra

non pensi che sia potuto

frammentare

sì, assolutamente, penso di sì

ma infatti adesso, la strategia

dimmi pure, scusami ti ho interrotto

no, no, scusa tu

non volevo, cosa pensi

di provare a fare un lavaggino

prima di rifare

la colletta

assolutamente sì, infatti è già pronta

un anelaton

che fa parte del nostro armamentario

abituale, questo qua passa attraverso

perché mi porta via tanto pneumo

questo qua non mi ricordo più Federico

niente paziente, metti un dito Nicola

la siringa da 20

da 20, questa è troppo piccola

troppo piccola

sì, in effetti questi qua

dopo alla fine

ma ieri succede che come dicevo non sono quelli che ti danno situazione perché gli agganci quelli

di dimensioni un pochino più piccole e belli rotondi e rigidi che li prendi bene con con

il dormia e te li porti e te li porti fuori quelli sono quelli veramente più belli da fare ma insomma

insomma, va bene, laviamo bene, laviamo, ecco forse è la, Nicola, fai la lava tu e lascia libera le mani a Nicola, tu tieni dritto Nicola, sei lava, ok, fermo la forbice, un'altra zona, quelli qua che escono, vai vicino Nicola, fai un altro, lavaggio ancora,

Ancora, se mi potete togliere la cartusce della coledocoscopia.

Grazie.

Ecco qua.

Aspetta un attimo, aspetta, aspetta.

Ok, vai.

Però proprio devi buttare da dentro tutta.

Tira indietro.

Ok, avanti.

Avanti Nicola, volevo dire.

Ok, prepariamoci per un altro frammento per la coledocoscopia.

Andiamo a ricontrollare.

Facciamo un altro, visto che sei pronta.

Indietro, Nicola dei famigli del catetere.

ecco qua, facciamo in alto

anche verso l'alto, stavolta perché è andato qualcosa

anche verso l'alto

aspetta un attimo, ecco vai pure

vai vai vai, va bene

ecco, tenetemi tutto pronto così sempre

colledo con scoppio

Federico, chi è l'introduttore?

ah scusi, l'avevo visto, ok

ecco, tra l'altro

l'acqua è aperta, è aperta l'acqua?

sì

tra l'altro, adesso voi vedete

cioè tu vedi in

tutti questi passaggi

di chiamiamoli così

di regia sono fatti

grazie al personale

perché non sono assolutamente banali

bisogna conoscere bene

la strumentazione

sì, contrariamente a quanto pensano i nostri

amministratori

la chirurgia non è una roba semplice

necessita di affiattamento

di lavoro di echipa, di strumenti

oltre che di cultura

assolutamente, infatti io colgo l'occasione

per ringraziarli tutti perché senza, diciamo così, onori, si prestano a tutte queste cose e a farle semplicemente per la buona volontà e per il piacere di lavorare insieme.

per cui è un momento che prendo per ringraziarli pubblicamente oltre

all'equipe naturalmente medica ecco qua siamo sempre siamo proprio vicini

quindi alla papilla forse adesso siamo anche passati siamo in duodeno

sei d'accordo? lo muovi un po' che riusciamo se non è un problema

adesso l'abbiamo visto che il passaggio è molto buono

è molto buono

adesso ripassiamo

ma che bello le pliche duodenali

ecco qua

ripassiamo in coledoco

quindi abbiamo anche fatto

ecco che bella

molto bella questa immagine

veramente bella

senza buscop

come scusa?

senza buscop

adesso il calcolo si è tutto sbriciolato

scusami

è uscito a pezzi

naturalmente

poi noi lo controlliamo

io faccio sempre

spero di non essere smentito questa volta

perché il cistico è veramente molto brutto

ma faccio sempre una colangiografia

di controllo

prima di chiudere

la faccenda

siamo usciti adesso

andiamo verso l'alto

aspetta che mi chiudo l'acqua

via Paola con la tua

con questa entro dal trocca inferiore eccomi qua anche perché penso che farai

una collega con l'idiotomia ideale cioè non metti un car no no no no no no no

eccolo qua guarda dov'è la domanda to 1 un frammento è qua sopra

volevo provare a prenderlo parla mi devi tenere il collega con scoppio mi dà il

fuori il silfogarty il dormia così vediamo se riesco a farlo vedere perché

mi dispiace perché proprio in diretta

vieni un po' indietro

ferma la

anche loro sono bravissimi

io sono un po' agevolato

perché ho fatto un po' di endoscopia

da giovane

mi hanno fatto affare abbastanza

apri

abbiamo aperto, abbiamo perso tutto

è uscito

se è uscito sono uscito

chiuda, perché è proprio qua il calcolo

non puoi provare a spingerlo giù

proprio meccanicamente con una pinza

o prenderlo tra scoletto

ti dico la verità che era perché volevo

prendere

volevo vedere se riuscivo a prenderlo così per

a far vedere il dormio

esatto bravo

provo a venire leggermente indietro

è proprio sul coso, vieni indietro Paola ma

siamo proprio fuori

vabbè niente dai, proviamo a prenderlo

e basta

Jean doppia e dopo andiamo a vedere

comunque la via biliare anche

in alto comunque vediamo se riusciamo a prenderlo questo sì grazie ma mi dà il fogarty allora

molto morbidi ve li rubina perché fammi vedere l'uscita del troca senza che sporchi tutto lo

recuperiamo ecco fatto va bene adesso andiamo a vederci la via biliare da sotto aspetta che

che aspira un po'

il sistema è sempre

ciopneumo

il sistema è sempre quello

più bello di tutti

col Dormia

e sono al Fogarty con i lavaggi

in questi casi

la via transcistica

è bella

quando viene veramente

li mandi a casa il giorno dopo

acqua

hai da dirci qualche consiglio

per la scelta

tra trascistica

piuttosto che appunto colidocolitotomia

quali sono

le controindicazioni

per provare una trascistica

se ci sono

seconda cosa ti chiederei se hai esperienza

di litotrisia

trascolidocica voglio dire

con onde d'urto

piuttosto che altri

strumenti

no allora la litotrisia non ho esperienza

mi sarebbe piaciuta però perché in collaborazione

forse con gli urologi, vedremo se riusciamo a metterla in piedi, perché per i nostri numeri non sarebbe.

Invece per quanto riguarda la via transistica, naturalmente si ha l'impossibilità di esplorare, come stiamo facendo adesso, la via biliare verso l'alto.

quindi il calcolo deve essere

unico, il cistico deve essere transitabile

sia dallo strumento che dal calcolo

e

un calcolo unico

sotto piccolino è

l'indicazione ideale

bisogna appunto che

sia là, che si faccia prendere

là sotto e che transiti

attraverso il cistico che naturalmente per tirarlo fuori

può essere un po' allargato

però diciamo che questo calcolo qua

non sarebbe passato attraverso

il cistico. Guardiamo verso l'alto. Vedete bene? Sì, vediamo bene. Vediamo la biforcazione

in questo momento. Subsegmentari, scusa. Con questi video con l'Edo Coscovi sono veramente

delle immagini molto nitide, a differenza degli altri che per carità erano buoni lo

stesso, però eccola qua. Questa forse è il Carrefour. Mi pare bello libero. Guarda che

Che bello, è bello, molto bello.

Mi piace, è sempre una bella immagine.

Diamo un'occhiatina anche sotto,

vediamo se siamo a posto e nel qual caso ci approntiamo alla sutura

che Federico se mi prepara il tutto,

sperando che sia tutto a posto.

Ecco, speriamo che l'Olympus presto ci doti

in maniera definitiva di questo strumento

e la tecnologia giapponese ci venga in aiuto.

Allora, mi prepara Federico la sutura? Quattro zeri con una lapratai in coda, faremo degli altri lavaggi però, tanto lei però mi prepari tutto.

Adesso abbiamo la coledocotomia molto grande ma l'abbiamo visto via prima che quindi fa fatica, ho pressione di acqua perché me ne serve tanta perché ho il buco grande.

Ecco, secondo me è una chirurgia che all'inizio faceva molta impressione, però in realtà dal punto di vista chirurgico della manualità non è che sia un gran che, è più avere tutta la strumentazione in sala.

ecco, eccola qua, adesso lo rivediamo bene

ogni tanto lo perdo perché

no, sei d'accordo?

sì

è facilmente riproducibile, voglio dire

se hai la strumentazione

adeguata

questa siamo sulla papilla

che ha dei segni flogistici

abbiamo visto anche prima

mi pare bene

facciamo qualche altro lavaggio con la Nelaton

guardate qua, scivolo perché sono

è tutto bagnato, se mi potete mettere un telino

o qualcosa

Tornando al discorso di prima riguardo le possibili complicanze di una metodica che come in questo caso presuppone l'apertura della via Bigliana, la domanda è nella tua esperienza hai avuto problemi di fistole, hai avuto problemi di stenosi o qualcos'altro?

No, allora ecco, di stenosi no, anche perché non farei mai, e questo qua lo dico sempre, in quei casi con la via biliare, butta pure acqua, con la via biliare molto sottile in cui c'è ancora acqua, vedi che vengono fuori i frammentini,

quei microcalcoli

quei difettini che vengono

con una via biliare

descritti in risonanza di 8 mm

ecco io non le faccio

o sto a guardare se il paziente è asintomatico

oppure allora lì

bisogna fare la papillotomia

non so se sei d'accordo su questo

sono perfettamente d'accordo

anche se quando è sottile

anche l'endoscopista ti dice

che gli aumentano i rischi

ma hai introdotto un discorso

secondo me molto interessante

Un riscontro occasionale di calcolosi con l'edoscica intraoperatoria, quindi con un paziente senza itero e senza segni di istruzione, quindi un calcolo piccolo con un distale, con una via biliare sottile.

Dal tuo punto di vista qual è la strategia corretta?

Una sequenziale inversa, lo mando all'endoscopista, o lo osservo se è asintomatico,

una persona, un paziente giovane che ha un calcolino che probabilmente magari passerà,

lo monitorizzo anche perché l'endoscopista comunque giustamente fa resistenza a farlo

e se diventa sintomatico

o papillotomia

però non mi avventuro mai

a farlo

anche perché di solito

se la via biliare non è dilatata

e non avevi avuto il sospetto prima

è difficile almeno noi

che gli fai una colangiografia

e lo vedi

perché noi non le facciamo di routine

le facciamo su indicazione

su sospetto

oppure se c'è un problema di dubbio anatomico

allora quello si

sì, allora in quel caso succede certe volte che vedi il difettino.

Non so se tu le fai...

O falso positivo.

Scusami?

O falso positivo.

Ah sì, certo, certo.

Quindi il messaggio che tu dai sull'utilizzo di questa chirurgia

è quella di non avventurarsi quando la viabiliare è sottile

in un paziente asintomatico.

Assolutamente, sì.

Ecco, succede però, succede a tutti, penso che anche la radiologia pur essendo molto bravi, sbagliano alcune volte, ma è successo di trovarmi via biliari molto dilatate in maniera del tutto inaspettata e in quel caso adesso noi procediamo direttamente con l'angiografia e se il problema c'è procediamo, insomma, direi che basta così.

Quindi per ciò che riguarda la colangiografia intraoperatoria, voi la fate soltanto alla domanda, non è una metodica sistematica?

No, perché no, sinceramente no. Tu la fai sistematica?

No, no, io sono perfettamente d'accordo, ma tu sai che c'è questa diatriba, c'è stata, molti negli Stati Uniti dicono che va fatta, nella stessa Inghilterra in qualche modo dicono che andrebbe fatta sistematicamente e ci sono anche dei risvolti di tipo medico-legale di fronte a delle eventuali lesioni o a problematiche.

Sì, è anche vero che anche fare la colangiografia sempre sulla via biliare sottile, il cistico sottile, sì, non è anche là per carità, di solito non succede niente, però in qualche…

Ma soprattutto a volte non ci riesci.

Sì, ok, allora, sotturiamo il coledoco, direi, va bene, allora Paola, tu mi tieni questo qua in tensione, forse non mi serve che mi tieni la colecite, fammi vedere come mi viene, come si presenta, adesso decidiamo, scusa, ah sì sì, scusi che un secondo solo, scusateci che, perché ci spostiamo al coledoco scopio che non ci serve più e siccome è delicato non vogliamo romperlo, ecco ce lo mettiamo là.

allora adesso prepariamo

non so neanche io se mi conviene di qua o di là

adesso vediamo, fammi vedere Nicola

allora mi tieni la colecisti

sa che mi va meglio che mi tieni la colecisti

bene, allora 4-0

scusi Chiago mi ha preparato, va benissimo

va benissimo

sarà una suturetta continua

bloccata

dalla labbra tight, l'ho fatta in tutti i modi

appunti staccati, dopo alla fine

ho deciso che

mi sono convinto insomma che questa

Questa è la soluzione più pratica e più redditizia.

Orchia, tanto lungo me l'ha fatto.

Vabbè, non importa.

Quanto lungo è Federico?

Eh, se no è troppo, troppo.

Vabbè, non importa.

Vediamo se ce la facciamo lo stesso.

È un intrecciato, scusa, o monofilamento?

Sì, sì, è un intrecciato.

Un intrecciato mi tiene un po' di più e non mi dà problemi.

Bravo Nicola.

Intanto anche vi preparate...

Scusate che chiedo anche una cosa a te.

l'esame caricato in radiologia

è vero? Sì, grazie

lasci un trascistico

dopo un dente? No, niente

normalmente niente

tira un po' Paola

c'è qualcosa che mi sanguina

vediamo se prendo insieme

vabbè poi per carità

vediamo anche la colangiografia

ma insomma se scarica

come siamo passati alla pila

insomma non dovrebbe esserci

nessun problema

beh mi è capitato

L'altro è di mettere anche dei care, con papille magari flogistiche che mi davano dubbi di scarico, un paio di care li ho messi in laparoscopia.

Ti è sembrato utile col seno di poi?

è difficile dirlo

perché sai in quel momento

poi insomma anche l'esperienza

poi aumenta per cui

l'ho messo un po' all'inizio

è ovvio che magari all'inizio sei un pochino più

sospettoso

il care è una bella scocciatura

per il paziente ma

se lo deve portare per un paio di mesi

noi siamo passati

con il care in silicone

per esempio tanto per

abbiamo avuto un dispiacere

Per cui usiamo sempre quelli della Rush, quelli gialli, rossi, che danno molta più sclerosi e quando li togli non abbiamo mai avuto problemi. Non so se tu condividi o se hai esperienze diverse.

Sì, sono d'accordo per il rischio che non ci sia una buona compartimentizzazione con gli altri che deve essere dipendente.

Sì, sì, sì, sì, sì. Aspiro un attimo così vedo meglio.

Ecco, spero sia, insomma, è un caso, il vantaggio di questo, il vantaggio, insomma,

penso che questo, anche se il caso non era magari assolutamente proprio del tutto lineare,

però, insomma, è un caso che, perché molte volte l'esordio della colecistite,

Insomma, il caso flogistico, sono anche contento di aver portato questo caso perché è più completo, è stato un pochino meno pulito, un pochino meno spettacolare, ma più aderente alla routine di tutti i giorni.

credo che sia stata

una fortuna per noi che eravamo qui

mi sembra un'indicazione

personalmente perlomeno

la trovo corretta

la metodica interessante

che dovrebbe essere utilizzata di più

per chi ne ha la possibilità

per tutto quello

che abbiamo detto prima per i vantaggi

non solo per il paziente che vede

soddisfatto in un tempo unico

il suo

problema ma anche

anche per un ottimo decorso post-operatorio con scarse complicanze, diciamo così.

Sì, sì, sì, assolutamente sì. Puoi mollare Paola, grazie, così adesso ci proviamo, speriamo di riuscire a fare la cosa, speriamo nel senso che il cistico è un pochino, ah che sanguina un po', scusa, ah i calcoli, dove l'hai visto, ah eccola, brava, aspetta che lo prendiamo, scusa un attimo, aspiro un po', c'è qualche frammento di calcolo,

laviamo bene

c'è un altro là, hai ragione

adesso facciamo la colangio

senza far perdere tempo

dopo laviamo bene

abbondantemente

allora prepariamo di nuovo Federico per la colangiografia

ci togliamo un po' di acqua

no no Nicola

cosa volevi fare?

grazie

va bene, vediamo

mettimi dritto

togliamo la clip

ah no aspetta un attimo, prima dobbiamo sistemare il cateterino

con l'introduttore

eccolo qua

mettiamo l'introduttore

cateterino, tieni tu Paola

tiralo un po' indietro

è brava, così me lo tiri

ma del momento me lo passerai

e là il buco

tieni qua Nicola

ecco mi lasci vedere naturalmente

il pezzetto di metallo, no sopra di me

per favore, grazie

la clip, ecco piccoli dettagli

ovviamente le clip devono essere di quelle che

che ti permettono di

decidere quanto

schiacciare e poterla rilasciare

quindi quelle automatiche, completamente automatiche

di solito non vanno bene

vedi che io te la devo ricaricare

mettiamo un'altra qua

prova a iniettare Paola

sta iniettando? perfetto

proviamo a farla con l'angiografia

va bene così, pedale

avete l'immagine ecco l'angiografica

questa, quella in bianco

eccolo qua, facciamo un basso riempimento

sarà un po' di edema, forse farà un po' di fatica a scaricare

eccola qua, adesso dovrebbe scaricare

speriamo, ancora contrasto

ecco la via biliare è pulita comunque

non perde della sutura

è bella ampia, non c'è estenosi

e adesso la facciamo anche

eccola qua che scarica

si perfetto si vede benissimo ecco qua va bene grazie potete va per lontanare la scopia sì sì

andiamo in laparoscopia e scusi sì sì sì salvato tutto mettiamo mi togliete sul collare basta

quello e mettiamo un drenaggio cioè chiudiamo il cistico naturalmente togliamo alcuni cisti

abbiamo e mettiamo un drenaggio abbiamo finito ma che ha venuto via anche il cateterino ma non

Non importa, va bene, aspiratore, puliamo, mi dà un endoloop per il cistico, ecco io metto quasi sempre, chiudo il cistico con un endoloop, adesso vediamo se ci riesco, che mi dà più garanzia di una clip, cosa c'è? Ah sì, pulisci pulisci, scusa.

Perché fai sempre prima il distacco della colla ai cisti?

Sì, è un'abitudine che ormai, è il Tabotamp di prima, faccio prima il distacco della colecisti e poi metto un endolupo, ormai abbiamo standardizzato questa.

Ma questo anche per la colecistatomia semplice?

guarda sì ormai sì c'è ormai nel senso che ormai abbiamo talmente tanta

abitudine a fare così che le facciamo tutte così aspetta che tolgo la clip

lendo loop aspira insomma se ne diamo un'altra lavatina lendo loop grazie

un po' fatica mi sa che mi conviene mettergli un punto metterò un punto

Allora mi dà la forbice, togliamo la colecistica e metto un punto 2-0.

Aspetta che tolgo anche questa clip qua.

Tanto la colecistica ormai non viene fuori niente perché è tutta distrutta.

Forbice e un punto.

Anzi Thunderbit perché sanguina.

Aspiratore e un punto.

È pure vicino Nicola.

Un'altra Joan.

Sì Nicola.

Che guardiamo bene dove è quello qua.

forbice e togliamo la colecisti ma adesso insomma penso che voi avete cose più interessanti da da

da vedere che noi che togliamo la colecisti come quindi quando la regia vuole noi siamo

Abbiamo finito in sostanza, un po' d'aspiratore così che lavo un attimo, acqua, sacchetto, non ho acqua, c'è? Ecco qua, grazie.

siamo ancora con voi

Roma ci sentite?

Sì, siamo sempre con te

ok, va bene

allora mettiamo il drenaggio

poi pure

dentro Nicola

in questi casi 24 ore o più?

scusa, metto?

il drenaggio voglio dire

ah no, un po' di più

questo qua è un patente, oggi è venerdì

lunedì va a casa se non ci sono

problematiche

pulire un attimo

In questo caso il drenaggio è un pochino più grosso, perché voi non avete visto, ma insomma avete intuito che comunque anche la colecistectomia è stata un po' indaginosa,

mi fa vedere

perché se no non ci passa

adesso trocca

ho sbagliato io

sbagliavo io trocca

domenica possiamo togliere il drenaggio

e lunedì mandarlo a casa

aspiro un po'

giustamente se no

bene, non sanguina

sanguina un po'

insomma han tolto di bot

controlliamo l'altro

anche questo sotto controlla

bipolare

controlliamo sempre

in tutta la chiusura paroscopica

non trovo il pedale

attenzione i trocker

sanguinamento alla trocker

è una cosa veramente

sciocca ma può costringerti

come si sa a riaprire

o a rivedere un paziente

per l'emoperitoneo

quindi vediamo di qua

va bene

questo qua

ecco praticamente noi aggiungiamo

abbiamo aggiunto

normalmente aggiungiamo

un troccare, in questo caso abbiamo aggiunto

due

l'anguina, ecco, bipolare

pronto? Sì, pronto, vi sentiamo?

Sì, ciao, Marco Vitellaro da Roma

pronto? Sì, ciao, pronto

pronto? Pronto, mi senti?

pronto, mi sentite?

Sì, noi vi sentiamo

pronto? Sì, ciao

Marco Vitellaro da Roma, mi sentite?

Pronto?

Pronto?

Sì, pronto?

Sì, noi ti sentiamo bene, forte e chiaro

Tu riesci a sentirci?

La sciolitica? Sì, sì, è un altro collega

Sì, assolutamente sì

Ciao, sono Marco Vitellaro

La sciolitica, per favore

C'è un notevole interesse

del trattamento

totalmente laparoscopico

è vero che è

un trattamento

un po' indaginoso in sala operatoria

per le ragioni che ho detto

perché bisogna avere tutte queste cose a disposizione

l'altra soluzione

che è quella del rendezvous

molto bella

perché anche quella garantisce

cioè di uscire dalla sala operatoria

con il problema risolto

è ancora secondo me

nella nostra realtà

ma vedo un po' in tutte, è ancora più indaginoso perché avere l'endoscopista, intanto ti può capitare di trovare la calcolosi anche, come è successo, succede a tutti, non diagnosticata, ci vuole un trocca, e poi comunque quindi non avere l'endoscopista a disposizione e poi anche qualora tu ce l'abbia,

e portare l'endoscopista in sala operatoria

deve essere un endoscopista molto molto esperto

che deve lavorare

in posizione

con il paziente in posizione supina

che non è proprio sempre semplicissimo

dando per scontato di avere

un endoscopista

valido, esperto

anche il rendezvous

è un'altra metodica che

a me piace, piacerebbe

però non ho la possibilità di attuarla

Faccio l'avvocato del diavolo, visto che stavi parlando di complicanze precoci o tardive e hai giustamente sottolineato che la metodica endoscopica non è scevra di questi problemi, ti chiedo ma la coledocotomia?

Giusto a me è certo. La coledocotomia, puliamo un po' il campo, della mia esperienza, ho fatto 66 casi in laparoscopia e devo dire che non ho avuto al momento,

è sempre brutto dire queste cose, soprattutto finché si sta operando, non ho avuto dispiaceri.

tutte con le docotomie o trattamenti

transcistici

anche dei transcistici che sono

la

va un pochino avanti

che sono la minoranza

per ovvie ragioni

allora aspetta un attimo

scusami che mi organizzo un secondo

non voglio disturbarti

noi qua siamo

ci piace

ti chiedo scusa

bisogna fare l'intervento

pensare al paziente

solo che mi sistemo

col coletocoscopio

sì, quella via transistica

è suggestiva, è bellissima

perché

Federico, mi sa che mi dia una mano

una

aspetta che vediamo

una colecistectomia

gli chiudi

il cistico

quindi non datemi

l'acqua per adesso

Paola con l'altra mano mi tieni un attimo

questo finché io cerco di individuare

la coledocotomia

abbiamo anche un piccolo dissettore

con la punta così

questa qui è la parte un pochino più

difficile ovviamente

spostamelo in qua

adesso lo fa talmente piccola che

forse ho esagerato

col piccolo

mettiamolo sul che non cada

mettiamolo qua, quindi forbice ancora

tengo qua questo il coledocoscopio

vediamo spazio per portarlo fin qua

si, un attaggio a

è qua vero? si

Sì, bene.

Mettetemi dentro il coledocoscopio,

cioè mettetemelo nel trocker, per favore.

Attenzione, senza piegarlo troppo,

perché hai visto che è molto...

Non perdimi tu, Nicola, scusami, tu guarda là,

e mi occupo io del coledocoscopio.

Avanti.

Ecco qua.

Adesso ci siamo.

L'acqua, per favore.

La Joanne Federico?

No, prima prendo la fede.

Ok.

Eccoci qua.

È aperta l'acqua?

Sì.

Molto bene.

Sì, sì, abbiamo le immagini.

Come? Va bene.

Mettiamo il coledoco in grande, il coledoco scopia.

Ecco, allora, dunque mi dà il Dormia da 20.

Vedete bene?

Sì, lo vediamo molto bene.

Che tipo di Dormia utilizzi? A quanti fili?

allora sarà un Dormia

di quelli, allora io proverò subito

mi dà l'escape

il calcolo è molto grande

per cui è un Dormia

adesso lo vedrai

me lo apre un attimo

sì, asimmetrico

con quattro

diciamo così anelli

si ha quattro fili

da quant'è?

da 20

siamo mossi

no, no, ma mi avete tolto l'immagine

della paroscopica, però non va bene

la voglio, magari al contrario

possiamo, esattamente

apra

no, apra di nuovo, è molto friabile

è aperto?

si, provi a chiudere

si rompe

mettetemi in grande

l'immagine della paroscopica, per favore

allora

Aspetta che proviamo a vedere, adesso si è sporcata molto l'immagine, è chiaro che i calcoli mobili nella via biliare, belli flottanti, sono quelli e un po' più rigidi, sono l'ideale.

allora aspettate, togliamo il dormia

un attimo, che è il primo ostacolo del canale

e rivediamo un attimo il calcolo

e prepariamo un fogarty per favore

a questo punto

grazie

mi stai tenendo il fegato Nicola?

apri giù, sai te, che me lo stiri un po' di più

e una joanne?

tieni qua Nicola per favore un attimo

andiamo a far tenere così

la via biliare, perché

lo svantaggio del coledocoscopio è molto

sottile, con una via biliare

questo qua così

qua siamo

passati oltre

sembra la papilla, quindi siamo passati

oltre, vediamo se andiamo dentro

assolutamente, adesso non riesco

a transitarla, comunque torniamo indietro

si, è la papilla

ecco il calcolo, come scusi?

un fogarty

proviamo col Fogarty

a fare un passaggio col Fogarty

riproviamo un attimo col Dormivalax

vediamo se lo agganciamo qua

tiene ferma Paola la cosa

apriamo

è una forma molto

era come si vedeva in collangiografia

sono quelli molto friabili

che danno poca soddisfazione

proviamo a chiudere un po'

si chiuda

vediamo se abbiamo preso qualcosa

prepariamo il Fogarty

dammi pure la pillaggia

smandrinato altra joan e mettiamo una siringa però federico e la siringa a me la mia melodia

per favore già montato tenetemi già montato con la siringa questo qua è il più grosso che abbiamo

Grazie, tieni qua, vieni ora a ampliare la coledocotomia, ok, faccia vedere, Paola hai mollato tutto?

Mi dai l'introduttore, passa attraverso l'introduttore della cateterina e la colangio, e la colangio, questo qua, non passa, va bene, ampliamo un po' la coledoco, mi dai un'altra Joanne?

Non pensi che sia potuto frammentare?

sì, assolutamente, penso di sì

dimmi pure, scusami, ti ho interrotto

no, no, scusa tu

prima di rifare

la colettoscopia? Assolutamente

sì, infatti è già pronta

un anelaton

abituale, questo qua passa attraverso

perché mi porta via tanto pneumo, questo qua non mi ricordo più Federico

niente, paziente

metti un dito Nicola

la seringa, la seringa da 20

è troppo piccola

in effetti questi qua

dopo alla fine

come ieri

succede che

come dicevo non sono

quelli che ti danno la situazione perché li agganci

quelli di dimensioni un pochino

più piccole e

belli rotondi e rigidi che

li prendi

bene con il Dormia

e te li porti fuori, quelli sono quelli veramente più belli da fare, ma insomma, va bene, laviamo bene, laviamo, ecco forse è la, Nicola,

la lava tu e lascia libera le mani a Nicola, tu tieni dritto Nicola, sei lava, ok, fermo la forbice, un'altra giovane,

quelli qua che escono

vai vicino Nicola

un altro, lavaggio ancora

Nicola

se mi potete togliere

la cartusce della

coledocoscopia, grazie

ecco qua, aspetta un attimo

aspetta aspetta aspetta, ok vai

però proprio devi buttarla dentro tutta

tira indietro

ok, avanti

avanti Nicola volevo dire

ok prepariamoci, ecco qua un altro frammento

per la coledocoscopia

andiamo a ricontrollare, facciamo un altro visto che sei pronta, dietro, Nicola dei famiglie del

catetere, ecco qua, facciamo in alto anche verso l'alto, stavolta perché è andato qualcosa anche

verso l'alto, aspetta un attimo, ecco vai pure, vai vai vai, va bene, ecco tenetemi tutto pronto

così sempre, colledo con scoppio, Federico, che introduttore? Ah scusi qua, l'avevo visto, ok,

Ecco, tra l'altro, adesso voi vedete tutti questi passaggi di regia, sono fatti grazie al personale, perché non sono assolutamente banali, bisogna conoscere bene la strumentazione.

sì, contrariamente a quanto pensano

i nostri amministratori

la chirurgia non è una roba

semplice, necessita di affiattamento

di lavoro di equip, di strumenti

oltre che di cultura

assolutamente, infatti io colgo

l'occasione per ringraziarli tutti perché

senza, diciamo così

chiamiamo così

onori di altro

si prestano

a tutte queste

ad imparare

a imparare tutte queste cose

e a farle

semplicemente per la buona volontà

e per il piacere

di lavorare insieme

per cui è un momento che prendo

per ringraziarli pubblicamente

oltre all'equipe

naturalmente medica

ecco qua siamo sempre, siamo proprio vicini

quindi alla papilla

forse adesso siamo anche passati, siamo in duodeno

sei d'accordo?

lo muovi un po' che riusciamo

Eccoci qua, siamo in Duodeno, il passaggio è molto buono, ripassiamo in Coledoco, ecco la che bella, molto bella questa immagine, veramente bella, me lo dico da solo.

senza busco come scusa senza busco senza busco senza busco preso il calcolo si è tutto sbriciolato

scusami è uscito si è uscito a pezzi insomma naturalmente poi noi lo controlliamo se anche

io faccio sempre lo spero di non essere smentito questa volta perché il cistico veramente molto

molto brutto, ma faccio sempre una colangiografia di controllo prima di chiudere la faccenda.

Eccolo qua.

Ok, siamo usciti adesso, andiamo verso l'alto.

Aspetta che mi chiudo l'acqua, sennò lavo tutti.

Allora, via Paola con la tua, con questa.

Entro dal trocar inferiore, eccomi qua.

Anche perché penso che farai una colidotomia ideale, cioè non metti un care, no?

No, no, no.

O metti un care dopo?

Eccolo qua, guarda dov'è.

Guarda dove è andato uno, un frammento.

E' qua sopra, volevo provare a prenderlo, mi devi tenere il coledo con scoppio, mi da il Silfogarty, il Dormia, così vediamo se riesco a farlo vedere perché mi dispiace perché è proprio in diretta, vieni un po' indietro Paola, ecco ferma la, ecco anche loro sono bravissimi perché, vabbè io sono un po' agevolato perché ho fatto un po' di endoscopia,

diciamo da giovane

mi hanno fatto fare abbastanza

apri

se è uscito sono uscito

o prenderlo trascoleto

ti dico la verità che era perché volevo

prenderlo

volevo vedere se riuscivo a prenderlo così

esatto, bravo

è proprio sul coso

vieni indietro Paola ma siamo proprio fuori

vabbè niente dai

proviamo a prenderlo e basta

Joan doppia

e dopo andiamo a vedere comunque la via biliare

anche in alto comunque

vediamo se riusciamo a prenderlo questo

ah si grazie

ma mi dai il fogarty allora

proviamo col fogarty da qua

se ci arriviamo però

eccolo qua, ecco fatto

lo togliamo

sono quelli proprio molto morbidi

ve li rubino

fammi vedere l'uscita del troca

senza che sporchi tutto

lo recuperiamo

ecco fatto, va bene

adesso andiamo a vederci la via biliare da sotto

aspetta che aspiro un po'

sì, il sistema è sempre

ciopneumo

questo è aperto

il sistema è sempre quello

più bello di tutti col dormia

e sono al fogarty e con i lavaggi

in questi casi in questi calcoli la via transistica ripeto è bella quando viene

veramente rimandi a casa il giorno dopo acqua ce l'ho ce l'ho se hai da dirci

qualche consiglio per la scelta tra transistica piuttosto che appunto con

l'edocolitotomia quali ci sono quali sono le controindicazioni per per

provare una transistica se ci sono seconda cosa ti chiederai se è

esperienza di litotressia

trascolidoci che voglio dire

con un dedurto

piuttosto che altri

strumenti

la litotressia non ho esperienza

mi sarebbe piaciuta però perché

in collaborazione forse con gli urologi

vedremo se riusciamo

a metterla in piedi perché c'erano loro

ovviamente per i nostri

numeri non sarebbe

invece per quanto riguarda

la via

trancistica

Allora, naturalmente si ha l'impossibilità di esplorare, come stiamo facendo adesso, la via biliare verso l'alto, quindi il calcolo deve essere, secondo me, unico, il cistico deve essere transitabile sia dallo strumento che dal calcolo e un calcolo unico sotto, piccolino, è l'indicazione ideale.

Bisogna che sia là, che si faccia prendere là sotto e che transiti attraverso il cistico che naturalmente per tirarlo fuori può essere un po' allargato, però diciamo che questo calcolo qua non sarebbe passato attraverso il cistico.

Ecco, guardiamo verso l'alto. Vedete bene?

Sì, vediamo bene.

Vediamo la biforcazione in questo momento.

Sì, con questi video con l'Edo Coscovici sono veramente delle immagini molto nitide, a differenza degli altri, che per carità erano buone lo stesso, però eccola qua.

Questa forse è il Carrefour. Mi pare bello libero. Ecco, guarda che bello.

è bello, molto bello

mi piace, è una bella

sempre l'immagine, diamo un'occhiatina anche sotto

vediamo se siamo a posto

e nel qual caso ci approntiamo

alla sutura che Federico

se mi prepara il tutto

sperando che sia tutto a posto

ecco speriamo che l'Olympus

presto ci doti in maniera

definitiva di questo strumento

che la tecnologia giapponese

ci venga in aiuto

allora

Allora, mi prepara Federico la sutura?

Quattro zeri con una lapratai in coda, faremo degli altri lavaggi però, tanto lei però mi prepari tutto.

Sì, è certo.

Adesso abbiamo la coledocotomia molto grande, ma insomma l'abbiamo visto via prima che quindi fa fatica.

Ho pressione di acqua perché me ne serve tanta, perché ho il buco grande.

Ecco, secondo me è una chirurgia che all'inizio faceva molta impressione, però in realtà dal punto di vista chirurgico della manualità non è che sia un granché, è più avere tutta la strumentazione in sala.

ecco eccola qua adesso lo rivediamo bene ogni tanto lo perdo perché non sei d'accordo sì è

facilmente riproducibile voglio dire ecco insomma se hai la strumentazione adeguata a questa siamo

sulla papilla che ha dei segni logistici messo abbia visto anche prima mi pare bene va bene

facciamo qualche altro lavaggio con l'anellato ad equa scivolo perché sono è tutto bagnato se

Se mi potete mettere un telino o qualcosa.

Tornando al discorso di prima riguardo le possibili complicanze di una metodica che, come in questo caso, presuppone l'apertura della via bigliare.

La domanda è, nella tua esperienza, hai avuto problemi di fistole? Hai avuto problemi di stenosi o qualcos'altro?

No, allora ecco, di stenosi no, anche perché ripeto, non farei mai, e questo qua lo dico sempre, in quei casi con la via biliare, butta pure acqua, con la via biliare molto sottile in cui c'è ancora acqua, vedi che vengono fuori i frammentini,

quei difettini che vengono

con una via biliare

descritti in risonanza di 8 mm

ecco io non le faccio

oppure allora lì

bisogna fare la papillotomia

anche se quando è sottile

anche l'endoscopista ti dice

che gli aumentano i rischi

secondo me molto interessante

Un riscontro occasionale di calcolosi con le docci che è intraoperatoria, quindi con un paziente senza itero e senza segni di istruzione, quindi un calcolo piccolo con un distale, con una via biliare sottile.

Dal tuo punto di vista qual è la strategia?