FRANCESCO FIDANZA Resezione rettocolica anteriore+emicolectomia destra VLS

Si pronto? Si. Mi sentite adesso? Si mi sento. Bene bene. Allora possiamo presentarti il caso? Si presentate. Benissimo. Allora dottoressa benvenuto vi presenta il caso. Passiamo alle immagini. Ah perfetto. Vai dottoressa.

Buongiorno a tutti, vi illustro il caso che stiamo per operare, è un paziente uomo di 70 anni

e il paziente ha fatto una colonoscopia per riscontro di sangue occulto positivo

questa colonoscopia ha dimostrato la presenza di tre LST

uno al fondo cecale occupante quasi una circonferenza

uno al trasverso medio di 10 mm che è stato asportato completamente

e che è risultato essere una denoma con displasia di basso grado

e uno a livello del sigma, depresso centralmente, che è stato biopsiato e tatuato a valle e il cui estologico è risultato essere adenocarcinoma.

Quello al cieco non è stato toccato.

Il caso è stato quindi discusso al team oncologico multidisciplinare dopo aver eseguito un attacco racco-addominale che è risultato negativo per secondarismi

ed è stata presa la decisione di eseguire una resezione rettocolica anteriore più un'emicolectomia destra laparoscopica

e questo tenendo presente diversi fattori, nel senso che è stato considerato che la lesione del cecco

poteva essere passibile sì di una dissezione sottomucosa endoscopica

però vi sarebbe stato un elevato rischio perforativo e per quanto la resezione endoscopica

endoscopica la perforazione possa essere anche risolvibile poi endoscopicamente, questo non è

detto e poi eventualmente non sarebbe stato possibile resecare quindi tutto il pezzo. In

ogni caso la mucosectomia non permette poi la completa radicalizzazione in un'adeguata

valutazione istologica, motivo per cui alla fine è stato deciso di eseguire quindi questa resezione

sincrona di entrambi i tumori bene allora passiamo all'immagine esterna

facciamo vedere come abbiamo posizionato i trocchi si vediamo adesso l'immagine

no allora passiamo alla all'immagine esterna arriva subito ecco benissimo

benissimo allora adesso noi cominceremo con la parte destra cioè fare la

del destro per cui ho posizionato il paziente adesso è praticamente sul lato sinistro, io sono sulla sinistra, ho posizionato i tre trocar ottico al parombelicale sinistra sotto le coste l'operativo di destra e a metà circa fra il trocar di destra

Ho messo anche già il trocar che poi mi servirà per fare la resezione anteriore e dopo, la resezione sinistra, che così mi dà una mano intanto per l'emicolettomia destra.

Intanto io sì, avevo già posizionato i trocar e volevo farvi vedere anche le dimensioni che si vedono bene anche nella paroscopia del polipo del ceco.

è di una bella grandezza, non mi ricordo quanto l'avevano valutato alla TAC,

è un'emicirconferenza, comunque si vede bene la consistenza del polipo qui all'interno.

Allora noi iniziamo come sempre il destro, cominciamo ad andare a cercarci in trasparenza il duodeno,

Le immagini sono buone?

Sì, sono buone, grazie.

Ecco, perfetto.

Qui si intravede l'acido denale e è qui che cominceremo per iniziare a prepararci i vasi.

In questo caso ci interessa l'ideocolica che si trova proprio in questa direzione.

Bene.

No, no, va bene questa.

Per la dissezione e la coagulazione noi utilizziamo ultrasuoni.

In questo caso, come abbiamo fatto vedere prima, abbiamo fatto una rimozione di bendaggio più sleeve come primo intervento.

Siamo abituati con questo strumento perché fa veramente poco fumo.

La colonna che abbiamo a disposizione è comunque una colonna 3D e ha anche la possibilità, che abbiamo attuato, di fare aspirazione e fumi.

di buona taglia, ha un pannicolo adiposo importante ma anche parecchio grasso interno.

Il pedale dove ce l'ho? Avete messo l'aspiratore tutto a posto bene. Ok mi dai una lunghetta per

a copertura del duodeno, a protezione. Sì, di solito metto la lunghetta che mi protegge

sia il duodeno e mi scolla tra Gerota e Todd, dove a destra è un po' più e meno rappresentato,

però comunque il piano è quello giusto, si vede il grasso renale sotto. E la uso anche

proprio come scollamento per procedere poi nel giusto piano insomma adesso andremo verso l'ileo

colica viene un pochino indietro ok qui è ben rappresentata sì ho messo in trazione proprio

per vedere la tenda dei vasi ileocolici con il trocar di destra vero sì con quello che è a

destra che poi mi servirà per l'emicolettomia sinistra adesso lo utilizzo come trazione

beh siamo stati vedi proprio al di sotto e ci siamo ricollegati con il piano con il piano

delle fasce adesso ci andiamo a fare in teoria qui si tratta di un polipo però comunque preferisco

fare una sezione all'emergenza dei vasi iliocolici no poi l'anatomo patologo comincia a protestare

l'oncologo pure dice ma come non ci sono i 12 linfonodi canonici e allora comunque sia siccome

non sappiamo se se c'è qualche cellula già degenerata da questa parte preferisco andare

in sicurezza e fare una linfadenectomia completa. Si vede bene? Si, si vede benissimo. Mettete meglio il

vaso, possiamo andarci con questo. Eccoli si vedono bene. Che hemolock abbiamo? All'alba. Va bene. Mi gira. Ah perché l'ho chiuso. Ok. Dammi l'hemolock. Chiudi insieme. Sì sì, non ho mai avuto nessun problema. Devo dire la verità, proprio mai mai. Aspetta questo no, meglio così. Mi dai la hemolock? Poi mi dai un'altra hemolock che andiamo a

rimasto un po di linfograsso se basta se posteriore lì e basta adesso

proseguiamo verso il circo verso il circo quando trovi il piano giusto è

perché siamo qui siamo voi siete nella saletta sopra nella sala grande nell'auditorio non siamo

perché so che per commentare a volte mi mettono nella saletta che c'è sopra dietro agli schemi

a 66 nella sala ottimo messo in posizione da poterti vedere andiamo verso il basso si

mollare un attimo che lo prendiamo e lo mettiamo di qua, fammi proseguire qui, è

liberare un po' questa zona, si vede anche la china del del tatuaggio che è

stato fatto sulla parte del sigma dove c'è la neoplasia, adesso comunque

la giovane mi prendi l'appendice che è comoda e se ok ottimo me la tieni sospesa in alto così

la tiene la tiene chiaro molto bene andiamoci a controllare quale zona abbassiamo qua ci sono

sinistra al bipolar adesso io arrivo fino a un certo punto ma poi non lo stacco il ceco perché

se no mi va verso l'alto e mi dà fastidio poi per trovarmi la zona di sezione sull'ascendente

sulla flessura epatica che se lo lasci attaccato riesce a lavorare molto meglio quando vai sopra

Ora qui, giusto un'altra incisioncina qui, torniamo indietro un po', vediamo qua come siamo messi, qua ok, qua ok, vediamo l'ileocolica che è da questa parte,

allora proseguiamo adesso da qui riesci a prendere tu qua te lo prendo io tieni tu il

coso di pazienza ok lo tieni in sospensione così non troppo e non troppo poco ok andiamoci a

Ci può essere un ramo dell'arcata, per cui ci sta spesso.

Eh sì, infatti, ci deve stare.

Sezioniamo subito l'Ileo?

Sì, l'Ileo sì, lo seziono perché tanto non mi serve che stia...

Io l'anastomosi la faccio intracorporea, per cui seziono tutto,

tolgo il pezzo e poi faccio l'anastomosi. Visto che con la lunghetta mi ero fatto la strada

così sono sul piano sicuro. Ora un pochettino e poi siamo nel momento giusto. Ancora un colpetto

Dami, faccio sempre un po' becco di flauto verso la parte meno vascolarizzata, ok, allora qui abbiamo liberato tutto, poi vediamo se si mobilizza bene l'anza da portare su, anzi lo vediamo subito così è un lavoro già fatto, credi sì, forse viene bene, sì, sì, sì, sì, sì, dato una coagulatina qua,

comunque abbiamo la prima garda ancora abbastanza pulita forse forse qui c'è qualcosina da fare

vediamo c'è questo ponticello lo portiamo via e si incastra sempre dentro il coso non so perché

oggi molla pure quella presa e qui si vede il ciccione vedi che polipone grosso però è morbido

tanto morbido va bene a questo punto lasciamo lì direi che la sezione qui c'abbiamo il cerro

adesso ce ne andiamo verso su possiamo anche conservarci l'eventuale colica di destra adesso

andiamo a vedere se c'è e come c'è allora dammi la joan tua pensi di sezionare sull'ascendente

penso di sì

insomma vado fino alla flessura

fin dove mi è comodo

visto della tipologia della formazione

l'importante era eliminare

tutta la parte linfatica

a livello dell'altra Joanna

anche perché poi gli devo togliere

il sigmaretto

insomma qualcosa gli devo lasciare

perciò dicevo ascendente

con che velocità arrivi

sono già sulla doccia parietocolica fantastico ok e adesso noi andiamo qua tu cosa mi stai

tenendo questo aspetta molla un attimo zona di resezione può essere tranquillamente qua e poi

per l'anastomosi è perché c'è tanta tanta ecco qua visto tutto il grasso l'ho dovuto mandare

sopra il fegato, vediamo qua come si vede, possiamo reseccare qua, allora riprendiamoci da qui, ci arriviamo

da questa parte, che è meglio, mi dai una lunghetta che la metto sotto, no prendo quella che ho, lascia

lascia lascia, ce n'ho già una, basta avanza, noi ci proteggiamo il nostro dodeno e da qua iniziamo, qui

dovremmo incontrare eccoli qui i vasi di destra preparami un'altra hemoloc si vedono molto bene

questo c'è un ramo destro molto ben evidenziato non sono sempre esistenti questi mi dai prima

un attimo il cistico grazie facciamo un pochino di strada che è meglio ok hemoloc un'altra

aveva quanto di BMI? comunque insomma perché anche abbastanza ma proprio tanto grasso sia

adesso ti faccio vedere il che parete eh qui devo stare attenti ho dato un colpettino sulla

parete devo stare attenti devo stare un pochettino più giù perché sono arrivato pelo pelo alla

la parete, vedi qua, questa è tutta roba che viene via, quanto? Ha 32 di BMI, insomma

un bel sovrappeso. Che cosa ci resta ancora? Forse conviene tornare da giù e vedere che

cosa resta di ascendente. Sì, sì, ecco qua, vedi qui sono ormai passato di là, andiamo

a vedere qua, vedi che c'è la lunghetta dall'altra parte per cui... E ci sta pure un pezzo di

ascendente che ti consente di fare l'anastomose. Adesso ce lo puliamo e secondo me va bene

a resecare qua, siamo proprio al di sopra, perché qui è tutto il grasso che ho portato

su e questa è la flessura, vedi? E' ancora ascendente credo questo qui, perché è quello

il legamento gastrocolico

qui c'è il legamento gastrocolico

questo è il gastrocolico

qui c'è tutto l'omento che ho buttato

sopra, vedi che matassa

di roba

metto la sezione e la puoi fare

sotto il legamento

benissimo

esatto, e l'anastomosi che mi arriva fino a qui

per questo mi libero

questo grassetto che mi da

fastidio sicuramente

esatto

Devo stare un pochettino, mettimi la Joanne qua, ce l'ho io, ce l'ho io scusami, ok, ok, basta che mi tieni leggermente là e mi dai un'altra qui, così un attimo, che il destro è sempre un po' un arrompimento delle scatole, quindi qua bisogna liberarsi ancora un po'.

lì ho fatto una piccola bruciatura sul margine del colon per cui dobbiamo stare attenti qua è tutto il colon adesso metto la branca di qua un po' di affastellamento qua è ben libero mi vai su con l'ottica che voglio vedere un attimo qua ok fammi liberare un po' molla giù questa la tieni solo più in basso ok

perfetto vai su con l'ottica fammi vedere qua dobbiamo liberarci un po questa questa zona qua

preparami una carica blu qui vedi ho bruciato un pochettino per cui starò un pizzico al di sotto

quell'altra ok benissimo adesso andiamo a recuperare tutto quello che c'è da

recuperare qua e sono abbastanza angolato per cui adesso controlliamo comunque che

la lunghetta sia a posto sia fuori dalle scatole eccola qua meglio si muove vediamo

se riesco a guadagnare ancora un po perfetto aspettiamo un attimo qualche secondo

questo era il piano che mi ero preparato con la lunghetta, corrisponde. Qui abbiamo la fascia

renale e qua siamo alla flessura praticamente perché c'è il fegato, lo vedi il fegato là che

spunta eccoci qua per cui direi più che sufficiente adesso togli il pezzo adesso

il pezzo lo stacco e lo lascio qui a destra lo lascio lì dov'è che poi lo tirerò fuori

quando facciamo il fun still per il sinistro così non ci torniamo più ci dovete dare un

due minuti che spostiamo la colonna io sto lavorando in 3d comunque voi vedete in 2d

però io la ho la colonna 3d per cui comunque le immagini sono buone sì se sono ottime che

sono ce ne andiamo pian pianino qua ci stacchiamo il pezzo e poi facciamo la nastromosi tempo più

che ti sballonzola da tutte le parti

è vero, sì

va bene così

invece così rimane

un punto fisso e riesci a gestirlo

da sopra e da sotto molto meglio

è lungo, sì

è un bello lungo

il polipo, tieni presente che è qua

sta sempre là

non si muove

a Roma è coperto

io al treno oggi pomeriggio

ho il treno oggi pomeriggio che vi raggiungo

ho capito

così domani faccio la mia parte

da quell'altra parte

da quell'altra parte

che è più rilassante

diciamoci

beh sì

penso che sono un 14-15 anni

che faccio le dirette con Giorgio

e le prime era una battaglia

con le comunicazioni

con le visioni

adesso insomma funziona tutto

Mi pare che funziona tutto bene adesso, grazie a lui insomma mi pare che vediamo tutto bene, sono aumentati gli schermi, aumentano sempre di più, vediamo cosa ci resta, quasi niente, andiamo a vederlo da sopra, qua, qua, qua, ecco qua, finito, voilà,

Allora, staccato tutto, adesso questo noi lo lasciamo da questa parte, così poi dopo ce lo andiamo a pescare quando faremo la parte sinistra.

Allora, l'unica cosa che voglio togliere è la lunghetta, che non ce la lasciamo là, fammi vedere dov'è, eccola qua.

Controlliamo un attimo le mosse, sì ma mi sembra che non ci sia nulla.

Ok, questa è la nostra lunghetta e la togliamo.

allora adesso andiamoci a prendere andiamo a controllare qua il tisile l'avete preparato

il levisil qua ci siamo qua è dove è finita vai un po' su Alessandro sì qui è buono per fare

l'anostomosi entriamo da qui facciamo qua mi dai per favore l'altro l'altra Johanna vado a prendermi

lanza eccola qua e adesso vediamo come come è meglio posizionarla ok adesso ce

ne andiamo un poco a liberare sembra che tiri un po come meglio metterla

allora però ce la dobbiamo vedere dall'esterno da qua dove rompe un po le

fermo perché sennò poi vado sempre a pescare qualcosa che non devo preparami l'uncino poi

rimettiamoci rimettiamola bene e infatti adesso viene viene su benissimo ok mi dai l'uncino

tu forse adesso è meglio che stai dall'altra parte, vieni un attimo, allora mi dai l'uncino, poi la Merion

scusateci ma c'è un problema elettrico, accendete la luce ragazzi non c'è problema, mi metti l'altro

il pedale però mi serve, non fa nulla, se avessi avuto l'ultracision però non ce l'ho, andiamo a fare con quello

portatemi l'altro dell'Olympus e mi devo aspettare perché se non se non ho il

coso scusatemi un attimo

tanto che questo mezzo tiro fino all'una e mezza dai la fama fa tutto

intanto prepara una carica blu per l'anastomote e poi una borsa di

può essere che ci sia un po' di pressivo, così non spande, poi tiriamo indietro questo trocars

allora fammi vedere bene, aspetta aspetta fammi prima entrare, allora qui fondamentale è quello

di aprire il meno possibile in maniera da... ah però è pulito bene, tiriamo anche l'ilio, mi dai la

c'è da avvicinare un pizzico, perché il colon è molto, ecco meglio, molto rigido, deve essere un

legamento gastrocolico molto teso e non si mobilizza per cui non c'è non è

stato sezionato il legamento epatocolico il sustentaculum epatis

adesso qui altro trucco è di aprire e richiudere per espandere il meno

possibile perfetto mi dai la borsa di tabacco

visto che il forellino di entrata è piccolo perché a volte vedi di quelle lacerazioni che vengono fuori

vedi guarda quanto è piccolino qua, qui io faccio una doppia borsina di tabacco ed è più che sufficiente

vabbè

gli fa bene

ecco questo no magari

15 fatto?

molto bene

adesso andiamo a pulire tutto

facciamo prima gli altri nodi

hai visto con tre passaggini ho fatto una borsina di tabacco

e ho chiuso il pertugio

e adesso sopra gliene faccio una un po' più grande

io ho visto mettere anche

no 20 no

ma 7-8 punti per chiudere questa breccia

e poi fare una continua

La cosa fondamentale come vi ho fatto vedere per i due giovani ovvio non per i colleghi è quello di richiudere le branche appena sparate si aprono e poi richiuderle e uscire piano piano tenendole chiuse.

in questa maniera il risultato è ottimale perché una delle zone più a rischio è proprio questa qui

quella del mi dai il le forbici ok tenta metto lì portarli via lago hanno sbagliato non è da

qua che devo uscire ecco modona fini fammi vedere il trocar deve essere qua dami una

mi ero dimenticato che avevo il trocker da 5 qua e che non passa l'aghetto

ma io toglierei proprio il trocker sa quasi quasi togliamo il trocker scusate un attimo

mi si è incastrato prendi un altro da 5 accendete la luce un attimo togliamo questo

con tutto l'ago dentro e me ne ridai un altro voilà fatto controllo l'ago dentro si si è la

bene allora laviamo anzi non laviamo perché abbiamo sporcato pochissimo mi dai la seconda

sutura togliamo la lunghetta sozza si si tieni mi dai la sutura e poi mettiamo le di fila due

interventi per far lavorare di più i giovani ormai qua comunque mi arriva il robot ho detto

anche stamattina entro marzo abbiamo il robot qua così mi siedo adesso l'ultimo puntino e siamo a

però forbici di qua e via via le forbici adesso mi dai l'evisil dobbiamo dare una spruzzatina di

lavaggio che dici forse non serve va non serve nemmeno ok questo però ce lo metto perché è come

l'acqua santa andiamo a vedere anche di qua che cos'è questo evisil colla di fibrina per me è

come avere l'acqua santa

che ne so, non so quanto

però insomma dai

meglio averlo

allora mi dai la Giovanna

che mettiamo sopra l'omento

e non ci pensiamo più

vedi che matassa di

di grasso che ci aveva

il nostro uomo qua

boh ok

a sto punto ci date

due minuti che cambiamo

posizione, cambiamo zona

ci portiamo sul lato

Sì, ci portiamo sul lato destro del paziente e andiamo a cercare il tatuaggio di dove c'è la vera neoplasia, il vero adenoma.

Sì, un po' più in qua, un po' più in qua.

Ah, mi metto di qua, va bene.

Sì, come ti stavo dicendo, adesso spostiamo la colonna e i tavoli servitori

in maniera che ci posizioniamo per fare insomma l'emi sinistro, quello che serve.

E poi faremo l'anastomosi, la Knieg-Griffen solita, transanale, facendo il fannesti,

facciamo uscire sia il destro che il sinistro, poi metteremo la testina e chiudiamo insomma

ed è finito l'intervento.

Mi è sembrata una buona scelta perché il paziente insomma tutto sommato è giovane

e era esagerato fargli una colectomia totale, quando tutto sommato probabilmente il polipo del trasverso, l'esame istologico era una denoma di basso grado

e probabilmente anche quello sul ceco, per cui rimaneva invece il tumore sul sigma e adesso ci approntiamo a farlo insomma.

mi sposto anch'io di là

ecco

mi vedi?

si ti vedo

abbiamo cambiato completamente

adesso

ci sarà bisogno

di un altro trocar

che metterò qui

che avevo già segnato

che mi serve per l'ottica

poi se riesco a gestirmi tutto

con quelli che ho già bene

se no metterò un altro da 5

però

fino adesso ne abbiamo usati 4

ci vorrà il quinto per l'ottica

mettere un belico più o meno

Lo metto qua, perché è un pochettino più laterale, mi trovo meglio, circa 8-10 cm da questo operativo.

E poi se riesco a usare questi, bene, se no ne metto un altro, però credo che sarà sufficiente.

Quando posso attaccare il gas, il gas lo mettiamo nel prossimo qua, questi sono a posto così,

questo lo tiriamo un pochettino in fuori questo lo lasciamo così perfetto hai già acceso accendi pure il

gas tu ti devi fare piccola piccola piccola che devi fare qua adesso metto il trocar qui bene se la

colonna riesce a mettermela un pochettino più in basso sì sì sì sì sì sì facciamo facciamo la

recessione con questo dai una lavata ok allora adesso lo mettiamo in trendellenburg l'ottica mi dai

l'ottica, è in stand by forse, devi accendermi la luce, siete sempre sull'esterno giusto?

Sì. Ok, un attimo ci mettiamo in posizione, ok girato tutto verso di me, ok e prendete un

buon spinto, molto bene, ancora un po' grazie, ancora un po' girato verso di me, ok vediamo

intanto cosa vediamo adesso, tiene un attimo qui l'ottice, vabbè la tengo così, e si

vede anche male, c'è qualche problema alla telecamera, alla visione 3D, vediamo, è successa

la solita roba, quello lì, un attimo che stiamo sistemando sta facendo, ecco qua, perfetto,

Sì, sì, puoi mandare le visioni interne adesso.

Allora, vedete qua il Sigma?

Sì.

Qui c'è un trocker che sta un po' in mezzo.

Andiamo a vedere.

Mi abbassate un pochettino il letto, per favore?

Noi stiamo vedendo adesso dal trocker che stava in fossiliaca destra, vero?

No, ne ho già messo uno in parombelicale, sopra, di fianco e di sopra l'ombelico.

Stiamo vedendo con quello?

Sì.

con quello nuovo che ho appena messo, qua si vede un po' di, no dammi prima una Joanne,

si vede un po' qualche macchietta di china del tatuaggio, e adesso andiamo a vedere,

e vedi che grosso che è, che cicciotto anche il colon sinistro con le piploiche,

qua è tutto attaccato il sigma, qui siamo a un dolico sigma, questo ci fa piacere perché se non serve,

e qui abbiamo la marcatura che avvalle, si vede?

Si vede benissimo.

Eccola qua, per cui siamo in una zona tranquilla perché possiamo fare una resezione anteriore del retto senza dover diventare matti in tutta tranquillità.

Qua si vede il catetere e cosa.

Partiamo dalla parte vascolare come al solito, andiamo a cercarci adesso la mesenterica.

Se ce la fate ancora un pizzico di trend mi fate felice.

allora c'ha un lolico sigma ciccione tanto amma mia mettiti dritta se storta

sei a capa sotto ci inseriamo qui ma non si vedono manco i vasiliaci per quanto

è picciotto segne per cui andiamo ad esperienza beh prima stamattina ho fatto

una sliv ho tolto un vendaggio ho fatto una sliv senza poter mettere la sonda

perché non si riusciva e allora piuttosto che fare qualche danno abbiamo deciso di farla

all'esperienza ok qui c'ho il promontorio del sacro per cui sono in una buona posizione vediamo

se riusciamo già a vedere il nostro grassetto del mesoretto eccolo qua molto bene luigi lavati

anche tu che così mi aiuti dall'altra parte teniamo bene la colonna se ce la portate un

pochettino più verso i piedi eccola benissimo perfetto vediamo verso l'alto

ah eccola qua l'iliaca si è intravista no si è intravista un po' pulsare forse sì forse no

è grasso dappertutto questo questi sono i nervi ed il nervetto del plesso ipogastrico inferiore

glielo conserviamo signore sennò poi si arrabbia mi dai una lunghettina e qui c'è il nervetto

anche no, ma a noi ce ne frega niente, andiamo qua, mi abbassate un pochettino il letto per favore, troppa

l'immagine Alessandra se è storta, mettiti dritta, sembra che ci siamo, adesso ritorniamo sul

peduncolo vascolare, dritta l'immagine, devi farmi vedere come se stiamo come sempre, così

deve stare, sto lavorando con un trocaro un po' troppo distante, un po' scomodo, che era quello

Quello che prima ho usato per l'anastomosi in sottocostale di sinistra, sono tanto lontano.

Mi dai la bipolare per favore? No scusate ma mi vengono i crampi a questo punto, aspetta un attimo perché se io mi metto qua lavoro bene, da là è un casino.

Dammi uno da 5 perché mica posso morire. Mettiamo uno da 5 non cambia niente per il paziente e io non moro.

Lo metti sotto costale destro?

No, lo metto sopra l'ombelico, però così ho la mia triangolazione classica e non devo lavorare con le braccia sempre larghissime.

Ecco, se fate vedere fuori, alla fine ho aggiunto i trocar necessari per fare il colon sinistro.

questi erano per fare il colon destro

e questi tre, vedete esattamente

ottica al centro

come sempre, e così riesco a lavorare bene

prima stavo lavorando con questo qua

ma è il braccio

dato l'età e dato tutto

non gliela fa più

bipolare

torniamo qui da noi

questo è sceso, che non doveva scendere

ok

è un po' più vicino, mi spegnete la luce adesso

no, la vena, no, l'arteria

l'arteria questa, sì

ma mi sembra che sia solo il grassetto

penso anch'io

forse avevi ragione

questa è la vena e questa è l'arteria

è che la vedevo così bella

bianchetta

e questa sì, hai ragione tu

è la vena, c'è un po' di questo linforasso

in mezzo

e questa invece è l'arteria

oppure è un

diciamo mesenterica è subito una diramazione delle sigmoidee adesso andiamo a vedere comunque per

sicurezza quella è vena questa qui davanti però sembra una struttura e noi ce l'andiamo a vedere

bene andiamo di qua mettiamoci anche la gazzetta di là ci andiamo a vedere l'uretere adesso con

calma che talmente ciccio grasso strano e forse sindra vede già dove sta toccando adesso credo

che ci dovrebbe stare a fila zona è quello che comunque siamo altini questa è l'iliaca

dovrebbe stare qua sotto e quando sono molto grassi e sei sul piano giusto perché sono

sicuro sono sul piano giusto non è facile riuscire a vederli, andrebbe qua, pare che sia quello proprio lo stai toccando adesso, si si si adesso si, ecco si muove, adesso siamo sicuri, va bene

Sì.

Eh perché io sono, ormai sono giù, cioè sono a meno di un centimetro dall'emergenza.

Ok, dammi un attimo il passafilo, proviamo a entrare qua.

Sì, questo lo porto proprio via, guarda, lo tolgo e lo portiamo via e lo mandiamo insieme dopo analizzare.

Ok, noi la puliamo bene e poi se metto una vascolare, metto una vascolare e sono a posto.

Sì, sì, così è.

Che dici Luigi?

Ho la collica di sinistra che parte bassa, però io devo essere oncologicamente corretto.

Dammi una vascolare, la metto qua e siamo a posto.

e anche quello può essere

mi sto un picciacco

questo affare

quando è possibile

isoliamo, mettiamo le clip

ma non è sempre così

perché non è sempre così grasso

si appunto

la manovra che poi faccio

è quella di

abbassarmi

più che posso

cerchiamo di evitare

quello che

bisogna evitare

perfetto fatti con la retrazione e qui siamo sul piano aortico ok dammi il caiman questo

linfograsso non ci interessa più di tanto il piano giusto abbiamo detto che è questo

sicurezza qui lasciamoci la nostra garzetta anzi no ce la mettiamo qua qui ci sta appeso perché

c'è questa aderenza però adesso è arrivato anche il momento di staccarle e di farci la doccia

In questo caso avete visto che il tumore è talmente basso e ho un dolico sigma per cui quando serve si fa.

Mi togli questo trover qua davanti?

Se me lo sposti da una parte o dall'altra, perché ce l'ho veramente davanti agli occhi.

Ci sono molti interventi ovviamente dove è inevitabile dover fare la mobilizzazione, anche di più.

in altri in base alla conformazione del paziente può anche essere inutile

io applico sempre la regola del buonsenso

che si fanno le cose per l'interesse del paziente

e nell'assoluta sicurezza

sì ma vorrei dire

l'errorazione sarà buona adesso

perché si è rotta la stevia sotto

sì infatti

adesso comunque arriviamo

ecco qui c'è già un po di sanguetto della parte di là qui si vede la lunghetta eccola qua questo

ci garantisce il buon piano staccarci queste ultime qui ci sono i vasi gonadici dell'altra

scottare vicino alla parete intestinale che un po' di calore lo fanno sempre tutte le macchine

forse è meglio. Fammi finire di fare il ventaglio di qua. Adesso mettiamo anche

un altro strumento che così lavoriamo meglio. Fammi vedere là, qua, ecco il nostro piano.

si vedeva da sopra

eccolo là

questo qui

quello che è toccato

quello lì

questi mi sembrano i vasi gonadici

sinceramente

quello credo che sia

adesso ce lo andiamo a vedere

eccolo là

si si ragiona

è un po' più laterale del solito

è più laterale

ok qua ci siamo

lava giù qua sotto abbassiamo il tutto ok adesso luigi se tu mi tieni fatti dare una joanne che

tiriamo su prenditi qua ok tiramelo un pochettino verso l'alto ok perfetto la cosa è a monte

del tatuaggio per cui ci mettiamo adesso ci facciamo la preparazione qua sono nervetti

questi, i nervetti glieli lasciamo. Insomma se è del sigma conviene sezionarlo qui, però

è sempre meglio scendere un pochino di più, sennò poi magari la circolare fa fatica ad

arrivarti. Appunto, non arriva, arriva, arriva, se si segue la concavità arriva. Sì, sì.

Eh, c'hai il plesso ipogastrico, voglio ben rappresentato, eh signore. Sì, molto, glielo

vedi qua non avevo preparato per niente aspetta che passo sotto tu stai così perfetto perfetto

sotto è preparato qua no qui volendo potrei mettere lo strumento sulla mano sinistra ma

vedo che mi viene agevole ci sono anche quelli articolati per chi non riesce ma comunque si

arriva dappertutto adesso voglio vedere perché il robot l'ho già usato maestro però adesso avendolo

in casa è un'altra storia però per certi interventi secondo me continueremo a usare

la laparoscopia 3d perché con la 3d sicuramente si va meglio vabbè staremo a vedere ve lo dico

il prossimo anno che d'accordo ve lo dico vieni un po' indietro con l'ottica tesoro

ok torniamo di la Gigi tira indietro tutto la la la e qua ok eccoci qua eccoci qua finiamo di

po morbido gg la ok perfetto carica verde lascialo completamente morbido a me lo tieni

solo un po in sospensione molla molla molla se si toglie toglie toglie che sennò non riesco a

gestirmi un po di bacino stretto ecco qua siamo bene fai vedere di qua indietro ottimo ottimo

siamo al di sotto della neoplasia, direi molto bene, adesso come si è ritratto, adesso un po' di lavaggio, un po' di beta D, facciamo un po' di pulizia,

ora guardiamoci, abbiamo anche il colandestro da portar fuori, abbiamo la lunghetta, abbiamo il colandestro, adesso voglio soltanto dare un colpetti alla doccia parietocolica,

e così non ci rompe le scatole dopo

anche se mi sa che è bello lungo

questo Sigma

e la neoplasia è nel punto giusto

allora

bello lungo

andiamo qua

ok

e poi se serve

dopo

facciamo un altro po'

aspetta che cambio trocker

visto che ne ho quanti ne voglio

qua

là sotto

ecco sarà qua

qua la milza finiamo ancora un po' medializziamo il tutto e siamo più felici qua però c'ho un piano

che è un po' balurdo perché io devo andare in questo piano qua sotto questo qua eccolo qua

dritto, attento, un'epicloica prenditi quella lì, ok, la tiri su, ottimo, devo cambiare mano, dammi

una joandica, mi faccio fuori già il meso che è così, ok, mi dai il caiman da quest'altra parte,

ci sono delle graffette lì però, allora stiamo un po' più in qua, adesso passa a me qua la palla un attimo

e tieni su invece qua, tieni qua, il peduncolo vascolare è qua, l'info vascolare è qua, pronte?

l'intestino è là

poi ce lo facciamo da fuori

l'ultimo colpo

la lunghetta adesso la prendiamo

abbiate pazienza un secondo

e ce la portiamo via

qua c'è tutto l'asse linfovascolare

allora via questo

via questo

mi dai una Joan per la lunghetta

dammene un'altra

così mi lavoro meglio

e allora fuori la lunghetta

una lavatina

E' rappresentato, ma forse adesso si passa.

Dai, aspetta che inizio qui il troco che rompe.

Ok, allora facciamo prima il destro.

Eccolo.

Lo vedi qua?

No, è l'altro.

C'è una pinza, eh?

Allora questo è il destro.

Ho attaccato la pinza al bagliare.

Ecco questa pinza qua.

Allora il destro è questo.

Siamo presi così bene tutti e due.

facciamo prima

facciamo prima uno

perché sennò diventiamo matti

è perché lui è troppo muscoloso

ci fa diventare matti

piccolino

si siamo collegati

ah si si ero più cieco

intanto però mi tolgo

il sigma retto perché così

lavoro meglio dopo perché sennò

non ho riuscito a tirar fuori nell'uno e nell'altro

hai possibilità di controllare

la rilorazione adesso

l'accetto

la rilorazione del sigma

hai possibilità di controllarla

ah beh si certo

ma è bello roseo

è bello roseo va bene

si ma quando lo tagliamo adesso

vedi guarda è roseo

il tumore è qua giù

il tumore è qua

e qua è tutto bello roseo

adesso noi faremo qui la retezione

e metteremo la testina

Ecco, guardate, questo era il tatuaggio a valle, siamo stati al di sotto del tatuaggio

e il polipo, insomma il tumore è piccolino ed è qua, in questa zona qua.

C'è un adenocarcinoma per cui abbiamo fatto ovviamente la resezione

con la sua bella linfotenectomia, eccola qua.

adesso mettiamo la testina è ben vascolarizzato adesso faccio vedere comunque un attimo le forbici

si vede bello roseo? si si vede. è bello pulito non c'è neanche bisogno di fare nient'altro

Eccolo qua, dai, dammi una pinza d'anello e lui è lì.

L'avevamo staccato qui, però...

No, ma perché è grosso lui, sai?

Eccolo, e questo è il colon destro.

Ecco, benissimo.

Colon destro, qua c'è il polipone, qua dentro, e l'ulio colico e la cosa.

Prepariamoci all'anastomosi e a un drenaggio, i cambi guanti. Ancora cinque minuti e abbiamo finito.

Adesso facciamo l'anastomosi transanale e poi mettiamo un drenaggio solo,

un drenaggio nel Darlas è più che sufficiente. Beh sei trocker ci sono voluti perché non ce la

da là, 4 da 12, 2 da 5, però se era il primo intervento l'avrei fatto con meno, però sinceramente.

Il paziente non l'abbiamo mai mosso dalla sua posizione adesso, anche nel tempo open,

in maniera che poi ci ritroviamo pronti, adesso chiudiamo solo il peritoneo e facciamo una

Le lunghette sono tutte fuori, vero? Sì. Vediamo, questi piccoli, questi figli, questi bambini.

Bravi oggi qua, complimenti a tutti, ma sono sempre così. Ecco, ce l'ho detto perché oggi eravamo in diretta con Roma.

taglialago mettiamo una gardina qui e facciamo il pneumo intanto dai apriamo il pneumo questo è

chiuso questo è chiuso questo è chiuso questo è chiuso e la due lo mettiamo qua sta andando il

pneumo si si vai sotto fate spazio per il tordesino com'è che è così lento l'entrata no no no va

va bene va bene va bene ok perfetto sto facendo la camera giusta mi tiri giù le lunette via le

salitiche date una luce controllatela bene mi dai due Joan boh sanguinamenti non ne vedo la

testina vedo che casca già bene giù la mettiamo bene in posizione fammi panoramica brava così

Ottimo, guarda quanti epifloi c'è qua.

Tu ti vedi Gigi?

Ok, io sono pronto se vuoi, la posizione è giusta.

Abbiamo cominciato alle 11 e... 11 e mezza eh?

Vabbè dai, 11 e mezza e l'una e mezza, insomma in due ore un destro e un sinistro ci possiamo stare.

Che dici? Mi hanno abbandonato?

No, sto qua.

Sto qua.

dico che va bene, è veloce, non è normale, è veloce, bene, aspetta Gigi che ti aiuto un po', eccola qua, la rima, la, perfetto, stai così, ok, te la abbasso un pochettino, ecco, prova a uscirmi così, aspetta, sei proprio al centro, aspetta, aspetta, no, no, voglio un pizzico, la, adesso, perfetto,

bene

scusatemi se sono un po' lugnosetto

ma questo grassetto mi da un po' fastidio

mi dai

come dai?

non fa niente

in effetti si vedo che si stacca

si stacca da là

ok, vabbè hai ragione

Johan

tu stai fermo e mobile

ok, cominci a chiudere piano piano

spingendo un po' la macchina

ok

così, ok, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, perfetto, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi,

chiudi tutto, qua è perfetta, qua pure, ok, stringi bene, aspetta un attimo e poi spari,

fammi controllare solo un attimo la posizione, ma mi sembrava già che era giusta,

tirare non tira, vieni qua Ale, fammi vedere il peduncolo che lo copriamo, che non ci vada l'intestino sotto,

puoi sparare Gigi ok benissimo ok un drenaggio controlla le tranche se sono a posto e non

facciamo altro me lo taglio un po grazie bene non fate prove voi no no se le due tranche che

adesso stiamo guardando sono circolari sono cicciottelle sono a posto non facciamo più

nessuna prova. Va bene. Un drenaggio unico nel Douglas che va bene per tutto, così,

e possiamo passare all'esterno, io avrei anche finito. Ciao, arrivederci e grazie e complimenti.

Grazie mille, ci vediamo presto, ci vediamo domani. D'accordo. Ok, arrivederci a tutti, ciao a tutti, a domani.