Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors G. Basili, N. Romano, F. Filidei, G. Biondi

Possiamo partire subito con il primo filmato, la Paroscopic Adrenalectomy for Large Adrenal Tumors.

Buongiorno. Basili? Bene.

Buongiorno a tutti. Parte? Buongiorno.

Allora, presentiamo il caso di due pazienti affetti da voluminosi e masse surrenaliche

trattate con surrenalectomia e la paroscopica.

Se si può abbassare la luce per favore che si vede meglio il video.

La prima è una paziente di 75 anni che era stata venuta da noi per una colica addominale, le cui indagini e diagnostiche avevano evidenziato che vede tra risonanza una voluminosa massa surenalica di 7,5 cm in corrispondenza del surene di destro senza sintomatologia clinica e non correlata di perincreazione ormonale, sospetta per lesione primitiva.

La paziente è quindi stata sottoposta a struenettomia destra laparoscopica.

Incominciamo la procedura in maniera standard, cioè andando a incidere il peritoneo in corrispondenza

del margine inferiore del fegato, andando a staccare il legamento coronarico.

A differenza di una delle struenettomie laparoscopiche tradizionali per massa di dimensioni leggermente

inferiori rispetto a questa, dove noi eseguiamo sempre la distensione di corrispondenza del

le margine inferiore del fegato e poi andiamo a spostarci e andare a trovare la surrenalica,

nelle masse voluminose, qui abbiamo presentato due casi, abbiamo modificato un pochino la

tecnica, cioè andiamo a dissecare completamente il surrene e poi solamente in un secondo momento

andiamo a fare l'approccio alla vena, così si riesce a pedunculizzare il surrene e evitare

che la massa surrenalica possa in qualche maniera speritonizzarsi e quindi le cellule

le cellule neoplastiche andare in corrispondenza dei peritoneali, quindi il seeding peritoneale

è particolarmente pericoloso, voi sapete tutti quanti, nelle sospette le zone primitive

del surrene e questo è proprio il dibattito principale sull'approccio della paroscopia

con queste voluminose masse. Come vedete abbiamo una volta cominciato a liberare superiormente

come vi ho detto siamo andati in corrispondenza del polo renale superiore e abbiamo cominciato

una distensione sui piani posteriori, proprio per riuscire a mobilizzare completamente la

ghiandola e evitare che questa possa essere speritonizzata, andando quindi a evitare trazione

eccessiva sulla ghiandola senza mai toccare la ghiandola stessa. Esogliamo in particolare

nelle lesioni voluminose e nelle lesioni sospette per primitività una distensione fine, andiamo

Andiamo a isolare, qui vedete l'arteria surrenale inferiore, andiamo a isolare piano piano tutti i vasi in maniera tale da ottenere una sezione quanto più pulita possibile.

L'idrodissezione data dal palpatore è molto importante perché permette di andare a dissecare i piani in maniera molto fine, molto accurata, cercando di evitare e continuare a stressarlo il più possibile una lacerazione della surrene e una pulizia completa rispetto alle strutture circostanti.

Vedete la vena cava che comincia a liberarsi in corrispondenza del suo margine anteriore, vedete questa dissezione fatta con l'acqua, è molto utile, noi la seguiamo sempre in chirurgia laparoscopica e quando vogliamo creare dei piani di dissezione in maniera molto accurata.

Piano piano continuiamo ad isolare il margine anteriore e laterale della vena cava e a breve vedrete qua andremo ad isolare quella che è l'arteria surinalica media.

Proprio piano piano i diversi piani peduncolari vengono di volta in volta isolati, qui vedete la distruzione viene fatta in maniera molto accurata, ecco qua si procede piano piano con il distruttore ad ultrasuoni con il bipolare andando ad isolare i diversi piani.

questa incomincia a vedersi qua in corrispondenza del margine inferiore della vena cava proveniente dalla orta la surenalica media che viene passata e isolata e clippata, arteria sempre.

In questa maniera si riescono ad ottenere dei piani di resezione particolarmente puliti dei sangui cercando di evitare la alterazione della capsula surenalica.

Piano piano incominciamo a spostarci verso l'alto, la vena cava è completamente pulita e a questo punto la surenalica è praticamente peduncolizzata perché noi in precedenza l'avevamo pulita a margine superiore, poi a margine posteriore e lateralmente e solo alla fine, come è veramente come una pera, andiamo a isolare la vena surenalica media che viene qui anche in questa maniera come prima sottopassata e in questo caso in particolare è stata utilizzata,

poteva anche non essere necessaria, lo so, un'endogia con carica vascolare.

Un piccolo vaso proveniente dal retto peritoneo viene trattato con clips,

la surinatomia è praticamente quasi conclusa, si procede con la distensione verso l'alto

andando a isolare le ultime connessioni, questa è la surinatica superiore che viene trattata con clips

e poi la surinatica è completamente staccata.

In questo caso viene esportata in endobag tramite un piccolo accesso umbilicale

perché la signora aveva anche un erine umbilicale accessoria.

Introdotta nel bag e viene asportata. Qui vedete viene perfezionata l'emostasi che comunque è particolarmente già efficace e questo è il campo operatorio al termine della dissezione, qui sono i reperi anatomici, vedete la vena renale, la vena cava, l'arteria renale che pulsa di sotto, un drenaggio viene posizionato nella loggia surenalica che teniamo un paio di giorni senza nessun problema

problema e questa è la lesione neoplastica, vedete qua le caratteristiche di necrosi e

di emorragie. Questo è il secondo caso, una ragazza di 32 anni, giunta alla nostra osservazione

anche questa con un dolore addominale e il riscontro incidentale di una voluminosa massa

surrenale che era circa 8 centimetri e mezzo, anche questa era nell'immagine T2, la risonanza

era particolarmente sospetta per lesione primitiva. Come nel caso precedente abbiamo eseguito

inizialmente una distensione in corrispondenza del margine posteriore del posto inferiore

del fegato a dissecare il coronario, però come nel caso precedente rispetto a una surrenatomia

chiamiamola tradizionale dove nelle lesioni di dimensioni leggermente più piccole rispetto

a queste noi andiamo a quel punto a prolungarci la completa distensione del fegato e poi andare

sulla surrenatica subito, come nel caso precedente una volta fatto la prima distensione superiore

si va ai piani posteriori. Anche le ultime linee guida della SEGES, anche nell'ultimo

congresso, hanno evidenziato come nelle zone voluminose, quando si voglia cercare di evitare

una lacerazione capsulare, andare a isolare la surrenalica in tutta la sua grandezza,

tra virgolette, chiamiamola così, e cercando di evitare la lacerazione capsulare può essere

utile. La vena surrenalica non va trattata immediatamente, questo perché non sappiamo

dove è, questo chiama nelle fasi iniziali dell'intervento e andare a trattarla subito

potremmo rischiare di lacerarla in primis ma anche di lacerare la capsula che è ancora

peggio. Come nel caso precedente qui vedete la surenalica inferiore arterica che viene

clippata, vengono asportate e dissecate alcune aderenze in corrispondenza all'epolo superiore

del rene, come nel video precedente praticamente quasi sorrapponibile, una volta dissecata

l'ammagine superiore del rene, ci si porta verso l'alto, questa è la surrenalica media arteria che viene clippata, una volta fatto questo, a questo punto la surrenalica è praticamente peduncolizzata sulla vena, come un picciolo praticamente, si riesce in questa maniera a ottenere una liberazione veramente completa,

l'avena surrenalica media si comincia qui a vedere, viene isolata in maniera più precisa e poi viene clippata e tagliata, questo è l'isolamento con le due distezioni in corrispondenza dell'avena surrenalica media,

In questa maniera si riesce, riuscendo a liberare completamente la surrene, si riesce a ottenere una trazione maggiore su di essa, evitando una trazione più sicura, chiamiamola così, evitando una lacerazione della surrenalica.

Questa è la vena che viene clippata con tranquillità, in quanto è stato possibile tranquillamente liberarla senza problemi, un'ultima clip e poi viene sezionata.

Ok? Si completa quindi la distensione, vedete il piano posteriore completamente pulito, gli ultimi tralci vengono asportati mediante distruttore ad ultrasuoni, la sua renditomia è praticamente completa.

Ecco qua, questo qui è il campo operatoro alla fine, un drenaggio come l'è fatto il precedente, questa è la volbunosa massa torrenale che è di circa 8,5 cm, classicamente le aree lipidiche con le necosidie moragie. Ho fatto, grazie e finito. Grazie per l'attenzione.

Con la preghiera di essere molto sobri, possiamo accettare una domanda e un commento? Prego, professoressa. Angela, dì, tanto si sente bene.

Sì, date un microfono, professoressa.

Complimenti non sono un commento, dai.

Spesso è molto più corta, quindi dobbiamo considerare anche quello. Due domande flash.

Certamente.

Su questa idrodissezione, se c'è un po' di sangue, l'idrodissezione questo sangue lo sparge, quindi qualche nota in più, avete cominciato così, invece siete passati ora, perché?

Qualche nota in più su questo. Voi dite che andate come approccio laterale quando il surrene è grande ma provate mai a vedere se anche un surrene di 7 cm può essere possibile vedere prima l'approccio mediale oppure da che centimetri in poi decidete di non andare per niente da via mediale e solo per laterale?

Allora comincio dall'ultima domanda, incominciamo sempre dal margine superiore del fegato però nel primo caso come ha visto incominciava a sanguinare e quindi abbiamo messo una garzina e cominciato a quel punto evitando di andare a trovarci magari di fronte a delle difficoltà perché il surrene è ancora attaccato alle strutture limitrofe per cui non si riesce a pedunculizzare bene quindi si va direttamente.

ovviamente abbiamo cominciato proprio, il frutto dell'esperienza è nato proprio da alcune difficoltà che abbiamo incontrato con alcune masse, non c'è un centimetro oltre il quale si comincia, noi cominciamo sempre da margine del fegato, quando abbiamo difficoltà e non riusciamo, vogliamo essere più sicuri e non sappiamo, non riusciamo a pedoncolizzare bene la surrenalica perché è ancora fissa, allora abbiamo cominciato a spostarci lateralmente e posteriormente,

poi abbiamo visto che in effetti questa cosa è molto importante e si riesce a velocizzare la procedura

allora quando cominciamo a vedere qualche difficoltà la peduncolizziamo sempre

per quanto riguarda l'idolisezione sono d'accordo con lei professoressa nel senso che se il campo c'è un pochino più di sangue

il sangue viene sparato di più però d'altro canto quando ci sono delle aderenze un pochino più tenaci

l'idolisezione se fatta in maniera corretta riesce a staccarle e a cercare in qualche maniera

Abbiamo visto anche nel colon, quando facciamo il toll del gerota e stacchiamo la flessura per esempio, si riesce a ottenere una pulizia maggiore perché l'acqua riesce a dissecare i tessuti senza particolari problematiche di sanguinamento.

Grazie.