M. SCATIZZI emicolectomia sinistra

Questa è una emicolettomia sinistra videolaparoscopica per un paziente che ha un tumore del giuntoretto

sigmoideo-sigma distale.

Le peculiarità per gli infermieri del nostro normale modello di lavoro sono l'utilizzo

del materassino a depressione per solidarizzare il paziente al materassino e il materassino

al letto operatorio perché poi faremo un trendelenburg spinto e un fianco destro spinto

che rimarrà tale per tutto l'intervento. Noi non passiamo da una fase all'altra con

cambi di posizione del paziente. La seconda peculiarità, prego Michele di aprire le gambe,

il paziente, vedete, ha la divaricazione delle gambe non su cosciale ma sul letto operatorio.

Questo rende molto più facile il posizionamento, come potete vedere,

non ha il pericolo del problema sul plesso popiliteo

e poi, come voi vedete, il tavolo operatorio ha un incavo e il materassino lo stesso

che permetterà poi l'accesso all'ano con la suturatrice meccanica, perché ovviamente eseguiremo un'anastomosi secondo Knight-Griffin.

Quindi il problema più importante è di rendere molto solido il materassino sulla spalla destra, perché il paziente, come ripeto, poi andrà in quella posizione.

Prego Michele e chi deve dare una mano di far vedere il posizionamento del materassino.

Stefano tu chiedevi del cateterino peridurale, questo paziente ha il cateterino peridurale che forse voi potete, ora ci stiamo avvicinando, scusate un secondo solo si fa vedere, eccolo qua.

Questo è il cateterino peridurale, questo che Cinzia ci fa vedere, il sondino nasogastico che viene rimosso alla fine dell'intervento e passato attraverso la bocca e ora procediamo con il fissaggio del paziente.

Da quella parte, cioè dalla parte sinistra del paziente, il materassino deve essere molto solidale con il letto perché non deve permettere lo scorrimento del paziente.

La spalla destra del paziente è sorretta da questa parte dal materassino che si sta irrigidendo e questo è il nostro layout.

out. Come avete visto in tre minuti noi abbiamo il paziente pronto e sicuro per tutto l'intervento.

Stefano. Innanzitutto grazie a te perché per me è un onore commentarti. Per quello

che riguarda eventuali decubiti laterali destri non ti danno problematiche, soprattutto i

pazienti di una certa stazza come questo, per quello che riguarda il posizionamento

Questo è sufficiente, il paziente pesa intorno a 90 kg, quindi è un paziente abbastanza corpulento, nei pazienti che superano i 100 kg noi su questa spalla qua a destra utilizziamo anche un reggispalla per essere sicuri al 200%, però non ce ne sarebbe bisogno.

Ora tra l'altro appena abbiamo completato il campo e la sterilizzazione dell'addome, mettiamo i teli e poi vi facciamo vedere il movimento che dovrà fare il paziente, quindi vi renderete conto che il paziente fa un movimento anche molto molto importante.

importante. Anzi facciamo una cosa, fermiamo un attimo così, chi è che ha il telecomando,

abbassiamo tutto il letto operatorio. Marco intanto ti chiedo se sono pazienti che hanno

protocolli, che te eligi a protocolli di fast track surgery e se fanno preparazione intestinale.

Sono tutti inseriti in un protocollo di fast track surgery, io e il dottor Consales abbiamo

Abbiamo insieme costituito un gruppo qui all'interno dell'ospedale che è stato avallato dalla direzione aziendale

e stiamo spostando la fast track surgery non solo sulla chirurgia colorettale ma su tutta l'area chirurgica.

Comunque tutti i pazienti che si sottopongono a chirurgia colorettale aperta o chiusa sono preparati secondo quelli che sono i canoni del fast track.

In sostanza il paziente non ha fatto nessuna preparazione del colon sinistro, ha bevuto Clial Fluids fino a circa tre ore fa e sa che alla fine dell'intervento non avrà il sondino nasogastico, molto probabilmente non avrà il drenaggio, il catetere vescicale sarà rimosso il giorno 1 e più tardi, verso le 8, lui potrà bere qualcosa.

cosa. Questo è quello che già abbiamo spiegato al paziente prima. Mi date la posizione per

cortesia, muovete il letto operatorio, così lo facciamo vedere e poi iniziamo l'intervento

perché ovviamente, però credo che per gli infermieri in sala sia molto importante. Ecco,

piano piano però ci rendiamo conto della, credo sia visibile, vero? Molto ben visibile,

è una prova che anche noi nonostante i numeri che tutti quanti noi facciamo, facciamo sempre

Michele, proseguiamo

questo qui è un letto

che fa circa

40 gradi

proseguiamo fino al momento

guardate quanto

andrà su il paziente

ok, ora il tilt

laterale sul fianco destro

ancora?

ok, stop, lo vedete?

sono circa 20 gradi a destra

e circa 35 gradi

di antitrendelenburg

Questo sarà il layout di tutto l'intervento. Come potete vedere il paziente non si è mosso di un millimetro.

Possiamo procedere?

Ci descrivi brevemente te o i tuoi collaboratori il caso clinico?

Sì, rimettiamo il paziente in la dottoressa Lenzi.

Sì, un attimo solo perché faccio parlare, noi abbiamo quattro specializzanti bravissimi che sono con noi sempre, quindi è giusto dare un po' di visibilità e spazio anche a loro. Io ovviamente lo conosco bene il caso, ma preferirei che ne parlassero loro e se no poi vi dico io.

Un attimo solo. Comincio io a dirvi qualcosa. È un paziente maschio, come avete visto, di 57 anni, che in seguito a una sintomatologia, cioè a una proctoragia ripetuta, che si è tenuta abbastanza per sé per un periodo sufficientemente lungo,

ha poi eseguito una colonoscopia sul suggerimento del proprio medico curante

ed è stata ritrovata una neoplasia che ha una lunghezza complessiva intorno ai 5-6 cm

che va dai 18-19 cm dall'orificio anale in su, quindi giunge a quel livello intraperitoneale

che dovrebbe essere il giunto più o meno. Ha fatto come tutti i nostri pazienti un'attacca di stadiazione con mezzo di contrasto torace e addome che ha reso evidente l'assenza di metastasi epatiche e polmonari e ha confermato ovviamente la presenza della sola neoflasia del colon del sigma barra retto prossimale.

Quindi noi ora andiamo a disporre i trocard, partiamo sempre con l'ago di Veres nel punto di Palmer, abbiamo il solito strumento che è Airseal, l'ultima generazione che ci permette di indurre il…

Se per cortesia volete far vedere un secondo, un attimo che gestiamo, ecco, mi fa la cortesia un secondo, se girate la colonna un attimo verso la telecamera, a favore di telecamera come si dice, vi facciamo vedere…

Magari non ripeteremo cose che abbiamo detto questa mattina, ma a beneficio di quelli che sono nuovi udenti.

Io volevo Stefano farti vedere appunto il sistema di ultima generazione che si chiama EarthSeal che ha dentro la possibilità, non te l'avevo fatto vedere prima bene, che ha la possibilità di insufflare la CO2, di tenere una bassissima pressione intra-addominale per tutto l'intervento e di rifiltrarla consumando poca CO2 e rendendo il campo molto pulito.

Poi vi facciamo vedere, ed è lo stesso che abbiamo utilizzato prima, che si mette con quel trocar famoso che non ha valvola, ecco.

Quindi questo, e noi appunto abbiamo avuto il piacere e l'onore di essere i primi in Italia ad avere questa upgrading, avevamo anche il precedente modello, ma il trocar che noi utilizzeremo è questo, Stefano lo vedi?

Perfettamente bene.

Ok? Che è ovviamente un trocar a punta smussa, non tagliente, e che poi, una volta tolto il mandrino, darà la possibilità di avere, senza valvola, un mantenimento dello pneumo peritoneo.

Questo è il sistema e come si connetterà, poi ve lo faremo vedere in atto.

Datemi l'agodiveres, come abbiamo detto, agodiveres e poi trocar ottico.

Ok? Diamo subito questo.

Michele, la colonna è alla sinistra del paziente, noi stiamo ancora in tre, di cui io e un aiuto che sarà alla telecamera alla mia sinistra, l'altro aiuto alla mia destra in mezzo alle gambe del paziente.

Bene, possiamo iniziare.

Se usi un solo schermo hai l'abitudine poi di mobilizzare il video verso il basso o è fissa la posizione della colonna?

Noi abbiamo un video mobile sulla colonna ma utilizziamo un solo monitor perché tutti qui rispetto a prima siamo più agevoli nel vedere lo stesso, cioè di avere lo stesso quasi punto di osservazione perché siamo tutti dalla destra del paziente verso la sinistra del paziente.

quindi non abbiamo bisogno di più monitor

ecco se voi vedete

se voi vedete

Michele noi continuiamo a montare

tutta la colonna

possiamo far vedere

Ersil nella sua funzione

tanto lo sta riprendendo con la telecamera

poi ci vedrà passare davanti

ma insomma

ottica a 0° per l'ingresso

in piena sicurezza

e con

il trocar ottico come prima

Prima stiamo confezionando, ecco, prego.

Non ho capito solo una cosa Marco, per favore.

È un paziente con progresso a chirurgia addominale o è solo un po' di diastasi dei muscoli retti che lo fanno?

È un paziente che ha una ernetta ombelicale e un addome un po' prominente, come sarebbe il mio,

però non ha precedente chirurgia addominale.

Ok, come vedete siamo a 9 mm di mercurio, 9-10 mm di mercurio di pressione intra-addominale, noi possiamo entrare con l'ottica.

Mi dà Cristina, stasera abbiamo Cristina, stamattina avevamo Claudia.

Il bisturi prima, entriamo in para-ombelicale, ok, il trocar ottico, eccolo qua,

si prima lo ha fatto il trocar ottico eccolo qui e questo è il sistema di ingresso del trocar

ottico ora passiamo alla immagine interna potete cominciare a darmi a me la stefano dimmi vedete

la solita trama del telo vediamo assolutamente bene questo momento bene lo benissimo io allora

Allora procedo, eccolo qua, siamo ovviamente in zona periombelicale, vedete sottocute scarsissimo

e questo è il segnale che noi stiamo forzando un po' la pressione intraddominale, la vedi

la fascia, siamo già nel tessuto properitoneale, ecco lo vedi il peritoneo appena attraversato,

vediamo già che non abbiamo nessuna struttura ulteriore sotto, lo vedi, ecco e quindi possiamo

Possiamo proseguire con l'ingresso, ecco qua, ora estraiamo il mandrino, introduciamo l'ottica a 0°, la mettiamo a fuoco e controlliamo che l'ago di Veres non abbia prodotto nulla e non ha prodotto niente.

Cambiamo l'ottica, mettiamo l'ottica a 30° perché tutto l'intervento lo eseguiremo con l'ottica a 30°

che Cristina mi sta dando.

Un attimo solo e partiamo.

La luce.

L'ottica è già stata riscaldata.

Una pulizia all'ingresso del trocar.

Grazie.

Tenga Cristina.

Ok.

Sondino nasogastrico in sede, mi sembra evidente.

Il nostro mento.

abbondante, il colon, forse questo è già un nodulino sul sigma, vediamo, le nostre

ansie, fegato sinistro, legamento rotondo, fegato destro, come vi dicevo assenza di problematiche

metastatiche, fortunatamente, ok, allora a questo punto posizioniamo gli altri trocar,

Come vi dicevo noi non modificheremo la nostra posizione per tutto l'intervento, questo rende necessario, se Michele per un attimo ci fa vedere, ci potete ridare il fuori?

Allora Stefano, la triangolazione che noi utilizzeremo perché utilizzando quattro accessi noi abbiamo quindi il trocar ombelicale, i due trocar saranno distanti circa 8-9 cm entrambi dal trocar ombelicale, però il primo sarà nell'ifocondrio di destra e qui metteremo Ersil,

Il secondo sarà circa tra fianco e fossa eliaca di destra, molto mediale, quasi in asse con l'ombelico per poter arrivare a gestire la flessura splenica da questa parte.

E il quarto trocar dell'aiuto sarà in ombelicale trasversa, grosso modo sulla ascellare anteriore, quindi piuttosto lateralmente.

Con questi quattro accessi e con quella posizione che voi avete visto, noi normalmente riusciamo a gestire l'intervento.

Io uso i quattro trocar come te, l'unica cosa che ti chiedo, nella preparazione del retto superiore, se andrai a fare come immagino una microeconomia sinistra,

la tua mano sinistra non diventa troppo in asse con la tua mano destra?

Questo rischio esiste, però generalmente riusciamo a gestirlo.

Se abbiamo problemi possiamo mettere un quinto trocar accessorio da 5 mm sovra pubblico se c'è questo problema e con questo risolviamo.

A parte che tu hai ragione totalmente sul fatto che comunque il landmark è il momento importante di rimettere l'intervento e la legatura vascolare.

Con questo tipo di trocar il posizionamento avviene perfettamente.

noi siamo sul trocar di hersil lo vedete ok loro hanno visto il fuori va bene

tanto benissimo allora lo vedi che abbiamo l'abbiamo posizionato a questo

punto possiamo togliere la funzione insufflatore sganciamo il raccordo

apriamo l'ingresso del nostro trocar e colleghiamo i due tubi, eccolo qua, eccolo, ci siamo,

abbiamo collegato il tubo, abbiamo aperto ora la funzione air seal, estraggo e qui

qui si può passare verso l'interno, noi a questo punto abbiamo costituito definitivamente

lo pneumo peritoneo, ora posizioniamo l'altro, il terzo trocar, ecco qua, ecco Stefano come

Come vedi siamo piuttosto, sì, sì, mi vedete?

Ecco che mettiamo l'altro trocar da 10-12, sempre punta smussa, non tagliente, eccolo qua.

A questo punto mano destra, mano sinistra e i nostri occhi ci sono all'interno.

Ora posizioniamo l'ultimo trocar, che è quello da 5 mm, come ti dicevo, in ombelicale trasversa molto lateralmente,

Sulla scellare anteriore. Prego il dottor Cantafio di posizionarlo. Ora abbassiamo tutto il tavolo, spengiamo le luci e possiamo passare all'interno e così ci muoviamo.

Vediamo l'interno, ti chiedo solo una piccola pulizia di camera e una piccola messa a fuoco.

Noi avremo sulla nostra mano sinistra una pinza Croce Olmi, sulla destra una Joanne e poi il bisturi ad ultrasuoni, quindi avremo un harmonic case da 5 mm.

Questo è il layout normale del nostro intervento.

Possiamo spengere tutto, allora spengiamo la sala, ora gestiremo questo iniziale appannamento come abbiamo fatto prima Stefano, perdonateci un attimo, tutto giù il tavolo, benissimo, allora cominciamo a dare il trend Ellenwood.

Francesco fammi vedere

qua, bene

vedete?

l'omento, ora poi ci ripuliamo

è meglio, date un attimo tempo

all'ottica di riscaldarsi

ancora una volta Marco ti chiedo un po' di didattica

con Landmark

di evidenziare

passaggi ovvi

assolutamente, stiamo dando

stiamo dando il trend Ellenburg

e quindi stiamo scoprendo

allora l'omento

Francesco fai vedere, l'omento lo abbiamo spostato tutto al di sopra, ok dateci ora il fianco, al di sopra del colon, molto delicato, fianco destro completo, ok ancora, eccoci siamo arrivati, tilt massimo in tutti e due i sensi.

A questo punto, delicatamente, cerchiamo di ricoverare le ansie intestinali verso l'ifocondrio di destra,

cioè verso la colecisti e il fegato destro.

Questo signore è piuttosto corpulento e quindi ha un intestino abbastanza ben rappresentato.

Come vedete però è piuttosto robusto anche l'intestino, ma non gonfio.

la non preparazione generalmente ci dà questa possibilità. Il primo momento dell'intervento

chirurgico sarà l'individuazione della vena mesenterica inferiore che noi andiamo a cercare

alla radice, eccola qua, qui siamo sul traiz e qui c'è la vena mesenterica inferiore che

che ora scopriremo meglio, quindi l'intervento inizierà con l'isolamento della vena.

Un attimo andiamo a dare un'occhiata in panorama ora che abbiamo posizionato il paziente,

vediamo se noi possiamo vedere già da fuori, vedete c'è un sigma molto ridondante,

però questo non ci esimerà dal fare l'abbattimento della flessura sinistra

e noi qua abbiamo

vedi

questo è il nostro

io lo sento con la pinza

sento il duro

quindi abbiamo

la parte superiore del tumore è quasi visibile

la stai facendo qua

si è qui

è qui

vedi

l'appendice piccolo è che è ben rappresentato

queste

ti daranno

bacino chiaramente maschile

molto piccolo

bene

ora rivalutiamo per bene questo sigma

ok

ok

Ok, è bello lungo ma non sufficiente.

Noi allora ci muoveremo ora per fare il distacco colefifloico,

però il primo momento dell'intervento chirurgico sarà l'evidenziazione della vena mesenterica inferiore,

come ci siamo detti, il suo isolamento e il posizionamento di una garzina al di sotto.

Ecco Stefano, tienimi la prima ansa digiunale un po' più stirata, se puoi.

uno dei trucchi non è una perdita di tempo

è aspettare tre minuti che la matassa

leale faccia livello

liquido all'interno di se stesso perché poi

si posiziona a destra

in automatico e non viene più

in visione

io sto parlando per aspettarli

questi tre minuti

ecco qui

allora a me

mi date anche poi

no

No, se io vedo molto bene l'avena non lo apro, però qui l'avena non è perfettamente visibile, quindi come layout abbiamo anche una bifolare sempre, quindi ultrasuoni e bifolare sempre a disposizione.

Molto bene, la posizione della pressura splenica la vai a valutare in un secondo tempo, non inizialmente.

Sì, sì, io parto, poi vediamo.

Ok, questo è il nostro punto nevralgico.

Andiamo a aprire il peritoneo sul versante mediale del mesocolon sinistro.

Sempre per motivi didattici.

Secondo me è bene che tu sottolinei il fatto che vena mesoterica inferiore,

arteria mesenterica inferiore alle loro origini decorrono su piani e posizioni diverse.

Assolutamente diverse.

I giovani pensano di andare a cercare l'una e l'altra come assile o colico a destra, non è così.

Esatto, non è così.

Esattamente.

Posiziono una garzina che mi servirà in parte da divaricazione,

in parte da utile sistema per spingere le ansie con meno rischio di lesione.

E qui mi guadagno ancora un pochino scendendo verso l'arteria mesenterica inferiore che sarà qui più o meno.

Perché ti dico questo? Perché spesso e volentieri, io sono passato non tanti anni fa, uno diceva ma perché lì vanno tranquilli, la tenda sotto, non c'è l'arteria, se c'è l'arteria cosa può succedere? Invece qui è una zona relativamente avascolare per 3, 4, 5 centimetri.

Esattamente

Perché è facile una volta che uno è esperto

Dire bene, questa è la vena mesenterica inferiore

Basta passare di qua

Il problema per chi comincia

È dire perché lì, perché non su, perché non giù

Cerco di interpretare un po'

Certo, ma Stefano

È esattamente così

Ovviamente noi

Come si può dire

Credo un po' come tutti abbiamo

Dato una nostra interpretazione

A una serie di insegnamenti

che a nostra volta abbiamo ricevuto dai vari Carlo Sartori, Corcione ed altri che ovviamente hanno sicuramente insegnato questo mestiere a molti.

Poi ovviamente ognuno di noi trova un assetto che è un assetto che lo soddisfa e questo diventa lo standard.

Se poi lo standard in un intervento deve essere modificato dobbiamo conoscere anche le possibilità alternative e quindi utilizzarle.

Ora qui noi in alto, scusa Francesco fammi vedere un po' meglio, qui noi in alto non vediamo niente ma in realtà qui sappiamo che c'è il bordo inferiore del pancreas

che è esattamente il punto di riflessione della fascia di Fredé e che è il nostro confine.

Bene, allora io metto una gazzetta qui sotto, considero sufficiente come punto di riferimento questo e ora ci spostiamo lasciando comunque le ansie che come vi dicevo sono piuttosto abbondanti qui, io potrei cercare di rimetterle dietro ma non lo voglio.

Mi dà un attimo una Joanne? Riproviamo a farlo, ma ripeto, questo signore è piuttosto corpulento, quindi nonostante il trend Ellenburg e nonostante il fianco destro spinto, Francesco fammi vedere un pochino meglio qua, ecco, c'è anche l'omento ovviamente che ingombra un po' il mezzo.

Allora, la vena credo che la si veda bene, qui ora, eccola qua, l'abbiamo già sottopassata, questo è il nostro piano che poi andremo a ritrovare, qui abbiamo il bordo inferiore del pancreas e questo è il mesocolon trasvezzo.

Ora prendiamo, ecco, qui siamo in repere, girate ancora un pochino, ecco, qui noi vediamo, qui ancora un po', Francesco, ecco, questo è il legamento rotondo, quindi è la liga di mezzeria, noi possiamo stare un pochino più a sinistra, ci date un po' più di monitor, ecco, un pochino più in su verso la testa della pazienza.

bene, molto bene, perfetto, così è perfetto. Allora, ora come vedete il dottor Cantafio

prende il colon e lo stira medialmente verso il basso, io ora prendo il bisturi ad ultrasuoni

ed andiamo a iniziare il distacco colo epiploico, questa sarà la strada che noi utilizzeremo

per acquisire il colon necessario per poi costituire l'anastomosi.

Questa manovra ovviamente ci porterà all'interno della retrocavità degli epiplon che io mi

aspetto in questo paziente che è come vi ho detto prima abbastanza obeso, una anche

certa difficoltà al repere di questo spazio che generalmente è abbastanza obliterato

almeno con alcune aderenze, se noi siamo in retrocavità ce ne accorgiamo perché visualizziamo

in profondità lo stomaco, parete posteriore, cosa che dopo aver aperto lo spazio forse

possiamo già intravedere, ma ci spostiamo, tanto dobbiamo arrivare a staccare tutto l'omento

dal suo punto di adesione sul colon e quindi poi avremo modo di rivedere.

Ci sono domande dalla sala, Stefano?

Non sei abituato a tenere in tensione con la sinistra lo stomaco e il tuo aiuto, il colon,

nell'apertura del gastrocolico?

No, perché io il gastrocolico lo lascio e faccio il distacco.

Quindi io lascio tutto l'omento sopra e, vedi, mi prendo l'omento con la mano sinistra,

eccolo qua, e con la mano destra utilizzo il visto di adulto a suono.

Quindi il gastrocolico non lo apri di principio?

No, no, non lo apro di principio, faccio il distacco, sono le due possibili possibilità,

cioè l'omento può essere lasciato o al ridosso del colon, e allora in questo caso si apre

il legamento gastrocolico, oppure a ridosso dello stomaco, cosa che noi facciamo, vedete

la parete posteriore dello stomaco? Sai perché ti chiedo questo? Per un motivo

molto semplice, che in un paziente tendenzialmente obeso come questo, il distacco coli-piploico

non è poi così facile. Bravissimo, noi però, devo dire che, su, dunque,

i nostri colon sinistri, beh, ora a memoria direi che sono intorno ai 200, diciamo, quindi

Quindi diciamo 200 colon sinistri, noi abbiamo fatto credo due o tre volte l'interruzione del legamento gastrocolico.

Nel resto dei casi, quindi il 99,9%, siamo riusciti ad ottenere il distacco colepiploico.

Per cui il nostro standard è questo.

Poi ripeto, pronti a cambiare strada qualora ci rendiamo conto di mettere in pericolo il paziente, di non eseguire correttamente una manovra assolutamente indispensabile per avere la stoffa per poi confezionare l'anastomosi.

Questo ovviamente nel caso in cui ti trovi di fronte a un tumore puro, della flessura sinistra, cambia la strada, perché allora in quel caso l'aumentectomia settoriale diviene terapeutica e allora ovviamente si può solo elidere il legamento gastrocolico,

Come nell'ambito della chirurgia gastrica, la paroscopica e non, la omentectomia fa parte della resezione gastrica oncologica, per cui l'unica possibilità è il distacco coloepifloico che ovviamente lascia l'aumento al ridosso dello stomaco che poi se ne va, insomma.

Quindi questi sono i concetti che credo siano condivisibili.

assolutamente

le presse sempre molto delicate

avete visto noi sia prima che adesso

utilizziamo sempre le stesse

pinze proprio perché

siamo convinti quasi

diciamo quasi paranoici

nella nostra convinzione

che l'atto più lo ripetiamo

e più diventa sicuro

per cui quella famosa standardizzazione

alla quale accettavamo anche prima

è una specie ripeto quasi di paranoia

per quanto mi riguarda

e questo l'ho trasferito anche

Anche ai miei collaboratori e a tutto il personale di sala, noi dobbiamo cercare di non improvvisare mai e quindi di scegliere strade diverse ma già precostituite e quella che noi siamo abituati a percorrere deve essere sempre la stessa.

Un altro passaggio non banale che tu stai facendo perfettamente è quando i due foglietti, diciamo così, anteriore e posteriore nel distacco colloepiploico sono fusi, quindi il rischio di entrare nel mesocolon trasverso.

Esattamente, infatti qui non abbiamo una perfetta percezione, io aspetto che sia messo in tensione il mesocolo e ritengo che questo possa essere il punto di passaggio.

Ovviamente diciamo anche che abbiamo strumenti tecnologici eccellenti, per cui se qui c'è un piccolo vasellino e noi lo interrompiamo con questo strumento, questo è uno strumento che ci dà la possibilità di fare un'emostasi tranquilla fino a…

Hai perfettamente ragione, però non dobbiamo abusarne, nel senso che una volta dobbiamo sempre trasmettere il concetto che i piani anatomici quelli sono, non perché...

E quelli devono essere, assolutamente, constatavo soltanto che se tu lo fai a forbice, ecco, la vedete la milza?

Ora sì.

io la lascio lì tranquilla

sappiamo che c'è

come il famoso

aforisma sul PUS

te lo ricordi? Il PUS c'è

non si vede, il PUS è sotto il diaframma

ecco allora la milza c'è

la milza non si vede però è lì sotto il diaframma

quindi siamo molto vicini

molto vicini

vedete quanta importanza

ha l'equip? Io non sto dicendo

assolutamente niente

ai miei due collaboratori

Però, come vedete, aspetto che si facciano delle mosse e queste mosse vengono fatte, perché ovviamente questa consuetudine va pian piano nutrita e cresciuta e quindi questa è una chirurgia dove straordinariamente importante è l'equip.

E quindi tutti devono essere a conoscenza della strategia, della tattica e di ciò che vogliamo fare, compresi gli anestesisti.

Guglielmo, quando le prime volte abbiamo fatto i Trendelenburg così spinti, qual era la percezione?

Avvicinati al microfono, dai anche questo messaggio che non possiamo iniziare una chirurgia così se non siamo tutti d'accordo.

passa da quest'altra parte

capito Stefano perché

io credo effettivamente che se qualcuno

vuole addentrarsi

in questa chirurgia

debba assolutamente prendere in considerazione

anche la

parte anestesiologica

ecco il dottor Consales

ma anche la parte dei nurse

mi ricordo che i primi colon li mettevano su in 40 minuti

sul lettino adesso

non facciamo tempo a fare il cambio malato

sono già pronti

Avete visto i miei, i nostri? Dicevo che il dottor Consales vi voleva dare due cosine sulla posizione e sull'anestesia.

La posizione è la prima cosa che all'inizio ci aveva evidentemente lasciato perplessi

e di fatto come molti voi sapranno, non so se riuscite a vederlo, ma la testa del paziente

è a 10 cm da terra e le gambe sono praticamente all'altezza della scialitica.

Questo evidentemente ci impone variazioni anestesiologiche, ma vi posso assicurare che

non impedisce l'anestesia e la conduzione di un'anestesia assolutamente normale.

male. Noi facciamo l'anestesia inserita, come diceva il dottor Scatizzi, nel contesto

del protocollo ERAS, che prevede quasi sempre l'uso del cateterino e anche questo è una

cosa che può lasciare perplessi molti anestesisti, specie in chirurgia laparoscopica. La chirurgia

laparoscopica non sarebbe un'indicazione assoluta al cateterino, noi negli interventi

sul retto, in genere lo utilizziamo ugualmente. Questo è uno dei fattori che può lasciare

perplessi anche perché evidentemente potrebbe essere potenzialmente causa di difficoltà,

di problemi per l'anestesista perché in qualche modo può indurre ipotensione, se si prendono

bene le misure non è così, si tratta solo di abituarsi a fare un'anestesia solo leggermente

diversa e evidentemente miscelando le due componenti, quella generale e quella locoregionale

con risultati del tutto tranquillizzanti in corso di intervento e certamente più favorevoli

nel postoperatorio. Non è un problema insormontabile, è chiaro che gli anestesistici devono fare

l'abitudine, non è normale per un anestesista che non c'è abbezzo tenere un paziente con

con un premo peritoneo discreto, anche se queste tecniche moderne consentono premo peritonei non spinti,

non è normale, dicevo, tenerlo in questa posizione quasi verticale, non è normale ma si può fare,

gli accorgimenti anestesiologici sono importanti, vanno conosciuti, ma sono abbastanza semplici,

non ci abbiamo messo molto ad abituarci, è chiaro che forse la cosa più difficile è convincere gli anestesisti che si può fare,

se si capisce che yes we can, si può fare.

Allora approfitto di te per sfatare un altro mito

che alcuni anestesisti, noi per fortuna abbiamo anestesisti

bravissimi e dedicati a questo tipo di chirurgia

del concetto della CO2

cioè alti volumi di CO2

o quanti volumi di CO2 sono necessari

all'inizio spaventavano molto alcuni anestesisti

inesperti di questo tipo di chirurgia

dici una parola definitiva anche su questo

Siccome io ho una certa età, ho cominciato quando voi chirurghi avete cominciato a fare la chirurgia laparoscopica

e la situazione era clamorosamente diversa, nel senso che i volumi erano maggiori, le pressioni erano maggiori, non c'è dubbio

e quello che noi anestesisti sostenevamo, visto che anche noi evidentemente dovevamo imparare

era che nel paziente tranquillo si poteva fare la laparoscopia

il paziente problematico, soprattutto da un punto di vista respiratorio, imponeva l'apertura dell'addome.

Oggi è esattamente il contrario, cioè più un paziente è problematico, più è preferibile utilizzare tecniche di chirurgia laparoscopica.

La gestione dei volumi ventilatori impone qualche attenzione, ma non è una cosa impossibile,

anche nel paziente con insufficienza respiratoria cronica

io dico sempre che non è che finisce

all'intervento nell'atto operatorio punto e basta

bisogna vedere anche come i malati stanno

in pomeriggio, il giorno dopo

se si alzano, se non si alzano

se hanno dolore, se non hanno dolore

quindi assolutamente

un paziente BPCO sta sicuramente meglio

il giorno dopo un intervento laparoscopico

rispetto a un intervento laparodon

posso usare le tue parole con i miei necessiti, vero?

assolutamente sì

Stefano hai capito perché siamo cresciuti

in laparoscopia, vero?

stavo vedendo che intanto stai facendo

un'apparezza polica non banale

sì, però

ecco, hai visto?

noi siamo già sul fredè qui

quindi stiamo già

raggiungendo

la vicin secondaria

vorrei che trasmettessi un dato

come non entrare da dietro

da Tergo nel mesocolon

perché non è così intuitivo in un paziente del genere

ecco, guarda

allora, vedi, io qui ho

qui ho

piano piano, vedi

un grasso che si sta

allentando, questo

quindi io ne guadagno 3 mm

e lo

elido, poi

faccio una piccolissima trazione

creo una tenda ancora

qui sopra, la vedi

e faccio anche quella

Ecco, quindi passo passo con molta attenzione perché qui potremmo entrare poi nel pancreas perché qui sotto io ho ovviamente la coda pancreatica.

E poi un'altra cosa che secondo me aiuta molto è questo riposizionamento che stiamo facendo, cioè cercare di capire un attimo queste spazialità attraverso, vedi, io ho già fatto una parte della flessura della doccia parietocolica di sinistra e quindi mi riguadagno un po' di qua, un po' come siamo abituati a fare per via aperta.

Io credo che una volta che uno ha acquisito la capacità di gestire gli spazi, di capire le triangolazioni, poi possiamo utilizzare tecniche e modi di ragionare ai quali siamo avvezzi in chirurgia aperta.

Hai detto parole sante che portano ad aprire un discorso enorme per quello che riguarda i giovani, io ho avuto la fortuna come sai di arrivare alla laparoscopia ma di fare tanta e per fortuna da molto giovane chirurgia in open, quello che un pochino mi spaventa è che ad esempio uno specializzando del secondo anno che credo che opportunamente aiutato sia in grado di fare una colettomia a sinistra ma non sarebbe in grado di convertirla e questo è un altro discorso enorme.

Questo è un problemone, ma noi abbiamo la fortuna qui a Prato di avere una palestra incredibile perché abbiamo circa 650 urgenze all'anno

e queste 650 urgenze impongono ovviamente anche un buon numero di approcci aperti e questo sicuramente dà la possibilità a noi di tutorare i giovani anche sulla aperta,

cosa che farebbero meno se vedessero soltanto le lezioni, non che in urgenza non facciamo la paroscopia, anzi, la chirurgia e la paroscopia per dire noi ci spingiamo anche nelle diverticoliti e così via,

Però ci sono tante situazioni dove proprio non è indicato un approccio chiuso e quindi nell'approccio aperto i ragazzi hanno la possibilità di capire la spazialità al rovescio, cioè quella che loro vedono perché hanno visto per prima in laparoscopia in open.

Ecco, questo credo si veda bene, ecco Stefano, questa è la fascia di Gerota, qui sotto abbiamo il Rene, questo è il Tolt che noi stiamo pian pianino elidendo, come vedi andiamo molto molto delicatamente, molto piano perché riteniamo che questo passaggio sia un passaggio fondamentale, poi dopo magari acceleriamo in qualche altro passaggio.

Ecco, qui siamo già quasi alla colonna discendente, porzione superiore del sigma.

Altro errore da non fare lì è di non infilarsi nel retroperitoneo, sempre per essere più datici.

Esatto, cioè se noi ora, vi faccio vedere, quando abbiamo aperto lo spazio ci si aprono due strade.

Una strada che ci porterebbe dietro alla fascia di Gerota e quindi potenzialmente sul piano dell'uretere, poi un po' più in basso.

e l'altra invece ci tiene sul

TOLT, se però noi

siamo agevolati dalla

corpulenza del paziente

quindi se noi facciamo una modesta

trazione sul colon

ci rendiamo conto che effettivamente

eccola là

perché se noi andiamo qua

andiamo dietro

il movimento non è verso l'interno

ma verso l'esterno, deve rimanere giù

quello che non ci interessa

e non viene in su

ecco qua

Quindi credo che questo sia il segreto, poi può capitare di sbagliare strada, questo credo sia capitato a tutti e a me di sicuro, però se sappiamo dove dobbiamo andare poi pian pianino ci rendiamo conto magari di essere infilati un po' troppo posteriormente e allora ci medializziamo.

Comunque, come vedete, noi stiamo pian pianino trovando la quadra e a un certo punto vedrete che noi vedremo la garzina e quindi ci ritroveremo a medializzarsi.

Stefano, vedete? Arrivano buone le immagini?

Sì, leggermente sfocato in questo momento.

Francesco, metti un po' più a fuoco.

Ecco.

Contrari.

Qui mi sembra abbastanza chiara la visione, vediamo ora medialmente, vediamo, scusate

datemi la Joan, un attimo, abbiamo sempre queste ansie un po' nel mezzo, però come

vedete questo non ci impedisce comunque di condurre l'intervento, sempre molto delicatamente,

eccole qua allora vediamo ora io ho preso mi tolgo di mano ultra season perché non non ho

assolutamente voglia di manipolare il colon con stefano mia reggi qui un secondo qua vedi stefano

abbiamo ancora un po di adere di aderenza sulla radice secondaria qua quindi ora lavoro ora

Ora lavoreremo un altro pochino qui, vedi, qui, e poi credo che siamo a buon punto.

Vedete la differenza tra i due piani? Questo è quello che va via, lo vedete?

Molto bene.

E questo qui che è il mesocolon che deve rimanere ovviamente.

Io non ho avuto ad ora conflitto con la gamba destra.

Qualcuno mi obiettava che la gamba destra non tenuta più bassa sul cosciale potesse dar fastidio a questo tempo.

In realtà se posizioniamo bene i trocar, come io vi ho fatto vedere all'inizio, questo problema non ce l'abbiamo.

e proseguiamo

dal basso verso l'alto

medio lateralmente per

dobbiamo interrompere

un attimo abbiamo

perfetto

stanno sostituendo la bombola dell'anidride carbonica

ma noi possiamo continuare

grazie Cristina Clip

non di certo perché ne hai usato troppo

anche perché stiamo andando molto spedito

no no ma poi sai con questo sistema

con l'air seal

se ti faccio vedere il consumo

Allora, dall'inizio 116 litri di anidride carbonica, dall'inizio di stamani mattina 116 litri di anidride carbonica, tutto ciò che passa, quindi 116 litri in realtà sono i litri di anidride,

Io sto colloquiando con la dottoressa, con il tecnico di Ersil perché ovviamente come vi ho detto l'abbiamo ricevuto recentissimamente, quindi 116 litri mi dice che sono tutti quelli che Ersil ha rifiltrato, non il consumo globale dell'anidride carbonica, quindi è veramente una cosa minima.

Allora, interrompo un pochino

Già fatto?

Perfetto

È già stata sostituita la bombola

Avete visto quanto sono bravi?

È un pit stop, non è una sala

Eh, vero?

Ecco qua

Senti, la vena la interrompi sempre in questo momento

Oppure a volte la interrompi anche prima come primo momento?

No, no, no

La interrompo sempre in questo momento

perché la utilizzo come drive per portarmi alla arteria mesenterica inferiore

che ora vedremo qui più o meno

Allora qua ti chiedo un grosso sforzo Marco per cortesia

sempre a fini didattici

fai vedere tirando su per cortesia le sigma

un retto superiore perché è un po' ridondante le sigma

qual è il tuo progetto per quello che riguarda l'incisione del pericolo del mese

di dove ti aspetti di trovare l'arteria

queste sono le cose da insegnare

allora il dottor Cantafio

sta venendo dalla mia parte

cioè lascia

la postazione in mezzo alle gambe

del paziente

e viene su, siamo tutti e tre

alla testa del paziente

gli fate un attimino di spazio

ok, allora abbiamo finito

la parte alta

ora ci spostiamo verso la parte

medio-bassa, cioè gestione

dell'arteria della vena mesenterica inferiori, vedete la pinza su, ecco qua, allora, eccola

qui, ok, io tirando su qui percepisco in questo punto una, vedete, mi può vedere meglio,

vedete, qui percepisco in questo punto una fissità, quindi molto probabilmente qui ci

ci sarà l'arteria colica sinistra e qui l'arco della mesenterica inferiore.

Se noi poi scendiamo, questo è il mesosigma, ecco Francesco fammi vedere laggiù, perfetto,

ok, qui vediamo l'arteria iliaca comune di destra, la vedete?

Fondamentale l'embargo.

Qui, ok? Questa è la radice del mesosigma e qui noi più o meno tra qui e qui abbiamo l'arco della mesenteria inferiore.

Ci andiamo con i piedi di piombo perché questo è un uomo in piena attività sessuale, spero per lui, e gliela vogliamo conservare, ok?

Quindi qui dobbiamo ovviamente, nerve sparing, conservare i due nervi ipogastrici che nascono dal plesso ipogastrico superiore e che sono qui intorno all'arteria mesenterica inferiore,

che noi legheremo a circa un centimetro dalla sua emergenza.

Ok? Ora però prima di fare questa parte io devo completare un attimo questa parte di distacco qui, voglio vedere quanto, se sono riuscito a mettere, o quanto spazio ho meglio per mettere in connessione le due forzioni del distacco, cioè la medio laterale e la latero mediale.

Fammi vedere meglio Francesco, passa da sotto, vabbè, perfetto, qui siamo ancora alti e quindi l'uretere non è ancora nel nostro campo d'azione, vedete facendo una modesta trazione noi sfogliamo sempre lo spazio di TOLT, Stefano si vede?

Si vede bene, il problema è il sigma ridondante che spesso e volentieri si affaccia.

eccolo, forse ora vedete meglio

adesso si vede quello che io chiamo

il diedro giusto

l'unione di quei due foglietti

che ti stai facendo ben vedere

perfetto

benissimo, un po' meno trazione

vedi si comincia a intravedere

il passaggio giusto

lasciate qua

Francesco viene a vedermi di dietro

lascia pure Stefano

vedete?

Ok, io sono passato assolutamente dall'altra parte, quindi ora posso fare un altro pezzettino di questo distacco, io reinserisco la mia garza sotto all'avena, mi guadagno ancora un pochino di sigma, non troppo perché se no ce l'ho tutto addosso dopo.

Certo, in realtà lì è come se avessi un troppo rapportatore che te lo tiene su, quindi bisogna godersi di quella dissonanza.

Qui potremmo anche qui sbagliare strada come dicevamo prima, cioè andare qua profondi e invece dobbiamo prendere il Sigma,

trazionarlo delicatamente e con qualche piccola manovra di spatolamento riusciamo a vedere poi il Gerota e il Tolt, dove noi dobbiamo agire.

Qui mi fermo, Stefano state vedendo? Stiamo vedendo molto bene. Se si fanno delle manovre delicate, vedete la fascia di Gerota che poi nello scavo pelvico diventa fascia di Waldayer e che noi dobbiamo conservare.

ecco, ancora un po' su Stefano

se ce la fai

so che sei allo specchio e quindi

il dottor Cantafio è molto bravo perché ora

sta lavorando allo specchio

gli sto chiedendo

esatto, in retromarcia

senti, tutti quanti noi abbiamo cambiato un po'

l'atteggiamento su questa cosa qua

ma a meno che si diventa più esperti

l'uretere non si vuole vedere

fondamentalmente

per un'opinizia, secondo te

è giusto andarlo a cercare

o bisogna proseguire?

Allora, io credo che ci sono come sempre situazioni e situazioni, se c'è molto grasso e se c'è un cancro molto grosso in vicinanza, e questo lo vediamo già all'attack, noi credo che non possiamo esimerci dal vederlo.

Se la situazione è assolutamente tranquilla e non ci sono problemi particolari nel senso che le strutture sono ben note e quindi siamo sul piano giusto e lo vediamo in modo chiaro, possiamo non vederlo.

Quindi direi che però ci capita frequentissimamente e poi lo vedremo più in basso di vederlo anche senza volerlo perché effettivamente se non c'è poi un grandissimo grasso l'intorno, ecco io ho fatto un po' di mostrasi qui dove noi stiamo facendo le nostre prese che quindi insomma si può creare qualche piccolissima lacerazione.

Ecco Francesco, vedi come stiamo pian pianino giungendo, eccolo qua, mi sembra di aver fatto vedere abbastanza bene,

Qui abbiamo il bordo inferiore del pancreas che io sento ma che voi non potete vedere, abbiamo la fascia di gerota sul rene di sinistra e questo è il TOLT che noi pian pianino stiamo sbucciando.

Dottor Cantafio ora ci ha preso il gerota, vedete?

Perfettamente.

Devo dire che anche il dottor Feroci era con la telecamera, perché poi quando vi chiedo vedete, siamo in mano sua.

Ok, ci possiamo stare, torniamo a fare il lavoro importante, Stefano torna dalla nostra e ora andiamo a isolare l'arteria mesenterica inferiore.

Ovviamente essendo un cancro noi dobbiamo rispettare i nervi, ma dobbiamo anche eseguire la corretta l'infettomia.

Noi abbiamo la vena in mano verso di noi, verso l'alto, e ora piano piano vedrete che cambiamo profondità.

Tu accennavi prima ai due piani diversi, qui si comincia a intravedere la pulsazione dell'arteria, quindi ora io apro un po' di grasso qui intorno, poi Cristina ha già preparato la bipolare che io le chiederò tra un secondo.

Probabilmente si comincia ad intuire sotto il tuo armonico.

Hai visto? E quando ci sono questi sanguinamentini, questi qui intendo dire, vuol dire che ci siamo. Stefano credo che si cominci a intuirla e io cambio strumento.

Qui preferisco andare con la bifolare perché mi sento più protetto, nel senso che mi sento di proteggere di più non tanto l'arteria quanto le strutture che gli stanno intorno.

Questa è una bifolare monouso, sempre di Esculap, ed è eccellente.

Sei ricchissimo Marco, ricchissimo.

Siamo molto oculati Stefano perché abbiamo veramente standardizzato moltissimo, abbiamo un solo tipo di drenaggio, abbiamo due tipi di circolari e basta e quelle utilizziamo con quei calibri, abbiamo cercato di fare uno sforzo di razionalizzazione del magazzino che ci ha portato a avere qualcosa in più a disposizione.

Noi abbiamo anche la Fluriuso, ma ora ne abbiamo due in assistenza.

Quindi, torniamo qua. Vedi Stefano?

Questo è probabilmente il bordo inferiore.

Bisogna stressare il concetto che l'arteria va pulita all'ennesima potenza.

Questa parte qui ora la rifaccio con Ultrascision.

questa è un'altra cosa

che per chi inizia

da sempre un pochino di ansia

uno pensa di avere la pulita a sufficienza

o viene automaticamente

a me veniva di dire

pulita abbastanza metto le clips

in realtà bisogna essere maniacali

nella pulizia

nella ventizia

in questo caso le clip abbiamo sempre le solite

voi le avete viste però sono

da 12 mm

e non da 8 mm

quindi sono un pochino più grosse

C'è un po' di sclerosi perivasale che ti renderà un po' più difficile fare una nerve sparing.

Esatto, comunque noi ci impegniamo il più possibile a fare.

Beh dai, fa piacere, non ti sei scelto il caso da diretta, questo vuol dire che hai tanta esperienza.

No, francamente Stefano ho messo il caso che oggi doveva andare, ecco tutto là.

sì, quello di ieri sarebbe stato

la diretta piena

abbiamo volato anche perché aveva

un sigma ridondante

un

adenoma

villoso enorme quindi non

asportabile con l'endoscopio

ma del giuntoretto

sigmoideo, insomma è andato molto

spedito, ero in dubbio se

farvi vedere quel film

simulando la diretta

no, non sei

capace a raccontare scatole

la vedi?

perfettamente, senti ti chiedo

se può essere un trucco

per i meno esperti, non è il tuo caso

aprire

il peritoneo più in basso

rispetto alla pinza in maniera da farsi

un po' più di retroterra

da lì in giù

esatto, vedi qui però

abbiamo già la orta, io quindi

sono abbastanza restio perché

non vedo ancora il tronco

di destra del

del nervo epogastrico e allora sono un pochino, no, il dissettore, però sì, senz'altro,

cioè più afri questo angolo qua e più ovviamente hai spazio per poter fare questa manovra.

Io sto molto prossimale, qui probabilmente c'è già l'emergenza della colica sinistra

proprio per cercare in tutti i modi il nerve sparing in questo paziente e con questa sclerosi.

vedi, il disettore è già

a buon punto, però dobbiamo ancora pulire

non è sufficiente affatto

però intanto, vedi

ho la percezione

ho la percezione

di essere, eccolo là

quindi mi sono fatto un po' di spazio

ora ripuliamo meglio

mi da ancora un precisio

il passaggio del passafili

da qualche miserabile

sanguinamento posteriore di tipo venoso

che non deve preoccupare

Sì, bravo, bravo, bravo, utilizzi quali? So che ti faccio una domanda ridondante, l'Afroclip da 12 mm, Dexon e Maxon, vedi sono doppie ma non hanno bisogno di agganciarsi dietro, quindi si utilizzano, sono più ingombranti anche se queste sono le low profile, ma si utilizzano senza dover agganciare niente di dietro,

Queste sono moderatissimamente radiofache nella prima fase, cioè nei primi 20 giorni e poi sono riassorbibili e quindi scompaiono, per cui sono secondo me perfette anche per le successive TAC di controllo che dovranno fare sicuramente.

E quindi non siamo a dover scrivere o in risonanza, vedete la boccuccia dell'arteria mesenterica, ok? Questo, ecco qua, ok?

Molto bene.

Guarda come pulsa, ultrassision.

Guarda che non avevamo dubbi che fosse la mesenterica.

No, va bene. Ma abbiamo detto Stefano, didattica, didattica no?

Certo, certo.

ecco in questo momento

io volevo farti vedere un'altra cosa

che è quella che tu mi chiedevi all'inizio

di spiegare

allora questa è l'arteria

e questa è la vena

ok?

si vedono molto bene

questa è la vena, vedete la vena dove si inserisce nel meso

qua su, l'arteria

qua giù, ci sono quasi due centimetri

fra l'inserimento

della vena e l'inserimento dell'arteria

ok?

molto bene

Ecco, ora qui siamo in zona, come si dice in Italia, cesarini per l'uretere.

Quindi molto probabilmente lo vedremo, anche se stiamo sul piano giusto.

Questo è un passaggio un po' delicato perché appunto qui ci sono i due piani che si intersecano.

Quindi questo è il piano sbagliato, questo è il piano giusto.

Facciamo un altro centimetro qui e poi andiamo latero-medialmente.

Qui dobbiamo ovviamente interrompere i piccoli ramuscoli nervosi che vanno verso il viscere, ma tenere il tronco del nervo ipogastrico integro.

Ad ogni passaggio che stai facendo si abbassa sempre di più il tronco.

Esatto, sganciando il mezzo, noi il nervo lo troveremo più o meno qui, ma dopo lo vediamo.

Qui forse si intravede questi piccoli ramuscoli, mi fate prendere la garzina? Non abbiamo ancora lavato eh Stefano? Ok, bene, ora facciamo un po' di stacco ancora, girati un po' Francesco, ancora un po', ancora? Perfetto.

Qui è l'orizzonte virtuale che ogni tanto ci divide. Ognuno ha il proprio. Siccome è virtuale, l'orizzonte reale se siamo in macchina vediamo tutti lo stesso, ma quello virtuale ognuno ce l'ha nella sua testa.

Cristina ci vuol dire qualche cosa a proposito di che cosa ha preparato come ferri per i tavoli?

come ferri abbiamo

come nell'intervento precedente

un kit di ferri

dalla paroscopia

per le videolaparo avanzate

più o meno ci sono

questi set di ferri

ferri di base che fanno bene

per ogni tipo di videolaparo

in più nelle videolaparo più importanti

interventi più importanti come questo

abbiamo dei ferri

che scegliamo

per questo tipo di interventi

li inseriamo in questi clip, possono essere l'afro clip, vari clip bipolari, il disettore

da 10 mm, il disettore da 10, di vari fattori, eccetera, eccetera. E poi che cosa abbiamo?

Abbiamo anche già un set pronto per l'eventuale conversione? Sicuramente, compreso c'è un

un set già pronto per un'eventuale conversione. Anche veloce? Molto veloce. Dici quali pensi

che siano i motivi di conversione? I motivi di conversione possono essere un sanguinamento

incoercibile dell'arteria mesenterica inferiore se siamo troppo al raso della orta, qualche

Qualche volta può capitare, cioè noi mettiamo la clip, però questa scivola perché non abbiamo avuto la capacità di avere quel centimetro

e se questo succede dobbiamo mettere una pinza, fermare il sanguinamento e quindi poi chiedere a Cristina rapidamente la conversione.

Io francamente ci sono poi altri motivi descritti in letteratura, ma non li vorrei nemmeno prendere in considerazione,

cioè lesione dell'arteria o della vena iliache, comuni prevalentemente, ma anche esterne, quindi insomma queste sono lesioni dei grossi vasi.

Una lesione della milza durante la fase dell'abbattimento della flessura splenica che non si riesce a gestire per via la paroscopica, anche questo è un altro potenziale motivo di conversione.

Però credo anche che se noi siamo abbastanza tranquilli, se gestiamo quindi con serenità l'evento, se l'equip è addestrata, molti di questi motivi possono essere gestiti per via la paroscopia.

Sempre che ci sia una piena collaborazione, una consapevolezza a parte di tutti di che cosa dobbiamo fare. Ecco, qui ho aperto appena un pochino del meso del sigma, vedete? Questo è un buchino sul meso sigma. Quindi devo rifrendermi e lo faccio adesso.

Questo però dimostra anche una cosa, che andando lateromedialmente io mi sto tenendo molto superficiale. Lo vedi Stefano?

Perfettamente bene, io ai motivi di conversione aggiungerei che sono quello che ti fa capire

che hai capito la laparoscopia i motivi anatomici, cioè la non perfetta compressione dei piani

che stai facendo vedere, questo secondo me un bravo laparoscopista è quello che capisce

quando non è sufficiente.

Sì, quasi è l'ora di dire basta, assolutamente, io mi sono trovato una volta a isolare la

orta e devo dire che poi me ne sono reso conto, mi sono fermato ed era già tutto chiaro in

la paroscopia, però non mi è bastato, ho fatto la parotomia ombelico pubica, visto

tutto per bene, era tutto già chiaro, ma lo è stato in modo definitivo e abbiamo concluso

la parte pelvica dell'intervento open.

A me è capitato con l'iliaca a sinistra, interpretato come mesenterica in un'unione di 40 kg.

Quindi ognuno di noi ha la propria esperienza e credo che la reazione sia l'unica possibile, cioè prudenza e attenzione alla salute del paziente.

Non è un gioco e non è una gara, è un intervento chirurgico.

I pazienti che tendono all'obesità come questi, ritieni che un approccio laterale come stai facendo, alternato a quello mediale ti può essere d'aiuto?

Sì, ora io sto andando laterale perché sto vedendo, mi sembra piuttosto chiaramente il punto di riflessione, ma normalmente qui ora io mi stoppo e ritorno medialmente.

Fai vedere il piano che può essere infingato, nel quale non ci si deve infilare, passando dal laterale.

Dammi più panorama, Francesco, facciamo...

Dammi più panorama.

Ecco, noi possiamo andare qua.

Certo.

Qua.

Dov'è l'uretere, l'uretere, l'uretere?

Mi dicono che c'è l'uretere.

Vediamo se...

Sì, sì.

Sotto la pinza adesso ti sei mosso.

Eh?

Buono.

Buono?

eccolo qua, credo lo si veda, eccolo qua, vi accontentate o lo facciamo muovere un po' meglio?

Eccolo là, la peristalsi l'avete vista? Ok, bene, ora ritorniamo medialmente, ci fermiamo qui, ok?

Su, bene, ok, vedi, avendo lavorato un po' latero-medialmente ci si è reso più semplice questo lavoro,

lavoro, noi stiamo molto attaccati al viscere, lo vedete il nervo? Eccolo qua, questo è

il nervo, questo qui è il nervo ipogastico sinistro, questo è correttamente abbassando,

anche per quello che riguarda il landmark del nervo ipogastico, noi sappiamo che possiamo

lesionarlo a livello di legatura vascolare, lo possiamo lesionare quando andiamo soprattutto

potuto fare una TME a livello della forchetta, chiamiamola così, del sacro, però se facciamo

questo lavoro di abbassamento ovviamente riduciamo al minimo questi rischi che non sono azzerati

perché se ognuno di noi si riavvia, quelli che sono le problematiche non sono azzerati

assolutamente, si vedono le fibre, queste vanno assolutamente tagliate perché sono

quelle che innervano il colon che sta venendo via

quindi queste vanno assolutamente sacrificate

tant'è vero che appena si sacrificano

vedete come si apre lo spazio

stiamo entrando nel holy space

che ci condurrà verso il mesoretto

e la sua conservazione per quanto riguarda la fascia mesorettale

peraltro ovviamente qui farai una PME

bravissimo

partial mesorectal excision

in realtà perché è un po' maniaco come noi

di fascia meso rettale

a me viene sempre in mente

di trasformare le PME

in TME e tutte quante

perché se parti bene

eh lo so però poi dopo funzionalmente

il paziente se un po' d'ampolla

e un po' di meso retto glielo lasciamo

sta meglio quindi quando oncologicamente

lo possiamo fare

credo e mi sembra di capire che anche tu

e anche voi

perfetto

In realtà quando andiamo in orizzontale per andare a sezionare il retto medio, la parte più sporca o sanguinolenta dell'intervento, ma la torta è quello che dobbiamo fare.

Io mi porto sempre la mia garzina, è scritta su una lavagnetta, quindi siamo tutti a conoscenza della presenza della garza dentro.

Vedete l'iliaca comune, questa, ora la vediamo dall'altra parte.

Faccio una domanda in generale sui T4 per poi arrivare nel particolare, pensi ancora che siano giustamente da fare in open o giustamente da provare a fare laparoscopicamente?

Dunque, io credo che se abbiamo la certezza di un'infiltrazione della prostata, per esempio,

o della vagina, e quindi faremo una... scusa, un secondo, eh?

Prego.

La vedete l'arteria?

Certo.

Questa è l'arteria, volevate rivedere l'uretere?

Eccolo qui, questo è l'uretere, questo qua, questo è l'uretere e questo è l'arteria.

Andiamo, dicevo, se noi sappiamo già che dobbiamo fare una pelvectomia anteriore, per esempio,

Io credo che sia corretto partire in open, se il reperto è incerto magari radiochemioterapia e poi ci rendiamo conto che effettivamente il clivaggio che pensavamo potesse esserci non c'è, a quel punto se è possibile per via la paroscopia ottenere un buon clivaggio bene altrimenti si converte, questo è quello che penso.

pochino di pulizia e di fuoco

così vediamo meglio

vai, tirati fuori

ci sono domande dalla sala

l'unicazione è ovviamente aperta

quindi chi vuole fare domande

posso dichiarare

tranquillamente

allora un attimo che puliamo, mi dà da pulire il trocar?

pulita?

sì

ovviamente anche se ci sono infermieri di sala

sì sì io qui ho con me anche

Jessica che è la nostra

caposala che io vedo qui con me quindi se ci sono delle domande anche

sull'organizzazione sulla gestione del personale ce l'abbiamo qui a disposizione

quindi se vogliono chiedere rotazioni e quant'altro noi siamo disponibili a

rispondere ora faccio riscaldare un altro pochino

e stefano perché siamo brillantissimi però aspettiamo un secondo io proseguo

metti a fuoco un po' meglio

Francesco

girati

bravo

questo è l'orizzonte virtuale

che mi piace

senti il mesoretto

la faccio mesorettare

la inizi sempre posteriormente

si hai visto ce la siamo già

un po' aperta posteriormente

poi dopo lateralmente

anteriormente ovviamente ce n'è solo un pezzetto

quindi questo

normalmente è ciò che facciamo

Credo che sia la cosa migliore perché ci indica la retta, anzi la obliqua via.

Bipolare? Ora avremo sicuramente qualche difficoltà alla gestione del mesoretto perché credo ci sia una situazione di avanzamento locale discreto.

Quella fibrosi intorno al tronco dell'arteria mesenterica inferiore credo sarà il preludio a questo.

Senti Marco, ti passo un amico comune, così facciamo anche un pochino di relax.

Ciao Marco, sono Gianni Cattelini.

Oh Gianni, carissimo, ciao, buonasera. Allora, come va? A Roma?

Sì, sono a Roma, sì.

Dimmi Gianni.

Niente, guardando il tuo film, ho mandato un sms e ho vinto la Nikon. Ho fatto il film pure con Giorgio.

non ho capito scusami guardando

attesi lavori

ho vinto

ho vinto la la nikon messe in palio da giorgio palazzini no davvero si

eccezioni che il fenomeno che mi ha consegnato un pacco anche per te

i bruciasecche

visto che stai a raggiungere

a a a a peggio del grano e che non è le prugne secche

ho capito è quello di se benissimo allora stasera frugne secche grazie

Gianni sei un amico

ciao complimenti per la scelta del paziente

grazie

se no si dice che noi chirurghi siamo troppo

seriosi

comunque ti confermo che i regali

sono qua presenti

anche le previsioni ti confesso

ora passiamo anteriormente

vedete qui siamo già su

un Douglas che diventa sempre più

conico

con la base verso l'alto

e con il vertice verso il basso

e quindi noi dovremmo andare a aprirci questo spazio per essere sicuri di andare al di sotto

con ovviamente sia la PME che poi la resezione del viscere.

I canonici 5 cm?

I canonici 5 cm certamente, che qui però diventano quasi automatici a un certo punto,

perché hai visto, dobbiamo andare a trovare un mesoretto favorevole, pulito

e quindi qualche volta sono ancora un pochino di più

Francesco un pelino più girato

dall'altra parte

ancora un po', così

perfetto

un po' a fuoco, ecco ora siamo anche a fuoco

io ora penso di

siccome qui con noi lavorano gli oculisti

anche

siccome Francesco ha qualche piccola difficoltà

di messa a fuoco

allora ora gli regalerò una visita oculistica

per vedere

eh?

visita oculistica

stai attento perché se cominci a leggere il giornale

Sinzocchiani in realtà potresti essere

molto giovane o molto vecchio

tanto legge soltanto la Fiorentina

e per ora purtroppo

si legge poco

anch'io, stiamo qui a aspettare

vedremo, non credo che voi

siate messi molto meglio

Genova bilateralmente

è disastrosa

infatti che tu sia

di fede doriana o

genoana comunque

non è che ci sia granché è nulla ecco qui siamo questa è la fascia pelvirettale vedete e questa

a manifestarsi i problemi della pelvi dell'uomo nel paziente obeso quindi esagere che occupa presso

che è totalmente la pervi

infatti

però

lo stai facendo perfettamente

si vede perfettamente l'integrità della fascia meso-rettane

qui sempre per essere molto critici

non dobbiamo dire noi che

è completa ma il nostro patologo

esatto

secondo i criteri dettati da Quirk

vediamo un pochino davanti

perfetto

no no sempre da questa parte però anteriormente

bene così Stefano

bene

ok perfetto

Perfetto, Francesco fammi vedere un po' più in basso, vedete com'è ingombrante, ecco se me lo prendi qua Stefano, qua, bene, costi, perfetto, davanti, io, vedete la grandezza della massa si può intuire perché io non riesco a deprimerla più di tanto, qui entriamo, c'è anche un po' di grasso, ok, bene, lavoriamo ancora un po' dietro.

Come sempre ma soprattutto in questo caso la parte anteriore, l'incisione della cosiddetta lira è stata la parte più difficoltosa, ho visto che hai fatto due o tre passaggi che giustamente facciamo dalla prossima.

Io poi cerco di guadagnarmi posteriormente per poter poi fare una trazione su tutto il blocco

e quindi poi ritornando anteriormente avere più disponibilità.

Ora se non ci basta mettiamo un divaricatore per tirar su la parte anteriore,

cioè il blocco prostato-vescichette seminali.

Ok? Da questa parte di qua?

Perché a volte siamo costretti a fare qualche passaggio di esperienza anteriormente.

eh sì

non proprio a visione

esatto

noi non ci siamo spostati mai

cioè gli strumenti come vedi

anche nella fase nella quale tu all'inizio

mi avevi chiesto

con questa triangolazione si confliggono

io come tu vedi ho la croce

Olmi nella mia mano sinistra

e armoniche nella mia mano destra

e io quindi incrocio lo strumento

vedete sto incrociando lo strumento

però non confliggo

si si comincia a intravedere vedete questa è la vescichetta seminale di destra qui dovremmo

riuscire ora a tirarsi indietro destra o sinistra perdonami no è sinistra ovviamente che destra

adesso l'ho detto io ma giustamente tu mi fai fatto notare è la sinistra per bacco da lavare

un attimo qua. Vabbè te lo devi guadagnare tutto sto retto. Esatto. Lo so che stai pensando

al retto che hai fatto ieri, che era più agevole. Esatto, e di darvi quello, che era

una signora con una gestione molto più semplice, però vediamo se siamo capaci di sistemare

anche questo. Allora, di nuovo Ultra Season, bene, qui sembra ci sia un pochino di adesione

anteriore, vedete? Spostando in basso io tendo a portarmi dietro anche parte del tessuto

periviscerale, può essere tranquillissimamente un'adesione desmoplastica e tipo infiammatorio,

però potrebbe essere anche, eccola, non so se c'è una perforazione, ora vediamo, mi

da da aspirare? Secondo te alla fine per conformazione del paziente era davvero tutta intraperitoneale

in questa regione? No, no, no, no, questa va anche sotto il peritoneo, vedete, qui non

lo so se c'è una cavità o se è il lume del viscere, lo vedi Stefano? Certo che lo

vedo. Forse è il lume del viscere, sì. Dovrebbe stare. E qui c'è, vediamo, ancora

ultra season, questo ovviamente, dobbiamo dirlo a chi ci ascolta, cambia lo stadio,

Una perforazione intraoperatoria, indipendentemente dalla eventuale infiltrazione che potrà avere, è un elemento di particolare importanza da segnalare nel referto perché ha ovviamente un impatto importante, poi potrebbe avere un impatto importante per quanto riguarda la recidiva locale.

e quindi ciò che dovremmo fare, chemioterapia, radioterapia, vedremo, è un uomo molto giovane.

L'attacco questo non te lo segnalava?

No, no, no.

E ovviamente pensando che fosse un giunto d'attacco non ha fatto né usine, né tanto meno risonanza.

No, ma guarda, io il tumore l'ho tutto sopra, questa è la propagine più bassa del tumore,

quindi non c'è però questa novità qui

cioè il fatto che c'è questa adesione verso le vescichette

e che sia avuta una perforazione del viscere

innanzitutto ora vediamo come gestirla

e poi sarà segnalata e presa in considerazione

al gruppo oncologico per le scelte del caso

perché ti dico questo?

perché nella mia esperienza

i tacchisti come li chiamo

sono sempre un po' sovradosanti

per altezza

magari mi danno dei tumori

che non ti dico

che il dito piccolo sente

ma che sente

e allora c'è sempre un po' di atriba

assolutamente

noi siamo nelle stesse condizioni

il radioterapista mi dice

ma come fai a fare una neodiuvante su un giunto

e dico guarda che non è un giunto

esplorala anche te

fortunatamente abbiamo un gruppo multidisciplinare

che discute tutti i casi

noi qui a Prato lo abbiamo

quindi abbiamo anche questa fortuna

vedi

qui c'è spazio

c'è come si può dire

buono al di sotto

il trascision

si però è tanto

ed è invece stretto

il paziente

peraltro Marco tanto per mandare un altro

messaggio non è che in open

tu vedresti meglio

no no no no assolutamente

Io mi ricordo sempre quando una volta Piero Giulianotti, parlando di questo e dopo una diretta, disse tutte le volte che io mi lascio prendere la mano e converto un retto da chiuso in aperto, mi mangerei le mani quando non ci vedo un piffero niente.

Sono casi che anche in aperto sono straordinariamente complessi, certo se le creazioni non riusciamo

a farle, non riusciamo a guadagnarci sufficiente spazio sotto per fare la sezione del viscere

è ovvio che dobbiamo fare l'ultima parte dell'intervento aperta, però se così non

è, vediamo, sicuramente non si vede meglio.

meglio, non si vede meglio. Come dice Pinuccio Spinoglio, facciamo delle grandi porcate quando

ci sono le condizioni, è assolutamente vero, perché ritorniamo a chirurgia di 30 anni

fa con la mano cieca nello stavo pelvico, ci manca solo il guanto di filo e poi ci siamo.

Ecco, ora il Dottor Cantafio mette dentro l'aspiratore al posto della pinza e utilizzeremo

come divaricatore per vedere un po' meglio.

È il caso da portarsi avanti il più possibile posteriormente e quanto possibile lateralmente

per poi avere un pochino più di facilità, se così si può dire, o un pochino meno di

difficoltà, nel termine più corretto anteriormente.

È esattamente quello che come vedi sto cercando di fare, posteriormente siamo già a un ottimo

punto anche per una completa total poi. Ti volevo fare una battuta a riguardo, lo so

che stai pensando che in realtà è quasi una piena. Infatti, ma vedrai che poi, esatto,

gliene lasceremo fuoco, sai, vedrai, perché dobbiamo essere assolutamente di piena garanzia

per il paziente riguardo alla pulizia, però poi generalmente quando si tira fuori il pezzo

e credo si esperienza un po' di tutti, noi vediamo che in realtà il bordo inferiore del tumore è molto più alto

proprio perché la buona pulizia, la buona cleance sul mesoretto ci porta molto più in basso

ma così dobbiamo fare perché così togliamo anche tutto quello che c'è di eventuale infiltrazione nel grasso mesorettale.

Quindi credo che questo sia assolutamente una garanzia di buona chirurgia per il paziente.

Ovviamente i vasi sono tutti regati, ti racconto un brevissimo aneddoto per farti una domanda a motivo didattico.

retto praticamente finito, TME, ho avuto un sanguinamento da una varice, varicosità che era grossa come il mio pollice

e mi ha costretto a convertire, o meglio a finire l'intervento come un solito fan, ma non totalmente con la sparata laparoscopica,

da una varice pelvica in cui ho fatto non solo un adjuvante per retto, ma vent'anni prima anche una radioterapia per prostata.

Questo per introdurre, non un caso che non conta nulla ovviamente, quanto per la posizione,

la situazione dell'idea che è interna là in fondo, soprattutto in reti così grossi

che sono adesi alle pareti laterali della pelvi, della piccola pelvi e quindi un'ulteriore

attenzione, perché lì poi abbiamo tutti la tendenza a dare diritti e non vedere l'ora

di finire.

infatti

quando c'è stata la radioterapia

bisogna essere sempre ancora più prudenti

proprio perché poi ci sono

delle modificazioni

sia della consistenza del grasso

ancora non siamo con una buona visione

mi date un attimo la gazzina a me

un momento solo

vediamo

intanto bisogna stare dentro il più possibile

ok aspetta

stiamo dentro e poi pian pianino si riscalda

tenga Cristina

mi da un precision

Ok, andiamo qua, Stefano tirami su la riflessione, ecco Stefano prova a prendere, sì anche questo, ok, perfetto, vedete se portiamo l'ottica in modo buono fino a qua giù, riusciamo a vedere molto meglio che a pancia aperta.

del tessuto piuttosto brutto come vedete questo qua vediamo di così così così va benissimo ragazzi

che è perfetto e di stefano come effettivamente il tumore giusto sembra proprio essere quello

perché il rischio era quello di andare un centimetro più verso l'intestino, quindi

entrare in un piano errato.

Ora ci dovete perdonare le immagini, ma questi sono quei famosi passaggi di cui tu parlavi

prima, cioè di esperienze.

Ma anche perché con una pervi così piccola poi il vapore, il fumo creato dall'attrezzo

che è un ottimo attrezzo, premetto, non viene drenato.

Esatto.

Quindi rimane lì, deve essere Francesco che se mi esce, se mi entra in continuazione dal trotter per drenare il fumo, però facendoti perdere un po' di campo fisso.

Esatto, però lui sa che se sta dentro sempre così, vedi, si cucca tutto il fumo, anche perché si l'aspira e quindi in questo caso lavora anche, vedi, in aspirazione.

Ecco, Stefano provà.

La camera è un po' sporca.

Sì, sì, ora si ripulisce subito.

Un attimo che ho una buona presa.

Certo.

Faccio questa parte qui e poi ci ripuliamo.

Come?

Fai passare.

Vai.

Ok.

Bene, pulisciti Francesco.

Qui ci vuole un pochino più di pazienza per...

Non so che suturatrice ci potrei metterla in fondo.

Eh beh, ora abbiamo già anche noi in testa qualche ipotesi di lavoro, ma vediamo.

Allora, abbiamo a disposizione la Ecelon 45 Flex e la Tristepol 60, quindi ora vediamo, penso di metterci la 45 Flex, però ancora dobbiamo lavorare qua.

qua. Io Stefano non so se quasi quasi ci metterei il divaricatore da 10, me lo date? Mi date

anche un trocar? Lo metti sovrapubico? Sì, sì, sì, glielo metto sovrapubico. Potrebbe

essere utile visto la pelvi furente che hai di fronte per tirare poi la stapler. Esatto,

anche proprio per quello, sì. Insegnamenti di Sartori. Esatto. Che peraltro lo faceva

va di default, non sono dei pochissimi messaggi che non è riuscito a fare penetrare a tutti

va bene come apertura, entra però più sotto, vedi Stefano la prospettiva come cambia subito

avendo uno strumento così importante

Sì, ma infatti riflettevo perché io per primo

siamo sempre non disponibili a mettere questo troca al sovrappubico

la cui peraltro incisione ti cadrà nel taglio di estrazione del pezzo

Qui c'è tutta una zona ancora con quella reazione fibrotica, la vedi?

Sì, sì

però la zona di infiltrazione e perforazione è qua su, quindi siamo già a due centimetri buoni sotto.

Quest'uomo non aveva disturbi anche urinari?

No, quest'uomo è stato un uomo che ha attasciuto a tutti, compreso il curante, la sua problematica mettendo un po' come lo struzzo la testa sottoterra.

Tra l'altro non aveva assolutamente, c'è a 19,9 elevati, per cui all'attack non c'era questa evidenza di vicinanza con le vescichette, però come si può dire, poteva essere possibile in relazione alla lunghezza della sintomatologia che aveva avuto.

Sembra che lei a sinistra ha trovato un buon piano.

Sì, sì, mi sembrerebbe che questo possa essere piano giusto. In questo caso se non siamo iperaffiatati è veramente una sofferenza o un motivo di conversione.

e questo è un caso appunto complesso

questo ti dice

ancora Spiracusti

qua

che non abbiamo selezionato il caso

lo abbiamo preso come

c'è più da discutere

ci dispiace un po' per te

ma noi siamo

tra virgolette contenti

perché c'è molto più di cui discutere

sono casi molto più utili

questi che altri

vedo che fai usare dal tuo aiuto

giustamente nella pelvi

l'aspiratore

che rimane quasi fisso dentro

perché può essere strumento sia di divaricazione

che di rapido

estrazione di fumo

o liponecrosi

esatto

giustissimo

allora vediamo

ecco qua ok

che abbiamo al tavolo

va bene

Marco non dire poi in giro che ti ho

buffato la TME

effettivamente ci siamo perché come tu vedi siamo questa probabilmente è la emorroidaria media di

destra quindi ci siamo a sinistra si io lo so come ti avevo detto il vicino seminale certo che

scelta seminale di destra aveva detto la stessa cosa e qui ovviamente si eravamo a destra c'era

era l'emorroidaria media di destra. Poi decideremo se eventualmente fare la ileostomia di protezione

o no, questo vediamo. Ok, lavoriamo un po' da quest'altra parte, Cristina mi pulisce

un attimo. Sui neo diuvati e TME a tutti? Sì, sì, sì, specialmente quando noi facciamo

la radiochemio preoperatoria, non abbiamo proprio, è di default, non abbiamo nemmeno

il dubbio. Non si discute neanche più. No, no, no. Ok. Un po' della difficoltà è dovuta

proprio all'ingombro della massa neoplastica nello scavo pelvico. Vedete che piccoli spazi

dobbiamo percorrere per arrivare? Al momento ritengo sempre più visibile rispetto alla

sicuramente sì

si è rimasto un po' indietro nel posteriore

che è un segno positivo

vuol dire che si è andato molto più giù

anche anteriormente

davanti, sì

c'è ancora quel tirante

retto sacrale

su, con il digaricatore

ok, vedi la parete

Stefano, cominciamo a vederla

in zona buona

vieni, vieni

l'infrazione anteriore della fascia

non è certo ovviamente colpa tua

ma è del tumore

aspira un po' Stefano

la vedi la

la parina anteriore?

tutto bene

sai qual è il discorso filosofico

che troviamo sempre più retti T4

rispetto a T1

questo vuol dire fondamentalmente

il fatto che siamo sfortunati

quanto che la prevenzione sta fallendo miseramente

sì

sì, nonostante i nostri programmi, i screening e tutto quanto che per accettare, in realtà

credo che purtroppo le persone non abbiano la percezione di quanto possono rischiare

e di che cosa possono rischiare, dalla vita in là voglio dire, però questo è un uomo

intelligente, un uomo con cultura buona che però si è presentato assolutamente in modo

tardivo all'osservazione per una gran paura è in questo e quanto su tira mi

tirate infame di francesco un attimo sarà di proporre senza tante cose

eccetera eccetera vai vai un programma di screening molto molto complicato

l'obbligatorietà dell'esplorazione rettale da parte dei medici di questo

potrebbe essere un'idea ma è più difficile quella e lo screening con le

occulta se d'accordo si è staccato un attimo solo si è solo staccato il mirate la luce mi

dà il mandrino per farlo risalire piano piano ok stiamo ricostituendo lo primo peritoneo perché

ci si era staccato il tubo di alimentazione del nostro air seal ora siamo a 5 mm di

mercurio, 3 mm di mercurio, 5 di flusso, la macchina automaticamente ricostituisce lo

primo peritoneo piano piano, dico bene? Quando posso togliere il… posso? Ok, perdonate

questa interruzione, ma stiamo un po' forzando tutto il sistema per lavorare laggiù, ok?

ancora un pochino qua dietro perché siamo rimasti come diceva stefano un po indietro qua ok ecco

vedi stefano siamo sul grafico posteriore sto anche apprezzando come francesco si stia

intruffolando in ogni minimo per tutti la farti vedere no no no francesco perché ci si sporca

troppo così ok lavoriamo un po da quest'altra parte qui eravamo a sinistra ora lavoriamo

ancora un po' da destra posteriormente, vedi che la fascia di dietro guarda com'è buona,

la vedi? Vedi qua? Ora arriviamo, datemi da aspirare ancora un po' a me, una pinza a lui

perché in questa fase è una pinza al dottor Cantafio, bene, ok, guarda Stefano sei tutto

con il divaricatore ora, tienimi su, bravo, l'ampolla, così, perfetto, puliamoci, a me

no, no, no, non dietro, io voglio così, ok, ecco, voglio vedere qui anteriormente, vedete, ci siamo spostati molto in basso rispetto al punto dove c'era la perforazione e quindi ora dobbiamo lavorare per poter fare la nostra sezione inferiore esattamente qua, ok, ultrassision, così, bene,

lavare sei sempre verso una dissezione longitudinale o intenzione di cominciare

a convergere verso il viscere cioè te ritieni soddisfatto inferiormente di quella parete no

no io ho un margine inferiore ce l'ho però ovviamente devo guadagnarmi qui qui sono

quindi come altezza ritengo di essere al di sotto della zona di infiltrazione, ora

dobbiamo avvicinarci al bordo. C'è qualche difficoltà a entrare nella felvi perché

perché questo tumore enorme che è qui è incomprimibile.

Certo.

Come?

Mi date un aspirare?

Questo ultimo centimetro è un centimetro di pazienza vera.

Come?

Di guadagnare questo ultimo centimetro è un esercizio di pazienza vera.

Eh, più ci avviciniamo e più siamo nello stretto, vedi?

Quindi mettiti qui più centrale, Stefano qua.

e ora ci stiamo avvicinando alla parete del retto anche lateralmente, vediamo, vediamo,

in alcuni passaggi in realtà intuiamo, ma non per colpa di nessuno, ma per ovvie problematiche

di visione in una pelvi così stretta

ok

vedete ora abbiamo stirato

qui come vedete siamo sul buono

si

come?

si, vai vai

rientra Francesco

tira su Stefano

ecco fermo nel centro

vai, perfetto

benissimo

vedi Stefano

qui a sinistra davanti ce l'abbiamo

A sinistra comincia a comparire la parete, ma ti garantisco che è molto complesso arrivare laggiù in relazione alla abbondanza di questa neoflasia che interferisce.

c'è, vedi, sul mio manico io ho un'azione contraria che è rappresentata solo dal tumore

eseguiremo la transizione, su Francesco vedi se, no siamo in un buchetto, no Francesco,

su vannovi dall'altra parte, da sopra, come sempre, vai, così, ok, dobbiamo anche cercare

le triangolazioni migliori per arrivare a questa zona in fondo io qui faccio un po di conflitto

conflitto con francesco però lo debbo accettare perché se no non c'è la possibilità fammi vedere

un pochino più in qua non ti capita mai di mettere a questo punto per non entrare in conflitto la

telecamera dove c'è la tua mano sinistra e lavorare sì sì sì sì assolutamente io

è così che sto facendo allora su ancora bene bene che ci vedo

perfetto qui sto utilizzando ultra season con potenza piena cioè con il

coagulo anche perché vedete si vanno ad interrompere

Perciò qui ancora noi facciamo frequentemente la manovra della cosiddetta retroversione, però qui non riusciamo a fare la manovra della cosiddetta retroversione,

cioè guardare verso l'alto il mesoretto da sotto, perché non abbiamo la possibilità di entrare dentro

e di comprimere questo enorme tumore che è del giunto e che sta sopra.

Da aspirare? Non sei da sopra.

Ora sei da sopra. Vieni ora da sopra.

Ovvia. Vedi? Ora sei da sopra.

Fermo. Ok.

Mi da bifolare, Cristina?

Aspira. Aspira un attimo.

Vai.

Sembrerebbe il sanguinamento venoso proprio della massa?

Sì, sì, sì, del mesoretto proprio, perché c'è una grossa componente probabilmente di neoangiogenesi e questo ci porta a questo, però…

Non mi sembrano vasi presacrali.

No, no, no, non mi sembra proprio che lo sia, no, no, no, anche perché ero dentro al mesoretto, nella parte più bassa.

Sì, il... vai?

Allora, dunque, apriamo un pochino di più quel divaricatore, c'è forse il trocar che mi ostacola l'apertura, a me?

Ok, tira su così, ok.

Allora, andiamo, Francesco seguimi, come?

ci manca l'inclinazione giusta per poter continuare a lavorare vediamo se scusami

fatemi vedere da quest'altra parte

gli da una pinza per togliere questa gardina

vediamo anche se c'è sanguinamento

ragione

perfetto

allora su fatemi vedere qui sotto

Stefano ci sei?

Stefano?

vedi?

sei già fermato

ok

su

tutto il sismo

ok

e qui giù

Francesco

ok

indietro

vedi?

laggiù ci si appanna

vai

così

Così, fammi vedere un pelino meglio se ce la fai. Siamo sempre collegati o no? Stefano? Penso si sia perso il collegamento. Forse sono andati linea c'è anche in ritorno?

eccomi ci siamo

ti avevo chiamato Stefano

hai visto dietro è già cessato

pronto? pronto?

Stefano mi senti?

pronto Marco

Stefano? mi senti?

io ti sento, si tu mi senti?

mi senti?

io ti sento, i tecnici possono

far qualcosa?

no no perdonaci ma avevamo le batterie

del microfono, abbiamo dovuto fare anche noi

è un pit stop molto più lungo rispetto

al tuo cambio di prima

mi stai sentendo?

quindi abbiamo recuperato adesso

la comunicazione

perfetto, mi senti?

ora mi senti? pronto?

pronto?

mi senti Marco?

io ti sento perfettamente

ok, abbiamo dovuto fare un cambio

a microfono perché avevamo le batterie a terra

mi senti?

si ti senti?

benissimo

io ti sento tu mi senti io ti sento sì sì sì sì assolutamente porta portate

pazienza abbiamo dovuto fare un cambio microfono al volo

sì sì abbiamo sì abbiamo sempre seguito tutte le immagini che si è andato avanti

anche dalla parte posteriore per la santo milione abbiamo qui stiamo

facendo sia tiro direi quella pm di cui si parlava si è visto che ha smesso di

sanguinare è bastata una gazzina dentro. Non ti ho fatto neanche domande perché non lo ritenevo

neanche legno di notte. Qualche volta i sanguinamenti venosi basta un po' di compressione

come facciamo anche sul fegato e poi con una massa così grossa infiammata sicuramente

neovascolarizzata ci sta assolutamente tutto, l'unico fastidio che dà il sanguinamento

sulla visione, non certo

sull'entità del sanguinamento

che saranno stati 12 globuli rossi

notti di sonno

ecco Francesco, ora prova a fare

quella manovra della retroversione

che siamo abituati a fare

quando ci sono dei casi

no, ma fa caldo, hai visto?

si avvicina al mio ultra season

e fa caldo lì sotto

la ritrova un po'?

vai, bravo

vedi con la manovra di retroversione

noi riusciamo a vedere

molto meglio

il mesoretto

molto meglio se

abbiamo consumato

il ultracision

me lo pulisce

per cortesia

posteriormente ritieni di essere

a livello

fare away

rispetto alla

no no però non vedo la parete

del retto e quindi ovviamente non

non ho ancora

completato no no ma io la sento

qua su la massa

ed è quella che mi impedisce di arrivare

correttamente, come ti dicevo poi

se abbiamo tempo e vedremo il pezzo

operatorio fuori, ci renderemo

conto che poi siamo molto lontani

sul margine distale

che sia anche talmente grossa che nonostante

tu l'abbia magnificamente mobilizzata

non ha fatto quell'effetto tappo di champagne

la pelle non ti sia

quasi mai liberata

allora mettiamoci

l'antiappannante un po' meglio

e vediamo se si riesce a lavorarci un po' di più

qui però se tu hai un po di pazienza così così stai sul bordo di nana joan

avvicinatevi volevo controllare e verificare che non fossero degli infono

di questi capito ho capito perché non è ancora deciso del tutto se passarci

sopra sotto via non è lì sopra ecco la laggine ma sono lobuli di grasso

ok continuiamo a avvicinarci

ok su

sai dopo un po' con la manipolazione

si riesce a capire un po' poco

il tutto

però adesso la visione è meglio rispetto a 10 minuti fa

si

ora un po' indietro Francesca

appena

no no no indietro

ecco qui che consiglio dai sempre

per non andare a fare

l'unica errore che si può fare

cioè lesionare la parete d'arretto

pre firing

Qui, in questo caso, francamente è una cosa abbastanza complicata, però cercate di fare delle presse abbastanza piccole e avvicinarsi gradualmente, come abbiamo fatto in tutta la fase di sopra.

Avanti, laggiù.

Abbiamo Ultrasision che dà qualche segno di stanchezza.

Non so se sentite dalla sala che ogni tanto tende a sbuffare.

perché è ovvio

che se la parete

è più sottile

non ha appendici epiploi

che quelli che ti segnalavo all'inizio

dell'intervento che ti avrebbero rotto le scatole

eccetera eccetera

basta circondarlo sotto visione

in realtà se metterò un messaggio

dobbiamo dire che non sempre è così

credo che questo sia

un caso evidente

quindi dobbiamo comunque

prendere

siccome non vale abbandonare esatto di società quando si perde e bisogna portare a casa il

risultato in qualche modo ok così così va bene ok bravo ok così così francesco perfetto e qui

siamo abbastanza vicini mi sembra di cominciare a intuire un attimo la parete laterale vedi qui

Qui forse comincia a esserci, comunque facciamo delle prese piccole e continuiamo ad avvicinarci.

Quanto la prepari longitudinalmente la parete?

Mezzo centimetro è più che sufficiente.

Ecco, ora io mi fermo, Francesco avvicinati, levo lo strumento, avvicinati tu.

C'è ancora un po' troppo caldo, vedete che quando ci si avvicina con l'ottica, eh?

Sì, sì, però adesso la visione è buona.

La vedi la parete?

Si vede molto bene.

Hai visto la parete? La parete posterolaterale. Posteriore, sì, posterolaterale di destra.

Sicuramente quando si vede una parete così diventa più sicuro.

Sì, esattamente, vedendo ci possiamo lateralizzare. Questo credo che sia un caso abbastanza esemplificativo di quanto la chirurgia del retto in realtà sia molto più complessa e più, cioè noi ci siamo avvicinati alla chirurgia del retto dopo aver fatto molta chirurgia del colon,

Perché effettivamente è un altro intervento. Avete visto l'intervento è corso molto lineare nella parte intraperitoneale, poi data la grandezza della massa ovviamente quando siamo arrivati a livello del retto extraperitoneale con questa enorme massa e ci impedisce un perfetto accesso alla pelvi è diventato tutto molto più complesso.

E questo, come potete vedere anche dai tempi, è un altro intervento. Quindi c'è una parte relativa al colon, eccoci, stiamo arrivando, al fin giungemmo a vedere le stelle, eh? Stefano?

Vediamo, vediamo.

Qui sulla parte posterolaterale, lo vedi?

Sì, sì, molto bene.

Vale, ok, da lavare.

dovremmo coniare un termine di chirurgia sottoperitoneale

è qualcosa del genere

effettivamente cambia tutto, cambia la natura, probabilmente anche la biologia del tumore

cambiano le complicanze, cambiano i problemi di leakage anastomotico

cambia il trattamento delle complicanze

tutto

così come dobbiamo, per fortuna, sempre meno

però c'è ancora qualcuno che considera il retto superiore come retto, quindi dobbiamo

piantarla. Il retto superiore fa parte di patologia colica.

Esatto, questo se vi faccio leggere anche l'endoscopia oltre alla TAC, tutto induceva

a pensare...

In realtà ti sei scelto un retto che è un retto globale, nel senso...

Allora, qui mi sembra che siamo soddisfatti

Anche per la perseveranza dei miei aiuti

Ok, e ora faremo la parte, se riusciamo, più difficile

Ancora da aspirare

Vedrai che ti godrai appieno quel trocar sovrambericale

Vedi Stefano, quando vado a cercare di fare la presa, qui trovo la massa

Vediamo se riesco

Ecco, se ce la fai Stefano a tenermi un po' in giù così qui, io vedo se di sopra, perché non siamo lontanissimi lì, eh, su, il trascision.

O se ti manca ancora un po' di anterolaterale sinistro.

mi fai passare ora se ce la faccio così benissimo da aspirare cominciate attenzione chi c'ha la

macchina cristina non si fatta male allora cominciate ad aprire una echelon 45 flex con

la ricarica verde tu che ricarica usi nel reto ma quella che stai accingendoti ad usare tu

una ricarica che mi piace molto la tristepol l'abbiamo a disposizione ti dico la verità

ancora molto occasionalmente cioè quando casa madre ci omaggia sempre per i noti problemi

farmaco economici che secondo me è un'ottima macchina al difetto a volte nonostante la

curvatura di non entrarci in casi di piccole. Io infatti preferisco entrare con una 45 e

della 45 abbiamo appunto la Ecelon Flex e quindi ricarica verde, chiusura del punto

a due millimetri e vediamo ora di poi c'è tutto il discorso che si apre se vogliamo essere un po

costruttivi eccetera eccetera sul numero medio delle cariche usate perché sappiamo benissimo

tutti che l'ideale è la sta preparata lineare un colpo solo con la macchina migliore eccetera

eccetera, ma non sempre è così, nonostante prepariamo il retto in maniera maniacale,

ma non sempre è così. Assolutamente, specialmente se facciamo, bravissimo, guarda mi hai levato

la parola di bocca, soprattutto nelle PME. Poi ci sono i fastidiosi sanguinamenti, sempre

che ti dicevo all'inizio intervento, sanguinamenti da PME, colpa di nessuno, ma biologici, naturali,

obbligatori direi

ecco Stefano

così, benissimo

il polare?

no no ci siamo

vicini

un altro messaggio che mi

forse mi sento un pochino

se mi posso permettere di dare

è che più ne fai più capisci che il retto

non è mai abbastanza preparato

quando ti sembra

di averlo preparato

devi fare ancora qualcosa

Questo è un difetto, è una normale learning curve che nel giovane, se riusciamo anche a trasmettere questo trucco qua, magari ne hanno beneficio.

Io comincerei a fare la prima staplerata per vedere poi di pulirmi su quel versante di là, cioè sull'antero laterale, sì sì, e spariamo da così sopra, cioè vedi, faccio togliere…

Certo, certo.

Ok, allora, no, chi, eh, Francesco vieni a vedermi perlomeno?

Oh, mi piegate la...

Mi dai una...

Allora, guarda, per piegare, no, no, no, per piegare la stapler ce la faccio da me, vedi?

Con una mano sola si lascia e io ce l'ho già piegata.

Tu la conosci, vero, questa, questa qui, Stefano?

Sì, sì, stavo solo vedendo se il trocar tuo era abbastanza fuori per permetterti il gioco giusto.

Vedi, io in questo caso preferisco dare una piccola straplerata, ora non so, come? Che dicevi Stefano?

Ho preso? Ok, aspettiamo i classici 20 secondi, mi dà da lavare un attimo?

Scusa?

Sì, sì, eccomi, eccomi.

Marco, ti volevo chiedere, questa è un firing che ti intendi sparare o è una prova?

no no no io ora sparo perché ritieni che non sia possibile usufruire no del resto no ancora

vediamo se creando un approccio anteriore in questo modo e te che dovrete lineizzare ecco

così ok se riesco ad ottenere una migliora mi rimettete dentro ora il divaricatore può

darsi abbia ottenuto poco è stefano però devo cercare di capire se riesco ok qua vedere vedi

ho chiuso i primi due centimetri di parete qui forse un centimetro eccola qua però vedi la

parete anche da questa parte è quasi completamente prepara quasi è completamente preparata ora mi

date ultra season di qui sopra prepara un po meglio e poi si guarda di ora sto mettendo

ultra season dalla dove arrivava il divaricatore dal sovra pubblico vedi bene francesco qui vedi

dietro c'era ancora un pochino di come dicevi che sembra sempre di aver finito e poi c'è sempre

qualche altra cosa da fare anche perché poi si arriva alla fine dell'intervento uno degli atti

finali comunque

un pochino anche stanchini

si abbastanza

è come quando si fa la parte perineale

che nessuno ha voglia mai di fare

esci Francesco

da lavare

lavo di sopra

ecco mi aiutate

qui è un pochino meno pulito

datemi ancora un po' di ultra season

sembra che la parte posteriore

sia ancora molto meso

questo siamo

in laterale a destra e qui e sai e dove saremo a sinistra sono partito con la destra dall'inizio

tirami indietro visto bravo stefano così vieni francesco non avessi basso se no tirami su questo

questo è, o così, no, no, no, preferisco, esatto, così, vieni Francesco lassù, fammi

vedere, do un'altra pulitina qui e poi riprendo la stapler in mano, mi prepara un altro colpo

Allora, vediamo se... fammi vedere più vicino Francesco, scusami.

Assolutamente sì, ho visto che potevi guadagnare da quello che hai fatto, senza suggerimenti,

rettilineizzazione del rete superiore, da quello che hai fatto e che ha permesso.

Non so se sarà sufficiente del tutto, ma lo dico più...

No, no, una sezione completa sono 45, non ce la facciamo,

però mi accontenterei di fare un altro pezzo di strada ok ecco la macchina si è detilenizzata

mi date il divaricatore un secondo a me ora andiamo a vedere quanta strada abbiamo fatto

e la buono vedi stefano era ancora una sì c'è qua dietro ancora un pochino di indietro francesco

visto quanto siamo andati bassi, eh? Eh sì. Vediamo se è la penultima, se ce la facciamo,

abbiamo anche, abbiamo aspettato i classici 30 secondi e ora spariamo, eh? Bene, vediamo

un 2 cm, 2,5 cm, vedi Stefano? Si, si vede molto bene. Qui abbiamo ancora un pochino

di grassello, ma insomma io mi accontento. Ancora? Vede? Volevamo seguirti sino alla

transizione perché dalla regia mi comunicano che poi tra qualche minuto dobbiamo scollegarci

forzatamente. Assolutamente. Siete stati anche più che pazienti, ma il caso ne ha richiesta

sta molto anche a noi, hai visto?

Altro che, ovviamente

poi procederai

al fanest, l'emifanest di servizio

estrazione del pezzo

confezione di borsa di tabacco

e ne hai griffin classica o hai

delle modifiche da suggerirci?

Night griffin classica e ileostomia

di protezione. Nei retti

non ne adiuvati come

questo, quali sono i parametri

che ti spingono a dire ileostomia o meno?

Cioè il numero di

di sparate

direi che il numero di sparate

la grossezza della neoflasia

il fatto che c'è stato

ha visto un lavoro

non c'è dubbio

non te lo volevo neanche chiedere se facevi la protezione o meno

perché la devo per scontata

la giovanità

il fatto

che qui c'è tutto quello che possiamo rimettere insieme

come fattori di rischio

per una potenziale

di scienza anastomotica

per cui assolutamente

allora ultracision

fai comunque prove idropneumatica

anche se fai le ostomie di protezione

no

noi non siamo abituati a fare la prova

idropneumatica mai

non è la nostra abitudine

vedete che comunque

quando abbiamo la possibilità di estrarre

dalla pelvi meglio il pezzo

eppure è la solita pelvi

vedete che ora parte l'appannamento

perché è dovuto al riscaldamento, lo vedete che ora si vede la pelvi, vi rendete conto di quanto ingombrasse tutto il campo

quell'enorme neoplasia che poi, ora ci scolleghiamo e abbiamo finito, mi dispiace non potervi far vedere,

ma sicuramente abbiamo una distanza molto ampia dal margine inferiore.

Sì, ma quello si vede anche, con pezzo ancora indodominato.

un pochino più vicino

ok, riavvicinati Francesco

fammi vedere perché dovremmo essere

al punto definitivo

vedi, di parete ne era rimasta davvero poca

ma c'era ancora un pochino di grassellino

posteriore che ora

finiamo di isolare

ok, facci rivedere Francesco

ora appena ti sei asciugato

vai, vai giù

vedi con che agevolezza

ora entra Francesco

ecco la parete posteriore, la vedete?

isolata bene molto bene molto bene ok la macchina e ora questo è il colpo finale era che si è

riuscito a mantenere la fascia musorettale integra laddove poteva essere mantenuta tale

anteriormente era infratta dalla stessa neoplasia quindi non si poteva far di meglio di quello che

hai fatto caso difficile assolutamente difficile però ci ha permesso di discutere tanti punti

ecco qua, e questo è il colpo finale

ora quando abbiamo sganciato il pezzo

poi credo che possiamo salutarci

voilà, da lavare

un attimo che guardiamo

la parte rimasta

guarda Stefano dove siamo andati a finire

ma non è tanto dove siamo andati a finire

quanto il fatto

che per arrivare laggiù

effettivamente avevamo una porta chiusa

da questa enorme massa

fatevi mettere la gazzina, però come vedi

non c'è, un bipolare un attimo

qua in fondo sull'ultimo

facciamo vedere, Francesco scusa

si Marco

vediamo

sei pronto per fare le misure

si

il pezzo che viene giù e di procedere

alla stomaca

io gli levo anche questo pezzettino

di mezz'oretto

tanto Stefano ti leggo

con il pensiero

tanto quello non serve

siccome l'avresti fatto anche te

Lo vedo che ce l'onzava intorno, ho visto che ce l'onzava intorno pronto a decapitarlo giustamente.

Lo mandiamo a parte, posizione del mesoretto posteriore, vedete senza avere ostacoli all'accesso la triangolazione degli strumenti, sembra quasi semplice, anzi direi banale.

è stato tutto troppo banale

questo intervento

sei più contento Stefano?

sono molto contento

ti faccio i miei complimenti

ti porto i saluti dalla sala di Giorgio

Palazzini

complimenti perché

è un caso molto difficile che è brillantemente portato a termine

un caro saluto a te

poi ci sentiamo con calma per telefono

saluti anche da Catalini

un saluto ai tuoi assistenti

grazie a tutti voi

e buon proseguimento di serata

Grazie per la pazienza.