Dr. I. A. MUTTILLO Stenosi diverticolare del colon discendente - Emicolectomia sinistra robotica

Siamo entrati in collegamento adesso, cosa stai facendo?

Allora, guarda, noi abbiamo posizionato i trocar e vorremmo presentare il caso, se sei d'accordo?

D'accordissimo, va bene.

Ok, allora presentiamo il caso.

Sì, allora, buon pomeriggio.

Presentiamo il caso clinico di una paziente di 67 anni, con un body mass index di 25,

senza grosse comorbidità di rilievo, se non una sindrome depressiva e un ipotiroidismo.

La paziente nega i prevenzi interventi di chirurgia addominale e fa risalire la sua storia clinica circa 3 anni fa quando compariva dolore addominale nei quadranti di sinistra e occasionalmente anche in posseria cadestra.

La paziente quindi andava incontro ad una serie di accertamenti diagnostici tra cui un'attacca addome con mezzo di contrasto eseguita il 25 ottobre che documentavano di verticolite del sigma con un viscere accorciato e ridotto di calibro e in associazione anche una stenosi del tratto medio del colon discendente che si estendeva longitudinalmente per circa 200 metri.

Contestualmente veniva eseguita anche una colonoscopia virtuale che documentava gli stessi reperti

e non evidenziava alterazioni ulteriori nel contesto della restante cornice colica.

La paziente successivamente eseguiva una colonoscopia il 30 ottobre, il colon veniva esplorato per circa 50 cm

e veniva documentata di verticolosi severa del sigma con rigidità e substenosi dello stesso

che poteva essere superata solo ed esclusivamente con lo strumento pediatrico.

Il 13 novembre la paziente giunge in pronto soccorso per un peggioramento delle condizioni cliniche,

un peggioramento del dolore addominale e veniva quindi osservata da noi, veniva visitata.

L'addome era diffusamente dolente ed onorabile, aveva un Bloomberg negativo,

i parametri comunque erano nella norma e anche gli esami del sangue erano nella norma.

E eseguiva anche il CEA che risultava negativo.

La paziente viene successivamente ricoverata nel nostro reparto per essere sottoposta all'intervento chirurgico che il dottor Mutti lo eseguirà con tecnica robotica.

del tratto discendente e abbassiamo l'angolo colico sinistro per effettuare nemicolectomia

sinistra standard. Vi presento anche l'equipe chirurgica, mi aiuta al tavolo Biagio Picardi,

strumentista Anna, anestesista abbiamo Alessia e Attilia Flocari e poi c'è Jessica e altro

personale che ci supporta allora partiamo con l'intervento riesce a sentirmi si ti sento ecco

ci fai vedere meglio la disposizione di troga perché in realtà erano coperti da una o che

era una peraltro se ti sposti poco ecco grazie noi li mettiamo un modo obbligo partendo dalla

regione sottotoxifoidea fino alla fossile cadestra poi mettiamo il trocar dell'ersille il trocar

accessorio dai 5 per l'aspiratore per l'aiuto al tavolo benissimo adesso si è visto molto

cominciamo con lo scollamento colon epiploico benissimo in questo caso utilizziamo il verser

che è estremamente emostatico e ci permette anche delle prese importanti.

Effettivamente il bestseller robotico con questa flessibilità in punta

si è dimostrato ormai uno strumento estremamente duttile, versatile e utile, è molto sicuro.

Io sento poco.

Mi senti adesso?

Mi senti meglio?

Un pochettino anche più alto come... ok.

Mi senti adesso?

Adesso ti sento bene.

Sì, perfetto. No, dico, l'utilizzo del Bessel Sealer mi sembra uno strumento veramente versatile, utile, perché con la mobilità che hai in punta dello strumento controlla perfetto sia della sezione che della mostasi.

Sì, io lo trovo assolutamente ottimo, sono d'accordo con te, soprattutto in queste fasi dove abbiamo tessuti spessiti legati anche alla floco.

Esatto, esatto.

Quindi il programma inizia lo scollamento colopiproico e liberi l'angolo colico.

Sì, guarda, noi di routine lo facciamo sempre, anche nelle sigmoidectomia, in questa pazienza è ancora di più per il fatto che c'è una stenosi al terzo inferiore del discendente.

Esatto, e quindi ti dovrai spingere un pochino più in basso per non correre rischi

e a me ne fare un abbassamento dell'anticovito cinese.

Certo, potrebbe essere una cascetta vecchia, tutto è un momento.

Non ricordo il BMI della paziente, abbiamo detto...

Non è al scursimo, però il grasso viscerale mi sembra abbastanza ben rappresentato.

Infatti, volevo dire questo, non è proprio un magrolino.

Buongiorno, sono Antonio D'Urso, mi senti?

Ciao Antonio

Ciao, buongiorno

Senti, qual è il BMI di questo paziente?

25

Ok, perché non riesco a sentire bene i commenti dell'altro collega

quindi sentivo che tu rispondevi che c'è un grasso viscerale ben rappresentato

Sì, abbastanza ben rappresentato anche se il BMI non è molto alto

Iniziare da questa fase credo che sia importante perché è una fase che all'ultimo quando uno è un po' stanco

diciamo riesce a fare sempre a una spanda un pochettino invece adesso anche se sembra una cosa

in cui uno non sembra di avanzare tanto poi invece ti permette effettivamente di recuperare

Di preferenza lo facciamo subito genere in questo passaggio e che ce lo troviamo

ripetiamo, ripetiamo, alcune volte anche nelle sigmoidectomie per avere la certezza di avere

un'anastomosi sempre che arriva senza trazione.

Mi sembra un'ottima situazione.

Sì, effettivamente sono pochi i casi in cui è un dolico colon enorme e comunque diciamo

in pazienti standard di solito arrivi fino al discendente, quindi per evitare di avere

un'anastomosi con un dubbio di trazione. Vedo che riesci a fare facilmente questa dissezione colopiploica, hai il posizionamento di trocar standard, hai modificato qualcosa, l'hai spostato un po' più verso di te, cioè verso la destra del paziente?

Sì, noi in genere adattiamo i trocar un pochettino a secondo della morfologia del paziente perché sono pazienti che hanno un addome più largo che ovviamente ci dobbiamo un pochettino modificare la disposizione, dobbiamo adattare alle caratteristiche.

In questo caso siamo partiti dalla regione sotto Xifoidea perché come puoi vedere la tip-up e che il quarto braccio generalmente...

Mi cade sempre il microfono, scusate.

Ci sono dei rumori di sottofondo, io sento poco però vediamo molto bene.

Ovviamente la qualità del video è bellissima, l'audio un pochino meno.

Mi senti Antonio?

Sì, sì.

Ok, perché ogni tanto mi cade il microfono, anche se sto fermo.

E quindi dicevi che ti sei messo sulla linea xifoidea.

Sì, perché vedi che la tip-up un pochettino tente ad avere difficoltà a arrivare proprio bene per la distensione del legamento gastrocolico.

E comunque in questo modo mi sembra che ci arriviamo abbastanza bene.

Sì, in effetti vedo che non hai grossi problemi, per adesso il braccio 1 ti tiene ben divaricato, ecco quel grasso diploico e riesci a lavorare abbastanza facilmente, anche perché adesso dovresti andare più verso sinistra e quindi i conflitti dovrebbero diminuire, se mai ce ne fossero.

La posizione mi sembra veramente ottimale, anche con il cambio di presa che hai fatto con il quarto traccio è particolarmente vantaggioso.

Ilnerio, questo paziente che ha una stenosi di verticolare, quando è stato il suo ultimo episodio acuto?

Allora lei c'è avuto un episodio acuto i primi di novembre, poi dopo terapia medica è stata meglio, ma dopo una settimana è stata male nuovamente.

e allora, avendo evidenziato anche un'astenosi che comunque è stata superata con lo scopo pediatrico, per cui è un'astenosi certamente infiammatoria, allora si è deciso di effettuare l'intervento chirurgico.

E come puoi vedere utilizzo il Versacealer anche un po' come disettore, cerco di semplificare al meglio i passaggi e di ridurre la sostituzione degli stessi.

Sì, c'è anche un lungo transverso, c'è un accollamento tra il discendente sottangolare e il transverso di sinistra.

Sì, quindi l'abbattimento dell'angolo colico lo fai tutto medio lateralmente oppure anche poi ti ricongiungi una parte latero mediale dal discendente risalendo verso l'angolo colico?

Non ho sentito.

No, dicevo l'abbattimento dell'angolo colico sinistro, lo fai solamente medio lateralmente o anche ti ricongiungi poi con la parte latero mediana?

Non ho capito, se puoi parlare più forte.

Eh, ma credo che proprio c'è qualche problema. Mi senti adesso?

Sì.

Ecco, l'abbattimento dell'angolo colico sinistro lo fai continuando solamente con l'accesso medio laterale

oppure fai una parte e poi ti ricongiungi ripartendo da sotto sì sì ma ci

congiungiamo anche partendo da sotto questo dipende molto anche dall'anatomia

del paziente siamo in prossimità dell'angolo e quindi dobbiamo vedere

molto molto bene sì sì sì anche questo utilizzo della dissezione che fai del

dicevi tu che uno può anche attaccare un pochettino dalla doccia

fondamentale avere il campo operatorio più pulito possibile per lavorare al

aspetta di solito nella diverticolite è quasi sempre la regola di avere un quadro infiammatorio

possiamo già vedere il pancreas e l'altro repere fondamentale, vedete qui la regione

del corpo-coda del pancreas, qui davanti, al Vesser-Siller.

si è un po' grossolano come strumento ma è abbastanza efficace

molto molto molto davvero soprattutto per il colon direi che va molto bene

diciamo che l'obiettivo è quello di aprire i piani anatomici

quindi effettivamente il Velselsider li fonde

però in una situazione come questa diciamo dove è soprattutto uno scollamento

il collo epiploico può essere anche gastrocolico nei casi più difficili

il vessel sealer è sicuramente il miglior strumento

perché qui se inizi a fare una dissezione fine con le forbici

il sanguignamento come dicevi tu è sicuramente molto più importante

potrebbe essere sì

anche perché c'è stato questo collamento dell'epiplon

sul discendente e sul trasverso

è solo ora presente che abbiamo aperto la retrocavità

utilizza qui

lo guadagni dopo

fare le mosse

sì esatto

anche perché poi c'è da dire che

non lo dovete fare all'inizio

ma poi ci si rende conto alla fine

che bisogna comunque abbassare l'angolo

una volta che si è mobilizzati l'aggiunzione

o eventualmente

nei casi più drastici si è proprio staccata

l'aggiunzione del tosimo idea

e praticamente hai tutto

il colon che ti risale e non ti permette di avere diciamo una esposizione del campo come quella che tu hai adesso

Sì, molto bene.

È fondamentale sempre utilizzare il massimo di delicatezza.

No, ma dobbiamo dire che il tuo campo è molto pulito, Ernere.

Allora vediamo un attimino, un secondo qui l'angolo.

bene questo è il piano di accollamento embriologico che dobbiamo sempre ricercare

un secondo qui se è tutto a posto possiamo mettere anche la garzina e noi la teniamo forse c'è questo

la garzina, dove sta? Eccola, questa la teniamo sia come repere che come protezione per il

corpo pancreatico e la milza. È un ottimo repere, è un'ottima protezione. Sì. Hai

fatto una liberazione perfetta dell'angolo corico sinistro. Ma io dico sempre, ecco,

partiamo dall'inizio per quello che dicevi tu per il fatto che poi uno dopo può essere più

stanco e trovarsi completamente mobilizzato l'angolo fai veramente poca fatica poi ad

come se lo facciamo subito sta dicendo viaggio picardi che detrae si è attaccato un pochettino

vedere meglio un po' di mostrarsi qui e qui siamo al traiz allora mettiamo la tip up qui

e nero voi avete il table motion il tavolo del da vinci oppure avete si si quando dobbiamo cambiare

la posizione abbiamo questa opportunità ho capito quindi diciamo ed è una gran cosa perché alcune

volte ci troviamo a dover variare le posizioni perché ti trovi con una situazione anatomica

un po particolare allora mettiamo la forbice grazie ecco in questa parte della della

di sezione sui vasi preferiamo la forbice e quindi tu adesso praticamente come come in

che posizione la paziente è in trent'eremburghe di non molto spinto 20 gradi 19 mi pare e invece

di lateralità stiamo a 18 gradi vedi se ti puoi mettere bene qua se no mettiamo una garzina ecco

favore io di preferenza la la leggo subito la vena mesenterica inferiore una scelta che si

Si può fare subito, alla fine?

Si può fare subito, si può fare dopo, insomma...

Sì, assolutamente non è, diciamo così, non deve esserci troppa rigidità in questa fase.

Soprattutto una cosa che va a favore della sezione immediata è che poi tu con il robot

Se dovessi fare una trazione eccessiva sulla vena con un braccio, a un certo punto potresti lesionarla e avere un sanguinamento, quindi questo in effetti evita questo problema che non è mai gradevole avere durante l'intervento, anche se poi è un sanguinamento difficile da controllare, però il campo almeno resta pulito.

nell'altro caso però l'avena ti permette di fare una trazione a 90 gradi con il mesocolon trasverso

e accedere alla retrocavità sulla faccetta

molti partono dall'avena, non fanno retrocavità, partono da sopra

si, come dicevo, nel senso di prendere l'avena, trazionarla e poi al di sopra dell'avena

sul margine superiore del pancreas

entrare nella retrocapità

che tu avevi già aperto

in modo tale da posizionare

la base del mesocolon transverso

sul bordo

superiore del pancreas

allora io direi

Biagio mettiamo l'eclip

bene

ma se avessi avuto il vessel sealer

tu la sezione

la vena con il vessel sealer

o la metti sempre qualcosa di sicurezza?

Guarda, io in genere ce le metto le clip

perché dico sempre che non mi comporta niente

mettere le clip

però nella parte che va via

spesso l'abbiamo utilizzato

e devo dire con ottimi risultati

sul discorso dell'emostasi

non c'è stato nessun problema particolare

cioè ha funzionato molto molto bene

Bene, vedete il lavoro che abbiamo fatto prima, già ci ritroviamo la garzina, questo sembra poco, ma è un vantaggio non indifferente.

Allora, cambiamo la posizione della tip-up, aspetta un attimo Biagio che faccio le mostrasi qui, attenzione alla Joan di destra che metto la tip-up meglio, attenzione alla Joan, attenzione alla Joan Biagio, mettendola così ci fa un po' la tenda.

e vedete qua il piano tra tol de gerota, come si vede bene

e mettere l'antipapo in quella posizione

che viene tutto sollevato verso l'alto

e ti consente di lavorare con due mani, con tranquillità sotto

è un po' la stessa manovra che si faceva anche in chirurgia laparoscotica

certo, sì sì, ma insomma

nella laparoscopia, ma tuttora questi gesti li facciamo molto bene

ma certo, ma certo, la gestualità è la stessa

Il vero è tuo, perché ci sono diverse scuole di pensiero a proposito.

Mi sento malissimo, non riesco a capire se si può sistemare magari il microfono.

Mi senti?

Sì, ora un po' meglio.

Ok, cerco di parlare proprio vicinissimo al microfono.

Ti volevo dire, tu ripercorri gli stessi step della laparoscopia oppure quando sei passato al robot hai modificato qualcosa?

Guarda, più o meno sono gli stessi gesti che facevo in laparoscopia, l'unica cosa è cercare di avere sempre più delicatezza e l'altro aspetto, il vantaggio enorme che ti dà la laparoscopia, che qualche volta io me ne dimentico, però fortuna che ho Biagio Picardi che me lo ricorda, avvicinati perché più uno si avvicina più ha una magnificazione delle immagini

e la stessa cosa anche un'ottimizzazione dell'utilizzazione del quarto braccio che è fondamentale per un'ottimale esposizione perché poi alla fine quello che abbiamo sempre detto è la paroscopia trazione e controtrazione in robotica è ancora più importante ma ti permette soprattutto di lavorare molto molto bene.

Però insomma i gesti sono più o meno gli stessi, questo è un intervento che avremmo fatto tranquillamente anche in laparoscopia, però abbiamo dei vantaggi legati a una migliore visualizzazione, una maggiore delicatezza del gesto tecnico.

Infatti una delle grandi differenze tra chirurgia robotica e laparoscopica è proprio la vicinanza al punto di lavoro, in laparoscopica sei vicinissimo e in laparoscopia non puoi stare così vicino, devi essere più distante.

Gli strumenti articolabili così diventa tutto più semplice a differenza invece della laparoscopia che sono dritti, vedi addirittura siamo all'altra parte di qua.

possiamo lasciare la garzina anche qui e ora proseguiamo in basso nella ricerca

dell'asteria in questa fase noi prendiamo con la tip up il meso sigma e qui alcuni partono dal

promontorio si può partire sì dal promontorio ma insomma abbiamo già la linea della tenda

questa fase

non è un intervento oncologico

per cui possiamo andare anche un pochettino più alti

comunque normalmente

partendo dalla fossetta di Gruber

dal basso verso l'alto

arrivi tranquillamente

a incrociare

l'arteria mesenterica

sì certo

se si parte dal basso verso l'alto

dalla fossetta di Gruber

viene benissimo

ecco lì ci siamo

sì sì è perfetto

benissimo

noi andiamo più alti

per la bifurcazione aortica

che andremo a conservare

ecco in laparoscopia

non le vedi così magnificate

viaggio, metti una calzina

perché ora volevo

vedere se riusciamo

a opacizzare bene

anche l'uretere

Andrea, mettiamo il fattore da qui, vediamo se possiamo vedere il decorso dell'uretere.

Allora, l'uretere dovrebbe essere qui sotto, che noi lo stentiamo sempre in situazione, diciamo così, dove c'è floco così importante,

In questo caso l'ho stentato? O hai ingettato il blu, scusa il blu, il verde attraverso la sonda urinaria?

Non ho capito.

Hai uno stento, un GG, oppure hai semplicemente iniettato il verde dalla sonda urinaria?

Noi posizioniamo un Pollack.

Ah ok.

Sì, in queste situazioni di floco ci mettiamo sempre un Pollack.

Sì, allora devi fare la rettale superiore che è questa, questa è la rettale superiore che ci possiamo già fare un attimo le mosse lì,

Biancio se ci riusciamo

la bifurcazione, questa è la rettale superiore

asciuga

la risparmi sempre

quindi la besenterica inferiore

fare la mediatura

incentrata sulla colica sinistra solamente

giusto?

si, io capisco sempre

non proprio perfettamente

questa è la rettale superiore

questo è il ramo sicmoideo

e la colica sinistra sta qui

ecco perfetto

Questo è l'intervento che usualmente esegui con questo tipo di patologia.

Allora Biancio, possiamo mettere una clip qua, passiamo bene, ecco qui, esci col dentino, bravo, perfetto.

Un'altra sopra, a differenza di usare per esempio le forbici al posto dell'uncino che tagli direttamente, questo ti fa guadagnare un pochettino di tempo, se no dovrebbe farlo l'aiuto al tavolo.

perché stavo cercando il microfono ma avevi già individuato la zona di sezione prossimale no non

l'ho identificata perché voglio vedere bene e capire esattamente il punto perché siccome

c'è una zona

stenotica sul discendente

quindi oltre il sigma

volevo capire bene

in questo caso la steno si era diciamo così

infiammatoria

facilmente infiammatoria

si si sono passati col gastroscopio pediatrico

ah ok comunque

quindi non è

oncologica

e tu hai fatto diciamo

una preparazione particolare alla paziente

no preparazione

praticamente nulla

Metti una clippetta qua Biaggio

Soltanto clisteri ieri sera

E la profilassia antibiotica

Sì?

Sulla preparazione dei pazienti

Ah?

E la cosa che suggerisce è che

Effettivamente ti fai la profilassia antibiotica

Sì?

E resta come raccomandazione però

Diciamo così

debole o comunque da valutare

quella della preparazione colica

rispetto alla preparazione meccanica

rispetto

alla preparazione meccanica

quindi

suggeriscono di fare una preparazione

meccanica

soprattutto se è previsto di fare

un esame endoscopico per operatore

per individuare l'adesione

questo è in chirurgia colica

non raggiunto però come consenso

un punto strong, quindi diciamo questo lascia sempre un po' aperta la discussione sul preparare

almeno un signo ancora in destro.

Guarda, noi oramai facciamo soltanto dei clisteri generalmente, ti devo dire la verità e ci

trova molto bene, giusto nel retto basso facciamo una preparazione mista, però grossi problemi

non ce l'abbiamo mai avuti in realtà e certo meno si fa la preparazione meccanica e meno

si determinano degli squilibri anche dalla flora batterica intestinale che oggi viene

molto enfatizzata nel rischio di fistola anastomotica.

Allora facciamo un attimo il firefly, col fatto che ci stentiamo sempre, ecco, questo

è il decorso dell'uretere che ci conforta moltissimo.

Ascolta, lo fate stentare prima, cioè la mattina dell'intervento con il paziente?

I pazienti con situazioni complesse ovviamente.

Sì, certo, effettivamente è stato stentato questa mattina, prima dell'intervento?

No, no, nell'intervento, impiegano generalmente 5-10 minuti,

poi vengono gli urologi e li stentiamo.

Biagio, cambiamo questa pezzetta per favore e mettiamo una pulita e così ora ci andiamo a vedere.

Lo fate anche per le neoplasie in generale o selezionate i casi anche lì?

Lo stent lo selezioniamo, cerchiamo nella maggior parte dei casi di metterlo quasi in tutti, però è ovvio laddove abbiamo la neoplasia del sigma semplice che non c'è un coinvolgimento, il rischio maggiore che abbiamo potuto notare, come è descritto anche in letteratura, è soprattutto nel duretere pelvico, non tanto in questa sede il rischio di lesione.

Non c'è una raccomandazione forte, è abbastanza debole, ma comunque nelle malattie diverticolari e nella flogosi

sembra ridursi dallo 0,3% allo 0,8% il rischio di lesioni di atrogene e quindi in questi casi preferiamo comunque metterli.

Allora ci andiamo a vedere se riusciamo a vedere il tratto stenotico che era a livello del discendente, era forse probabilmente questa sede qua, mi sembra tutto quanto buono, va bene, allora entriamo nella parte pelvica.

Devo dire che questo colon praticamente non ha nessun tipo di ribendanza, quindi non si discute sul fatto della mobilizzazione.

In questo caso al posto di fare la sigmoidectomia preferiamo fare proprio l'emicolectomia sinistra, standard, vediamo un po' se riusciamo a togliere un po' di ansia e possiamo togliere anche un po' di rotazione avendo questa possibilità, vediamo un secondo, ecco, ok, va bene così, va bene così, se rimangono così possiamo anche evitare, ma possiamo farlo,

viaggio facciamo così togliamo la tip up così e facciamo anche questa dimostrazione potete

sfidare la tip up gli strumenti devono essere sempre in presa e in questo modo si può muovere

il tavolo sì con questa funzione table motion allora puoi togliere la lateralità lasci 10 di

trattò il de gerota perché qui andiamo nella fase diciamo più a rischio più delicata ok si

delinea si vede molto bene la fase proprio di accollamento embriologico ecco perfetto

proprio seguiamo sempre con attenzione il piano di accollamento così sicuramente non facciamo

danno alle strutture sottostanti

in l'uretere in particolare ovviamente

tu lo fai sempre identificare l'uretere

anche in una emicolettomia sinistra

come?

l'uretere lo fai sempre a visualizzare

a identificare anche nelle emicolettomie

diciamo oncologiche oppure no?

si si lo visualizziamo sempre

anche se non c'è lo stent

però se ti devo dire insomma

perfetto, nulla da dire

Come proprio per la definizione embriologica, una volta identificato il piano calcolamento, per definizione embriologica noi per esempio ormai non lo andavamo più a cercare.

Non ci dovrebbe essere, effettivamente è vero, non ci dovrebbe essere nessuno.

La definizione embriologica fa sì che per forza di cosa si trovi sotto. Una buona prudenza nella vita.

In effetti qualche volta quando diciamo c'è qualche difficoltà per fare il medio laterale e ci sono stati degli ascessi, allora puoi anche diciamo passare in laterale e mobilizzare leggermente il sigma, effettivamente per evitare di andare dritto per dritto,

presente verso quel punto che tu ci mostravi che è il punto diciamo critico quando l'urotario

incrocia l'idea che scende giù in uno pelvi e quindi tu in quel punto se vai da destra verso

sinistra praticamente entri nello spazio extra peritoneale e rischi di avere una lesione anche

perché se ci sono delle aderenze tu praticamente tiri tiri sul tuo mesocolon però praticamente

apri progressivamente il gerota, poi apri il peritoneo parietale laterale e quindi entri nella zona critica.

Il target in questi casi, visto che tu hai fatto una mobilizzazione completa dell'angolo e poi praticamente dovrai scendere sull'aggiunzione, il tuo target dove lo hai individuato?

Non ho capito Antonio, scusa, dicevo, il target per quanto riguarda la messa a punto, diciamo, il coordinamento delle braccia, dei bracci robotici, dove l'hai messo?

Cioè la posizione dei bracci robotici?

Il targeting, dove l'hai fatto? L'hai fatto in flossa oveca?

Sì, sì, sì, no, no, no, no, a livello del promontorio, più o meno sì, a livello del promontorio dove c'è l'annesso.

Quindi l'hai fatto sul prementorio?

Sì.

Ok.

Vedete, da qui, diciamo, questo è abbastanza agevole, vediamo l'uretere di sinistra, però nelle situazioni di flocosi importante non è sempre così, eh?

Ci sono stati casi in cui nonostante questo non l'hai visto?

Sono stati dei casi?

In cui nonostante tu avessi a disposizione lo stente, la fluorescenza, non sei riuscito ad individuarlo?

Sì, quando sono flocosi importanti, spessimenti importanti, succede che non riesci a vedere, però

mo la togliamo pure aspira un po anche sulla garzina aspira qui sopra la garzina se ci

lasciamo stare ok allora tiriamo fuori questa garzina mi sembra completamente mobile si

Sì, complimenti, veramente hai fatto un'ottima liberazione, che adesso è particolarmente utile, molto bella.

Sì, anche se in definitiva poi ho visto che sotto c'è un bel sigma ridondante, ne è rimasta una solamente, no?

Benissimo, grazie, molto bene.

Molto bene.

Questo ci mette molto tranquilli, ma in genere nelle diverticolite severe non è così, perché spesso abbiamo la pelvi tutta occupata da un meso espessito e la floco si importano.

Abbiamo fatto una serie di prove e abbiamo visto che in realtà abbassano 3 cc di verde d'indocianina che si somministra nel catetere, teniamo chiusi per 5 minuti e poi riapriamo.

i nostri maestri quello che è importante nella malattia di verticolare portare via

l'aggiunzione rettosigmoidea nella sede di maggior pressione. Penso che lì sei all'altezza giusta,

sistemi a energia che abbiamo sempre utilizzato nella paroscopia è molto utile per queste prese

se sei simmetrico sei va benissimo dovrebbe essere sufficiente per passare bene lo stapler

Sì, perfetta. In questo caso utilizzi sempre la blu o qualche volta anche una verde?

Sì, sì, sì.

togliamo antonio ora facciamo la mini funnestil per estrazione e sezione del

pezzo e poi ci vediamo dopo quando rifacciamo l'anastomosi va bene

perfetto grazie davvero grazie a te mi sembra che scende molto bene giù ok

allora prendiamo il margine inferiore con la joan eccola qua ok potete sfilare gli strumenti eccoci

ci stiamo preparando per fare l'anastomosi non so se avete visto il verde che abbiamo fatto quando

abbiamo sezionato il pezzo si abbiamo visto l'è fatto attraverso il funnest abbiamo trovato la

sede della stenosi che era in prossimità di dove pensavo di sezionare tanto siamo spostati

tre centimetri tre centimetri più su ok con lo sapevo la stanno preparando nuovamente i bracci

robotici e abbiamo utilizzato uno staff una testina 31 viola perché il calibro mi sembrava

abbastanza buono del collo non era molto piccolo abbiamo visto fare una termino terminale facciamo

una terminoterminale. Fai una laterale in alcuni casi quando c'è un colon molto diverticolare?

Sì, quando l'anastomosi è alta facciamo una laterolaterale. In robotica poi ci

possiamo anche sbizzarrire perché suturare è molto più semplice e quindi la possiamo fare

addirittura manuale, sia terminoterminale che laterolaterale. Posso entrare dentro?

viaggio poi vai tu sotto

poi vai tu sotto

ok se possiamo mettere la visione interna

ok perfetto

diciamo che abbiamo visto che poi i tempi

diciamo non sono enormi

quando si pensa al robot

adesso disinstallate, rinstallate

poi dopo ripassate di nuovo

è vero

in intero regionale

tu hai Biaggio che è un expert

quindi

però tutto il team

è formato in questi casi

devo dire che

il personale

infermieristico è eccezionale

oramai

è un po' di tempo che lavora con noi

sono bravissimi

molto

sincronizzati

non ci dovrebbe essere problemi particolari

arrivo, arrivo

stavo giocando un po' con le anse

infatti abbiamo visto come subito le anze

tendono a passare

in reddito colico

soprattutto a livello del traiz

dove praticamente le prime anze di giornali

tendono poi ad andare da destra verso sinistra

quindi quello è il passaggio

critico

aspetta Biagio che ti aiuto un pochettino

ecco, se mi dai proprio un secondo

avanti

mi attivate bene la bipolare per favore

un secondo Biagio

mettere al centro Biagio vai verso qua che così ok aspetta che ti aiuto quanto posso provare

l'abbipolare me lo dite? non va l'abbipolare? ah si? quella sarebbe per la mono però allora

Allora Biagio comincia a uscire, spingi un pochettino, se riesci ad abbassarla e andare di qua a sinistra, mi sembra che abbia fatto lo scatto, prova a chiudere.

glielo facciamo? Antonio anche se il verde che già aveva ci fa vedere bene però ne somministriamo

un altro po' per una maggiore sicurezza. Beh sì è meglio perché ormai è passato il tempo di picco

con l'aspiratore. No c'ho la tip up, ritarda un pochettino però mi sembra abbastanza buono.

in genere noi facciamo anche la prova idropneumatica

quando vuoi Biagio puoi andare

riempiamo d'acqua Andrea

con l'aspiratore

ok, basta così

vai Biagio

ok, a posto

perfetto Irnerio

si, ti sembra ottima

togli l'acqua, aspira Andrea un attimo

e rifacciamo

per lei

ora tu che fai, lasci completamente aperto

oppure chiudi la breccia mesocolica

come dici?

dico lasci completamente aperto

o chiudi la breccia mesocolica

no, io l'ho lasciata sempre aperto

ok

ora ricontrollo anche

staccando i robot, ricontrollo le anze

però la breccia del meso

non l'ho mai suturata

ok

credo che abbiamo avuto un caso solamente

su oltre

700 colon

tra laparoscopici e robotici

un caso solamente di ernia interna

che era alta peraltro

non era nella sede

va bene

Andrea grazie

possiamo staccare

Antonio grazie

grazie a voi

grazie a tutti

complimenti a tutto lo staff

bellissima dimostrazione

grazie

Anna, Eleonora, Jessica

Elisa l'anestesista

tutti

viaggio Picardi

ciao a tutti

ciao Biagio

grazie