Prof. Santi AZAGRA Esojejunal Anastomotic Leakage: is it an Inevitable Evil....?

Pronto, mi sentite?

Allò?

Sì, la sentiamo.

Buongiorno, sono Marco Freschi.

Buongiorno.

Ci vediamo dopo tanti anni, io sono uno storico ormai.

Perfetto, grazie.

Va bene?

Perfetto, tutto bene.

Dici tutto.

Possiamo cominciare già?

Assolutamente sì.

Ok, perfetto.

Grazie mille.

Allora, buongiorno a tutti.

Mi chiamo Asagran.

prima voglio ringraziare il professore Giorgio Palazzini per l'invito

è veramente ancora una cosa incredibile di fare l'evento più importante del mondo

probabilmente di condividere chirurgia

grazie Giorgio

allora oggi voglio parlare di qualcosa che penso sia importante

che effettivamente la fistula anastomotica soggegionale è una disgrazia inevitabile o no?

Perché il problema è un problema reale.

Oggi e nel mondo intero, inclusive in mani esperti,

l'incidenza di questa terribile complicanza va ad andare tra il 2 e il 14%,

con una mortalità al finale del terzo mese o post-operatorio

che in qualche tipo va quasi a 50%

e in questa pubblicanza recente e robotica

si mostra che il porcentaggio di leakage di fistula

esogigionale post gastritomia totale è del 10%.

Allora, dobbiamo essere armati per vivere questa vera catastrofe

e per questo che personalmente il mio equipo e me

abbiamo stato invitate in differenti paesi per parlare del management di questa catastrofe

della giunzione gastroesofagea. Ma al di là di ogni dubbio, e perché lei può comprendere

il resto della mia relazione, è preciso per me precondizionare i suoi cerebri.

Scusate, prima di vedere di che cosa parliamo. Parliamo del cancro gastrico.

Il cancro gastrico nel paese occidentale si dice che sta in decenza, ma oggi il rischio di contrattare in Europa dell'Oeste questo killer cancer è quasi di 1%.

Se dobbiamo prendere un aereo e quando prendiamo l'aereo una volta sopra il 100% e l'aereo va al solo, probabilmente lei non va a prendere l'aereo.

La seconda è che il trattamento del cancro gastrico oggi è clarissimo multidisciplinare. Terza, che forza di constatare che la chirurgia per il momento è aggiuvante. Non siamo più il trattamento veramente regge, ma oggi il regge è la neoaggiuvanzia chimioterapica e più tardi la chirurgia.

Terza, che se vuoi avere questa chirurgia senza tantissime complicanze è mandatorio non fare una ultra selezione dei pazienti, ma le pazienti devono venire con una abilitazione preoperativa adeguata.

Finalmente pensare che oggi la controversia a proposito di che tipo di chirurgia non esiste. Perché? Perché nel mondo intero probabilmente, soprattutto con la localizzazione del terzo superiore dell'estomaco e una infiltrazione diffusa, la gastectomia totale è di prima intenzione la chirurgia che si deve fare.

Finalmente, che vogliamo o che no, oggi e nel mondo la strada 66 continua a essere la laparotomia.

Allora, un poco di cultura. La prima gastritomia totale non è stata fatta come la gente lo pensa per Billerop.

e George Slater in Zurich

che ha fatto la prima

nel 1897

e un anno più tardi

in San Francisco

Brooks Brigham fa

lo stesso intervento negli Stati Uniti

con il mio equipo abbiamo fatto

la prima gastritomia totale

laparoscopica

con un accesso totalmente

laparoscopico

30 anni fa

ma Francia

la Francia che è considerata

La cura della laparoscopia presenta in questo relato ufficiale del 2020 che in Francia oggi quasi l'80% di tutta la chirurgia del cancro gastrico si fa per la parotomia.

allora andiamo a fare

qualche riflessione

se utilizziamo per vedere

la chirurgia mini-invasiva

del cancro gastrico

lo che io chiamo il concetto dell'utilità

è preciso

che questa nuova chirurgia

deve essere

più semplice

a fare che la laparotomica

che in un'analisi

comparativa, il benchmarking

dobbiamo essere sicuri

e con una tassa di conversione

di morbid mortalità

migliore

che la laparotomia

e che la implementazione

se vogliamo che questa chirurgia

sia cost effective

e sostenibile

deve essere facile

allora

in differenti posti

in differenti paesi

è fatta questa relazione

con il mio equipo

come ridurre le complicanze

perché questo è il vero lavoro

oggi del chirurgo, ma è nello stesso tempo con una radicalità oncologica quando si fa questa chirurgia.

Allora abbiamo usato l'innovazione come ponte per ottenere questi risultati migliori.

E vicino a qualche mese in Parma, all'iniziativa di Federico Marchesi,

aveva fatto una relazione dove l'innovazione la utilizzava per vedere se la chirurgia gastrica

cambiava un pochino. Vicino al 2012 abbiamo cominciato a pubblicare le nostre riflessioni

di lavoro. Allora la prima riflessione che mi sembra importantissima a condividere con lei è

è che se puoi evitare la chirurgia gastrica, la gastrectomia totale,

è meglio effettivamente evitare questo tipo di chirurgia.

E se puoi fare questo, e inclusive le invito a fare,

con l'introduzione della quasi totale gastrectomia totale,

che noi chiamiamo oggi il 98%.

Questo è importante perché in fronte a questa terribile complicanza che è la disunione esogigionale con la mortalità e con l'incidenza grandissima che si vede inclusive in equipi esperti nel mondo, è importante considerare questa maniera di migrare un pochino quando si può fare al 98%.

Il 98% non è una gastrectomia subtotale. Questo è un 98%. Non è una subtotale. E per la gente che pensa che questo piccolissimo mucone gastrico va ad essere totalmente devascularizzato e all'origine di una disunione, questa gente non pensa bene.

E' domandato da vicino quasi 15 anni ai nostri radiologhi di vedere in una ortografia qual è la vicarianza, qual è l'anastomosi vascolare classica in tutte le pazienti che si vede.

e lei può vedere effettivamente con un porcentaggio tantissimo importante

inclusive di arterie affondici posteriori che possono venire dalla gastrica sinistra

ma così dalla splenica e una vicarianza incredibile e molto molto importante e ricca

con le arterie diafragmatiche sinistra e destra.

Se pensiamo che la vascularizzazione dell'esofago è metamerica

e se lei non va a fare una disezione

innecessaria quando si fa

una 98%

del terzo inferiore dell'esofago

il rischio di fare una lesione

dell'arteria del belze

e di tutte le vicarianze che esiste

tra l'arteria diafragmatica destra

sinistra, fundica posteriore

e belze dell'esofago

non è un rischio

e per questo

che abbiamo visto che questo

mucone piccolissimo

di un centimetro in tante volte

ha una vascularizzazione incredibilmente potente

allora con questo intervento

è possibile fare una fundectomia totale

con una linfadenectomia

che è superiore alla linfadenectomia classica

della subtotale perché le stazioni

1 e 2 e vai 6 esportate il 100% del paciente

e andiamo a fare

con una preservazione

scusatemi

di 1 a 2 cm

dell'estomaco

abbiamo pubblicato questo

la tecnica di una maniera completamente definita

nel 2015

e lei può osservare

con una osservanza un anno post operatorio

il piccolissimo estomaco

in questa anastomosi

gastrogegionale

in un paziente

che aveva un cancro gastrico

e dove abbiamo considerato

che senza rischio per lui

perché siamo a più di 3 cm

del borde superiore del tumore

abbiamo effettivamente preservato

questo piccolo moncone dell'estomaco

e allora abbiamo fatto

una migrazione incredibile

a quasi 0%

e devi credermi

di fistula

abbiamo pubblicato questo

Questa evidenza in un editoriale e poi in una serie pubblicata nella rivista di cirurgia spagnola.

Come facciamo per via laparoscopica? Il malato è in un proclive di 10 gradi con un tilt destro di più o meno 6 gradi e vai a vedere che in una prima serie di 100 procedimenti di 95-98% near total gastrectomy,

il porcentaggio di fistula gastrogegionale è stato di zero, abbiamo unicamente, lo giuro, una fistula casi annunciata del muncone duodenale che aveva stato ottenuto in perioperatorio perché la sezione del duodeno, nella mia maniera di vedere, non era fantastica e l'esperienza che dà l'età,

io sono un chirurgo con una certa età, sicuro avrei stato con una certitudine totale.

L'esvantaggio incredibile è che la mortalità a 90 mesi facendo questa lezione

di non fare una gastrectomia totale perché non è necessario,

ma non facendo non più la gastrectomia subtotale ma una quasi total gastrectomia,

la mortalità non è unicamente zero, ma vai a vedere che il 71% dei pazienti aveva la possibilità, senza avere una perdita di tempo, di avere la seconda giuvancia in chimioterapia.

Quando facciamo 150 procedimenti con altri chirurghi, con chi collaboriamo tantissimo, dai a vedere che di 37 total gastrectomia abbiamo una fistula esogigionale con un porcentaggio relativo del 2,7%, inferiore allo pubblicato,

e il numero globale

nel 150 procedimenti

mostra una fistula

che è equivalente al 0,6%.

Questa è la maniera

di fare, l'abbiamo pubblicato

con il nostro amico Michelangelo Cuesta

Marcos Bruna

e Assunzione Acosta

in questo atlas fantastico

interattivo con

CD eccetera eccetera che

non siamo l'unico

autore assolutamente

ma le raccomando visitare.

Allora qui giusto un minuto per lei per vedere per via laparoscopica

come facciamo la esogegiunostomia.

Questo non è un 98% ma è la total gastrectomia.

Ha visto che mettiamo una sondina di 42 French

per fare una relativa introduzione del capo distale dell'esofago

che va a permettere di fare una continua con V-Lock 3.0

e questa è la seconda continua,

questa è l'esofagotomia e poi più tardi la geoginotomia

e andiamo a fare la sutura anteriore

non facciamo che così

con questa chirurgia

avete visto che la fistula

sopra i 37 casi

è di un solo malato

non facciamo più un'altra maniera

di fare questa chirurgia

né circolare con l'Orville

l'abbiamo completamente abbandonato

né latero-laterale

non più

continuo

allora forza di vedere

Nel mondo intero oggi, quando facciamo una chirurgia mini-invasiva, la paroscopica per fare una gastrectomia totale o quasi totale è less is no more. Vediamo che nell'analisi comparativa e benchmarking non siamo inferiori alla parotomia, ma che effettivamente l'implementazione non è buona.

allora il paradigma è che per via laparoscopica probabilmente l'essere ma non è semplice a fare

quale il valore aggiunto offre il robot allora noi prendo una punta di pistola per convincere

a tutti gli chirurghi italiani del mondo intero di che oggi il robot esiste che non è un gioco

e che effettivamente questa chirurgia ha mostrato che con un robot la linfa dell'ectomia è totalmente dry, che è veramente oncologicamente adattata e che è facile per insegnare, per fare il teaching.

e che creiamo che con questa maniera di fare

è così una chirurgia economica

e particolarmente la esofagogiginostomia robotica

che può essere controllata con il verde induzionina

un piccolo video per vedere

la nostra maniera di fare questa chirurgia

utilizziamo 4 trocar

è una chirurgia totalmente robotica

e in questo esempio vuoi fare una gastritomia totale

di sopra a

a basso?

a giù

a giù perché?

perché il caso è un caso particolare

era un caso di una localizzazione

di un melanoma

e la giunzione esogastrica

e allora abbiamo fatto

una commesura

una dissezione molto regolata

del terzo distale

con il robot è fantastico

perché la preservazione

delle differenti arterie è possibile

E poi abbiamo fatto il resto della chirurgia. Allora, le commento come facciamo con il robot la sutura. La sutura è riproducibile, è quasi la stessa che abbiamo fatto per via laparoscopica, avanzo un pochino, con una sutura manuale, esogigionale, robotica, sempre con il sondino Enel Esofa de 42 French per facilitare, come si vede di una maniera clarissima,

La presentazione del cavo distale dell'esofago e con il robot poter fare la sutura posteriore, avanzo un poco per essere un poco economico in tempo, ma vedere la presizione e la chirurgia sistematica che si può fare per fare questa continua posteriore che facciamo sempre così.

Avancio un po' ancora perché non è preciso vedere. Dopo la prima continua posteriore, come facciamo l'apertura dell'esofago distale?

Se vede il sondino e allora parliamo all'anestesista per fare una retrazione e poter fare la capa anteriore e poi di una maniera semplicissima con il forbice robotico si fa l'obertura del giugno e poi più tardi andiamo a fare la capa che la continua anteriore.

semplicissima a fare

con la stabilità della

plataforma robotica

e la presizione che questo

strumento permette al chirurgo

di fare

lo ripeto è una chirurgia

che non è robotico assistita

perché noi la robotica assistita

la applichiamo

unicamente nella chirurgia

del pancreas e nel whipple robotico

che è sempre assistito

nel settore posteriore

epatico

sino al resto della chirurgia

vicino alla vita del 2018

senza partecipazione esteriore

da altri strumenti che le robotiche

e l'innecessità in assoluto

se lei vuole

di utilizzare un chirurgo

con una parte francamente cara

di un intervento

io lavoro in un ospital universitario

e sempre a chirurghi

o del mio riparto

che viene dall'estraniero

come visiting doctor

se allora

empleo questi chirurghi

come assistenti

ma se puoi fare

in una clinica privata

con un'infermera

con una testazione vera

così vedi il check vascular

che è fantastico

allora

questa maniera di fare l'anastomosis

il mio equipo

ha avuto la gentilissima

incredibile maniera

di dare il mio conome

è la tecnica

di Asagra e avete visto che

in questi 30 anni

30 anni abbiamo fatto

completamente il cambio della chirurgia

laparoscopica

della gastrectomia totale

alla gastrectomia totale quando

è preciso di farla

facciamo la

98, la near total gastrectomy

per via robotica

E' per questo che pensiamo che oggi, quando si fa la chirurgia del cancro del stomaco con un robotico, effettivamente è più semplice comparato con la laparoscopica e pensiamo all'esteso livello superiore alla laparoscopica e alla laparotopica e l'implementazione, alla differenza della laparoscopia, è molto più semplice.

Questo l'abbiamo plasmato, pubblicato in differente pubblicanze di tecnica e di serie e quando lei utilizza questa maniera di fare e vediamo qual è l'effetto, ha visto che il nostro malato va ad andare alla fine dell'operazione con un D2 linfadenectomia,

con questa maniera di fare l'esogiginostomia ma senza terrenaggio abdominale, senza la presenza di un tubo nasogastrico, con una mobilizzazione del primo giorno, con la possibilità di bevere l'esteso giornata operatoria e soprattutto non unicamente la 98% ma così la gastrectomia totale,

di avere veramente una gastrectomia

con una linfoderectomia totalmente adeguata

sin rischio oncologico

ma con il svantaggio comparato con la paroscopia

di ridurre di una maniera incredibile

la distanza post-operatorio

mesurata in pazienti selezionati veramente.

Allora, questo è la valse del paradigma.

Io sono un vecchio chirurgo vicino all'anno 90

diciamo entre noi che l'essi small

E la 2000 pensiamo che lei si muore, ma la chirurgia gastrica probabilmente è difficile e inclusive vicino al 2020. Ma oggi con il robot la cosa importante è che il nuovo safe, questa maniera di pensare, è fare semplice.

E un poco come l'aveva scritto a proposito della pancreatoduodenectomia, pensiamo che oggi la maniera naturale di fare un'evoluzione e di fare la migrazione per questa chirurgia della paroscopica alla robotica, soprattutto nel cancro gastrico,

E effettivamente oggi, caro amico Palazzini, posso dire che la fistula anastomotica esogigionale è una disgrazia inevitabile? No, è evitabile in paziente selezionato e si effettivamente lega l'esperienza e si crede un pochino.

Mille grazie professore Palazzini, grazie caro Giorgio per l'invito e puoi stare sicuro che puoi contare con me e l'anno prossimo se lei vuole. Grazie a tutti.

Grazie mille, assolutamente chiarissima l'esposizione e i convincentissimi dati complimenti, mi permetto di commentare che per i giovani non è solo un problema drammatico nei suoi esiti ma anche nella presentazione perché nella mia esperienza,

Io sembro, ma non è che sono poi così giovane, si salta il mio passato, è accidente. Nella mia esperienza, certe volte anche l'esordio stesso della fistola è insidioso, suddolo e richiede una grandissima attenzione.

nella mia esperienza tutte le prove

che si facevano una volta

ti ricorderai il blu di metilene

io sono convinto che non serve

assolutamente un fico secco

solo a farti andare a casa

con la convinzione che tutto è a posto

salvo che il giorno dopo inizia il dramma

sono totalmente d'accordo

con te caro amico

è la realtà

la realtà è che

una parte del messaggio è che

è il chirurgo che fa una linfadenectomia

fantastica e beh il malato più tardi va a morire della fistula esogenale con una linfadenectomia

fantastica e per questo che noi chirurghi oggi dobbiamo essere intelligente per utilizzare tutte

le forze che noi abbiamo per trasmettere la migliore maniera di fare questa maniera che

che il malato va a morire

non per il cancro gastrico

ma per noi

se noi che facciamo la chirurgia

è per questo che dobbiamo

misurare di una maniera incredibile

la nostra maniera di fare

questo è il messaggio dell'equipo

di Steve Deluxo, di Benji Pascotto

di me e di tanti altri

che lavoriamo insieme con piacere

mi complimenti ancora con te

anche perché credo che

condividiamo anche lo stesso pensiero

non solo che le cose semplici

ci sono quelle utili e che funzionano, tutto deve essere più semplice, ma io quello che

cerco di passare ai miei specializzanti è di ricordarsi che quando fai una cosa devi

sapere perché la fai prima, prima di seguire tradizioni o dati, sapere sempre la coscienza

di perché la fai, io non riesco a far capire perché la gente può bere il giorno dopo,

dopo, do l'istruzione

il giorno dopo regolarmente

i miei colleghi si spaventano

ma non è il problema della fistola

non è che gli dai da bere

il problema della fistola è che ce l'aveva quando è uscito

dalla sala operatoria

assolutamente, grazie

grazie mille, complimenti

ciao, buona giornata a tutti

buona giornata a voi

grazie